Tribunal: TJDFT
Processo: 0720836-10.2025.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0720836-10.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: PAMELA TOSTES CARREIRO BARROS Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e indenizatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pela agravada – Pamela Tostes Carreiro Barros –, deferira a tutela de urgência por ela reclamada, cominando à operadora a obrigação de promover a autorização e o custeio, no prazo de 10 (dez) dias, da internação e da cirurgia cesariana demandada pela beneficiária, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem olvidar da possibilidade de majoração da multa no caso de descumprimento. Segundo o provimento arrostado, subsistiria a comprovação da necessidade de internação em caráter de urgência, conforme apontado em relatório médico, uma vez que a autora é portadora de obesidade, diabetes gestacional e colo uterino curto em uso de pessário, o que configura gestação de risco. De seu turno, almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e elisão da cominação que lhe fora imposta; ou, subsidiariamente, o afastamento ou a redução da multa fixada. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara a agravante, em suma, que não houvera prova da conduta abusiva da operadora, uma vez que o atendimento, limitado a 12 (doze) horas, fora garantido à agravada. Asseverara a agravante que o parto cesariano, embora a beneficiária tenha diagnóstico de diabetes gestacional, não se caracteriza como de urgência ou emergência, tendo em vista que a comorbidade está sendo devidamente tratada e está sob controle. Afirmara que a agravada não cumprira o período de carência estipulado em contrato, sendo evidente a ausência de probabilidade do direito e ressoando incontroverso que, quando houvera a contratação, a recorrida fora informada acerca dos interregnos de carência a serem observados. Pontuara que somente é garantida cobertura irrestrita após o transcurso do prazo de 12 (doze) horas da vigência do contrato, para o caso de atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, e, no caso dos autos, não se tratando de acidente pessoal, mas sim de problema de saúde, a agravada não se enquadra nos critérios definidos pela ANS para cobertura irrestrita do parto, devendo cumprir os prazos de carência. Impugnara, outrossim, a multa arbitrada e seu valor, sob o argumento de que se revelaria desproporcional e irrazoável. Pontuara, ainda, que adotara todas as medidas para o cumprimento da tutela liminar, o que afastaria qualquer aplicação de multa. Requerera que, caso se entenda cabível a estipulação de valor sancionatório, seja a quantia fixada conforme as diretrizes dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e indenizatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pela agravada – Pamela Tostes Carreiro Barros –, deferira a tutela de urgência por ela reclamada, cominando à operadora a obrigação de promover a autorização e o custeio, no prazo de 10 (dez) dias, da internação e da cirurgia cesariana demandada pela beneficiária, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem olvidar da possibilidade de majoração da multa no caso de descumprimento. Segundo o provimento arrostado, subsistiria a comprovação da necessidade de internação em caráter de urgência, conforme apontado em relatório médico, uma vez que a autora é portadora de obesidade, diabetes gestacional e colo uterino curto em uso de pessário, o que configura gestação de risco. De seu turno, almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e elisão da cominação que lhe fora imposta, ou, subsidiariamente, o afastamento ou a redução da multa fixada. O objeto deste agravo cinge-se, portanto, à aferição de situação apta a afastar a carência contratada, tendo em conta as complicações experimentadas pela agravada no processo gestacional, e, na sequência, da multa fixada pela decisão agravada como forma de assegurar efetividade à cominação imposta à agravante. Alinhado o objeto do agravo, pontue-se, inicialmente, que o relacionamento que mantêm os litigantes não encerra relação de consumo, porquanto a agravante se qualifica como entidade de autogestão, não concorrendo no mercado com as outras empresas operadoras de planos de saúde, fomentando plano a clientela específica, notadamente aos servidores públicos do poder executivo federal e dependentes. É que a agravante, conquanto gestora de plano de saúde, não atua no mercado de consumo almejando lucro, fomentando os serviços e o plano de saúde que gere, que é de autogestão, a beneficiários específicos, notadamente servidores públicos, não concorrendo livremente no mercado com o viso de lucro, tornando inviável que seja enquadrada como fornecedora na dicção legal (CDC, arts. 2o e 3o). Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente mencionado, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido. (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016).” Sob o prisma do entendimento firmado e não sobejando controvérsia sobre o fato de que a ré apelada se qualifica como entidade de autogestão que fomenta coberturas exclusivamente a servidores públicos que a mantém e respectivos dependentes e familiares, não atuando no mercado de consumo nem ostentando objetivo lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na dicção contemplada pelo artigo 2o do CDC. Ora, se os destinatários das coberturas que oferece são restritos e delimitados exclusivamente sob o prisma da vinculação que mantém com os órgãos públicos patrocinadores da entidade, agregado ao fato de que não ostenta objetivo lucrativo, não desenvolvendo, portanto, atividade empresarial, não pode ser qualificada como fornecedora. Conseguintemente, a relação havida entre as partes, diante da ausência dos componentes subjetivos indispensáveis à sua qualificação com essa natureza, não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo. Emerge dessas evidências, portanto, que, em se tratando de plano de saúde na modalidade de autogestão, constituída por pessoa jurídica de direito privado – fundação - sem finalidade lucrativa, ressoa que não se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual que fundamenta a presente lide, mote este que deverá nortear a análise do recurso aviado. Estabelecidas essas premissas, do alinhado emerge a constatação de que o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a internação da agravada para realização de cirurgia cesárea, indicada pelo médico que a assiste, em razão de quadro de insuficiência istmocervical, diabetes gestacional, obesidade, colo uterino curto em uso de pessário, configurando gestação de risco. Segundo o relatório apresentado, fora indicada a realização do parto cesáreo em caráter de urgência pelo médico que a atendera[1]. Outrossim, de acordo com os elementos coligidos aos autos afere-se que, em 28/09/2024[2], as litigantes celebraram contrato de disponibilização de serviços de saúde através de plano de saúde na modalidade coletivo por adesão, e a segurada, ora agravada, pretendera a utilização da cobertura contratada em 31/05/2025, o que lhe fora negado. A negativa de cobertura, coberta, não soa legítima. Conforme se infere dos elementos coligidos aos autos, a agravada, na data de 01.04.2025, encontrava-se com gestação tópica de 31 (trinta e uma) semanas, e, em consulta a seu médico assistente, fora recomendada sua internação devido a complicações inerentes à gestação de risco. Sob essa realidade, partindo-se da premissa que a gestão humana é levada a termo normal, segundo a literatura médica, em 40 semanas, havendo pequenas variações para menos ou mais nessa previsão, subsiste situação extraordinária no caso concreto. Consoante pontuado, a agravada encontra-se na 31a semana de gestação, necessitando de intervenção destinada ao possível nascimento do feto em gestação, induzindo que se trata de termo precoce. A precocidade do parto, ressalte-se, induz que a gestação fora levada a termo antes do termo ordinário em razão de complicações havidas no processo gestacional. Consoante o laudo médico, apresenta a agravada quadro de diabetes gestacional, obesidade e colo uterino curto em uso de pessário. Consoante literatura médica, 2,5% dos partos ocorrem antes de 37 semanas de gestão, segundo estimativas estatísticas, e, nessa situação, o parto é prematuro. A recusa manifestada pela agravante, assim, não encontra respaldo na regulação legal de regência. Consubstancia verdadeiro truísmo, por derivar de previsão legal expressa, que às operadoras de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, estabelecer prazo de carência para a vigência das coberturas estabelecidas. Essa previsão deriva do disposto no artigo 12, inciso V, da Lei no 9.656/98, cujo conteúdo é o seguinte: “Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...)” A operadora do plano de saúde, valendo-se de aludida autorização legislativa, estabelecera o prazo de 270 (duzentos e setenta dias) para os casos de cobertura de parto a termo oferecida pelo plano contratado do qual a agravada é beneficiária. Nesse diapasão, da disposição contratual apontada pela agravante apreende-se que o prazo de carência estabelecido para a cobertura das despesas inerentes a partos a termo somente passaria a viger depois de cumpridos os 270 (duzentos e setenta) dias de carência. Ocorre que, em se tratando de parto emergencial decorrente de complicações da gravidez ou, ainda, de internação decorrente de complicações havidas no processo gestacional, como no caso, a situação se enquadra como de urgência. O atendimento demandado pela gestante reclamava tratamento imediato e decorrera de complicações no processo gestacional, conforme clinicamente atestado, donde a carência estabelecida é aquela atinente aos atendimentos de urgência ou emergência, ou seja, de 24 (vinte e quatro) horas, conforme preceitua o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98, outrora transcrito. Essa previsão legal encerra obrigação cogente, não podendo ser elidida por disposição contratual ante a natureza da matéria que regula e do seu inexorável alcance social. Sob essa realidade normativa, do relatório médico acostado aos autos afere-se que a internação em razão de diagnóstico de parto prematuro que fora prescrito à agravada se dera em caráter de urgência, conforme a definição contemplada pelo artigo 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98, em virtude da gravidade do quadro apresentado, passível de ensejar severas complicações a seu estado de saúde. Confira-se, a propósito, o relatório médico da lavra do médico que a assiste, Dr. Ciro Borges Júnior (CRM/DF no 9362), in verbis: “NOME: PÂMELA TOSTES C BARROS 33 ANOS GESTAÇÃO EM CURSO COM 31 SEMANAS DE GRAVIDEZ / DATA PROVÁVEL DO PARTO: 31/05/2025 GESTAÇÃO DE RISCO: DIABETES GESTACIONAL/ OBESIDADE / COLO UTERINO CURTO EM USO DE PESSÁRIO.”[3] Conseguintemente, constatando-se que o atendimento do qual necessitara a agravada, acometida por grave quadro de gestação de risco, com indicativo para realização de parto cesáreo prematuro, em gestação de 31 (trinta e uma) semanas, revestira-se de indubitável natureza emergencial, é inexorável que efetivamente se emoldura na previsão contratual. O procedimento indicado, na espécie, se qualificara como de natureza de urgência, diante da situação pessoal de saúde que afligira a agravada, que, se não tratada, poderia ter ensejado desfecho previsivelmente indesejado. A prescrição à paciente, imprescindível à prevenção do agravamento do quadro, portanto, encerrara realização de procedimento de urgência destinado à evitação das consequências advindas das complicações que a acometeram. Resulta dessa inferência, então, que a recusa manifestada pela operadora agravante ressente-se de respaldo legal cogente aplicado à relação contratual existente, pois o prazo de carência, em se tratando de atendimento de emergência ou urgência, como no caso, é de 24 (vinte e quatro) horas, não se lhe aplicando o prazo de carência atinente às internações em geral. Ademais, írrita a disposição que limita o tratamento emergencial fomentado no prazo de carência a 12 (doze) horas de tratamento. Importante assinalar que, conquanto exista cláusula no contrato prevendo limitação do atendimento, na hipótese de emergência, a tão somente 12 (doze) horas, após o qual a cobertura seria negada, tem-se, igualmente, que aludida limitação não se coaduna com a natureza do contrato. Ora, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos de urgência ou emergência dos quais necessitassem os beneficiários do plano contratado com observância do prazo de carência estabelecido – 24 (vinte e quatro) horas –, obviamente que a preceituação contratual que restara incontroversa nos autos deve ser modulada à sua destinação, de forma a ser preservado seu alcance e obstado que traduza restrição de direito incompatível com a natureza do contrato. Aferida a insubsistência de lastro contratual passível de legitimar a recusa manifestada pela agravante como operadora de plano de saúde, quanto à cobertura da internação da qual necessitara a beneficiária, resplandece que a escusa que invocara não é hábil a legitimar a recusa manifestada. De outro vértice, importante assinalar que, em que pese exista cláusula no contrato prevendo a limitação do atendimento, nos casos de parto a termo, a 270 (duzentos e setenta) dias, visualiza-se, outrossim, que referida restrição também não se conforma com a natureza do contrato. É que, em estando o contrato vertido ao custeio dos tratamentos de urgência ou emergência dos quais demandem os beneficiários do plano concertado com observância do prazo de carência estabelecido – 270 (duzentos e setenta) dias –, por óbvio que, mais uma vez, a incontroversa preceituação contratual deve ser adequada à sua destinação, de molde a ser mantido seu alcance e impossibilitado que retrate restrição de direito incompatível com a natureza contratual. Considerando o contrato entabulado entre as partes, a exata exegese do dispositivo trasladado deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas pela apelante e almejadas pela apelada. Assim é que, tratando-se de atendimento de emergência, obviamente que sua internação não pode ser limitada temporariamente nem submetida à restrição quanto à forma de ministração do tratamento necessário. Ao contrário, de forma a ser preservada sua destinação e alcançadas as coberturas almejadas e privilegiado o próprio objeto do contrato, o procedimento médico-hospitalar exigido para o adequado tratamento da agravada não pode ser submetido a nenhum termo de carência ou a limitação de tempo, regulação de ambiente ou modalidade de procedimento diante da sua natureza emergencial. Impende salientar, a título de ilustração que idêntica é a conclusão passível de ser alcançada quanto aos procedimentos prescritos ao recém-nascido, devendo ser-lhe igualmente assegurada cobertura ao menos pelos 30 (trinta) dias subsequentes ao seu nascimento, sem necessidade de cumprimento de carência. É o que preceitua o artigo 12, inciso III, da Lei no 9.656/98, adiante transliterado: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) III - quando incluir atendimento obstétrico: a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;” Outrossim, a Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde veiculara disposição congênere, assegurando ao recém-nascido a cobertura de que necessitar nas hipóteses de contratação de plano de saúde hospitalar com obstetrícia: “Art. 21. O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no art. 19, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, devendo garantir cobertura para: I - despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante: a) pré-parto; b) parto; e c) pós-parto imediato, entendido como o período que abrange dez dias após o parto, salvo intercorrências, a critério médico; II - assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular; e III - opção de inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, ou de seu dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou adoção.” A situação da agravada, com lastro no preceptivo invocado e de forma a ser preservado o almejado com o contratado, deve, portanto, ser modulada e enquadrada na previsão contratual por não coadunar a restrição de cobertura içada pela operadora como hábil a ensejar sua alforria da obrigação que lhe fora imputada com as obrigações e coberturas inerentes ao contratado. Ora, sobrelevando que necessitara a agravada da internação que almejara, em caráter emergencial, é inexorável que o procedimento do qual carecera não pode ser submetido à condição temporal ou limitação quanto ao ambiente no qual fora ministrado. A cobertura contratualmente oferecida para a hipótese de atendimento de urgência ou emergência deve ser compreendida na exata dimensão do objeto do contrato como forma de preservação do objetivado com o contratado e da própria destinação das exclusões de coberturas convencionadas, não podendo ser submetida a nenhuma restrição de tempo. Essas assertivas, aliás, encontram respaldo firmado pela colenda Corte Superior de Justiça em situações análogas à enfocada nesses autos, que, em uníssono, firmara o entendimento de que a cláusula inserta em contrato de plano de saúde que recusa internação do consumidor em hipóteses de urgência, ou que limita o tempo de internação, é abusiva, sendo nula de pleno direito, consoante se afere dos precedentes adiante sumariados: “SEGURO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO ACERCA DE VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO. DESCABIMENTO. NATUREZA DA RELAÇÃO JURÍDICA. CONSUMO. PRAZO CONTRATUAL DE CARÊNCIA PARA COBERTURA SECURITÁRIA. POSSIBILIDADE. CONSUMIDOR QUE, MESES APÓS A ADESÃO DE SEU GENITOR AO CONTRATO DE SEGURO, VÊ-SE ACOMETIDO POR TUMOR CEREBRAL E HIDROCEFALIA AGUDA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. SITUAÇÃO-LIMITE EM QUE O BENEFICIÁRIO NECESSITA, COM PREMÊNCIA, DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS-HOSPITALARES COBERTOS PELO SEGURO. INVOCAÇÃO DE CARÊNCIA. DESCABIMENTO, TENDO EM VISTA A EXPRESSA RESSALVA CONTIDA NO ARTIGO 12, V, ALÍNEA "C", DA LEI 9.656/98 E A NECESSIDADE DE SE TUTELAR O DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA. 1. "Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida". (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174) 2. Diante do disposto no artigo 12 da Lei 9.656/98, é possível a estipulação contratual de prazo de carência, todavia o inciso V, alínea "c", do mesmo dispositivo estabelece o prazo máximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. 3. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual. 4. Os artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o Consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficar desamparado, no que tange à procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida. 5. Portanto, não é possível a Seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. 6. Como se trata de situação-limite em que há nítida possibilidade de violação ao direito fundamental à vida, "se o juiz não reconhece, no caso concreto, a influência dos direitos fundamentais sobre as relações privadas, então ele não apenas lesa o direito constitucional objetivo, como também afronta direito fundamental considerado como pretensão em face do Estado, ao qual, enquanto órgão estatal, está obrigado a observar".(RE 201819, Relator(a): Min. ELLEN GRACIE, Relator(a) p/ Acórdão: Min. GILMAR MENDES, Segunda Turma, julgado em 11/10/2005, DJ 27-10-2006 PP-00064 EMENT VOL-02253-04 PP-00577 RTJ VOL-00209-02 PP-00821) 7. Recurso especial provido para restabelecer a sentença.” (REsp 962.980/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/03/2012, DJe 15/05/2012). “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. COBERTURA. CLÁUSULA LIMITADORA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - UTI. RECONHECIDA SITUAÇÃO EMERGENCIAL. CARÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATRAÇÃO DO ENUNCIADO N. 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.” (AgRg no Ag 1321321/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2012, DJe 29/02/2012). “DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. I - Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. II - No caso dos autos o seguro de saúde foi contratado em 27/10/03 para começar a viger em 1o/12/03, sendo que, no dia 28/01/04, menos de dois meses depois do início da sua vigência e antes do decurso do prazo de 120 dias contratualmente fixado para internações, o segurado veio a necessitar de atendimento hospitalar emergencial, porquanto, com histórico de infarto, devidamente informado à seguradora por ocasião da assinatura do contrato de adesão, experimentou mal súbito que culminou na sua internação na UTI. III - Diante desse quadro não poderia a seguradora ter recusado cobertura, mesmo no período de carência. IV - Recurso Especial provido.” (REsp 1055199/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2011, DJe 18/05/2011). “PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. À FALTA DE PREQUESTIONAMENTO, INVIÁVEL O EXAME DO ALEGADO JULGAMENTO EXTRA PETITA - ART. 460 DO CPC. NECESSIDADE DE OPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA INSERTA EM CONTRATO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES, QUE EXCLUI DA COBERTURA DESPESAS REALIZADAS NO TRATAMENTO DA "DISPLASIA MAMÁRIA" E DOENÇAS "FIBROCÍSTICAS DA MAMA". 1. As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp n. 434699/RS). 2. Tal entendimento cristalizou-se com a edição da Súmula 302/STJ, assim redigida: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. A saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual. Recurso conhecido, em parte, e provido.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.o 183719/SP, Reg. Int. Proces. 1998/0055883-7, relator Ministro Luis Felipe Salomão, data da decisão: 18/09/2008, publicado no Diário da Justiça de 13/10/2008) “Agravo no recurso especial. Ação civil pública. Seguro saúde. Contrato que limita o tempo de permanência do segurado em internação hospitalar. Abusividade reconhecida por reiterada jurisprudência do STJ, que deu origem à Súmula no 302/STJ. Tema constitucional citado como 'obiter dictum', sem pertinência direta com a controvérsia. Desnecessidade de interposição de recurso extraordinário. - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. - A análise jurídica da legalidade de cláusula contratual não se confunde com reexame de contrato. - Artigo constitucional citado pelo acórdão apenas de passagem, como 'obiter dictum' e sem pertinência direta com a matéria controvertida não torna necessária a interposição de recurso extraordinário, pois não há como reconhecer, nesse caso, a existência de fundamento autônomo. Precedentes. Agravo não provido.” (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Recurso Especial n.o 505970/RS, Reg. Int. Proces. 2003/0001464-6, relatora Ministra Nancy Andrighi, data da decisão: 15/04/2008, publicado no Diário da Justiça de 29/04/2008) “CIVIL E PROCESSUAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES. ASSOCIAÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO RECONHECIDA. LIMITAÇÃO DE DIAS DE INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE. NULIDADE. I. A 2a Seção do STJ já firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula limitativa de tempo de internação em UTI (REsp n. 251.024/SP, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, por maioria, DJU de 04.02.2002). II. A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado. III. Recurso especial conhecido e provido. Ação procedente.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.o 469911/SP, Reg. Int. Proces. 2002/0123795-4, relator Ministro Aldir Passarinho Júnior, data da decisão: 12/02/2008, publicado no Diário da Justiça de 10/03/2008) “AGRAVO REGIMENTAL. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. AUSÊNCIA DE OFENSA AO ARTIGO 535 DO CPC. SÚMULA 5. SÚMULA 302. - Em recurso especial não se discutem questões de direito constitucional. (EDcl no REsp 109.042/HUMBERTO). - Não há ofensa ao Art. 535 do CPC se, embora rejeitando os embargos de declaração, o acórdão recorrido examinou todas as questões pertinentes. SÚMULA 5. - “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial.” - “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Agravo de Instrumento n.o 858189/DF, Reg. Int. Proces. 2007/0012020-0, relator Ministro Humberto Gomes de Barros, data da decisão: 04/09/2007, publicado no Diário da Justiça de 24/09/2007) O mesmo entendimento é perfilhado por esta colenda Casa de Justiça, conforme se afere dos arestos adiante ementados: “CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. CESARIANA. PARTO A TERMO. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. ABALO EXTRAPATRIMONIAL. CONFIGURAÇÃO. 1. Nos termos do Enunciado 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Comprovada a premente necessidade após a internação, com urgente decisão de ser imprescindível cirurgia cesariana, ainda que no transcurso do prazo de carência, deve ser assegurada à paciente a cobertura, diante da gravidade do caso, conforme artigo 35-C da Lei 9.659/98. 3. A contratação de plano ou seguro saúde gera no segurado uma legítima expectativa de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento ou manutenção da saúde, e a frustração dessa expectativa causa angústia e intenso sofrimento, com a iminência de risco de danos ao nascituro, violando a dignidade da pessoa humana, atraindo a condenação da operadora de plano de saúde no pagamento de indenização a título de danos morais. 4. Recurso provido.” (Acórdão 1829861, 07168907720238070007, Relator(a): MARIO-ZAM BELMIRO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 7/3/2024, publicado no PJe: 26/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE COBERTURA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO DE PARTO GEMELAR E CESÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI N.o 9.656/98. DANO MORAL VERIFICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O artigo 369 do Código de Processo Civil concede às partes o direito de empreender, por todos os meios legais, para provar a veracidade dos fatos em que se funda o pedido, no entanto, nos termos do artigo 370 do CPC, caberá ao magistrado, como destinatário das provas, indeferir, de forma fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. 2. Se a pretensão trazida da parte pode ser analisada com base nas provas existentes nos autos, não há que se falar em cerceamento de defesa. É que o julgamento da lide sem a realização de diligências desnecessárias atende aos princípios da celeridade e da eficiência. Preliminar rejeitada. 3. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o. 4. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde. 5. É lícita a fixação do período de carência (artigo 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém, em casos de urgência e emergência, a regra foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C, da referida Lei. 6. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses. 7. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, inclusive com a realização de procedimento cirúrgico. 8. A recusa na prestação do tratamento médico indicado, ocasionada pela negativa do tratamento prescrito por profissional credenciado ao Plano de Saúde vai além do mero aborrecimento. Destarte, deve-se levar em consideração não apenas a proteção da vítima e a atividade do ofensor, mas também a prevenção e o interesse da sociedade. Embora o caráter punitivo deva ser reflexo ou indireto, uma vez que a temática da responsabilidade civil é a reparação integral do dano, e não a punição do responsável, não se deve, em caso como tais, fechar os olhos para a prática reincidente das Operadoras de Planos Saúde. 9. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. 10. Preliminar afastada, no mérito, RECURSO CONHECIDO e PROVIDO.” (Acórdão 1831704, 07075657820238070007, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 13/3/2024, publicado no DJE: 26/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEITADA. MÉRITO. INTERNAÇÃO PARA PARTO CESÁRIO EMERGENCIAL. RISCO À VIDA DA GESTANTE E DO NASCITURO. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL CREDENCIADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SOLIDARIEDADE DOS INTEGRANTES DA CADEIA DE CONSUMO. NEGATIVA DE ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGADA DIFICULDADE FINANCEIRA. ILEGALIDADE. DESCREDENCIAMENTO DO HOSPITAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DEVER DE INFORMAÇÃO. NÃO OBSERVADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DAS DESPESAS INERENTES AO ATO CIRÚRGICO. MANUTENÇÃO. ASTREINTES. DESCUMPRIMENTO DA PRIMEIRA DECISÃO JUDICIAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR. EXCESSIVIDADE. NECESSÁRIA REDUÇÃO. PENHORA VIA SISBAJUD. LIBERAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ÔNUS INERENTE À SUCUMBÊNCIA. 1. À luz da teoria da asserção, verifica-se a legitimidade passiva ad causam a partir das afirmações contidas na petição inicial, de modo abstrato, devendo ser analisada a pertinência subjetiva da ação, decorrente da relação jurídica de direito material existente, em tese, entre as partes. 1.1. Por integrar a cadeia de consumo, bem como por ser, ao menos aparentemente, o único estabelecimento credenciado para o atendimento de emergência da autora, a apelante deve ser considerada parte legítima para figurar no polo passivo da demanda. 2. A relação jurídica entabulada entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que restaram caracterizadas as figuras de consumidora (autora) e dos fornecedores de serviços (rés), previstas respectivamente, nos artigos 2o e 3o da referida lei. 2.1. O artigo 7o, parágrafo único, do diploma consumerista, por sua vez, evidencia a regra geral de solidariedade da cadeia de fornecedores de produtos ou serviços, trazendo a ideia de reparação do consumidor-vítima, independente de quem efetivamente tenha contratado com ele. 2.2. No caso em apreço, em que pese a negativa de atendimento tenha sido inicialmente perpetrada pelo plano de saúde, observa-se que o hospital credenciado integra a cadeia de fornecedores, devendo, por esse motivo, responder solidariamente pela falha na prestação dos serviços. 3. Quanto à falha, em si, além da incidência do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/98. 3.1. Na hipótese dos autos, a cobertura para o parto emergencial encontra-se assegurada pelos artigos 10, 12, incisos II e III, e 35-C da referida lei, devendo ser observados, ainda, os princípios da boa-fé contratual e as regras gerais atinentes aos contratos de adesão, previstas nos artigos 421 a 424 do Código Civil. 4. Em que pese a gravidade da situação, ao ser procurado para fins de autorização e agendamento do parto na iminência do termo estabelecido pelo médico da paciente, o plano de saúde recusou o atendimento, sob o argumento de que se encontrava em dificuldades financeiras, o que evidencia a ilegalidade e a abusividade da conduta. 5. No que tange à alegada suspensão do credenciamento da recorrente, ante o inadimplemento do plano de saúde quanto às obrigações contratuais com a rede conveniada, não houve demonstração de que foram observados os requisitos da Lei n. 9.656/98, sobretudo a necessidade de prévia e tempestiva comunicação à consumidora. 6. Como cediço, a multa pecuniária (astreintes) tem por finalidade compelir indiretamente a parte obrigada ao cumprimento da determinação judicial e representa, na essência, um desestímulo às condutas protelatórias e omissivas destinada a assegurar a autoridade e a efetividade da tutela jurisdicional. 6.1. Intimada da decisão liminar em 06/04/2022, a apelante somente realizou o agendamento do parto em 11/04/2022, sendo certo que a decisão inicial de antecipação dos efeitos da tutela determinou às partes rés que autorizassem e realizassem o agendamento do parto, e não o ato cirúrgico em si. 6.2. Não prospera a alegação de impossibilidade de cumprimento da obrigação, pois a apelante descumpriu a primeira, e não a segunda determinação exarada, motivo pelo qual deve ser mantida a fixação das astreintes como forma de cumprimento da decisão judicial. 7. O artigo 537 do Código de Processo Civil estabelece a possibilidade de modificação do valor ou da periodicidade da multa pelo magistrado. 7.1. No particular, em que pese estivesse em discussão, à época, o direito à vida e à saúde da autora e de seu filho, imperioso observar que o parto foi devidamente realizado na data recomendada pelo médico da paciente, sem maiores intercorrências. Ademais, o valor do parto foi estimado em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 7.2. Desse modo, tem-se que o montante arbitrado não se mostra proporcional à obrigação imposta, devendo ser reduzido para R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento. 8. Considerando a informação de efetivo cumprimento da segunda ordem de penhora via SISBAJUD, e tendo em vista que a r. sentença foi omissa sobre o assunto, deve ser acolhido o pleito da recorrente para a imediata liberação dos valores. 9. A condenação ao pagamento dos honorários advocatícios revela-se como consequência lógica de restar a apelante vencida na demanda, não sendo possível determinar o afastamento da condenação nesse ponto. 10. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.” (Acórdão 1808856, 07050535320228070009, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 30/1/2024, publicado no DJE: 19/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, não sobejando controvérsia acerca do fato de que o tratamento de que necessitara a autora fora de natureza de urgência, pois derivado da gravidade do quadro de saúde que a afligira, necessitando de suporte hospitalar imediato, sobreleva a inferência de que a condição temporal concernente à carência avençada não encontra respaldo na lei de regência dos planos de saúde. Com efeito, de acordo com o artigo 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida (inciso I), e de urgência, como se enquadra o tratamento decorrente de complicação no processo gestacional (inciso II), não legitimando esse preceptivo, inclusive, a fixação de prazo máximo de internação ou carência de cobertura, mormente porque o tempo necessário ao restabelecimento da paciente somente pode ser modulado pela sua melhora clínica, jamais por regulação contratual. Destarte, patenteado que o atendimento requestado pela agravada derivara de quadro grave de complicações em gestação de risco de 31 (trinta e uma) semanas, e ante o risco de agravamento ao seu estado de saúde, obviamente que se amolda à previsão legal de urgência, tornando inviável que a internação para realização de parto cesáreo de que necessitara seja submetida a qualquer limitação temporal com lastro em disposição contratual dissonante do objeto do contrato e carente de respaldo legal. Conseguintemente, extrapolado o prazo de carência e encontrando-se o plano em plena vigência, a negativa de cobertura manifestada pela agravante não guarda conformidade com o disposto no art. 12, inciso V, alínea “c”, e o art. 35-C da Lei 9.656/98. É que a carência passível de ser exigida é aquela legalmente pontuada e legitimada, que se destina simplesmente a ensejar a apreensão da vigência do plano, elidindo eventual disposição contratual que a estende, conforme pretendera a recorrente. Apurado que a negativa de cobertura manifestada pela agravante não encontra ressonância legal ou contratual, transubstanciara-se em ilícito contratual, ensejando que seja ilidida mediante a interseção jurisdicional sobre o relacionamento havido entre as litigantes de forma a ser preservado o contratado e resguardado o objetivado com sua entabulação. Sob essa realidade, deve ser assegurada a cobertura demandada por derivar de tratamento emergencial, sem limitação temporal. Apurada a questão, no que concerne ao valor arbitrado a título de astreintes, verifica-se que, igualmente, carece de lastro a irresignação da agravante. Conforme emerge inexorável, a pena de multa diária traduz a fórmula legitimada pelo legislador como instrumento volvido a ensejar o cumprimento da obrigação fixada judicialmente. Como cediço, essa espécie de sanção pecuniária destina-se simplesmente a assegurar o adimplemento da obrigação, não podendo ser traduzida como pena inerente à mora nem ser transmudada em instrumento de fomento de benefício indevido da parte credora. Ademais, é oportuno registrar que a sanção pecuniária destinada a assegurar o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer – astreinte – é lastreada em única finalidade, que é assegurar a efetivação da determinação judicial mediante a cominação de pena à qual se sujeitará a parte obrigada se não adimplir a obrigação que lhe fora imposta, resguardando à parte beneficiária da ordem compensação para a eventualidade de ser alcançada pela renitência no cumprimento do determinado, devendo sua mensuração ser balizada por critérios de razoabilidade, proporcionalidade e equidade. Alinhada a origem etiológica e destinação teleológica e cotejando-as com a situação emoldurada nos autos, afere-se que a multa fixada não se distancia do seu desiderato, tampouco se despe de razoabilidade e proporcionalidade, notadamente porque arbitrada em valor condizente com a natureza e expressão da obrigação cujo implemento é perseguido, uma vez que mensurada no equivalente a R$ 2.000,00 (dois mil reais) diários, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em razão de eventual descumprimento contratual pela agravante e em função da natureza dos serviços prestados e dos riscos inerentes à suspensão da sua prestação. Além disso, verifica-se que o montante realizado pelo Juízo a quo é condizente com balanço entre as funções do instituto e a vedação ao enriquecimento ilícito, conformando com o emoldurado no estatuto processual, não obstante seja admitida a sua revisão, conforme autoriza o art. 537, § 1o, do Código de Processo Civil. Essas nuanças induzem à certeza de que a multa fixada afigura-se de conformidade com a obrigação cominada e com o havido, não se reconhecendo, no caso, a hipótese de excesso. Nesse viés, cominada à agravante a obrigação de autorizar e custear a internação para realização do parto cesáreo, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a fixação de multa pecuniária diária - astreinte - destinada a resguardar a consumação do decidido se coaduna com a natureza da cominação e com a destinação da sanção processual. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, na espécie não se verifica a presença da verossimilhança do alegado, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume ao menos até a análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Alinhadas essas considerações, indefiro o pedido de efeito suspensivo formulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 2 de junho de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - Relatório médico de ID 234838109 (fl. 64) – ação principal. [2] - ID 232074326 (fl. 314) – ação principal. [3] - Relatório Médico, ID 234838109 (fl. 64) – ação principal.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0720836-10.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: PAMELA TOSTES CARREIRO BARROS Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e indenizatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pela agravada – Pamela Tostes Carreiro Barros –, deferira a tutela de urgência por ela reclamada, cominando à operadora a obrigação de promover a autorização e o custeio, no prazo de 10 (dez) dias, da internação e da cirurgia cesariana demandada pela beneficiária, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem olvidar da possibilidade de majoração da multa no caso de descumprimento. Segundo o provimento arrostado, subsistiria a comprovação da necessidade de internação em caráter de urgência, conforme apontado em relatório médico, uma vez que a autora é portadora de obesidade, diabetes gestacional e colo uterino curto em uso de pessário, o que configura gestação de risco. De seu turno, almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e elisão da cominação que lhe fora imposta; ou, subsidiariamente, o afastamento ou a redução da multa fixada. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara a agravante, em suma, que não houvera prova da conduta abusiva da operadora, uma vez que o atendimento, limitado a 12 (doze) horas, fora garantido à agravada. Asseverara a agravante que o parto cesariano, embora a beneficiária tenha diagnóstico de diabetes gestacional, não se caracteriza como de urgência ou emergência, tendo em vista que a comorbidade está sendo devidamente tratada e está sob controle. Afirmara que a agravada não cumprira o período de carência estipulado em contrato, sendo evidente a ausência de probabilidade do direito e ressoando incontroverso que, quando houvera a contratação, a recorrida fora informada acerca dos interregnos de carência a serem observados. Pontuara que somente é garantida cobertura irrestrita após o transcurso do prazo de 12 (doze) horas da vigência do contrato, para o caso de atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, e, no caso dos autos, não se tratando de acidente pessoal, mas sim de problema de saúde, a agravada não se enquadra nos critérios definidos pela ANS para cobertura irrestrita do parto, devendo cumprir os prazos de carência. Impugnara, outrossim, a multa arbitrada e seu valor, sob o argumento de que se revelaria desproporcional e irrazoável. Pontuara, ainda, que adotara todas as medidas para o cumprimento da tutela liminar, o que afastaria qualquer aplicação de multa. Requerera que, caso se entenda cabível a estipulação de valor sancionatório, seja a quantia fixada conforme as diretrizes dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e indenizatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pela agravada – Pamela Tostes Carreiro Barros –, deferira a tutela de urgência por ela reclamada, cominando à operadora a obrigação de promover a autorização e o custeio, no prazo de 10 (dez) dias, da internação e da cirurgia cesariana demandada pela beneficiária, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem olvidar da possibilidade de majoração da multa no caso de descumprimento. Segundo o provimento arrostado, subsistiria a comprovação da necessidade de internação em caráter de urgência, conforme apontado em relatório médico, uma vez que a autora é portadora de obesidade, diabetes gestacional e colo uterino curto em uso de pessário, o que configura gestação de risco. De seu turno, almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e elisão da cominação que lhe fora imposta, ou, subsidiariamente, o afastamento ou a redução da multa fixada. O objeto deste agravo cinge-se, portanto, à aferição de situação apta a afastar a carência contratada, tendo em conta as complicações experimentadas pela agravada no processo gestacional, e, na sequência, da multa fixada pela decisão agravada como forma de assegurar efetividade à cominação imposta à agravante. Alinhado o objeto do agravo, pontue-se, inicialmente, que o relacionamento que mantêm os litigantes não encerra relação de consumo, porquanto a agravante se qualifica como entidade de autogestão, não concorrendo no mercado com as outras empresas operadoras de planos de saúde, fomentando plano a clientela específica, notadamente aos servidores públicos do poder executivo federal e dependentes. É que a agravante, conquanto gestora de plano de saúde, não atua no mercado de consumo almejando lucro, fomentando os serviços e o plano de saúde que gere, que é de autogestão, a beneficiários específicos, notadamente servidores públicos, não concorrendo livremente no mercado com o viso de lucro, tornando inviável que seja enquadrada como fornecedora na dicção legal (CDC, arts. 2o e 3o). Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente mencionado, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido. (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016).” Sob o prisma do entendimento firmado e não sobejando controvérsia sobre o fato de que a ré apelada se qualifica como entidade de autogestão que fomenta coberturas exclusivamente a servidores públicos que a mantém e respectivos dependentes e familiares, não atuando no mercado de consumo nem ostentando objetivo lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na dicção contemplada pelo artigo 2o do CDC. Ora, se os destinatários das coberturas que oferece são restritos e delimitados exclusivamente sob o prisma da vinculação que mantém com os órgãos públicos patrocinadores da entidade, agregado ao fato de que não ostenta objetivo lucrativo, não desenvolvendo, portanto, atividade empresarial, não pode ser qualificada como fornecedora. Conseguintemente, a relação havida entre as partes, diante da ausência dos componentes subjetivos indispensáveis à sua qualificação com essa natureza, não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo. Emerge dessas evidências, portanto, que, em se tratando de plano de saúde na modalidade de autogestão, constituída por pessoa jurídica de direito privado – fundação - sem finalidade lucrativa, ressoa que não se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual que fundamenta a presente lide, mote este que deverá nortear a análise do recurso aviado. Estabelecidas essas premissas, do alinhado emerge a constatação de que o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a internação da agravada para realização de cirurgia cesárea, indicada pelo médico que a assiste, em razão de quadro de insuficiência istmocervical, diabetes gestacional, obesidade, colo uterino curto em uso de pessário, configurando gestação de risco. Segundo o relatório apresentado, fora indicada a realização do parto cesáreo em caráter de urgência pelo médico que a atendera[1]. Outrossim, de acordo com os elementos coligidos aos autos afere-se que, em 28/09/2024[2], as litigantes celebraram contrato de disponibilização de serviços de saúde através de plano de saúde na modalidade coletivo por adesão, e a segurada, ora agravada, pretendera a utilização da cobertura contratada em 31/05/2025, o que lhe fora negado. A negativa de cobertura, coberta, não soa legítima. Conforme se infere dos elementos coligidos aos autos, a agravada, na data de 01.04.2025, encontrava-se com gestação tópica de 31 (trinta e uma) semanas, e, em consulta a seu médico assistente, fora recomendada sua internação devido a complicações inerentes à gestação de risco. Sob essa realidade, partindo-se da premissa que a gestão humana é levada a termo normal, segundo a literatura médica, em 40 semanas, havendo pequenas variações para menos ou mais nessa previsão, subsiste situação extraordinária no caso concreto. Consoante pontuado, a agravada encontra-se na 31a semana de gestação, necessitando de intervenção destinada ao possível nascimento do feto em gestação, induzindo que se trata de termo precoce. A precocidade do parto, ressalte-se, induz que a gestação fora levada a termo antes do termo ordinário em razão de complicações havidas no processo gestacional. Consoante o laudo médico, apresenta a agravada quadro de diabetes gestacional, obesidade e colo uterino curto em uso de pessário. Consoante literatura médica, 2,5% dos partos ocorrem antes de 37 semanas de gestão, segundo estimativas estatísticas, e, nessa situação, o parto é prematuro. A recusa manifestada pela agravante, assim, não encontra respaldo na regulação legal de regência. Consubstancia verdadeiro truísmo, por derivar de previsão legal expressa, que às operadoras de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, estabelecer prazo de carência para a vigência das coberturas estabelecidas. Essa previsão deriva do disposto no artigo 12, inciso V, da Lei no 9.656/98, cujo conteúdo é o seguinte: “Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...)” A operadora do plano de saúde, valendo-se de aludida autorização legislativa, estabelecera o prazo de 270 (duzentos e setenta dias) para os casos de cobertura de parto a termo oferecida pelo plano contratado do qual a agravada é beneficiária. Nesse diapasão, da disposição contratual apontada pela agravante apreende-se que o prazo de carência estabelecido para a cobertura das despesas inerentes a partos a termo somente passaria a viger depois de cumpridos os 270 (duzentos e setenta) dias de carência. Ocorre que, em se tratando de parto emergencial decorrente de complicações da gravidez ou, ainda, de internação decorrente de complicações havidas no processo gestacional, como no caso, a situação se enquadra como de urgência. O atendimento demandado pela gestante reclamava tratamento imediato e decorrera de complicações no processo gestacional, conforme clinicamente atestado, donde a carência estabelecida é aquela atinente aos atendimentos de urgência ou emergência, ou seja, de 24 (vinte e quatro) horas, conforme preceitua o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98, outrora transcrito. Essa previsão legal encerra obrigação cogente, não podendo ser elidida por disposição contratual ante a natureza da matéria que regula e do seu inexorável alcance social. Sob essa realidade normativa, do relatório médico acostado aos autos afere-se que a internação em razão de diagnóstico de parto prematuro que fora prescrito à agravada se dera em caráter de urgência, conforme a definição contemplada pelo artigo 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98, em virtude da gravidade do quadro apresentado, passível de ensejar severas complicações a seu estado de saúde. Confira-se, a propósito, o relatório médico da lavra do médico que a assiste, Dr. Ciro Borges Júnior (CRM/DF no 9362), in verbis: “NOME: PÂMELA TOSTES C BARROS 33 ANOS GESTAÇÃO EM CURSO COM 31 SEMANAS DE GRAVIDEZ / DATA PROVÁVEL DO PARTO: 31/05/2025 GESTAÇÃO DE RISCO: DIABETES GESTACIONAL/ OBESIDADE / COLO UTERINO CURTO EM USO DE PESSÁRIO.”[3] Conseguintemente, constatando-se que o atendimento do qual necessitara a agravada, acometida por grave quadro de gestação de risco, com indicativo para realização de parto cesáreo prematuro, em gestação de 31 (trinta e uma) semanas, revestira-se de indubitável natureza emergencial, é inexorável que efetivamente se emoldura na previsão contratual. O procedimento indicado, na espécie, se qualificara como de natureza de urgência, diante da situação pessoal de saúde que afligira a agravada, que, se não tratada, poderia ter ensejado desfecho previsivelmente indesejado. A prescrição à paciente, imprescindível à prevenção do agravamento do quadro, portanto, encerrara realização de procedimento de urgência destinado à evitação das consequências advindas das complicações que a acometeram. Resulta dessa inferência, então, que a recusa manifestada pela operadora agravante ressente-se de respaldo legal cogente aplicado à relação contratual existente, pois o prazo de carência, em se tratando de atendimento de emergência ou urgência, como no caso, é de 24 (vinte e quatro) horas, não se lhe aplicando o prazo de carência atinente às internações em geral. Ademais, írrita a disposição que limita o tratamento emergencial fomentado no prazo de carência a 12 (doze) horas de tratamento. Importante assinalar que, conquanto exista cláusula no contrato prevendo limitação do atendimento, na hipótese de emergência, a tão somente 12 (doze) horas, após o qual a cobertura seria negada, tem-se, igualmente, que aludida limitação não se coaduna com a natureza do contrato. Ora, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos de urgência ou emergência dos quais necessitassem os beneficiários do plano contratado com observância do prazo de carência estabelecido – 24 (vinte e quatro) horas –, obviamente que a preceituação contratual que restara incontroversa nos autos deve ser modulada à sua destinação, de forma a ser preservado seu alcance e obstado que traduza restrição de direito incompatível com a natureza do contrato. Aferida a insubsistência de lastro contratual passível de legitimar a recusa manifestada pela agravante como operadora de plano de saúde, quanto à cobertura da internação da qual necessitara a beneficiária, resplandece que a escusa que invocara não é hábil a legitimar a recusa manifestada. De outro vértice, importante assinalar que, em que pese exista cláusula no contrato prevendo a limitação do atendimento, nos casos de parto a termo, a 270 (duzentos e setenta) dias, visualiza-se, outrossim, que referida restrição também não se conforma com a natureza do contrato. É que, em estando o contrato vertido ao custeio dos tratamentos de urgência ou emergência dos quais demandem os beneficiários do plano concertado com observância do prazo de carência estabelecido – 270 (duzentos e setenta) dias –, por óbvio que, mais uma vez, a incontroversa preceituação contratual deve ser adequada à sua destinação, de molde a ser mantido seu alcance e impossibilitado que retrate restrição de direito incompatível com a natureza contratual. Considerando o contrato entabulado entre as partes, a exata exegese do dispositivo trasladado deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas pela apelante e almejadas pela apelada. Assim é que, tratando-se de atendimento de emergência, obviamente que sua internação não pode ser limitada temporariamente nem submetida à restrição quanto à forma de ministração do tratamento necessário. Ao contrário, de forma a ser preservada sua destinação e alcançadas as coberturas almejadas e privilegiado o próprio objeto do contrato, o procedimento médico-hospitalar exigido para o adequado tratamento da agravada não pode ser submetido a nenhum termo de carência ou a limitação de tempo, regulação de ambiente ou modalidade de procedimento diante da sua natureza emergencial. Impende salientar, a título de ilustração que idêntica é a conclusão passível de ser alcançada quanto aos procedimentos prescritos ao recém-nascido, devendo ser-lhe igualmente assegurada cobertura ao menos pelos 30 (trinta) dias subsequentes ao seu nascimento, sem necessidade de cumprimento de carência. É o que preceitua o artigo 12, inciso III, da Lei no 9.656/98, adiante transliterado: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) III - quando incluir atendimento obstétrico: a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;” Outrossim, a Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde veiculara disposição congênere, assegurando ao recém-nascido a cobertura de que necessitar nas hipóteses de contratação de plano de saúde hospitalar com obstetrícia: “Art. 21. O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no art. 19, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, devendo garantir cobertura para: I - despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante: a) pré-parto; b) parto; e c) pós-parto imediato, entendido como o período que abrange dez dias após o parto, salvo intercorrências, a critério médico; II - assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular; e III - opção de inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, ou de seu dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou adoção.” A situação da agravada, com lastro no preceptivo invocado e de forma a ser preservado o almejado com o contratado, deve, portanto, ser modulada e enquadrada na previsão contratual por não coadunar a restrição de cobertura içada pela operadora como hábil a ensejar sua alforria da obrigação que lhe fora imputada com as obrigações e coberturas inerentes ao contratado. Ora, sobrelevando que necessitara a agravada da internação que almejara, em caráter emergencial, é inexorável que o procedimento do qual carecera não pode ser submetido à condição temporal ou limitação quanto ao ambiente no qual fora ministrado. A cobertura contratualmente oferecida para a hipótese de atendimento de urgência ou emergência deve ser compreendida na exata dimensão do objeto do contrato como forma de preservação do objetivado com o contratado e da própria destinação das exclusões de coberturas convencionadas, não podendo ser submetida a nenhuma restrição de tempo. Essas assertivas, aliás, encontram respaldo firmado pela colenda Corte Superior de Justiça em situações análogas à enfocada nesses autos, que, em uníssono, firmara o entendimento de que a cláusula inserta em contrato de plano de saúde que recusa internação do consumidor em hipóteses de urgência, ou que limita o tempo de internação, é abusiva, sendo nula de pleno direito, consoante se afere dos precedentes adiante sumariados: “SEGURO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO ACERCA DE VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO. DESCABIMENTO. NATUREZA DA RELAÇÃO JURÍDICA. CONSUMO. PRAZO CONTRATUAL DE CARÊNCIA PARA COBERTURA SECURITÁRIA. POSSIBILIDADE. CONSUMIDOR QUE, MESES APÓS A ADESÃO DE SEU GENITOR AO CONTRATO DE SEGURO, VÊ-SE ACOMETIDO POR TUMOR CEREBRAL E HIDROCEFALIA AGUDA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. SITUAÇÃO-LIMITE EM QUE O BENEFICIÁRIO NECESSITA, COM PREMÊNCIA, DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS-HOSPITALARES COBERTOS PELO SEGURO. INVOCAÇÃO DE CARÊNCIA. DESCABIMENTO, TENDO EM VISTA A EXPRESSA RESSALVA CONTIDA NO ARTIGO 12, V, ALÍNEA "C", DA LEI 9.656/98 E A NECESSIDADE DE SE TUTELAR O DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA. 1. "Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida". (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174) 2. Diante do disposto no artigo 12 da Lei 9.656/98, é possível a estipulação contratual de prazo de carência, todavia o inciso V, alínea "c", do mesmo dispositivo estabelece o prazo máximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. 3. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual. 4. Os artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o Consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficar desamparado, no que tange à procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida. 5. Portanto, não é possível a Seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. 6. Como se trata de situação-limite em que há nítida possibilidade de violação ao direito fundamental à vida, "se o juiz não reconhece, no caso concreto, a influência dos direitos fundamentais sobre as relações privadas, então ele não apenas lesa o direito constitucional objetivo, como também afronta direito fundamental considerado como pretensão em face do Estado, ao qual, enquanto órgão estatal, está obrigado a observar".(RE 201819, Relator(a): Min. ELLEN GRACIE, Relator(a) p/ Acórdão: Min. GILMAR MENDES, Segunda Turma, julgado em 11/10/2005, DJ 27-10-2006 PP-00064 EMENT VOL-02253-04 PP-00577 RTJ VOL-00209-02 PP-00821) 7. Recurso especial provido para restabelecer a sentença.” (REsp 962.980/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/03/2012, DJe 15/05/2012). “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. COBERTURA. CLÁUSULA LIMITADORA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - UTI. RECONHECIDA SITUAÇÃO EMERGENCIAL. CARÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATRAÇÃO DO ENUNCIADO N. 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.” (AgRg no Ag 1321321/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2012, DJe 29/02/2012). “DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. I - Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. II - No caso dos autos o seguro de saúde foi contratado em 27/10/03 para começar a viger em 1o/12/03, sendo que, no dia 28/01/04, menos de dois meses depois do início da sua vigência e antes do decurso do prazo de 120 dias contratualmente fixado para internações, o segurado veio a necessitar de atendimento hospitalar emergencial, porquanto, com histórico de infarto, devidamente informado à seguradora por ocasião da assinatura do contrato de adesão, experimentou mal súbito que culminou na sua internação na UTI. III - Diante desse quadro não poderia a seguradora ter recusado cobertura, mesmo no período de carência. IV - Recurso Especial provido.” (REsp 1055199/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2011, DJe 18/05/2011). “PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. À FALTA DE PREQUESTIONAMENTO, INVIÁVEL O EXAME DO ALEGADO JULGAMENTO EXTRA PETITA - ART. 460 DO CPC. NECESSIDADE DE OPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA INSERTA EM CONTRATO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES, QUE EXCLUI DA COBERTURA DESPESAS REALIZADAS NO TRATAMENTO DA "DISPLASIA MAMÁRIA" E DOENÇAS "FIBROCÍSTICAS DA MAMA". 1. As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp n. 434699/RS). 2. Tal entendimento cristalizou-se com a edição da Súmula 302/STJ, assim redigida: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. A saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual. Recurso conhecido, em parte, e provido.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.o 183719/SP, Reg. Int. Proces. 1998/0055883-7, relator Ministro Luis Felipe Salomão, data da decisão: 18/09/2008, publicado no Diário da Justiça de 13/10/2008) “Agravo no recurso especial. Ação civil pública. Seguro saúde. Contrato que limita o tempo de permanência do segurado em internação hospitalar. Abusividade reconhecida por reiterada jurisprudência do STJ, que deu origem à Súmula no 302/STJ. Tema constitucional citado como 'obiter dictum', sem pertinência direta com a controvérsia. Desnecessidade de interposição de recurso extraordinário. - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. - A análise jurídica da legalidade de cláusula contratual não se confunde com reexame de contrato. - Artigo constitucional citado pelo acórdão apenas de passagem, como 'obiter dictum' e sem pertinência direta com a matéria controvertida não torna necessária a interposição de recurso extraordinário, pois não há como reconhecer, nesse caso, a existência de fundamento autônomo. Precedentes. Agravo não provido.” (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Recurso Especial n.o 505970/RS, Reg. Int. Proces. 2003/0001464-6, relatora Ministra Nancy Andrighi, data da decisão: 15/04/2008, publicado no Diário da Justiça de 29/04/2008) “CIVIL E PROCESSUAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES. ASSOCIAÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO RECONHECIDA. LIMITAÇÃO DE DIAS DE INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE. NULIDADE. I. A 2a Seção do STJ já firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula limitativa de tempo de internação em UTI (REsp n. 251.024/SP, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, por maioria, DJU de 04.02.2002). II. A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado. III. Recurso especial conhecido e provido. Ação procedente.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.o 469911/SP, Reg. Int. Proces. 2002/0123795-4, relator Ministro Aldir Passarinho Júnior, data da decisão: 12/02/2008, publicado no Diário da Justiça de 10/03/2008) “AGRAVO REGIMENTAL. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. AUSÊNCIA DE OFENSA AO ARTIGO 535 DO CPC. SÚMULA 5. SÚMULA 302. - Em recurso especial não se discutem questões de direito constitucional. (EDcl no REsp 109.042/HUMBERTO). - Não há ofensa ao Art. 535 do CPC se, embora rejeitando os embargos de declaração, o acórdão recorrido examinou todas as questões pertinentes. SÚMULA 5. - “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial.” - “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Agravo de Instrumento n.o 858189/DF, Reg. Int. Proces. 2007/0012020-0, relator Ministro Humberto Gomes de Barros, data da decisão: 04/09/2007, publicado no Diário da Justiça de 24/09/2007) O mesmo entendimento é perfilhado por esta colenda Casa de Justiça, conforme se afere dos arestos adiante ementados: “CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. CESARIANA. PARTO A TERMO. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. ABALO EXTRAPATRIMONIAL. CONFIGURAÇÃO. 1. Nos termos do Enunciado 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Comprovada a premente necessidade após a internação, com urgente decisão de ser imprescindível cirurgia cesariana, ainda que no transcurso do prazo de carência, deve ser assegurada à paciente a cobertura, diante da gravidade do caso, conforme artigo 35-C da Lei 9.659/98. 3. A contratação de plano ou seguro saúde gera no segurado uma legítima expectativa de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento ou manutenção da saúde, e a frustração dessa expectativa causa angústia e intenso sofrimento, com a iminência de risco de danos ao nascituro, violando a dignidade da pessoa humana, atraindo a condenação da operadora de plano de saúde no pagamento de indenização a título de danos morais. 4. Recurso provido.” (Acórdão 1829861, 07168907720238070007, Relator(a): MARIO-ZAM BELMIRO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 7/3/2024, publicado no PJe: 26/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE COBERTURA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO DE PARTO GEMELAR E CESÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI N.o 9.656/98. DANO MORAL VERIFICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O artigo 369 do Código de Processo Civil concede às partes o direito de empreender, por todos os meios legais, para provar a veracidade dos fatos em que se funda o pedido, no entanto, nos termos do artigo 370 do CPC, caberá ao magistrado, como destinatário das provas, indeferir, de forma fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. 2. Se a pretensão trazida da parte pode ser analisada com base nas provas existentes nos autos, não há que se falar em cerceamento de defesa. É que o julgamento da lide sem a realização de diligências desnecessárias atende aos princípios da celeridade e da eficiência. Preliminar rejeitada. 3. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o. 4. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde. 5. É lícita a fixação do período de carência (artigo 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém, em casos de urgência e emergência, a regra foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C, da referida Lei. 6. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses. 7. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, inclusive com a realização de procedimento cirúrgico. 8. A recusa na prestação do tratamento médico indicado, ocasionada pela negativa do tratamento prescrito por profissional credenciado ao Plano de Saúde vai além do mero aborrecimento. Destarte, deve-se levar em consideração não apenas a proteção da vítima e a atividade do ofensor, mas também a prevenção e o interesse da sociedade. Embora o caráter punitivo deva ser reflexo ou indireto, uma vez que a temática da responsabilidade civil é a reparação integral do dano, e não a punição do responsável, não se deve, em caso como tais, fechar os olhos para a prática reincidente das Operadoras de Planos Saúde. 9. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. 10. Preliminar afastada, no mérito, RECURSO CONHECIDO e PROVIDO.” (Acórdão 1831704, 07075657820238070007, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 13/3/2024, publicado no DJE: 26/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEITADA. MÉRITO. INTERNAÇÃO PARA PARTO CESÁRIO EMERGENCIAL. RISCO À VIDA DA GESTANTE E DO NASCITURO. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL CREDENCIADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SOLIDARIEDADE DOS INTEGRANTES DA CADEIA DE CONSUMO. NEGATIVA DE ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGADA DIFICULDADE FINANCEIRA. ILEGALIDADE. DESCREDENCIAMENTO DO HOSPITAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DEVER DE INFORMAÇÃO. NÃO OBSERVADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DAS DESPESAS INERENTES AO ATO CIRÚRGICO. MANUTENÇÃO. ASTREINTES. DESCUMPRIMENTO DA PRIMEIRA DECISÃO JUDICIAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR. EXCESSIVIDADE. NECESSÁRIA REDUÇÃO. PENHORA VIA SISBAJUD. LIBERAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ÔNUS INERENTE À SUCUMBÊNCIA. 1. À luz da teoria da asserção, verifica-se a legitimidade passiva ad causam a partir das afirmações contidas na petição inicial, de modo abstrato, devendo ser analisada a pertinência subjetiva da ação, decorrente da relação jurídica de direito material existente, em tese, entre as partes. 1.1. Por integrar a cadeia de consumo, bem como por ser, ao menos aparentemente, o único estabelecimento credenciado para o atendimento de emergência da autora, a apelante deve ser considerada parte legítima para figurar no polo passivo da demanda. 2. A relação jurídica entabulada entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que restaram caracterizadas as figuras de consumidora (autora) e dos fornecedores de serviços (rés), previstas respectivamente, nos artigos 2o e 3o da referida lei. 2.1. O artigo 7o, parágrafo único, do diploma consumerista, por sua vez, evidencia a regra geral de solidariedade da cadeia de fornecedores de produtos ou serviços, trazendo a ideia de reparação do consumidor-vítima, independente de quem efetivamente tenha contratado com ele. 2.2. No caso em apreço, em que pese a negativa de atendimento tenha sido inicialmente perpetrada pelo plano de saúde, observa-se que o hospital credenciado integra a cadeia de fornecedores, devendo, por esse motivo, responder solidariamente pela falha na prestação dos serviços. 3. Quanto à falha, em si, além da incidência do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/98. 3.1. Na hipótese dos autos, a cobertura para o parto emergencial encontra-se assegurada pelos artigos 10, 12, incisos II e III, e 35-C da referida lei, devendo ser observados, ainda, os princípios da boa-fé contratual e as regras gerais atinentes aos contratos de adesão, previstas nos artigos 421 a 424 do Código Civil. 4. Em que pese a gravidade da situação, ao ser procurado para fins de autorização e agendamento do parto na iminência do termo estabelecido pelo médico da paciente, o plano de saúde recusou o atendimento, sob o argumento de que se encontrava em dificuldades financeiras, o que evidencia a ilegalidade e a abusividade da conduta. 5. No que tange à alegada suspensão do credenciamento da recorrente, ante o inadimplemento do plano de saúde quanto às obrigações contratuais com a rede conveniada, não houve demonstração de que foram observados os requisitos da Lei n. 9.656/98, sobretudo a necessidade de prévia e tempestiva comunicação à consumidora. 6. Como cediço, a multa pecuniária (astreintes) tem por finalidade compelir indiretamente a parte obrigada ao cumprimento da determinação judicial e representa, na essência, um desestímulo às condutas protelatórias e omissivas destinada a assegurar a autoridade e a efetividade da tutela jurisdicional. 6.1. Intimada da decisão liminar em 06/04/2022, a apelante somente realizou o agendamento do parto em 11/04/2022, sendo certo que a decisão inicial de antecipação dos efeitos da tutela determinou às partes rés que autorizassem e realizassem o agendamento do parto, e não o ato cirúrgico em si. 6.2. Não prospera a alegação de impossibilidade de cumprimento da obrigação, pois a apelante descumpriu a primeira, e não a segunda determinação exarada, motivo pelo qual deve ser mantida a fixação das astreintes como forma de cumprimento da decisão judicial. 7. O artigo 537 do Código de Processo Civil estabelece a possibilidade de modificação do valor ou da periodicidade da multa pelo magistrado. 7.1. No particular, em que pese estivesse em discussão, à época, o direito à vida e à saúde da autora e de seu filho, imperioso observar que o parto foi devidamente realizado na data recomendada pelo médico da paciente, sem maiores intercorrências. Ademais, o valor do parto foi estimado em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 7.2. Desse modo, tem-se que o montante arbitrado não se mostra proporcional à obrigação imposta, devendo ser reduzido para R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento. 8. Considerando a informação de efetivo cumprimento da segunda ordem de penhora via SISBAJUD, e tendo em vista que a r. sentença foi omissa sobre o assunto, deve ser acolhido o pleito da recorrente para a imediata liberação dos valores. 9. A condenação ao pagamento dos honorários advocatícios revela-se como consequência lógica de restar a apelante vencida na demanda, não sendo possível determinar o afastamento da condenação nesse ponto. 10. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.” (Acórdão 1808856, 07050535320228070009, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 30/1/2024, publicado no DJE: 19/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, não sobejando controvérsia acerca do fato de que o tratamento de que necessitara a autora fora de natureza de urgência, pois derivado da gravidade do quadro de saúde que a afligira, necessitando de suporte hospitalar imediato, sobreleva a inferência de que a condição temporal concernente à carência avençada não encontra respaldo na lei de regência dos planos de saúde. Com efeito, de acordo com o artigo 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida (inciso I), e de urgência, como se enquadra o tratamento decorrente de complicação no processo gestacional (inciso II), não legitimando esse preceptivo, inclusive, a fixação de prazo máximo de internação ou carência de cobertura, mormente porque o tempo necessário ao restabelecimento da paciente somente pode ser modulado pela sua melhora clínica, jamais por regulação contratual. Destarte, patenteado que o atendimento requestado pela agravada derivara de quadro grave de complicações em gestação de risco de 31 (trinta e uma) semanas, e ante o risco de agravamento ao seu estado de saúde, obviamente que se amolda à previsão legal de urgência, tornando inviável que a internação para realização de parto cesáreo de que necessitara seja submetida a qualquer limitação temporal com lastro em disposição contratual dissonante do objeto do contrato e carente de respaldo legal. Conseguintemente, extrapolado o prazo de carência e encontrando-se o plano em plena vigência, a negativa de cobertura manifestada pela agravante não guarda conformidade com o disposto no art. 12, inciso V, alínea “c”, e o art. 35-C da Lei 9.656/98. É que a carência passível de ser exigida é aquela legalmente pontuada e legitimada, que se destina simplesmente a ensejar a apreensão da vigência do plano, elidindo eventual disposição contratual que a estende, conforme pretendera a recorrente. Apurado que a negativa de cobertura manifestada pela agravante não encontra ressonância legal ou contratual, transubstanciara-se em ilícito contratual, ensejando que seja ilidida mediante a interseção jurisdicional sobre o relacionamento havido entre as litigantes de forma a ser preservado o contratado e resguardado o objetivado com sua entabulação. Sob essa realidade, deve ser assegurada a cobertura demandada por derivar de tratamento emergencial, sem limitação temporal. Apurada a questão, no que concerne ao valor arbitrado a título de astreintes, verifica-se que, igualmente, carece de lastro a irresignação da agravante. Conforme emerge inexorável, a pena de multa diária traduz a fórmula legitimada pelo legislador como instrumento volvido a ensejar o cumprimento da obrigação fixada judicialmente. Como cediço, essa espécie de sanção pecuniária destina-se simplesmente a assegurar o adimplemento da obrigação, não podendo ser traduzida como pena inerente à mora nem ser transmudada em instrumento de fomento de benefício indevido da parte credora. Ademais, é oportuno registrar que a sanção pecuniária destinada a assegurar o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer – astreinte – é lastreada em única finalidade, que é assegurar a efetivação da determinação judicial mediante a cominação de pena à qual se sujeitará a parte obrigada se não adimplir a obrigação que lhe fora imposta, resguardando à parte beneficiária da ordem compensação para a eventualidade de ser alcançada pela renitência no cumprimento do determinado, devendo sua mensuração ser balizada por critérios de razoabilidade, proporcionalidade e equidade. Alinhada a origem etiológica e destinação teleológica e cotejando-as com a situação emoldurada nos autos, afere-se que a multa fixada não se distancia do seu desiderato, tampouco se despe de razoabilidade e proporcionalidade, notadamente porque arbitrada em valor condizente com a natureza e expressão da obrigação cujo implemento é perseguido, uma vez que mensurada no equivalente a R$ 2.000,00 (dois mil reais) diários, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em razão de eventual descumprimento contratual pela agravante e em função da natureza dos serviços prestados e dos riscos inerentes à suspensão da sua prestação. Além disso, verifica-se que o montante realizado pelo Juízo a quo é condizente com balanço entre as funções do instituto e a vedação ao enriquecimento ilícito, conformando com o emoldurado no estatuto processual, não obstante seja admitida a sua revisão, conforme autoriza o art. 537, § 1o, do Código de Processo Civil. Essas nuanças induzem à certeza de que a multa fixada afigura-se de conformidade com a obrigação cominada e com o havido, não se reconhecendo, no caso, a hipótese de excesso. Nesse viés, cominada à agravante a obrigação de autorizar e custear a internação para realização do parto cesáreo, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a fixação de multa pecuniária diária - astreinte - destinada a resguardar a consumação do decidido se coaduna com a natureza da cominação e com a destinação da sanção processual. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, na espécie não se verifica a presença da verossimilhança do alegado, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume ao menos até a análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Alinhadas essas considerações, indefiro o pedido de efeito suspensivo formulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 2 de junho de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - Relatório médico de ID 234838109 (fl. 64) – ação principal. [2] - ID 232074326 (fl. 314) – ação principal. [3] - Relatório Médico, ID 234838109 (fl. 64) – ação principal.