Tribunal: TJDFT
Processo: 0704426-71.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0704426-71.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: EDILUCIA DE ARAUJO CANTANHEDE MATTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face de EDILUCIA DE ARAUJO CANTANHEDE MATTOS contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Guará que, nos autos de ação cominatória (n. 0700036-16.2025.8.07.0014), deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, ora Agravante, autorize e custeie integralmente o fornecimento do medicamento EVEROLIMUS 5 mg/dia para tratamento contínuo, conforme prescrição médica. A decisão agravada tem o seguinte teor: Trata-se de Ação Cominatória com pedido de tutela de urgência ajuizada por Edilúcia de Araújo Cantanhede Mattos em face de Amil Assistência Médica Internacional S/A. A autora alega ser portadora de leiomiomatose maligna, com metástases para as regiões pré-sacral e pulmonar, e que necessita do medicamento everolimus 5 mg/dia para tratamento contínuo, conforme prescrição médica. Alega que o plano de saúde réu negou a cobertura do medicamento sob a justificativa de que o procedimento não preenche as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos da ANS. A autora argumenta que tal negativa é indevida, pois a lei garante cobertura para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para controle de efeitos adversos. A autora também requereu a concessão da justiça gratuita. Juntou documentos comprobatórios. A inicial foi emendada para comprovar a evidência científica do uso do medicamento para a doença. FUNDAMENTAÇÃO A tutela de urgência, conforme o artigo 300 do Código de Processo Civil, será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso em tela, entendo que os requisitos para a concessão da tutela de urgência estão presentes: · Probabilidade do direito: o A autora demonstra ser beneficiária do plano de saúde réu (AMIL Blue I NACIONAL QC R111). o A autora apresenta laudos médicos e exames que comprovam a gravidade de sua enfermidade: leiomiomatose maligna com metástases, e a necessidade do medicamento everolimus 5 mg/dia para o controle da doença. Os documentos de ID 221991447, 221991448, 221991449, 221991450, 221991452, 221991453, 221991454, 221991458 são comprobatórios da condição de saúde da autora. o A negativa do plano de saúde réu se baseia na alegação de que o procedimento não preenche as diretrizes de utilização da ANS, contudo, a lei 9.656/98, em seu artigo 12, inciso I, alínea "c", garante a cobertura para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para controle de efeitos adversos, ressalvada a cobertura para tratamento de câncer. o Estudos científicos apresentados pela autora (ID 222141671 e 222141672) demonstram a eficácia do everolimus no tratamento de leiomiomas metastáticos. Em particular, o estudo de Zhang et al. (2024) apontou uma taxa de controle da doença de 86,7% e um índice de resposta objetiva de 20%. O estudo de Elmaci et al. (2020) ressalta a eficácia da combinação de everolimus com terapias hormonais. o O artigo "Leiomyoma-like Morphology in Metastatic Uterine Inflammatory Myofibroblastic Tumors" (ID 221991458) reforça a complexidade e a necessidade de atenção a esses casos raros de tumores com metástase. Entendo desnecessária juntada de tradução dos artigos, pois podem ser traduzidos facilmente na internet, sem prejuízo da credibilidade, ainda mais que estão em inglês, ou seja, idioma bastante difundido no meio acadêmico. o A autora comprovou sua condição de saúde, a prescrição médica e a negativa do plano de saúde. o Ademais, a jurisprudência tem reiteradamente decidido a favor do fornecimento de medicamentos para tratamento de câncer, mesmo que não previstos no rol da ANS. · Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo: o A urgência é evidente diante do risco de progressão da doença e óbito da autora, caso não haja tratamento imediato. Os relatórios médicos anexados confirmam a necessidade urgente do tratamento. A autora, idosa, com comorbidades e em tratamento de câncer, está em uma situação de risco iminente. o A ausência de tratamento pode gerar um impacto negativo no prognóstico da autora. o A demora na disponibilização do medicamento pode comprometer a eficácia do tratamento e a vida da autora. o O relatório médico (ID 221991445) também evidencia a urgência do tratamento. · Ausência de Irreversibilidade da Medida: o Em caso de eventual improcedência da ação, o plano de saúde poderá cobrar os valores dispendidos com o tratamento. o A natureza do bem jurídico tutelado (saúde e vida) deve relativizar o requisito da irreversibilidade da medida. JUSTIÇA GRATUITA Defiro o pedido de justiça gratuita, tendo em vista que a autora comprovou sua condição de hipossuficiência financeira, conforme documentos anexados aos autos. A autora recebe mensalmente R$ 3.838,57 (ID 221990437), um valor que não lhe permite arcar com as custas processuais sem prejuízo de seu sustento. DISPOSITIVO Diante do exposto, com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré, Amil Assistência Médica Internacional S/A, no prazo de 5 dias corridos da intimação, autorize e custeie integralmente o fornecimento do medicamento everolimus 5 mg/dia para tratamento contínuo da autora, Edilúcia de Araújo Cantanhede Mattos, conforme prescrição médica apresentada, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento. DEFIRO o pedido de justiça gratuita à autora. Defiro a prioridade de tramitação devido ao preenchimento dos requisitos legais. Recebo a petição inicial porque se encontra formalmente perfeita e corretamente instruída. (...) A Agravante sustenta que o medicamento pleiteado (EVEROLIMO 5MG) não está previsto na lista disponibilizada pela diretriz da ANS, que regula a utilização de medicamentos para tratamentos de câncer no sistema de saúde suplementar, e que se trata de uso “off label”. Afirma que não estão presentes os requisitos para a cobertura obrigatória e que, portanto, não há qualquer ilicitude em sua conduta. Requer sejam suspensos os efeitos da decisão agravada e, no mérito, pugna pela revogação da tutela de urgência. É o relatório. Decido. DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE O recurso é cabível, conforme disposto no art. 1.015, I do CPC. É também tempestivo. A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias e essenciais à compreensão da controvérsia, na forma do art. 1.017 do CPC. Preparo demonstrado. DA CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 1.019, inc. I, do CPC. No caso, não reconheço a presença dos requisitos autorizadores da suspensão dos efeitos da decisão agravada. A Lei n. 14.454/2022 introduziu o § 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/1998, de acordo com o qual é possível a cobertura de procedimentos inicialmente não previstos no rol da ANS desde que haja prescrição médica, que exista comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. A Apelada demonstrou, na origem, que estudos científicos apontam para a eficácia do tratamento pleiteado, além de ter comprovado a prescrição médica, a sua condição de saúde e a negativa do plano de saúde. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 990, decidiu que “após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário” (REsp 1726563/SP e REsp 1712163/SP, 2a Seção, Rel. Min. Moura Ribeiro, 08/11/2018). Desse modo, revela-se irrelevante que o tratamento prescrito seja off label, pois, de acordo com o STJ, a prescrição off label de medicamento não autoriza, por si só, a recusa de cobertura pelos planos de saúde. Por outro lado, observa-se que o relatório médico (ID 221991445 – origem) indica o uso da medicação com urgência, de modo que, no caso, ante a ausência de elementos de prova, deve prevalecer a previsão do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, segundo a qual “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. Além disso, a prescrição médica constitui parâmetro indiciário apto a possibilitar a utilização do medicamento indicado ao tratamento da doença, que deverá ser corroborado, no curso do processo, a partir de elementos concretos, cientificamente comprovados. Assim, é forçoso concluir que o conjunto probatório, no momento processual, não permite identificar a presença de elementos que demonstrem a probabilidade do direito invocado ou mesmo o risco de dano, especialmente ante a possibilidade de reversibilidade da medida, pois o plano de saúde poderá cobrar os valores dispendidos em hipótese de eventual improcedência da pretensão autoral. Pelo exposto, INDEFIRO a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Juízo prolator da decisão, na forma do art. 1.019, inc. I, do Novo Código de Processo Civil. Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta, na forma do art. 1.019, inc. II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 12 de fevereiro de 2025 15:45:40. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0704426-71.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: EDILUCIA DE ARAUJO CANTANHEDE MATTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face de EDILUCIA DE ARAUJO CANTANHEDE MATTOS contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Guará que, nos autos de ação cominatória (n. 0700036-16.2025.8.07.0014), deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, ora Agravante, autorize e custeie integralmente o fornecimento do medicamento EVEROLIMUS 5 mg/dia para tratamento contínuo, conforme prescrição médica. A decisão agravada tem o seguinte teor: Trata-se de Ação Cominatória com pedido de tutela de urgência ajuizada por Edilúcia de Araújo Cantanhede Mattos em face de Amil Assistência Médica Internacional S/A. A autora alega ser portadora de leiomiomatose maligna, com metástases para as regiões pré-sacral e pulmonar, e que necessita do medicamento everolimus 5 mg/dia para tratamento contínuo, conforme prescrição médica. Alega que o plano de saúde réu negou a cobertura do medicamento sob a justificativa de que o procedimento não preenche as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos da ANS. A autora argumenta que tal negativa é indevida, pois a lei garante cobertura para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para controle de efeitos adversos. A autora também requereu a concessão da justiça gratuita. Juntou documentos comprobatórios. A inicial foi emendada para comprovar a evidência científica do uso do medicamento para a doença. FUNDAMENTAÇÃO A tutela de urgência, conforme o artigo 300 do Código de Processo Civil, será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso em tela, entendo que os requisitos para a concessão da tutela de urgência estão presentes: · Probabilidade do direito: o A autora demonstra ser beneficiária do plano de saúde réu (AMIL Blue I NACIONAL QC R111). o A autora apresenta laudos médicos e exames que comprovam a gravidade de sua enfermidade: leiomiomatose maligna com metástases, e a necessidade do medicamento everolimus 5 mg/dia para o controle da doença. Os documentos de ID 221991447, 221991448, 221991449, 221991450, 221991452, 221991453, 221991454, 221991458 são comprobatórios da condição de saúde da autora. o A negativa do plano de saúde réu se baseia na alegação de que o procedimento não preenche as diretrizes de utilização da ANS, contudo, a lei 9.656/98, em seu artigo 12, inciso I, alínea "c", garante a cobertura para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para controle de efeitos adversos, ressalvada a cobertura para tratamento de câncer. o Estudos científicos apresentados pela autora (ID 222141671 e 222141672) demonstram a eficácia do everolimus no tratamento de leiomiomas metastáticos. Em particular, o estudo de Zhang et al. (2024) apontou uma taxa de controle da doença de 86,7% e um índice de resposta objetiva de 20%. O estudo de Elmaci et al. (2020) ressalta a eficácia da combinação de everolimus com terapias hormonais. o O artigo "Leiomyoma-like Morphology in Metastatic Uterine Inflammatory Myofibroblastic Tumors" (ID 221991458) reforça a complexidade e a necessidade de atenção a esses casos raros de tumores com metástase. Entendo desnecessária juntada de tradução dos artigos, pois podem ser traduzidos facilmente na internet, sem prejuízo da credibilidade, ainda mais que estão em inglês, ou seja, idioma bastante difundido no meio acadêmico. o A autora comprovou sua condição de saúde, a prescrição médica e a negativa do plano de saúde. o Ademais, a jurisprudência tem reiteradamente decidido a favor do fornecimento de medicamentos para tratamento de câncer, mesmo que não previstos no rol da ANS. · Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo: o A urgência é evidente diante do risco de progressão da doença e óbito da autora, caso não haja tratamento imediato. Os relatórios médicos anexados confirmam a necessidade urgente do tratamento. A autora, idosa, com comorbidades e em tratamento de câncer, está em uma situação de risco iminente. o A ausência de tratamento pode gerar um impacto negativo no prognóstico da autora. o A demora na disponibilização do medicamento pode comprometer a eficácia do tratamento e a vida da autora. o O relatório médico (ID 221991445) também evidencia a urgência do tratamento. · Ausência de Irreversibilidade da Medida: o Em caso de eventual improcedência da ação, o plano de saúde poderá cobrar os valores dispendidos com o tratamento. o A natureza do bem jurídico tutelado (saúde e vida) deve relativizar o requisito da irreversibilidade da medida. JUSTIÇA GRATUITA Defiro o pedido de justiça gratuita, tendo em vista que a autora comprovou sua condição de hipossuficiência financeira, conforme documentos anexados aos autos. A autora recebe mensalmente R$ 3.838,57 (ID 221990437), um valor que não lhe permite arcar com as custas processuais sem prejuízo de seu sustento. DISPOSITIVO Diante do exposto, com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré, Amil Assistência Médica Internacional S/A, no prazo de 5 dias corridos da intimação, autorize e custeie integralmente o fornecimento do medicamento everolimus 5 mg/dia para tratamento contínuo da autora, Edilúcia de Araújo Cantanhede Mattos, conforme prescrição médica apresentada, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento. DEFIRO o pedido de justiça gratuita à autora. Defiro a prioridade de tramitação devido ao preenchimento dos requisitos legais. Recebo a petição inicial porque se encontra formalmente perfeita e corretamente instruída. (...) A Agravante sustenta que o medicamento pleiteado (EVEROLIMO 5MG) não está previsto na lista disponibilizada pela diretriz da ANS, que regula a utilização de medicamentos para tratamentos de câncer no sistema de saúde suplementar, e que se trata de uso “off label”. Afirma que não estão presentes os requisitos para a cobertura obrigatória e que, portanto, não há qualquer ilicitude em sua conduta. Requer sejam suspensos os efeitos da decisão agravada e, no mérito, pugna pela revogação da tutela de urgência. É o relatório. Decido. DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE O recurso é cabível, conforme disposto no art. 1.015, I do CPC. É também tempestivo. A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias e essenciais à compreensão da controvérsia, na forma do art. 1.017 do CPC. Preparo demonstrado. DA CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 1.019, inc. I, do CPC. No caso, não reconheço a presença dos requisitos autorizadores da suspensão dos efeitos da decisão agravada. A Lei n. 14.454/2022 introduziu o § 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/1998, de acordo com o qual é possível a cobertura de procedimentos inicialmente não previstos no rol da ANS desde que haja prescrição médica, que exista comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. A Apelada demonstrou, na origem, que estudos científicos apontam para a eficácia do tratamento pleiteado, além de ter comprovado a prescrição médica, a sua condição de saúde e a negativa do plano de saúde. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 990, decidiu que “após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário” (REsp 1726563/SP e REsp 1712163/SP, 2a Seção, Rel. Min. Moura Ribeiro, 08/11/2018). Desse modo, revela-se irrelevante que o tratamento prescrito seja off label, pois, de acordo com o STJ, a prescrição off label de medicamento não autoriza, por si só, a recusa de cobertura pelos planos de saúde. Por outro lado, observa-se que o relatório médico (ID 221991445 – origem) indica o uso da medicação com urgência, de modo que, no caso, ante a ausência de elementos de prova, deve prevalecer a previsão do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, segundo a qual “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. Além disso, a prescrição médica constitui parâmetro indiciário apto a possibilitar a utilização do medicamento indicado ao tratamento da doença, que deverá ser corroborado, no curso do processo, a partir de elementos concretos, cientificamente comprovados. Assim, é forçoso concluir que o conjunto probatório, no momento processual, não permite identificar a presença de elementos que demonstrem a probabilidade do direito invocado ou mesmo o risco de dano, especialmente ante a possibilidade de reversibilidade da medida, pois o plano de saúde poderá cobrar os valores dispendidos em hipótese de eventual improcedência da pretensão autoral. Pelo exposto, INDEFIRO a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Juízo prolator da decisão, na forma do art. 1.019, inc. I, do Novo Código de Processo Civil. Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta, na forma do art. 1.019, inc. II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 12 de fevereiro de 2025 15:45:40. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador