Tribunal: TJDFT
Processo: 0723335-64.2025.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0723335-64.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: JONAS MOURA DE SOUSA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra a decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer no 0707693-24.2025.8.07.0009 na qual o Juízo de Primeiro Grau deferiu tutela provisória de urgência para determinar-lhe a autorização e o custeio da internação de Jonas Moura de Sousa em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos nos termos da prescrição médica no prazo de seis (6) horas sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) (id 236568334 dos autos originários). A agravante alega que o agravado solicitou a sua internação após sessenta e três (63) dias firmado o contrato de prestação de serviço de assistência à saúde. Sustenta que o período enquadra-se na carência contratual para internação e procedimentos cirúrgicos. Informa que cumpriu a tutela provisória deferida na decisão ora agravada. Argumenta que o agravado utiliza a assistência médica contratada desde 18.3.2025, sem que lhe fosse negado qualquer tipo de procedimento incluído na cobertura médica a que aderiu. Defende que atua com boa-fé contratual. Explica que não deixou de prestar o manejo clínico necessário ao diagnóstico diferencial da doença, o que inclui acompanhamento médico, exames médicos laboratoriais e tratamentos farmacológicos para controle de sintomas. Destaca que sua atuação não possui qualquer ilegalidade porquanto ofertou o tratamento necessário todas as vezes em que foi solicitado. Ressalta que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. Transcreve julgado em favor de sua tese. Esclarece que o art. 12, inc. V, alínea b, da Lei no 9.656/1998 determina a indispensabilidade de observância do período de cento e oitenta (180) dias para internação. Registra que essa informação está presente no contrato pactuado. Noticia que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Advocacia Geral da União, reforçou a necessidade de respeito à carência contratual dos planos de saúde, sob pena de causar desequilíbrio econômico-financeiro acentuado do plano de saúde. Acrescenta que isso poderia causar a descontinuidade no atendimento de todos aqueles que contribuem com suas mensalidades ou ao encarecimento excessivo do plano. Alega que atuou em observância estrita à Lei no 9.656/1998 e ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça firmado no Agravo Interno no Recurso Especial no 1.796.795/RJ. Observa que a operadora de plano de saúde deve assegurar a cobertura do segurado na situação emergencial, o que foi realizado no caso concreto. Sustenta que a superação da emergência enseja que procedimentos eventuais devem ser custeados pelo próprio beneficiário ou por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) até o cumprimento do prazo carencial. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Pede o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada. O preparo foi recolhido (id 72913981 e 73135056). É o breve relato. Decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou conceder a medida requerida como mérito do recurso caso esta seja de conteúdo negativo, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação da imediata produção de seus efeitos e a probabilidade de provimento recursal ficar demonstrada (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora. A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e o julgamento do presente recurso demonstra que os pressupostos supramencionados estão ausentes. O exame dos autos originários revela que o agravado é beneficiário do plano de saúde operado pela agravante desde 18.3.2025 (id 236570229 dos autos originários). O agravado foi levado ao pronto socorro do Hospital Brasiliense em 3.2.2025, ocasião em que foi diagnosticado com desorientação, dessaturação e alterações de natureza inflamatória/infecciosa em ambos os pulmões. O médico plantonista indicou a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), em caráter de urgência (id 236570229, p. 5, dos autos originários). A agravante negou o procedimento requerido sob o fundamento de que o agravado não cumpriu o período de carência contratual (id 236573150 dos autos originários). A agravante não poderia negar os procedimentos prescritos para o agravado sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido diante da situação de urgência experimentada. O art. 35-C, incs. I e II, da Lei no 9.656/1998 determina o afastamento do prazo de carência em contratos de seguro-saúde diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, conforme os julgados seguintes: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOSPITALAR. COBRANÇA. RESPONSABILIDADE SUBSIDIÁRIA. EMBARGOS PROTELATÓRIOS. NÃO OCORRÊNCIA. MULTA AFASTADA. 1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta. 3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. (...) (Acórdão 1357504, 0713737-75.2019.8.07.0007, Relator: Fábio Eduardo Marques, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 21.7.2021, publicado no Processo Judicial Eletrônico: 25.8.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em que pese ser legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1366275, 07050722020218070001, Relator: Luís Gustavo B. De Oliveira, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 18.8.2021, publicado no Diário da Justiça Eletrônico: 2.9.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) O objeto da prestação dos serviços da agravante está ligado diretamente aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e não podem ser negligenciados. O perigo de dano evidencia-se pela solicitação de realização do tratamento em caráter de urgência pelo médico assistente. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Não pode limitar a liberdade do médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, observadas as limitações impostas pela segmentação contratada. Ressalto a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso sejam vencedoras da demanda. O tratamento indicado não coloca em risco a saúde financeira dessa pessoa jurídica. Concluo que os argumentos da agravante não ensejam a reforma da decisão agravada pretendida neste juízo de cognição sumária. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e o recebo somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. Ao agravado para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0723335-64.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: JONAS MOURA DE SOUSA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra a decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer no 0707693-24.2025.8.07.0009 na qual o Juízo de Primeiro Grau deferiu tutela provisória de urgência para determinar-lhe a autorização e o custeio da internação de Jonas Moura de Sousa em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos nos termos da prescrição médica no prazo de seis (6) horas sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) (id 236568334 dos autos originários). A agravante alega que o agravado solicitou a sua internação após sessenta e três (63) dias firmado o contrato de prestação de serviço de assistência à saúde. Sustenta que o período enquadra-se na carência contratual para internação e procedimentos cirúrgicos. Informa que cumpriu a tutela provisória deferida na decisão ora agravada. Argumenta que o agravado utiliza a assistência médica contratada desde 18.3.2025, sem que lhe fosse negado qualquer tipo de procedimento incluído na cobertura médica a que aderiu. Defende que atua com boa-fé contratual. Explica que não deixou de prestar o manejo clínico necessário ao diagnóstico diferencial da doença, o que inclui acompanhamento médico, exames médicos laboratoriais e tratamentos farmacológicos para controle de sintomas. Destaca que sua atuação não possui qualquer ilegalidade porquanto ofertou o tratamento necessário todas as vezes em que foi solicitado. Ressalta que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. Transcreve julgado em favor de sua tese. Esclarece que o art. 12, inc. V, alínea b, da Lei no 9.656/1998 determina a indispensabilidade de observância do período de cento e oitenta (180) dias para internação. Registra que essa informação está presente no contrato pactuado. Noticia que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Advocacia Geral da União, reforçou a necessidade de respeito à carência contratual dos planos de saúde, sob pena de causar desequilíbrio econômico-financeiro acentuado do plano de saúde. Acrescenta que isso poderia causar a descontinuidade no atendimento de todos aqueles que contribuem com suas mensalidades ou ao encarecimento excessivo do plano. Alega que atuou em observância estrita à Lei no 9.656/1998 e ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça firmado no Agravo Interno no Recurso Especial no 1.796.795/RJ. Observa que a operadora de plano de saúde deve assegurar a cobertura do segurado na situação emergencial, o que foi realizado no caso concreto. Sustenta que a superação da emergência enseja que procedimentos eventuais devem ser custeados pelo próprio beneficiário ou por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) até o cumprimento do prazo carencial. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Pede o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada. O preparo foi recolhido (id 72913981 e 73135056). É o breve relato. Decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou conceder a medida requerida como mérito do recurso caso esta seja de conteúdo negativo, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação da imediata produção de seus efeitos e a probabilidade de provimento recursal ficar demonstrada (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora. A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e o julgamento do presente recurso demonstra que os pressupostos supramencionados estão ausentes. O exame dos autos originários revela que o agravado é beneficiário do plano de saúde operado pela agravante desde 18.3.2025 (id 236570229 dos autos originários). O agravado foi levado ao pronto socorro do Hospital Brasiliense em 3.2.2025, ocasião em que foi diagnosticado com desorientação, dessaturação e alterações de natureza inflamatória/infecciosa em ambos os pulmões. O médico plantonista indicou a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), em caráter de urgência (id 236570229, p. 5, dos autos originários). A agravante negou o procedimento requerido sob o fundamento de que o agravado não cumpriu o período de carência contratual (id 236573150 dos autos originários). A agravante não poderia negar os procedimentos prescritos para o agravado sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido diante da situação de urgência experimentada. O art. 35-C, incs. I e II, da Lei no 9.656/1998 determina o afastamento do prazo de carência em contratos de seguro-saúde diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, conforme os julgados seguintes: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOSPITALAR. COBRANÇA. RESPONSABILIDADE SUBSIDIÁRIA. EMBARGOS PROTELATÓRIOS. NÃO OCORRÊNCIA. MULTA AFASTADA. 1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta. 3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. (...) (Acórdão 1357504, 0713737-75.2019.8.07.0007, Relator: Fábio Eduardo Marques, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 21.7.2021, publicado no Processo Judicial Eletrônico: 25.8.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em que pese ser legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1366275, 07050722020218070001, Relator: Luís Gustavo B. De Oliveira, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 18.8.2021, publicado no Diário da Justiça Eletrônico: 2.9.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) O objeto da prestação dos serviços da agravante está ligado diretamente aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e não podem ser negligenciados. O perigo de dano evidencia-se pela solicitação de realização do tratamento em caráter de urgência pelo médico assistente. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Não pode limitar a liberdade do médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, observadas as limitações impostas pela segmentação contratada. Ressalto a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso sejam vencedoras da demanda. O tratamento indicado não coloca em risco a saúde financeira dessa pessoa jurídica. Concluo que os argumentos da agravante não ensejam a reforma da decisão agravada pretendida neste juízo de cognição sumária. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e o recebo somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. Ao agravado para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator