Tribunal: TJDFT
Processo: 0747388-12.2025.8.07.0000
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2025-10-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0747388-12.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A AGRAVADO: DIANA CRISTINA DE SOUZA D E C I S Ã O Agravo de Instrumento – Tutela Provisória de Urgência Deferida na Origem – Plano de Saúde – Cirurgia Bucomaxilofacial (Osteoplastia da Mandíbula) – Cobertura Obrigatória – RN 465/2021 da ANS – Negativa de Cobertura – Efeito Suspensivo – Probabilidade de Provimento do Recurso – Ausência – Indeferimento. Nos termos do parágrafo único do art. 995 do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Entendo ausentes os requisitos aptos ao deferimento da medida pleiteada. De início, a probabilidade de provimento do recurso estará intimamente ligada à verificação realizada na origem a respeito dos requisitos constantes do artigo 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência. Ou seja, deve o órgão recursal perquirir se, no momento da prolação da decisão agravada, houve acertada conclusão do Juízo sobre os elementos iniciais de prova, a tese jurídica disposta na causa de pedir e o risco de dano grave. Aliás, como ressaltou o Ministro Luiz Fux (Curso de Direito Processual Civil, Volume I, 3o Edição, página 925), ao tratar da finalidade dos recursos, "o órgão encarregado da sua análise realiza um exame pretérito sobre todas as questões suscitadas e discutidas, para o fim de verificar se o juiz, ao decidir, o fez adequadamente". Nesse sentido, apesar da necessidade de se verificar de forma mais aprofundada a questão, não vislumbro, de plano, erro evidente na Decisão agravada, a se concluir pela ausência de probabilidade de provimento do recurso da parte agravante. Com efeito, ao menos para mim, o Juízo de origem atuou com acerto ao deferir o pedido de tutela de urgência da parte agravada. A parte agravada apresentou relatório médico detalhado (ID 252246630) que demonstra a necessidade de “procedimento cirúrgico funcional de reconstrução da mandíbula com enxerto ósseo” para “a correção das sequelas decorrentes do processo de reabsorção óssea” e, por consequência, o “reestabelecimento de sua funcionalidade mastigatória, deglutição e fonética”. O mesmo relatório médico indicou os materiais necessários à cirurgia, justificando clinicamente cada material requerido, bem como indicando três fabricantes de preferência. O mesmo relatório aponta, ainda, que o procedimento “deverá ser realizado com brevidade, pois a paciente encontra-se com importante quadro álgico instalado, limitações funcionais de mastigação, deglutição, fala e até mesmo psicossociais. Tal situação, se perdurada, acometerá a segurada em prejuízos funcionais ainda maiores, que necessitarão de tratamentos de maior custo biológico e econômico”. Ressaltou, ainda, que “Caso a paciente seja impedida de realizar o tratamento cirúrgico, ocorrerá uma persistência do quadro clínico atual com consequente agravamento, acarretando maior prejuízo funcional devido à ineficiência mastigatória e piora das disfunções. Sendo assim, a paciente desenvolverá novas comorbidades do sistema estomatognático, necessitando de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico”. Nos termos do §1o do artigo 22 da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde (ANS), “Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. Além disso, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico. A propósito: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.) “DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RESSARCIMENTO DOS VALORES DESEMBOLSADOS. CABIMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de valores desembolsados para custeio de materiais cirúrgicos e de indenização por danos morais. A autora alegou que a operadora indeferiu a cobertura dos materiais prescritos pelo médico assistente, obrigando-a a arcar com os custos da aquisição. (...) 5. É abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos para procedimento cirúrgico, uma vez que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado, conforme jurisprudência consolidada no âmbito do colendo Superior Tribunal de Justiça e desta egrégia Corte. (...)” (Acórdão 1932069, 0717990-51.2024.8.07.0001, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/10/2024, publicado no DJe: 23/10/2024.) “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO. UTILIZAÇÃO DO MATERIAL INFUSE BONCE GRAFTT. ROL ANS. RECUSA INDEVIDA DE MATERIAIS RELACIONADOS AO ATO CIRÚRGICO. (...) 2. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. (...) 6. Apelação cível conhecida e não provida.” (Acórdão 1911834, 0728492-83.2023.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/08/2024, publicado no DJe: 05/09/2024.) Ausente, portanto, a probabilidade de provimento do recurso, porquanto os fundamentos da parte Agravante e o conjunto probatório apresentado são insuficientes para afastar, em cognição sumária, a conclusão adotada pelo magistrado de origem. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo e recebo o recurso somente em seu efeito devolutivo Intime-se a parte Agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-o das informações. Após, conclusos. I. Desembargador Eustáquio de Castro Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0747388-12.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A AGRAVADO: DIANA CRISTINA DE SOUZA D E C I S Ã O Agravo de Instrumento – Tutela Provisória de Urgência Deferida na Origem – Plano de Saúde – Cirurgia Bucomaxilofacial (Osteoplastia da Mandíbula) – Cobertura Obrigatória – RN 465/2021 da ANS – Negativa de Cobertura – Efeito Suspensivo – Probabilidade de Provimento do Recurso – Ausência – Indeferimento. Nos termos do parágrafo único do art. 995 do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Entendo ausentes os requisitos aptos ao deferimento da medida pleiteada. De início, a probabilidade de provimento do recurso estará intimamente ligada à verificação realizada na origem a respeito dos requisitos constantes do artigo 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência. Ou seja, deve o órgão recursal perquirir se, no momento da prolação da decisão agravada, houve acertada conclusão do Juízo sobre os elementos iniciais de prova, a tese jurídica disposta na causa de pedir e o risco de dano grave. Aliás, como ressaltou o Ministro Luiz Fux (Curso de Direito Processual Civil, Volume I, 3o Edição, página 925), ao tratar da finalidade dos recursos, "o órgão encarregado da sua análise realiza um exame pretérito sobre todas as questões suscitadas e discutidas, para o fim de verificar se o juiz, ao decidir, o fez adequadamente". Nesse sentido, apesar da necessidade de se verificar de forma mais aprofundada a questão, não vislumbro, de plano, erro evidente na Decisão agravada, a se concluir pela ausência de probabilidade de provimento do recurso da parte agravante. Com efeito, ao menos para mim, o Juízo de origem atuou com acerto ao deferir o pedido de tutela de urgência da parte agravada. A parte agravada apresentou relatório médico detalhado (ID 252246630) que demonstra a necessidade de “procedimento cirúrgico funcional de reconstrução da mandíbula com enxerto ósseo” para “a correção das sequelas decorrentes do processo de reabsorção óssea” e, por consequência, o “reestabelecimento de sua funcionalidade mastigatória, deglutição e fonética”. O mesmo relatório médico indicou os materiais necessários à cirurgia, justificando clinicamente cada material requerido, bem como indicando três fabricantes de preferência. O mesmo relatório aponta, ainda, que o procedimento “deverá ser realizado com brevidade, pois a paciente encontra-se com importante quadro álgico instalado, limitações funcionais de mastigação, deglutição, fala e até mesmo psicossociais. Tal situação, se perdurada, acometerá a segurada em prejuízos funcionais ainda maiores, que necessitarão de tratamentos de maior custo biológico e econômico”. Ressaltou, ainda, que “Caso a paciente seja impedida de realizar o tratamento cirúrgico, ocorrerá uma persistência do quadro clínico atual com consequente agravamento, acarretando maior prejuízo funcional devido à ineficiência mastigatória e piora das disfunções. Sendo assim, a paciente desenvolverá novas comorbidades do sistema estomatognático, necessitando de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico”. Nos termos do §1o do artigo 22 da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde (ANS), “Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. Além disso, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico. A propósito: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.) “DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RESSARCIMENTO DOS VALORES DESEMBOLSADOS. CABIMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de valores desembolsados para custeio de materiais cirúrgicos e de indenização por danos morais. A autora alegou que a operadora indeferiu a cobertura dos materiais prescritos pelo médico assistente, obrigando-a a arcar com os custos da aquisição. (...) 5. É abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos para procedimento cirúrgico, uma vez que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado, conforme jurisprudência consolidada no âmbito do colendo Superior Tribunal de Justiça e desta egrégia Corte. (...)” (Acórdão 1932069, 0717990-51.2024.8.07.0001, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/10/2024, publicado no DJe: 23/10/2024.) “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO. UTILIZAÇÃO DO MATERIAL INFUSE BONCE GRAFTT. ROL ANS. RECUSA INDEVIDA DE MATERIAIS RELACIONADOS AO ATO CIRÚRGICO. (...) 2. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. (...) 6. Apelação cível conhecida e não provida.” (Acórdão 1911834, 0728492-83.2023.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/08/2024, publicado no DJe: 05/09/2024.) Ausente, portanto, a probabilidade de provimento do recurso, porquanto os fundamentos da parte Agravante e o conjunto probatório apresentado são insuficientes para afastar, em cognição sumária, a conclusão adotada pelo magistrado de origem. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo e recebo o recurso somente em seu efeito devolutivo Intime-se a parte Agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-o das informações. Após, conclusos. I. Desembargador Eustáquio de Castro Relator