Tribunal: TJDFT
Processo: 0749007-74.2025.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0749007-74.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: DANIEL PEREIRA DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto pela ré, Unimed Seguros Saúde S.A., contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio de tratamento de nutrição parenteral periférica em ação de obrigação de fazer. A agravante se insurge contra a seguinte decisão: “Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por Daniel Pereira da Silva em face de Unimed Seguradora S/A, visando o custeio de tratamento nutricional parenteral periférico (NPP) em regime ambulatorial, diante de quadro clínico grave de desnutrição secundária a neoplasia maligna de pâncreas com metástase hepática. O autor relata perda ponderal de 16 kg em menos de dois meses, ingestão oral inferior a 10% das necessidades nutricionais, e risco iminente de morte. O tratamento foi prescrito por médico nutrólogo, com recomendação de 40 sessões de NPP, podendo ser prorrogado conforme evolução clínica. O custo total do tratamento é de R$ 274.340,00, valor atribuído à causa. Foi realizada solicitação administrativa à operadora de saúde em 30/09/2025, sem resposta até o ajuizamento da ação, configurando negativa tácita. O autor alega que não há rede credenciada para realização do procedimento, conforme pesquisa e contatos com clínicas, e requer autorização para realização no Hospital Dia HDIA, em Águas Claras/DF. Requer, liminarmente, o custeio imediato do tratamento, com autorização para realização no HDIA, pagamento direto à clínica, e aplicação de multa diária de R$ 50.000,00 em caso de descumprimento. Requer, ainda, a concessão dos benefícios da justiça gratuita, aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a procedência da ação com confirmação da liminar. Juntou aos autos os seguintes documentos: petição inicial (ID 253238555), procuração (ID 253238558), declaração de hipossuficiência (ID 253238561), documento de identificação (ID 253238562), comprovante de residência em nome do autor, em Ceilândia (ID 253238564), relatório médico detalhado com prescrição (ID 253238567), carteirinha do plano de saúde (ID 253238569), e-mail de solicitação à Unimed (ID 253238572), orçamento do tratamento (ID 253238573), contracheque (ID 253238575), prints de conversa com a operadora (ID 253238577), pesquisa de rede credenciada (ID 253238580). DECIDO. Quanto ao pedido de tutela de urgência, entendo que estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC. A probabilidade do direito está demonstrada pela prescrição médica detalhada (ID 253238567), pela ausência de resposta da operadora de saúde à solicitação administrativa (ID 253238572), e pela inexistência de rede credenciada para realização do tratamento, conforme pesquisa juntada aos autos (ID 253238580). O perigo de dano é evidente, diante do quadro clínico grave do autor, com risco de morte por desnutrição severa. A medida é reversível, podendo ser ressarcida em caso de improcedência da demanda. A jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios reconhece que a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em casos de risco à vida, configura prática abusiva por parte da operadora de plano de saúde, violando os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção do consumidor. Destaca-se, nesse sentido, o seguinte julgado: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NUTRIÇÃO PARENTERAL SUPLEMENTAR . TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA EM REGIME AMBULATORIAL. RECUSA INDEVIDA. RISCO DE ÓBITO POR DESNUTRIÇÃO . TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I . CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora a fornecer cobertura de nutrição parenteral suplementar em regime ambulatorial, conforme prescrição médica. O autor, idoso de 71 anos diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática, apresenta perda de peso severa e alto risco de desnutrição, sendo o tratamento essencial para manutenção de suas funções vitais. A operadora recusou a cobertura sob alegação de que o procedimento seria autorizado apenas em ambiente hospitalar . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde deve fornecer a cobertura da nutrição parenteral suplementar em regime ambulatorial, conforme prescrição médica, mesmo diante da alegação de ausência de previsão no rol da ANS e da exigência de internação hospitalar. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. O artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998, com redação dada pela Lei 14.454/2022, estabelece que a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente deve ser garantida pela operadora do plano de saúde, mesmo que não conste no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendada por órgãos de avaliação tecnológica . 4. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS prevê a cobertura da nutrição parenteral tanto em regime hospitalar quanto ambulatorial, desde que indicada pelo médico assistente, afastando a exigência de internação para a continuidade do tratamento. 5. O relatório médico demonstra que o agravante apresenta grave quadro clínico, com perda ponderal progressiva, inapetência e risco iminente de óbito por desnutrição, sendo a nutrição parenteral suplementar necessária para a sua sobrevivência . 6. A operadora do plano de saúde contratada pelo agravante oferece cobertura ambulatorial e hospitalar, o que reforça a obrigação de custear o tratamento prescrito, sob pena de violação do direito à saúde e à dignidade do paciente. 7. A urgência do caso e o risco de dano irreparável justificam a concessão da tutela de urgência, garantindo a continuidade do tratamento essencial para evitar o agravamento do quadro clínico e possível óbito do beneficiário . IV. DISPOSITIVO 8. Agravo de instrumento provido. Agravo interno prejudicado . Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 300 . Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1764021, 0720837-63.2023.8.07 .0000, Rel. Des. Sandra Reves, 2a Turma Cível, j. 27/09/2023, DJe 19/10/2023 . (m) (TJ-DF 07495631320248070000 1973572, Relator.: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Data de Julgamento: 20/02/2025, 4a TURMA CÍVEL, Data de Publicação: 18/03/2025) A cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente deve ser garantida pela operadora do plano de saúde, mesmo que não conste no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendada por órgãos de avaliação tecnológica. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS prevê a cobertura da nutrição parenteral tanto em regime hospitalar quanto ambulatorial, desde que indicada pelo médico assistente, afastando a exigência de internação para a continuidade do tratamento. A negativa de cobertura, ainda que fundamentada na ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS, não se sustenta diante da nova redação dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, introduzida pela Lei no 14.454/2022, que estabelece que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser garantida a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, desde que haja comprovação de eficácia, recomendação por órgãos técnicos ou existência de recomendação por pelo menos uma agência reguladora internacional. No caso dos autos, o relatório médico (ID 253238567) é claro ao indicar a necessidade urgente do tratamento de nutrição parenteral periférica, diante do risco de morte por desnutrição grave. A ausência de resposta da operadora à solicitação administrativa (ID 253238572) configura negativa tácita, o que reforça a urgência da medida judicial. A pesquisa de rede credenciada (ID 253238580) demonstra que não há prestadores disponíveis para o procedimento, o que justifica a autorização para realização no Hospital Dia HDIA, em Águas Claras/DF, conforme orçamento juntado (ID 253238573). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também é pacífica no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para negar cobertura a tratamentos prescritos por profissional habilitado, especialmente em casos de urgência e risco à vida. O direito à saúde é garantido constitucionalmente (art. 6o e art. 196 da Constituição Federal), sendo dever do Estado e dos entes privados que atuam na área da saúde assegurar o acesso a tratamentos adequados e eficazes. DEFIRO o pedido de tutela de urgência, para determinar à ré Unimed Seguradora S/A que autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito)horas, o tratamento nutricional parenteral periférico (NPP) prescrito ao autor, indicando prestador na rede credenciada, próximo a residência do autor, sob pena de constrição via SISBAJUD do valor total do tratamento. O réu deverá comprovar nos autos o cumprimento da medida liminar. Findo o prazo de 48 horas, sem cumprimento da tutela de urgência, determino a PENHORA dos valores necessários para a realização do tratamento prescrito no Hospital Dia HDIA, em Águas Claras/DF, com pagamento direto à clínica. Em caso de descumprimento, a parte autora deve apresentar os valores mensais do tratamento, considerando o número de sessões, bem como conta bancária do Hospital Dia HDIA para recebimento do valor do tratamento. Concedo os benefícios da justiça gratuita, nos termos do art. 98 do CPC, diante da declaração de hipossuficiência (ID 253238561) e dos documentos comprobatórios de renda (ID 253238575). Por outro lado, considerando a análise preliminar dos autos, verifico que a petição inicial apresentada pela parte autora preenche os requisitos legais dispostos no artigo 319 e seguintes do Código de Processo Civil (CPC). Diante disso, RECEBO a petição inicial. DETERMINAÇÕES À SECRETARIA: 1. AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO: Deixo, por ora, de determinar a realização de audiência de conciliação por não vislumbrar, neste momento, a possibilidade de acordo. Sem prejuízo de determinação de designação da audiência conciliatória em momento posterior. 2. TRAMITAÇÃO DIGITAL: Determino, desde logo, que o processo tramite pelo Juízo 100% Digital, nos termos da Portaria Conjunta n.o 29/2021 deste TJDFT. Caso haja discordância, as partes poderão impugnar essa decisão até a sua primeira manifestação no processo, conforme disposto no art. 2o, §§3o, 4o e 7o da referida Portaria. As partes e seus advogados deverão fornecer, desde já, endereço eletrônico e número de telefone celular, a fim de viabilizar a realização eletrônica das comunicações processuais subsequentes, aderindo às citações por meio eletrônico, conforme a Lei n.o 11.419/2006. Caso as partes informem seu desinteresse na tramitação digital, remova-se a anotação dos autos. 3. CITAÇÃO: Cite-se e intime-se a parte requerida, nos termos dos arts. 247 a 249 do Código de Processo Civil, observando-se o disposto nas Resoluções CNJ n.o 455/2022 e n.o 569/2024, caso a parte esteja cadastrada no Domicílio Judicial Eletrônico. Cientifique-se a parte requerida de que a ausência de justa causa para a confirmação do recebimento da citação eletrônica, no prazo de 3 (três) dias úteis, será considerada ato atentatório à dignidade da justiça, nos termos do art. 246, §1o-C do CPC, ensejando a aplicação de multa de até 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa. Fica ainda advertida de que deverá apresentar justa causa para eventual ausência de confirmação do recebimento da citação enviada eletronicamente na primeira oportunidade de falar nos autos, conforme expressamente previsto no art. 246, §1o-B, do CPC. 3.1 Caso a diligência de citação seja frustrada, intime-se o autor para adotar as providências necessárias para viabilizar a citação, no prazo de 10 dias, conforme art. 240, §1o do CPC, sob pena de extinção. Em caso de inércia, retornem os autos conclusos para extinção. 3.2 Se infrutíferas as diligências nos endereços do DF e comarcas contíguas, havendo endereços fora desta unidade federativa, expeça-se carta registrada para citação via correios, na forma do art. 247 do CPC. Frustrada a citação via correios, expeça-se carta precatória e intime-se o autor para providenciar o encaminhamento e distribuição do referido documento ao Juízo deprecado, no prazo de 15 dias, sob pena de se interpretar pela desistência da diligência. Decorrido o prazo sem manifestação, retornem os autos conclusos para extinção. 3.3 Em caso de requerimento da parte autora, promova-se a pesquisa de endereços para localização da parte requerida por meio dos sistemas SIEL e SNIPER. Em caso de eventual indisponibilidade destes sistemas, fica autorizada a consulta aos demais sistemas disponíveis ao Juízo (INFOSEG e Sisbajud). Fica indeferido, desde logo, eventual pedido de reiteração de consulta a esses ou outros sistemas para a localização da parte ré. 3.4 Feitas as pesquisas nos sistemas disponíveis a este Juízo para localização do requerido e esgotados os endereços diligenciáveis, em havendo requerimento, fica desde já DEFERIDA a citação por edital, nos termos do artigo 256, inciso II, e §3o do CPC, prazo de 20 dias, com a advertência de que será nomeado Curador Especial no caso de revelia. Transcorrido o prazo do edital, CERTIFIQUE-SE. Fica nomeada Curadora Especial a Defensoria Pública (artigo 72, inciso II, do Código de Processo Civil). Havendo petição da Curadoria Especial com requerimentos, façam-se os autos conclusos para decisão. 4. CONTESTAÇÃO: O prazo para apresentar contestação deve ser contado na forma do art. 335 do CPC. 4.1 Caso a Defensoria Pública requeira habilitação nos autos para representar a parte ré, intime-se o referido órgão para apresentar contestação, no prazo de 30 dias, conforme art. 186, §1o do CPC. 4.2 Caso a parte ré não apresente contestação no prazo legal, certifique-se nos autos e intime-se o autor para especificar as provas que pretenda produzir, se ainda não as tiver indicado, no prazo de 15 dias, na forma do art. 348 do CPC. Caso o autor requeira a produção de provas, retornem os autos conclusos para decisão. Caso o autor não requeira a produção de novas provas ou permaneça inerte, anote-se conclusão para sentença. 5. RÉPLICA: Apresentada a contestação, intime-se a parte autora para apresentar réplica no prazo de 15 dias, na forma do art. 350 do CPC. 6. RECONVENÇÃO: Caso seja proposta reconvenção, retornem os autos conclusos para decisão. 7. PROVAS: Com a apresentação da réplica, intimem-se as partes para que, no prazo de 15 (quinze) dias, indiquem as provas que pretendem produzir, de forma fundamentada, conforme dispõe o artigo 369 do Código de Processo Civil. Ressalte-se que, conforme o artigo 370 do CPC, cabe ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, podendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Portanto, as partes devem justificar a relevância e a pertinência das provas requeridas para o deslinde da controvérsia. 7.1 Findo o prazo, retornem os autos para decisão acerca de eventual dilação probatória e saneamento. 8. Cientifique-se a parte autora do recebimento da inicial e deferimento da liminar. Prazo: 2 dias. 9. INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO: Intime-se o Ministério Público para intervir no prazo de 30 (trinta) dias, como fiscal da ordem jurídica, considerando o interesse de social, conforme disposto no art. 178 do CPC. 9.1 Na forma do art. 179 e 180 do CPC, dê-se vista ao Ministério Público de todos os atos do processo depois das partes, concedendo-lhe prazo em dobro para manifestação. 10. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO: Anote-se a prioridade na tramitação, tendo em vista que o autor é pessoa portadora de doença grave conforme o artigo 1048, I, do CPC. Cumpra-se.” Em suas razões, a agravante sustenta que o procedimento pleiteado não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Argumenta que o paciente mantém alimentação oral e está em acompanhamento nutricional clínico, não havendo contraindicação médica à nutrição enteral. Alega que, segundo diretrizes da BRASPEN e ESPEN, a terapia nutricional parenteral é indicada apenas quando a via enteral está contraindicada ou não é viável, sendo que a recusa voluntária do paciente não configura contraindicação médica. Aduz que a cobertura obrigatória de terapia nutricional parenteral pela ANS está restrita ao ambiente hospitalar ou domiciliar, não contemplando o regime ambulatorial proposto. Sustenta que a nutrição parenteral manipulada com formulações específicas não consta como item obrigatório de cobertura. Invoca o julgamento do STJ nos Embargos de Divergência em REsp 1.889.704/SP, que fixou tese pela taxatividade do Rol da ANS. Afirma que o quadro clínico não se enquadra em emergência ou urgência nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98. Defende que, tratando-se de contrato de seguro com previsão de reembolso, caso o segurado opte por profissional não referenciado, o reembolso será devido nos termos e limites contratuais. Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pela reforma da decisão para revogar a tutela provisória concedida ou, subsidiariamente, para que seja fixado prazo razoável para cumprimento. Preparo comprovado (ID 78173777). É o breve relatório. DECIDO. Inicialmente, analisa-se a admissibilidade do recurso. O recurso é tempestivo e regular. Na forma do art. 1.015, inciso I, do CPC, o ato impugnado é recorrível por tratar de decisão concessiva de tutela provisória. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Na forma do art. 1019, inc. I, c/c o art. 995, parágrafo único, do CPC, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Examino a probabilidade de provimento do recurso. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura, por operadora de seguro saúde, de terapia nutricional parenteral periférica em regime ambulatorial, com formulação manipulada específica, para paciente diagnosticada com desnutrição secundária a neoplasia maligna de pâncreas com metástase hepática. Na forma do art. 2o da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, de modo que eventual ausência de medicamento da referida lista não constitui obstáculo absoluto. A modificação da lei de planos e seguros privados, promovida pela citada lei, estabeleceu a possibilidade de autorização de tratamentos ou procedimentos não presentes no rol da ANS desde que prescritos pelo médico assistente e que atendidos alguns requisitos: “Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” A nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos (Acórdão 1722328, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível). A respeito da nutrição parenteral, a RN 465/2021 da ANS, estabelece que os planos de saúde devem promover a cobertura quando relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar. É o que dispõe o artigo 19, inciso X, alínea "f": "Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) X - procedimentos ambulatoriais, previstos nesta Resolução Normativa e seus anexos, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar: (...) f) nutrição parenteral ou enteral;” Por outro lado, a mesma RN prevê em seu artigo 18, inciso II, a cobertura obrigatória de tratamentos e demais procedimentos em âmbito ambulatorial, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais indicados pelo médico assistente. "Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput;". Nesse contexto, a cobertura do tratamento ambulatorial de nutrição parenteral, desde que indicado pelo médico assistente do paciente, deve ser assegurado pela operadora do plano de saúde não só quando decorrer da continuidade de assistência prestada no âmbito hospitalar. Nesse sentido: “APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA FUNDAMENTADA. VALOR DA CAUSA. EXPRESSÃO ECONÔMICA DO CUSTO DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NUTRIÇÃO PARENTERAL. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. NECESSIDADE. PRESERVAÇÃO DO GRAVE QUADRO DE SAÚDE DO PACIENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO. 1. O pedido inicial é certo e determinado, daí porque o valor econômico foi definido com base em elementos objetivos, qual seja, o custo do tratamento da parte autora no mercado. Multiplicando o custo diário do procedimento requerido (conforme orçamento anexado à inicial) por 90 dias (duração do tratamento), a soma total do procedimento requerido será de R$ 559.743,30 (quinhentos e cinquenta e nove mil, setecentos e quarenta e três reais e trinta centavos), conforme corretamente estipulado pelo autor. 2. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, a sentença está devidamente fundamentada, pelo que não se verifica violação ao princípio da ampla defesa.A eficácia do tratamento prescrito foi comprovada por meio de prova idônea. A documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar a controvérsia, de modo que não há nenhuma utilidade prática nas diligências requeridas. 3. O autor, de 11 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde operado pelaré, onde após ser diagnosticado com “Disbiose Intestinal Grave”, “Intolerância Alimentar Grave”, “Síndrome do Intestino Curto”, “Desnutrição Grave” e “Sarcopenia”, tendo sido submetido anteriormente a mudança de cardápio alimentar, bem como a suplementação via oral e enteral, sem melhora clínica, teve prescrito, pela sua médica assistente, reabilitação nutricional por meio de Nutrição Parenteral no regime ambulatorial (por 90 dias), a qual foi negada sob o fundamento de não constar no rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência de Saúde (ANS). 4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. 5. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pela médica assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 6. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a operadora de plano de saúdenão apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pela médica assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 7. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios merece reforma. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Ademais, em relação ao critério da equidade, sua aplicação se limita as hipóteses do § 8o do art. 85 do CPC, isto é, “nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2o”, vide Tema 1.076 do STJ. 8. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios (estabelecidos em favor da parte autora) deve ser fixada sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível), e não por equidade, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022). 9. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo do autor para fixar a condenação em honorários advocatícios sobre o valor da condenação (valor do tratamento indevidamente negado).” (Acórdão 1898469, 0747132-71.2022.8.07.0001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/07/2024, publicado no DJe: 07/08/2024.) No caso concreto, o paciente (agravado) é portador de neoplasia maligna de pâncreas com metástase hepática, apresentando quadro de desnutrição secundária grave. Foi relatada perda ponderal significativa e baixa ingestão alimentar, com ingestão oral insuficiente apesar de mantida. O quadro nutricional comprometido associa-se à doença oncológica avançada, comprometendo o prognóstico e a qualidade de vida, razão pela qual foi indicada a terapia nutricional parenteral periférica (ID 253238567, originário). A análise perfunctória revela que o quadro clínico apresentado indica desnutrição grave secundária a neoplasia maligna com metástase, situação que demanda intervenção nutricional adequada como parte essencial do tratamento oncológico. A manutenção de alimentação oral, ainda que presente, mostra-se insuficiente conforme relatório médico, configurando falha terapêutica da via oral. Quanto à argumentação da agravante acerca das diretrizes da BRASPEN e ESPEN, bem como a alegada necessidade de formulação manipulada específica com glutamina e lipídios complexos, trata-se de matéria que envolve análise aprofundada da situação clínica concreta, da indicação médica específica e das alternativas terapêuticas disponíveis, devendo ser aprofundada na instância de origem. Para fins de análise perfunctória da tutela de urgência, basta constatar que há prescrição médica fundamentada, quadro de desnutrição grave em contexto oncológico e falha da via oral, elementos que, em princípio, justificam a intervenção nutricional prescrita. No que tange ao precedente invocado pela agravante (EREsp 1.889.704/SP), cumpre observar que a superveniência da Lei no 14.454/2022 trouxe novos critérios normativos para cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS. A prescrição médica fundamentada, o quadro clínico grave e a natureza essencial da intervenção nutricional no tratamento oncológico indicam, em análise perfunctória, plausibilidade da pretensão que justificou a concessão da tutela de urgência. Assim, mostra-se indevida a negativa do plano de saúde, motivo pelo qual não restou demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Ausentes, portanto, os requisitos cumulativos para concessão do efeito suspensivo pretendido, especialmente quanto à suficiente probabilidade de provimento do recurso e à proporcionalidade na ponderação dos riscos de dano. ANTE O EXPOSTO, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Oficie-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal, caso queira. Após, retornem os autos conclusos para julgamento do recurso. Brasília/DF, 6 de novembro de 2025. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator j

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0749007-74.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: DANIEL PEREIRA DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto pela ré, Unimed Seguros Saúde S.A., contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio de tratamento de nutrição parenteral periférica em ação de obrigação de fazer. A agravante se insurge contra a seguinte decisão: “Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por Daniel Pereira da Silva em face de Unimed Seguradora S/A, visando o custeio de tratamento nutricional parenteral periférico (NPP) em regime ambulatorial, diante de quadro clínico grave de desnutrição secundária a neoplasia maligna de pâncreas com metástase hepática. O autor relata perda ponderal de 16 kg em menos de dois meses, ingestão oral inferior a 10% das necessidades nutricionais, e risco iminente de morte. O tratamento foi prescrito por médico nutrólogo, com recomendação de 40 sessões de NPP, podendo ser prorrogado conforme evolução clínica. O custo total do tratamento é de R$ 274.340,00, valor atribuído à causa. Foi realizada solicitação administrativa à operadora de saúde em 30/09/2025, sem resposta até o ajuizamento da ação, configurando negativa tácita. O autor alega que não há rede credenciada para realização do procedimento, conforme pesquisa e contatos com clínicas, e requer autorização para realização no Hospital Dia HDIA, em Águas Claras/DF. Requer, liminarmente, o custeio imediato do tratamento, com autorização para realização no HDIA, pagamento direto à clínica, e aplicação de multa diária de R$ 50.000,00 em caso de descumprimento. Requer, ainda, a concessão dos benefícios da justiça gratuita, aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a procedência da ação com confirmação da liminar. Juntou aos autos os seguintes documentos: petição inicial (ID 253238555), procuração (ID 253238558), declaração de hipossuficiência (ID 253238561), documento de identificação (ID 253238562), comprovante de residência em nome do autor, em Ceilândia (ID 253238564), relatório médico detalhado com prescrição (ID 253238567), carteirinha do plano de saúde (ID 253238569), e-mail de solicitação à Unimed (ID 253238572), orçamento do tratamento (ID 253238573), contracheque (ID 253238575), prints de conversa com a operadora (ID 253238577), pesquisa de rede credenciada (ID 253238580). DECIDO. Quanto ao pedido de tutela de urgência, entendo que estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC. A probabilidade do direito está demonstrada pela prescrição médica detalhada (ID 253238567), pela ausência de resposta da operadora de saúde à solicitação administrativa (ID 253238572), e pela inexistência de rede credenciada para realização do tratamento, conforme pesquisa juntada aos autos (ID 253238580). O perigo de dano é evidente, diante do quadro clínico grave do autor, com risco de morte por desnutrição severa. A medida é reversível, podendo ser ressarcida em caso de improcedência da demanda. A jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios reconhece que a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em casos de risco à vida, configura prática abusiva por parte da operadora de plano de saúde, violando os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção do consumidor. Destaca-se, nesse sentido, o seguinte julgado: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NUTRIÇÃO PARENTERAL SUPLEMENTAR . TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA EM REGIME AMBULATORIAL. RECUSA INDEVIDA. RISCO DE ÓBITO POR DESNUTRIÇÃO . TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I . CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora a fornecer cobertura de nutrição parenteral suplementar em regime ambulatorial, conforme prescrição médica. O autor, idoso de 71 anos diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática, apresenta perda de peso severa e alto risco de desnutrição, sendo o tratamento essencial para manutenção de suas funções vitais. A operadora recusou a cobertura sob alegação de que o procedimento seria autorizado apenas em ambiente hospitalar . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde deve fornecer a cobertura da nutrição parenteral suplementar em regime ambulatorial, conforme prescrição médica, mesmo diante da alegação de ausência de previsão no rol da ANS e da exigência de internação hospitalar. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. O artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998, com redação dada pela Lei 14.454/2022, estabelece que a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente deve ser garantida pela operadora do plano de saúde, mesmo que não conste no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendada por órgãos de avaliação tecnológica . 4. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS prevê a cobertura da nutrição parenteral tanto em regime hospitalar quanto ambulatorial, desde que indicada pelo médico assistente, afastando a exigência de internação para a continuidade do tratamento. 5. O relatório médico demonstra que o agravante apresenta grave quadro clínico, com perda ponderal progressiva, inapetência e risco iminente de óbito por desnutrição, sendo a nutrição parenteral suplementar necessária para a sua sobrevivência . 6. A operadora do plano de saúde contratada pelo agravante oferece cobertura ambulatorial e hospitalar, o que reforça a obrigação de custear o tratamento prescrito, sob pena de violação do direito à saúde e à dignidade do paciente. 7. A urgência do caso e o risco de dano irreparável justificam a concessão da tutela de urgência, garantindo a continuidade do tratamento essencial para evitar o agravamento do quadro clínico e possível óbito do beneficiário . IV. DISPOSITIVO 8. Agravo de instrumento provido. Agravo interno prejudicado . Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 300 . Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1764021, 0720837-63.2023.8.07 .0000, Rel. Des. Sandra Reves, 2a Turma Cível, j. 27/09/2023, DJe 19/10/2023 . (m) (TJ-DF 07495631320248070000 1973572, Relator.: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Data de Julgamento: 20/02/2025, 4a TURMA CÍVEL, Data de Publicação: 18/03/2025) A cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente deve ser garantida pela operadora do plano de saúde, mesmo que não conste no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendada por órgãos de avaliação tecnológica. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS prevê a cobertura da nutrição parenteral tanto em regime hospitalar quanto ambulatorial, desde que indicada pelo médico assistente, afastando a exigência de internação para a continuidade do tratamento. A negativa de cobertura, ainda que fundamentada na ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS, não se sustenta diante da nova redação dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, introduzida pela Lei no 14.454/2022, que estabelece que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser garantida a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, desde que haja comprovação de eficácia, recomendação por órgãos técnicos ou existência de recomendação por pelo menos uma agência reguladora internacional. No caso dos autos, o relatório médico (ID 253238567) é claro ao indicar a necessidade urgente do tratamento de nutrição parenteral periférica, diante do risco de morte por desnutrição grave. A ausência de resposta da operadora à solicitação administrativa (ID 253238572) configura negativa tácita, o que reforça a urgência da medida judicial. A pesquisa de rede credenciada (ID 253238580) demonstra que não há prestadores disponíveis para o procedimento, o que justifica a autorização para realização no Hospital Dia HDIA, em Águas Claras/DF, conforme orçamento juntado (ID 253238573). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também é pacífica no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para negar cobertura a tratamentos prescritos por profissional habilitado, especialmente em casos de urgência e risco à vida. O direito à saúde é garantido constitucionalmente (art. 6o e art. 196 da Constituição Federal), sendo dever do Estado e dos entes privados que atuam na área da saúde assegurar o acesso a tratamentos adequados e eficazes. DEFIRO o pedido de tutela de urgência, para determinar à ré Unimed Seguradora S/A que autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito)horas, o tratamento nutricional parenteral periférico (NPP) prescrito ao autor, indicando prestador na rede credenciada, próximo a residência do autor, sob pena de constrição via SISBAJUD do valor total do tratamento. O réu deverá comprovar nos autos o cumprimento da medida liminar. Findo o prazo de 48 horas, sem cumprimento da tutela de urgência, determino a PENHORA dos valores necessários para a realização do tratamento prescrito no Hospital Dia HDIA, em Águas Claras/DF, com pagamento direto à clínica. Em caso de descumprimento, a parte autora deve apresentar os valores mensais do tratamento, considerando o número de sessões, bem como conta bancária do Hospital Dia HDIA para recebimento do valor do tratamento. Concedo os benefícios da justiça gratuita, nos termos do art. 98 do CPC, diante da declaração de hipossuficiência (ID 253238561) e dos documentos comprobatórios de renda (ID 253238575). Por outro lado, considerando a análise preliminar dos autos, verifico que a petição inicial apresentada pela parte autora preenche os requisitos legais dispostos no artigo 319 e seguintes do Código de Processo Civil (CPC). Diante disso, RECEBO a petição inicial. DETERMINAÇÕES À SECRETARIA: 1. AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO: Deixo, por ora, de determinar a realização de audiência de conciliação por não vislumbrar, neste momento, a possibilidade de acordo. Sem prejuízo de determinação de designação da audiência conciliatória em momento posterior. 2. TRAMITAÇÃO DIGITAL: Determino, desde logo, que o processo tramite pelo Juízo 100% Digital, nos termos da Portaria Conjunta n.o 29/2021 deste TJDFT. Caso haja discordância, as partes poderão impugnar essa decisão até a sua primeira manifestação no processo, conforme disposto no art. 2o, §§3o, 4o e 7o da referida Portaria. As partes e seus advogados deverão fornecer, desde já, endereço eletrônico e número de telefone celular, a fim de viabilizar a realização eletrônica das comunicações processuais subsequentes, aderindo às citações por meio eletrônico, conforme a Lei n.o 11.419/2006. Caso as partes informem seu desinteresse na tramitação digital, remova-se a anotação dos autos. 3. CITAÇÃO: Cite-se e intime-se a parte requerida, nos termos dos arts. 247 a 249 do Código de Processo Civil, observando-se o disposto nas Resoluções CNJ n.o 455/2022 e n.o 569/2024, caso a parte esteja cadastrada no Domicílio Judicial Eletrônico. Cientifique-se a parte requerida de que a ausência de justa causa para a confirmação do recebimento da citação eletrônica, no prazo de 3 (três) dias úteis, será considerada ato atentatório à dignidade da justiça, nos termos do art. 246, §1o-C do CPC, ensejando a aplicação de multa de até 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa. Fica ainda advertida de que deverá apresentar justa causa para eventual ausência de confirmação do recebimento da citação enviada eletronicamente na primeira oportunidade de falar nos autos, conforme expressamente previsto no art. 246, §1o-B, do CPC. 3.1 Caso a diligência de citação seja frustrada, intime-se o autor para adotar as providências necessárias para viabilizar a citação, no prazo de 10 dias, conforme art. 240, §1o do CPC, sob pena de extinção. Em caso de inércia, retornem os autos conclusos para extinção. 3.2 Se infrutíferas as diligências nos endereços do DF e comarcas contíguas, havendo endereços fora desta unidade federativa, expeça-se carta registrada para citação via correios, na forma do art. 247 do CPC. Frustrada a citação via correios, expeça-se carta precatória e intime-se o autor para providenciar o encaminhamento e distribuição do referido documento ao Juízo deprecado, no prazo de 15 dias, sob pena de se interpretar pela desistência da diligência. Decorrido o prazo sem manifestação, retornem os autos conclusos para extinção. 3.3 Em caso de requerimento da parte autora, promova-se a pesquisa de endereços para localização da parte requerida por meio dos sistemas SIEL e SNIPER. Em caso de eventual indisponibilidade destes sistemas, fica autorizada a consulta aos demais sistemas disponíveis ao Juízo (INFOSEG e Sisbajud). Fica indeferido, desde logo, eventual pedido de reiteração de consulta a esses ou outros sistemas para a localização da parte ré. 3.4 Feitas as pesquisas nos sistemas disponíveis a este Juízo para localização do requerido e esgotados os endereços diligenciáveis, em havendo requerimento, fica desde já DEFERIDA a citação por edital, nos termos do artigo 256, inciso II, e §3o do CPC, prazo de 20 dias, com a advertência de que será nomeado Curador Especial no caso de revelia. Transcorrido o prazo do edital, CERTIFIQUE-SE. Fica nomeada Curadora Especial a Defensoria Pública (artigo 72, inciso II, do Código de Processo Civil). Havendo petição da Curadoria Especial com requerimentos, façam-se os autos conclusos para decisão. 4. CONTESTAÇÃO: O prazo para apresentar contestação deve ser contado na forma do art. 335 do CPC. 4.1 Caso a Defensoria Pública requeira habilitação nos autos para representar a parte ré, intime-se o referido órgão para apresentar contestação, no prazo de 30 dias, conforme art. 186, §1o do CPC. 4.2 Caso a parte ré não apresente contestação no prazo legal, certifique-se nos autos e intime-se o autor para especificar as provas que pretenda produzir, se ainda não as tiver indicado, no prazo de 15 dias, na forma do art. 348 do CPC. Caso o autor requeira a produção de provas, retornem os autos conclusos para decisão. Caso o autor não requeira a produção de novas provas ou permaneça inerte, anote-se conclusão para sentença. 5. RÉPLICA: Apresentada a contestação, intime-se a parte autora para apresentar réplica no prazo de 15 dias, na forma do art. 350 do CPC. 6. RECONVENÇÃO: Caso seja proposta reconvenção, retornem os autos conclusos para decisão. 7. PROVAS: Com a apresentação da réplica, intimem-se as partes para que, no prazo de 15 (quinze) dias, indiquem as provas que pretendem produzir, de forma fundamentada, conforme dispõe o artigo 369 do Código de Processo Civil. Ressalte-se que, conforme o artigo 370 do CPC, cabe ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, podendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Portanto, as partes devem justificar a relevância e a pertinência das provas requeridas para o deslinde da controvérsia. 7.1 Findo o prazo, retornem os autos para decisão acerca de eventual dilação probatória e saneamento. 8. Cientifique-se a parte autora do recebimento da inicial e deferimento da liminar. Prazo: 2 dias. 9. INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO: Intime-se o Ministério Público para intervir no prazo de 30 (trinta) dias, como fiscal da ordem jurídica, considerando o interesse de social, conforme disposto no art. 178 do CPC. 9.1 Na forma do art. 179 e 180 do CPC, dê-se vista ao Ministério Público de todos os atos do processo depois das partes, concedendo-lhe prazo em dobro para manifestação. 10. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO: Anote-se a prioridade na tramitação, tendo em vista que o autor é pessoa portadora de doença grave conforme o artigo 1048, I, do CPC. Cumpra-se.” Em suas razões, a agravante sustenta que o procedimento pleiteado não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Argumenta que o paciente mantém alimentação oral e está em acompanhamento nutricional clínico, não havendo contraindicação médica à nutrição enteral. Alega que, segundo diretrizes da BRASPEN e ESPEN, a terapia nutricional parenteral é indicada apenas quando a via enteral está contraindicada ou não é viável, sendo que a recusa voluntária do paciente não configura contraindicação médica. Aduz que a cobertura obrigatória de terapia nutricional parenteral pela ANS está restrita ao ambiente hospitalar ou domiciliar, não contemplando o regime ambulatorial proposto. Sustenta que a nutrição parenteral manipulada com formulações específicas não consta como item obrigatório de cobertura. Invoca o julgamento do STJ nos Embargos de Divergência em REsp 1.889.704/SP, que fixou tese pela taxatividade do Rol da ANS. Afirma que o quadro clínico não se enquadra em emergência ou urgência nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98. Defende que, tratando-se de contrato de seguro com previsão de reembolso, caso o segurado opte por profissional não referenciado, o reembolso será devido nos termos e limites contratuais. Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pela reforma da decisão para revogar a tutela provisória concedida ou, subsidiariamente, para que seja fixado prazo razoável para cumprimento. Preparo comprovado (ID 78173777). É o breve relatório. DECIDO. Inicialmente, analisa-se a admissibilidade do recurso. O recurso é tempestivo e regular. Na forma do art. 1.015, inciso I, do CPC, o ato impugnado é recorrível por tratar de decisão concessiva de tutela provisória. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Na forma do art. 1019, inc. I, c/c o art. 995, parágrafo único, do CPC, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Examino a probabilidade de provimento do recurso. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura, por operadora de seguro saúde, de terapia nutricional parenteral periférica em regime ambulatorial, com formulação manipulada específica, para paciente diagnosticada com desnutrição secundária a neoplasia maligna de pâncreas com metástase hepática. Na forma do art. 2o da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, de modo que eventual ausência de medicamento da referida lista não constitui obstáculo absoluto. A modificação da lei de planos e seguros privados, promovida pela citada lei, estabeleceu a possibilidade de autorização de tratamentos ou procedimentos não presentes no rol da ANS desde que prescritos pelo médico assistente e que atendidos alguns requisitos: “Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” A nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos (Acórdão 1722328, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível). A respeito da nutrição parenteral, a RN 465/2021 da ANS, estabelece que os planos de saúde devem promover a cobertura quando relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar. É o que dispõe o artigo 19, inciso X, alínea "f": "Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) X - procedimentos ambulatoriais, previstos nesta Resolução Normativa e seus anexos, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar: (...) f) nutrição parenteral ou enteral;” Por outro lado, a mesma RN prevê em seu artigo 18, inciso II, a cobertura obrigatória de tratamentos e demais procedimentos em âmbito ambulatorial, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais indicados pelo médico assistente. "Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput;". Nesse contexto, a cobertura do tratamento ambulatorial de nutrição parenteral, desde que indicado pelo médico assistente do paciente, deve ser assegurado pela operadora do plano de saúde não só quando decorrer da continuidade de assistência prestada no âmbito hospitalar. Nesse sentido: “APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA FUNDAMENTADA. VALOR DA CAUSA. EXPRESSÃO ECONÔMICA DO CUSTO DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NUTRIÇÃO PARENTERAL. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. NECESSIDADE. PRESERVAÇÃO DO GRAVE QUADRO DE SAÚDE DO PACIENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO. 1. O pedido inicial é certo e determinado, daí porque o valor econômico foi definido com base em elementos objetivos, qual seja, o custo do tratamento da parte autora no mercado. Multiplicando o custo diário do procedimento requerido (conforme orçamento anexado à inicial) por 90 dias (duração do tratamento), a soma total do procedimento requerido será de R$ 559.743,30 (quinhentos e cinquenta e nove mil, setecentos e quarenta e três reais e trinta centavos), conforme corretamente estipulado pelo autor. 2. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, a sentença está devidamente fundamentada, pelo que não se verifica violação ao princípio da ampla defesa.A eficácia do tratamento prescrito foi comprovada por meio de prova idônea. A documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar a controvérsia, de modo que não há nenhuma utilidade prática nas diligências requeridas. 3. O autor, de 11 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde operado pelaré, onde após ser diagnosticado com “Disbiose Intestinal Grave”, “Intolerância Alimentar Grave”, “Síndrome do Intestino Curto”, “Desnutrição Grave” e “Sarcopenia”, tendo sido submetido anteriormente a mudança de cardápio alimentar, bem como a suplementação via oral e enteral, sem melhora clínica, teve prescrito, pela sua médica assistente, reabilitação nutricional por meio de Nutrição Parenteral no regime ambulatorial (por 90 dias), a qual foi negada sob o fundamento de não constar no rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência de Saúde (ANS). 4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. 5. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pela médica assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 6. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a operadora de plano de saúdenão apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pela médica assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 7. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios merece reforma. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Ademais, em relação ao critério da equidade, sua aplicação se limita as hipóteses do § 8o do art. 85 do CPC, isto é, “nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2o”, vide Tema 1.076 do STJ. 8. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios (estabelecidos em favor da parte autora) deve ser fixada sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível), e não por equidade, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022). 9. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo do autor para fixar a condenação em honorários advocatícios sobre o valor da condenação (valor do tratamento indevidamente negado).” (Acórdão 1898469, 0747132-71.2022.8.07.0001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/07/2024, publicado no DJe: 07/08/2024.) No caso concreto, o paciente (agravado) é portador de neoplasia maligna de pâncreas com metástase hepática, apresentando quadro de desnutrição secundária grave. Foi relatada perda ponderal significativa e baixa ingestão alimentar, com ingestão oral insuficiente apesar de mantida. O quadro nutricional comprometido associa-se à doença oncológica avançada, comprometendo o prognóstico e a qualidade de vida, razão pela qual foi indicada a terapia nutricional parenteral periférica (ID 253238567, originário). A análise perfunctória revela que o quadro clínico apresentado indica desnutrição grave secundária a neoplasia maligna com metástase, situação que demanda intervenção nutricional adequada como parte essencial do tratamento oncológico. A manutenção de alimentação oral, ainda que presente, mostra-se insuficiente conforme relatório médico, configurando falha terapêutica da via oral. Quanto à argumentação da agravante acerca das diretrizes da BRASPEN e ESPEN, bem como a alegada necessidade de formulação manipulada específica com glutamina e lipídios complexos, trata-se de matéria que envolve análise aprofundada da situação clínica concreta, da indicação médica específica e das alternativas terapêuticas disponíveis, devendo ser aprofundada na instância de origem. Para fins de análise perfunctória da tutela de urgência, basta constatar que há prescrição médica fundamentada, quadro de desnutrição grave em contexto oncológico e falha da via oral, elementos que, em princípio, justificam a intervenção nutricional prescrita. No que tange ao precedente invocado pela agravante (EREsp 1.889.704/SP), cumpre observar que a superveniência da Lei no 14.454/2022 trouxe novos critérios normativos para cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS. A prescrição médica fundamentada, o quadro clínico grave e a natureza essencial da intervenção nutricional no tratamento oncológico indicam, em análise perfunctória, plausibilidade da pretensão que justificou a concessão da tutela de urgência. Assim, mostra-se indevida a negativa do plano de saúde, motivo pelo qual não restou demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Ausentes, portanto, os requisitos cumulativos para concessão do efeito suspensivo pretendido, especialmente quanto à suficiente probabilidade de provimento do recurso e à proporcionalidade na ponderação dos riscos de dano. ANTE O EXPOSTO, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Oficie-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal, caso queira. Após, retornem os autos conclusos para julgamento do recurso. Brasília/DF, 6 de novembro de 2025. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator j