Tribunal: TJDFT
Processo: 0755028-66.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-12-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0755028-66.2025.8.07.0000 Classe judicial: PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO (12357) REQUERENTE: LILLIAN MERCIA BENEVENUTO ESTRELA REQUERIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO DEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de pedido de antecipação da tutela recursal em apelação interposta pela autora contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou improcedente o pedido de custeio do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®) 225 mg, utilizado no tratamento de enxaqueca crônica refratária, revogando tutela anteriormente concedida em agravo de instrumento. Alega, em síntese, que: 1) é beneficiária do plano de saúde administrado pela apelada e possui diagnóstico de Enxaqueca Crônica Refratária, doença incapacitante, com crises frequentes e severas; 2) já tentou múltiplas alternativas terapêuticas – Propranolol, Amitriptilina, Nortriptilina, Topiramato, Flunarizina e Toxina Botulínica – todas ineficazes ou com efeitos adversos intoleráveis; 3) seu quadro clínico é grave, com impacto relevante em sua vida diária, profissional e emocional; 4) sua médica assistente prescreveu o uso de Fremanezumabe (Ajovy®), anticorpo monoclonal anti-CGRP, com eficácia comprovada segundo diretrizes internacionais (American Headache Society e European Headache Federation); 5) o medicamento possui registro na ANVISA desde 2019, e sua indicação encontra respaldo técnico e científico; 6) mesmo diante da prescrição fundamentada, a apelada negou a cobertura, alegando ausência no rol da ANS; 7) a negativa é abusiva, pois o rol da ANS é taxativo mitigado, permitindo cobertura excepcional quando não houver substituto terapêutico eficaz; 8) não há, no rol da ANS, alternativa clínica equivalente para casos refratários como o da apelante; 9) a sentença desconsiderou o conjunto probatório e a urgência do tratamento, deixando a apelante desamparada, apesar de comprovada melhora clínica com o uso do medicamento durante a vigência da tutela anterior; 10) há risco concreto e iminente de agravamento severo da doença caso o tratamento seja interrompido, inclusive com retorno de crises intensas e incapacitantes; 11) a negativa viola princípios da boa-fé, função social do contrato, equilíbrio contratual e direito fundamental à saúde; 12) o relatório médico anexado indica expressamente que o medicamento deve ser administrado em ambiente ambulatorial, sob supervisão profissional, afastando a ideia de uso domiciliar; 13) a interrupção do fornecimento coloca a apelante em situação de grave vulnerabilidade, pois depende do tratamento contínuo para manutenção da melhora obtida; 14) o perigo de dano é evidente, haja vista o risco de deterioração rápida de sua condição clínica; 15) a probabilidade do direito está demonstrada pelo quadro clínico, pela ausência de alternativas terapêuticas eficazes e pelas diretrizes técnicas nacionais e internacionais que respaldam o uso do medicamento. Requer a concessão de efeito suspensivo à apelação interposta, com a manutenção da tutela recursal, até julgamento definitivo do recurso, obrigando a recorrida a continuar a fornecer o medicamento Fremanezumabe (Ajovy®), indispensável ao tratamento oncológico da recorrente, até o final do julgamento da apelação. Com razão, inicialmente, a autora/apelante. Nesta sede de cognição sumária, vislumbro a probabilidade do direito alegado. Constou da sentença: (...) No caso dos autos, o medicamento pleiteado não se enquadra em nenhuma das hipóteses legais, pois, não se trata de medicamento ministrado em internação hospitalar ou ambulatorial, não se destina ao tratamento oncológico e não está previsto no regulamento do plano de saúde da ré, o qual contém expressa cláusula de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar (ID 244196285, pág. 37). Ademais, embora a prescrição médica indique que o medicamento deveria ser aplicado em ambulatório, sua bula indica que o medicamento é autoaplicável, indicando não haver qualquer necessidade técnica de aplicação supervisionada. O relatório médico juntado aos autos não esclarece os motivos pelos quais a autora não poderia autoaplicar o medicamento, conforme consta na bula disponível publicamente (https://farmaindex.com/bulas/ajovy/522). Por fim, ainda que haja evidência científica acerca da eficácia do medicamento para o tratamento da autora, o art. 10 da Lei no 9.656/1998 exclui expressamente a cobertura de medicações de uso domiciliar pelos planos de saúde, de modo que a pretensão da autora não encontra amparo legal. Com efeito, não se discute a eficácia do medicamento, mas, sim, antes de tudo, se a ré, pela lei, estaria obrigada a promover a cobertura, o que, a toda evidência, não é possível. Não é demais ressaltar que, a par do estado de saúde da autora inspirar cuidados, os planos de saúde, em especial aqueles relativos a entidades de auto-gestão estabelecem os valores a serem pagos pelos seus beneficiários juntamente com base em um prévio exame a respeito daquilo que estão obrigados a promover a cobertura. O alargamento de tal cobertura, sem amparo legal, a fim de alcançar todo e qualquer medicamento de uso domiciliar, implica em aumentar significativamente os custos de manutenção do plano, em detrimento dos interesses de toda a coletividade. (...) Ocorre que, no julgamento do AGI 0734198-79.2025.8.07.0000 então interposto pela ora apelante, esta 4a Turma já havia se manifestado favoravelmente ao fornecimento do medicamento em questão, conforme ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ENXAQUECA CRÔNICA REFRATÁRIA. FÁRMACO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado por beneficiária de plano de saúde, objetivando compelir a operadora à cobertura do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®), indicado para tratamento de enxaqueca crônica refratária, mediante aplicação subcutânea em regime ambulatorial por, no mínimo, seis meses. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos legais para a concessão de tutela de urgência a fim de obrigar a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento prescrito para tratamento de enxaqueca crônica refratária, mesmo não incluído no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O art. 300 do CPC exige, para concessão de tutela de urgência, a presença da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos que se encontram devidamente demonstrados no caso concreto. 4. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito por profissional habilitado, mesmo não incluído no rol da ANS, quando comprovada a urgência, a eficácia do tratamento, a ausência de substituto terapêutico e o cumprimento dos demais requisitos definidos no EREsp n. 1.886.929/SP. 5. A parte agravante apresenta quadro clínico de enxaqueca crônica refratária, com falha documentada em múltiplas linhas de tratamento convencionais, o que justifica a indicação médica do uso do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®) (valor da caixa contendo 1 seringa - R$ 2.991,14), com respaldo em diretrizes internacionais e laudo técnico fundamentado. 6. A negativa de cobertura com base em cláusula contratual ou na suposta natureza domiciliar do medicamento se mostra abusiva, sobretudo diante da prescrição específica de administração em regime ambulatorial e da gravidade do quadro clínico. 7. O risco de dano é evidente, dado o potencial agravamento da doença e os impactos significativos à saúde e qualidade de vida da beneficiária em caso de não início imediato do tratamento, circunstância que justifica a concessão da medida de urgência. IV. Dispositivo 8. Deu-se provimento ao agravo de instrumento para determinar que a agravada forneça o medicamento Fremanezumabe (Ajovy®) à agravante, conforme prescrição médica. (Acórdão 2073167, 0734198-79.2025.8.07.0000, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/11/2025, publicado no DJe: Invalid date.) Sendo assim, ao menos até que esta e. Turma volte a apreciar essa questão, é prudente manter a tutela de urgência deferida em agravo de instrumento, em razão da probabilidade do direito alegado e do risco de dano iminente à apelante. Ante o exposto, defiro o efeito suspensivo para, restabelecendo a antecipação da tutela recursal concedida no AGI 0734198-79.2025.8.07.0000, determinar à apelada que mantenha o fornecimento do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®) 225 mg à apelante, conforme prescrição médica, até o julgamento final da apelação, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada, por ora, a R$ 5.000,00. Intime-se a ré/apelada para manifestação. P. I. Após, voltem conclusos. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0755028-66.2025.8.07.0000 Classe judicial: PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO (12357) REQUERENTE: LILLIAN MERCIA BENEVENUTO ESTRELA REQUERIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO DEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de pedido de antecipação da tutela recursal em apelação interposta pela autora contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou improcedente o pedido de custeio do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®) 225 mg, utilizado no tratamento de enxaqueca crônica refratária, revogando tutela anteriormente concedida em agravo de instrumento. Alega, em síntese, que: 1) é beneficiária do plano de saúde administrado pela apelada e possui diagnóstico de Enxaqueca Crônica Refratária, doença incapacitante, com crises frequentes e severas; 2) já tentou múltiplas alternativas terapêuticas – Propranolol, Amitriptilina, Nortriptilina, Topiramato, Flunarizina e Toxina Botulínica – todas ineficazes ou com efeitos adversos intoleráveis; 3) seu quadro clínico é grave, com impacto relevante em sua vida diária, profissional e emocional; 4) sua médica assistente prescreveu o uso de Fremanezumabe (Ajovy®), anticorpo monoclonal anti-CGRP, com eficácia comprovada segundo diretrizes internacionais (American Headache Society e European Headache Federation); 5) o medicamento possui registro na ANVISA desde 2019, e sua indicação encontra respaldo técnico e científico; 6) mesmo diante da prescrição fundamentada, a apelada negou a cobertura, alegando ausência no rol da ANS; 7) a negativa é abusiva, pois o rol da ANS é taxativo mitigado, permitindo cobertura excepcional quando não houver substituto terapêutico eficaz; 8) não há, no rol da ANS, alternativa clínica equivalente para casos refratários como o da apelante; 9) a sentença desconsiderou o conjunto probatório e a urgência do tratamento, deixando a apelante desamparada, apesar de comprovada melhora clínica com o uso do medicamento durante a vigência da tutela anterior; 10) há risco concreto e iminente de agravamento severo da doença caso o tratamento seja interrompido, inclusive com retorno de crises intensas e incapacitantes; 11) a negativa viola princípios da boa-fé, função social do contrato, equilíbrio contratual e direito fundamental à saúde; 12) o relatório médico anexado indica expressamente que o medicamento deve ser administrado em ambiente ambulatorial, sob supervisão profissional, afastando a ideia de uso domiciliar; 13) a interrupção do fornecimento coloca a apelante em situação de grave vulnerabilidade, pois depende do tratamento contínuo para manutenção da melhora obtida; 14) o perigo de dano é evidente, haja vista o risco de deterioração rápida de sua condição clínica; 15) a probabilidade do direito está demonstrada pelo quadro clínico, pela ausência de alternativas terapêuticas eficazes e pelas diretrizes técnicas nacionais e internacionais que respaldam o uso do medicamento. Requer a concessão de efeito suspensivo à apelação interposta, com a manutenção da tutela recursal, até julgamento definitivo do recurso, obrigando a recorrida a continuar a fornecer o medicamento Fremanezumabe (Ajovy®), indispensável ao tratamento oncológico da recorrente, até o final do julgamento da apelação. Com razão, inicialmente, a autora/apelante. Nesta sede de cognição sumária, vislumbro a probabilidade do direito alegado. Constou da sentença: (...) No caso dos autos, o medicamento pleiteado não se enquadra em nenhuma das hipóteses legais, pois, não se trata de medicamento ministrado em internação hospitalar ou ambulatorial, não se destina ao tratamento oncológico e não está previsto no regulamento do plano de saúde da ré, o qual contém expressa cláusula de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar (ID 244196285, pág. 37). Ademais, embora a prescrição médica indique que o medicamento deveria ser aplicado em ambulatório, sua bula indica que o medicamento é autoaplicável, indicando não haver qualquer necessidade técnica de aplicação supervisionada. O relatório médico juntado aos autos não esclarece os motivos pelos quais a autora não poderia autoaplicar o medicamento, conforme consta na bula disponível publicamente (https://farmaindex.com/bulas/ajovy/522). Por fim, ainda que haja evidência científica acerca da eficácia do medicamento para o tratamento da autora, o art. 10 da Lei no 9.656/1998 exclui expressamente a cobertura de medicações de uso domiciliar pelos planos de saúde, de modo que a pretensão da autora não encontra amparo legal. Com efeito, não se discute a eficácia do medicamento, mas, sim, antes de tudo, se a ré, pela lei, estaria obrigada a promover a cobertura, o que, a toda evidência, não é possível. Não é demais ressaltar que, a par do estado de saúde da autora inspirar cuidados, os planos de saúde, em especial aqueles relativos a entidades de auto-gestão estabelecem os valores a serem pagos pelos seus beneficiários juntamente com base em um prévio exame a respeito daquilo que estão obrigados a promover a cobertura. O alargamento de tal cobertura, sem amparo legal, a fim de alcançar todo e qualquer medicamento de uso domiciliar, implica em aumentar significativamente os custos de manutenção do plano, em detrimento dos interesses de toda a coletividade. (...) Ocorre que, no julgamento do AGI 0734198-79.2025.8.07.0000 então interposto pela ora apelante, esta 4a Turma já havia se manifestado favoravelmente ao fornecimento do medicamento em questão, conforme ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ENXAQUECA CRÔNICA REFRATÁRIA. FÁRMACO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado por beneficiária de plano de saúde, objetivando compelir a operadora à cobertura do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®), indicado para tratamento de enxaqueca crônica refratária, mediante aplicação subcutânea em regime ambulatorial por, no mínimo, seis meses. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos legais para a concessão de tutela de urgência a fim de obrigar a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento prescrito para tratamento de enxaqueca crônica refratária, mesmo não incluído no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O art. 300 do CPC exige, para concessão de tutela de urgência, a presença da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos que se encontram devidamente demonstrados no caso concreto. 4. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito por profissional habilitado, mesmo não incluído no rol da ANS, quando comprovada a urgência, a eficácia do tratamento, a ausência de substituto terapêutico e o cumprimento dos demais requisitos definidos no EREsp n. 1.886.929/SP. 5. A parte agravante apresenta quadro clínico de enxaqueca crônica refratária, com falha documentada em múltiplas linhas de tratamento convencionais, o que justifica a indicação médica do uso do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®) (valor da caixa contendo 1 seringa - R$ 2.991,14), com respaldo em diretrizes internacionais e laudo técnico fundamentado. 6. A negativa de cobertura com base em cláusula contratual ou na suposta natureza domiciliar do medicamento se mostra abusiva, sobretudo diante da prescrição específica de administração em regime ambulatorial e da gravidade do quadro clínico. 7. O risco de dano é evidente, dado o potencial agravamento da doença e os impactos significativos à saúde e qualidade de vida da beneficiária em caso de não início imediato do tratamento, circunstância que justifica a concessão da medida de urgência. IV. Dispositivo 8. Deu-se provimento ao agravo de instrumento para determinar que a agravada forneça o medicamento Fremanezumabe (Ajovy®) à agravante, conforme prescrição médica. (Acórdão 2073167, 0734198-79.2025.8.07.0000, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/11/2025, publicado no DJe: Invalid date.) Sendo assim, ao menos até que esta e. Turma volte a apreciar essa questão, é prudente manter a tutela de urgência deferida em agravo de instrumento, em razão da probabilidade do direito alegado e do risco de dano iminente à apelante. Ante o exposto, defiro o efeito suspensivo para, restabelecendo a antecipação da tutela recursal concedida no AGI 0734198-79.2025.8.07.0000, determinar à apelada que mantenha o fornecimento do medicamento Fremanezumabe (Ajovy®) 225 mg à apelante, conforme prescrição médica, até o julgamento final da apelação, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada, por ora, a R$ 5.000,00. Intime-se a ré/apelada para manifestação. P. I. Após, voltem conclusos. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator