Tribunal: TJDFT
Processo: 0747794-33.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-05

Ementa:
Processo : 0747794-33.2025.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento tirado da resp. decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para compelir a ré, aqui agravante, a autorizar e custear integralmente o tratamento do autor com o medicamento DONANEMABE (KISUNLA), nos termos da prescrição médica, enquanto houver necessidade ou pelo prazo máximo de 18 (dezoito) meses, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 200.000,00 (id. 253219623 dos autos originários n. 0754659-69.2025.8.07.0001). A agravante alega que o medicamento solicitado não possui cobertura obrigatória, pois não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tampouco está contemplado pela Diretriz de Utilização (DUT) no 65, que regula a cobertura de medicamentos imunobiológicos. Reforça que o diagnóstico apresentado – Doença de Alzheimer de início tardio (CID 10: G30.1) – não se enquadra entre os que exigem cobertura obrigatória nos termos das normativas da ANS. Afirma que, conforme interpretação conferida pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, a concessão de cobertura a tratamentos fora do rol da ANS depende da observância de critérios objetivos, os quais não foram devidamente analisados pelo juízo de origem. Nesse sentido, pleiteia a conversão do feito em diligência para que se proceda à análise técnica prévia por meio do NATJUS, conforme determinação da Corte Suprema, diante da ausência de demonstração inequívoca do preenchimento dos requisitos exigidos para excepcional cobertura. Aduz que a concessão da tutela provisória não observou os seus requisitos legais, uma vez que o direito da parte autora não está demonstrado com a verossimilhança necessária, sendo ausente a previsão contratual e normativa de cobertura do tratamento. Aduz que o provimento judicial é de difícil reversibilidade e impõe obrigação onerosa sem fundamento legal, expondo a operadora de saúde a risco de desequilíbrio financeiro. Argumenta que a negativa de cobertura encontra respaldo no contrato firmado entre as partes, que limita os procedimentos cobertos ao rol da ANS, e que eventual ampliação da cobertura contratual sem a correspondente contraprestação configura indevida interferência na relação jurídica estabelecida. Enfatiza que inexiste recomendação da CONITEC quanto à incorporação do medicamento Donanemabe ao SUS, tampouco aprovação de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde que justifique a obrigatoriedade da cobertura pela saúde suplementar. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, a conversão do feito em diligência para aferição dos critérios estabelecidos na ADI 7265, e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada e indeferir a antecipação de tutela deferida no juízo de origem. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. O agravado, atualmente com 78 anos e beneficiário do plano de saúde da agravante, foi diagnosticado com Doença de Alzheimer em estágio inicial (CID 10: G30.1), tendo a “perda cognitiva há 2 anos, compatível com quadro de comprometimento cognitivo leve”. Nesse cenário, o médico assistente prescreveu o tratamento com o medicamento Donanemabe (KISUNLA), considerando que “esta é a única opção terapêutica direcionada a etiologia da doença disponível em nosso país”, visando retardar a progressão da doença e por não apresentar contraindicação (id. 253178192 na origem). Todavia, a agravante negou a cobertura, sob a justificativa de que a hipótese não está inserida nas hipóteses de cobertura do tratamento, não preenchendo os critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) no 65 da ANS. No caso, o juízo de origem deferiu o pedido do autor, sob os seguintes fundamentos: A probabilidade do direito invocado pelo autor ampara-se em sólida fundamentação fática e jurídica. O medicamento prescrito, Donanemabe (KISUNLA), representa uma inovação disruptiva no tratamento da Doença de Alzheimer. Sua segurança e eficácia foram atestadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que concedeu o registro sanitário ao medicamento em 22 de abril de 2025, conforme informação de domínio público e documentação acostada aos autos (https://agenciabrasil.ebc.com.br/saude/noticia/2025-04/anvisa-aprova-medicamentopara-retardar-avanco-do-alzheimer) A partir desse registro, o tratamento não pode mais ser considerado experimental, sendo afastada a principal barreira legal à sua cobertura. A principal justificativa da ré para a negativa, qual seja, a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não mais se sustenta como um óbice absoluto, especialmente após a profunda alteração legislativa promovida pela Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022. Em resposta a uma controvérsia jurisprudencial que culminou na tese da "taxatividade mitigada" firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, o Poder Legislativo interveio para restabelecer o caráter exemplificativo do referido rol, consolidando-o como uma referência de cobertura mínima. A nova legislação alterou a Lei no 9.656/98, estabelecendo critérios objetivos e alternativos para a cobertura de tratamentos não listados. Conforme o § 13 do artigo 10 da referida lei: [...] No caso do Donanemabe, ambos os critérios alternativos estão satisfeitos. A comprovação da eficácia (inciso I) é robusta, fundamentada nos resultados do estudo clínico de Fase III TRAILBLAZER-ALZ, que embasou sua aprovação pela ANVISA e por agências internacionais (ID 253178700 - Pág. 34/63). Adicionalmente, tem se consolidado no sentido de que, havendo expressa indicação médica para o tratamento, não cabe à operadora do plano de saúde questionar a terapêutica prescrita, sendo seu papel custear o tratamento para a patologia que tem cobertura contratual. A recusa da operadora, nesse contexto, configura-se como conduta abusiva, que frustra a própria finalidade do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de colocar o consumidor em desvantagem exagerada. O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo é igualmente manifesto. A Doença de Alzheimer é uma enfermidade neurodegenerativa, progressiva e fatal. A eficácia do tratamento com Donanemabe está intrinsecamente ligada ao seu início na fase inicial da doença. A demora no início da terapia pode acarretar a perda da janela de oportunidade terapêutica, resultando em um declínio cognitivo e funcional irreversível, dano este que o provimento final da lide não seria capaz de reparar. A espera pelo trâmite regular do processo implicaria, na prática, a ineficácia do próprio direito à saúde pleiteado. (Grifado) Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não cabe negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Ademais, a agravante não demonstrou qualquer risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do exame prescrito ao beneficiário. Afinal, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do agravado, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Aliás, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. Ao agravado para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 31 de outubro de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0747794-33.2025.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento tirado da resp. decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para compelir a ré, aqui agravante, a autorizar e custear integralmente o tratamento do autor com o medicamento DONANEMABE (KISUNLA), nos termos da prescrição médica, enquanto houver necessidade ou pelo prazo máximo de 18 (dezoito) meses, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 200.000,00 (id. 253219623 dos autos originários n. 0754659-69.2025.8.07.0001). A agravante alega que o medicamento solicitado não possui cobertura obrigatória, pois não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tampouco está contemplado pela Diretriz de Utilização (DUT) no 65, que regula a cobertura de medicamentos imunobiológicos. Reforça que o diagnóstico apresentado – Doença de Alzheimer de início tardio (CID 10: G30.1) – não se enquadra entre os que exigem cobertura obrigatória nos termos das normativas da ANS. Afirma que, conforme interpretação conferida pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, a concessão de cobertura a tratamentos fora do rol da ANS depende da observância de critérios objetivos, os quais não foram devidamente analisados pelo juízo de origem. Nesse sentido, pleiteia a conversão do feito em diligência para que se proceda à análise técnica prévia por meio do NATJUS, conforme determinação da Corte Suprema, diante da ausência de demonstração inequívoca do preenchimento dos requisitos exigidos para excepcional cobertura. Aduz que a concessão da tutela provisória não observou os seus requisitos legais, uma vez que o direito da parte autora não está demonstrado com a verossimilhança necessária, sendo ausente a previsão contratual e normativa de cobertura do tratamento. Aduz que o provimento judicial é de difícil reversibilidade e impõe obrigação onerosa sem fundamento legal, expondo a operadora de saúde a risco de desequilíbrio financeiro. Argumenta que a negativa de cobertura encontra respaldo no contrato firmado entre as partes, que limita os procedimentos cobertos ao rol da ANS, e que eventual ampliação da cobertura contratual sem a correspondente contraprestação configura indevida interferência na relação jurídica estabelecida. Enfatiza que inexiste recomendação da CONITEC quanto à incorporação do medicamento Donanemabe ao SUS, tampouco aprovação de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde que justifique a obrigatoriedade da cobertura pela saúde suplementar. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, a conversão do feito em diligência para aferição dos critérios estabelecidos na ADI 7265, e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada e indeferir a antecipação de tutela deferida no juízo de origem. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. O agravado, atualmente com 78 anos e beneficiário do plano de saúde da agravante, foi diagnosticado com Doença de Alzheimer em estágio inicial (CID 10: G30.1), tendo a “perda cognitiva há 2 anos, compatível com quadro de comprometimento cognitivo leve”. Nesse cenário, o médico assistente prescreveu o tratamento com o medicamento Donanemabe (KISUNLA), considerando que “esta é a única opção terapêutica direcionada a etiologia da doença disponível em nosso país”, visando retardar a progressão da doença e por não apresentar contraindicação (id. 253178192 na origem). Todavia, a agravante negou a cobertura, sob a justificativa de que a hipótese não está inserida nas hipóteses de cobertura do tratamento, não preenchendo os critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) no 65 da ANS. No caso, o juízo de origem deferiu o pedido do autor, sob os seguintes fundamentos: A probabilidade do direito invocado pelo autor ampara-se em sólida fundamentação fática e jurídica. O medicamento prescrito, Donanemabe (KISUNLA), representa uma inovação disruptiva no tratamento da Doença de Alzheimer. Sua segurança e eficácia foram atestadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que concedeu o registro sanitário ao medicamento em 22 de abril de 2025, conforme informação de domínio público e documentação acostada aos autos (https://agenciabrasil.ebc.com.br/saude/noticia/2025-04/anvisa-aprova-medicamentopara-retardar-avanco-do-alzheimer) A partir desse registro, o tratamento não pode mais ser considerado experimental, sendo afastada a principal barreira legal à sua cobertura. A principal justificativa da ré para a negativa, qual seja, a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não mais se sustenta como um óbice absoluto, especialmente após a profunda alteração legislativa promovida pela Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022. Em resposta a uma controvérsia jurisprudencial que culminou na tese da "taxatividade mitigada" firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, o Poder Legislativo interveio para restabelecer o caráter exemplificativo do referido rol, consolidando-o como uma referência de cobertura mínima. A nova legislação alterou a Lei no 9.656/98, estabelecendo critérios objetivos e alternativos para a cobertura de tratamentos não listados. Conforme o § 13 do artigo 10 da referida lei: [...] No caso do Donanemabe, ambos os critérios alternativos estão satisfeitos. A comprovação da eficácia (inciso I) é robusta, fundamentada nos resultados do estudo clínico de Fase III TRAILBLAZER-ALZ, que embasou sua aprovação pela ANVISA e por agências internacionais (ID 253178700 - Pág. 34/63). Adicionalmente, tem se consolidado no sentido de que, havendo expressa indicação médica para o tratamento, não cabe à operadora do plano de saúde questionar a terapêutica prescrita, sendo seu papel custear o tratamento para a patologia que tem cobertura contratual. A recusa da operadora, nesse contexto, configura-se como conduta abusiva, que frustra a própria finalidade do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de colocar o consumidor em desvantagem exagerada. O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo é igualmente manifesto. A Doença de Alzheimer é uma enfermidade neurodegenerativa, progressiva e fatal. A eficácia do tratamento com Donanemabe está intrinsecamente ligada ao seu início na fase inicial da doença. A demora no início da terapia pode acarretar a perda da janela de oportunidade terapêutica, resultando em um declínio cognitivo e funcional irreversível, dano este que o provimento final da lide não seria capaz de reparar. A espera pelo trâmite regular do processo implicaria, na prática, a ineficácia do próprio direito à saúde pleiteado. (Grifado) Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não cabe negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Ademais, a agravante não demonstrou qualquer risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do exame prescrito ao beneficiário. Afinal, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do agravado, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Aliás, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. Ao agravado para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 31 de outubro de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator