Tribunal: TJDFT
Processo: 0754622-79.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-01-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0754622-79.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: M. F. F. D. L. F. REPRESENTANTE LEGAL: VIVIANE FURTADO DE LIMA FLORES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão da Vara Cível do Guará, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação da tutela e danos morais proposta por M. F. F. D. L. F. O juiz deferiu a tutela de urgência para compelir o réu a fornecer a autora bomba de insulina e insumos médicos, listados no relatório médico do ID 216828109, exceto pilhas, no prazo de 5 dias úteis da intimação, sob pena de multa diária de R$ 300,00, limitada, por enquanto, a R$ 30.000,00 (ID 219700893). Em suas razões (ID 67581349), o agravante sustenta que: 1) não foi demonstrado o perigo de dano pela autora, de modo que deve ser prestigiado o prévio contraditório; 2) o medicamento possui caráter domiciliar, assim como, os demais insumos requeridos pelo médico; 3) o inciso VI, do artigo 10, da Lei Federal 9.656/98 é taxativo no sentido de que medicamentos orais de tratamento domiciliar não são de cobertura obrigatória; 4) o quadro clínico não se enquadra na exceção legal de medicamentos antineoplásico; 5) a CONITEC se reuniu em 2018, conforme 63a ata, não recomendou a incorporação da bomba infusora de insulina; 6) “a própria CONITEC, entendeu que não há elementos que indiquem que a bomba de insulina terá resultados superiores ao tratamento tradicional”; 7) “o NAT-JUS – Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário também já emitiu diversas notas técnicas não recomendando a utilização 19 da bomba de insulina”; 8) é inaplicável a Lei 14.454/2022, no caso; 7) a prestação de assistências ou atendimentos não previstos no contrato eleva os custos do plano de saúde e gera desequilíbrio econômico-financeiro. Requer o efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão recorrida. No mérito, a sua reforma nos termos expostos. Preparo comprovado (ID 67581847/67581848). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC) e foi interposto tempestivamente. A petição do agravo está instruída com as peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017. Conheço do recurso. Estabelece o Código de Processo Civil que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c 995, parágrafo único, do CPC. Em análise preliminar, não estão presentes os requisitos para deferir o efeito suspensivo. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 330 do CPC). A análise do caso deve se fundamentar nas disposições do Código Civil que tratam da função social do contrato e do princípio da probidade e boa-fé na execução dos contratos, bem como no disposto na Lei 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde e na Resolução Normativa 465/21 da ANS, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados. O art. 10 da Lei 9.656/1998, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, estabelece: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) § 6o A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem." – grifou-se. “Art. 12. (...) I. (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;” “Art. 12. (...) II. (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;” Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve necessariamente ser ofertado aos usuários dos planos de saúde. A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de tratamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." A bomba de insulina requerida pela autora é equipamento de uso domiciliar e, por conseguinte, está excluído do rol de exigência mínima do plano-referência de assistência à saúde. Todavia, o caso concreto possui peculiaridades que exigem análise diferenciada, especialmente quanto à ineficácia dos tratamentos já disponibilizados ao autor. Consta no laudo médico elaborado pela Dra. Roberta Falleros, CRM-DF 13286, que a autora é portadora de diabetes mellitus tipo 1 (Código Internacional de Doenças versão 10 – CID10: E10), desde julho de 2023, e que, após receber o tratamento convencional, o controle glicêmico ainda não está ideal, registre-se: “Desde o diagnóstico, M, vem fazendo uso das insulinas análogas Tresiba (degludeca) e FIASP (asparte adicionada de nicotinamida), sempre por custos próprios, mas mesmo com grande esforço dos cuidadores (pais), o controle glicêmico ideal não está sendo alcançado. Em razão da terna idade, o quadro de diabetes de M tem um agravante importante, isto pois a paciente não sabe reconhecer e informar sintomas de hipoglicemia. Além disso, por ser criança e ter alta sensibilidade à insulina, as doses de insulina que ela precisa são muito pequenas, e não é possível aplicar essas doses com seringas ou canetas de insulina, que aplicam a dose mínima de meia unidade (0,5un). Por esse motivo, as doses de insulina acabam sendo insuficientes, o que causa o aumento abruto da glicemia (hiperglicemia) e, quando a dose maior é aplicada para que a glicemia volte ao normal, a glicemia acabar por abaixar demais, levando-o ao outro extremo glicêmico, a hipoglicemia. Essa alternância constante entre glicemias muito altas e muito baixas é extremamente prejudicial ao organismo, podendo gerar danos irreversíveis aos tecidos e vasos sanguíneos capilares, e em caso de hipoglicemia grave podendo levar a morte do paciente. (...) Os dados recentes do sensor de glicose utilizado revelam que a paciente apresenta alta variabilidade glicêmica (coeficiente de variação de 37,8%, quando o ideal é que seja inferior a 36%) e muitos episódios de hipoglicemia e como a mesma não reconhece os sintomas pela pouca idade, este fato é risco para a morte.” Os tratamentos experimentados não conseguiram o controle glicêmico ideal, o que, além de piorar a qualidade de vida, colocam em grave risco a situação da agravada. O art. 10, VI e VII, da Lei 9.656/98 não deve ser estritamente seguido da hipótese, sob pena de afronta ao princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil). O tratamento médico disponibilizado pela recorrente não foi bem-sucedido. Ademais, ao contrário do alegado pela recorrente, a princípio, estão presentes os requisitos do §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 que trata do fornecimento de tratamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS. Apesar da CONITEC, em 2018, deliberar pela não incorporação do sistema de infusão contínua de insulina como adjuvante no tratamento de pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1, as evidências mais recentes apontam pequena vantagem em favor dos sistemas de infusão contínua de insulina (bombas de insulina) em relação aos esquemas intensivos com aplicação de múltiplas doses de insulina, conforme parecer técnico favorárvel, de caso similar, elaborado pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS Parecer Técnico Demanda Diabetes Mellitus / Insumos Para Bomba De Insulina (Proc. 0702130-95.2020.8.07.0018). O agravado também logrou êxito em demonstrar a probabilidade do direito e o risco de dano. Os argumentos apresentados pela ré, por ora, não são suficientes a afastar o entendimento na decisão agravada. Por outro lado, não há perigo da irreversibilidade da decisão do juízo a quo, uma vez que eventuais despesas médicas que vierem a ser custeadas pelo agravante poderão ser cobradas no futuro do agravado, caso sejam indeferidos os pedidos da petição inicial. INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À agravada para contrarrazões. Com base no art. 189, III, do CPC, intimem-se a agravada para se manifestar também quanto ao decreto de sigilo (segredo) do processo judicial (primeiro e segundo graus). Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 9 de janeiro de 2025. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0754622-79.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: M. F. F. D. L. F. REPRESENTANTE LEGAL: VIVIANE FURTADO DE LIMA FLORES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão da Vara Cível do Guará, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação da tutela e danos morais proposta por M. F. F. D. L. F. O juiz deferiu a tutela de urgência para compelir o réu a fornecer a autora bomba de insulina e insumos médicos, listados no relatório médico do ID 216828109, exceto pilhas, no prazo de 5 dias úteis da intimação, sob pena de multa diária de R$ 300,00, limitada, por enquanto, a R$ 30.000,00 (ID 219700893). Em suas razões (ID 67581349), o agravante sustenta que: 1) não foi demonstrado o perigo de dano pela autora, de modo que deve ser prestigiado o prévio contraditório; 2) o medicamento possui caráter domiciliar, assim como, os demais insumos requeridos pelo médico; 3) o inciso VI, do artigo 10, da Lei Federal 9.656/98 é taxativo no sentido de que medicamentos orais de tratamento domiciliar não são de cobertura obrigatória; 4) o quadro clínico não se enquadra na exceção legal de medicamentos antineoplásico; 5) a CONITEC se reuniu em 2018, conforme 63a ata, não recomendou a incorporação da bomba infusora de insulina; 6) “a própria CONITEC, entendeu que não há elementos que indiquem que a bomba de insulina terá resultados superiores ao tratamento tradicional”; 7) “o NAT-JUS – Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário também já emitiu diversas notas técnicas não recomendando a utilização 19 da bomba de insulina”; 8) é inaplicável a Lei 14.454/2022, no caso; 7) a prestação de assistências ou atendimentos não previstos no contrato eleva os custos do plano de saúde e gera desequilíbrio econômico-financeiro. Requer o efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão recorrida. No mérito, a sua reforma nos termos expostos. Preparo comprovado (ID 67581847/67581848). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC) e foi interposto tempestivamente. A petição do agravo está instruída com as peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017. Conheço do recurso. Estabelece o Código de Processo Civil que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c 995, parágrafo único, do CPC. Em análise preliminar, não estão presentes os requisitos para deferir o efeito suspensivo. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 330 do CPC). A análise do caso deve se fundamentar nas disposições do Código Civil que tratam da função social do contrato e do princípio da probidade e boa-fé na execução dos contratos, bem como no disposto na Lei 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde e na Resolução Normativa 465/21 da ANS, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados. O art. 10 da Lei 9.656/1998, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, estabelece: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) § 6o A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem." – grifou-se. “Art. 12. (...) I. (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;” “Art. 12. (...) II. (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;” Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve necessariamente ser ofertado aos usuários dos planos de saúde. A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de tratamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." A bomba de insulina requerida pela autora é equipamento de uso domiciliar e, por conseguinte, está excluído do rol de exigência mínima do plano-referência de assistência à saúde. Todavia, o caso concreto possui peculiaridades que exigem análise diferenciada, especialmente quanto à ineficácia dos tratamentos já disponibilizados ao autor. Consta no laudo médico elaborado pela Dra. Roberta Falleros, CRM-DF 13286, que a autora é portadora de diabetes mellitus tipo 1 (Código Internacional de Doenças versão 10 – CID10: E10), desde julho de 2023, e que, após receber o tratamento convencional, o controle glicêmico ainda não está ideal, registre-se: “Desde o diagnóstico, M, vem fazendo uso das insulinas análogas Tresiba (degludeca) e FIASP (asparte adicionada de nicotinamida), sempre por custos próprios, mas mesmo com grande esforço dos cuidadores (pais), o controle glicêmico ideal não está sendo alcançado. Em razão da terna idade, o quadro de diabetes de M tem um agravante importante, isto pois a paciente não sabe reconhecer e informar sintomas de hipoglicemia. Além disso, por ser criança e ter alta sensibilidade à insulina, as doses de insulina que ela precisa são muito pequenas, e não é possível aplicar essas doses com seringas ou canetas de insulina, que aplicam a dose mínima de meia unidade (0,5un). Por esse motivo, as doses de insulina acabam sendo insuficientes, o que causa o aumento abruto da glicemia (hiperglicemia) e, quando a dose maior é aplicada para que a glicemia volte ao normal, a glicemia acabar por abaixar demais, levando-o ao outro extremo glicêmico, a hipoglicemia. Essa alternância constante entre glicemias muito altas e muito baixas é extremamente prejudicial ao organismo, podendo gerar danos irreversíveis aos tecidos e vasos sanguíneos capilares, e em caso de hipoglicemia grave podendo levar a morte do paciente. (...) Os dados recentes do sensor de glicose utilizado revelam que a paciente apresenta alta variabilidade glicêmica (coeficiente de variação de 37,8%, quando o ideal é que seja inferior a 36%) e muitos episódios de hipoglicemia e como a mesma não reconhece os sintomas pela pouca idade, este fato é risco para a morte.” Os tratamentos experimentados não conseguiram o controle glicêmico ideal, o que, além de piorar a qualidade de vida, colocam em grave risco a situação da agravada. O art. 10, VI e VII, da Lei 9.656/98 não deve ser estritamente seguido da hipótese, sob pena de afronta ao princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil). O tratamento médico disponibilizado pela recorrente não foi bem-sucedido. Ademais, ao contrário do alegado pela recorrente, a princípio, estão presentes os requisitos do §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 que trata do fornecimento de tratamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS. Apesar da CONITEC, em 2018, deliberar pela não incorporação do sistema de infusão contínua de insulina como adjuvante no tratamento de pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1, as evidências mais recentes apontam pequena vantagem em favor dos sistemas de infusão contínua de insulina (bombas de insulina) em relação aos esquemas intensivos com aplicação de múltiplas doses de insulina, conforme parecer técnico favorárvel, de caso similar, elaborado pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS Parecer Técnico Demanda Diabetes Mellitus / Insumos Para Bomba De Insulina (Proc. 0702130-95.2020.8.07.0018). O agravado também logrou êxito em demonstrar a probabilidade do direito e o risco de dano. Os argumentos apresentados pela ré, por ora, não são suficientes a afastar o entendimento na decisão agravada. Por outro lado, não há perigo da irreversibilidade da decisão do juízo a quo, uma vez que eventuais despesas médicas que vierem a ser custeadas pelo agravante poderão ser cobradas no futuro do agravado, caso sejam indeferidos os pedidos da petição inicial. INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À agravada para contrarrazões. Com base no art. 189, III, do CPC, intimem-se a agravada para se manifestar também quanto ao decreto de sigilo (segredo) do processo judicial (primeiro e segundo graus). Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 9 de janeiro de 2025. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator