Tribunal: TJDFT
Processo: 0748586-84.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0748586-84.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: MARIA LUCY DO CARMO DUARTE D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da decisão proferida nos autos n° 0754107-07.2025.8.07.0001, determinando o cumprimento em 3 dias, do custeio do tratamento descrito nos autos para a agravada MARIA LUCY DO CARMO DUARTE. Explica que a agravada Maria Lucy do Carmo Duarte, 75 anos, beneficiária do plano de saúde agravante, adimplente com suas obrigações contratuais. Portadora de neoplasia de cólon (CID C18), carcinoma in situ de mama (CID D05) e nódulo em via biliar sem diagnóstico definitivo (CID D37.6). A agravada necessita dos seguintes procedimentos que lhe foram negados: SPYSCORE DIGITAL DS II ACESS AND DELIVERYCATH; HURRICANE RX DILATION BALLOON 6 MM 4 CM; EPIC BILIARY STENT 10X100 MM. Defende a necessidade de concessão de efeito suspensivo por ter sido compelida a custear tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, gerando grave risco de lesão de difícil reparação. Entende que a decisão agravada se fundamentou em premissa fática equivocada, e que a negativa de cobertura se deu sem prova de solicitação formal pela parte autora. Diz que o procedimento de colangioscopia digital não integra o rol obrigatório da ANS e que a manutenção dos efeitos da decisão implica grave risco de dano à agravante. Requer a concessão de efeito suspensivo à decisão recorrida. Quanto ao mérito, pugna pela reforma da decisão. Preparo apresentado (ID 78071604). É o breve relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade conheço do recurso. Pretende a agravante a concessão de efeito suspensivo à decisão interlocutória que determinou o custeio do procedimento de colangioscopia digital, sob alegação de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, e a falta de cobertura contratual pois o procedimento não consta no rol da ANS. A decisão recorrida é a seguinte: “Defiro a gratuidade de justiça postulada pela autora. Para dar continuidade ao tratamento da moléstia que a acomete, à autora foi prescrita a terapêutica objeto do relatório médico de ID no 252858290. Como cediço, inobstante a tese fixada pela c. Segunda Seção do e. STJ no julgamento do EREsp 1886929 / SP no sentido de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo”, sobreveio a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, para dispor que referido rol é exemplificativo. Outrossim, "A prerrogativa na escolha do material adequado e a quantidade é do médico assistente, constituindo abuso contra o consumidor a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, bem como dos materiais necessários à sua realização" (Acórdão no 1882969. Data do julgamento 25/06/2024, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT. Processo: 07171296820248070000). Forte nas razões "supra" e porque presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela, quais sejam, a verossimilhança do direito invocado pela autora e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto com o provimento jurisdicional postulado aquela parte visa à salvaguarda de sua saúde - DEFIRO em parte a liminar requerida, determinando à ré que, no prazo de 3 dias, a contar da data de sua citação/intimação, custeie à autora a terapêutica "sub judice", tal como prescrita nos "retro" aludido relatório médico. Deixo, por ora, de mensurar "astreintes", cuja necessidade será apreciada segundo a postura processual a ser esposada pela parte ré. Atenta, outrossim, às peculiaridades da controvérsia "sub judice" e diante da possibilidade, conforme artigo 139, inciso V, do CPC, de designar audiência de conciliação uma vez completada a relação jurídica processual com a citação da ré, deixo, por ora, de designar aquela audiência. Cite-se e intimem-se, com urgência.” Do que consta nos autos, verifica-se que a agravada é portadora de neoplasia de cólon (CID C18), carcinoma in situ de mama (CID D05) e nódulo em via biliar sem diagnóstico definitivo (CID D37.6). Os relatórios médicos pedem seja feita colangioscopia digital, mas a operadora de plano de saúde negou sob justificativa de não constar no rol da ANS. Vale ressaltar que, conforme entendimento deste e. TJDFT, considera-se abusiva a negativa de fornecimento de medicamento/tratamento sob o argumento de que não consta do rol da ANS, tendo em vista que o tratamento do beneficiário não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas, sim, de seu médico assistente. Ainda que se considerasse o rol da ANS taxativo, em casos de tratamento oncológico não seria importante, além disso é jurisprudência consolidada no STJ que os tratamentos indispensáveis à sobrevivência do paciente, devem ser cobertos, independente de inclusão no rol da ANS. Nesse caso a urgência está presente no caso da agravada, inerente à preservação da vida e da saúde da autora. Por ora não vislumbro a probabilidade do direito e o perigo de dano a favor da agravante. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15(quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1019, II, do CPC). Brasília, 6 de novembro de 2025. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0748586-84.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: MARIA LUCY DO CARMO DUARTE D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da decisão proferida nos autos n° 0754107-07.2025.8.07.0001, determinando o cumprimento em 3 dias, do custeio do tratamento descrito nos autos para a agravada MARIA LUCY DO CARMO DUARTE. Explica que a agravada Maria Lucy do Carmo Duarte, 75 anos, beneficiária do plano de saúde agravante, adimplente com suas obrigações contratuais. Portadora de neoplasia de cólon (CID C18), carcinoma in situ de mama (CID D05) e nódulo em via biliar sem diagnóstico definitivo (CID D37.6). A agravada necessita dos seguintes procedimentos que lhe foram negados: SPYSCORE DIGITAL DS II ACESS AND DELIVERYCATH; HURRICANE RX DILATION BALLOON 6 MM 4 CM; EPIC BILIARY STENT 10X100 MM. Defende a necessidade de concessão de efeito suspensivo por ter sido compelida a custear tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, gerando grave risco de lesão de difícil reparação. Entende que a decisão agravada se fundamentou em premissa fática equivocada, e que a negativa de cobertura se deu sem prova de solicitação formal pela parte autora. Diz que o procedimento de colangioscopia digital não integra o rol obrigatório da ANS e que a manutenção dos efeitos da decisão implica grave risco de dano à agravante. Requer a concessão de efeito suspensivo à decisão recorrida. Quanto ao mérito, pugna pela reforma da decisão. Preparo apresentado (ID 78071604). É o breve relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade conheço do recurso. Pretende a agravante a concessão de efeito suspensivo à decisão interlocutória que determinou o custeio do procedimento de colangioscopia digital, sob alegação de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, e a falta de cobertura contratual pois o procedimento não consta no rol da ANS. A decisão recorrida é a seguinte: “Defiro a gratuidade de justiça postulada pela autora. Para dar continuidade ao tratamento da moléstia que a acomete, à autora foi prescrita a terapêutica objeto do relatório médico de ID no 252858290. Como cediço, inobstante a tese fixada pela c. Segunda Seção do e. STJ no julgamento do EREsp 1886929 / SP no sentido de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo”, sobreveio a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, para dispor que referido rol é exemplificativo. Outrossim, "A prerrogativa na escolha do material adequado e a quantidade é do médico assistente, constituindo abuso contra o consumidor a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, bem como dos materiais necessários à sua realização" (Acórdão no 1882969. Data do julgamento 25/06/2024, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT. Processo: 07171296820248070000). Forte nas razões "supra" e porque presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela, quais sejam, a verossimilhança do direito invocado pela autora e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto com o provimento jurisdicional postulado aquela parte visa à salvaguarda de sua saúde - DEFIRO em parte a liminar requerida, determinando à ré que, no prazo de 3 dias, a contar da data de sua citação/intimação, custeie à autora a terapêutica "sub judice", tal como prescrita nos "retro" aludido relatório médico. Deixo, por ora, de mensurar "astreintes", cuja necessidade será apreciada segundo a postura processual a ser esposada pela parte ré. Atenta, outrossim, às peculiaridades da controvérsia "sub judice" e diante da possibilidade, conforme artigo 139, inciso V, do CPC, de designar audiência de conciliação uma vez completada a relação jurídica processual com a citação da ré, deixo, por ora, de designar aquela audiência. Cite-se e intimem-se, com urgência.” Do que consta nos autos, verifica-se que a agravada é portadora de neoplasia de cólon (CID C18), carcinoma in situ de mama (CID D05) e nódulo em via biliar sem diagnóstico definitivo (CID D37.6). Os relatórios médicos pedem seja feita colangioscopia digital, mas a operadora de plano de saúde negou sob justificativa de não constar no rol da ANS. Vale ressaltar que, conforme entendimento deste e. TJDFT, considera-se abusiva a negativa de fornecimento de medicamento/tratamento sob o argumento de que não consta do rol da ANS, tendo em vista que o tratamento do beneficiário não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas, sim, de seu médico assistente. Ainda que se considerasse o rol da ANS taxativo, em casos de tratamento oncológico não seria importante, além disso é jurisprudência consolidada no STJ que os tratamentos indispensáveis à sobrevivência do paciente, devem ser cobertos, independente de inclusão no rol da ANS. Nesse caso a urgência está presente no caso da agravada, inerente à preservação da vida e da saúde da autora. Por ora não vislumbro a probabilidade do direito e o perigo de dano a favor da agravante. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15(quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1019, II, do CPC). Brasília, 6 de novembro de 2025. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital