Tribunal: TJDFT
Processo: 0748943-64.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0748943-64.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: DAYARA DE ANDRADE FERREIRA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da r. decisão (ID 253906903, na origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por Dayara de Andrade Ferreira, deferiu o requerimento de tutela de urgência que tem por objeto o fornecimento do fármaco Galcanezumabe 120mg. Alega, em resumo, ser entidade de autogestão e que o medicamento não tem cobertura contratual, por não constar do rol da ANS e por ser de uso domiciliar, fora das exceções taxativamente previstas. Acrescenta que na DUT no. 65 (Anexo II), que disciplina critérios para cobertura de imunobiológicos, não há menção à migrânea/enxaqueca, tampouco ao fármaco Galcanezumabe. Salienta que “não há qualquer norma legal ou convencional, que obrigue esta operadora a proceder a autorização de procedimentos não tidos por de cobertura obrigatória pela Lei n. 9.656/1998, pelo Rol de Procedimentos e Eventos Editados pela ANS ou pelo instrumento negocial firmado com a beneficiária no ato da adesão ao plano de saúde.”. Requer antecipação da tutela recursal para suspender os efeitos da decisão agravada. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos vislumbro a presença de tais requisitos. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/1998 passou a vigorar com as seguintes alterações, in verbis: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) (...) Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS foram readequados pelo Supremo Tribunal Federal que, por maioria, em 18/9/2025, julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade n.o 7265 (01302697220221000000), para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, nos termos das seguintes teses: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória".” No caso concreto, o uso do medicamento em questão foi indicado pelo médico assistente para tratamento de Migrânea com Aura/Migrânea Crônica Refratária (CID-10: G43.1) (ID 251462016, nos autos de referência) após o insucesso das opções terapêuticas anteriormente utilizadas. O medicamento é injetável (aplicação subcutânea), tem registro da ANVISA e na bula o “EMGALITY® é indicado para a prevenção de crises durante o período de salvas em adultos com cefaleia em salvas (é uma doença neurológica caracterizada por períodos de cefaleia muito intensa, que acomete apenas um lado da cabeça, mais na região da fronte e olho, acompanhada de lacrimejamento, vermelhidão nos olhos, entupimento nasal, coriza, suor no rosto e queda da pálpebra, no mesmo lado da dor) episódica. Em conformidade com a bula, o “EMGALITY é para administração subcutânea (sob a pele), o paciente pode se autoinjetar EMGALITY seguindo as instruções de uso, e os locais para injeção incluem abdome, coxa, parte posterior do braço e nádegas.” (grifou-se) (file:///C:/Users/t314215/Downloads/bula_1762544154119.pdf) Conforme entendimento do c. STJ, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (REsp n. 2.193.467/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025). No caso em apreço, trata-se de medicamento autoinjetável, que dispensa a supervisão direta de profissional habilitado em saúde, sendo considerado, portanto, de uso domiciliar, o que legitima a recusa no fornecimento pelo Plano de Saúde. Portanto, num juízo de cognição sumária, viável reconhecer a probabilidade do direito e o periculum in mora, este decorrente do risco de desequilíbrio atuarial da Agravante, que fundamentam a suspensão da decisão atacada. Assim, defiro o requerimento de antecipação da tutela recursal para suspender a decisão agravada. Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada, para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0748943-64.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: DAYARA DE ANDRADE FERREIRA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da r. decisão (ID 253906903, na origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por Dayara de Andrade Ferreira, deferiu o requerimento de tutela de urgência que tem por objeto o fornecimento do fármaco Galcanezumabe 120mg. Alega, em resumo, ser entidade de autogestão e que o medicamento não tem cobertura contratual, por não constar do rol da ANS e por ser de uso domiciliar, fora das exceções taxativamente previstas. Acrescenta que na DUT no. 65 (Anexo II), que disciplina critérios para cobertura de imunobiológicos, não há menção à migrânea/enxaqueca, tampouco ao fármaco Galcanezumabe. Salienta que “não há qualquer norma legal ou convencional, que obrigue esta operadora a proceder a autorização de procedimentos não tidos por de cobertura obrigatória pela Lei n. 9.656/1998, pelo Rol de Procedimentos e Eventos Editados pela ANS ou pelo instrumento negocial firmado com a beneficiária no ato da adesão ao plano de saúde.”. Requer antecipação da tutela recursal para suspender os efeitos da decisão agravada. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos vislumbro a presença de tais requisitos. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/1998 passou a vigorar com as seguintes alterações, in verbis: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) (...) Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS foram readequados pelo Supremo Tribunal Federal que, por maioria, em 18/9/2025, julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade n.o 7265 (01302697220221000000), para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, nos termos das seguintes teses: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória".” No caso concreto, o uso do medicamento em questão foi indicado pelo médico assistente para tratamento de Migrânea com Aura/Migrânea Crônica Refratária (CID-10: G43.1) (ID 251462016, nos autos de referência) após o insucesso das opções terapêuticas anteriormente utilizadas. O medicamento é injetável (aplicação subcutânea), tem registro da ANVISA e na bula o “EMGALITY® é indicado para a prevenção de crises durante o período de salvas em adultos com cefaleia em salvas (é uma doença neurológica caracterizada por períodos de cefaleia muito intensa, que acomete apenas um lado da cabeça, mais na região da fronte e olho, acompanhada de lacrimejamento, vermelhidão nos olhos, entupimento nasal, coriza, suor no rosto e queda da pálpebra, no mesmo lado da dor) episódica. Em conformidade com a bula, o “EMGALITY é para administração subcutânea (sob a pele), o paciente pode se autoinjetar EMGALITY seguindo as instruções de uso, e os locais para injeção incluem abdome, coxa, parte posterior do braço e nádegas.” (grifou-se) (file:///C:/Users/t314215/Downloads/bula_1762544154119.pdf) Conforme entendimento do c. STJ, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (REsp n. 2.193.467/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025). No caso em apreço, trata-se de medicamento autoinjetável, que dispensa a supervisão direta de profissional habilitado em saúde, sendo considerado, portanto, de uso domiciliar, o que legitima a recusa no fornecimento pelo Plano de Saúde. Portanto, num juízo de cognição sumária, viável reconhecer a probabilidade do direito e o periculum in mora, este decorrente do risco de desequilíbrio atuarial da Agravante, que fundamentam a suspensão da decisão atacada. Assim, defiro o requerimento de antecipação da tutela recursal para suspender a decisão agravada. Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada, para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator