Tribunal: TJDFT
Processo: 0721279-58.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0721279-58.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: JOSE LEANDRO TEIXEIRA BORBA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A em face de decisão proferido pelo Juízo da Quarta Vara Cível de Taguatinga que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0712221-10.2025.8.07.0007, deferiu o pedido de tutela para determinar a cobertura do tratamento domiciliar. Narra que o agravado é beneficiário do plano de saúde desde 1/6/2022 conforme contrato entabulado entre as partes, tendo sido diagnosticado com Carcinoma de Células Escamosas na língua, tendo sido submetido a diversos tratamentos. Informa indicação de internação domiciliar com fornecimento de técnico de enfermagem, medicamentos, materiais, consultas, fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento nutricional em domicílio. Explica que foi realizada avaliação médica e de enfermagem para verificar as reais necessidades do agravado e não foi constatada a necessidade de acompanhamento de enfermagem pelo período de 24 horas, mas apenas de doze horas. Destaca que os cuidados básicos não privativos da enfermagem podem ser realizados por cuidador. Discorre sobre o vínculo contratual e o entendimento sobre a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Destaca cláusula contratual que exclui o atendimento domiciliar, sendo legítima a negativa. Defende que a conclusão na avaliação NEAD de dezessete pontos apenas preenche o requisito de internação domiciliar por doze horas. Tece considerações sobre o direito à saúde e o dever do Estado, bem como sobre a ausência de justificativa técnica para concessão do técnico em enfermagem por vinte e quatro horas. Colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo do recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido no ID 72312126. A parte agravada manifesta-se no ID 72292348. É o relatório. DECIDO. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso dos autos, entendo ausentes estes requisitos. Transcrevo a decisão agravada (ID 236476394 nos autos de origem): Trata-se de processo de conhecimento, sob o rito comum, em que se formula pedido de condenação da ré à obrigação de fazer, a fim de compeli-la a custear o tratamento médico do autor em regime de home care, com acompanhamento de equipe de enfermagem por 24 horas. O autor afirma que é beneficiário do plano de saúde individual denominado MedSênior Black DF Apartamento, de segmentação Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia, registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o no 486.937/20-1. Está em dia com o pagamento das mensalidades e não está no período de carência. Em meados de 2023 foi diagnosticado com uma doença grave e incapacitante, decorrente de câncer de língua. Após a intervenção cirúrgica inicial, o Autor foi submetido a tratamento oncológico adjuvante, compreendendo sessões de quimioterapia e radioterapia, realizadas entre setembro e outubro de 2023. Após a recidiva da doença, foi submetido à gastrostomia e traqueostomia, estando ainda acometido de lesões que não apenas lhe causam dores, mas limitam suas atividades diárias e o torna integralmente dependente de auxílio. Após a última internação hospitalar a equipe médica teria sido uníssona ao prescrever o tratamento em home care, como medida paliativa para o acompanhamento do paciente. O paciente encontra-se atualmente em casa e a família têm custeado as despesas de forma particular, mas o paciente dependeria do auxílio médico e de enfermeiros, para administração de medicamentos, aspiração de traqueostomia e administração de dieta por via enteral, por tempo indeterminado. Além disso, a ré vem apresentando resistência para autorizar exames necessários ao tratamento, como o PET-CT. Assim, em se de tutela de urgência pede: "b.1) Autorize e custeie integralmente o tratamento de home care do Autor, Sr. José Leandro Teixeira Borba, em seu domicílio, fornecendo equipe de enfermagem (técnicos de enfermagem) qualificada, durante 24 (vinte e quatro) horas por dia, todos os dias da semana; b.2) Forneça integralmente todos os medicamentos, materiais e insumos necessários, incluindo dieta enteral completa (Isosource 1.5 ou similar, na quantidade prescrita), frascos, equipos, cânulas de traqueostomia e seus acessórios, materiais para curativos e higiene, luvas, gazes, sondas de aspiração, seringas e demais itens, conforme prescrição médica contínua; b.3) Forneça, instale e mantenha todos os equipamentos necessários, incluindo, mas não se limitando a, cama hospitalar motorizada com colchão apropriado, cadeira de rodas, concentrador/cilindro de oxigênio com acessórios, e aspirador de secreções traqueais; b.4) Garanta a cobertura para consultas médicas domiciliares, fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento nutricional em domicílio, conforme prescrições médicas; b.5) Autorize e custeie integralmente todos os exames laboratoriais e de imagem (incluindo PET-CT, tomografias, etc.) necessários ao acompanhamento da doença do Autor;" DECIDO. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação em regime de home care, em caráter de urgência, com atendimento por técnicos de enfermagem por 24 horas e atendimento multidisciplinar, em razão da gravidade de seu estado de saúde. A saúde é direito fundamental do ser humano (artigos 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. No caso, há relatórios médicos que indicam a gravidade do estado de saúde do autor. Ainda que ele ainda não tenha sido avaliado segundo os requisitos da Tabela do Nead/Abemid, as informações quanto à traqueostomia e alimentação por gastrostomia já indicam a necessidade de maior acompanhamento. A gravidade da doença é inequívoca. Além disso, a resposta da ré foi genérica, o que é abusivo, por si só. Assim, considerando-se que o autor já está em casa, em acompanhamento integralmente custeado pela família, entendo que é possível acolher o pedido de tutela de urgência, nessa parte, quanto à integral assistência no programa assistencial domiciliar, inclusive com o acompanhamento por técnicos de enfermagem por 24 horas e equipe multidisciplinar, a ser indicada pelo médico responsável (indicação de especialidades e frequência), como custeio integral. Apenas quanto aos exames, serão avaliados posteriormente, porquanto não há atualmente um pedido que tenha sido negado pela ré, ainda pendente de se realizado. Dessa maneira, defiro em parte o pedido de tutela de urgência a fim de determinar que a ré inclua o autor em seu programa de assistência domiciliar, em regime de home care, com assistência por técnicos de enfermagem pelo período de 24 horas e equipe multidisciplinar a ser definida pelo médico que acompanha o paciente. A ré deverá custear integralmente o tratamento, incluindo insumos, medicamentos e equipamentos necessários. A decisão deverá ser cumprida no prazo de 5 (cinco) dias úteis, contados da intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) por dia, até o limite de valor da causa. No caso em análise, discute-se a legitimidade da negativa de cobertura da internação domiciliar. Inicialmente, importante delinear a legislação aplicada ao caso. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (Destaquei) Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido, em recente julgado a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim decidiu: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) (Destaquei) Portanto, deve ser aplicado o entendimento no sentido de que o Rol de Procedimentos estabelecido pela ANS é taxativo. Especificamente sobre internação domiciliar, a Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece: Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.o 9.656, de 1998. Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. (Destaquei) Assim, a lei de regência não prevê a obrigatoriedade no fornecimento do serviço de internação domiciliar, e na mesma linha a Agência Nacional de Saúde Suplementar não incluiu no seu rol de procedimentos e eventos que constituem a referência básica para cobertura assistencial mínima a cobertura do tratamento domiciliar. A partir do art. 13, caput e parágrafo único da RN no 465/2021 da ANS, conclui-se que a internação domiciliar pode ser objeto de previsão contratual ou de negociação entre as partes, ou poder ser oferecida pela operadora, mesmo sem previsão contratual, em substituição à internação hospitalar. Assim, entendo que, na ausência de previsão legal ou contratual, a operadora de plano de saúde não pode ser compelida à prestação de serviço de internação domiciliar, devendo ser preservado o equilíbrio da relação contratual estabelecida entre as partes. Contudo o caso em análise, guarda questão sui generis, apesar da exclusão contratual, em análise do documento de ID 236413355 dos autos principais, verifica-se: 1. ATENDIMENTO DOMICILIAR 1.1. Para os beneficiários com carteiras do plano da CONTRATANTE sob no de Registro 486.937/20-1 - MedSênior Black, a CONTRATADA prestará: I. Atendimentos em regime de Urgência/Emergência para assistência domiciliar, incluindo remoção – domicílio x Hospital pertencente à rede credenciada; II. Coleta de exame laboratorial, em caráter domiciliar, a ser prestado, exclusivamente, pelo Laboratório MedSênior. Então, em tese, há contradição no próprio contrato que prevê a exclusão e também a cobertura. Pela narrativa do próprio plano de saúde foi feita avaliação para internação domiciliar, aparentemente remanescendo apenas a discussão sobre o tempo de enfermagem. Assim, é possível inferir que, em tese, há cobertura contratual. Nessa linha, não havendo clareza contratual, tenho que a interpretação deve ser favorável ao consumidor que é hipossuficiente. Apesar da alegação de realização de avaliação conforme tabela NEAD, o documento de ID 72287412 não está assinado e também não informa a pontuação KATZ, não sendo possível legitimar nesse momento processual essa análise. Apesar de entender pela possibilidade de restrição do atendimento, havendo dúvida sobre as necessidades da paciente, dilação probatória para conclusão definitiva. Nesse sentido: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. TRATAMENTO DE SAÚDE EM REGIME DE HOME CARE. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESSUPOSTOS DEMONSTRADOS. GARANTIA DA VIDA DO PACIENTE. DILAÇÃO PROBATÓRIA NO AGRAVO. IMPOSSIBILIDADE. I - Tratando-se de paciente com doença de Alzheimer em estágio grave e com recomendação médica de atendimento de home care contínuo não é conveniente a sua interrupção por meio de liminar, sob pena de afetar o tratamento, caracterizando, pois, o periculum in mora in reverso. II - A discussão referente às condições de saúde do segurado e sobre a necessidade ou não da manutenção da internação domiciliar exige dilação probatória ampla, sob o crivo do contraditório, inviável em sede de agravo de instrumento. III - Não há irreversibilidade da medida no tratamento em regime de home care, pois o suposto prejuízo seria meramente financeiro, ao passo que o interesse do paciente é pela manutenção da saúde, bem estar físico e psicológico, ultrapassando meros interesses financeiros. Ademais, os valores despendidos pelo plano de saúde podem ser ulteriormente cobrados na hipótese de improcedência do pedido. IV - Negou-se provimento ao recurso. Prejudicado o agravo interno. (Acórdão 1103231, 07045717420188070000, Relator(a): JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no DJE: 25/6/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desta forma, em sede de cognição sumária, entendo ausentes os requisitos necessários para concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo a fim de suspender os efeitos da decisão agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo. Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões no prazo legal. Considerando o interesse de incapaz, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer. Brasília, DF, 29 de maio de 2025 16:04:40. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0721279-58.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: JOSE LEANDRO TEIXEIRA BORBA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A em face de decisão proferido pelo Juízo da Quarta Vara Cível de Taguatinga que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0712221-10.2025.8.07.0007, deferiu o pedido de tutela para determinar a cobertura do tratamento domiciliar. Narra que o agravado é beneficiário do plano de saúde desde 1/6/2022 conforme contrato entabulado entre as partes, tendo sido diagnosticado com Carcinoma de Células Escamosas na língua, tendo sido submetido a diversos tratamentos. Informa indicação de internação domiciliar com fornecimento de técnico de enfermagem, medicamentos, materiais, consultas, fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento nutricional em domicílio. Explica que foi realizada avaliação médica e de enfermagem para verificar as reais necessidades do agravado e não foi constatada a necessidade de acompanhamento de enfermagem pelo período de 24 horas, mas apenas de doze horas. Destaca que os cuidados básicos não privativos da enfermagem podem ser realizados por cuidador. Discorre sobre o vínculo contratual e o entendimento sobre a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Destaca cláusula contratual que exclui o atendimento domiciliar, sendo legítima a negativa. Defende que a conclusão na avaliação NEAD de dezessete pontos apenas preenche o requisito de internação domiciliar por doze horas. Tece considerações sobre o direito à saúde e o dever do Estado, bem como sobre a ausência de justificativa técnica para concessão do técnico em enfermagem por vinte e quatro horas. Colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo do recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido no ID 72312126. A parte agravada manifesta-se no ID 72292348. É o relatório. DECIDO. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso dos autos, entendo ausentes estes requisitos. Transcrevo a decisão agravada (ID 236476394 nos autos de origem): Trata-se de processo de conhecimento, sob o rito comum, em que se formula pedido de condenação da ré à obrigação de fazer, a fim de compeli-la a custear o tratamento médico do autor em regime de home care, com acompanhamento de equipe de enfermagem por 24 horas. O autor afirma que é beneficiário do plano de saúde individual denominado MedSênior Black DF Apartamento, de segmentação Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia, registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o no 486.937/20-1. Está em dia com o pagamento das mensalidades e não está no período de carência. Em meados de 2023 foi diagnosticado com uma doença grave e incapacitante, decorrente de câncer de língua. Após a intervenção cirúrgica inicial, o Autor foi submetido a tratamento oncológico adjuvante, compreendendo sessões de quimioterapia e radioterapia, realizadas entre setembro e outubro de 2023. Após a recidiva da doença, foi submetido à gastrostomia e traqueostomia, estando ainda acometido de lesões que não apenas lhe causam dores, mas limitam suas atividades diárias e o torna integralmente dependente de auxílio. Após a última internação hospitalar a equipe médica teria sido uníssona ao prescrever o tratamento em home care, como medida paliativa para o acompanhamento do paciente. O paciente encontra-se atualmente em casa e a família têm custeado as despesas de forma particular, mas o paciente dependeria do auxílio médico e de enfermeiros, para administração de medicamentos, aspiração de traqueostomia e administração de dieta por via enteral, por tempo indeterminado. Além disso, a ré vem apresentando resistência para autorizar exames necessários ao tratamento, como o PET-CT. Assim, em se de tutela de urgência pede: "b.1) Autorize e custeie integralmente o tratamento de home care do Autor, Sr. José Leandro Teixeira Borba, em seu domicílio, fornecendo equipe de enfermagem (técnicos de enfermagem) qualificada, durante 24 (vinte e quatro) horas por dia, todos os dias da semana; b.2) Forneça integralmente todos os medicamentos, materiais e insumos necessários, incluindo dieta enteral completa (Isosource 1.5 ou similar, na quantidade prescrita), frascos, equipos, cânulas de traqueostomia e seus acessórios, materiais para curativos e higiene, luvas, gazes, sondas de aspiração, seringas e demais itens, conforme prescrição médica contínua; b.3) Forneça, instale e mantenha todos os equipamentos necessários, incluindo, mas não se limitando a, cama hospitalar motorizada com colchão apropriado, cadeira de rodas, concentrador/cilindro de oxigênio com acessórios, e aspirador de secreções traqueais; b.4) Garanta a cobertura para consultas médicas domiciliares, fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento nutricional em domicílio, conforme prescrições médicas; b.5) Autorize e custeie integralmente todos os exames laboratoriais e de imagem (incluindo PET-CT, tomografias, etc.) necessários ao acompanhamento da doença do Autor;" DECIDO. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação em regime de home care, em caráter de urgência, com atendimento por técnicos de enfermagem por 24 horas e atendimento multidisciplinar, em razão da gravidade de seu estado de saúde. A saúde é direito fundamental do ser humano (artigos 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. No caso, há relatórios médicos que indicam a gravidade do estado de saúde do autor. Ainda que ele ainda não tenha sido avaliado segundo os requisitos da Tabela do Nead/Abemid, as informações quanto à traqueostomia e alimentação por gastrostomia já indicam a necessidade de maior acompanhamento. A gravidade da doença é inequívoca. Além disso, a resposta da ré foi genérica, o que é abusivo, por si só. Assim, considerando-se que o autor já está em casa, em acompanhamento integralmente custeado pela família, entendo que é possível acolher o pedido de tutela de urgência, nessa parte, quanto à integral assistência no programa assistencial domiciliar, inclusive com o acompanhamento por técnicos de enfermagem por 24 horas e equipe multidisciplinar, a ser indicada pelo médico responsável (indicação de especialidades e frequência), como custeio integral. Apenas quanto aos exames, serão avaliados posteriormente, porquanto não há atualmente um pedido que tenha sido negado pela ré, ainda pendente de se realizado. Dessa maneira, defiro em parte o pedido de tutela de urgência a fim de determinar que a ré inclua o autor em seu programa de assistência domiciliar, em regime de home care, com assistência por técnicos de enfermagem pelo período de 24 horas e equipe multidisciplinar a ser definida pelo médico que acompanha o paciente. A ré deverá custear integralmente o tratamento, incluindo insumos, medicamentos e equipamentos necessários. A decisão deverá ser cumprida no prazo de 5 (cinco) dias úteis, contados da intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) por dia, até o limite de valor da causa. No caso em análise, discute-se a legitimidade da negativa de cobertura da internação domiciliar. Inicialmente, importante delinear a legislação aplicada ao caso. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (Destaquei) Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido, em recente julgado a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim decidiu: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) (Destaquei) Portanto, deve ser aplicado o entendimento no sentido de que o Rol de Procedimentos estabelecido pela ANS é taxativo. Especificamente sobre internação domiciliar, a Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece: Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.o 9.656, de 1998. Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. (Destaquei) Assim, a lei de regência não prevê a obrigatoriedade no fornecimento do serviço de internação domiciliar, e na mesma linha a Agência Nacional de Saúde Suplementar não incluiu no seu rol de procedimentos e eventos que constituem a referência básica para cobertura assistencial mínima a cobertura do tratamento domiciliar. A partir do art. 13, caput e parágrafo único da RN no 465/2021 da ANS, conclui-se que a internação domiciliar pode ser objeto de previsão contratual ou de negociação entre as partes, ou poder ser oferecida pela operadora, mesmo sem previsão contratual, em substituição à internação hospitalar. Assim, entendo que, na ausência de previsão legal ou contratual, a operadora de plano de saúde não pode ser compelida à prestação de serviço de internação domiciliar, devendo ser preservado o equilíbrio da relação contratual estabelecida entre as partes. Contudo o caso em análise, guarda questão sui generis, apesar da exclusão contratual, em análise do documento de ID 236413355 dos autos principais, verifica-se: 1. ATENDIMENTO DOMICILIAR 1.1. Para os beneficiários com carteiras do plano da CONTRATANTE sob no de Registro 486.937/20-1 - MedSênior Black, a CONTRATADA prestará: I. Atendimentos em regime de Urgência/Emergência para assistência domiciliar, incluindo remoção – domicílio x Hospital pertencente à rede credenciada; II. Coleta de exame laboratorial, em caráter domiciliar, a ser prestado, exclusivamente, pelo Laboratório MedSênior. Então, em tese, há contradição no próprio contrato que prevê a exclusão e também a cobertura. Pela narrativa do próprio plano de saúde foi feita avaliação para internação domiciliar, aparentemente remanescendo apenas a discussão sobre o tempo de enfermagem. Assim, é possível inferir que, em tese, há cobertura contratual. Nessa linha, não havendo clareza contratual, tenho que a interpretação deve ser favorável ao consumidor que é hipossuficiente. Apesar da alegação de realização de avaliação conforme tabela NEAD, o documento de ID 72287412 não está assinado e também não informa a pontuação KATZ, não sendo possível legitimar nesse momento processual essa análise. Apesar de entender pela possibilidade de restrição do atendimento, havendo dúvida sobre as necessidades da paciente, dilação probatória para conclusão definitiva. Nesse sentido: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. TRATAMENTO DE SAÚDE EM REGIME DE HOME CARE. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESSUPOSTOS DEMONSTRADOS. GARANTIA DA VIDA DO PACIENTE. DILAÇÃO PROBATÓRIA NO AGRAVO. IMPOSSIBILIDADE. I - Tratando-se de paciente com doença de Alzheimer em estágio grave e com recomendação médica de atendimento de home care contínuo não é conveniente a sua interrupção por meio de liminar, sob pena de afetar o tratamento, caracterizando, pois, o periculum in mora in reverso. II - A discussão referente às condições de saúde do segurado e sobre a necessidade ou não da manutenção da internação domiciliar exige dilação probatória ampla, sob o crivo do contraditório, inviável em sede de agravo de instrumento. III - Não há irreversibilidade da medida no tratamento em regime de home care, pois o suposto prejuízo seria meramente financeiro, ao passo que o interesse do paciente é pela manutenção da saúde, bem estar físico e psicológico, ultrapassando meros interesses financeiros. Ademais, os valores despendidos pelo plano de saúde podem ser ulteriormente cobrados na hipótese de improcedência do pedido. IV - Negou-se provimento ao recurso. Prejudicado o agravo interno. (Acórdão 1103231, 07045717420188070000, Relator(a): JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no DJE: 25/6/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desta forma, em sede de cognição sumária, entendo ausentes os requisitos necessários para concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo a fim de suspender os efeitos da decisão agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo. Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões no prazo legal. Considerando o interesse de incapaz, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer. Brasília, DF, 29 de maio de 2025 16:04:40. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador