Tribunal: TJDFT
Processo: 0719965-77.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0719965-77.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: NAIANA DE OLIVEIRA TIBURCIO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo ativo interposto por Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda contra decisão proferida pelo 1a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria pela qual, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido de tutela de urgência (autos n. 0705273-43.2025.8.07.0010) ajuizada pela agravada, deferido o pedido de tutela de urgência. Esta a decisão agravada: “Defiro o pedido de gratuidade de justiça à parte autora. Anote-se. Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Naiana de Oliveira Tibúrcio em face de Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda., operadora de plano de saúde coletivo empresarial. A autora alega ser beneficiária do plano de saúde desde junho de 2024, vinculado à sua empregadora, Hotel Phenícia Ltda., conforme documentos contratuais e contracheques juntados aos autos. Relata que, após diagnóstico de obesidade grau II (IMC 36), resistência insulínica, dislipidemia, esteatose hepática grau III e apneia obstrutiva do sono moderada, foi submetida a acompanhamento clínico com endocrinologista e, posteriormente, com cirurgião bariátrico, que indicou a realização de cirurgia bariátrica do tipo bypass por videolaparoscopia como única alternativa terapêutica eficaz. Aduz que, após realização de todos os exames clínicos exigidos e apresentação de laudos médicos, protocolou o pedido de autorização da cirurgia em 07/04/2025. Todavia, a ré recusou a cobertura alegando doença preexistente não declarada, aplicando cobertura parcial temporária (CPT), o que motivou a propositura da presente demanda. Afirma não ter sido submetida à entrevista qualificada nem a exames prévios na adesão ao plano, o que torna ilegal a negativa de cobertura, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 609). Requer a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré autorize, no prazo de 72h, a realização do procedimento cirúrgico indicado, com cobertura de todos os insumos, equipe médica e internação hospitalar necessários. Requer também o deferimento do benefício da justiça gratuita, sustentando hipossuficiência econômica comprovada por contracheques e declaração juntada. Junta documentos médicos, laboratoriais, guia de internação, negativa formal da ré, contrato de plano de saúde e comprovantes de vínculo empregatício. É o relatório. Decido. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência pressupõe a presença cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, os documentos acostados aos autos evidenciam a probabilidade do direito da autora: relatórios médicos e exames clínicos que atestam síndrome metabólica grave, com indicação de cirurgia bariátrica do tipo bypass por videolaparoscopia como única alternativa terapêutica eficaz; prescrição formal emitida por especialista com fundamentação técnica; negativa de cobertura baseada em doença preexistente não declarada, sem entrevista qualificada ou comprovação de má-fé da beneficiária, o que viola frontalmente a Súmula 609 do STJ. Súmula 609/STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. O perigo de dano também se faz presente. A autora está exposta a agravamento clínico progressivo, com risco de lesões irreversíveis, conforme atestado médico e histórico de falha terapêutica conservadora. A postergação da cirurgia pode agravar seu estado geral de saúde, comprometendo sua integridade física e dignidade. A medida liminar é reversível, e eventual improcedência da demanda poderá ser compensada em perdas e danos. O entendimento do TJDFT é firme no sentido de que, presentes prescrição médica idônea e requisitos clínicos estabelecidos pelas normas da ANS, não pode o plano de saúde se negar à cobertura da cirurgia bariátrica com base genérica em cláusulas de CPT ou alegações de preexistência: “A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa [...]” (TJDFT – Acórdão 0713524-35.2020.8.07.0007, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu) “A indicação médica e o cumprimento dos critérios da ANS impõem à operadora o dever de cobertura da cirurgia bariátrica, sendo ilícita a negativa com base em cláusula de carência ou CPT sem realização de entrevista qualificada.” (TJDFT – Acórdão 1427726, 0715531-57.2021.8.07.0009, Rel. Des. Carmelita Brasil) Diante do exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA, com fundamento no art. 300 do CPC, para determinar que a ré QUALLITY PRÓ SAÚDE LTDA autorize, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a autorização da cirurgia bariátrica indicada à autora (bypass gástrico por videolaparoscopia), bem como todos os materiais, equipe médica, exames pré-operatórios, internação e insumos necessários à realização do procedimento, conforme prescrição médica constante dos autos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 30.000,00, sem prejuízo de medidas de reforço à efetividade da decisão (art. 536, §1o do CPC). Cite-se a parte ré para contestar no prazo legal, nos termos do art. 335 do CPC, sob pena de revelia. Anote-se que a parte autora manifestou desinteresse na audiência de conciliação, o que deve ser respeitado nos termos do art. 334, §§ 4o e 5o, do CPC. CONFIRO FORÇA DE MANDADO À PRESENTE DECISÃO. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se com urgência.” – ID 236056328, na origem. A agravante alega que “a Lei 9.956/98 estabelece uma vedação parcial de cobertura assistencial às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos planos de saúde, limitando a cobertura nos primeiros 24 (vinte e quatro) meses de vigência”. Destaca: A chamada Cobertura Parcial Temporária – CPT é uma espécie de carência para o beneficiário que possui comorbidades antes da adesão ao Plano. A razão de uma parcialidade de cobertura perpassa por uma justificativa de caráter econômico, que diz respeito a um elemento preponderante no contrato de seguro, qual seja, o risco. A CPT permite a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internação em leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, por prazo determinado e somente para a doença que saiba ser portador ao aderir ao plano de saúde, tendo como prazo máximo 24 (vinte e quatro) meses. Após esse período a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado.” Aduz que “no momento da adesão, o beneficiário é convidado a realizar uma entrevista presencial ou pode declarar expressamente que assume as responsabilidades do preenchimento das informações. Exatamente o que a Agravada fez, assinou a Declaração afirmando que não iria fazer a entrevista exigida pela Operadora, assumindo total responsabilidade pelas informações prestadas na declaração.” Afirma que “no ato da contratação de um Plano de Saúde, o beneficiário deve prestar declarações sobre seu estado de saúde, tendo em vista que a Proposta de Adesão assinada é o único documento capaz da Operadora obter informações verídicas acerca do estado de saúde do beneficiário e assim poder aplicar a Cobertura Parcial Temporária – CPT.” Argumenta que a agravada, “agindo de má-fé, no ato da contratação, ao prestar as declarações sobre seu estado de saúde, a Agravada assegurou não possuir qualquer Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) ou algum mal que pudesse acarretar procedimentos imediatos ou a curto prazo de alguma doença/lesão preexistente.” Sustenta que “a agravada tinha ciência inequívoca de que, em sendo declarada doença preexistente, a contratação dos serviços médicos prestados, se submeteria a prazos de carência, na qual foi expressamente cientificado do conteúdo da Proposta de Adesão, deixando-o ciente que desde o ato da contratação, o período de carência perduraria por 180 (cento e oitenta) dias para internações e/ou cirurgias, bem como por 24 meses para procedimentos relacionados à doença previamente declarada.” Ressalta ainda que “a cirurgia bariátrica por si só, não é realizada de urgência/emergência, como é de conhecimento geral, até mesmo por que demanda um longo período de preparação, com acompanhamento nutricional, endocrinológico, psicológico, psiquiátrico, etc., sendo recomendável apenas para pacientes estáveis, vale dizer, as comorbidades do paciente não devem requisitar intervenções de natureza emergencial sob pena da cirurgia se realizar fora de um risco de segurança aceitável”. Destaca que a cirurgia bariátrica é “o procedimento ser indicado como último recurso ao tratamento da obesidade, o Ministério da Saúde – MS e o Conselho Federal de Medicina – CFM estabeleceram critérios e pré-requisitos para a autorização do tratamento cirúrgico da referida enfermidade, que exigem o dispêndio de vasto tempo para serem cumpridos.” Com relação ao pedido de tutela de urgência, alega: “No caso em apreço, a concessão da tutela recursal em favor da Agravante se justifica na medida em que, a probabilidade do direito restou demonstrada na medida em que a Agravada omitindo deliberadamente a preexistência da obesidade mórbida e suas comorbidades e a própria documentação médica da Agravada comprova que sua condição de saúde já existia há anos, contrariando as declarações prestadas por ela ao contratar o plano. Assim, a negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica encontra respaldo no contrato firmado entre as partes, bem como nas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em especial a Resolução Normativa no 558/2022, que regula a Cobertura Parcial Temporária (CPT) em casos de doenças preexistentes. Além disso, trata-se de um procedimento totalmente ELETIVO. Por outro lado, o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo é evidente, visto que a decisão liminar que determinou a cobertura da cirurgia impõe à Agravante um ônus financeiro indevido, visto que a contratação do plano foi realizada com base em informações falsas prestadas pela Agravada. Caso a decisão agravada seja mantida, haverá não apenas prejuízo financeiro imediato à Operadora, mas também incentivo a práticas fraudulentas que impactam a coletividade de beneficiários do plano de saúde, comprometendo o equilíbrio econômico do contrato.” E pede (ID 72001984 – p.17): “seja concedido os efeitos da antecipação da tutela recursal para suspender a obrigação da Agravante em custear o procedimento cirúrgico ELETIVO de bariátrica, diante da flagrante evidência de fraude por parte da Beneficiária, bem como do caráter eletivo da cirurgia. Ao final, requer seja o presente recurso conhecido e provido para reformar a decisão atacada, cassando definitivamente a decisão do Juízo a quo.” Preparo recolhido (ID 72008469). É o relatório. Decido. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, I do CPC (decisão interlocutória pela qual indeferida tutela provisória de urgência); conheço do recurso, satisfeitos os pressupostos processuais. O presente recurso tem por objeto decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer pela qual deferido pedido de tutela de urgência para “determinar que a ré QUALLITY PRÓ SAÚDE LTDA autorize, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a autorização da cirurgia bariátrica indicada à autora (bypass gástrico por videolaparoscopia), bem como todos os materiais, equipe médica, exames pré-operatórios, internação e insumos necessários à realização do procedimento, conforme prescrição médica constante dos autos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 30.000,00, sem prejuízo de medidas de reforço à efetividade da decisão (art. 536, §1o do CPC. A agravante, em suma, alega que o procedimento cirúrgico pleiteado pela agravada é relacionado a doença preexistente e, nessa hipótese, deve observar o prazo de carência de 24 meses. Aduz ainda que “a cirurgia bariátrica por si só, não é realizada de urgência/emergência, como é de conhecimento geral, até mesmo por que demanda um longo período de preparação, com acompanhamento nutricional, endocrinológico, psicológico, psiquiátrico, etc., sendo recomendável apenas para pacientes estáveis, vale dizer, as comorbidades do paciente não devem requisitar intervenções de natureza emergencial sob pena da cirurgia se realizar fora de um risco de segurança aceitável”. Sustenta ainda que “o procedimento ser indicado como último recurso ao tratamento da obesidade, o Ministério da Saúde – MS e o Conselho Federal de Medicina – CFM estabeleceram critérios e pré-requisitos para a autorização do tratamento cirúrgico da referida enfermidade, que exigem o dispêndio de vasto tempo para serem cumpridos”. E requer, além da reforma da decisão, a antecipação da tutela recursal “para suspender a obrigação da Agravante em custear o procedimento cirúrgico ELETIVO de bariátrica, diante da flagrante evidência de fraude por parte da Beneficiária, bem como do caráter eletivo da cirurgia”. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, vislumbro os requisitos autorizadores para a antecipação da tutela recursal. Conforme o disposto no art. 300 do CPC, tutela de urgência será concedida demonstrados, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Consta dos autos que a agravante é beneficiária de plano de saúde na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia; operadora, a agravante. Consta ainda guia de solicitação para realização de procedimento de gastroplastia (cirurgia bariátrica) para obesidade mórbida (ID 235923122 – origem): “NAIANA DE OLIVEIRA TIBURCIO, peso 97,7 kg, altura 1,65, IMC 36, com co-morbidades: SINDROME DE RESISTÊNCIA INSULINICA, ESTEATOSE HEPÁTICA ACENTUADA, DISLIPIDEMIA MISTA POR HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPERTRIGERIDEMIA, SINDROME DA APNEIA DO SONO MODERADA – SAHOS. Solicito autorização para realizar a cirurgia bariátrica, por videolaparoscopia. () CID = E66.0” Do que anotado, não resta evidenciado o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto a guia de solicitação de internação para realização do procedimento de gastroplastia para obesidade mórbida (elaborada pelo médio responsável pelo tratamento da agravante - Dr. Maurício R. Ribeiro - CRM 9121), embora tenha indicado algumas doenças (SINDROME DE RESISTÊNCIA INSULINICA, ESTEATOSE HEPÁTICA ACENTUADA, DISLIPIDEMIA MISTA POR HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPERTRIGERIDEMIA, SINDROME DA APNEIA DO SONO MODERADA – SAHOS), não classificou como urgente a internação para cirurgia, nem indicou expressamente a necessidade de realização do procedimento para evitar agravamento do estado de saúde da paciente (ID 216219130 – origem). Além disto, obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei 9.656/1998). De acordo com as normas da ANS, as operadoras estão obrigadas a autorizar os tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica, quando atendidos os critérios da Resolução CFM 1.942/2010: 27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II: Grupo I a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades. Grupo II a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.”[1] Do que se tem dos autos, a agravante não demonstrou ter satisfeito os requisitos indicados nas normas da ANS para cobertura obrigatória, porquanto os documentos que instruem a inicial (ID 235923122 – Relatório e solicitação de internação; ID 235923120 a 235923117 – exames realizados, ultrassonografia - ID 235923120 e polissonografia – ID 235923119) não são suficientes a demonstrar o atendimento do requisitos exigidos pela ANS: “falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos”), de modo a caracterizar a obrigatoriedade da cobertura. Ademais, o procedimento foi negado pelo plano com a justificativa de carência para o procedimento eletivo relativo a doença preexistente, como se observa da negativa colacionado no ID 235923117, na origem: “Dessa forma, ao se analisar a Regulação de Atendimento ao Cliente (RAC) e o relatório médico, constata-se que a Sra. Naiana de Oliveira Tiburcio já tinha conhecimento prévio de sua condição clínica/patologia antes da adesão ao plano de saúde. No entanto, tal informação não foi devidamente declarada no momento da assinatura do contrato com a Quallity Pró Saúde, configurando, assim, um descumprimento das disposições estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme previsto na Resolução Normativa no 558, de 14 de dezembro de 2022, anteriormente mencionada. Frente ao exposto informamos que, após análise da solicitação para o procedimento cirúrgico, em virtude do (a) beneficiário (a) estar em período de cumprimento de CPT- Cobertura Parcial Temporária em decorrência de DLP – Doença ou Lesões Preexistentes por período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses a partir da data da vigência da adesão, a Operadora em cumprimento aos preceitos legais manifesta-se pela não cobertura de custos para o procedimento solicitado conforme contrato assinado entre as partes. Portanto, em conformidade com a legislação em vigor, normativas e diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde - ANS e análise do Pedido Médico, esta auditoria entende que não houve abusividade nas tratativas, estando desfavorável a autorização devido cumprimento de CPT. Tão logo se encerre o referido período previsto para o dia 10/06/2025, a Sra. Naiana de Oliveira Tiburcio estará apta a dar entrada no processo para fins de análise.” De fato, é possível definição de prazo de carência em relação a hipóteses de Doença ou Lesão Preexistente à contratação (DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. Isso porque a Lei 9.656/98 permite à operadora do plano de saúde oferecer Cobertura Parcial Temporária (CPT), assim definida pela ANS como aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes. A jurisprudência desta Corte reconhece como válida a definição de prazo de carência nessas situações: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. plano de saúde. cirurgia bariátrica. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. doença preexistente CONHECIDA PELA SEGURADA. OMISSÃO DOLOSA PELA CONSUMIDORA. RESTRIÇÃO PARCIAL. CARÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. O contrato firmado de assistência privada à saúde prevê que o acesso a procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos relacionados a doença ou lesão preexistente com cobertura parcial temporária tem carência de 24 (vinte e quatro) meses. 2. Em que pese a comprovação de sofrer diversas doenças há tempos, verifica-se que a Autora não as informou no momento de preencher a Declaração de Saúde para a adesão ao plano de saúde. 3. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 4. No caso dos autos, concluiu-se indevido o afastamento do prazo de carência, pois a documentação apresentada, ainda que indique a existência de diversas doenças, não é suficiente para caracterizar a urgência/emergência para custeio de cirurgia bariátrica. 5. Legítima a recusa da operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia bariátrica eletiva durante o período de carência previsto em contrato, na hipótese de obesidade preexistente, afigurando-se indevidos os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. 6. Apelação conhecida e provida (Acórdão 1985909, 0704320-11.2022.8.07.0002, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 01/04/2025, publicado no DJe: 11/04/2025.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA. 1. A concessão tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC exige probabilidade do direito alegado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Em caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses prevista no Contrato de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) encontra fundamento na Resolução Normativa ANS no 558/2022. 3. No caso concreto, além de ter declarado a obesidade como doença preexistente, não ficou demonstrada a urgência ou emergência do procedimento que justificasse o não cumprimento do prazo de carência, na forma prevista do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. 4. Agravo de Instrumento não provido. Unânime (Acórdão 1941521, 0728510-73.2024.8.07.0000, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/10/2024, publicado no DJe: 26/11/2024.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA DEVIDA. 1. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. Apenas é ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609/STJ). 2. No relatório médico sobre a apelante, foi atestada a obesidade há vários anos, com acompanhamento endocrinológico anterior à adesão ao plano, de modo que na declaração de saúde a beneficiária omitiu o quadro, voluntariamente. 3. À míngua de preenchimento dos requisitos de utilização da cobertura parcial temporária para doença preexistente pela segurada, como o cumprimento da carência de 24 meses a contar da contratação, agiu a operadora do plano de saúde em exercício regular de direito, não configurando ato ilícito. 4. Apelação conhecida e não provida (Acórdão 1248629, 0724403-90.2018.8.07.0001, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/05/2020, publicado no DJe: 29/05/2020.) Como se vê, não satisfeitos, de plano, os requisitos previstos no art. 300 do CPC, não se revela adequado o deferimento do pedido liminar da autora/agravada. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. LEGITIMIDADE. URGÊNCIA AUSENTE. ( ) 2. No entanto, não se verifica a situação de urgência ou emergência, a compelir a cobertura assistencial. No relatório, o médico assistente descreve as comorbidades, mas não declara risco iminente à vida da parte. Portanto, sem desconsiderar o quadro clínico da agravante, ainda assim não se trata de situação de urgência no atendimento. Somente se reconhece a possibilidade de deferimento da tutela emergencial quando a urgência puder dar ensejo a risco de morte ou dano grave à saúde, assim declarado em laudo médico. 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido.” (Acórdão 1645813, 07299126320228070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no DJE: 13/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CIRURGIA. REDE PÚBLICA DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. O artigo 300, do Código de Processo Civil, estabelece os pressupostos para o deferimento da tutela de urgência, que são cumulativos. A antecipação dos efeitos da tutela não pode ser concedida, quando não restarem demonstrados, de plano, a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Se não houve a demonstração de que a realização da cirurgia pleiteada em sede liminar se deve a uma situação de urgência ou emergência, o pedido de antecipação da tutela deve ser indeferido.” (Acórdão 1313059, 07479794720208070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 27/1/2021, publicado no PJe: 18/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, defiro o pedido de efeito suspensivo para o fim de suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento pelo Colegiado. Comunique-se, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões. [1] https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/consultas-publicas/cp59/dut/cp_59_27.pdf Brasília, 23 de maio de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0719965-77.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: NAIANA DE OLIVEIRA TIBURCIO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo ativo interposto por Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda contra decisão proferida pelo 1a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria pela qual, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido de tutela de urgência (autos n. 0705273-43.2025.8.07.0010) ajuizada pela agravada, deferido o pedido de tutela de urgência. Esta a decisão agravada: “Defiro o pedido de gratuidade de justiça à parte autora. Anote-se. Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Naiana de Oliveira Tibúrcio em face de Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda., operadora de plano de saúde coletivo empresarial. A autora alega ser beneficiária do plano de saúde desde junho de 2024, vinculado à sua empregadora, Hotel Phenícia Ltda., conforme documentos contratuais e contracheques juntados aos autos. Relata que, após diagnóstico de obesidade grau II (IMC 36), resistência insulínica, dislipidemia, esteatose hepática grau III e apneia obstrutiva do sono moderada, foi submetida a acompanhamento clínico com endocrinologista e, posteriormente, com cirurgião bariátrico, que indicou a realização de cirurgia bariátrica do tipo bypass por videolaparoscopia como única alternativa terapêutica eficaz. Aduz que, após realização de todos os exames clínicos exigidos e apresentação de laudos médicos, protocolou o pedido de autorização da cirurgia em 07/04/2025. Todavia, a ré recusou a cobertura alegando doença preexistente não declarada, aplicando cobertura parcial temporária (CPT), o que motivou a propositura da presente demanda. Afirma não ter sido submetida à entrevista qualificada nem a exames prévios na adesão ao plano, o que torna ilegal a negativa de cobertura, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 609). Requer a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré autorize, no prazo de 72h, a realização do procedimento cirúrgico indicado, com cobertura de todos os insumos, equipe médica e internação hospitalar necessários. Requer também o deferimento do benefício da justiça gratuita, sustentando hipossuficiência econômica comprovada por contracheques e declaração juntada. Junta documentos médicos, laboratoriais, guia de internação, negativa formal da ré, contrato de plano de saúde e comprovantes de vínculo empregatício. É o relatório. Decido. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência pressupõe a presença cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, os documentos acostados aos autos evidenciam a probabilidade do direito da autora: relatórios médicos e exames clínicos que atestam síndrome metabólica grave, com indicação de cirurgia bariátrica do tipo bypass por videolaparoscopia como única alternativa terapêutica eficaz; prescrição formal emitida por especialista com fundamentação técnica; negativa de cobertura baseada em doença preexistente não declarada, sem entrevista qualificada ou comprovação de má-fé da beneficiária, o que viola frontalmente a Súmula 609 do STJ. Súmula 609/STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. O perigo de dano também se faz presente. A autora está exposta a agravamento clínico progressivo, com risco de lesões irreversíveis, conforme atestado médico e histórico de falha terapêutica conservadora. A postergação da cirurgia pode agravar seu estado geral de saúde, comprometendo sua integridade física e dignidade. A medida liminar é reversível, e eventual improcedência da demanda poderá ser compensada em perdas e danos. O entendimento do TJDFT é firme no sentido de que, presentes prescrição médica idônea e requisitos clínicos estabelecidos pelas normas da ANS, não pode o plano de saúde se negar à cobertura da cirurgia bariátrica com base genérica em cláusulas de CPT ou alegações de preexistência: “A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa [...]” (TJDFT – Acórdão 0713524-35.2020.8.07.0007, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu) “A indicação médica e o cumprimento dos critérios da ANS impõem à operadora o dever de cobertura da cirurgia bariátrica, sendo ilícita a negativa com base em cláusula de carência ou CPT sem realização de entrevista qualificada.” (TJDFT – Acórdão 1427726, 0715531-57.2021.8.07.0009, Rel. Des. Carmelita Brasil) Diante do exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA, com fundamento no art. 300 do CPC, para determinar que a ré QUALLITY PRÓ SAÚDE LTDA autorize, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a autorização da cirurgia bariátrica indicada à autora (bypass gástrico por videolaparoscopia), bem como todos os materiais, equipe médica, exames pré-operatórios, internação e insumos necessários à realização do procedimento, conforme prescrição médica constante dos autos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 30.000,00, sem prejuízo de medidas de reforço à efetividade da decisão (art. 536, §1o do CPC). Cite-se a parte ré para contestar no prazo legal, nos termos do art. 335 do CPC, sob pena de revelia. Anote-se que a parte autora manifestou desinteresse na audiência de conciliação, o que deve ser respeitado nos termos do art. 334, §§ 4o e 5o, do CPC. CONFIRO FORÇA DE MANDADO À PRESENTE DECISÃO. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se com urgência.” – ID 236056328, na origem. A agravante alega que “a Lei 9.956/98 estabelece uma vedação parcial de cobertura assistencial às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos planos de saúde, limitando a cobertura nos primeiros 24 (vinte e quatro) meses de vigência”. Destaca: A chamada Cobertura Parcial Temporária – CPT é uma espécie de carência para o beneficiário que possui comorbidades antes da adesão ao Plano. A razão de uma parcialidade de cobertura perpassa por uma justificativa de caráter econômico, que diz respeito a um elemento preponderante no contrato de seguro, qual seja, o risco. A CPT permite a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internação em leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, por prazo determinado e somente para a doença que saiba ser portador ao aderir ao plano de saúde, tendo como prazo máximo 24 (vinte e quatro) meses. Após esse período a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado.” Aduz que “no momento da adesão, o beneficiário é convidado a realizar uma entrevista presencial ou pode declarar expressamente que assume as responsabilidades do preenchimento das informações. Exatamente o que a Agravada fez, assinou a Declaração afirmando que não iria fazer a entrevista exigida pela Operadora, assumindo total responsabilidade pelas informações prestadas na declaração.” Afirma que “no ato da contratação de um Plano de Saúde, o beneficiário deve prestar declarações sobre seu estado de saúde, tendo em vista que a Proposta de Adesão assinada é o único documento capaz da Operadora obter informações verídicas acerca do estado de saúde do beneficiário e assim poder aplicar a Cobertura Parcial Temporária – CPT.” Argumenta que a agravada, “agindo de má-fé, no ato da contratação, ao prestar as declarações sobre seu estado de saúde, a Agravada assegurou não possuir qualquer Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) ou algum mal que pudesse acarretar procedimentos imediatos ou a curto prazo de alguma doença/lesão preexistente.” Sustenta que “a agravada tinha ciência inequívoca de que, em sendo declarada doença preexistente, a contratação dos serviços médicos prestados, se submeteria a prazos de carência, na qual foi expressamente cientificado do conteúdo da Proposta de Adesão, deixando-o ciente que desde o ato da contratação, o período de carência perduraria por 180 (cento e oitenta) dias para internações e/ou cirurgias, bem como por 24 meses para procedimentos relacionados à doença previamente declarada.” Ressalta ainda que “a cirurgia bariátrica por si só, não é realizada de urgência/emergência, como é de conhecimento geral, até mesmo por que demanda um longo período de preparação, com acompanhamento nutricional, endocrinológico, psicológico, psiquiátrico, etc., sendo recomendável apenas para pacientes estáveis, vale dizer, as comorbidades do paciente não devem requisitar intervenções de natureza emergencial sob pena da cirurgia se realizar fora de um risco de segurança aceitável”. Destaca que a cirurgia bariátrica é “o procedimento ser indicado como último recurso ao tratamento da obesidade, o Ministério da Saúde – MS e o Conselho Federal de Medicina – CFM estabeleceram critérios e pré-requisitos para a autorização do tratamento cirúrgico da referida enfermidade, que exigem o dispêndio de vasto tempo para serem cumpridos.” Com relação ao pedido de tutela de urgência, alega: “No caso em apreço, a concessão da tutela recursal em favor da Agravante se justifica na medida em que, a probabilidade do direito restou demonstrada na medida em que a Agravada omitindo deliberadamente a preexistência da obesidade mórbida e suas comorbidades e a própria documentação médica da Agravada comprova que sua condição de saúde já existia há anos, contrariando as declarações prestadas por ela ao contratar o plano. Assim, a negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica encontra respaldo no contrato firmado entre as partes, bem como nas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em especial a Resolução Normativa no 558/2022, que regula a Cobertura Parcial Temporária (CPT) em casos de doenças preexistentes. Além disso, trata-se de um procedimento totalmente ELETIVO. Por outro lado, o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo é evidente, visto que a decisão liminar que determinou a cobertura da cirurgia impõe à Agravante um ônus financeiro indevido, visto que a contratação do plano foi realizada com base em informações falsas prestadas pela Agravada. Caso a decisão agravada seja mantida, haverá não apenas prejuízo financeiro imediato à Operadora, mas também incentivo a práticas fraudulentas que impactam a coletividade de beneficiários do plano de saúde, comprometendo o equilíbrio econômico do contrato.” E pede (ID 72001984 – p.17): “seja concedido os efeitos da antecipação da tutela recursal para suspender a obrigação da Agravante em custear o procedimento cirúrgico ELETIVO de bariátrica, diante da flagrante evidência de fraude por parte da Beneficiária, bem como do caráter eletivo da cirurgia. Ao final, requer seja o presente recurso conhecido e provido para reformar a decisão atacada, cassando definitivamente a decisão do Juízo a quo.” Preparo recolhido (ID 72008469). É o relatório. Decido. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, I do CPC (decisão interlocutória pela qual indeferida tutela provisória de urgência); conheço do recurso, satisfeitos os pressupostos processuais. O presente recurso tem por objeto decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer pela qual deferido pedido de tutela de urgência para “determinar que a ré QUALLITY PRÓ SAÚDE LTDA autorize, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a autorização da cirurgia bariátrica indicada à autora (bypass gástrico por videolaparoscopia), bem como todos os materiais, equipe médica, exames pré-operatórios, internação e insumos necessários à realização do procedimento, conforme prescrição médica constante dos autos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 30.000,00, sem prejuízo de medidas de reforço à efetividade da decisão (art. 536, §1o do CPC. A agravante, em suma, alega que o procedimento cirúrgico pleiteado pela agravada é relacionado a doença preexistente e, nessa hipótese, deve observar o prazo de carência de 24 meses. Aduz ainda que “a cirurgia bariátrica por si só, não é realizada de urgência/emergência, como é de conhecimento geral, até mesmo por que demanda um longo período de preparação, com acompanhamento nutricional, endocrinológico, psicológico, psiquiátrico, etc., sendo recomendável apenas para pacientes estáveis, vale dizer, as comorbidades do paciente não devem requisitar intervenções de natureza emergencial sob pena da cirurgia se realizar fora de um risco de segurança aceitável”. Sustenta ainda que “o procedimento ser indicado como último recurso ao tratamento da obesidade, o Ministério da Saúde – MS e o Conselho Federal de Medicina – CFM estabeleceram critérios e pré-requisitos para a autorização do tratamento cirúrgico da referida enfermidade, que exigem o dispêndio de vasto tempo para serem cumpridos”. E requer, além da reforma da decisão, a antecipação da tutela recursal “para suspender a obrigação da Agravante em custear o procedimento cirúrgico ELETIVO de bariátrica, diante da flagrante evidência de fraude por parte da Beneficiária, bem como do caráter eletivo da cirurgia”. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, vislumbro os requisitos autorizadores para a antecipação da tutela recursal. Conforme o disposto no art. 300 do CPC, tutela de urgência será concedida demonstrados, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Consta dos autos que a agravante é beneficiária de plano de saúde na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia; operadora, a agravante. Consta ainda guia de solicitação para realização de procedimento de gastroplastia (cirurgia bariátrica) para obesidade mórbida (ID 235923122 – origem): “NAIANA DE OLIVEIRA TIBURCIO, peso 97,7 kg, altura 1,65, IMC 36, com co-morbidades: SINDROME DE RESISTÊNCIA INSULINICA, ESTEATOSE HEPÁTICA ACENTUADA, DISLIPIDEMIA MISTA POR HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPERTRIGERIDEMIA, SINDROME DA APNEIA DO SONO MODERADA – SAHOS. Solicito autorização para realizar a cirurgia bariátrica, por videolaparoscopia. () CID = E66.0” Do que anotado, não resta evidenciado o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto a guia de solicitação de internação para realização do procedimento de gastroplastia para obesidade mórbida (elaborada pelo médio responsável pelo tratamento da agravante - Dr. Maurício R. Ribeiro - CRM 9121), embora tenha indicado algumas doenças (SINDROME DE RESISTÊNCIA INSULINICA, ESTEATOSE HEPÁTICA ACENTUADA, DISLIPIDEMIA MISTA POR HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPERTRIGERIDEMIA, SINDROME DA APNEIA DO SONO MODERADA – SAHOS), não classificou como urgente a internação para cirurgia, nem indicou expressamente a necessidade de realização do procedimento para evitar agravamento do estado de saúde da paciente (ID 216219130 – origem). Além disto, obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei 9.656/1998). De acordo com as normas da ANS, as operadoras estão obrigadas a autorizar os tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica, quando atendidos os critérios da Resolução CFM 1.942/2010: 27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II: Grupo I a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades. Grupo II a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.”[1] Do que se tem dos autos, a agravante não demonstrou ter satisfeito os requisitos indicados nas normas da ANS para cobertura obrigatória, porquanto os documentos que instruem a inicial (ID 235923122 – Relatório e solicitação de internação; ID 235923120 a 235923117 – exames realizados, ultrassonografia - ID 235923120 e polissonografia – ID 235923119) não são suficientes a demonstrar o atendimento do requisitos exigidos pela ANS: “falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos”), de modo a caracterizar a obrigatoriedade da cobertura. Ademais, o procedimento foi negado pelo plano com a justificativa de carência para o procedimento eletivo relativo a doença preexistente, como se observa da negativa colacionado no ID 235923117, na origem: “Dessa forma, ao se analisar a Regulação de Atendimento ao Cliente (RAC) e o relatório médico, constata-se que a Sra. Naiana de Oliveira Tiburcio já tinha conhecimento prévio de sua condição clínica/patologia antes da adesão ao plano de saúde. No entanto, tal informação não foi devidamente declarada no momento da assinatura do contrato com a Quallity Pró Saúde, configurando, assim, um descumprimento das disposições estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme previsto na Resolução Normativa no 558, de 14 de dezembro de 2022, anteriormente mencionada. Frente ao exposto informamos que, após análise da solicitação para o procedimento cirúrgico, em virtude do (a) beneficiário (a) estar em período de cumprimento de CPT- Cobertura Parcial Temporária em decorrência de DLP – Doença ou Lesões Preexistentes por período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses a partir da data da vigência da adesão, a Operadora em cumprimento aos preceitos legais manifesta-se pela não cobertura de custos para o procedimento solicitado conforme contrato assinado entre as partes. Portanto, em conformidade com a legislação em vigor, normativas e diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde - ANS e análise do Pedido Médico, esta auditoria entende que não houve abusividade nas tratativas, estando desfavorável a autorização devido cumprimento de CPT. Tão logo se encerre o referido período previsto para o dia 10/06/2025, a Sra. Naiana de Oliveira Tiburcio estará apta a dar entrada no processo para fins de análise.” De fato, é possível definição de prazo de carência em relação a hipóteses de Doença ou Lesão Preexistente à contratação (DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. Isso porque a Lei 9.656/98 permite à operadora do plano de saúde oferecer Cobertura Parcial Temporária (CPT), assim definida pela ANS como aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes. A jurisprudência desta Corte reconhece como válida a definição de prazo de carência nessas situações: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. plano de saúde. cirurgia bariátrica. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. doença preexistente CONHECIDA PELA SEGURADA. OMISSÃO DOLOSA PELA CONSUMIDORA. RESTRIÇÃO PARCIAL. CARÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. O contrato firmado de assistência privada à saúde prevê que o acesso a procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos relacionados a doença ou lesão preexistente com cobertura parcial temporária tem carência de 24 (vinte e quatro) meses. 2. Em que pese a comprovação de sofrer diversas doenças há tempos, verifica-se que a Autora não as informou no momento de preencher a Declaração de Saúde para a adesão ao plano de saúde. 3. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 4. No caso dos autos, concluiu-se indevido o afastamento do prazo de carência, pois a documentação apresentada, ainda que indique a existência de diversas doenças, não é suficiente para caracterizar a urgência/emergência para custeio de cirurgia bariátrica. 5. Legítima a recusa da operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia bariátrica eletiva durante o período de carência previsto em contrato, na hipótese de obesidade preexistente, afigurando-se indevidos os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. 6. Apelação conhecida e provida (Acórdão 1985909, 0704320-11.2022.8.07.0002, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 01/04/2025, publicado no DJe: 11/04/2025.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA. 1. A concessão tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC exige probabilidade do direito alegado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Em caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses prevista no Contrato de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) encontra fundamento na Resolução Normativa ANS no 558/2022. 3. No caso concreto, além de ter declarado a obesidade como doença preexistente, não ficou demonstrada a urgência ou emergência do procedimento que justificasse o não cumprimento do prazo de carência, na forma prevista do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. 4. Agravo de Instrumento não provido. Unânime (Acórdão 1941521, 0728510-73.2024.8.07.0000, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/10/2024, publicado no DJe: 26/11/2024.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA DEVIDA. 1. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. Apenas é ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609/STJ). 2. No relatório médico sobre a apelante, foi atestada a obesidade há vários anos, com acompanhamento endocrinológico anterior à adesão ao plano, de modo que na declaração de saúde a beneficiária omitiu o quadro, voluntariamente. 3. À míngua de preenchimento dos requisitos de utilização da cobertura parcial temporária para doença preexistente pela segurada, como o cumprimento da carência de 24 meses a contar da contratação, agiu a operadora do plano de saúde em exercício regular de direito, não configurando ato ilícito. 4. Apelação conhecida e não provida (Acórdão 1248629, 0724403-90.2018.8.07.0001, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/05/2020, publicado no DJe: 29/05/2020.) Como se vê, não satisfeitos, de plano, os requisitos previstos no art. 300 do CPC, não se revela adequado o deferimento do pedido liminar da autora/agravada. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. LEGITIMIDADE. URGÊNCIA AUSENTE. ( ) 2. No entanto, não se verifica a situação de urgência ou emergência, a compelir a cobertura assistencial. No relatório, o médico assistente descreve as comorbidades, mas não declara risco iminente à vida da parte. Portanto, sem desconsiderar o quadro clínico da agravante, ainda assim não se trata de situação de urgência no atendimento. Somente se reconhece a possibilidade de deferimento da tutela emergencial quando a urgência puder dar ensejo a risco de morte ou dano grave à saúde, assim declarado em laudo médico. 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido.” (Acórdão 1645813, 07299126320228070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no DJE: 13/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CIRURGIA. REDE PÚBLICA DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. O artigo 300, do Código de Processo Civil, estabelece os pressupostos para o deferimento da tutela de urgência, que são cumulativos. A antecipação dos efeitos da tutela não pode ser concedida, quando não restarem demonstrados, de plano, a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Se não houve a demonstração de que a realização da cirurgia pleiteada em sede liminar se deve a uma situação de urgência ou emergência, o pedido de antecipação da tutela deve ser indeferido.” (Acórdão 1313059, 07479794720208070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 27/1/2021, publicado no PJe: 18/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, defiro o pedido de efeito suspensivo para o fim de suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento pelo Colegiado. Comunique-se, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões. [1] https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/consultas-publicas/cp59/dut/cp_59_27.pdf Brasília, 23 de maio de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora