Tribunal: TJDFT
Processo: 0724390-50.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA, em face à decisão da Quinta Vara Cível de Brasília, que deferiu tutela provisória de urgência e determinou que procedesse a cobertura da internação emergencial prescrita pelo médico assistente. Na origem, processa-se ação de conhecimento ajuizada por REBECA AMORIM DOS SANTOS e com pedido condenatório em obrigação de fazer. REBECA alegou ser beneficiária de plano de saúde operado pela QUALLITY e se encontrava cumprindo carência até 02 de dezembro de 2025. Em 14/06/2025, foi atendida no serviço de emergência de hospital credenciado ao plano de saúde e com quadro de dor lombar intensa, com irradiação para a região dorsal, compatível com pielonefrite aguda obstrutiva, que configura caso de emergência médica. Após exames, foi constatada ureterolitíase à direita, com cálculo no ureter. O médico assistente solicitou ao plano de saúde sua internação em caráter de emergência, porém o pedido foi recusado, sob o pálio de que a autora encontra-se cumprindo período de carência contratual. Pela decisão agravada, o juízo excepcionou a regra da carência, sob o pálio de que a situação configuraria emergência, bem como determinou ao plano de saúde que autorize e custeie a internação, sob pena de multa diária de R$10.000,00 até o limite de R$50.000,00. Nas razões recursais, a agravante impugnou a alegação de que se tratava de urgência ou emergência médica. Alegou que se trata de doença pré-existente e sustentou a legalidade da negativa de cobertura para beneficiário em período de carência. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão agravada e revogar a tutela provisória de urgência. Preparo regular sob ID 55644781. É o relatório. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por REBECA AMORIM DOS SANTOS, representado(a) por sua advogada, em face de QUALLITY PRÓ SAÚDE, CNPJ 09.433.795/0001-04 na qual a parte autora requer a sua internação, em caráter de urgência, no Hospital Home, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré. Afirma que no dia 14/06/2025, após atendimento e avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, para realização de tratamento de ureterolitiase associado a pielonefrite, conforme relatório médico emitido pelo(a) médico(a), Dr(a). Eric Mendes de Souza, CRM 32081 (id. 239563228). O plano de saúde negou atendimento alegando carência contratual. Os autos vieram conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, para realização de tratamento de ureterolitiase associado a pielonefrite, conforme documentos colacionados à inicial. A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Acerca do tema, confira-se: (...) Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de realizar tratamento de ureterolitiase associado a pielonefrite, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor. Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de tratamento de ureterolitiase associado a pielonefrite, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como seja demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A questão controvertida reside na possibilidade de excepcionar a cláusula de carência de cobertura de determinados procedimentos pelo plano de saúde nas situações de urgência ou emergência médica. O estabelecimento de carências em contratos de planos de saúde tem amparo legal no art. 12, V, da Lei 9.656/98: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.” O dispositivo é complementado pelo art. 35-C e que especifica as hipóteses de emergência e urgência que permitem excepcionar a regra: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei no 11.935, de 2009)” Portanto, não há dúvidas quanto à legalidade na fixação de prazo de carência para atendimentos médicos a partir da contratação do plano de saúde para certos procedimentos mais complexos. Nesse sentido, o contrato entabulado entre as partes contém cláusula expressa e de conhecimento prévio da autora quanto ao estabelecimento dos períodos de carência: Período de Carências Redução de Carência (RC 401) para beneficiários sem Cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), relacionadas a Doenças e Lesões Preexistentes – DLP, para os demais casos, será aplicada a Carência Padrão. Serão submetidos a análise da Operadora para a redução de carência (RC 401). Os procedimentos listados no quadro abaixo são meramente exemplificativos, todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de acordo com a segmentação assistencial contratada, poderão estar sujeitos a carência de acordo com a natureza e grupo a que pertencem. O grupo pertencente a cada procedimento poderá ser consultado na Central de Atendimento da Operadora. (...) PROCEDIMENTOS CARÊNCIA PADRÃO RC 401 Atendimento urgência/emergência Início vigência Início vigência H Cirurgias e internações Cirurgias Oftalmológicas, Cirurgias Ginecológicas, Urológicas, Cirurgias Pertinentes as Especialidades realizadas em nível ambulatorial, internações clínicas e cirúrgicas em geral, internações psiquiátricas 180 dias 180 dias (Grifei) Superadas as questões acerca da previsão contratual e respectiva validade, a controvérsia, que será dirimida na presente via recursal pelo Colegiado, é se a autora encontra-se em situação de urgência ou emergência, o que tornaria obrigatória a cobertura independentemente do cumprimento da carência. A análise pelo relator neste momento é sumária, ou apenas, apenas sob o plano de plausibilidade do direito que se invoca, não havendo impedimento de, quando do julgamento do mérito, o Colégio estabeleça diretrizes diferentes. Pois bem. A autora anexou relatório médico retratando sua condição clínica e a necessidade da internação em regime de emergência: “Paciente do sexo feminino, 30 anos, previamente hígida, com quadro de dor lombar à direita com irradiação para a região dorsal, com início há aproximadamente 2 dias, associada a episódios de náuseas e vômitos. Nega febre ou outros sintomas sistêmicos associados. Paciente com dor intensa no momento, refratária a medicações. Foi realizada tomografia computadorizada de abdome total, que evidenciou ureterolitiase à direita, com cálculo de 6mm no terço médio do ureter direito, próximo ao cruzamento com os vasos ilíacos, associado a moderada dilatação do sistema pielocalicial (hidronefrose) e pequena quantidade de líquido perirrenal. Além disso, foram identificados dois pequenos cálculos calicinais à direta, medindo 4mm e 3mm. Exames laboratoriais complementares mostraram leucocitose importante (18.480 leucócitos/mm3) e alterações no exame de urina tipo I, com piria (8 leucócitos por campo) e hematúria microscópica (12 hemácias por campo). INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA – URETEROLITIASE ASSOCIADO A PIELONEFRITE E DOR REFRATÁRIA” (ID Num. 239563228) Em suporte à tese de que a situação da autora não caracterizaria urgência ou emergência médica, a agravante anexou parecer técnico de auditoria por ela própria contratado, que ao final concluiu (ID 73007369): “3 . CONCLUSÃO Com base na análise técnica, regulatória e contratual, mantemos nossa posição de não cobertura para o procedimento solicitado neste momento, baseando-nos nos seguintes pontos: * Não há risco iminente de morte por infecção: Conforme avaliação, o escore qSOFA do paciente, embora indique uma infecção, não aponta para um quadro de septicemia, o que afastaria um risco de morte iminente. * Ausência de dependência de dispositivos hospitalares: O paciente não necessita, neste momento, do uso contínuo ou crítico de dispositivos hospitalares para sua manutenção vital. * Função renal dentro da normalidade: Os exames indicam que não há perda de função de órgãos, especificamente a função renal, que se encontra dentro dos parâmetros de normalidade. Desta forma, em conformidade com a legislação em vigor, normativas e diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde - ANS e análise do Pedido Médico, esta auditoria entende que não houve abusividade nas tratativas, sendo desfavorável a autorização.” Em que pese a existência de dois pareceres técnicos antagônicos, neste juízo prelibatório não há como conferir preponderância àquele apresentado pela recorrente, posto que se trata de auditoria própria e realizada sem exame direto à paciente, mas tão somente de forma indireta e por meio dos elementos então carreados. Não bastasse, pelo o que se compreende da respectiva conclusão, é que a paciente precisaria estar em quadro iminente de septicemia ou com ela já instalada, para se conceder a autorização. Ou que sua função renal já estivesse seriamente comprometida para alcançar êxito junto à operadora. Percebe-se de pronto que os parâmetros fixados pelo parecer da junta médica fugiram totalmente ao juízo da razoabilidade. Esquecendo-se inclusive das diretrizes do Conselho Federal de Medicina, Resolução no. 1415/1995, acerca do conceito de emergência e urgência: Artigo 1o - Os estabelecimentos de Prontos Socorros Públicos e Privados deverão ser estruturados para prestar atendimento a situações de urgência-emergência, devendo garantir todas as manobras de sustentação da vida e com condições de dar continuidade à assistência no local ou em outro nível de atendimento referenciado. Parágrafo Primeiro - Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Parágrafo Segundo - Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. A Lei dos Planos de Saúde fala em cobertura obrigatória em casos de emergência ou urgência, de modo que não é preciso esperar que o beneficiário esteja com quadro de iminência morte, risco de morte, perda de função de algum órgão ou risco de vida grave. De toda sorte, o juízo de valor acerca de todos esses parâmetros deve ser relegado à apreciação pelo Colegiado, sendo forçoso concluir, apenas neste momento, a falta de probabilidade do direito alegado. Da mesma maneira, deve-se aguardar a instrução processual para se obter uma análise mais balizada sobre a natureza do quadro clínico – se existia urgência ou emergência – bem como se a hipótese era de doença pré-existente e por isso poderia haver negativa de cobertura. A agravante anexou a declaração de saúde da beneficiária onde não consta a informação acerca de doenças pré-existentes, como também nada fala sobre a realização de exames prévios à aceitação do contrato. Não há elementos, por ora, que indiquem que a internação prescrita pelo médico assistente seria inadequada, de modo a permitir qualquer juízo delibatório diverso neste momento. Neste estágio, o risco de dano irreversível milita em favor da agravada. Eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer poderá causar prejuízo irreversível, dado o quadro de dor intensa e emergência declarada pelo médico assistente. Por fim, a medida não tem caráter irreversível, posto que na eventualidade de julgamento de improcedência do pedido, caberá à operadora buscar ressarcimento. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas as informações. Faculto à agravada manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 27 de junho de 2025 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA, em face à decisão da Quinta Vara Cível de Brasília, que deferiu tutela provisória de urgência e determinou que procedesse a cobertura da internação emergencial prescrita pelo médico assistente. Na origem, processa-se ação de conhecimento ajuizada por REBECA AMORIM DOS SANTOS e com pedido condenatório em obrigação de fazer. REBECA alegou ser beneficiária de plano de saúde operado pela QUALLITY e se encontrava cumprindo carência até 02 de dezembro de 2025. Em 14/06/2025, foi atendida no serviço de emergência de hospital credenciado ao plano de saúde e com quadro de dor lombar intensa, com irradiação para a região dorsal, compatível com pielonefrite aguda obstrutiva, que configura caso de emergência médica. Após exames, foi constatada ureterolitíase à direita, com cálculo no ureter. O médico assistente solicitou ao plano de saúde sua internação em caráter de emergência, porém o pedido foi recusado, sob o pálio de que a autora encontra-se cumprindo período de carência contratual. Pela decisão agravada, o juízo excepcionou a regra da carência, sob o pálio de que a situação configuraria emergência, bem como determinou ao plano de saúde que autorize e custeie a internação, sob pena de multa diária de R$10.000,00 até o limite de R$50.000,00. Nas razões recursais, a agravante impugnou a alegação de que se tratava de urgência ou emergência médica. Alegou que se trata de doença pré-existente e sustentou a legalidade da negativa de cobertura para beneficiário em período de carência. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão agravada e revogar a tutela provisória de urgência. Preparo regular sob ID 55644781. É o relatório. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por REBECA AMORIM DOS SANTOS, representado(a) por sua advogada, em face de QUALLITY PRÓ SAÚDE, CNPJ 09.433.795/0001-04 na qual a parte autora requer a sua internação, em caráter de urgência, no Hospital Home, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré. Afirma que no dia 14/06/2025, após atendimento e avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, para realização de tratamento de ureterolitiase associado a pielonefrite, conforme relatório médico emitido pelo(a) médico(a), Dr(a). Eric Mendes de Souza, CRM 32081 (id. 239563228). O plano de saúde negou atendimento alegando carência contratual. Os autos vieram conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, para realização de tratamento de ureterolitiase associado a pielonefrite, conforme documentos colacionados à inicial. A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Acerca do tema, confira-se: (...) Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de realizar tratamento de ureterolitiase associado a pielonefrite, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor. Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de tratamento de ureterolitiase associado a pielonefrite, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como seja demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A questão controvertida reside na possibilidade de excepcionar a cláusula de carência de cobertura de determinados procedimentos pelo plano de saúde nas situações de urgência ou emergência médica. O estabelecimento de carências em contratos de planos de saúde tem amparo legal no art. 12, V, da Lei 9.656/98: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.” O dispositivo é complementado pelo art. 35-C e que especifica as hipóteses de emergência e urgência que permitem excepcionar a regra: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei no 11.935, de 2009)” Portanto, não há dúvidas quanto à legalidade na fixação de prazo de carência para atendimentos médicos a partir da contratação do plano de saúde para certos procedimentos mais complexos. Nesse sentido, o contrato entabulado entre as partes contém cláusula expressa e de conhecimento prévio da autora quanto ao estabelecimento dos períodos de carência: Período de Carências Redução de Carência (RC 401) para beneficiários sem Cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), relacionadas a Doenças e Lesões Preexistentes – DLP, para os demais casos, será aplicada a Carência Padrão. Serão submetidos a análise da Operadora para a redução de carência (RC 401). Os procedimentos listados no quadro abaixo são meramente exemplificativos, todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de acordo com a segmentação assistencial contratada, poderão estar sujeitos a carência de acordo com a natureza e grupo a que pertencem. O grupo pertencente a cada procedimento poderá ser consultado na Central de Atendimento da Operadora. (...) PROCEDIMENTOS CARÊNCIA PADRÃO RC 401 Atendimento urgência/emergência Início vigência Início vigência H Cirurgias e internações Cirurgias Oftalmológicas, Cirurgias Ginecológicas, Urológicas, Cirurgias Pertinentes as Especialidades realizadas em nível ambulatorial, internações clínicas e cirúrgicas em geral, internações psiquiátricas 180 dias 180 dias (Grifei) Superadas as questões acerca da previsão contratual e respectiva validade, a controvérsia, que será dirimida na presente via recursal pelo Colegiado, é se a autora encontra-se em situação de urgência ou emergência, o que tornaria obrigatória a cobertura independentemente do cumprimento da carência. A análise pelo relator neste momento é sumária, ou apenas, apenas sob o plano de plausibilidade do direito que se invoca, não havendo impedimento de, quando do julgamento do mérito, o Colégio estabeleça diretrizes diferentes. Pois bem. A autora anexou relatório médico retratando sua condição clínica e a necessidade da internação em regime de emergência: “Paciente do sexo feminino, 30 anos, previamente hígida, com quadro de dor lombar à direita com irradiação para a região dorsal, com início há aproximadamente 2 dias, associada a episódios de náuseas e vômitos. Nega febre ou outros sintomas sistêmicos associados. Paciente com dor intensa no momento, refratária a medicações. Foi realizada tomografia computadorizada de abdome total, que evidenciou ureterolitiase à direita, com cálculo de 6mm no terço médio do ureter direito, próximo ao cruzamento com os vasos ilíacos, associado a moderada dilatação do sistema pielocalicial (hidronefrose) e pequena quantidade de líquido perirrenal. Além disso, foram identificados dois pequenos cálculos calicinais à direta, medindo 4mm e 3mm. Exames laboratoriais complementares mostraram leucocitose importante (18.480 leucócitos/mm3) e alterações no exame de urina tipo I, com piria (8 leucócitos por campo) e hematúria microscópica (12 hemácias por campo). INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA – URETEROLITIASE ASSOCIADO A PIELONEFRITE E DOR REFRATÁRIA” (ID Num. 239563228) Em suporte à tese de que a situação da autora não caracterizaria urgência ou emergência médica, a agravante anexou parecer técnico de auditoria por ela própria contratado, que ao final concluiu (ID 73007369): “3 . CONCLUSÃO Com base na análise técnica, regulatória e contratual, mantemos nossa posição de não cobertura para o procedimento solicitado neste momento, baseando-nos nos seguintes pontos: * Não há risco iminente de morte por infecção: Conforme avaliação, o escore qSOFA do paciente, embora indique uma infecção, não aponta para um quadro de septicemia, o que afastaria um risco de morte iminente. * Ausência de dependência de dispositivos hospitalares: O paciente não necessita, neste momento, do uso contínuo ou crítico de dispositivos hospitalares para sua manutenção vital. * Função renal dentro da normalidade: Os exames indicam que não há perda de função de órgãos, especificamente a função renal, que se encontra dentro dos parâmetros de normalidade. Desta forma, em conformidade com a legislação em vigor, normativas e diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde - ANS e análise do Pedido Médico, esta auditoria entende que não houve abusividade nas tratativas, sendo desfavorável a autorização.” Em que pese a existência de dois pareceres técnicos antagônicos, neste juízo prelibatório não há como conferir preponderância àquele apresentado pela recorrente, posto que se trata de auditoria própria e realizada sem exame direto à paciente, mas tão somente de forma indireta e por meio dos elementos então carreados. Não bastasse, pelo o que se compreende da respectiva conclusão, é que a paciente precisaria estar em quadro iminente de septicemia ou com ela já instalada, para se conceder a autorização. Ou que sua função renal já estivesse seriamente comprometida para alcançar êxito junto à operadora. Percebe-se de pronto que os parâmetros fixados pelo parecer da junta médica fugiram totalmente ao juízo da razoabilidade. Esquecendo-se inclusive das diretrizes do Conselho Federal de Medicina, Resolução no. 1415/1995, acerca do conceito de emergência e urgência: Artigo 1o - Os estabelecimentos de Prontos Socorros Públicos e Privados deverão ser estruturados para prestar atendimento a situações de urgência-emergência, devendo garantir todas as manobras de sustentação da vida e com condições de dar continuidade à assistência no local ou em outro nível de atendimento referenciado. Parágrafo Primeiro - Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Parágrafo Segundo - Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. A Lei dos Planos de Saúde fala em cobertura obrigatória em casos de emergência ou urgência, de modo que não é preciso esperar que o beneficiário esteja com quadro de iminência morte, risco de morte, perda de função de algum órgão ou risco de vida grave. De toda sorte, o juízo de valor acerca de todos esses parâmetros deve ser relegado à apreciação pelo Colegiado, sendo forçoso concluir, apenas neste momento, a falta de probabilidade do direito alegado. Da mesma maneira, deve-se aguardar a instrução processual para se obter uma análise mais balizada sobre a natureza do quadro clínico – se existia urgência ou emergência – bem como se a hipótese era de doença pré-existente e por isso poderia haver negativa de cobertura. A agravante anexou a declaração de saúde da beneficiária onde não consta a informação acerca de doenças pré-existentes, como também nada fala sobre a realização de exames prévios à aceitação do contrato. Não há elementos, por ora, que indiquem que a internação prescrita pelo médico assistente seria inadequada, de modo a permitir qualquer juízo delibatório diverso neste momento. Neste estágio, o risco de dano irreversível milita em favor da agravada. Eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer poderá causar prejuízo irreversível, dado o quadro de dor intensa e emergência declarada pelo médico assistente. Por fim, a medida não tem caráter irreversível, posto que na eventualidade de julgamento de improcedência do pedido, caberá à operadora buscar ressarcimento. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas as informações. Faculto à agravada manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 27 de junho de 2025 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator