Tribunal: TJDFT
Processo: 0750918-24.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0750918-24.2025.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento Agravante: Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ Agravado: Raine da Silva Nascimento D e c i s ã o Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela entidade de autogestão Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Planaltina, nos autos do processo no 0715206-55.2025.8.07.0005, assim redigida: “Vistos. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por RAINE DA SILVA NASCIMENTO em face da Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ, parte devidamente qualificada nos autos em epígrafe. A autora é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial, ativo e vigente até 31/08/2029, com cobertura ambulatorial e hospitalar, conforme documentação juntada aos autos. Relata que sofre de dorsalgia crônica desde a adolescência, decorrente de hipertrofia mamária bilateral, quadro que lhe causa dores intensas nas costas, alterações posturais, dificuldades respiratórias e lesões cutâneas crônicas em região inframamária, com infecções de repetição (intertrigo). Explica que o tratamento conservador não surtiu efeito, sendo indicada, por ortopedista e cirurgião plástico, a realização de mamoplastia redutora com caráter reparador, conforme laudos médicos anexados. A autora requereu ao plano de saúde a autorização para o procedimento cirúrgico, mas teve o pedido negado sob o argumento de que a mamoplastia redutora não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo coberta apenas em casos de lesão traumática ou tumores. A negativa persistiu mesmo após reanálise e envio de documentação complementar. Tece arrazoado jurídico e postula o deferimento de gratuidade dos atos processuais e a concessão de tutela de urgência para determinar à ré a autorização e custeio do procedimento cirúrgico indicado, incluindo materiais necessários. No mérito faz pedido de condenação no cumprimento da obrigação e de indenizar a parte autora. Com a inicial vieram documentos. Recebi os autos conclusos para decisão. Esse é o relato do que reputo ser necessário. Passo a decidir. DA GRATUIDADE DOS ATOS PROCESSUAIS. A gratuidade de justiça é um direito assegurado àqueles que comprovam insuficiência de recursos para arcar com as custas e despesas processuais. Esse benefício busca garantir o acesso à Justiça, permitindo que pessoas em situação de vulnerabilidade possam exercer seus direitos sem serem impedidas por questões financeiras. A Constituição Federal, em seu artigo 5o, inciso LXXIV, estabelece que "o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos", consagrando o princípio da igualdade e o acesso universal ao Poder Judiciário. Esse dispositivo reforça o compromisso estatal com a proteção dos hipossuficientes, promovendo a justiça social. O Código de Processo Civil, por sua vez, disciplina o tema nos artigos 98 a 102, detalhando os requisitos para concessão da gratuidade e os procedimentos a serem adotados. O artigo 98 dispõe que "a pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios, pode requerer o benefício da gratuidade da justiça". Assim, a legislação garante que ninguém seja privado do direito de acesso ao Judiciário por falta de recursos financeiros. No caso dos autos a parte autora comprova que recebe renda de R$ 2.053,23 por mês no atual emprego [id. 254476730 - Pág. 1]. Portanto, defiro a gratuidade. DA TUTELA DE URGÊNCIA. A tutela provisória de urgência antecipada somente será concedida quando houver elementos de prova nos autos, que revelem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo [art. 300, caput, do CPC/2015]. Para isso, o juiz pode exigir caução, real ou fidejussória, providência dispensável na hipótese em que a parte não a puder oferecer por falta de recursos financeiros [art. 300, § 1.o, do CPC/2015], o que se refletirá na necessidade, ou não, da realização de justificação prévia [art. 300, § 2.o, do CPC/2015]. Além disso, a tutela provisória de urgência não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão [art. 300, § 3.o, do CPC/2015], tratando-se, por óbvio, de requisito negativo. No caso dos autos consta do documento anexado aos autos que a requerida, por meio de e-mail enviado, negou a cobertura do procedimento solicitado pela autora sob o argumento de que: “As cirurgias plásticas mamárias só possuem previsão de cobertura quando indicadas devido a lesões decorrentes de tumor ou trauma. Tal entendimento é corroborado pelo PARECER TÉCNICOANS No 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 - COBERTURA: MAMA E SISTEMA LINFÁTICO (MASTECTOMIA / MASTOPLASTIA)” [id. 254476734 - Pág. 3]. Os laudos médicos atestam que a autora apresenta quadro de dorsalgia crônica, alterações posturais, lesões cutâneas e infecções recorrentes, todas relacionadas ao excesso de volume mamário, sendo a mamoplastia redutora indicada como procedimento reparador, não meramente estético, mas essencial para a saúde e qualidade de vida da paciente [id. 254476737 - Pág. 1]. A negativa do plano de saúde, fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, não se sustenta diante da legislação e da jurisprudência consolidada, que reconhecem o caráter exemplificativo do rol e a obrigatoriedade de cobertura quando há indicação médica fundamentada e finalidade terapêutica. perigo de dano é patente, pois a autora sofre com dores intensas, infecções de repetição e risco de agravamento do quadro clínico, sendo ineficazes os tratamentos conservadores. O retardamento do procedimento pode causar danos irreversíveis à saúde da autora. Nesse sentido é a jurisprudência do e. Tribunal de Justiça do Estado do Paraná. Confira: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – RECURSO DA RÉ – (1) NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO À AUTORA, SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL À TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA CIRURGIA REPARADORA, PARA RESGUARDAR A SAÚDE DA AUTORA, PORTADORA DE LOMBOCIATALGIA, SÍNDROME CERVICOBRAQUIAL E HIPERTROFIA DE MAMAS, COM CONSEQUÊNCIA COADJUVANTE EM TRATAMENTO DE COLUNA CERVICAL – PREPONDERÂNCIA DA BOA-FÉ E DO OBJETIVO PRINCIPAL DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO – (2) INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO GEROU AGRAVAMENTO NO ESTADO DA AUTORA – PRETENSÃO INDENIZATÓRIA AFASTADA – (3) SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA, COM REDISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL DAS VERBAS DE SUCUMBÊNCIA. Apelação conhecida e parcialmente provida. [TJ-PR 0010164-76.2018 .8.16.0194 Curitiba, Relator.: Elizabeth Maria de Franca Rocha, Data de Julgamento: 29/01/2024, 10a Câmara Cível, Data de Publicação: 30/01/2024]. Fica somente a ressalva de que o procedimento deverá ser feito em clínicas estéticas credenciadas pela requerida, podendo, dentre a lista apresentada, ser feita a escolha pela requerente. DO RECEBIMENTO DA INICIAL. Recebo a petição inicial, eis que atendidos os requisitos do artigo 319 do Código de Processo Civil. Deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação [arts. 139, VI e 166, § 1o, do CPC; enunciado 35 da ENFAM]. Cite-se e intime-se a parte Ré, pela via eletrônica [WhatsApp], postal ou, se necessário, por mandado ou precatória, para contestar o feito no prazo de 15 [quinze] dias úteis. No caso de citação por carta precatória, caberá ao patrono da parte autora promover sua distribuição no PJE, caso adotado no Tribunal de destino. Frustrada a primeira tentativa de citação, em atenção ao princípio processual da cooperação [artigo 6o, do CPC], determino a consulta de endereços nos sistemas informatizados disponíveis ao juízo. Após a consulta, promova a Secretaria a consolidação dos endereços não diligenciados, expedindo os mandados de citação pertinentes. Esgotados os meios para citação da parte ré, sem a obtenção de êxito, fica autorizada a citação por edital, com prazo de 20 [vinte], findo o qual iniciará o prazo de 15 [quinze] dias para contestar. No caso de revelia do réu citado por edital, retifique-se a autuação com a constituição da Curadoria Especial para defesa dos interesses do revel [art. 72, II e parágrafo único do CPC] e remetam-se os autos ao referido órgão para contestação no prazo de 30 [trinta] dias. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. A parte ré e seu advogado deverão informar nos autos seus endereços eletrônicos, pois as intimações pessoais serão realizadas por este meio - art. 270/CPC - e qualquer alteração deverá ser comunicada, sob pena de ser considerada válida, na forma do art. 274/Código de Processo Civil. Por fim, segundo a sistemática do Código de Processo Civil, não será aberto prazo para especificação de provas, tendo o autor a oportunidade de indicar suas provas na inicial e na réplica, e o réu na contestação. Após a réplica o processo seguirá para decisão saneadora. Ante o exposto: 1. DEFIRO o pedido de tutela de urgência para OBRIGAR a parte requerida a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico da autora, inclusive com os materiais necessários, dentre uma de suas clínicas credenciadas, de livre escolha pela requerente, dentro do prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 250,00 até o máximo de R$ 100.000,00 por descumprimento. 2. DEFIRO o pedido de gratuidade dos atos processuais. 3. DETERMINO a citação da parte requerida, pelo correio, a apresentar contestação em 15 dias, observadas as regras do art. 231, I e § 1o do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Decisão registrada eletronicamente. A PRESENTE DECISÃO TEM FORÇA DE MANDADO/OFÍCIO.” A agravante sustenta em suas razões recursais (Id. 78556979), em síntese, que o Juízo singular incorreu em equívoco ao deferir o requerimento de tutela antecipada formulado pela agravada nos autos do processo de origem. Argumenta que não é legítima a ordem judicial que impõe à operadora de plano de saúde o custeio de procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS, notadamente diante da ausência dos requisitos cumulativos estabelecidos pelo Excelso Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265-DF. Afirma que o procedimento de mamoplastia redutora não tem cobertura obrigatória, nos termos do Parecer Técnico ANS no 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, que restringe a cobertura a casos de tumor ou trauma, o que não se verifica na hipótese dos autos. Alega que o relatório médico apresentado foi subscrito por profissional não especializado na área cirúrgica indicada, e que não há demonstração de ausência de alternativa terapêutica ou comprovação científica robusta em relação à eficácia do procedimento, tampouco consulta ao NATJUS ou órgão técnico equivalente. Assevera, ainda, que o elevado custo do procedimento reforça a necessidade de rigor na análise dos requisitos legais para afastamento da cobertura contratual, sendo indevida a imposição judicial de obrigação não prevista no negócio jurídico celebrado entre as partes. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja reformada a decisão interlocutória agravada, com o indeferimento do requerimento de tutela antecipada deduzido pela agravada na origem. A guia de recolhimento do valor alusivo ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento ainda não foram acostados aos autos. É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso o disposto no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com a regra prevista no art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo singular o teor da decisão. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada a verossimilhança dos fatos afirmados pelo recorrente (art. 995, parágrafo único, do CPC). Na hipótese em exame a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o acerto da decisão proferida pelo Juízo singular, por meio da qual foi deferido o requerimento de tutela antecipada deduzido pela agravada nos autos do processo de origem, precisamente para a finalidade de determinar à operadora de plano de saúde a obrigação de custear o procedimento de mamoplastia redutora com caráter reparador. A autora, ora agravada, alegou na petição inicial que sofre de dores intensas na coluna e nos ombros, decorrentes de hipertrofia mamária, com impacto direto em sua qualidade de vida e saúde física, sendo indicada a realização de mamoplastia redutora com finalidade reparadora. Sustenta que o plano de saúde negou cobertura ao procedimento, ao argumento de ausência de previsão no rol da ANS, razão pela qual requereu a antecipação dos efeitos da tutela para garantir a realização da cirurgia. De acordo com os relatórios médicos acostados aos autos do processo de origem (Id. 254476738 e Id. 254476737), a paciente apresenta quadro clínico compatível com necessidade de intervenção cirúrgica reparadora, com recomendação expressa para realização do procedimento, sob risco de agravamento das condições físicas e comprometimento funcional. A solução ao caso passa necessariamente pela análise da possibilidade do reconhecimento judicial de obrigação de custeio, pelos planos de saúde, de tratamentos não previstos no referido rol de procedimentos obrigatórios fixado pela ANS. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. No aludido julgamento foi determinado que a taxatividade do referido rol como regra é necessária para: a) preservar o equilíbrio econômico dos seguros de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS. Foram estabelecidos, com efeito, os respectivos critérios para a determinação do custeio de procedimento não abarcado pelo rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos descritos pelo aludido rol. Nesses casos pode haver, excepcionalmente, o custeio do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente desde que: “a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” A propósito examine-se a ementa do aludido julgamento da lavra do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina , Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.” (EREsp no 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022) (Ressalvam-se os grifos) A taxatividade do rol da ANS é regra, nos termos do precedente vinculativo retromencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais. Em decorrência do julgamento anteriormente aludido o Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada em setembro do mesmo ano, com a alteração da Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Nesse sentido foi incluído, no art. 10, § 13, que assim dispõe: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022)” Como é perceptível, o legislador optou por estabelecer requisitos alternativos e menos rígidos que os parâmetros anteriormente determinados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp. 1886929-SP. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é justamente esse o caso em debate na presente demanda: paciente com indicação de procedimento amplamente conhecido, baseado em evidências científicas e com plano terapêutico orientado por ortopedista e cirurgião plástico. Afigura-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional em que a agravante deverá custear procedimento médico não abarcado pelas diretrizes fornecidas pela ANS. Convém ressaltar, ademais, que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou na do próprio tratamento, o que tem por objetivo o reestabelecimento da saúde da paciente. A esse respeito atentem-se às seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HIPERTROFIA MAMÁRIA. ROL. ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese a questão submetida ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar se é legítima a negativa de custeio do procedimento cirúrgico de “Gigantomastia”, diante do rol de custeio mínimo dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" (DUT) estabelecidas pela ANS. 2. No caso em deslinde os documentos que instruíram a petição inicial dão suporte probatório (art. 373, inc. I, do CPC) à alegação, feita pela autora, no sentido de que o procedimento em questão não é de cunho estético, mas consiste em meio terapêutico necessário ao seu bem-estar físico, visto que foi indicado por ambos os médicos ali indicados como a solução possível para sua condição e para as dores crônicas advenientes. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929/SP. 3.1. No entanto, a essa decisão sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, tendo incluído o art. 10, § 13, instituindo duas hipóteses de custeio obrigatório pelas operadoras de planos de saúde em casos de procedimentos e tratamentos que não constam no DUT da ANS, sendo: a) na hipótese de comprovação da eficácia do tratamento ou produto, de acordo com o critério da medicina baseada em evidências; ou b) no caso de existir recomendações, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de indicação por, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. No caso em exame o procedimento cirúrgico indicado como tratamento para a “Gigantomastia” tem ampla comprovação científica e conta com indicação do profissional de saúde que acompanha o paciente devendo ser custeada pelo plano de saúde. 5. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1833627, 0714876-57.2022.8.07.0007, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2024.) (Ressalvam-se os grifos) “DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA INDEVIDA DE CUSTEIO. RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela operadora de assistência à saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, condenou-a a ressarcir o valor gasto pela autora com a cirurgia de mamoplastia redutora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) preliminarmente, saber se houve cerceamento do direito de defesa da parte ré; e, (ii) no mérito, saber se a conduta da operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura e o custeio da mamoplastia redutora, foi lícita. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Se a prova documental é suficiente para elucidar a natureza reparatória do procedimento cirúrgico, não causa malferimento à defesa da parte autora o indeferimento do meio de prova postulado, consoante dispõe o art. 370, parágrafo único, do CPC. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 4. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 5. O médico ortopedista e o cirurgião plástico assistentes atestam a natureza reparadora do procedimento em decorrência de alterações na coluna cervical e dorsal, dores nos ombros e afectação dermatológica. Soma-se a isso que tentativas anteriores de tratamento com “com fisioterapia, RPG, fortalecimento muscular e emagrecimento” e medicamento não foram exitosas. Além disso, depreende-se a existência de notas técnicas expedidas pelo Nat-Jus que concluem que há evidências científicas sobre a eficácia do procedimento em caso de hipertrofia mamária sintomática, baseada em evidências científicas e recomendação de órgãos internacionais. Portanto, revela-se ilegítima, à luz do art. 10, §§ 12o e 13o, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde. 6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CF e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no início do processo. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 2011269, 0755972-02.2024.8.07.0001, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/06/2025.) (Ressalvam-se os grifos) Assim, apresentado o laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão da paciente ao procedimento, não pode haver ingerência da operadora em classificar o tratamento indicado como indispensável ou não. Ademais, é evidente que o estado de saúde da agravada não comporta alternativa e que é desarrazoado prolongar seu estado de sofrimento com as dores crônicas que lhe acometem. Por essas razões os dados factuais suscitados pela agravante não estão revestidos de verossimilhança. Assim, fica dispensado o exame do requisito concernente ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes da regra prevista no art. 1019, inc. I, do CPC. À agravada para os fins da norma prevista no art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se Brasília–DF, 17 de novembro de 2025. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0750918-24.2025.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento Agravante: Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ Agravado: Raine da Silva Nascimento D e c i s ã o Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela entidade de autogestão Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Planaltina, nos autos do processo no 0715206-55.2025.8.07.0005, assim redigida: “Vistos. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por RAINE DA SILVA NASCIMENTO em face da Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ, parte devidamente qualificada nos autos em epígrafe. A autora é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial, ativo e vigente até 31/08/2029, com cobertura ambulatorial e hospitalar, conforme documentação juntada aos autos. Relata que sofre de dorsalgia crônica desde a adolescência, decorrente de hipertrofia mamária bilateral, quadro que lhe causa dores intensas nas costas, alterações posturais, dificuldades respiratórias e lesões cutâneas crônicas em região inframamária, com infecções de repetição (intertrigo). Explica que o tratamento conservador não surtiu efeito, sendo indicada, por ortopedista e cirurgião plástico, a realização de mamoplastia redutora com caráter reparador, conforme laudos médicos anexados. A autora requereu ao plano de saúde a autorização para o procedimento cirúrgico, mas teve o pedido negado sob o argumento de que a mamoplastia redutora não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo coberta apenas em casos de lesão traumática ou tumores. A negativa persistiu mesmo após reanálise e envio de documentação complementar. Tece arrazoado jurídico e postula o deferimento de gratuidade dos atos processuais e a concessão de tutela de urgência para determinar à ré a autorização e custeio do procedimento cirúrgico indicado, incluindo materiais necessários. No mérito faz pedido de condenação no cumprimento da obrigação e de indenizar a parte autora. Com a inicial vieram documentos. Recebi os autos conclusos para decisão. Esse é o relato do que reputo ser necessário. Passo a decidir. DA GRATUIDADE DOS ATOS PROCESSUAIS. A gratuidade de justiça é um direito assegurado àqueles que comprovam insuficiência de recursos para arcar com as custas e despesas processuais. Esse benefício busca garantir o acesso à Justiça, permitindo que pessoas em situação de vulnerabilidade possam exercer seus direitos sem serem impedidas por questões financeiras. A Constituição Federal, em seu artigo 5o, inciso LXXIV, estabelece que "o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos", consagrando o princípio da igualdade e o acesso universal ao Poder Judiciário. Esse dispositivo reforça o compromisso estatal com a proteção dos hipossuficientes, promovendo a justiça social. O Código de Processo Civil, por sua vez, disciplina o tema nos artigos 98 a 102, detalhando os requisitos para concessão da gratuidade e os procedimentos a serem adotados. O artigo 98 dispõe que "a pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios, pode requerer o benefício da gratuidade da justiça". Assim, a legislação garante que ninguém seja privado do direito de acesso ao Judiciário por falta de recursos financeiros. No caso dos autos a parte autora comprova que recebe renda de R$ 2.053,23 por mês no atual emprego [id. 254476730 - Pág. 1]. Portanto, defiro a gratuidade. DA TUTELA DE URGÊNCIA. A tutela provisória de urgência antecipada somente será concedida quando houver elementos de prova nos autos, que revelem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo [art. 300, caput, do CPC/2015]. Para isso, o juiz pode exigir caução, real ou fidejussória, providência dispensável na hipótese em que a parte não a puder oferecer por falta de recursos financeiros [art. 300, § 1.o, do CPC/2015], o que se refletirá na necessidade, ou não, da realização de justificação prévia [art. 300, § 2.o, do CPC/2015]. Além disso, a tutela provisória de urgência não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão [art. 300, § 3.o, do CPC/2015], tratando-se, por óbvio, de requisito negativo. No caso dos autos consta do documento anexado aos autos que a requerida, por meio de e-mail enviado, negou a cobertura do procedimento solicitado pela autora sob o argumento de que: “As cirurgias plásticas mamárias só possuem previsão de cobertura quando indicadas devido a lesões decorrentes de tumor ou trauma. Tal entendimento é corroborado pelo PARECER TÉCNICOANS No 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 - COBERTURA: MAMA E SISTEMA LINFÁTICO (MASTECTOMIA / MASTOPLASTIA)” [id. 254476734 - Pág. 3]. Os laudos médicos atestam que a autora apresenta quadro de dorsalgia crônica, alterações posturais, lesões cutâneas e infecções recorrentes, todas relacionadas ao excesso de volume mamário, sendo a mamoplastia redutora indicada como procedimento reparador, não meramente estético, mas essencial para a saúde e qualidade de vida da paciente [id. 254476737 - Pág. 1]. A negativa do plano de saúde, fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, não se sustenta diante da legislação e da jurisprudência consolidada, que reconhecem o caráter exemplificativo do rol e a obrigatoriedade de cobertura quando há indicação médica fundamentada e finalidade terapêutica. perigo de dano é patente, pois a autora sofre com dores intensas, infecções de repetição e risco de agravamento do quadro clínico, sendo ineficazes os tratamentos conservadores. O retardamento do procedimento pode causar danos irreversíveis à saúde da autora. Nesse sentido é a jurisprudência do e. Tribunal de Justiça do Estado do Paraná. Confira: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – RECURSO DA RÉ – (1) NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO À AUTORA, SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL À TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA CIRURGIA REPARADORA, PARA RESGUARDAR A SAÚDE DA AUTORA, PORTADORA DE LOMBOCIATALGIA, SÍNDROME CERVICOBRAQUIAL E HIPERTROFIA DE MAMAS, COM CONSEQUÊNCIA COADJUVANTE EM TRATAMENTO DE COLUNA CERVICAL – PREPONDERÂNCIA DA BOA-FÉ E DO OBJETIVO PRINCIPAL DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO – (2) INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO GEROU AGRAVAMENTO NO ESTADO DA AUTORA – PRETENSÃO INDENIZATÓRIA AFASTADA – (3) SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA, COM REDISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL DAS VERBAS DE SUCUMBÊNCIA. Apelação conhecida e parcialmente provida. [TJ-PR 0010164-76.2018 .8.16.0194 Curitiba, Relator.: Elizabeth Maria de Franca Rocha, Data de Julgamento: 29/01/2024, 10a Câmara Cível, Data de Publicação: 30/01/2024]. Fica somente a ressalva de que o procedimento deverá ser feito em clínicas estéticas credenciadas pela requerida, podendo, dentre a lista apresentada, ser feita a escolha pela requerente. DO RECEBIMENTO DA INICIAL. Recebo a petição inicial, eis que atendidos os requisitos do artigo 319 do Código de Processo Civil. Deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação [arts. 139, VI e 166, § 1o, do CPC; enunciado 35 da ENFAM]. Cite-se e intime-se a parte Ré, pela via eletrônica [WhatsApp], postal ou, se necessário, por mandado ou precatória, para contestar o feito no prazo de 15 [quinze] dias úteis. No caso de citação por carta precatória, caberá ao patrono da parte autora promover sua distribuição no PJE, caso adotado no Tribunal de destino. Frustrada a primeira tentativa de citação, em atenção ao princípio processual da cooperação [artigo 6o, do CPC], determino a consulta de endereços nos sistemas informatizados disponíveis ao juízo. Após a consulta, promova a Secretaria a consolidação dos endereços não diligenciados, expedindo os mandados de citação pertinentes. Esgotados os meios para citação da parte ré, sem a obtenção de êxito, fica autorizada a citação por edital, com prazo de 20 [vinte], findo o qual iniciará o prazo de 15 [quinze] dias para contestar. No caso de revelia do réu citado por edital, retifique-se a autuação com a constituição da Curadoria Especial para defesa dos interesses do revel [art. 72, II e parágrafo único do CPC] e remetam-se os autos ao referido órgão para contestação no prazo de 30 [trinta] dias. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. A parte ré e seu advogado deverão informar nos autos seus endereços eletrônicos, pois as intimações pessoais serão realizadas por este meio - art. 270/CPC - e qualquer alteração deverá ser comunicada, sob pena de ser considerada válida, na forma do art. 274/Código de Processo Civil. Por fim, segundo a sistemática do Código de Processo Civil, não será aberto prazo para especificação de provas, tendo o autor a oportunidade de indicar suas provas na inicial e na réplica, e o réu na contestação. Após a réplica o processo seguirá para decisão saneadora. Ante o exposto: 1. DEFIRO o pedido de tutela de urgência para OBRIGAR a parte requerida a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico da autora, inclusive com os materiais necessários, dentre uma de suas clínicas credenciadas, de livre escolha pela requerente, dentro do prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 250,00 até o máximo de R$ 100.000,00 por descumprimento. 2. DEFIRO o pedido de gratuidade dos atos processuais. 3. DETERMINO a citação da parte requerida, pelo correio, a apresentar contestação em 15 dias, observadas as regras do art. 231, I e § 1o do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Decisão registrada eletronicamente. A PRESENTE DECISÃO TEM FORÇA DE MANDADO/OFÍCIO.” A agravante sustenta em suas razões recursais (Id. 78556979), em síntese, que o Juízo singular incorreu em equívoco ao deferir o requerimento de tutela antecipada formulado pela agravada nos autos do processo de origem. Argumenta que não é legítima a ordem judicial que impõe à operadora de plano de saúde o custeio de procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS, notadamente diante da ausência dos requisitos cumulativos estabelecidos pelo Excelso Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265-DF. Afirma que o procedimento de mamoplastia redutora não tem cobertura obrigatória, nos termos do Parecer Técnico ANS no 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, que restringe a cobertura a casos de tumor ou trauma, o que não se verifica na hipótese dos autos. Alega que o relatório médico apresentado foi subscrito por profissional não especializado na área cirúrgica indicada, e que não há demonstração de ausência de alternativa terapêutica ou comprovação científica robusta em relação à eficácia do procedimento, tampouco consulta ao NATJUS ou órgão técnico equivalente. Assevera, ainda, que o elevado custo do procedimento reforça a necessidade de rigor na análise dos requisitos legais para afastamento da cobertura contratual, sendo indevida a imposição judicial de obrigação não prevista no negócio jurídico celebrado entre as partes. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja reformada a decisão interlocutória agravada, com o indeferimento do requerimento de tutela antecipada deduzido pela agravada na origem. A guia de recolhimento do valor alusivo ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento ainda não foram acostados aos autos. É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso o disposto no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com a regra prevista no art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo singular o teor da decisão. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada a verossimilhança dos fatos afirmados pelo recorrente (art. 995, parágrafo único, do CPC). Na hipótese em exame a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o acerto da decisão proferida pelo Juízo singular, por meio da qual foi deferido o requerimento de tutela antecipada deduzido pela agravada nos autos do processo de origem, precisamente para a finalidade de determinar à operadora de plano de saúde a obrigação de custear o procedimento de mamoplastia redutora com caráter reparador. A autora, ora agravada, alegou na petição inicial que sofre de dores intensas na coluna e nos ombros, decorrentes de hipertrofia mamária, com impacto direto em sua qualidade de vida e saúde física, sendo indicada a realização de mamoplastia redutora com finalidade reparadora. Sustenta que o plano de saúde negou cobertura ao procedimento, ao argumento de ausência de previsão no rol da ANS, razão pela qual requereu a antecipação dos efeitos da tutela para garantir a realização da cirurgia. De acordo com os relatórios médicos acostados aos autos do processo de origem (Id. 254476738 e Id. 254476737), a paciente apresenta quadro clínico compatível com necessidade de intervenção cirúrgica reparadora, com recomendação expressa para realização do procedimento, sob risco de agravamento das condições físicas e comprometimento funcional. A solução ao caso passa necessariamente pela análise da possibilidade do reconhecimento judicial de obrigação de custeio, pelos planos de saúde, de tratamentos não previstos no referido rol de procedimentos obrigatórios fixado pela ANS. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. No aludido julgamento foi determinado que a taxatividade do referido rol como regra é necessária para: a) preservar o equilíbrio econômico dos seguros de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS. Foram estabelecidos, com efeito, os respectivos critérios para a determinação do custeio de procedimento não abarcado pelo rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos descritos pelo aludido rol. Nesses casos pode haver, excepcionalmente, o custeio do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente desde que: “a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” A propósito examine-se a ementa do aludido julgamento da lavra do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina , Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.” (EREsp no 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022) (Ressalvam-se os grifos) A taxatividade do rol da ANS é regra, nos termos do precedente vinculativo retromencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais. Em decorrência do julgamento anteriormente aludido o Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada em setembro do mesmo ano, com a alteração da Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Nesse sentido foi incluído, no art. 10, § 13, que assim dispõe: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022)” Como é perceptível, o legislador optou por estabelecer requisitos alternativos e menos rígidos que os parâmetros anteriormente determinados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp. 1886929-SP. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é justamente esse o caso em debate na presente demanda: paciente com indicação de procedimento amplamente conhecido, baseado em evidências científicas e com plano terapêutico orientado por ortopedista e cirurgião plástico. Afigura-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional em que a agravante deverá custear procedimento médico não abarcado pelas diretrizes fornecidas pela ANS. Convém ressaltar, ademais, que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou na do próprio tratamento, o que tem por objetivo o reestabelecimento da saúde da paciente. A esse respeito atentem-se às seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HIPERTROFIA MAMÁRIA. ROL. ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese a questão submetida ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar se é legítima a negativa de custeio do procedimento cirúrgico de “Gigantomastia”, diante do rol de custeio mínimo dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" (DUT) estabelecidas pela ANS. 2. No caso em deslinde os documentos que instruíram a petição inicial dão suporte probatório (art. 373, inc. I, do CPC) à alegação, feita pela autora, no sentido de que o procedimento em questão não é de cunho estético, mas consiste em meio terapêutico necessário ao seu bem-estar físico, visto que foi indicado por ambos os médicos ali indicados como a solução possível para sua condição e para as dores crônicas advenientes. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929/SP. 3.1. No entanto, a essa decisão sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, tendo incluído o art. 10, § 13, instituindo duas hipóteses de custeio obrigatório pelas operadoras de planos de saúde em casos de procedimentos e tratamentos que não constam no DUT da ANS, sendo: a) na hipótese de comprovação da eficácia do tratamento ou produto, de acordo com o critério da medicina baseada em evidências; ou b) no caso de existir recomendações, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de indicação por, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. No caso em exame o procedimento cirúrgico indicado como tratamento para a “Gigantomastia” tem ampla comprovação científica e conta com indicação do profissional de saúde que acompanha o paciente devendo ser custeada pelo plano de saúde. 5. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1833627, 0714876-57.2022.8.07.0007, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2024.) (Ressalvam-se os grifos) “DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA INDEVIDA DE CUSTEIO. RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela operadora de assistência à saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, condenou-a a ressarcir o valor gasto pela autora com a cirurgia de mamoplastia redutora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) preliminarmente, saber se houve cerceamento do direito de defesa da parte ré; e, (ii) no mérito, saber se a conduta da operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura e o custeio da mamoplastia redutora, foi lícita. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Se a prova documental é suficiente para elucidar a natureza reparatória do procedimento cirúrgico, não causa malferimento à defesa da parte autora o indeferimento do meio de prova postulado, consoante dispõe o art. 370, parágrafo único, do CPC. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 4. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 5. O médico ortopedista e o cirurgião plástico assistentes atestam a natureza reparadora do procedimento em decorrência de alterações na coluna cervical e dorsal, dores nos ombros e afectação dermatológica. Soma-se a isso que tentativas anteriores de tratamento com “com fisioterapia, RPG, fortalecimento muscular e emagrecimento” e medicamento não foram exitosas. Além disso, depreende-se a existência de notas técnicas expedidas pelo Nat-Jus que concluem que há evidências científicas sobre a eficácia do procedimento em caso de hipertrofia mamária sintomática, baseada em evidências científicas e recomendação de órgãos internacionais. Portanto, revela-se ilegítima, à luz do art. 10, §§ 12o e 13o, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde. 6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CF e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no início do processo. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 2011269, 0755972-02.2024.8.07.0001, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/06/2025.) (Ressalvam-se os grifos) Assim, apresentado o laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão da paciente ao procedimento, não pode haver ingerência da operadora em classificar o tratamento indicado como indispensável ou não. Ademais, é evidente que o estado de saúde da agravada não comporta alternativa e que é desarrazoado prolongar seu estado de sofrimento com as dores crônicas que lhe acometem. Por essas razões os dados factuais suscitados pela agravante não estão revestidos de verossimilhança. Assim, fica dispensado o exame do requisito concernente ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes da regra prevista no art. 1019, inc. I, do CPC. À agravada para os fins da norma prevista no art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se Brasília–DF, 17 de novembro de 2025. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator