Tribunal: TJDFT
Processo: 0747590-86.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0747590-86.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ANDRE LUIZ BRAVIM D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE em face da decisão que concedeu a tutela de urgência para que a agravante proceda a análise e emissão de demonstrativo de reembolso discriminando tudo de forma pormenorizada na ação proposta por ANDRÉ LUIZ BRAVIM. Explica que o agravado ajuizou demanda alegando ser beneficiário do plano de saúde e por ser portador de doença renal crônica se submete ao tratamento de hemodiafiltração junto à Clinica INEB, que não integra a rede credenciada da agravante, razão pela qual fez o pedido de reembolso das despesas médicas. Diz que o agravado alega que a agravante teria limitado a cobertura do tratamento, pois os reembolsos estariam sendo feitos sem a especificação dos itens. Em seguida a tutela de urgência foi deferida. Sustenta que o Juízo a quo não atentou para a ausência do fumus boni iuris, uma vez que o contrato celebrado entre as partes prevê o reembolso das despesas médicas de forma parcial, além de ter rede credenciada apta ao atendimento do agravado. Ressalta que os reembolsos foram pautados no contrato firmado entre as partes, que possui as informações de forma clara e acessível ao consumidor. Sustenta que fez o reembolso dos valores devidos de acordo com a média dos preços praticados na rede credenciada Sul américa, vigente à época da utilização dos insumos. Informa que no contrato pactuado entre as partes consta que o beneficiário pode optar por profissional/estabelecimento médico fora da rede credenciada, mediante reembolso, nos termos e limites consignados. Defende a não violação ao contrato, apenas se limitou a observar e aplicar as disposições contratuais. E, que não no instrumento contratual celebrado cláusula que determine a obrigação detalhada dos materiais e medicamentos utilizados em cada procedimento médico. Esclarece que adota um modelo de reembolso em formato de “pacote único”, no qual estão inclusos o procedimento, medicamentos e materiais disponíveis, e a ANS reconhece a possibilidade de adoção desse modelo. Aponta a inexistência do periculum in mora por se tratar de discussão meramente patrimonial. Discorre sobre a conduta da Clínica INEB em relação aos valores cobrados e sobre os quais o agravado pede o reembolso. Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso para imediata suspensão da tutela de urgência concedida. No mérito, pugna pela reforma da decisão. Preparo apresentado (ID 77880098). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade conheço do recurso. A princípio incontroverso de que a relação jurídica estabelecida entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos artigos 2°e 3° da Lei 8.078/1990, em consonância com o enunciado de Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Na hipótese dos autos, embora a agravante alegue tratar-se de discussão meramente patrimonial, deve ser considerado o fato de o agravado ser portador de doença renal crônica em estágio avançado e necessitar de tratamento contínuo por meio de Terapia Renal Substitutiva. O tratamento é feito em rede particular por haver cláusula contratual que autoriza a livre escolha do prestador. Por se tratar de direito consumerista todas as informações devem ser claras inclusive o reembolso dos valores, que são altos e inviabiliza até mesmo a subsistência de agravado. A discussão sobre como será feito o reembolso não cabe neste momento processual, como ressaltado na decisão de 1° grau, mas o dever de informação ao beneficiário sobre os reembolsos deve estar claro, razão pela qual mantenho a decisão agravada por seus próprios fundamentos. A concessão de efeito suspensivo causaria prejuízos ao consumidor, para melhor análise dos fatos faz-se necessária a observância do devido processo legal e do contraditório. Por se tratar de decisão que pode ser revertida a favor da operadora de plano saúde, ante a possibilidade de cobrança de valores reembolsados indevidamente, não vislumbro a presença dos requisitos do art. 300 do CPC. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo de origem Dispenso as informações. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15(quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1019, II, do CPC). Brasília, 30 de outubro de 2025. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0747590-86.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ANDRE LUIZ BRAVIM D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE em face da decisão que concedeu a tutela de urgência para que a agravante proceda a análise e emissão de demonstrativo de reembolso discriminando tudo de forma pormenorizada na ação proposta por ANDRÉ LUIZ BRAVIM. Explica que o agravado ajuizou demanda alegando ser beneficiário do plano de saúde e por ser portador de doença renal crônica se submete ao tratamento de hemodiafiltração junto à Clinica INEB, que não integra a rede credenciada da agravante, razão pela qual fez o pedido de reembolso das despesas médicas. Diz que o agravado alega que a agravante teria limitado a cobertura do tratamento, pois os reembolsos estariam sendo feitos sem a especificação dos itens. Em seguida a tutela de urgência foi deferida. Sustenta que o Juízo a quo não atentou para a ausência do fumus boni iuris, uma vez que o contrato celebrado entre as partes prevê o reembolso das despesas médicas de forma parcial, além de ter rede credenciada apta ao atendimento do agravado. Ressalta que os reembolsos foram pautados no contrato firmado entre as partes, que possui as informações de forma clara e acessível ao consumidor. Sustenta que fez o reembolso dos valores devidos de acordo com a média dos preços praticados na rede credenciada Sul américa, vigente à época da utilização dos insumos. Informa que no contrato pactuado entre as partes consta que o beneficiário pode optar por profissional/estabelecimento médico fora da rede credenciada, mediante reembolso, nos termos e limites consignados. Defende a não violação ao contrato, apenas se limitou a observar e aplicar as disposições contratuais. E, que não no instrumento contratual celebrado cláusula que determine a obrigação detalhada dos materiais e medicamentos utilizados em cada procedimento médico. Esclarece que adota um modelo de reembolso em formato de “pacote único”, no qual estão inclusos o procedimento, medicamentos e materiais disponíveis, e a ANS reconhece a possibilidade de adoção desse modelo. Aponta a inexistência do periculum in mora por se tratar de discussão meramente patrimonial. Discorre sobre a conduta da Clínica INEB em relação aos valores cobrados e sobre os quais o agravado pede o reembolso. Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso para imediata suspensão da tutela de urgência concedida. No mérito, pugna pela reforma da decisão. Preparo apresentado (ID 77880098). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade conheço do recurso. A princípio incontroverso de que a relação jurídica estabelecida entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos artigos 2°e 3° da Lei 8.078/1990, em consonância com o enunciado de Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Na hipótese dos autos, embora a agravante alegue tratar-se de discussão meramente patrimonial, deve ser considerado o fato de o agravado ser portador de doença renal crônica em estágio avançado e necessitar de tratamento contínuo por meio de Terapia Renal Substitutiva. O tratamento é feito em rede particular por haver cláusula contratual que autoriza a livre escolha do prestador. Por se tratar de direito consumerista todas as informações devem ser claras inclusive o reembolso dos valores, que são altos e inviabiliza até mesmo a subsistência de agravado. A discussão sobre como será feito o reembolso não cabe neste momento processual, como ressaltado na decisão de 1° grau, mas o dever de informação ao beneficiário sobre os reembolsos deve estar claro, razão pela qual mantenho a decisão agravada por seus próprios fundamentos. A concessão de efeito suspensivo causaria prejuízos ao consumidor, para melhor análise dos fatos faz-se necessária a observância do devido processo legal e do contraditório. Por se tratar de decisão que pode ser revertida a favor da operadora de plano saúde, ante a possibilidade de cobrança de valores reembolsados indevidamente, não vislumbro a presença dos requisitos do art. 300 do CPC. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo de origem Dispenso as informações. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15(quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1019, II, do CPC). Brasília, 30 de outubro de 2025. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital