Tribunal: TJDFT
Processo: 0740790-42.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0740790-42.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: PIEDADE PIRES DE SA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência “para determinar à parte requerida Hapvida Assistência Médica Ltda. que forneça o tratamento domiciliar (home care) à paciente, conforme prescrição médica constante dos autos, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais)”. A operadora agravante alega, em síntese, que: 1) não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, uma vez que inexiste perigo da demora, já que o agravado estaria recebendo o atendimento médico necessário dentro da cobertura contratada; 2) a tutela de urgência exige demonstração concomitante de probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo, o que não teria sido observado na decisão recorrida; 3) a legislação específica (Lei no 9.656/98) define os atendimentos de urgência e emergência, os quais demandam comprovação médica expressa do risco imediato, inexistente no caso; 4) não há probabilidade do direito, pois o serviço de home care não consta no rol taxativo de procedimentos obrigatórios da ANS e não integra a cobertura contratual, tratando-se de mera liberalidade da operadora; 5) a manutenção da decisão agravada implicaria grave risco ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do sistema de saúde suplementar, desequilibrando o cálculo atuarial e afetando a livre concorrência. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja afastada a obrigação de custeio dos serviços de assistência domiciliar, conforme expressa exclusão contratual e legal ou, então, seja determinado à agravada que preste caução em valor suficiente para assegurar a reversibilidade da medida. Alternativamente, requer seja ao menos revogada a multa diária ou diminuído o seu valor. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: (...) A probabilidade do direito está evidenciada pelos documentos acostados aos autos, especialmente pelos relatórios médicos de Ids 247812179, 247812181 e 247812182, que descrevem o estado clínico grave da autora, idosa de 89 anos, acamada, alimentando-se e recebendo medicações por gastrostomia, apresentando baixa oxigenação, necessitando de aspirações frequentes e de acompanhamento multiprofissional contínuo em regime domiciliar. Também consta dos autos o contrato do plano de saúde (ID 244809398), que confirma a condição de beneficiária da autora. Já o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação está demonstrado pela condição clínica da paciente, que se encontra em estado de extrema vulnerabilidade, necessitando de cuidados contínuos de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia e insumos médicos, sendo certo que a ausência de home care adequado pode agravar seu quadro, prolongar seu sofrimento e gerar danos irreversíveis. É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde para o home care quando este é expressamente prescrito pelo médico assistente como substitutivo da internação hospitalar. Nesse sentido, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.378.707/RJ (DJe 15/06/2015), firmou que “nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital”. Ainda que o contrato não traga previsão específica sobre home care, a jurisprudência consolidada do STJ afasta a possibilidade de exclusão, reconhecendo como abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). Ademais, conforme jurisprudência do STJ, a operadora do plano de saúde deve fornecer os insumos necessários ao tratamento médico da autora, na modalidade de home care (internação domiciliar), conforme prescrito pelo médico assistente. (...) E, no caso, consta do relatório médico juntado pela agravada (ID 247812181 do processo originário): “Paciente (...), 89 anos, restrita ao leito, com sequela motora de hemiparesia a esquerda devido AVC. Dieta via gastrostomia devido impossibilidade de deglutição de alimento via oral. No momento, paciente estável hemodinamicamente, sem uso de drogas vasoativas. Respirando com auxílio de cateter nasal a 2L/min, eupneica, sem desconforto respiratório. Paciente não verbaliza. Apresenta abertura ocular e movimentos de membros a direita, espontaneamente. Tendo em vista o quadro atual da paciente, a mesma necessita de cuidados domiciliares contínuos e seguimento com fisioterapia e fonoterapia. A mesma também necessita de dieta enteral Novassource 1000 ml/dia e aspirações frequentes de vias aéreas (cerca de 5x/dia) (...)” Embora a agravante sustente que o rol da ANS seja taxativo e que o home care não integre a cobertura mínima legal, a jurisprudência pacífica tem reconhecido a abusividade de cláusulas contratuais que excluem a internação domiciliar quando indicada como substitutiva da internação hospitalar, por se tratar de medida que, em muitos casos, se mostra mais adequada ao quadro clínico do paciente e menos onerosa à própria operadora. Já no tocante ao argumento de que o custeio comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro da carteira, não há demonstração concreta e individualizada de que a cobertura pleiteada no presente caso geraria desequilíbrio atuarial ou ameaça imediata à solvência da operadora. Assim, havendo relatório médico solicitando home care, e considerado o delicado quadro clínico da agravada, não cabe ao plano de saúde questionar a prescrição que se mostra mais eficaz para o seu tratamento, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol exemplificativo da ANS. No mesmo sentido: “(...) 4. É ilegítima a recusa de tratamento pela operadora do plano de saúde, exclusivamente sob a justificativa de inelegibilidade do paciente para recebimento de tratamento em home care, por não preencher a pontuação necessária para o fornecimento do serviço segundo critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID, uma vez que não é apta para ser utilizada compulsoriamente em confronto ao relatório produzido pelo médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, e que detém reais condições de aferir suas necessidades e a adequação do tratamento. (...)” (Acórdão 1933320, 0725257-77.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/10/2024, publicado no DJe: 23/10/2024.) “(...) 5. O tratamento domiciliar prescrito se mostra necessário para a recuperação do paciente, e a operadora não pode substituir a avaliação médica pelos critérios técnicos da tabela NEAD. 6. A jurisprudência desta Corte, e do c. STJ, é firme no sentido de que restrições contratuais não podem impedir o acesso aos tratamentos essenciais quando há recomendação médica, ainda que o procedimento não conste do rol exemplificativo da ANS. (...)” (Acórdão 1937379, 0736330-46.2024.8.07.0000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/10/2024, publicado no DJe: 30/10/2024.) “(...) 3. A jurisprudência da 6a Turma Cível se posiciona no sentido de que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico, incluindo o acompanhamento domiciliar (home care), quando comprovado que é essencial para o paciente. A recusa com base em cláusulas contratuais que contrariem a prescrição médica é ilegal, violando os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e os direitos fundamentais à saúde e à vida. A decisão médica, fundamentada em relatórios e na complexidade clínica do paciente, deve prevalecer, e as operadoras de saúde são obrigadas a fornecer o tratamento necessário. (...)” (Acórdão 1933788, 0721169-93.2024.8.07.0000, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/10/2024, publicado no DJe: 25/10/2024.) Por sua vez, a exigência de caução para garantir a reversibilidade do provimento, além de se mostrar uma hipótese remota diante dos precedentes favoráveis à agravada, tem potencial para comprometer a assistência de que ela necessita. Por fim, quanto à multa, não é possível afastá-la na atual fase processual, uma vez que a sua fixação busca exatamente inibir a recalcitrância da agravante e nem há notícia da sua incidência a justificar a sua pretendida redução. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, com ampla dilação probatória. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0740790-42.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: PIEDADE PIRES DE SA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência “para determinar à parte requerida Hapvida Assistência Médica Ltda. que forneça o tratamento domiciliar (home care) à paciente, conforme prescrição médica constante dos autos, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais)”. A operadora agravante alega, em síntese, que: 1) não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, uma vez que inexiste perigo da demora, já que o agravado estaria recebendo o atendimento médico necessário dentro da cobertura contratada; 2) a tutela de urgência exige demonstração concomitante de probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo, o que não teria sido observado na decisão recorrida; 3) a legislação específica (Lei no 9.656/98) define os atendimentos de urgência e emergência, os quais demandam comprovação médica expressa do risco imediato, inexistente no caso; 4) não há probabilidade do direito, pois o serviço de home care não consta no rol taxativo de procedimentos obrigatórios da ANS e não integra a cobertura contratual, tratando-se de mera liberalidade da operadora; 5) a manutenção da decisão agravada implicaria grave risco ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do sistema de saúde suplementar, desequilibrando o cálculo atuarial e afetando a livre concorrência. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja afastada a obrigação de custeio dos serviços de assistência domiciliar, conforme expressa exclusão contratual e legal ou, então, seja determinado à agravada que preste caução em valor suficiente para assegurar a reversibilidade da medida. Alternativamente, requer seja ao menos revogada a multa diária ou diminuído o seu valor. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: (...) A probabilidade do direito está evidenciada pelos documentos acostados aos autos, especialmente pelos relatórios médicos de Ids 247812179, 247812181 e 247812182, que descrevem o estado clínico grave da autora, idosa de 89 anos, acamada, alimentando-se e recebendo medicações por gastrostomia, apresentando baixa oxigenação, necessitando de aspirações frequentes e de acompanhamento multiprofissional contínuo em regime domiciliar. Também consta dos autos o contrato do plano de saúde (ID 244809398), que confirma a condição de beneficiária da autora. Já o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação está demonstrado pela condição clínica da paciente, que se encontra em estado de extrema vulnerabilidade, necessitando de cuidados contínuos de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia e insumos médicos, sendo certo que a ausência de home care adequado pode agravar seu quadro, prolongar seu sofrimento e gerar danos irreversíveis. É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde para o home care quando este é expressamente prescrito pelo médico assistente como substitutivo da internação hospitalar. Nesse sentido, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.378.707/RJ (DJe 15/06/2015), firmou que “nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital”. Ainda que o contrato não traga previsão específica sobre home care, a jurisprudência consolidada do STJ afasta a possibilidade de exclusão, reconhecendo como abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). Ademais, conforme jurisprudência do STJ, a operadora do plano de saúde deve fornecer os insumos necessários ao tratamento médico da autora, na modalidade de home care (internação domiciliar), conforme prescrito pelo médico assistente. (...) E, no caso, consta do relatório médico juntado pela agravada (ID 247812181 do processo originário): “Paciente (...), 89 anos, restrita ao leito, com sequela motora de hemiparesia a esquerda devido AVC. Dieta via gastrostomia devido impossibilidade de deglutição de alimento via oral. No momento, paciente estável hemodinamicamente, sem uso de drogas vasoativas. Respirando com auxílio de cateter nasal a 2L/min, eupneica, sem desconforto respiratório. Paciente não verbaliza. Apresenta abertura ocular e movimentos de membros a direita, espontaneamente. Tendo em vista o quadro atual da paciente, a mesma necessita de cuidados domiciliares contínuos e seguimento com fisioterapia e fonoterapia. A mesma também necessita de dieta enteral Novassource 1000 ml/dia e aspirações frequentes de vias aéreas (cerca de 5x/dia) (...)” Embora a agravante sustente que o rol da ANS seja taxativo e que o home care não integre a cobertura mínima legal, a jurisprudência pacífica tem reconhecido a abusividade de cláusulas contratuais que excluem a internação domiciliar quando indicada como substitutiva da internação hospitalar, por se tratar de medida que, em muitos casos, se mostra mais adequada ao quadro clínico do paciente e menos onerosa à própria operadora. Já no tocante ao argumento de que o custeio comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro da carteira, não há demonstração concreta e individualizada de que a cobertura pleiteada no presente caso geraria desequilíbrio atuarial ou ameaça imediata à solvência da operadora. Assim, havendo relatório médico solicitando home care, e considerado o delicado quadro clínico da agravada, não cabe ao plano de saúde questionar a prescrição que se mostra mais eficaz para o seu tratamento, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol exemplificativo da ANS. No mesmo sentido: “(...) 4. É ilegítima a recusa de tratamento pela operadora do plano de saúde, exclusivamente sob a justificativa de inelegibilidade do paciente para recebimento de tratamento em home care, por não preencher a pontuação necessária para o fornecimento do serviço segundo critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID, uma vez que não é apta para ser utilizada compulsoriamente em confronto ao relatório produzido pelo médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, e que detém reais condições de aferir suas necessidades e a adequação do tratamento. (...)” (Acórdão 1933320, 0725257-77.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/10/2024, publicado no DJe: 23/10/2024.) “(...) 5. O tratamento domiciliar prescrito se mostra necessário para a recuperação do paciente, e a operadora não pode substituir a avaliação médica pelos critérios técnicos da tabela NEAD. 6. A jurisprudência desta Corte, e do c. STJ, é firme no sentido de que restrições contratuais não podem impedir o acesso aos tratamentos essenciais quando há recomendação médica, ainda que o procedimento não conste do rol exemplificativo da ANS. (...)” (Acórdão 1937379, 0736330-46.2024.8.07.0000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/10/2024, publicado no DJe: 30/10/2024.) “(...) 3. A jurisprudência da 6a Turma Cível se posiciona no sentido de que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico, incluindo o acompanhamento domiciliar (home care), quando comprovado que é essencial para o paciente. A recusa com base em cláusulas contratuais que contrariem a prescrição médica é ilegal, violando os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e os direitos fundamentais à saúde e à vida. A decisão médica, fundamentada em relatórios e na complexidade clínica do paciente, deve prevalecer, e as operadoras de saúde são obrigadas a fornecer o tratamento necessário. (...)” (Acórdão 1933788, 0721169-93.2024.8.07.0000, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/10/2024, publicado no DJe: 25/10/2024.) Por sua vez, a exigência de caução para garantir a reversibilidade do provimento, além de se mostrar uma hipótese remota diante dos precedentes favoráveis à agravada, tem potencial para comprometer a assistência de que ela necessita. Por fim, quanto à multa, não é possível afastá-la na atual fase processual, uma vez que a sua fixação busca exatamente inibir a recalcitrância da agravante e nem há notícia da sua incidência a justificar a sua pretendida redução. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, com ampla dilação probatória. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator