Tribunal: TJDFT
Processo: 0745641-27.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-10-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0745641-27.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: REBECA SALVIANO DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido liminar, interposto por QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA contra decisão proferida pela MM. Juíza de Direito Substituta Plantonista, Dra. Camila Thomas, que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer movida por REBECA SALVIANO DA SILVA, deferiu tutela de urgência antecipada para determinar que a ré autorize e custeie a internação da autora em rede privada credenciada, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Em suas razões recursais (ID77461725), a requerida sustenta que a r. decisão agravada impõe obrigação incompatível com a natureza contratual do plano de saúde firmado com a autora agravada, que possui segmentação exclusivamente ambulatorial, não abrangendo internações hospitalares. Argumenta que a cobertura contratual está limitada a atendimentos realizados em consultórios ou ambulatórios, conforme previsto na Lei no 9.656/98, Resolução Normativa no 387/2015 da ANS e Resolução CONSU no 13/1998, sendo vedada a extensão da cobertura para internações hospitalares, salvo em casos de urgência/emergência, e ainda assim limitada às primeiras 12 horas. Sustenta que a jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que planos exclusivamente ambulatoriais não abrangem internações hospitalares, mesmo em casos de urgência ou emergência, após o limite temporal previsto. Requer, ao final, a reforma da r. decisão agravada, inclusive liminarmente, para revogar a r. decisão que concedeu a tutela de urgência, reconhecendo-se a ausência de cobertura obrigatória em razão da natureza ambulatorial do plano de saúde. Preparo ao ID 77480648. É o breve relatório. DECIDO. A legislação processual outorga ao Relator o poder de atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando houver risco de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, e desde que demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 995, parágrafo único c/c art. 1.019, I, do CPC). A controvérsia objeto do presente recurso especial consiste em verificar a licitude da recusa, por parte da operadora de plano de saúde, em autorizar a internação da autora acometida por cálculo renal e infecção urinária (ID 253325302). Em sede de juízo de cognição sumária, vislumbro presentes os elementos cumulativos necessários ao deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal. Com efeito, o contrato de plano de saúde firmado entre as partes litigantes (ID 253325301) refere-se a plano coletivo por adesão, com cobertura exclusivamente ambulatorial. Nesse contexto, a cobertura contratada abrange os procedimentos realizados em consultórios, ambulatórios e prontos-socorros, conforme definidos e listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ademais, há previsão de cobertura obrigatória para atendimentos de urgência e emergência, limitada ao período de 12 (doze) horas. Ultrapassado esse prazo, e constatada por profissional credenciado a necessidade de internação hospitalar, os custos decorrentes passam a ser de responsabilidade do beneficiário, incumbindo à operadora viabilizar a transferência do paciente para unidade pública ou privada indicada por ele. Nesse sentido já se posicionou o colendo STJ, “in verbis”: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2. Todo plano de assistência à saúde em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3. Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4. A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6. De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2. A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8. Recurso especial provido.” (REsp n. 1.764.859/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 8/11/2018.) A cláusula contratual de plano ambulatorial que permite a internação apenas nas primeiras 12 horas para situações de urgência e emergência não configura abusividade, estando em plena conformidade com o disposto no art. 35-C da Lei no 9.656/1998, bem como com a Resolução no 387 da ANS, que regulamenta a matéria. Nos termos da legislação vigente, todo plano de assistência à saúde, independentemente da segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, obstétrica, odontológica), deve assegurar cobertura para atendimentos de urgência e emergência. Essa exigência decorre da necessidade de observância mínima aos serviços médicos previstos no plano referência, conforme disposto no art. 10 da Lei no 9.656/1998. O art. 12 da mesma norma detalha as possíveis segmentações dos planos (atendimento ambulatorial, internação hospitalar, atendimento obstétrico, atendimento odontológico), reforçando que, mesmo diante de modalidades distintas, é obrigatória a prestação de assistência imediata em situações que envolvam risco à vida ou à integridade física do beneficiário. Não há imposição legal para que o plano de saúde contemple todas as segmentações previstas no art. 12 da referida lei. É plenamente legítimo que o consumidor opte por contratar uma ou mais segmentações de forma conjunta ou separada, o que naturalmente repercute no valor da contraprestação, em razão da natureza sinalagmática dos contratos bilaterais. O que se exige, portanto, é que a segmentação contratada assegure, no mínimo, os serviços médicos previstos no plano referência para aquela modalidade específica. No tocante à presente controvérsia, a Resolução CONSU no 13, ao regulamentar o segmento ambulatorial, estabelece em seu art. 2o que o plano deve garantir cobertura para atendimentos de urgência e emergência, limitada às primeiras 12 (doze) horas. Ultrapassado esse período, e sendo necessária a internação hospitalar, procedimento não abrangido pela cobertura ambulatorial, cessa a responsabilidade financeira da operadora. Caso a unidade hospitalar não disponha de meios para dar continuidade ao atendimento, deverá providenciar a remoção do paciente para hospital apto a realizar o tratamento. Dispõem os arts. 2o e 3o da Resolução CONSU no 13, de 3 de novembro de 1998: Art. 2o O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo inferior a 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.” A Resolução no 387 da ANS, posteriormente revogada pela Resolução no 428, ratificou integralmente a obrigação das operadoras de planos de saúde de garantir cobertura para atendimentos de urgência e emergência, limitando-a, no caso dos planos ambulatoriais, ao período de 12 (doze) horas. Reitera-se que é facultado ao consumidor contratar as segmentações de forma conjunta ou separada, sendo legítima a exclusão de cobertura hospitalar em planos exclusivamente ambulatoriais, desde que respeitada a cobertura mínima obrigatória para urgência e emergência. Dessa forma, não se pode exigir da operadora a cobertura de procedimentos próprios de segmentação não contratada, inexistindo, por conseguinte, qualquer ilicitude ou abusividade na conduta da operadora, como pretende sustentar a parte autora. Ressalte-se, por fim, que o enunciado da Súmula no 302 do STJ que considera abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar, aplica-se exclusivamente aos planos com cobertura hospitalar, não sendo extensível aos planos de segmentação ambulatorial. No caso analisado, ao id 253325300 consta a carteirinha do plano de saúde da autora agravada, informando que essa pertence exclusivamente ao segmento ambulatorial desde 10/04/2023. Igualmente, ao ID 253325301, consta que se trata de proposta contratual coletiva por adesão ambulatorial. Pelo exposto, a autora faz jus somente à internação de urgência e emergência, limitada às primeiras 12 (doze) horas. Ultrapassado esse período, e sendo necessária a internação hospitalar, procedimento não abrangido pela cobertura ambulatorial, cessa a responsabilidade financeira da operadora, motivo pelo qual a liminar deferida na decisão agravada não se sustenta. Sob outro enfoque, verifica-se presente o risco da demora, uma vez que a r. decisão agravada determinou que a internação da autora seja efetuada sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, a princípio, em R$ 50.000,00. Assim, a fim de resguardar a ré agravante da penalidade imposta o deferimento do efeito suspensivo é medida que se impõe. Ponderadas as circunstâncias jurídicas acima, e sem prejuízo de melhor reapreciação da matéria quando do julgamento do mérito recursal, impõe-se, por ora, o deferimento do efeito suspensivo para obstar a decisão agravada, eis que se encontram presentes, prima facie, os requisitos cumulativos indispensáveis à antecipação dos efeitos da tutela recursal. Do exposto, DEFIRO o pedido liminar para suspender os efeitos da r. decisão agravada até o julgamento final deste recurso. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 17 de outubro de 2025. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0745641-27.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: REBECA SALVIANO DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido liminar, interposto por QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA contra decisão proferida pela MM. Juíza de Direito Substituta Plantonista, Dra. Camila Thomas, que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer movida por REBECA SALVIANO DA SILVA, deferiu tutela de urgência antecipada para determinar que a ré autorize e custeie a internação da autora em rede privada credenciada, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Em suas razões recursais (ID77461725), a requerida sustenta que a r. decisão agravada impõe obrigação incompatível com a natureza contratual do plano de saúde firmado com a autora agravada, que possui segmentação exclusivamente ambulatorial, não abrangendo internações hospitalares. Argumenta que a cobertura contratual está limitada a atendimentos realizados em consultórios ou ambulatórios, conforme previsto na Lei no 9.656/98, Resolução Normativa no 387/2015 da ANS e Resolução CONSU no 13/1998, sendo vedada a extensão da cobertura para internações hospitalares, salvo em casos de urgência/emergência, e ainda assim limitada às primeiras 12 horas. Sustenta que a jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que planos exclusivamente ambulatoriais não abrangem internações hospitalares, mesmo em casos de urgência ou emergência, após o limite temporal previsto. Requer, ao final, a reforma da r. decisão agravada, inclusive liminarmente, para revogar a r. decisão que concedeu a tutela de urgência, reconhecendo-se a ausência de cobertura obrigatória em razão da natureza ambulatorial do plano de saúde. Preparo ao ID 77480648. É o breve relatório. DECIDO. A legislação processual outorga ao Relator o poder de atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando houver risco de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, e desde que demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 995, parágrafo único c/c art. 1.019, I, do CPC). A controvérsia objeto do presente recurso especial consiste em verificar a licitude da recusa, por parte da operadora de plano de saúde, em autorizar a internação da autora acometida por cálculo renal e infecção urinária (ID 253325302). Em sede de juízo de cognição sumária, vislumbro presentes os elementos cumulativos necessários ao deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal. Com efeito, o contrato de plano de saúde firmado entre as partes litigantes (ID 253325301) refere-se a plano coletivo por adesão, com cobertura exclusivamente ambulatorial. Nesse contexto, a cobertura contratada abrange os procedimentos realizados em consultórios, ambulatórios e prontos-socorros, conforme definidos e listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ademais, há previsão de cobertura obrigatória para atendimentos de urgência e emergência, limitada ao período de 12 (doze) horas. Ultrapassado esse prazo, e constatada por profissional credenciado a necessidade de internação hospitalar, os custos decorrentes passam a ser de responsabilidade do beneficiário, incumbindo à operadora viabilizar a transferência do paciente para unidade pública ou privada indicada por ele. Nesse sentido já se posicionou o colendo STJ, “in verbis”: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2. Todo plano de assistência à saúde em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3. Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4. A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6. De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2. A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8. Recurso especial provido.” (REsp n. 1.764.859/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 8/11/2018.) A cláusula contratual de plano ambulatorial que permite a internação apenas nas primeiras 12 horas para situações de urgência e emergência não configura abusividade, estando em plena conformidade com o disposto no art. 35-C da Lei no 9.656/1998, bem como com a Resolução no 387 da ANS, que regulamenta a matéria. Nos termos da legislação vigente, todo plano de assistência à saúde, independentemente da segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, obstétrica, odontológica), deve assegurar cobertura para atendimentos de urgência e emergência. Essa exigência decorre da necessidade de observância mínima aos serviços médicos previstos no plano referência, conforme disposto no art. 10 da Lei no 9.656/1998. O art. 12 da mesma norma detalha as possíveis segmentações dos planos (atendimento ambulatorial, internação hospitalar, atendimento obstétrico, atendimento odontológico), reforçando que, mesmo diante de modalidades distintas, é obrigatória a prestação de assistência imediata em situações que envolvam risco à vida ou à integridade física do beneficiário. Não há imposição legal para que o plano de saúde contemple todas as segmentações previstas no art. 12 da referida lei. É plenamente legítimo que o consumidor opte por contratar uma ou mais segmentações de forma conjunta ou separada, o que naturalmente repercute no valor da contraprestação, em razão da natureza sinalagmática dos contratos bilaterais. O que se exige, portanto, é que a segmentação contratada assegure, no mínimo, os serviços médicos previstos no plano referência para aquela modalidade específica. No tocante à presente controvérsia, a Resolução CONSU no 13, ao regulamentar o segmento ambulatorial, estabelece em seu art. 2o que o plano deve garantir cobertura para atendimentos de urgência e emergência, limitada às primeiras 12 (doze) horas. Ultrapassado esse período, e sendo necessária a internação hospitalar, procedimento não abrangido pela cobertura ambulatorial, cessa a responsabilidade financeira da operadora. Caso a unidade hospitalar não disponha de meios para dar continuidade ao atendimento, deverá providenciar a remoção do paciente para hospital apto a realizar o tratamento. Dispõem os arts. 2o e 3o da Resolução CONSU no 13, de 3 de novembro de 1998: Art. 2o O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo inferior a 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.” A Resolução no 387 da ANS, posteriormente revogada pela Resolução no 428, ratificou integralmente a obrigação das operadoras de planos de saúde de garantir cobertura para atendimentos de urgência e emergência, limitando-a, no caso dos planos ambulatoriais, ao período de 12 (doze) horas. Reitera-se que é facultado ao consumidor contratar as segmentações de forma conjunta ou separada, sendo legítima a exclusão de cobertura hospitalar em planos exclusivamente ambulatoriais, desde que respeitada a cobertura mínima obrigatória para urgência e emergência. Dessa forma, não se pode exigir da operadora a cobertura de procedimentos próprios de segmentação não contratada, inexistindo, por conseguinte, qualquer ilicitude ou abusividade na conduta da operadora, como pretende sustentar a parte autora. Ressalte-se, por fim, que o enunciado da Súmula no 302 do STJ que considera abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar, aplica-se exclusivamente aos planos com cobertura hospitalar, não sendo extensível aos planos de segmentação ambulatorial. No caso analisado, ao id 253325300 consta a carteirinha do plano de saúde da autora agravada, informando que essa pertence exclusivamente ao segmento ambulatorial desde 10/04/2023. Igualmente, ao ID 253325301, consta que se trata de proposta contratual coletiva por adesão ambulatorial. Pelo exposto, a autora faz jus somente à internação de urgência e emergência, limitada às primeiras 12 (doze) horas. Ultrapassado esse período, e sendo necessária a internação hospitalar, procedimento não abrangido pela cobertura ambulatorial, cessa a responsabilidade financeira da operadora, motivo pelo qual a liminar deferida na decisão agravada não se sustenta. Sob outro enfoque, verifica-se presente o risco da demora, uma vez que a r. decisão agravada determinou que a internação da autora seja efetuada sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, a princípio, em R$ 50.000,00. Assim, a fim de resguardar a ré agravante da penalidade imposta o deferimento do efeito suspensivo é medida que se impõe. Ponderadas as circunstâncias jurídicas acima, e sem prejuízo de melhor reapreciação da matéria quando do julgamento do mérito recursal, impõe-se, por ora, o deferimento do efeito suspensivo para obstar a decisão agravada, eis que se encontram presentes, prima facie, os requisitos cumulativos indispensáveis à antecipação dos efeitos da tutela recursal. Do exposto, DEFIRO o pedido liminar para suspender os efeitos da r. decisão agravada até o julgamento final deste recurso. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 17 de outubro de 2025. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator