Tribunal: TJDFT
Processo: 0716262-41.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0716262-41.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: B. S. R. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível de Taguatinga que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0707246-42.2025.8.07.0007, deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a agravante a fornecer o medicamento prescrito à agravada. Narra que foi ajuizada ação para custeio do Sistema Integrado Automatizado de Bomba de Insulina com Monitoração Contínua de Glicose, tendo sido deferida a tutela. Alega ausência de perigo de dano, tendo em vista que a parte agravante apresenta o quadro de diabetes há aproximadamente dois anos, afastando, assim, um dos requisitos para concessão da tutela. Sustenta ausência de previsão para fornecimento do medicamento seja em razão da previsão do inciso VI do artigo 10 da Lei no 9.656/98 que estabelece a possibilidade de negativa para medicamentos para tratamento domiciliar. Além disso, informa a ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS que é taxativo. Destaca a não recomendação da bomba infusora pela CONITEC em razão da não comprovação de evidência científicas que demonstrem maiores benefícios clínicos na sua utilização em comparação com a terapia convencional. Ressalta entendimento do NATJUS em feito semelhante que concluiu pela falta de evidência científicas, não sendo possível, assim, a mitigação do rol e procedimentos nos termos da Lei no 14.454/22. Discorre sobre a natureza contratual e a necessidade de observância do equilíbrio econômico-financeiro. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido conforme ID 71203778. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. No caso em análise discute-se a obrigação do plano de saúde em fornecer o Sistema Minimed – Bomba de Insulina a agravada. Inicialmente, consigno que todos os ID referem-se aos autos principais. Transcrevo a decisão agravada (ID 231567744 dos autos principais): Trata-se de ação de conhecimento proposta por B.S.R., menor impúbere, representada por sua genitora MARÍLIA SANTANA MARTINS, contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde da ré e está adimplente. Tem 8 anos de idade e foi diagnosticada aos 6 anos com diabetes mellitus tipo 1, doença grave, autoimune e de difícil controle. Utiliza o tratamento tradicional com múltiplas doses de insulina (MDI) e glicosímetro, o que exige várias picadas diárias no dedo e aplicação de insulina — o que, além de doloroso, é de difícil adesão para uma criança. A médica responsável prescreveu, com urgência, o uso contínuo do Sistema Integrado Automatizado de Bomba de Insulina com Monitorização Contínua da Glicose (SICI), como única alternativa viável e eficaz e o réu negou a cobertura sob justificativa de ausência de previsão contratual. Requer que seja concedida tutela de urgência para determinar o imediato fornecimento do Sistema MiniMed 780G, seus insumos e medicações necessárias, com manutenção contínua. Instrui os autos com carteira do plano de saúde (id. 230296892); negativa do plano ao id. 230296893 e relatório médico id. 230301247. Segundo estabelece o art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Quanto à plausibilidade do pedido, é o médico assistente quem tem capacidade técnica para prescrever o tratamento que considera mais apropriado e adequado ao quadro clínico de sua paciente. Consta relatório médico detalhado com descrição o tratamento, diagnóstico, necessidade médica e riscos de agravamento caso o procedimento não seja fornecido (id. 230301247). Foi solicitado “Sistema Minimed 780G (Bomba de insulina); Aplicador Quick Serter; Transmissor Guardian Link 4; Sensor Guardian 4 (1 Caixa com 5 unidades/mês; Cateter Quick-set 6mm cânula/60cm (1 Caixa com 10 unidades/mês); MiniMed Reservoir 3.0ml - 1 Caixa com 10 unidades/mês e Carelink Usb Blue” conforme id. 230301248 sob a justificativa de que “um sistema automatizado tornou-se a única alternativa adequada para a paciente, uma vez que fornece meios de liberação mais fisiológica da insulina com ajustes feitos através de glicose do sensor conjugado” conforme id. 230301247. No caso em tela, verifico que a autora demonstrou a necessidade de realização do procedimento, por meio dos documentos mencionados. A recusa da ré foi apresentada à autora sob a justificativa de que o “material não tem cobertura pelo plano” conforme id. 230296893. Como é cediço, cabe ao especialista - e não à operadora de plano de saúde - definir a abordagem mais adequada para assegurar a segurança e a vida da paciente, notadamente diante do caráter meramente exemplificativo do aludido rol da ANS e de relatório técnico fundamentado, que atesta a necessidade do dos materiais,com o escopo de maximizar a segurança do procedimento e reduzir os riscos para a paciente,menor impúbere. Ademais o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão-somente, de referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ainda que se considerasse que o procedimento não se adequa à previsão da RN 465, assim dispõe o artigo 10, §13 da Lei n. 9.656/98: Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Os documentos juntados pela autora indicam, em primeira análise, a comprovação da eficácia do tratamento prescrito pelo médico da autora, conforme se verificam os estudos juntados por meio dos documentos de id. 230301247 e parecer técnico na ANS ao id. 230301257 e 230301259 Assim, neste primeiro momento, ante a documentação juntada aos autos, a tutela prospera. Nesse mesmo sentido, em caso análogo, já se posicionou o STJ e o TJDFT: Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024. (REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025. Grifou-se.) CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRANSMISSOR DA BOMBA DE INSULINA MINIMED 780G. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE TAXATIVIDADE. ART. 10 DA LEI No 9.656/98, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI No 14.454/22. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. PROBABILIDADE DO DIREITO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”. 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 3. Conforme disposto no art. 10, § 13, da Lei no 9656/98, com a redação dada pela Lei no 14.454/22, no caso de tratamentos não previstos no rol de procedimentos da ANS, a cobertura será autorizada se existir “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.4. No caso, o agravante, criança com nove anos de idade, demonstra que possui Diabetes Mellitus Tipo I, diagnosticada há quatro anos, e que diante dos problemas enfrentados desde o início do tratamento com insulina, a função do pâncreas foi prejudicada, necessitando a utilização constante de bomba de insulina, para prevenção de risco de morte inerente à doença que é incurável e crônica. 4.1. O tratamento em questão não possui caráter experimental. Logo, o indeferimento da tutela de urgência representaria perigo de dano inverso ao autor e, caso ao final da demanda o pedido venha a ser julgado improcedente, a questão pode ser resolvida em perdas e danos, impondo-se o pagamento do tratamento realizado ao demandante. 5. Agravo de instrumento CONHECIDO e PROVIDO. (Acórdão 1942491, 0735626-33.2024.8.07.0000, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/11/2024, publicado no DJe: 21/11/2024. Grifou-se.) No que concerne ao perigo de dano, também resta demonstrado pelos relatórios médicos. Destaco, ainda, que não há perigo de irreversibilidade, porque o requerido poderá cobrar os valores despendidos, caso a demanda venha a ser julgada improcedente. Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação de tutela, devendo a requerida fornecer à autora, o transmissor e demais equipamentos necessários à infusão de medicamento prescrito ao paciente Sistema Minimed 780G - Bomba de insulina), nos moldes solicitados no pedido subscrito pelo médico responsável (ID 230301248), sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada à quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Cumpra-se no prazo de 10 (dez) dias. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, necessária aplicação das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Segundo o relatório médico de ID 230301247 dos autos principais, a autora, ora agravada, diagnosticada com Diabetes Mellitus tipo 1 teve a prescrição do sistema de infusão de insulina, transcrevo: Declaro para os devidos fins que Bianca Santana Ruela, 8 anos e 7 meses, em diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 ( DM1) desde janeiro/2023. O Diabetes tipo 1 é uma doença crônica, sem cura até o momento, caracterizada pelo comprometimento do metabolismo da glicose, decorrente da ausência total na produção de insulina pelo pâncreas. Assim, seu tratamento consiste em injetar insulina subcutânea várias vezes ao dia, a fim de garantir um controle glicêmico adequado. Bianca está em esquema de múltiplas doses com insulinas análogas: Basal: Glargina Bolus: insulina analoga de ação rápida Monitorização da glicose através de sensor e glicemias capilares. (...) Portanto um sistema automatizado tornou-se a única alternativa adequada para a paciente, uma vez que fornece meios de liberação mais fisiológica da insulina com ajustes feitos através de glicose do sensor conjugado. Diante desse quadro recomendamos de forma emergencial, contínua e por tempo indeterminado, o tratamento com o Sistema Integrado Automatizado de Bomba de Insulina com Monitorização Contínua da Glicose, solicitando as providências que se fazem necessárias para o fornecimento e manutenção do equipamento, dos insumos e das medicações, conforme prescrição médica (em anexo). A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Em consulta aos anexos II da Resolução no 465/2021, verifica-se que não há previsão para o sistema de infusão de insulina conforme prescrição, assim, o medicamento não está amparado pelo rol da ANS. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei no 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos. O inciso I do §13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico. Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente. Saliento que, caso o artigo seja escrito em língua estrangeira, necessária a apresentação de tradução por tradutor juramentado. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento. E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais; nesse caso, necessário reiterar a necessidade de apresentação de tradução por tradutor juramentado. No caso em análise, não é possível verificar o preenchimento de todos os requisitos estabelecidos em lei para concessão extrarrol. Assim, ausente a comprovação do preenchimento de todos os requisitos exigidos para o fornecimento do tratamento pleiteado, necessária maior dilação probatória, antes de obrigar o plano de saúde a custeá-lo. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SUBSTITUIÇÃO DE MATERIAL TERAPÊUTICO. BOMBA DE INSULINA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. DIVÊRGENCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. A controvérsia versa sobre a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, dos materiais específicos, prescritos pelo médico assistente e substitutivos ao atual tratamento da segurada, diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 1. 2. A ausência de autorização do procedimento pelo plano de saúde, por si só, não demonstra a situação emergencial que a lei exige para a concessão da tutela provisória pleiteada, ainda mais à míngua de marcação expressa da natureza emergencial no relatório médico e de preenchimento do art. 6o, inc. XIV, da Lei n. 7.713/88. 3. No caso, a questão remete à indispensável dilação probatória, sobretudo para aferir se os materiais específicos substitutivos são imprescindíveis e objeto de cobertura. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1935599, 0731252-71.2024.8.07.0000, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 07/11/2024.) Não se discute o bem da vida, contudo, em observância as normas de regência, necessário o reconhecimento da probabilidade do direito da agravante, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo pleiteado. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária presente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo do recurso. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentarem contrarrazões no prazo legal. Após, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer, tendo em vista que o feito trata de interesse de criança. Brasília, DF, 29 de abril de 2025 11:30:37. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0716262-41.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: B. S. R. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível de Taguatinga que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0707246-42.2025.8.07.0007, deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a agravante a fornecer o medicamento prescrito à agravada. Narra que foi ajuizada ação para custeio do Sistema Integrado Automatizado de Bomba de Insulina com Monitoração Contínua de Glicose, tendo sido deferida a tutela. Alega ausência de perigo de dano, tendo em vista que a parte agravante apresenta o quadro de diabetes há aproximadamente dois anos, afastando, assim, um dos requisitos para concessão da tutela. Sustenta ausência de previsão para fornecimento do medicamento seja em razão da previsão do inciso VI do artigo 10 da Lei no 9.656/98 que estabelece a possibilidade de negativa para medicamentos para tratamento domiciliar. Além disso, informa a ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS que é taxativo. Destaca a não recomendação da bomba infusora pela CONITEC em razão da não comprovação de evidência científicas que demonstrem maiores benefícios clínicos na sua utilização em comparação com a terapia convencional. Ressalta entendimento do NATJUS em feito semelhante que concluiu pela falta de evidência científicas, não sendo possível, assim, a mitigação do rol e procedimentos nos termos da Lei no 14.454/22. Discorre sobre a natureza contratual e a necessidade de observância do equilíbrio econômico-financeiro. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido conforme ID 71203778. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. No caso em análise discute-se a obrigação do plano de saúde em fornecer o Sistema Minimed – Bomba de Insulina a agravada. Inicialmente, consigno que todos os ID referem-se aos autos principais. Transcrevo a decisão agravada (ID 231567744 dos autos principais): Trata-se de ação de conhecimento proposta por B.S.R., menor impúbere, representada por sua genitora MARÍLIA SANTANA MARTINS, contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde da ré e está adimplente. Tem 8 anos de idade e foi diagnosticada aos 6 anos com diabetes mellitus tipo 1, doença grave, autoimune e de difícil controle. Utiliza o tratamento tradicional com múltiplas doses de insulina (MDI) e glicosímetro, o que exige várias picadas diárias no dedo e aplicação de insulina — o que, além de doloroso, é de difícil adesão para uma criança. A médica responsável prescreveu, com urgência, o uso contínuo do Sistema Integrado Automatizado de Bomba de Insulina com Monitorização Contínua da Glicose (SICI), como única alternativa viável e eficaz e o réu negou a cobertura sob justificativa de ausência de previsão contratual. Requer que seja concedida tutela de urgência para determinar o imediato fornecimento do Sistema MiniMed 780G, seus insumos e medicações necessárias, com manutenção contínua. Instrui os autos com carteira do plano de saúde (id. 230296892); negativa do plano ao id. 230296893 e relatório médico id. 230301247. Segundo estabelece o art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Quanto à plausibilidade do pedido, é o médico assistente quem tem capacidade técnica para prescrever o tratamento que considera mais apropriado e adequado ao quadro clínico de sua paciente. Consta relatório médico detalhado com descrição o tratamento, diagnóstico, necessidade médica e riscos de agravamento caso o procedimento não seja fornecido (id. 230301247). Foi solicitado “Sistema Minimed 780G (Bomba de insulina); Aplicador Quick Serter; Transmissor Guardian Link 4; Sensor Guardian 4 (1 Caixa com 5 unidades/mês; Cateter Quick-set 6mm cânula/60cm (1 Caixa com 10 unidades/mês); MiniMed Reservoir 3.0ml - 1 Caixa com 10 unidades/mês e Carelink Usb Blue” conforme id. 230301248 sob a justificativa de que “um sistema automatizado tornou-se a única alternativa adequada para a paciente, uma vez que fornece meios de liberação mais fisiológica da insulina com ajustes feitos através de glicose do sensor conjugado” conforme id. 230301247. No caso em tela, verifico que a autora demonstrou a necessidade de realização do procedimento, por meio dos documentos mencionados. A recusa da ré foi apresentada à autora sob a justificativa de que o “material não tem cobertura pelo plano” conforme id. 230296893. Como é cediço, cabe ao especialista - e não à operadora de plano de saúde - definir a abordagem mais adequada para assegurar a segurança e a vida da paciente, notadamente diante do caráter meramente exemplificativo do aludido rol da ANS e de relatório técnico fundamentado, que atesta a necessidade do dos materiais,com o escopo de maximizar a segurança do procedimento e reduzir os riscos para a paciente,menor impúbere. Ademais o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão-somente, de referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ainda que se considerasse que o procedimento não se adequa à previsão da RN 465, assim dispõe o artigo 10, §13 da Lei n. 9.656/98: Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Os documentos juntados pela autora indicam, em primeira análise, a comprovação da eficácia do tratamento prescrito pelo médico da autora, conforme se verificam os estudos juntados por meio dos documentos de id. 230301247 e parecer técnico na ANS ao id. 230301257 e 230301259 Assim, neste primeiro momento, ante a documentação juntada aos autos, a tutela prospera. Nesse mesmo sentido, em caso análogo, já se posicionou o STJ e o TJDFT: Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024. (REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025. Grifou-se.) CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRANSMISSOR DA BOMBA DE INSULINA MINIMED 780G. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE TAXATIVIDADE. ART. 10 DA LEI No 9.656/98, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI No 14.454/22. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. PROBABILIDADE DO DIREITO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”. 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 3. Conforme disposto no art. 10, § 13, da Lei no 9656/98, com a redação dada pela Lei no 14.454/22, no caso de tratamentos não previstos no rol de procedimentos da ANS, a cobertura será autorizada se existir “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.4. No caso, o agravante, criança com nove anos de idade, demonstra que possui Diabetes Mellitus Tipo I, diagnosticada há quatro anos, e que diante dos problemas enfrentados desde o início do tratamento com insulina, a função do pâncreas foi prejudicada, necessitando a utilização constante de bomba de insulina, para prevenção de risco de morte inerente à doença que é incurável e crônica. 4.1. O tratamento em questão não possui caráter experimental. Logo, o indeferimento da tutela de urgência representaria perigo de dano inverso ao autor e, caso ao final da demanda o pedido venha a ser julgado improcedente, a questão pode ser resolvida em perdas e danos, impondo-se o pagamento do tratamento realizado ao demandante. 5. Agravo de instrumento CONHECIDO e PROVIDO. (Acórdão 1942491, 0735626-33.2024.8.07.0000, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/11/2024, publicado no DJe: 21/11/2024. Grifou-se.) No que concerne ao perigo de dano, também resta demonstrado pelos relatórios médicos. Destaco, ainda, que não há perigo de irreversibilidade, porque o requerido poderá cobrar os valores despendidos, caso a demanda venha a ser julgada improcedente. Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação de tutela, devendo a requerida fornecer à autora, o transmissor e demais equipamentos necessários à infusão de medicamento prescrito ao paciente Sistema Minimed 780G - Bomba de insulina), nos moldes solicitados no pedido subscrito pelo médico responsável (ID 230301248), sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada à quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Cumpra-se no prazo de 10 (dez) dias. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, necessária aplicação das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Segundo o relatório médico de ID 230301247 dos autos principais, a autora, ora agravada, diagnosticada com Diabetes Mellitus tipo 1 teve a prescrição do sistema de infusão de insulina, transcrevo: Declaro para os devidos fins que Bianca Santana Ruela, 8 anos e 7 meses, em diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 ( DM1) desde janeiro/2023. O Diabetes tipo 1 é uma doença crônica, sem cura até o momento, caracterizada pelo comprometimento do metabolismo da glicose, decorrente da ausência total na produção de insulina pelo pâncreas. Assim, seu tratamento consiste em injetar insulina subcutânea várias vezes ao dia, a fim de garantir um controle glicêmico adequado. Bianca está em esquema de múltiplas doses com insulinas análogas: Basal: Glargina Bolus: insulina analoga de ação rápida Monitorização da glicose através de sensor e glicemias capilares. (...) Portanto um sistema automatizado tornou-se a única alternativa adequada para a paciente, uma vez que fornece meios de liberação mais fisiológica da insulina com ajustes feitos através de glicose do sensor conjugado. Diante desse quadro recomendamos de forma emergencial, contínua e por tempo indeterminado, o tratamento com o Sistema Integrado Automatizado de Bomba de Insulina com Monitorização Contínua da Glicose, solicitando as providências que se fazem necessárias para o fornecimento e manutenção do equipamento, dos insumos e das medicações, conforme prescrição médica (em anexo). A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Em consulta aos anexos II da Resolução no 465/2021, verifica-se que não há previsão para o sistema de infusão de insulina conforme prescrição, assim, o medicamento não está amparado pelo rol da ANS. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei no 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos. O inciso I do §13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico. Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente. Saliento que, caso o artigo seja escrito em língua estrangeira, necessária a apresentação de tradução por tradutor juramentado. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento. E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais; nesse caso, necessário reiterar a necessidade de apresentação de tradução por tradutor juramentado. No caso em análise, não é possível verificar o preenchimento de todos os requisitos estabelecidos em lei para concessão extrarrol. Assim, ausente a comprovação do preenchimento de todos os requisitos exigidos para o fornecimento do tratamento pleiteado, necessária maior dilação probatória, antes de obrigar o plano de saúde a custeá-lo. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SUBSTITUIÇÃO DE MATERIAL TERAPÊUTICO. BOMBA DE INSULINA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. DIVÊRGENCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. A controvérsia versa sobre a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, dos materiais específicos, prescritos pelo médico assistente e substitutivos ao atual tratamento da segurada, diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 1. 2. A ausência de autorização do procedimento pelo plano de saúde, por si só, não demonstra a situação emergencial que a lei exige para a concessão da tutela provisória pleiteada, ainda mais à míngua de marcação expressa da natureza emergencial no relatório médico e de preenchimento do art. 6o, inc. XIV, da Lei n. 7.713/88. 3. No caso, a questão remete à indispensável dilação probatória, sobretudo para aferir se os materiais específicos substitutivos são imprescindíveis e objeto de cobertura. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1935599, 0731252-71.2024.8.07.0000, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 07/11/2024.) Não se discute o bem da vida, contudo, em observância as normas de regência, necessário o reconhecimento da probabilidade do direito da agravante, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo pleiteado. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária presente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo do recurso. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentarem contrarrazões no prazo legal. Após, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer, tendo em vista que o feito trata de interesse de criança. Brasília, DF, 29 de abril de 2025 11:30:37. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador