Tribunal: TJDFT
Processo: 0733038-19.2025.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0733038-19.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A REPRESENTANTE LEGAL: LADJANE SOUZA DE ARRUDA AGRAVADO: I. S. D. S. A. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto pela ré, UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio do exame genético denominado "Sequenciamento do Exoma Completo" em ação de obrigação de fazer. A recorrente impugna a seguinte decisão: “O autor, menor impúbere com 15 anos de idade, postula tutela de urgência para determinar à ré, com quem mantém contrato de plano de saúde, a autorizar e custear, de imediato, exame de Sequenciamento Completo de Exoma, para elucidação de diagnóstico do autor e possibilitar a implementação de tratamento adequado. O plano de saúde recusou a solicitação encaminhada pelo médico assistente, ao argumento de que o procedimento não possui cobertura pelos planos de saúde por não se encontrar no rol de procedimento da ANS – Agência Nacional de Saúde. Segundo a justificativa médica para o procedimento, o autor “necessita realização de Sequenciamento Completo do EXOMA para tentativa de conclusão diagnóstica. Esta solicitação se baseia no fato de que o diagnóstico etiológico pode orientar o plano de cuidado do paciente permitindo uma adequação de tratamento para melhora da qualidade de vida”. É o breve relatório. DECIDO Quanto ao pedido de tutela de urgência, o CPC dispõe em seu artigo 300 que sua concessão ocorrerá quando houver demonstração simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. A médica assistente justificou haver necessidade de elucidação diagnóstica através do exame proposto, visto o histórico médico e a necessidade de orientação do plano de cuidado do paciente segundo critério de adequação de tratamento. (id. 239953334) Além disso, há previsão de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021, DUT 110.b.1) Diante disso, havendo satisfatório parecer médico indicando e justificando a necessidade de realização do sequenciamento genético em questão, não é dado ao plano de saúde interferir na técnica indicada. Resta demonstrada, assim, a probabilidade do direito da parte autora. O perigo da demora é inferido pelo relatório médico de id. 241950477, ante o caráter evolutivo da doença e a perda importante da produtividade da criança, devendo ser deferida a tutela de urgência para obrigar o plano de saúde réu a autorizar e custear o tratamento proposto ao autor por seu médico assistente. Ante o exposto, defiro a tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie, de imediato, a realização do procedimento Microscopia Eletrônica consoante indicação do médico assistente, responsabilizando pelo pagamento de todas as despesas hospitalares, médicos cirurgiões e anestesistas, com a garantia de todo tratamento clínica até a alta médica, resguardado o regime de co-participação, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 70.000,00 (setenta mil reais).” Em suas razões (ID 74947116), sustenta a agravante que o exame de sequenciamento do exoma completo, embora previsto no Rol da ANS, está sujeito ao cumprimento de critérios técnicos estabelecidos na Diretriz de Utilização no 110, os quais não teriam sido atendidos na hipótese dos autos. Argumenta que o diagnóstico de Acidente Isquêmico Transitório (AIT) não se enquadraria nos critérios da DUT 110.39. Afirma, ainda, que a decisão foi proferida sem oportunizar o contraditório e que a multa fixada é desproporcional. Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento para suspender os efeitos da decisão recorrida. No mérito, requer o provimento do recurso para determinar a revogação da decisão liminar e, subsidiariamente, a fixação de prazo razoável para o seu cumprimento, assim como a exclusão ou redução da multa cominatória. Preparo comprovado (ID 74949211). É o breve relatório. DECIDO. Inicialmente, analisa-se a admissibilidade do recurso. O recurso é tempestivo e regular. Na forma do art. 1.015, inciso I, do CPC, o ato impugnado é recorrível por tratar de decisão que deferiu tutela provisória de urgência. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Na forma do art. 1019, inc. I, c/c o art. 995, parágrafo único, do CPC, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Examino a probabilidade de provimento do recurso. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura, por parte de operadora de plano de saúde, do exame genético denominado "Sequenciamento do Exoma Completo" para paciente com diagnóstico de Acidente Isquêmico Transitório (AIT), tendo o juízo a quo deferido a tutela de urgência para compelir a ré ao custeio do procedimento. Da análise dos autos, constata-se que o agravado é menor impúbere de 15 anos, beneficiário de plano de saúde oferecido pela agravante. Em 2021, o autor contraiu Covid-19 e posteriormente desenvolveu um Acidente Isquêmico Transitório (AIT), apresentando paralisia na perna e no braço esquerdo. Desde então, manifestou sintomas neurológicos progressivos, incluindo cefaléias frequentes, dores musculares e elevação constante de creatina quinase (CPK). Em fevereiro de 2025, foi diagnosticado com miopatia com suspeita de doença mitocondrial tendo sido solicitado, com urgência, o exame de Sequenciamento Completo do Exoma com avaliação do DNA mitocondrial. O relatório médico emitido pela Dra. Graziela Paronetto M. Antonialli, médica geneticista, descreveu a necessidade do exame nos seguintes termos (ID 239953334, originário): Justificativa: Paciente em investigação para quadro de miopatia devido queixa de dores musculares, fadiga crônica e aumento constante de CK. Apresenta quadro de dores musculares e fadiga limitante desde os 11 anos de idade, evolui com cefaleia e dores abdominais frequentes também incapacitantes. Passado de Acidente vascular transitório cerebral após infecção por Covid19 com comprometimento do movimento de mmss e mmii com melhora após 6 meses de terapia de reabilitação. Diagnóstico concomitante de urticária colonérgica, baixa dosagem de IgA e de células NK. Exames bioquímicos não apontam para doença metabólica específica, lactato e amônia normais. Eletroneuromiografia com padrão miopático. Ao exame físico apresenta pequenas dismorfias, Fronte curta, ponta nasal bulbosa, filtro naso labial curto e bem marcado, dedos das mãos longos e finos, ausência de sinais de miotonia ou fraqueza muscular, hiperextensibilidade de pequenas articulações das mãos. Necessita realização de Sequenciamento Completo do EXOMA para tentativa de conclusão diagnóstica. Esta solicitação se baseia no fato de que o diagnóstico etiológico pode orientar o plano de cuidado do paciente permitindo uma adequação de tratamento para melhora da qualidade de vida. A agravante negou a autorização do exame sob o fundamento de que "Não atende as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos e eventos da saúde, da ANS (RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021" (ID 239953340, originário). O exame de sequenciamento do exoma completo encontra-se previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecido pela Resolução Normativa no 465/2021. Sua cobertura está condicionada ao cumprimento dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) 110 - Análise molecular de DNA. A referida DUT prevê cobertura obrigatória para análise molecular de DNA quando solicitada por médico assistente especialista e preenchido pelo menos um dos critérios estabelecidos. O item 110.1, alínea "b", da referida diretriz estabelece cobertura para "assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos subitens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais". Verifica-se, em princípio, que a operadora limitou-se a alegar de forma genérica o descumprimento da DUT 110.39, que trata especificamente de síndromes de anomalias cromossômicas submicroscópicas, sem demonstrar que o caso não se enquadra em outras hipóteses de cobertura previstas na mesma diretriz. A uma análise perfunctória, portanto, não se vislumbra a probabilidade de provimento do recurso, uma vez que, embora a operadora alegue o descumprimento da DUT 110.39, a documentação médica apresenta justificativa técnica consistente para a realização do exame, considerando o quadro clínico complexo do paciente com sintomas progressivos e a necessidade de investigação genética para elucidação diagnóstica definitiva e adequado planejamento terapêutico. Ausentes, portanto, a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave. Registre-se, ainda, que a agravante não apresentou fundamentação concreto quanto ao prazo que considera razoável para cumprimento da obrigação, limitando-se a questionar a proporcionalidade da multa cominatória fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais) diários, com teto de R$ 70.000,00 (setenta mil reais). No entanto, considerando que se trata de questão de saúde envolvendo menor de idade com quadro clínico complexo e necessidade de investigação diagnóstica urgente, o valor das astreintes mostra-se proporcional e razoável ao bem jurídico protegido - a saúde e a vida -, devendo ser mantido, a priori, para assegurar o efetivo cumprimento da decisão. ANTE O EXPOSTO, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Oficie-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal, caso queira. Após, retornem o processo concluso para julgamento do recurso. Brasília/DF, 12 de agosto de 2025. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator j

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0733038-19.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A REPRESENTANTE LEGAL: LADJANE SOUZA DE ARRUDA AGRAVADO: I. S. D. S. A. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto pela ré, UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio do exame genético denominado "Sequenciamento do Exoma Completo" em ação de obrigação de fazer. A recorrente impugna a seguinte decisão: “O autor, menor impúbere com 15 anos de idade, postula tutela de urgência para determinar à ré, com quem mantém contrato de plano de saúde, a autorizar e custear, de imediato, exame de Sequenciamento Completo de Exoma, para elucidação de diagnóstico do autor e possibilitar a implementação de tratamento adequado. O plano de saúde recusou a solicitação encaminhada pelo médico assistente, ao argumento de que o procedimento não possui cobertura pelos planos de saúde por não se encontrar no rol de procedimento da ANS – Agência Nacional de Saúde. Segundo a justificativa médica para o procedimento, o autor “necessita realização de Sequenciamento Completo do EXOMA para tentativa de conclusão diagnóstica. Esta solicitação se baseia no fato de que o diagnóstico etiológico pode orientar o plano de cuidado do paciente permitindo uma adequação de tratamento para melhora da qualidade de vida”. É o breve relatório. DECIDO Quanto ao pedido de tutela de urgência, o CPC dispõe em seu artigo 300 que sua concessão ocorrerá quando houver demonstração simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. A médica assistente justificou haver necessidade de elucidação diagnóstica através do exame proposto, visto o histórico médico e a necessidade de orientação do plano de cuidado do paciente segundo critério de adequação de tratamento. (id. 239953334) Além disso, há previsão de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021, DUT 110.b.1) Diante disso, havendo satisfatório parecer médico indicando e justificando a necessidade de realização do sequenciamento genético em questão, não é dado ao plano de saúde interferir na técnica indicada. Resta demonstrada, assim, a probabilidade do direito da parte autora. O perigo da demora é inferido pelo relatório médico de id. 241950477, ante o caráter evolutivo da doença e a perda importante da produtividade da criança, devendo ser deferida a tutela de urgência para obrigar o plano de saúde réu a autorizar e custear o tratamento proposto ao autor por seu médico assistente. Ante o exposto, defiro a tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie, de imediato, a realização do procedimento Microscopia Eletrônica consoante indicação do médico assistente, responsabilizando pelo pagamento de todas as despesas hospitalares, médicos cirurgiões e anestesistas, com a garantia de todo tratamento clínica até a alta médica, resguardado o regime de co-participação, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 70.000,00 (setenta mil reais).” Em suas razões (ID 74947116), sustenta a agravante que o exame de sequenciamento do exoma completo, embora previsto no Rol da ANS, está sujeito ao cumprimento de critérios técnicos estabelecidos na Diretriz de Utilização no 110, os quais não teriam sido atendidos na hipótese dos autos. Argumenta que o diagnóstico de Acidente Isquêmico Transitório (AIT) não se enquadraria nos critérios da DUT 110.39. Afirma, ainda, que a decisão foi proferida sem oportunizar o contraditório e que a multa fixada é desproporcional. Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento para suspender os efeitos da decisão recorrida. No mérito, requer o provimento do recurso para determinar a revogação da decisão liminar e, subsidiariamente, a fixação de prazo razoável para o seu cumprimento, assim como a exclusão ou redução da multa cominatória. Preparo comprovado (ID 74949211). É o breve relatório. DECIDO. Inicialmente, analisa-se a admissibilidade do recurso. O recurso é tempestivo e regular. Na forma do art. 1.015, inciso I, do CPC, o ato impugnado é recorrível por tratar de decisão que deferiu tutela provisória de urgência. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Na forma do art. 1019, inc. I, c/c o art. 995, parágrafo único, do CPC, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Examino a probabilidade de provimento do recurso. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura, por parte de operadora de plano de saúde, do exame genético denominado "Sequenciamento do Exoma Completo" para paciente com diagnóstico de Acidente Isquêmico Transitório (AIT), tendo o juízo a quo deferido a tutela de urgência para compelir a ré ao custeio do procedimento. Da análise dos autos, constata-se que o agravado é menor impúbere de 15 anos, beneficiário de plano de saúde oferecido pela agravante. Em 2021, o autor contraiu Covid-19 e posteriormente desenvolveu um Acidente Isquêmico Transitório (AIT), apresentando paralisia na perna e no braço esquerdo. Desde então, manifestou sintomas neurológicos progressivos, incluindo cefaléias frequentes, dores musculares e elevação constante de creatina quinase (CPK). Em fevereiro de 2025, foi diagnosticado com miopatia com suspeita de doença mitocondrial tendo sido solicitado, com urgência, o exame de Sequenciamento Completo do Exoma com avaliação do DNA mitocondrial. O relatório médico emitido pela Dra. Graziela Paronetto M. Antonialli, médica geneticista, descreveu a necessidade do exame nos seguintes termos (ID 239953334, originário): Justificativa: Paciente em investigação para quadro de miopatia devido queixa de dores musculares, fadiga crônica e aumento constante de CK. Apresenta quadro de dores musculares e fadiga limitante desde os 11 anos de idade, evolui com cefaleia e dores abdominais frequentes também incapacitantes. Passado de Acidente vascular transitório cerebral após infecção por Covid19 com comprometimento do movimento de mmss e mmii com melhora após 6 meses de terapia de reabilitação. Diagnóstico concomitante de urticária colonérgica, baixa dosagem de IgA e de células NK. Exames bioquímicos não apontam para doença metabólica específica, lactato e amônia normais. Eletroneuromiografia com padrão miopático. Ao exame físico apresenta pequenas dismorfias, Fronte curta, ponta nasal bulbosa, filtro naso labial curto e bem marcado, dedos das mãos longos e finos, ausência de sinais de miotonia ou fraqueza muscular, hiperextensibilidade de pequenas articulações das mãos. Necessita realização de Sequenciamento Completo do EXOMA para tentativa de conclusão diagnóstica. Esta solicitação se baseia no fato de que o diagnóstico etiológico pode orientar o plano de cuidado do paciente permitindo uma adequação de tratamento para melhora da qualidade de vida. A agravante negou a autorização do exame sob o fundamento de que "Não atende as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos e eventos da saúde, da ANS (RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021" (ID 239953340, originário). O exame de sequenciamento do exoma completo encontra-se previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecido pela Resolução Normativa no 465/2021. Sua cobertura está condicionada ao cumprimento dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) 110 - Análise molecular de DNA. A referida DUT prevê cobertura obrigatória para análise molecular de DNA quando solicitada por médico assistente especialista e preenchido pelo menos um dos critérios estabelecidos. O item 110.1, alínea "b", da referida diretriz estabelece cobertura para "assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos subitens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais". Verifica-se, em princípio, que a operadora limitou-se a alegar de forma genérica o descumprimento da DUT 110.39, que trata especificamente de síndromes de anomalias cromossômicas submicroscópicas, sem demonstrar que o caso não se enquadra em outras hipóteses de cobertura previstas na mesma diretriz. A uma análise perfunctória, portanto, não se vislumbra a probabilidade de provimento do recurso, uma vez que, embora a operadora alegue o descumprimento da DUT 110.39, a documentação médica apresenta justificativa técnica consistente para a realização do exame, considerando o quadro clínico complexo do paciente com sintomas progressivos e a necessidade de investigação genética para elucidação diagnóstica definitiva e adequado planejamento terapêutico. Ausentes, portanto, a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave. Registre-se, ainda, que a agravante não apresentou fundamentação concreto quanto ao prazo que considera razoável para cumprimento da obrigação, limitando-se a questionar a proporcionalidade da multa cominatória fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais) diários, com teto de R$ 70.000,00 (setenta mil reais). No entanto, considerando que se trata de questão de saúde envolvendo menor de idade com quadro clínico complexo e necessidade de investigação diagnóstica urgente, o valor das astreintes mostra-se proporcional e razoável ao bem jurídico protegido - a saúde e a vida -, devendo ser mantido, a priori, para assegurar o efetivo cumprimento da decisão. ANTE O EXPOSTO, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Oficie-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal, caso queira. Após, retornem o processo concluso para julgamento do recurso. Brasília/DF, 12 de agosto de 2025. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator j