Tribunal: TJDFT
Processo: 0731299-11.2025.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0731299-11.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: JOAQUIM PINTO DE OLIVEIRA NETO DECISÃO 1. SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A interpõe agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 242980743, autos originários), proferida em ação cominatória movida por JOAQUIM PINTO DE OLIVEIRA NETO, que deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Cuida-se de ação em que o autor foi diagnosticado com câncer de próstata. A parte alega que, diante do quadro saúde, o médico que lhe acompanha prescreveu como necessário para seu tratamento a cirurgia de correção de incontinência urinária com uso de esfíncter artificial. Conta que a requerida negou a cobertura do referido equipamento, por ausência na cobertura contratual. Assim, requer, em sede de tutela provisória, que a ré seja compelida a autorizar/custear o procedimento prescrito ao autor. Decido. Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. No que concerne à probabilidade do direito do autor, verifica-se que está comprovado nos autos a relação jurídica entre as partes, consoante documento ID 242980868 e 242984049. O autor anexou aos autos o relatório médico, com a solicitação do procedimento e material vindicados nos autos, bem como a negativa da parte ré em custeá-los, conforme ID 242984061 a 242984067. O perigo de dano é latente, pois a parte autora necessita do tratamento nos estritos termos solicitados pelo médico que o assiste, sob pena de agravamento de seu estado clínico. Desse modo, o procedimento listado, se não para garantir nesse momento a vida, pelo menos garante a integridade física do paciente, acometido por doença grave, com fundamento no direito à saúde deferido à iniciativa privada, que ao tomar para si, mediante remuneração, a prestação de assistência à saúde (art. 199 da Constituição e art. 10-A da Lei n. 9.656/98), deve fazê-lo nos moldes a garantir a vida digna a seus usuários. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor do requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da autora se mostra irreversível. Inclusive, em precedentes recentes do TJDFT para casos similares, entendeu-se ser ilegítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia destinada à colocação de esfíncter urinário artificial em paciente com incontinência urinária grave (Acórdão 1721862, 0704414-25.2023.8.07.0001, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/06/2023, publicado no DJe: 01/08/2023.). Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie a cirurgia de correção de incontinência urinária com uso de esfíncter artificial, conforme recomendado pelo médico do autor, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), que vigorará até o efetivo cumprimento da presente decisão, na forma do artigo 537, §4o, CPC. Cite-se e intime-se o(a) requerido(a), COM URGÊNCIA, para cumprir a tutela de urgência ora deferida e para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado(a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC).” 2. O agravante-réu sustenta que a cobertura do procedimento médico pleiteado não é obrigatória para o quadro clínico do Beneficiário-autor, por não preencher os requisitos da DUT 48 da ANS de incontinência urinária grave e confirmado por exame de urodinâmica; níveis séricos de PSA abaixo de 0,01 ng/ml (ou 0,5 ng/ml nos casos com radioterapia) nos últimos 12 meses; albumina ≥ 3,5 g/dl e IMC &gt; 22kg/m2; plena habilidade motora e cognitiva para manuseio do dispositivo; ausência de histórico de doença uretral crônica e de limitações clínicas que reduzam a expectativa de vida. 3. Aduz que o rol de procedimento da ANS é taxativo, conforme entendimento do STJ, e que a r. decisão agravada contraria o mutualismo e o equilíbrio contratual. 4. Acrescenta que o relatório médico não indica a urgência da medida. 5. Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para a reforma da r. decisão agravada. 6. Preparo (id. 74581970). 7. É o relatório. Decido. 8. Para a concessão do efeito suspensivo, devem ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I, e 995, parágrafo único, ambos do CPC/2015. 9. No processo, estão ausentes os requisitos para a concessão da medida. 10. Ao contrário do alegado pelo agravante-réu, o plano de saúde não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente, sob a alegação de que não tem cobertura no contrato e no rol da ANS, ou não preenche os requisitos de diretrizes de utilização. 11. A jurisprudência do STJ orienta que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). 12. Na demanda, o relatório médico (ids. 74579871 e 74579869) é inequívoco quanto à premente necessidade do tratamento cirúrgico prescrito ao agravado-autor para o tratamento da sua saúde, prescrito inclusive em caráter de urgência. 13. Aliado ao acima exposto, há cobertura contratual para a patologia, incontinência urinária decorrente de câncer de próstata, e incumbe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado no paciente. Desse modo, a alegação de excludente de ilicitude invocada pela agravante-ré, porque pautada no contrato e na lei, não procede. 14. Sobre o tema, transcrevo julgado deste TJDFT, in verbis: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. IMPLANTE MITRACLIP. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DO PROCEDIMENTO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. EFICIÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. CONFIGURADO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I. Caso em exame. 1. Apelação Cível visando a reforma da sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial para determinar a autorização do procedimento RVTM Mitraclip e condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão. 2. A questão posta em discussão consiste em examinar a obrigatoriedade (ou não) de o plano de saúde custear a cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, ante a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir. 3. O caso concreto enseja a oportunidade de constatar a necessidade de aferir a eficácia, a eficiência e a efetividade do medicamento/tratamento, como critérios, para conceituar a natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS, com o fim de conceder ou não, de forma objetiva, a tutela requerida. 4. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, em razão das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 4.1. Não se pode considerar exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do catálogo previsto na Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS. 4.2. A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 alterada pelo art. 2o da Lei n. 14.454/2022). 4.3. A ANS regulamentou que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28, caput, da Resolução Normativa ANS n. 387/2015). 5. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida e tratar doenças. 5.1. O direito à saúde é um direito aos cuidados de saúde, um direito prestacional específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, no sentido do que a Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade. 6. Situações específicas demandam a qualificação de parâmetros objetivos com os quais se possa, a partir dos casos trazidos à apreciação, avaliar os limites e a suficiência ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) previsto na Resolução Normativa n. 465/2021. 7. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS, o procedimento médico indicado tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade cientifica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que o Mitraclip é uma opção terapêutica amplamente utilizada para o tratamento de insuficiência mitral. [...] IV. Dispositivo e tese. 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. Honorários redistribuídos. Tese de julgamento: “O rol da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo. Um critério que encerra certa estabilidade para a apreciação do tema demanda imersão mais detida em alguns elementos que definem, no âmbito das pesquisas realizadas com tratamentos e medicamentos, a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficiência, eficácia e efetividade de tratamento ou medicamento.” (Acórdão 1976716, 0702322-40.2024.8.07.0001, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/03/2025, publicado no DJe: 19/03/2025, grifo nosso) 15. Em relação aos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, de Relatoria do em. Ministro Luis Felipe Salomão, citado nas razões recursais, não se olvida que a Segunda Seção do STJ decidiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS deve ser, em regra, taxativa, não estando as Operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos no rol da ANS, com algumas exceções. 16. Para melhor compreensão, colaciono a ementa do julgado: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. [...] 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...] 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, grifo nosso.) 17. O julgamento examinou se o aludido rol da ANS deveria ser exemplificativo, com a possibilidade da inclusão de novos tratamentos, ou taxativo, restrito à lista sem possibilidade de mudança até nova atualização. Ao analisar os recursos, o em. Relator ponderou que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, pois garante proteção, inclusive aos beneficiários, que, eventualmente, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para o pagamento de procedimentos fora da lista. 18. Asseverou que, a despeito da taxatividade do rol em questão, o Poder Judiciário, em diversas situações, pode determinar que o plano de saúde garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela autarquia, conforme critérios técnicos e mediante demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento. 19. Assim, o em. Ministro Relator Luis Felipe Salomão consignou a possibilidade de conceder, em situações pontuais, de forma fundamentada, a cobertura para tratamento efetivamente necessário. 20. Ademais, houve a alteração da Lei no 9.656/1998 pela Lei no 14.307/2022, a qual permitiu a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, tornando-o somente referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Confira-se: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022).” 21. Ademais, não ressai que a autorização do tratamento indicado ao agravado-autor gere acentuado desequilíbrio contratual, tampouco que tal procedimento seja desnecessário ou ineficaz aos fins para os quais foi recomendado a ele. Deve, assim, ser adotado o método terapêutico mais adequado ao tratamento da patrologia, e este é definido pelo médico que assiste a paciente. 22. Em conclusão, ausente a probabilidade de provimento do recurso. 23. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. 24. Ao agravado-autor para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC/2015. 25. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau. 26. Publique-se. Brasília - DF, 1 de agosto de 2025 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0731299-11.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: JOAQUIM PINTO DE OLIVEIRA NETO DECISÃO 1. SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A interpõe agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 242980743, autos originários), proferida em ação cominatória movida por JOAQUIM PINTO DE OLIVEIRA NETO, que deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Cuida-se de ação em que o autor foi diagnosticado com câncer de próstata. A parte alega que, diante do quadro saúde, o médico que lhe acompanha prescreveu como necessário para seu tratamento a cirurgia de correção de incontinência urinária com uso de esfíncter artificial. Conta que a requerida negou a cobertura do referido equipamento, por ausência na cobertura contratual. Assim, requer, em sede de tutela provisória, que a ré seja compelida a autorizar/custear o procedimento prescrito ao autor. Decido. Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. No que concerne à probabilidade do direito do autor, verifica-se que está comprovado nos autos a relação jurídica entre as partes, consoante documento ID 242980868 e 242984049. O autor anexou aos autos o relatório médico, com a solicitação do procedimento e material vindicados nos autos, bem como a negativa da parte ré em custeá-los, conforme ID 242984061 a 242984067. O perigo de dano é latente, pois a parte autora necessita do tratamento nos estritos termos solicitados pelo médico que o assiste, sob pena de agravamento de seu estado clínico. Desse modo, o procedimento listado, se não para garantir nesse momento a vida, pelo menos garante a integridade física do paciente, acometido por doença grave, com fundamento no direito à saúde deferido à iniciativa privada, que ao tomar para si, mediante remuneração, a prestação de assistência à saúde (art. 199 da Constituição e art. 10-A da Lei n. 9.656/98), deve fazê-lo nos moldes a garantir a vida digna a seus usuários. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor do requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da autora se mostra irreversível. Inclusive, em precedentes recentes do TJDFT para casos similares, entendeu-se ser ilegítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia destinada à colocação de esfíncter urinário artificial em paciente com incontinência urinária grave (Acórdão 1721862, 0704414-25.2023.8.07.0001, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/06/2023, publicado no DJe: 01/08/2023.). Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie a cirurgia de correção de incontinência urinária com uso de esfíncter artificial, conforme recomendado pelo médico do autor, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), que vigorará até o efetivo cumprimento da presente decisão, na forma do artigo 537, §4o, CPC. Cite-se e intime-se o(a) requerido(a), COM URGÊNCIA, para cumprir a tutela de urgência ora deferida e para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado(a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC).” 2. O agravante-réu sustenta que a cobertura do procedimento médico pleiteado não é obrigatória para o quadro clínico do Beneficiário-autor, por não preencher os requisitos da DUT 48 da ANS de incontinência urinária grave e confirmado por exame de urodinâmica; níveis séricos de PSA abaixo de 0,01 ng/ml (ou 0,5 ng/ml nos casos com radioterapia) nos últimos 12 meses; albumina ≥ 3,5 g/dl e IMC &gt; 22kg/m2; plena habilidade motora e cognitiva para manuseio do dispositivo; ausência de histórico de doença uretral crônica e de limitações clínicas que reduzam a expectativa de vida. 3. Aduz que o rol de procedimento da ANS é taxativo, conforme entendimento do STJ, e que a r. decisão agravada contraria o mutualismo e o equilíbrio contratual. 4. Acrescenta que o relatório médico não indica a urgência da medida. 5. Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para a reforma da r. decisão agravada. 6. Preparo (id. 74581970). 7. É o relatório. Decido. 8. Para a concessão do efeito suspensivo, devem ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I, e 995, parágrafo único, ambos do CPC/2015. 9. No processo, estão ausentes os requisitos para a concessão da medida. 10. Ao contrário do alegado pelo agravante-réu, o plano de saúde não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente, sob a alegação de que não tem cobertura no contrato e no rol da ANS, ou não preenche os requisitos de diretrizes de utilização. 11. A jurisprudência do STJ orienta que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). 12. Na demanda, o relatório médico (ids. 74579871 e 74579869) é inequívoco quanto à premente necessidade do tratamento cirúrgico prescrito ao agravado-autor para o tratamento da sua saúde, prescrito inclusive em caráter de urgência. 13. Aliado ao acima exposto, há cobertura contratual para a patologia, incontinência urinária decorrente de câncer de próstata, e incumbe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado no paciente. Desse modo, a alegação de excludente de ilicitude invocada pela agravante-ré, porque pautada no contrato e na lei, não procede. 14. Sobre o tema, transcrevo julgado deste TJDFT, in verbis: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. IMPLANTE MITRACLIP. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DO PROCEDIMENTO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. EFICIÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. CONFIGURADO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I. Caso em exame. 1. Apelação Cível visando a reforma da sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial para determinar a autorização do procedimento RVTM Mitraclip e condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão. 2. A questão posta em discussão consiste em examinar a obrigatoriedade (ou não) de o plano de saúde custear a cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, ante a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir. 3. O caso concreto enseja a oportunidade de constatar a necessidade de aferir a eficácia, a eficiência e a efetividade do medicamento/tratamento, como critérios, para conceituar a natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS, com o fim de conceder ou não, de forma objetiva, a tutela requerida. 4. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, em razão das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 4.1. Não se pode considerar exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do catálogo previsto na Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS. 4.2. A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 alterada pelo art. 2o da Lei n. 14.454/2022). 4.3. A ANS regulamentou que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28, caput, da Resolução Normativa ANS n. 387/2015). 5. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida e tratar doenças. 5.1. O direito à saúde é um direito aos cuidados de saúde, um direito prestacional específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, no sentido do que a Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade. 6. Situações específicas demandam a qualificação de parâmetros objetivos com os quais se possa, a partir dos casos trazidos à apreciação, avaliar os limites e a suficiência ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) previsto na Resolução Normativa n. 465/2021. 7. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS, o procedimento médico indicado tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade cientifica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que o Mitraclip é uma opção terapêutica amplamente utilizada para o tratamento de insuficiência mitral. [...] IV. Dispositivo e tese. 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. Honorários redistribuídos. Tese de julgamento: “O rol da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo. Um critério que encerra certa estabilidade para a apreciação do tema demanda imersão mais detida em alguns elementos que definem, no âmbito das pesquisas realizadas com tratamentos e medicamentos, a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficiência, eficácia e efetividade de tratamento ou medicamento.” (Acórdão 1976716, 0702322-40.2024.8.07.0001, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/03/2025, publicado no DJe: 19/03/2025, grifo nosso) 15. Em relação aos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, de Relatoria do em. Ministro Luis Felipe Salomão, citado nas razões recursais, não se olvida que a Segunda Seção do STJ decidiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS deve ser, em regra, taxativa, não estando as Operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos no rol da ANS, com algumas exceções. 16. Para melhor compreensão, colaciono a ementa do julgado: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. [...] 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...] 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, grifo nosso.) 17. O julgamento examinou se o aludido rol da ANS deveria ser exemplificativo, com a possibilidade da inclusão de novos tratamentos, ou taxativo, restrito à lista sem possibilidade de mudança até nova atualização. Ao analisar os recursos, o em. Relator ponderou que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, pois garante proteção, inclusive aos beneficiários, que, eventualmente, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para o pagamento de procedimentos fora da lista. 18. Asseverou que, a despeito da taxatividade do rol em questão, o Poder Judiciário, em diversas situações, pode determinar que o plano de saúde garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela autarquia, conforme critérios técnicos e mediante demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento. 19. Assim, o em. Ministro Relator Luis Felipe Salomão consignou a possibilidade de conceder, em situações pontuais, de forma fundamentada, a cobertura para tratamento efetivamente necessário. 20. Ademais, houve a alteração da Lei no 9.656/1998 pela Lei no 14.307/2022, a qual permitiu a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, tornando-o somente referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Confira-se: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022).” 21. Ademais, não ressai que a autorização do tratamento indicado ao agravado-autor gere acentuado desequilíbrio contratual, tampouco que tal procedimento seja desnecessário ou ineficaz aos fins para os quais foi recomendado a ele. Deve, assim, ser adotado o método terapêutico mais adequado ao tratamento da patrologia, e este é definido pelo médico que assiste a paciente. 22. Em conclusão, ausente a probabilidade de provimento do recurso. 23. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. 24. Ao agravado-autor para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC/2015. 25. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau. 26. Publique-se. Brasília - DF, 1 de agosto de 2025 VERA ANDRIGHI Desembargadora