Tribunal: TJDFT
Processo: 0743012-80.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0743012-80.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: FRANCISCO ARAUJO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão proferida pela MM. Juíza de Direito da 3a Vara Cível de Águas Claras, Dra. Paloma Fernandes Rodrigues Barbosa, que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por FRANCISCO ARAUJO, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde autorize e custeie os materiais OPME e cateter ultrassom intracardíaco, especificados para o procedimento “Ablação de fibrilação atrial”, nos moldes solicitados pelo médico assistente, no prazo de 10 (dez) dias corridos, sob pena de multa no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em suas razões recursais (ID 76938940), a operadora de saúde alega, em apertada síntese, que o procedimento não possui cobertura obrigatória na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, e que o material requerido (cateter SoundStar) não é compatível com o código TUSS indicado. Aduz a não incidência do Código de Defesa do Consumidor, visto atuar como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, e sustenta que não foram preenchidos os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, de modo que a decisão agravada afronta o princípio da legalidade, ao impor obrigação não prevista em lei ou contrato. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso para suspender os efeitos da decisão interlocutória. No mérito, roga pela reforma da decisão agravada para que seja indeferido o pedido de antecipação de tutela. Preparo recolhido (ID 76954924). É a síntese do que interessa. Decido. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC). Como relatado, a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE se insurge contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por FRANCISCO ARAUJO, deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde autorize e custeie os materiais OPME e cateter ultrassom intracardíaco, especificados para o procedimento “Ablação de fibrilação atrial”, nos moldes solicitados pelo médico assistente, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa. Em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes os elementos cumulativos que evidenciem a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave à operadora agravante. Primeiramente, assinalo não ser critério peremptório para a negativa dos materiais especificados pelo médico assistente a condição de referido insumo não constar no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN n. 465/2021) ou não atender estritamente as Diretrizes de Utilização (Anexo II da RN n. 465/2021) De fato, com a recente Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, há situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou medicamento não constar do rol da ANS (art. 10, § 13, Lei n. 9.656/98). É o que se confere, in verbis: “Art. 10 [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Nesse aspecto, o exame de toda a extensão da discussão fática e jurídica da controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura do procedimento, nos termos especificados pelo médico assistente, requer a apreciação pormenorizada dos fatos e argumentos trazidos por ambas as partes litigantes, em obediência aos princípios da ampla defesa e do contraditório. Necessário a devida instrução probatória, para análise, em apurado exame, quanto às especificidades do procedimento a ser fornecido ao autor agravado. É dizer, a comprovação definitiva dos fatos alegados por ambas as partes litigantes somente poderá ser aferida no momento processual oportuno, à luz de todo o conjunto probatório produzido, observados o contraditório e a ampla defesa. Ocorre que, para fins da medida antecipatória postulada na origem, o relatório e o pedido médico que instruem a inicial revelam prima facie a imprescindibilidade do procedimento postulado para prosseguir com o tratamento do autor agravado, paciente de 76 (setenta e seis) anos que, acometido de fibrilação atrial persistente, refratária a medicação antiarrítmica, deve se submeter ao procedimento de ablação da arritmia complexa, especificamente, fibrilação atrial. Na espécie, a médica assistente afirma ser necessário empregar o material especificado (OPME e cateter ultrassom intracardíaco) como forma de propiciar a efetividade e segurança do procedimento prescrito, advertindo que a “demora para a realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação” (IDs 249859843, 249865245 e 249865246 do processo referência). Nesse caso, sobreleva a premência do exame postulado em face da gravidade da enfermidade em questão, apta a legitimar a incidência do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que impõe à operadora de plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura do atendimento no caso de emergência que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Assim, diante da indicação médica que aponta a necessidade dos materiais em foco para a condução, com o menor risco possível, da terapêutica de enfermidade de elevada gravidade que acomete o autor agravado, adequada se revela, ao menos em sede de breve apreciação própria a esse momento processual, a tutela de urgência deferida na origem, pois evidenciados os requisitos da probabilidade do direito e da urgência da medida. A contrario sensu, não se verifica, de plano, a probabilidade do provimento do recurso imprescindível à concessão do efeito suspensivo (art. 995, parágrafo único c/c art. 1.019, I, CPC). Corroborando o entendimento exposto, outra não é a compreensão deste egrégio Tribunal de Justiça, a conferir: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. BENEFICIARIO PORTADOR DE CÂNCER. EXAME DE TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET-CT). EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESSUPOSTOS. DECISÃO MANTIDA. 1. Os requisitos da concessão da tutela de urgência estão previstas no artigo 300 do NPC, que prescreve: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Os relatórios médicos apresentados no processo de referência indicam a gravidade da doença da agravada - beneficiária portadora de câncer. Assim, e ante à comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo, pois demonstrada a urgência na realização dos exames e tratamento, e que o quadro clínico da autora é considerado de emergência, nos termos do artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. 3. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1709840, 07107123620238070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2023, publicado no PJe: 13/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. PROCEDIMENTO. PET/CT SCAN ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. A tese jurídica desenvolvida pela recorrente, no sentido de que não há cobertura obrigatória do exame solicitado, haja vista a ausência de previsão de cobertura pelo rol da ANS do referido exame para a doença que acomete a agravada, não se ajusta ao entendimento jurisprudencial sobre o tema nesta Corte de Justiça, não preenchendo, portanto, o requisito da relevância da argumentação recursal. 2. Ainda que o recente julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este prevê possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. E, neste momento processual, não é possível analisar com profundidade as exceções previstas, pois tais questões demandam uma maior dilação probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, mediante instrução processual, o que é inviável em sede de agravo de instrumento. 3. Agravo de instrumento não provido.” (Acórdão 1737460, 07433020320228070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 27/7/2023, publicado no DJE: 15/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Do exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo postulado. Intime-se a parte agravada para, querendo, ofertar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao juízo a quo. P.I. Brasília/DF, 06 de outubro de 2025. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0743012-80.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: FRANCISCO ARAUJO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão proferida pela MM. Juíza de Direito da 3a Vara Cível de Águas Claras, Dra. Paloma Fernandes Rodrigues Barbosa, que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por FRANCISCO ARAUJO, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde autorize e custeie os materiais OPME e cateter ultrassom intracardíaco, especificados para o procedimento “Ablação de fibrilação atrial”, nos moldes solicitados pelo médico assistente, no prazo de 10 (dez) dias corridos, sob pena de multa no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em suas razões recursais (ID 76938940), a operadora de saúde alega, em apertada síntese, que o procedimento não possui cobertura obrigatória na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, e que o material requerido (cateter SoundStar) não é compatível com o código TUSS indicado. Aduz a não incidência do Código de Defesa do Consumidor, visto atuar como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, e sustenta que não foram preenchidos os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, de modo que a decisão agravada afronta o princípio da legalidade, ao impor obrigação não prevista em lei ou contrato. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso para suspender os efeitos da decisão interlocutória. No mérito, roga pela reforma da decisão agravada para que seja indeferido o pedido de antecipação de tutela. Preparo recolhido (ID 76954924). É a síntese do que interessa. Decido. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC). Como relatado, a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE se insurge contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por FRANCISCO ARAUJO, deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde autorize e custeie os materiais OPME e cateter ultrassom intracardíaco, especificados para o procedimento “Ablação de fibrilação atrial”, nos moldes solicitados pelo médico assistente, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa. Em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes os elementos cumulativos que evidenciem a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave à operadora agravante. Primeiramente, assinalo não ser critério peremptório para a negativa dos materiais especificados pelo médico assistente a condição de referido insumo não constar no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN n. 465/2021) ou não atender estritamente as Diretrizes de Utilização (Anexo II da RN n. 465/2021) De fato, com a recente Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, há situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou medicamento não constar do rol da ANS (art. 10, § 13, Lei n. 9.656/98). É o que se confere, in verbis: “Art. 10 [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Nesse aspecto, o exame de toda a extensão da discussão fática e jurídica da controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura do procedimento, nos termos especificados pelo médico assistente, requer a apreciação pormenorizada dos fatos e argumentos trazidos por ambas as partes litigantes, em obediência aos princípios da ampla defesa e do contraditório. Necessário a devida instrução probatória, para análise, em apurado exame, quanto às especificidades do procedimento a ser fornecido ao autor agravado. É dizer, a comprovação definitiva dos fatos alegados por ambas as partes litigantes somente poderá ser aferida no momento processual oportuno, à luz de todo o conjunto probatório produzido, observados o contraditório e a ampla defesa. Ocorre que, para fins da medida antecipatória postulada na origem, o relatório e o pedido médico que instruem a inicial revelam prima facie a imprescindibilidade do procedimento postulado para prosseguir com o tratamento do autor agravado, paciente de 76 (setenta e seis) anos que, acometido de fibrilação atrial persistente, refratária a medicação antiarrítmica, deve se submeter ao procedimento de ablação da arritmia complexa, especificamente, fibrilação atrial. Na espécie, a médica assistente afirma ser necessário empregar o material especificado (OPME e cateter ultrassom intracardíaco) como forma de propiciar a efetividade e segurança do procedimento prescrito, advertindo que a “demora para a realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação” (IDs 249859843, 249865245 e 249865246 do processo referência). Nesse caso, sobreleva a premência do exame postulado em face da gravidade da enfermidade em questão, apta a legitimar a incidência do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que impõe à operadora de plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura do atendimento no caso de emergência que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Assim, diante da indicação médica que aponta a necessidade dos materiais em foco para a condução, com o menor risco possível, da terapêutica de enfermidade de elevada gravidade que acomete o autor agravado, adequada se revela, ao menos em sede de breve apreciação própria a esse momento processual, a tutela de urgência deferida na origem, pois evidenciados os requisitos da probabilidade do direito e da urgência da medida. A contrario sensu, não se verifica, de plano, a probabilidade do provimento do recurso imprescindível à concessão do efeito suspensivo (art. 995, parágrafo único c/c art. 1.019, I, CPC). Corroborando o entendimento exposto, outra não é a compreensão deste egrégio Tribunal de Justiça, a conferir: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. BENEFICIARIO PORTADOR DE CÂNCER. EXAME DE TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET-CT). EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESSUPOSTOS. DECISÃO MANTIDA. 1. Os requisitos da concessão da tutela de urgência estão previstas no artigo 300 do NPC, que prescreve: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Os relatórios médicos apresentados no processo de referência indicam a gravidade da doença da agravada - beneficiária portadora de câncer. Assim, e ante à comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo, pois demonstrada a urgência na realização dos exames e tratamento, e que o quadro clínico da autora é considerado de emergência, nos termos do artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. 3. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1709840, 07107123620238070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2023, publicado no PJe: 13/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. PROCEDIMENTO. PET/CT SCAN ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. A tese jurídica desenvolvida pela recorrente, no sentido de que não há cobertura obrigatória do exame solicitado, haja vista a ausência de previsão de cobertura pelo rol da ANS do referido exame para a doença que acomete a agravada, não se ajusta ao entendimento jurisprudencial sobre o tema nesta Corte de Justiça, não preenchendo, portanto, o requisito da relevância da argumentação recursal. 2. Ainda que o recente julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este prevê possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. E, neste momento processual, não é possível analisar com profundidade as exceções previstas, pois tais questões demandam uma maior dilação probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, mediante instrução processual, o que é inviável em sede de agravo de instrumento. 3. Agravo de instrumento não provido.” (Acórdão 1737460, 07433020320228070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 27/7/2023, publicado no DJE: 15/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Do exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo postulado. Intime-se a parte agravada para, querendo, ofertar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao juízo a quo. P.I. Brasília/DF, 06 de outubro de 2025. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator