Tribunal: TJDFT
Processo: 0726414-51.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0726414-51.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: GLAURA BORGES MORAIS GASPARINO EVANGELISTA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., réu, contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com danos morais e pedido de tutela de urgência (n. 0728461-92.2025.8.07.0001), ajuizada por GLAURA BORGES MORAIS GASPARINO EVANGELISTA. A decisão agravada deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar a cobertura do procedimento cirúrgico da autora nos moldes solicitados na inicial, sob pena de resultado prático equivalente, nos seguintes termos (ID 239674541): “Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por GLAURA BORGES MORAIS GASPARINO EVANGELISTA em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA, partes qualificadas nos autos. Formula a autora pedido de tutela de urgência “para determinar à Ré que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize integralmente o procedimento de troca valvar aórtica, com fornecimento da prótese INSPIRIS RESILIA, conforme prescrição médica”. Juntou documentos. Proferida a decisão de ID 237939124, a parte demandada, devidamente intimada, não apresentou justificativa para a negativa nem anexou aos autos cópia do procedimento instaurado na forma da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. Decido. Diante da conduta da ré, a falta de justificativa e de anexação de documentos relevantes, bem como em razão da condição de saúde da autora, nos termos da solicitação médica, é caso de concessão da tutela à luz do art. 300 do CPC. Veja-se que no relatório médico constou a necessidade do tratamento: "Desta forma o que foi aplicado por essa unidade tanto na aplicação dos procedimentos de ROL ANS , quanto no que se prevê na regulamentação prevista da Lei que regulamenta os planos de saúde visam eticamente o cumprimento médico de cuidado da vida do Sra Glaura quanto diminuir eventual prejuízo em eventual infração por litigância de má fé, ou que ferem os princípios éticos assumidos por nossa equipe médica Diante do exposto necessita, imediatamente sob pena de colocar em risco a vida, dada a possibilidade de agravamento do quadro clínico. Indico cirurgia para troca valvar aórtica por bioprótese biológica." Diante do exposto, determino à entidade ré que proceda à cobertura integral do procedimento cirúrgico de troca valvar aórtica com cobertura da prótese específica indicada no relatório médico de ID 237941161, sob pena de resultado prático equivalente (bloqueio de ativos ou mesmo incidência de multa diária), no prazo de 5 dias. (...)”. Nesta sede, a parte agravante pugna pela antecipação da tutela recursal a fim de rever a decisão agravada e indeferir a liminar, nos moldes do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil. Subsidiariamente, pede seja a eficácia da decisão recorrida suspensa com base no art. 995, § único, do CPC, até o julgamento final do agravo. No mérito, requer a reforma em definitivo da decisão impugnada, revogando-se a liminar concedida nos autos principais. Argumenta, em suma, não estarem presentes os requisitos para manutenção da medida liminar. Afirma não ter a agravada demonstrado ser a ausência de liberação imediata do documento prejudicial a sua saúde, não restando comprovado o perigo de dano alegado. Acrescenta inexistir nos autos prova de qualquer falha na prestação do serviço pela operadora, nem mesmo prova de negativa de atendimento. Pelo contrário, aduz ter havido a autorização dos materiais pleiteados para realização do procedimento, mediante os valores praticados pela Amil. Ao deixar de cobrar valores efetivamente devidos, em inobservância às condições contratuais e legais, a operadora sofrerá déficit financeiro, pondera. Alega ser a medida liminar exauriente em relação ao pedido principal da inicial, prejudicando e trazendo enorme insegurança ao caso, porquanto a empresa dificilmente poderá recuperar o valor no caso de improcedência da demanda (ID 73491077). É o relatório. Decido. O recurso está apto a ser admitido, porquanto tempestivo e está acompanhado do comprovante de pagamento de preparo (ID 73521377). Os autos de origem são eletrônicos, sendo dispensada a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. O cerne da controvérsia está em analisar a validade da negativa de cobertura do procedimento médico solicitado, considerando se estão presentes os requisitos da tutela de urgência. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer com danos morais e pedido de tutela de urgência na qual a autora pleiteia a cobertura integral do procedimento cirúrgico de troca valvar aórtica, com fornecimento da prótese especificada no relatório médico, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 pela ré (ID 237937241). No caso, a autora, idosa com 69 anos, possui diagnóstico de estenose valvar aórtica de grau acentuado, com área valvar reduzida (0,7 cm2), gradientes sistólicos elevados e calcificação extensa da válvula (Insuficiência AÓRTICA CII05.8), condição classificada como de risco elevado, com necessidade urgente de intervenção cirúrgica para troca valvar aórtica por bioprótese biológica, segundo relatório médico cardiologista Dr. Fernando A. Atik, CRM DF 14789, sendo o material OPME indispensável à realização do procedimento cirúrgico (“PROTESE VALVAR AÓRTICA BIOLÓGICA :SORIN/EDWARDS RESILIA COM TRATAMENTO ANTICALCIFICANTE”) (ID 237941161). Consoante documentos juntados pela autora (IDs 237941158, pág. 3, e 237941160), a operadora ré autorizou a realização do procedimento cirúrgico, mas limitou a cobertura da prótese prescrita a valor manifestamente irrisório (R$ 1.430,00 frente ao valor de R$ 27.900,00 cotado pelo hospital), configurando negativa indireta de cobertura. A princípio, o pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi indeferido na origem, por entender o magistrado não estar justificada de forma adequada a imprescindibilidade do material com marca/modelo específico, havendo outros fabricantes autorizados pela ANVISA para fornecimento de próteses valvulares aórticas biológicas. Na oportunidade, foi determinada a intimação da ré para prestar informações prévias, inclusive com a juntada aos de cópia do procedimento instaurado na forma da Resolução Normativa 424/2017 da ANS (ID 237939124), mas a operadora se manteve inerte (ID 239663368). Nesse cenário, diante da falta de justificativa e de anexação de documentos relevantes, bem como em razão da condição de saúde da autora, foi proferida a decisão agravada deferindo a antecipação da tutela pleiteada (ID 239674541). Colhe-se dos autos não ter a operadora questionado, em momento algum, a cobertura referente aos procedimentos e materiais solicitados em relação ao Rol da ANS, limitando-se a afirmar ter autorizado os mesmos de acordo valores por si praticados. Ocorre que a divergência na cotação da válvula biológica vem obstando a execução do procedimento da autora, conforme se extrai dos IDs 241150519 e 241150520. De acordo com a Resolução Normativa 424/2017 da ANS: “Art. 7o No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. Parágrafo único. A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas.” No caso em tela, não foi adotado o mencionado procedimento diante da falta de indicação de 3 marcas ou em razão de eventual discordância da operadora em relação ao fornecedor especificado. Nesse cenário, há indícios de falha na prestação do serviço, não podendo prevalecer a negativa de desprovida de fundamentação, consubstanciada pela cobertura insuficiente do valor do OPME especificado, indispensável para a realização da cirurgia. Ainda que assim não fosse, este Tribunal de Justiça tem entendido não ser possível a negativa de cobertura de medicamento/tratamento ou procedimento previsto no Rol da ANS, mesmo mediante realização de junta médica, porquanto os procedimentos previstos no referido rol são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por expressa disposição legal. Ressalte-se, em casos de divergências entre os laudos apresentados pelo médico do paciente e pela junta médica criada pela operadora, dever prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o caso com mais proximidade. Na hipótese de o material não possuir cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21), ainda assim seria admissível a cobertura caso atendido o disposto na forma do art. 10 da Lei n° 14.454/22, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde (situações excepcionais de custeio de procedimentos ou tratamentos não previstos na lista). Na mesma linha de intelecção, cumpre colacionar os seguintes julgados desta Corte: “CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora, para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento solicitado pelo médico assistente (ablação de arritmias complexas com uso de cateter soundstar). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos da tutela de urgência quanto à pretensão de fornecimento do cateter soundstar para ecocardiograma intracardíaco prescrito pelo médico que acompanha a parte autora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 4. A autora, pessoa idosa, é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré e foi, segundo relatório médico, diagnosticada com flutter atrial atípico chadsvasc 3, necessitando realizar procedimento de ultrassom intracardíaco com o uso de cateter soundstar, sob risco de insuficiência cardíaca e de agravamento da comorbidade, evoluindo para piora funcional e até óbito. O pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde. 5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 6. A situação dos autos, neste momento processual, enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco prescrito para uso do procedimento de ablação possui registro na Anvisa e o laudo médico foi instruído com indicação de diversas diretrizes nacionais e internacionais, o que indica a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do referido OPME. 7. Se presentes elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito da autora, bem como e o perigo de dano à sua saúde, tal como no caso em análise, deve ser mantido o pronunciamento do magistrado de origem que deferiu a tutela de urgência antecipada para a cobertura e fornecimento do cateter soundstar para ecocardiograma intracardíaco solicitado pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso conhecido e desprovido. (0746473-94.2024.8.07.0000, Relator(a): Sandra Reves, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/01/2025, publicado no DJe: 10/02/2025.) -g.n. “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA. INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, a qual julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o plano de saúde a fornecer o material necessário para a realização da cirurgia cardíaca (cateter de ecocardiograma intracardíaco). 1.1. No apelo, a operadora de saúde pede a reforma da sentença afirmando se tratar de material médico não previsto como de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, acrescido de não ser compatível com o procedimento solicitado. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia dos autos reside em (i) analisar a obrigatoriedade do custeio de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), necessário a realização do procedimento, indicado pelo médico que assiste o autor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso, a operadora de saúde alega que o material médico requerido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco) não possui cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21) e não seria compatível com o procedimento solicitado, sendo legítima a recusa do fornecimento do material, nos termos da Lei no 9.656/98. 3.1. Nada obstante, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabelecer que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, firmou entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;” 3.2. Do mesmo modo, a Lei n° 14.454/22, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, ao alterar a Lei no 9.656/98, também estabeleceu critérios permitindo a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, admitindo a autorização para cobertura quando exista comprovação da eficácia ou recomendação pelo CONITEC, ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde. 3.3. Nesse particular, o plano de saúde não apontou existir substituto terapêutico no Rol da ANS e não se tratar de tecnologia experimental, haja vista ser recomendado pela própria Sociedade Brasileira de Cardiologia e possuir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3.4. Ademais, a perícia do juízo ressaltou constituir a utilização do material requerido nos autos em técnica recomendada para o procedimento proposto com respaldado na literatura médica. Do mesmo modo, a Nota Técnica do NATJUS, em estudo realizado relativo à hipótese dos autos, diagnóstico de “fibrilação atrial refratária” com indicação de tratamento da “fibrilação atrial por meio de ablação por cateter”, revela ser o procedimento fortemente recomendado pela literatura científica. 3.5. Nessa situação, revela-se indevido ao apelante autorizar a realização de procedimento cirúrgico e negar o fornecimento de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) necessário a realização do procedimento, devendo ser mantida a sentença ao condenar o plano de saúde a fornecer o material exigido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco). IV. DISPOSITIVO E TESE 4. Recurso improvido. Tese de julgamento: "1. A Lei no 14.454/2022 garante aos beneficiários de planos de saúde o direito à cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Da mesma forma segue a jurisprudência ao admitir a cobertura, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP)." ________ Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP. TJDFT: (07353478120238070000, Relator: Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, DJE: 9/11/2023.” (0703494-96.2024.8.07.0007, Relator(a): João Egmont, 2a Turma Cível, publicado no DJe: 01/04/2025.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE EQUIPE MÉDICA. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA OBSTATIVA EXPRESSA DA COBERTURA PLEITEADA. 1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para “troca valvar aórtica transcateter – TAVI, com implante de prótese biológica”. 2. Diante da inocorrência de cerceamento de defesa, a meiconada preliminar deve ser rejeitada. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde não geridos por autogestão. 4. No caso em exame constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde apresentado pela recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a restauração de sua saúde. 5. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, previsto na Resolução no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem natureza exemplificativa. 6. Apelação interposta pela ré conhecida e desprovida.” (0711794-07.2020.8.07.0001, Relator(a): Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, data de julgamento: 02/12/2020, publicado no DJe: 27/01/2021.) -g.n. Na hipótese, resta demonstrada a qualidade da autora de beneficiária do plano mantido pela ré, por meio da juntada de Carteirinha do Plano e Declaração de permanência atualizada (ID 237941152). Além disso, evidenciada a gravidade do quadro da paciente, idosa, e urgência na realização do procedimento cirúrgico, o qual depende do OPME especificado, consoante relatório médico. Por fim, até o presente não há impugnação da requerida apta a obstar a pretensão autoral de custeio integral do valor cotado para o material. Diante da presença dos requisitos do art. 300 do CPC na origem, reconhecidos pelo juízo a quo ao proferir a decisão agravada, deve ser mantida a tutela de urgência neste momento processual, com obrigação de cobertura integral do procedimento cirúrgico de troca valvar aórtica com cobertura da prótese específica indicada no relatório médico de ID 237941161. Com estas considerações, INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo a quo, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se; intimem-se. BRASÍLIA, DF, 3 de julho de 2025 18:02:57. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0726414-51.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: GLAURA BORGES MORAIS GASPARINO EVANGELISTA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., réu, contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com danos morais e pedido de tutela de urgência (n. 0728461-92.2025.8.07.0001), ajuizada por GLAURA BORGES MORAIS GASPARINO EVANGELISTA. A decisão agravada deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar a cobertura do procedimento cirúrgico da autora nos moldes solicitados na inicial, sob pena de resultado prático equivalente, nos seguintes termos (ID 239674541): “Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por GLAURA BORGES MORAIS GASPARINO EVANGELISTA em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA, partes qualificadas nos autos. Formula a autora pedido de tutela de urgência “para determinar à Ré que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize integralmente o procedimento de troca valvar aórtica, com fornecimento da prótese INSPIRIS RESILIA, conforme prescrição médica”. Juntou documentos. Proferida a decisão de ID 237939124, a parte demandada, devidamente intimada, não apresentou justificativa para a negativa nem anexou aos autos cópia do procedimento instaurado na forma da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. Decido. Diante da conduta da ré, a falta de justificativa e de anexação de documentos relevantes, bem como em razão da condição de saúde da autora, nos termos da solicitação médica, é caso de concessão da tutela à luz do art. 300 do CPC. Veja-se que no relatório médico constou a necessidade do tratamento: "Desta forma o que foi aplicado por essa unidade tanto na aplicação dos procedimentos de ROL ANS , quanto no que se prevê na regulamentação prevista da Lei que regulamenta os planos de saúde visam eticamente o cumprimento médico de cuidado da vida do Sra Glaura quanto diminuir eventual prejuízo em eventual infração por litigância de má fé, ou que ferem os princípios éticos assumidos por nossa equipe médica Diante do exposto necessita, imediatamente sob pena de colocar em risco a vida, dada a possibilidade de agravamento do quadro clínico. Indico cirurgia para troca valvar aórtica por bioprótese biológica." Diante do exposto, determino à entidade ré que proceda à cobertura integral do procedimento cirúrgico de troca valvar aórtica com cobertura da prótese específica indicada no relatório médico de ID 237941161, sob pena de resultado prático equivalente (bloqueio de ativos ou mesmo incidência de multa diária), no prazo de 5 dias. (...)”. Nesta sede, a parte agravante pugna pela antecipação da tutela recursal a fim de rever a decisão agravada e indeferir a liminar, nos moldes do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil. Subsidiariamente, pede seja a eficácia da decisão recorrida suspensa com base no art. 995, § único, do CPC, até o julgamento final do agravo. No mérito, requer a reforma em definitivo da decisão impugnada, revogando-se a liminar concedida nos autos principais. Argumenta, em suma, não estarem presentes os requisitos para manutenção da medida liminar. Afirma não ter a agravada demonstrado ser a ausência de liberação imediata do documento prejudicial a sua saúde, não restando comprovado o perigo de dano alegado. Acrescenta inexistir nos autos prova de qualquer falha na prestação do serviço pela operadora, nem mesmo prova de negativa de atendimento. Pelo contrário, aduz ter havido a autorização dos materiais pleiteados para realização do procedimento, mediante os valores praticados pela Amil. Ao deixar de cobrar valores efetivamente devidos, em inobservância às condições contratuais e legais, a operadora sofrerá déficit financeiro, pondera. Alega ser a medida liminar exauriente em relação ao pedido principal da inicial, prejudicando e trazendo enorme insegurança ao caso, porquanto a empresa dificilmente poderá recuperar o valor no caso de improcedência da demanda (ID 73491077). É o relatório. Decido. O recurso está apto a ser admitido, porquanto tempestivo e está acompanhado do comprovante de pagamento de preparo (ID 73521377). Os autos de origem são eletrônicos, sendo dispensada a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. O cerne da controvérsia está em analisar a validade da negativa de cobertura do procedimento médico solicitado, considerando se estão presentes os requisitos da tutela de urgência. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer com danos morais e pedido de tutela de urgência na qual a autora pleiteia a cobertura integral do procedimento cirúrgico de troca valvar aórtica, com fornecimento da prótese especificada no relatório médico, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 pela ré (ID 237937241). No caso, a autora, idosa com 69 anos, possui diagnóstico de estenose valvar aórtica de grau acentuado, com área valvar reduzida (0,7 cm2), gradientes sistólicos elevados e calcificação extensa da válvula (Insuficiência AÓRTICA CII05.8), condição classificada como de risco elevado, com necessidade urgente de intervenção cirúrgica para troca valvar aórtica por bioprótese biológica, segundo relatório médico cardiologista Dr. Fernando A. Atik, CRM DF 14789, sendo o material OPME indispensável à realização do procedimento cirúrgico (“PROTESE VALVAR AÓRTICA BIOLÓGICA :SORIN/EDWARDS RESILIA COM TRATAMENTO ANTICALCIFICANTE”) (ID 237941161). Consoante documentos juntados pela autora (IDs 237941158, pág. 3, e 237941160), a operadora ré autorizou a realização do procedimento cirúrgico, mas limitou a cobertura da prótese prescrita a valor manifestamente irrisório (R$ 1.430,00 frente ao valor de R$ 27.900,00 cotado pelo hospital), configurando negativa indireta de cobertura. A princípio, o pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi indeferido na origem, por entender o magistrado não estar justificada de forma adequada a imprescindibilidade do material com marca/modelo específico, havendo outros fabricantes autorizados pela ANVISA para fornecimento de próteses valvulares aórticas biológicas. Na oportunidade, foi determinada a intimação da ré para prestar informações prévias, inclusive com a juntada aos de cópia do procedimento instaurado na forma da Resolução Normativa 424/2017 da ANS (ID 237939124), mas a operadora se manteve inerte (ID 239663368). Nesse cenário, diante da falta de justificativa e de anexação de documentos relevantes, bem como em razão da condição de saúde da autora, foi proferida a decisão agravada deferindo a antecipação da tutela pleiteada (ID 239674541). Colhe-se dos autos não ter a operadora questionado, em momento algum, a cobertura referente aos procedimentos e materiais solicitados em relação ao Rol da ANS, limitando-se a afirmar ter autorizado os mesmos de acordo valores por si praticados. Ocorre que a divergência na cotação da válvula biológica vem obstando a execução do procedimento da autora, conforme se extrai dos IDs 241150519 e 241150520. De acordo com a Resolução Normativa 424/2017 da ANS: “Art. 7o No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. Parágrafo único. A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas.” No caso em tela, não foi adotado o mencionado procedimento diante da falta de indicação de 3 marcas ou em razão de eventual discordância da operadora em relação ao fornecedor especificado. Nesse cenário, há indícios de falha na prestação do serviço, não podendo prevalecer a negativa de desprovida de fundamentação, consubstanciada pela cobertura insuficiente do valor do OPME especificado, indispensável para a realização da cirurgia. Ainda que assim não fosse, este Tribunal de Justiça tem entendido não ser possível a negativa de cobertura de medicamento/tratamento ou procedimento previsto no Rol da ANS, mesmo mediante realização de junta médica, porquanto os procedimentos previstos no referido rol são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por expressa disposição legal. Ressalte-se, em casos de divergências entre os laudos apresentados pelo médico do paciente e pela junta médica criada pela operadora, dever prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o caso com mais proximidade. Na hipótese de o material não possuir cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21), ainda assim seria admissível a cobertura caso atendido o disposto na forma do art. 10 da Lei n° 14.454/22, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde (situações excepcionais de custeio de procedimentos ou tratamentos não previstos na lista). Na mesma linha de intelecção, cumpre colacionar os seguintes julgados desta Corte: “CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora, para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento solicitado pelo médico assistente (ablação de arritmias complexas com uso de cateter soundstar). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos da tutela de urgência quanto à pretensão de fornecimento do cateter soundstar para ecocardiograma intracardíaco prescrito pelo médico que acompanha a parte autora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 4. A autora, pessoa idosa, é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré e foi, segundo relatório médico, diagnosticada com flutter atrial atípico chadsvasc 3, necessitando realizar procedimento de ultrassom intracardíaco com o uso de cateter soundstar, sob risco de insuficiência cardíaca e de agravamento da comorbidade, evoluindo para piora funcional e até óbito. O pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde. 5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 6. A situação dos autos, neste momento processual, enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco prescrito para uso do procedimento de ablação possui registro na Anvisa e o laudo médico foi instruído com indicação de diversas diretrizes nacionais e internacionais, o que indica a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do referido OPME. 7. Se presentes elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito da autora, bem como e o perigo de dano à sua saúde, tal como no caso em análise, deve ser mantido o pronunciamento do magistrado de origem que deferiu a tutela de urgência antecipada para a cobertura e fornecimento do cateter soundstar para ecocardiograma intracardíaco solicitado pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso conhecido e desprovido. (0746473-94.2024.8.07.0000, Relator(a): Sandra Reves, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/01/2025, publicado no DJe: 10/02/2025.) -g.n. “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA. INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, a qual julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o plano de saúde a fornecer o material necessário para a realização da cirurgia cardíaca (cateter de ecocardiograma intracardíaco). 1.1. No apelo, a operadora de saúde pede a reforma da sentença afirmando se tratar de material médico não previsto como de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, acrescido de não ser compatível com o procedimento solicitado. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia dos autos reside em (i) analisar a obrigatoriedade do custeio de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), necessário a realização do procedimento, indicado pelo médico que assiste o autor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso, a operadora de saúde alega que o material médico requerido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco) não possui cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21) e não seria compatível com o procedimento solicitado, sendo legítima a recusa do fornecimento do material, nos termos da Lei no 9.656/98. 3.1. Nada obstante, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabelecer que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, firmou entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;” 3.2. Do mesmo modo, a Lei n° 14.454/22, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, ao alterar a Lei no 9.656/98, também estabeleceu critérios permitindo a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, admitindo a autorização para cobertura quando exista comprovação da eficácia ou recomendação pelo CONITEC, ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde. 3.3. Nesse particular, o plano de saúde não apontou existir substituto terapêutico no Rol da ANS e não se tratar de tecnologia experimental, haja vista ser recomendado pela própria Sociedade Brasileira de Cardiologia e possuir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3.4. Ademais, a perícia do juízo ressaltou constituir a utilização do material requerido nos autos em técnica recomendada para o procedimento proposto com respaldado na literatura médica. Do mesmo modo, a Nota Técnica do NATJUS, em estudo realizado relativo à hipótese dos autos, diagnóstico de “fibrilação atrial refratária” com indicação de tratamento da “fibrilação atrial por meio de ablação por cateter”, revela ser o procedimento fortemente recomendado pela literatura científica. 3.5. Nessa situação, revela-se indevido ao apelante autorizar a realização de procedimento cirúrgico e negar o fornecimento de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) necessário a realização do procedimento, devendo ser mantida a sentença ao condenar o plano de saúde a fornecer o material exigido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco). IV. DISPOSITIVO E TESE 4. Recurso improvido. Tese de julgamento: "1. A Lei no 14.454/2022 garante aos beneficiários de planos de saúde o direito à cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Da mesma forma segue a jurisprudência ao admitir a cobertura, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP)." ________ Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP. TJDFT: (07353478120238070000, Relator: Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, DJE: 9/11/2023.” (0703494-96.2024.8.07.0007, Relator(a): João Egmont, 2a Turma Cível, publicado no DJe: 01/04/2025.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE EQUIPE MÉDICA. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA OBSTATIVA EXPRESSA DA COBERTURA PLEITEADA. 1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para “troca valvar aórtica transcateter – TAVI, com implante de prótese biológica”. 2. Diante da inocorrência de cerceamento de defesa, a meiconada preliminar deve ser rejeitada. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde não geridos por autogestão. 4. No caso em exame constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde apresentado pela recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a restauração de sua saúde. 5. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, previsto na Resolução no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem natureza exemplificativa. 6. Apelação interposta pela ré conhecida e desprovida.” (0711794-07.2020.8.07.0001, Relator(a): Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, data de julgamento: 02/12/2020, publicado no DJe: 27/01/2021.) -g.n. Na hipótese, resta demonstrada a qualidade da autora de beneficiária do plano mantido pela ré, por meio da juntada de Carteirinha do Plano e Declaração de permanência atualizada (ID 237941152). Além disso, evidenciada a gravidade do quadro da paciente, idosa, e urgência na realização do procedimento cirúrgico, o qual depende do OPME especificado, consoante relatório médico. Por fim, até o presente não há impugnação da requerida apta a obstar a pretensão autoral de custeio integral do valor cotado para o material. Diante da presença dos requisitos do art. 300 do CPC na origem, reconhecidos pelo juízo a quo ao proferir a decisão agravada, deve ser mantida a tutela de urgência neste momento processual, com obrigação de cobertura integral do procedimento cirúrgico de troca valvar aórtica com cobertura da prótese específica indicada no relatório médico de ID 237941161. Com estas considerações, INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo a quo, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se; intimem-se. BRASÍLIA, DF, 3 de julho de 2025 18:02:57. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador