Tribunal: TJDFT
Processo: 0734198-79.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0734198-79.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LILLIAN MERCIA BENEVENUTO ESTRELA AGRAVADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu tutela de urgência requerida pela autora/agravante “para que a ré seja obrigada a fornecer o medicamento Fremanezumabe (Ajovy), nas doses prescritas pelo médico que a assiste, por no mínimo seis meses, de aplicação subcutânea em regime ambulatorial, sem prejuízo de eventuais alterações ao longo do período, para tratamento de enxaqueca crônica”. Alega, em síntese, que: 1) é beneficiária do plano de saúde da agravada, com cobertura ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e odontológica; 2) foi diagnosticada com Enxaqueca Crônica Refratária, caracterizada pela ocorrência de cefaleias em mais de 15 dias por mês, sendo pelo menos 8 deles com características de enxaqueca, por período superior a 3 meses; 3) tal enfermidade apresenta alta complexidade e acarreta comprometimento relevante da qualidade de vida da paciente, com graves restrições às suas atividades laborais, sociais e cotidianas, dada a intensidade e frequência das crises (dor intensa, muitas vezes acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia); 4) já fez uso de outros tipos de medicamentos e tratamentos, contudo, apresentou intolerância ou falha a estes eventos adversos; 5) considerando a refratariedade do quadro clínico (com resistência às terapias preventivas convencionais) e visando uma alternativa terapêutica eficaz, a médica assistente da agravante prescreveu o uso do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®), de última geração, inclusive com anticorpos monoclonais anti-CGRP, cuja eficácia é reconhecida pelas diretrizes internacionais; 6) tal prescrição tem respaldo nas diretrizes internacionais da American Headache Society e da European Headache Federation, sendo o tratamento indicado para casos graves e resistentes como o da agravante; 7) a médica prescreveu o uso do Fremanezumabe 225mg de modo essencial e urgente à agravante, devendo ser iniciado de imediato para controle da doença e redução do risco de evolução para cefaleia diária crônica, mediante aplicação subcutânea mensal, de uso contínuo, pelo período mínimo de 6 meses; 8) o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado para limitar o custeio de tratamentos essenciais prescritos por médico; 9) diversas decisões deste Tribunal proferidas em casos análogos consideram abusiva negativa de fornecimento do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®), necessário ao tratamento de enxaqueca crônica refratária que acomete a agravante; 10) o medicamento prescrito é a melhor opção para o tratamento da doença que acomete a agravante e deve ser aplicado em ambiente ambulatorial; 11) é da competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia relativa à patologia do paciente (coberta pelo plano de saúde), sendo irrelevante o fato de não estar previsto no rol da ANS ou de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Requer, em antecipação da tutela recursal, seja compelida a GEAP “a autorizar, arcar, providenciar e fornecer a totalidade do tratamento prescrito, por meio do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®), nas doses e formas recomendadas pelo médico que acompanha a Agravante, sendo necessário por no mínimo 6 meses de aplicação subcutânea em regime ambulatorial, e que poderão ser ajustadas ao longo do tratamento, durante todo o período necessário, conforme a indicação médica, no prazo de 24 horas, sob pena de, em não o fazendo, incorrer em multa cominatória diária (astreintes) de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”. Com razão, inicialmente, a agravante. Nesta sede de cognição sumária, vislumbro a probabilidade do direito alegado. Constou da decisão agravada que: (...) o medicamento pretendido possui registro na Anvisa, mas não está previsto no rol da ANS como medicamento de cobertura obrigatória. Importante destacar que os planos de saúde não estão obrigados a cobrir medicamentos, salvo aqueles ministrados em internação hospitalar, aqueles ministrados em internação domiciliar, quando em substituição da internação hospitalar (homecare), aqueles relativos ao tratamento do câncer e, por fim, aqueles previstos em contrato celebrado entre as partes. Tais hipóteses estão previstas expressamente no artigo 10 da Lei 9656/98 e, também, foram objeto de recente parecer técnico da ANS (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2024/parecer-tecnico-no-20_2024_medicamentos-para-tratamento-domiciliar.pdf). Ocorre que o medicamento pretendido pela autora não se enquadra em nenhuma destas categorias, haja vista que não se trata de internação, hospitalar ou domiciliar, não se trata de medicamento para tratamento de câncer e, por fim, não está previsto no contrato firmado com a ré. Ao contrário, o regulamento do plano de saúde também contém expressa previsão acerca da exclusão da cobertura de medicamentos, conforme ID 244196285 - Pág. 37. Ressalte-se, ainda, que em que pese ter constado na prescrição médica que o medicamento deveria ser aplicado em ambulatório, sua bula não indica tal necessidade, ao contrário, dispõe, expressamente, que o medicamente é autoaplicável (https://farmaindex.com/bulas/ajovy/522). O relatório médico não contém qualquer esclarecimento do motivo pelo qual a autora não poderia fazer tal aplicação, conforme indicado na bula médica. Evidente, ainda, que não se pode pretender alterar a forma de ministração de medicamentos de uso doméstico, sem qualquer fundamentação médica específica, pois tal fato seria uma burla a todo o sistema de coberturas legais e contratuais, em prejuízo dos demais beneficiários que arcariam com o aumento de custos para a manutenção de seus planos. (...) Ocorre que, no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu critérios para o fornecimento de tratamentos não previstos no rol da ANS, a saber: (...) 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (...) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Assim, ainda que o medicamento em questão não esteja incluído no rol da ANS, consta dos autos que a agravante já fez uso de outros tipos de medicamentos e tratamentos, sem sucesso, e que ela preenche os critérios clínicos de indicação previstos em diretrizes internacionais, conforme relatório médico, in verbis: (...) Histórico Clínico: Paciente do sexo feminino, 41 anos, com diagnóstico de enxaqueca crônica refratária, caracterizada por mais de 15 dias de cefaleia por mês, dos quais pelo menos 8 com características de enxaqueca, com duração superior a 3 meses, conforme critérios da International Headache Society (IHS). Refere comprometimento importante da qualidade de vida, com limitação para atividades laborais e sociais. Já foi submetida a diversas linhas de tratamento profilático, sem resposta terapêutica adequada ou com intolerância aos efeitos adversos. Tratamentos Anteriores (com falha ou intolerância): • Propranolol (beta-bloqueador) – sem resposta clínica adequada. • Amitriptilina e nortriptilina (antidepressivo tricíclico) – descontinuada por efeitos colaterais (sonolência intensa e ganho de peso). • Topiramato (anticonvulsivante) – suspenso por parestesias e distúrbios cognitivos. • Flunarizina – ineficaz. • Toxina botulínica tipo A – sem resposta clínica após 3 aplicações. Indicação Atual: Indico o uso de Fremanezumabe (Ajovy®), anticorpo monoclonal anti-CGRP, com eficácia comprovada no tratamento de enxaqueca crônica refratária, como descrito em estudos clínicos randomizados (HALO CM, FOCUS, etc.). A paciente preenche os critérios clínicos de indicação, conforme diretrizes internacionais (American Headache Society, European Headache Federation). Justificativa Técnica: O uso do Ajovy® é necessário e urgente para controle da doença, já que a paciente apresenta falha a múltiplas terapias preventivas convencionais. Trata-se de medicamento de uso crônico (mínimo 6 meses) de aplicação mensal a ser realizada em ambulatório. A não utilização da medicação compromete gravemente sua qualidade de vida e funcionalidade da paciente. Sem a medicação paciente apresenta risco de cefaleia diária. Além disso, consta da bula que o medicamento “AJOVY® (fremanezumabe) é indicado para o tratamento preventivo de enxaqueca em adultos com pelo menos 4 dias de enxaqueca por mês”, sendo ele inclusive registrado na ANVISA (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/q/?nomeProduto=ajovy), o que evidencia sua eficácia para o tratamento em questão, de modo que é abusiva a recusa do plano de saúde. No mesmo sentido, há precedentes deste tribunal autorizando o fornecimento da mediação exatamente para o mesmo quadro clínico da agravante (enxaqueca crônica): AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ENTIDADE CONSTITUÍDA SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. ENXAQUECA CRÔNICA. TOXINA BOTULÍNICA. FREMANEZUMABE. RECUSA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO. (...) 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. 4. O estado de saúde da recorrente exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 4.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 5. Foi ressaltada pelo profissional de saúde responsável pela elaboração do laudo médico a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 5.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 6. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela autora, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 6.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. (...) (Acórdão 1966557, 0741486-15.2024.8.07.0000, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/02/2025, publicado no DJe: 19/02/2025.) (...) 7. Apesar das alegações do recorrente, o medicamento em questão, Ajovy (fremanezumabe) 225 mg não é oral, e sim deve ser ministrado através de aplicação subcutânea, em atendimento ambulatorial, ou seja, em ambiente hospitalar, mas sem necessidade de internação, o que está demonstrado nos orçamentos de id 70469928, e id 70469928. Neste último há informação no sentido de que a aplicação desse medicamento ocorre após entrevista médica, não prevalecendo o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar. (...) (Acórdão 2000223, 0707866-55.2024.8.07.0018, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 19/05/2025, publicado no DJe: 28/05/2025.) (...) 4. O artigo 196 da Constituição Federal dispõe de forma clara que a saúde é direito de todos e dever do Estado, e as empresas privadas que desempenham tal papel, devem fazê-lo da melhor forma para atender seus segurados. E ainda devem garantir os direitos fundamentais da Carta Magna, quais sejam: dignidade da pessoa humana, igualdade substancial e solidariedade social. Ressalto que não cabe ao plano de saúde especificar o tipo de tratamento utilizado, a decisão cabe ao médico que acompanha o paciente para indicar o tratamento mais adequado ao caso concreto, por deter condições técnicas na escolha do tratamento. No caso dos autos, a autora comprovou a necessidade do tratamento domiciliar, para controle de migrânea crônica com vistas a melhora de suas atividades da vida diária, id 60530470. Nessa perspectiva, o referido plano de saúde deve cobrir o tratamento de acordo com o laudo médico juntado aos autos, fornecendo a medicação AJOVY 150mg/ml, conforme determinação médica. Portanto, mantenho a sentença. (...) (Acórdão 1900766, 0715563-58.2023.8.07.0020, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 05/08/2024, publicado no DJe: 15/08/2024.) (...) 3 – Negativa de cobertura. Tratamento. Inadimplemento de obrigação contratual. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde. O relatório médico de ID. 31514813 demonstra que a autora possui quadro de cefaleia desde 5 anos de idade e a necessidade de tratamento com “Terapia imunobiológica subcutânea – Ajovy 225 mg/15,5 ml”, em razão da tentativa prévia de diversos tratamentos sem sucesso. Resta consignado, ainda, que é necessária a realização do tratamento, com urgência, a fim de evitar o agravamento das crises. Ainda que, de acordo com a RN 465/2021, o tratamento prescrito seja indicado para outras enfermidades, trata-se de rol meramente exemplificativo, e de cobertura mínima, o que não afasta outros procedimentos apontados como adequados pelo profissional que acompanha o paciente. Ademais, é possível constatar, segundo consta no sítio eletrônico da ANVISA, que há indicação do medicamento também para o tratamento preventivo de enxaqueca, o que está condizente com a situação da paciente. Assim, o plano é obrigado autorizar o tratamento solicitado pela autora, conforme reconhecido em sentença. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos. (...) (Acórdão 1400940, 0737893-32.2021.8.07.0016, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 11/02/2022, publicado no DJe: 15/03/2022.) Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, com a mais elevada vênia, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar à GEAP que, no prazo de 5 (cinco) dias, forneça o medicamento Fremanezumabe (Ajovy®) à agravante, conforme prescrição médica (por, no mínimo, 6 meses de aplicação subcutânea mensal em regime ambulatorial), sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada, por ora, a R$ 5.000,00. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0734198-79.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LILLIAN MERCIA BENEVENUTO ESTRELA AGRAVADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu tutela de urgência requerida pela autora/agravante “para que a ré seja obrigada a fornecer o medicamento Fremanezumabe (Ajovy), nas doses prescritas pelo médico que a assiste, por no mínimo seis meses, de aplicação subcutânea em regime ambulatorial, sem prejuízo de eventuais alterações ao longo do período, para tratamento de enxaqueca crônica”. Alega, em síntese, que: 1) é beneficiária do plano de saúde da agravada, com cobertura ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e odontológica; 2) foi diagnosticada com Enxaqueca Crônica Refratária, caracterizada pela ocorrência de cefaleias em mais de 15 dias por mês, sendo pelo menos 8 deles com características de enxaqueca, por período superior a 3 meses; 3) tal enfermidade apresenta alta complexidade e acarreta comprometimento relevante da qualidade de vida da paciente, com graves restrições às suas atividades laborais, sociais e cotidianas, dada a intensidade e frequência das crises (dor intensa, muitas vezes acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia); 4) já fez uso de outros tipos de medicamentos e tratamentos, contudo, apresentou intolerância ou falha a estes eventos adversos; 5) considerando a refratariedade do quadro clínico (com resistência às terapias preventivas convencionais) e visando uma alternativa terapêutica eficaz, a médica assistente da agravante prescreveu o uso do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®), de última geração, inclusive com anticorpos monoclonais anti-CGRP, cuja eficácia é reconhecida pelas diretrizes internacionais; 6) tal prescrição tem respaldo nas diretrizes internacionais da American Headache Society e da European Headache Federation, sendo o tratamento indicado para casos graves e resistentes como o da agravante; 7) a médica prescreveu o uso do Fremanezumabe 225mg de modo essencial e urgente à agravante, devendo ser iniciado de imediato para controle da doença e redução do risco de evolução para cefaleia diária crônica, mediante aplicação subcutânea mensal, de uso contínuo, pelo período mínimo de 6 meses; 8) o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado para limitar o custeio de tratamentos essenciais prescritos por médico; 9) diversas decisões deste Tribunal proferidas em casos análogos consideram abusiva negativa de fornecimento do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®), necessário ao tratamento de enxaqueca crônica refratária que acomete a agravante; 10) o medicamento prescrito é a melhor opção para o tratamento da doença que acomete a agravante e deve ser aplicado em ambiente ambulatorial; 11) é da competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia relativa à patologia do paciente (coberta pelo plano de saúde), sendo irrelevante o fato de não estar previsto no rol da ANS ou de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Requer, em antecipação da tutela recursal, seja compelida a GEAP “a autorizar, arcar, providenciar e fornecer a totalidade do tratamento prescrito, por meio do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®), nas doses e formas recomendadas pelo médico que acompanha a Agravante, sendo necessário por no mínimo 6 meses de aplicação subcutânea em regime ambulatorial, e que poderão ser ajustadas ao longo do tratamento, durante todo o período necessário, conforme a indicação médica, no prazo de 24 horas, sob pena de, em não o fazendo, incorrer em multa cominatória diária (astreintes) de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”. Com razão, inicialmente, a agravante. Nesta sede de cognição sumária, vislumbro a probabilidade do direito alegado. Constou da decisão agravada que: (...) o medicamento pretendido possui registro na Anvisa, mas não está previsto no rol da ANS como medicamento de cobertura obrigatória. Importante destacar que os planos de saúde não estão obrigados a cobrir medicamentos, salvo aqueles ministrados em internação hospitalar, aqueles ministrados em internação domiciliar, quando em substituição da internação hospitalar (homecare), aqueles relativos ao tratamento do câncer e, por fim, aqueles previstos em contrato celebrado entre as partes. Tais hipóteses estão previstas expressamente no artigo 10 da Lei 9656/98 e, também, foram objeto de recente parecer técnico da ANS (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2024/parecer-tecnico-no-20_2024_medicamentos-para-tratamento-domiciliar.pdf). Ocorre que o medicamento pretendido pela autora não se enquadra em nenhuma destas categorias, haja vista que não se trata de internação, hospitalar ou domiciliar, não se trata de medicamento para tratamento de câncer e, por fim, não está previsto no contrato firmado com a ré. Ao contrário, o regulamento do plano de saúde também contém expressa previsão acerca da exclusão da cobertura de medicamentos, conforme ID 244196285 - Pág. 37. Ressalte-se, ainda, que em que pese ter constado na prescrição médica que o medicamento deveria ser aplicado em ambulatório, sua bula não indica tal necessidade, ao contrário, dispõe, expressamente, que o medicamente é autoaplicável (https://farmaindex.com/bulas/ajovy/522). O relatório médico não contém qualquer esclarecimento do motivo pelo qual a autora não poderia fazer tal aplicação, conforme indicado na bula médica. Evidente, ainda, que não se pode pretender alterar a forma de ministração de medicamentos de uso doméstico, sem qualquer fundamentação médica específica, pois tal fato seria uma burla a todo o sistema de coberturas legais e contratuais, em prejuízo dos demais beneficiários que arcariam com o aumento de custos para a manutenção de seus planos. (...) Ocorre que, no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu critérios para o fornecimento de tratamentos não previstos no rol da ANS, a saber: (...) 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (...) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Assim, ainda que o medicamento em questão não esteja incluído no rol da ANS, consta dos autos que a agravante já fez uso de outros tipos de medicamentos e tratamentos, sem sucesso, e que ela preenche os critérios clínicos de indicação previstos em diretrizes internacionais, conforme relatório médico, in verbis: (...) Histórico Clínico: Paciente do sexo feminino, 41 anos, com diagnóstico de enxaqueca crônica refratária, caracterizada por mais de 15 dias de cefaleia por mês, dos quais pelo menos 8 com características de enxaqueca, com duração superior a 3 meses, conforme critérios da International Headache Society (IHS). Refere comprometimento importante da qualidade de vida, com limitação para atividades laborais e sociais. Já foi submetida a diversas linhas de tratamento profilático, sem resposta terapêutica adequada ou com intolerância aos efeitos adversos. Tratamentos Anteriores (com falha ou intolerância): • Propranolol (beta-bloqueador) – sem resposta clínica adequada. • Amitriptilina e nortriptilina (antidepressivo tricíclico) – descontinuada por efeitos colaterais (sonolência intensa e ganho de peso). • Topiramato (anticonvulsivante) – suspenso por parestesias e distúrbios cognitivos. • Flunarizina – ineficaz. • Toxina botulínica tipo A – sem resposta clínica após 3 aplicações. Indicação Atual: Indico o uso de Fremanezumabe (Ajovy®), anticorpo monoclonal anti-CGRP, com eficácia comprovada no tratamento de enxaqueca crônica refratária, como descrito em estudos clínicos randomizados (HALO CM, FOCUS, etc.). A paciente preenche os critérios clínicos de indicação, conforme diretrizes internacionais (American Headache Society, European Headache Federation). Justificativa Técnica: O uso do Ajovy® é necessário e urgente para controle da doença, já que a paciente apresenta falha a múltiplas terapias preventivas convencionais. Trata-se de medicamento de uso crônico (mínimo 6 meses) de aplicação mensal a ser realizada em ambulatório. A não utilização da medicação compromete gravemente sua qualidade de vida e funcionalidade da paciente. Sem a medicação paciente apresenta risco de cefaleia diária. Além disso, consta da bula que o medicamento “AJOVY® (fremanezumabe) é indicado para o tratamento preventivo de enxaqueca em adultos com pelo menos 4 dias de enxaqueca por mês”, sendo ele inclusive registrado na ANVISA (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/q/?nomeProduto=ajovy), o que evidencia sua eficácia para o tratamento em questão, de modo que é abusiva a recusa do plano de saúde. No mesmo sentido, há precedentes deste tribunal autorizando o fornecimento da mediação exatamente para o mesmo quadro clínico da agravante (enxaqueca crônica): AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ENTIDADE CONSTITUÍDA SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. ENXAQUECA CRÔNICA. TOXINA BOTULÍNICA. FREMANEZUMABE. RECUSA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO. (...) 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. 4. O estado de saúde da recorrente exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 4.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 5. Foi ressaltada pelo profissional de saúde responsável pela elaboração do laudo médico a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 5.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 6. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela autora, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 6.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. (...) (Acórdão 1966557, 0741486-15.2024.8.07.0000, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/02/2025, publicado no DJe: 19/02/2025.) (...) 7. Apesar das alegações do recorrente, o medicamento em questão, Ajovy (fremanezumabe) 225 mg não é oral, e sim deve ser ministrado através de aplicação subcutânea, em atendimento ambulatorial, ou seja, em ambiente hospitalar, mas sem necessidade de internação, o que está demonstrado nos orçamentos de id 70469928, e id 70469928. Neste último há informação no sentido de que a aplicação desse medicamento ocorre após entrevista médica, não prevalecendo o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar. (...) (Acórdão 2000223, 0707866-55.2024.8.07.0018, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 19/05/2025, publicado no DJe: 28/05/2025.) (...) 4. O artigo 196 da Constituição Federal dispõe de forma clara que a saúde é direito de todos e dever do Estado, e as empresas privadas que desempenham tal papel, devem fazê-lo da melhor forma para atender seus segurados. E ainda devem garantir os direitos fundamentais da Carta Magna, quais sejam: dignidade da pessoa humana, igualdade substancial e solidariedade social. Ressalto que não cabe ao plano de saúde especificar o tipo de tratamento utilizado, a decisão cabe ao médico que acompanha o paciente para indicar o tratamento mais adequado ao caso concreto, por deter condições técnicas na escolha do tratamento. No caso dos autos, a autora comprovou a necessidade do tratamento domiciliar, para controle de migrânea crônica com vistas a melhora de suas atividades da vida diária, id 60530470. Nessa perspectiva, o referido plano de saúde deve cobrir o tratamento de acordo com o laudo médico juntado aos autos, fornecendo a medicação AJOVY 150mg/ml, conforme determinação médica. Portanto, mantenho a sentença. (...) (Acórdão 1900766, 0715563-58.2023.8.07.0020, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 05/08/2024, publicado no DJe: 15/08/2024.) (...) 3 – Negativa de cobertura. Tratamento. Inadimplemento de obrigação contratual. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde. O relatório médico de ID. 31514813 demonstra que a autora possui quadro de cefaleia desde 5 anos de idade e a necessidade de tratamento com “Terapia imunobiológica subcutânea – Ajovy 225 mg/15,5 ml”, em razão da tentativa prévia de diversos tratamentos sem sucesso. Resta consignado, ainda, que é necessária a realização do tratamento, com urgência, a fim de evitar o agravamento das crises. Ainda que, de acordo com a RN 465/2021, o tratamento prescrito seja indicado para outras enfermidades, trata-se de rol meramente exemplificativo, e de cobertura mínima, o que não afasta outros procedimentos apontados como adequados pelo profissional que acompanha o paciente. Ademais, é possível constatar, segundo consta no sítio eletrônico da ANVISA, que há indicação do medicamento também para o tratamento preventivo de enxaqueca, o que está condizente com a situação da paciente. Assim, o plano é obrigado autorizar o tratamento solicitado pela autora, conforme reconhecido em sentença. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos. (...) (Acórdão 1400940, 0737893-32.2021.8.07.0016, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 11/02/2022, publicado no DJe: 15/03/2022.) Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, com a mais elevada vênia, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar à GEAP que, no prazo de 5 (cinco) dias, forneça o medicamento Fremanezumabe (Ajovy®) à agravante, conforme prescrição médica (por, no mínimo, 6 meses de aplicação subcutânea mensal em regime ambulatorial), sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada, por ora, a R$ 5.000,00. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator