Tribunal: TJDFT
Processo: 0731938-29.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0731938-29.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: KENIA MIRANDA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia/DF pela qual, em ação de obrigação de fazer ajuizada por KENIA MIRANDA SILVA (autos 0720753-82.2025.8.07.0003), deferida a tutela de urgência, decisão nos seguintes termos: “Quanto ao pedido de tutela provisória de urgência, verifico a probabilidade do direito. A relação jurídica entre as partes está demonstrada, conforme contrato de ID 241279223; os laudos juntados demonstram que a requerente possui osteoartrose anquiloante (ID 241282206) e necessita da colocação de prótese articular customizada. Não bastasse, a negativa se deu sob o argumento de que a prótese não está listada no rol da ANS. Como é cediço, estando o procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente. (Acórdão n.968909, 20150111406752APC, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/09/2016, Publicado no DJE: 30/09/2016. Pág.: 394-405). O perigo de dano também se mostra presente, já que a requerente está com restrição severa da abertura bucal, o que lhe ocasiona cefaleia, dores na mandíbula, pescoço e ombro, além de dificuldade mastigatória e limitação funcional da fala. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para determinar que, no prazo de 5 (cinco) dias, a requerida autorize e custeie a colocação de prótese articular customizada com os seguintes componentes customizados: 01 Prótese de ATM customizada em titânio lado direito; 01 Prótese de ATM customizada em titânio lado esquerdo; 01 Fossa articular em titânio com polietileno lado direito; 01 Fossa articular em titânio com polietileno lado esquerdo; 30 Parafusos específicos para fixação óssea, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)” (ID 241414996, origem). Nas suas razões, a agravante BRADESCO SAÚDE S/A alega que autorizou parcialmente os procedimentos solicitados pela agravada e, “em relação aos materiais solicitados e negados, informamos que se trata de itens customizados, confeccionados com base em exames de imagem tridimensional e softwares específicos de modelagem computacional para criação de protótipos e guias. Tais materiais não possuem cobertura obrigatória, conforme dispõe o Parecer Técnico no 13/2019 da ANS, por analogia/similaridade” (ID 74716833, p.8). Sustenta que a junta médica, em “parecer conclusivo desempatador, constatou que os procedimentos pleiteados não possuem cobertura obrigatória por planos de saúde, vez que tratam de procedimentos sem cobertura de nenhuma segmentação em saúde suplementar, mesmo em se tratando de planos odontológicos, pois não se encontram previstos no Rol da ANS, bem como que não há imperativo clínico para a realização em ambiente hospitalar” (ID 74716833, p.9). Consigna que “conforme art. 19, inciso IX, da RN n° 465, há previsão de cobertura para atendimento odontológico sob regime de internação hospitalar quando houver imperativo clínico que justifique tal necessidade, diversamente do caso dos autos. ( ) a resolução mencionada constitui, então, a referência básica para cobertura mínima obrigatória no plano privado de assistência à saúde contratado, sendo legítima a recusa da seguradora, haja vista existir expressa previsão contratual sobre o tema.” (ID 74716833, p.10). Aduz: “não há dúvidas do perigo da demora causado pela manutenção da decisão de primeira instância, tendo em vista que a determinação do MM. Juízo a quo imporá à seguradora o custeio de materiais” (ID 74716833, p. 26). Afirma desproporcionalidade das astreintes “de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em razão do descumprimento da tutela deferida”, bem como do prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento da obrigação (ID 74716833, p. 23 e 24). Ao final, requer: “Pelas razões apresentadas, não se pode manter a tutela deferida, sendo impositiva a imediata manifestação desse e. Tribunal de Justiça, a fim de que seja reformada a r. decisão agravada, revogando-se a tutela deferida e todos os seus efeitos.” (ID 74716833, p.27). Preparo recolhido (ID 74719078). É o relatório. Decido. Hipótese que se amolda ao que previsto no inciso I do art. 1.015, CPC (decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória). Satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A agravante BRADESCO SAÚDE S/A insurge-se contra decisão pela qual determinado, em sede de tutela de urgência, o custeio da colocação de prótese articular customizada, no prazo de 5 (cinco) dias e sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Alega não satisfação dos requisitos para a concessão da tutela de urgência na origem, apontando, em resumo, que autorizou parte dos procedimentos solicitados pela agravada, mas negou o custeio dos materiais customizados, por serem itens confeccionados com base em tecnologia de modelagem tridimensional, não previstos no Rol da ANS, conforme o Parecer Técnico 13/2019. Sustenta que os procedimentos pleiteados não têm cobertura obrigatória, nem mesmo em planos odontológicos, e que não há imperativo clínico que justifique sua realização em ambiente hospitalar. Argumenta que a Resolução Normativa 465 da ANS, em seu art. 19, IX, prevê a cobertura odontológica sob internação apenas quando houver necessidade clínica comprovada, o que não se verifica no caso dos autos. Aduz haver risco de prejuízo financeiro com a manutenção da decisão agravada, que impõe à operadora o custeio dos materiais em questão. Considera desproporcionais tanto o valor das astreintes (R$ 1.000,00 por dia, até o limite de R$ 50.000,00), quanto o prazo de cinco dias fixado para o cumprimento da medida. E intenta, nesta sede, o sobrestamento dos efeitos da decisão agravada até o julgamento do mérito do recurso. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo ou antecipar os efeitos da tutela recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 932, inciso II, c/c art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I, todos do CPC), e não houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3o do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, satisfeitos os requisitos autorizadores da medida liminar vindicada. A agravada, beneficiária do plano de saúde da agravante (ID 241279227), foi diagnosticada com “Trismo Mandibular Severo” (CID K 07.6), conforme atestado médico (ID 241282220). Não consta dos autos, contudo, nenhum relatório técnico ou parecer especializado definindo a gravidade do quadro clínico, justificando a urgência da medida ou apontando a imprescindibilidade dos materiais indicados. A documentação médica limita-se a “atestado médico” genérico, recomendando repouso por sete dias, sem qualquer vinculação com a solicitação cirúrgica ou detalhamento técnico da terapêutica proposta. Confira-se: “ATESTADO MÉDICO ATESTO PARA OS DEVIDOS FINS QUE A SRA. CONSULTA KENIA MIRANDA SILVA, CPF 926.739.611-00 COMPARECEU EM CONSULTA, APRESENTANDO TRISMO MANDIBULAR SEVERO, DEVENDO PERMANECER DE REPOUSO POR 07 DIAS. CID K 07.6” (ID 241282220, origem). A operadora de saúde agravante autorizou parcialmente os materiais solicitados, tendo recusado a cobertura dos seguintes itens: “- 01 Prótese customizada em titânio (traumec) para o lado direito - 01 Prótese customizada em titânio (traumec) para o lado esquerdo - 01 Fossa mandibular customizada com base em titânio e articulação em polietileno com 05 furos para o lado direito - 01 Fossa mandibular customizada com base em titânio e articulação em polietileno com 05 furos lado esquerdo 30 Parafusos.” (ID 241282213, p.1, origem). A agravante fundamentou a negativa na alegação de que os materiais indicados são customizados, produzidos com base em exames de imagem tridimensional e modelagem computacional por meio de softwares específicos, razão pela qual, segundo sustenta, não estariam abrangidos pela cobertura obrigatória, conforme interpretação do Parecer Técnico 13/2019 da ANS: “Em resposta à solicitação de V.Sa. e em cumprimento ao parágrafo 1o, do artigo 10o, da Resolução Normativa no 395/2016, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação, cumpre informar a impossibilidade em atender a cobertura pleiteada, uma vez que, a prótese solicitada, trata-se de material customizado e confeccionado com auxílio de exames de imagem tridimensional e softwares específicos para confecção de protótipos e guias por meio de modelagem computacional, portanto não possui cobertura obrigatória, conforme o Parecer Técnico no13/2019 da ANS” (ID 241282213, p.1, origem). Muito berm. A par da controvérsia acerca da obrigatoriedade contratual da cobertura do tratamento requerido, não há nos autos qualquer elemento que evidencie, de forma substancial, a urgência do procedimento pleiteado. O único documento médico apresentado pela agravada (ID 241282220) restringe-se a um atestado genérico, desprovido de qualquer contextualização clínica quanto à real necessidade da intervenção cirúrgica, tampouco quanto à escolha por próteses personalizadas desenvolvidas por tecnologia tridimensional. Nenhuma referência objetiva a eventual progressão acelerada do quadro clínico, risco iminente de comprometimento funcional sistêmico ou insucesso comprovado de outras alternativas terapêuticas. Essa lacuna compromete a conclusão adotada pela decisão recorrida, pois a concessão da tutela de urgência demanda a demonstração concomitante da plausibilidade jurídica da pretensão e do risco de dano efetivo e irreversível, não sendo suficiente alegação genérica desprovida de respaldo técnico-científico. Diante da inexistência de elementos probatórios que atestem efetivamente a necessidade clínica imediata do tratamento, não se pode ter por satisfeitos os pressupostos legais exigidos para o deferimento da tutela antecipada na instância de origem. Assim é que, em juízo de cognição sumária e sem prejuízo da reanálise da matéria, defiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso (art. 1.019, II, CPC). Brasília, 7 de agosto de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0731938-29.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: KENIA MIRANDA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia/DF pela qual, em ação de obrigação de fazer ajuizada por KENIA MIRANDA SILVA (autos 0720753-82.2025.8.07.0003), deferida a tutela de urgência, decisão nos seguintes termos: “Quanto ao pedido de tutela provisória de urgência, verifico a probabilidade do direito. A relação jurídica entre as partes está demonstrada, conforme contrato de ID 241279223; os laudos juntados demonstram que a requerente possui osteoartrose anquiloante (ID 241282206) e necessita da colocação de prótese articular customizada. Não bastasse, a negativa se deu sob o argumento de que a prótese não está listada no rol da ANS. Como é cediço, estando o procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente. (Acórdão n.968909, 20150111406752APC, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/09/2016, Publicado no DJE: 30/09/2016. Pág.: 394-405). O perigo de dano também se mostra presente, já que a requerente está com restrição severa da abertura bucal, o que lhe ocasiona cefaleia, dores na mandíbula, pescoço e ombro, além de dificuldade mastigatória e limitação funcional da fala. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para determinar que, no prazo de 5 (cinco) dias, a requerida autorize e custeie a colocação de prótese articular customizada com os seguintes componentes customizados: 01 Prótese de ATM customizada em titânio lado direito; 01 Prótese de ATM customizada em titânio lado esquerdo; 01 Fossa articular em titânio com polietileno lado direito; 01 Fossa articular em titânio com polietileno lado esquerdo; 30 Parafusos específicos para fixação óssea, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)” (ID 241414996, origem). Nas suas razões, a agravante BRADESCO SAÚDE S/A alega que autorizou parcialmente os procedimentos solicitados pela agravada e, “em relação aos materiais solicitados e negados, informamos que se trata de itens customizados, confeccionados com base em exames de imagem tridimensional e softwares específicos de modelagem computacional para criação de protótipos e guias. Tais materiais não possuem cobertura obrigatória, conforme dispõe o Parecer Técnico no 13/2019 da ANS, por analogia/similaridade” (ID 74716833, p.8). Sustenta que a junta médica, em “parecer conclusivo desempatador, constatou que os procedimentos pleiteados não possuem cobertura obrigatória por planos de saúde, vez que tratam de procedimentos sem cobertura de nenhuma segmentação em saúde suplementar, mesmo em se tratando de planos odontológicos, pois não se encontram previstos no Rol da ANS, bem como que não há imperativo clínico para a realização em ambiente hospitalar” (ID 74716833, p.9). Consigna que “conforme art. 19, inciso IX, da RN n° 465, há previsão de cobertura para atendimento odontológico sob regime de internação hospitalar quando houver imperativo clínico que justifique tal necessidade, diversamente do caso dos autos. ( ) a resolução mencionada constitui, então, a referência básica para cobertura mínima obrigatória no plano privado de assistência à saúde contratado, sendo legítima a recusa da seguradora, haja vista existir expressa previsão contratual sobre o tema.” (ID 74716833, p.10). Aduz: “não há dúvidas do perigo da demora causado pela manutenção da decisão de primeira instância, tendo em vista que a determinação do MM. Juízo a quo imporá à seguradora o custeio de materiais” (ID 74716833, p. 26). Afirma desproporcionalidade das astreintes “de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em razão do descumprimento da tutela deferida”, bem como do prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento da obrigação (ID 74716833, p. 23 e 24). Ao final, requer: “Pelas razões apresentadas, não se pode manter a tutela deferida, sendo impositiva a imediata manifestação desse e. Tribunal de Justiça, a fim de que seja reformada a r. decisão agravada, revogando-se a tutela deferida e todos os seus efeitos.” (ID 74716833, p.27). Preparo recolhido (ID 74719078). É o relatório. Decido. Hipótese que se amolda ao que previsto no inciso I do art. 1.015, CPC (decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória). Satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A agravante BRADESCO SAÚDE S/A insurge-se contra decisão pela qual determinado, em sede de tutela de urgência, o custeio da colocação de prótese articular customizada, no prazo de 5 (cinco) dias e sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Alega não satisfação dos requisitos para a concessão da tutela de urgência na origem, apontando, em resumo, que autorizou parte dos procedimentos solicitados pela agravada, mas negou o custeio dos materiais customizados, por serem itens confeccionados com base em tecnologia de modelagem tridimensional, não previstos no Rol da ANS, conforme o Parecer Técnico 13/2019. Sustenta que os procedimentos pleiteados não têm cobertura obrigatória, nem mesmo em planos odontológicos, e que não há imperativo clínico que justifique sua realização em ambiente hospitalar. Argumenta que a Resolução Normativa 465 da ANS, em seu art. 19, IX, prevê a cobertura odontológica sob internação apenas quando houver necessidade clínica comprovada, o que não se verifica no caso dos autos. Aduz haver risco de prejuízo financeiro com a manutenção da decisão agravada, que impõe à operadora o custeio dos materiais em questão. Considera desproporcionais tanto o valor das astreintes (R$ 1.000,00 por dia, até o limite de R$ 50.000,00), quanto o prazo de cinco dias fixado para o cumprimento da medida. E intenta, nesta sede, o sobrestamento dos efeitos da decisão agravada até o julgamento do mérito do recurso. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo ou antecipar os efeitos da tutela recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 932, inciso II, c/c art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I, todos do CPC), e não houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3o do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, satisfeitos os requisitos autorizadores da medida liminar vindicada. A agravada, beneficiária do plano de saúde da agravante (ID 241279227), foi diagnosticada com “Trismo Mandibular Severo” (CID K 07.6), conforme atestado médico (ID 241282220). Não consta dos autos, contudo, nenhum relatório técnico ou parecer especializado definindo a gravidade do quadro clínico, justificando a urgência da medida ou apontando a imprescindibilidade dos materiais indicados. A documentação médica limita-se a “atestado médico” genérico, recomendando repouso por sete dias, sem qualquer vinculação com a solicitação cirúrgica ou detalhamento técnico da terapêutica proposta. Confira-se: “ATESTADO MÉDICO ATESTO PARA OS DEVIDOS FINS QUE A SRA. CONSULTA KENIA MIRANDA SILVA, CPF 926.739.611-00 COMPARECEU EM CONSULTA, APRESENTANDO TRISMO MANDIBULAR SEVERO, DEVENDO PERMANECER DE REPOUSO POR 07 DIAS. CID K 07.6” (ID 241282220, origem). A operadora de saúde agravante autorizou parcialmente os materiais solicitados, tendo recusado a cobertura dos seguintes itens: “- 01 Prótese customizada em titânio (traumec) para o lado direito - 01 Prótese customizada em titânio (traumec) para o lado esquerdo - 01 Fossa mandibular customizada com base em titânio e articulação em polietileno com 05 furos para o lado direito - 01 Fossa mandibular customizada com base em titânio e articulação em polietileno com 05 furos lado esquerdo 30 Parafusos.” (ID 241282213, p.1, origem). A agravante fundamentou a negativa na alegação de que os materiais indicados são customizados, produzidos com base em exames de imagem tridimensional e modelagem computacional por meio de softwares específicos, razão pela qual, segundo sustenta, não estariam abrangidos pela cobertura obrigatória, conforme interpretação do Parecer Técnico 13/2019 da ANS: “Em resposta à solicitação de V.Sa. e em cumprimento ao parágrafo 1o, do artigo 10o, da Resolução Normativa no 395/2016, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação, cumpre informar a impossibilidade em atender a cobertura pleiteada, uma vez que, a prótese solicitada, trata-se de material customizado e confeccionado com auxílio de exames de imagem tridimensional e softwares específicos para confecção de protótipos e guias por meio de modelagem computacional, portanto não possui cobertura obrigatória, conforme o Parecer Técnico no13/2019 da ANS” (ID 241282213, p.1, origem). Muito berm. A par da controvérsia acerca da obrigatoriedade contratual da cobertura do tratamento requerido, não há nos autos qualquer elemento que evidencie, de forma substancial, a urgência do procedimento pleiteado. O único documento médico apresentado pela agravada (ID 241282220) restringe-se a um atestado genérico, desprovido de qualquer contextualização clínica quanto à real necessidade da intervenção cirúrgica, tampouco quanto à escolha por próteses personalizadas desenvolvidas por tecnologia tridimensional. Nenhuma referência objetiva a eventual progressão acelerada do quadro clínico, risco iminente de comprometimento funcional sistêmico ou insucesso comprovado de outras alternativas terapêuticas. Essa lacuna compromete a conclusão adotada pela decisão recorrida, pois a concessão da tutela de urgência demanda a demonstração concomitante da plausibilidade jurídica da pretensão e do risco de dano efetivo e irreversível, não sendo suficiente alegação genérica desprovida de respaldo técnico-científico. Diante da inexistência de elementos probatórios que atestem efetivamente a necessidade clínica imediata do tratamento, não se pode ter por satisfeitos os pressupostos legais exigidos para o deferimento da tutela antecipada na instância de origem. Assim é que, em juízo de cognição sumária e sem prejuízo da reanálise da matéria, defiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso (art. 1.019, II, CPC). Brasília, 7 de agosto de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora