Tribunal: TJDFT
Processo: 0724870-28.2025.8.07.0000
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-30

Ementa:
Órgão: 8a Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0724870-28.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: INGRID HELLEN LOPES FERREIRA RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão do juízo da 1a Vara Cível de Ceilândia (Id 237523197 do processo de referência) que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Ingrid Hellen Lopes Ferreira em desfavor da ora agravante, processo n. 0716658-09.2025.8.07.0003, deferiu o pedido de tutela de urgência deduzido pela parte autora em caráter antecedente para fornecimento de tratamento domiciliar (home care), sob pena de multa diária por descumprimento, nos seguintes termos: (...) Diante disso, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada para determinar que a ré Hapvida Assistência Médica Ltda. autorize, no prazo de 48 horas, o tratamento domiciliar (home care) da autora, nos exatos termos prescritos no relatório médico de ID 237361914, incluindo o fornecimento de enfermagem 24 horas, atendimento regular de fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição, fraldas geriátricas, dieta enteral (Isosource mix – 1000ml/dia), medicamentos de uso contínuo especificados, bem como os demais insumos médicos e de higiene pessoal necessários, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao teto de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo de outras medidas coercitivas cabíveis. (...) Em razões recursais (Id 73111994), a agravante alega, em suma, ter a decisão recorrida imposto obrigações que extrapolam a cobertura contratual e legal do plano de saúde da agravada. Destaca não estar o atendimento domiciliar, inclusive o fornecimento de insumos e medicamentos em domicílio, previsto no rol da ANS, sendo expressamente excluído do contrato firmado entre as partes. Sustenta causar a decisão grave desequilíbrio econômico-financeiro à operadora, contrariando entendimento consolidado do STJ acerca da taxatividade do rol de procedimentos. Defende não estar sujeito a obrigação legal ou contratual de fornecer serviços como cama hospitalar, medicamentos para uso domiciliar, fraldas e alimentação, reiterando que esses itens são de responsabilidade do paciente ou de sua família, conforme normativos da ANS e cláusulas contratuais expressas. Aponta ter oferecido à agravada participação em programa de gerenciamento de crônicos (PGC), como alternativa viável a seu tratamento. Sustenta que por se tratar de concessão voluntária de serviço, é necessário manter o controle de custos, evitando desperdícios. Impugna a exigência de que seja disponibilizado serviço de enfermagem 24 horas e o pretendido custeio de cuidadores. Proclama que tais funções, por sua natureza, devem ser assumidas pelos familiares não configurando obrigação do plano de saúde. Colaciona julgados nesse sentido. Alerta ter sido a multa diária majorada em decisão posterior à recorrida, aumentando a penalidade por descumprimento para R$ 10.000,00 (limitada a R$ 500.000,00), o que, no seu entender, afronta os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, além de configurar enriquecimento sem causa. Requer, alternativamente, a redução desse valor, se mantida a multa. Reputa presentes os requisitos para concessão de efeito suspensivo ao recurso. Ao final, requer: a) O Eminente Relator do presente recurso se digne de, LIMINARMENTE, suspender os efeitos das decisões agravadas, haja vista o preenchimento dos requisitos previstos no art. 995, do CPC; b) Sendo concedido o EFEITO SUSPENSIVO requestado, seja oficiado o MM. Juiz prolator da interlocutória vergastada; c) Ainda, após a concessão da medida liminar acima postulada, seja determinada a intimação da recorrida, na pessoa de seu procurador, a fim de que apresente, querendo, contraminuta no prazo legal; d) Seja DADO PROVIMENTO integral ao presente Agravo de Instrumento, a fim de que reste definitivamente cassada a decisão interlocutória ora combatida, haja vista que não há obrigatoriedade de custeio desta Operadora dos serviços de assistência domiciliar, conforme expressa exclusão contratual e legal; e) Alternativamente, caso este Douto Juízo entenda por não atender ao pedido acima elencado, que, ao menos, REVOGUE a medida no que concerne à multa diária arbitrada ou DIMINUA o seu valor, considerando que é totalmente desproporcional, já que se trata de tratamento excluído da cobertura assistencial, cujo custeio é cabível a parte Agravada e seus familiares. Preparo recolhido (Id 73125403). É o relato do necessário. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC). O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua: “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” No que se refere à concessão de tutela de urgência, a regra posta no caput do art. 300 do CPC estabelece que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No presente caso, estão evidenciados tais requisitos. Explico. A prova documental produzida pelas partes demonstra, de forma inconteste, haver entre os litigantes relação jurídica contratual voltada à cobertura de danos à saúde, na modalidade individual e segmentação ambulatorial + hospitalar + obstetrícia (Id 240289182). É o que se depreende do contrato firmado entre as partes (Id 240289184); declaração de participação (Id 240289182); relatório médico (Id 237361914); e ficha médica do plano de saúde (Id 240289183). Incontroverso, ainda, do relato das partes que, apesar do vínculo existente, a operadora de saúde, após realizar avaliação de complexidade assistencial da agravada (Id 237361915) e incluí-la em Programa de Gerenciamento de Crônicos (PGC) (Id 237361919), por ela disponibilizado de forma extracontratual, ofertou à agravada os serviços de equipe multiciplinar composta por técnico de enfermagem 24h, fisioterapeuta 5x/semana, fonoaudiólogo 3x/semana, tele-medicina, tele-enfermagem e tele-nutrição pontual por um período de 30 dias (Id 237361916), contudo, não contemplou a pretendida obtenção de dietas especializadas, materiais e medicamentos, cuidadores, produtos de higiene pessoal e transporte em ambulância, o que motivou o ajuizamento da ação. Pois bem. A solicitação feita à operadora do plano de saúde tem por fundamento relatório médico (Id 237361917 do processo de referência), subscrito pela Dra. Tainá Porto Freitas, inscrita no CRM/DF n.31892, em que atestado “tendo em vista o quadro atual da paciente, a mesma necessita de cuidados e seguimento com equipe de fisioterapia e fonoaudiologia, assim como equipe de nutrição, enfermagem e médico. A mesma também necessita de uso contínuo das medicações listadas abaixo, assim como uso de fraldas pela restrição ao leito, e dieta enteral especificada abaixo (...).” Apesar da justificativa médica apresentada, os elementos de convicção de início reunidos aos autos deixam certo que o plano de saúde contratado pela autora/agravada não tem cobertura para o serviço home care a ela prescrito por sua médica assistente e a itens como cama hospitalar, medicamentos para uso domiciliar, fraldas e alimentação. É o que se depreende da Cláusula Oitava do contrato, itens 8.1. e 8.1.1., que assim estabelecem: 8.1. Estão excluídos de todas as coberturas deste plano de assistência médico-hospitalar, os tratamentos e/ou despesas decorrentes de: a) Tratamentos clínicos ou cirúrgicos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; b) Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais; c) Tratamentos clínicos, cirúrgicos e/ou investigação diagnóstica com finalidade estética, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; d) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais; e) Inseminação artificial; f) Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na anvisa; g) Atendimento domiciliar, incluindo aluguel de equipamentos e similares e materiais para tratamento domiciliar, serviços de enfermagem domiciliar e remoção domiciliar, exceto nos casos de internação domiciliar oferecida pela operadora em substituição à internação hospitalar; h) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para a administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, com exceção dos medicamentos para uso domiciliar de cobertura obrigatória da contratada, conforme rol de procedimentos e eventos em saúde vigente; i) Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela comissão de incorporação de tecnologias do ministério da saúde - citec; j) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; k) Tratamentos em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; l) Transplantes, exceto os previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde vigente; m) Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar e as despesas com a estrutura hospitalar necessária à execução de procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que, por imperativo clínico, necessitem de internação; n) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; o) Aplicação de vacinas; p) Serviços de enfermagem em caráter particular; e q) Todos os procedimentos excluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, em desacordo com seus limites e Diretrizes de Utilização (DUT) ou não previstos como de cobertura obrigatória para a segmentação contratada. 8.1.1. Ainda que indicado ou solicitado pelo médico assistente, não faz parte da cobertura de custos do presente contrato, o atendimento de qualquer caso de “Home Care” (internações, tratamentos, procedimentos e afins), realizado no domicílio do BENEFICIÁRIO). (grifos nossos) A expressa exclusão de cobertura para internação ou assistência médica domiciliar justifica a recusa apresentada pela agravante, à solicitação pretendida pela agravada, afinal os planos privados de assistência à saúde são obrigados a ofertar a cobertura contratada para procedimentos e eventos de saúde. Quanto às necessidades atestadas em relatório médico em decorrência do estado de saúde da agravada, os meios de que dispõe o plano de saúde por ela contratado para atingir a finalidade de propiciar-lhe atendimento adequado não ultrapassam os limites do fornecimento voluntário, e sem custo adicional ao paciente, de Programa de Gerenciamento de Crônicos (PGC), cujo serviço é limitado a 30 (trinta) dias e “possui a finalidade da educação em saúde dos cuidadores e familiares para adaptar a família e o domicílio à nova condição do paciente” (Id 237361919). Tal programa, disponibilizado pela agravante por mera liberalidade, exclui expressamente “Dietas; Materiais e medicamentos (exceto em desospitalizações domiciliares, com antibioticoterapia venosa/intramuscular); Cuidadores; Produtos de higiene pessoal; Transporte em ambulância”, conforme se depreende do documento de Id 237361919. Ora, no que concerne ao direito positivado, a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não inclui a Atenção Domiciliar entre as coberturas obrigatórias. Para tratamento domiciliar, garante esse diploma legal o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector (art. 10-B). Além disso, na mencionada lei deixou explícito o legislador infraconstitucional que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado entre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para medicamentos antineoplásicos orais, adjuvantes e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”). Recordo que o § 4o do art. 10 da Lei 9.656/98 atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (“A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS”). A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está indicada nos arts. 1o, 2o e 3o da Resolução n. 470, de 9/7/2021 (revogou a RN n. 439/2018), a saber: Art. 1o Esta Resolução dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – Rol, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o As propostas de atualização do Rol – PAR serão recebidas e analisadas de forma contínua pelo órgão técnico competente da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, e a lista de coberturas assistenciais obrigatórias e de diretrizes de utilização que compõem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde serão atualizadas semestralmente. Art. 3o O processo de atualização do Rol observará as seguintes diretrizes: I - a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país; II - as ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças; III - o alinhamento com as políticas nacionais de saúde; IV - a utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde – ATS; V - a observância aos princípios da saúde baseada em evidências – SBE; VI - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor; e VII - a transparência dos atos administrativos. Assim, não é ilimitada a obrigação de cobertura de procedimentos e eventos em saúde pelas pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde. Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado. Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados tratamentos e procedimentos médicos. No que concerne às normas regulamentares, vige na atualidade a Resolução ANS n. 465/2021, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida por planos privados de assistência à saúde segundo ordenação baixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo não contempla eventos e procedimentos a serem realizados em domicílio, mas faculta às operadoras de planos de saúde disponibilizá-los aos usuários, mediante expressa previsão contratual. Possível, destarte, que o contrato de plano de saúde preveja como cobertura assistencial adicional o fornecimento de home care. Não é essa, todavia, a hipótese dos autos, como destacado alhures. Relativamente ao serviço Home Care, vale anotar que essa expressão (home care) diz respeito a Serviços de Atenção Domiciliar, nas modalidades de Assistência e Internação Domiciliar, os quais encontram disciplina na Resolução RDC no 11, de 26 de janeiro de 2006, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA, que regulamenta todos os Serviços de Atenção Domiciliar – SAD atuantes em território nacional, sejam públicos ou privados. Para melhor esclarecimento, indico adiante, no que interessa ao caso concreto, alguns conceitos estabelecidos na RDC 11: - Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. - Serviço de Atenção Domiciliar - SAD: instituição pública ou privada responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar. - Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. - Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Para os chamados Serviços de Atenção Domiciliar – SAD na modalidade de internação domiciliar, podem ser oferecidos na área de saúde suplementar pelas operadoras como alternativa à internação hospitalar. Ao médico assistente do beneficiário compete prescrever, se necessário, o tratamento em internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, não podendo a operadora suspender internação hospitalar em curso pelo simples pedido de internação domiciliar. Para o caso de discordar da prescrição feita para internação domiciliar, deverá manter o beneficiário internado até que venha a receber alta hospitalar. Na hipótese de a operadora, por sua livre iniciativa ou por previsão contratual, oferecer Internação Domiciliar como alternativa à Internação Hospitalar, o Serviço de Atenção Domiciliar - SAD deve obedecer a exigências mínimas previstas na Lei n.o 9.656/1998, para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei. Ocorre que a operadora de plano de saúde agravante não está legal nem contratualmente obrigada a oferecer qualquer modalidade de Atenção Domiciliar. É esse o teor expresso da cláusula 8.1.1. do contrato, ao afirmar que “Ainda que indicado ou solicitado pelo médico assistente, não faz parte da cobertura de custos do presente contrato, o atendimento de qualquer caso de ‘Home Care’ (internações, tratamentos, procedimentos e afins), realizado no domicílio do BENEFICIÁRIO)” (Id 240289184, p. 10). Legítima, portanto, a recusa que apresentou para o serviço home care a ela prescrito por sua médica assistente e aos itens pretendidos como cama hospitalar, medicamentos, fraldas e alimentação em uso domiciliar, uma vez que sua obrigação está limitada aos limites da liberalidade que ofertou à beneficiária/agravada por meio do Programa de Gerenciamento de Crônicos (PGC). Por fim, destaco que a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98 para possibilitar o custeio, por parte dos planos de saúde, de tratamentos não listados, mas desde que atendidos certos critérios, elencados no art. 10, § 13, I e II, a saber: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) (grifos nossos) Em outras palavras, possível a superação do rol nas hipóteses previstas no art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/98, resulta daí não estarem as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na mencionada lista, salvo hipóteses excepcionais e restritas em que, observados parâmetros legalmente indicados, devem os planos de saúde custear procedimentos não previstos no mencionado rol, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico, desde que de eficácia comprovada por órgãos técnicos e aprovadas por instituições que regulam o setor. A respeito das alterações legislativas trazidas pela Lei n. 14.454/2022, pertinente colacionar os seguintes arestos deste e. TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. REEXAME DETERMINADO PELO STJ. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. HIDROTERAPIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI No 14.454/2022. PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA RÉ. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO COM COPARTICIPAÇÃO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por consumidora (atualmente com 7 anos de idade) na ação de obrigação de fazer, com o objetivo de compelir a operadora ré a autorizar e custear tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84.0), conforme prescrição médica. Dentre os procedimentos indicados, incluía-se a hidroterapia. A sentença determinou a cobertura do tratamento e fixou indenização por danos morais. O recurso foi parcialmente provido para afastar a condenação integral, mas mantida a obrigação de cobertura das terapias. Posteriormente, o STJ deu parcial provimento ao recurso especial da ré, determinando o retorno dos autos ao TJDFT para reexame da obrigatoriedade de custeio da hidroterapia à luz dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes, no caso concreto, os requisitos para a flexibilização da regra da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, de modo a obrigar a operadora de plano de saúde a custear a hidroterapia prescrita para tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabelece que o rol da ANS é taxativo em regra, admitindo flexibilização em situações excepcionais devidamente comprovadas, tais como a ausência de substituto terapêutico eficaz e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. 4. A Lei no 14.454/2022 modificou a redação do art. 10 da Lei no 9.656/1998, tornando o rol da ANS referência básica, e autorizando a cobertura de tratamentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos de eficácia e recomendação institucional. 5. No caso concreto, restou comprovado, por meio de documentos e estudos médicos juntados aos autos, que a hidroterapia é eficaz no tratamento da autora, criança com TEA, não havendo opção terapêutica substitutiva no rol da ANS. 6. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método indicado pelo médico assistente no tratamento do TEA, sendo reconhecida a natureza multidisciplinar e personalizada da abordagem terapêutica. 7. A operadora ré não comprovou a existência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada, tampouco apresentou justificativa técnica idônea para a recusa do tratamento. 8. O tratamento com hidroterapia atende aos critérios legais e jurisprudenciais para a flexibilização da regra da taxatividade do rol da ANS, configurando-se situação excepcional de cobertura obrigatória. IV. Dispositivo 9. Em sede de reexame, ratificou-se o acórdão no 1386361, que deu parcial provimento ao apelo da ré. Dispositivos e Jurisprudência relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 469/2021; RN ANS no 539/2022. Jurisprudência relevantes citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp no 2.036.152/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 11.10.2024; TJDFT, Acórdão 1652157, Rel. Des. Arnoldo Camanho, j. 09.12.2022. (Acórdão 1997383, 0715897-57.2020.8.07.0001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/05/2025, publicado no DJe: 22/05/2025.) – grifos nossos DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. DUPIXENT (DUPILUMANBE). PACIENTE COM DERMATITE UTÓPICA. REGISTRO NA ANVISA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS PARA A CONDIÇÃO ESPECÍFICA. DUT N. 65. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. TAXATIVIDADE MITIGADA. JURISPRUDÊNCIA. LEI 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO POSTULADO. INEFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Apelação interposta pela seguradora do plano de saúde contra a sentença, proferida pelo juízo da 16a Vara Cível de Brasília, que extinguiu o processo sem resolução do mérito quanto à obrigação de fazer, cujo pedido é de autorizar e custear tratamento medicamentoso, e julgou improcedentes o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia reside em verificar se o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o medicamento postulado (Dupilumabe) para o tratamento do quadro grave de dermatite atópica que acomete a parte autora, nos termos da prescrição médica, a despeito de não constar do rol da ANS para a referida condição. A controvérsia consiste, ainda, em saber se a negativa de cobertura do mencionado tratamento enseja, na hipótese, a reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Na espécie, observa-se que o medicamento pretendido possui indicação específica para o tratamento da doença que acomete a parte autora, conforme consta no próprio sitio eletrônico da Anvisa. O fármaco DUPILUMABE passou a ser indicado para o tratamento de crianças de 6 a 11 anos de idade com dermatite atópica grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. 4. Acerca da obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento não previsto na lista da ANS, o STJ decidiu que o aludido rol tem, em regra, natureza taxativa, podendo ser excepcionado se preenchidas determinadas condicionantes (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, 2a Sessão, DJe 03/08/2022). 5. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento, prescrito por médico, que não esteja previsto no mencionado rol, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou recomendações pela Conitec ou outro órgão de renome internacional (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98). 6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS, já tendo entendido pela obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de tratamento medicamentoso, ainda que sem previsão expressa. Nesse sentido: “A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei no 14.454/2022.” (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.). 7. No caso sob exame, o conjunto probatório demonstra a imprescindibilidade do fármaco, informando sobre a possível evolução da doença. Resta justificada a imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custeio do tratamento medicamentoso postulado (Dupilumabe – Dupixent), nos termos da prescrição médica. 8. Afastada a condenação a reparar danos morais, uma vez não haver indicação de transtornos emocionais significativos e por estar-se de diante de discussão legítima quanto à obrigação de cobertura do tratamento. IV. DISPOSITIVO 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. Dispositivo relevante citado: Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, J. 8/6/2022; STJ, REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, J. 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.058.918/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, J. 27/11/2023. (Acórdão 1978795, 0737638-51.2023.8.07.0001, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: 26/03/2025.) – grifos nossos Assim, por imperativo do direito positivado e da jurisprudência, demonstrada está a probabilidade do direito invocado pela agravante. Em relação ao requisito do perigo de dano, imbricado está ao pressuposto da probabilidade do direito, de modo que evidenciado este, também aquele está demonstrado. Ademais, vale lembrar, a concessão de liminar efeito suspensivo ao recurso exige a cumulativa demonstração desses dois requisitos. Ante o exposto, CONCEDO o postulado efeito suspensivo ao presente recurso com o que determino o sobrestamento dos efeitos da tutela liminar deferida em primeira instância até julgamento final do presente recurso. Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento pelo colegiado, no julgamento definitivo do recurso, após a oitiva da parte agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília, 26 de junho de 2025 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 8a Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0724870-28.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: INGRID HELLEN LOPES FERREIRA RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão do juízo da 1a Vara Cível de Ceilândia (Id 237523197 do processo de referência) que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Ingrid Hellen Lopes Ferreira em desfavor da ora agravante, processo n. 0716658-09.2025.8.07.0003, deferiu o pedido de tutela de urgência deduzido pela parte autora em caráter antecedente para fornecimento de tratamento domiciliar (home care), sob pena de multa diária por descumprimento, nos seguintes termos: (...) Diante disso, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada para determinar que a ré Hapvida Assistência Médica Ltda. autorize, no prazo de 48 horas, o tratamento domiciliar (home care) da autora, nos exatos termos prescritos no relatório médico de ID 237361914, incluindo o fornecimento de enfermagem 24 horas, atendimento regular de fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição, fraldas geriátricas, dieta enteral (Isosource mix – 1000ml/dia), medicamentos de uso contínuo especificados, bem como os demais insumos médicos e de higiene pessoal necessários, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao teto de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo de outras medidas coercitivas cabíveis. (...) Em razões recursais (Id 73111994), a agravante alega, em suma, ter a decisão recorrida imposto obrigações que extrapolam a cobertura contratual e legal do plano de saúde da agravada. Destaca não estar o atendimento domiciliar, inclusive o fornecimento de insumos e medicamentos em domicílio, previsto no rol da ANS, sendo expressamente excluído do contrato firmado entre as partes. Sustenta causar a decisão grave desequilíbrio econômico-financeiro à operadora, contrariando entendimento consolidado do STJ acerca da taxatividade do rol de procedimentos. Defende não estar sujeito a obrigação legal ou contratual de fornecer serviços como cama hospitalar, medicamentos para uso domiciliar, fraldas e alimentação, reiterando que esses itens são de responsabilidade do paciente ou de sua família, conforme normativos da ANS e cláusulas contratuais expressas. Aponta ter oferecido à agravada participação em programa de gerenciamento de crônicos (PGC), como alternativa viável a seu tratamento. Sustenta que por se tratar de concessão voluntária de serviço, é necessário manter o controle de custos, evitando desperdícios. Impugna a exigência de que seja disponibilizado serviço de enfermagem 24 horas e o pretendido custeio de cuidadores. Proclama que tais funções, por sua natureza, devem ser assumidas pelos familiares não configurando obrigação do plano de saúde. Colaciona julgados nesse sentido. Alerta ter sido a multa diária majorada em decisão posterior à recorrida, aumentando a penalidade por descumprimento para R$ 10.000,00 (limitada a R$ 500.000,00), o que, no seu entender, afronta os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, além de configurar enriquecimento sem causa. Requer, alternativamente, a redução desse valor, se mantida a multa. Reputa presentes os requisitos para concessão de efeito suspensivo ao recurso. Ao final, requer: a) O Eminente Relator do presente recurso se digne de, LIMINARMENTE, suspender os efeitos das decisões agravadas, haja vista o preenchimento dos requisitos previstos no art. 995, do CPC; b) Sendo concedido o EFEITO SUSPENSIVO requestado, seja oficiado o MM. Juiz prolator da interlocutória vergastada; c) Ainda, após a concessão da medida liminar acima postulada, seja determinada a intimação da recorrida, na pessoa de seu procurador, a fim de que apresente, querendo, contraminuta no prazo legal; d) Seja DADO PROVIMENTO integral ao presente Agravo de Instrumento, a fim de que reste definitivamente cassada a decisão interlocutória ora combatida, haja vista que não há obrigatoriedade de custeio desta Operadora dos serviços de assistência domiciliar, conforme expressa exclusão contratual e legal; e) Alternativamente, caso este Douto Juízo entenda por não atender ao pedido acima elencado, que, ao menos, REVOGUE a medida no que concerne à multa diária arbitrada ou DIMINUA o seu valor, considerando que é totalmente desproporcional, já que se trata de tratamento excluído da cobertura assistencial, cujo custeio é cabível a parte Agravada e seus familiares. Preparo recolhido (Id 73125403). É o relato do necessário. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC). O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua: “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” No que se refere à concessão de tutela de urgência, a regra posta no caput do art. 300 do CPC estabelece que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No presente caso, estão evidenciados tais requisitos. Explico. A prova documental produzida pelas partes demonstra, de forma inconteste, haver entre os litigantes relação jurídica contratual voltada à cobertura de danos à saúde, na modalidade individual e segmentação ambulatorial + hospitalar + obstetrícia (Id 240289182). É o que se depreende do contrato firmado entre as partes (Id 240289184); declaração de participação (Id 240289182); relatório médico (Id 237361914); e ficha médica do plano de saúde (Id 240289183). Incontroverso, ainda, do relato das partes que, apesar do vínculo existente, a operadora de saúde, após realizar avaliação de complexidade assistencial da agravada (Id 237361915) e incluí-la em Programa de Gerenciamento de Crônicos (PGC) (Id 237361919), por ela disponibilizado de forma extracontratual, ofertou à agravada os serviços de equipe multiciplinar composta por técnico de enfermagem 24h, fisioterapeuta 5x/semana, fonoaudiólogo 3x/semana, tele-medicina, tele-enfermagem e tele-nutrição pontual por um período de 30 dias (Id 237361916), contudo, não contemplou a pretendida obtenção de dietas especializadas, materiais e medicamentos, cuidadores, produtos de higiene pessoal e transporte em ambulância, o que motivou o ajuizamento da ação. Pois bem. A solicitação feita à operadora do plano de saúde tem por fundamento relatório médico (Id 237361917 do processo de referência), subscrito pela Dra. Tainá Porto Freitas, inscrita no CRM/DF n.31892, em que atestado “tendo em vista o quadro atual da paciente, a mesma necessita de cuidados e seguimento com equipe de fisioterapia e fonoaudiologia, assim como equipe de nutrição, enfermagem e médico. A mesma também necessita de uso contínuo das medicações listadas abaixo, assim como uso de fraldas pela restrição ao leito, e dieta enteral especificada abaixo (...).” Apesar da justificativa médica apresentada, os elementos de convicção de início reunidos aos autos deixam certo que o plano de saúde contratado pela autora/agravada não tem cobertura para o serviço home care a ela prescrito por sua médica assistente e a itens como cama hospitalar, medicamentos para uso domiciliar, fraldas e alimentação. É o que se depreende da Cláusula Oitava do contrato, itens 8.1. e 8.1.1., que assim estabelecem: 8.1. Estão excluídos de todas as coberturas deste plano de assistência médico-hospitalar, os tratamentos e/ou despesas decorrentes de: a) Tratamentos clínicos ou cirúrgicos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; b) Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais; c) Tratamentos clínicos, cirúrgicos e/ou investigação diagnóstica com finalidade estética, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; d) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais; e) Inseminação artificial; f) Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na anvisa; g) Atendimento domiciliar, incluindo aluguel de equipamentos e similares e materiais para tratamento domiciliar, serviços de enfermagem domiciliar e remoção domiciliar, exceto nos casos de internação domiciliar oferecida pela operadora em substituição à internação hospitalar; h) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para a administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, com exceção dos medicamentos para uso domiciliar de cobertura obrigatória da contratada, conforme rol de procedimentos e eventos em saúde vigente; i) Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela comissão de incorporação de tecnologias do ministério da saúde - citec; j) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; k) Tratamentos em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; l) Transplantes, exceto os previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde vigente; m) Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar e as despesas com a estrutura hospitalar necessária à execução de procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que, por imperativo clínico, necessitem de internação; n) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; o) Aplicação de vacinas; p) Serviços de enfermagem em caráter particular; e q) Todos os procedimentos excluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, em desacordo com seus limites e Diretrizes de Utilização (DUT) ou não previstos como de cobertura obrigatória para a segmentação contratada. 8.1.1. Ainda que indicado ou solicitado pelo médico assistente, não faz parte da cobertura de custos do presente contrato, o atendimento de qualquer caso de “Home Care” (internações, tratamentos, procedimentos e afins), realizado no domicílio do BENEFICIÁRIO). (grifos nossos) A expressa exclusão de cobertura para internação ou assistência médica domiciliar justifica a recusa apresentada pela agravante, à solicitação pretendida pela agravada, afinal os planos privados de assistência à saúde são obrigados a ofertar a cobertura contratada para procedimentos e eventos de saúde. Quanto às necessidades atestadas em relatório médico em decorrência do estado de saúde da agravada, os meios de que dispõe o plano de saúde por ela contratado para atingir a finalidade de propiciar-lhe atendimento adequado não ultrapassam os limites do fornecimento voluntário, e sem custo adicional ao paciente, de Programa de Gerenciamento de Crônicos (PGC), cujo serviço é limitado a 30 (trinta) dias e “possui a finalidade da educação em saúde dos cuidadores e familiares para adaptar a família e o domicílio à nova condição do paciente” (Id 237361919). Tal programa, disponibilizado pela agravante por mera liberalidade, exclui expressamente “Dietas; Materiais e medicamentos (exceto em desospitalizações domiciliares, com antibioticoterapia venosa/intramuscular); Cuidadores; Produtos de higiene pessoal; Transporte em ambulância”, conforme se depreende do documento de Id 237361919. Ora, no que concerne ao direito positivado, a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não inclui a Atenção Domiciliar entre as coberturas obrigatórias. Para tratamento domiciliar, garante esse diploma legal o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector (art. 10-B). Além disso, na mencionada lei deixou explícito o legislador infraconstitucional que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado entre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para medicamentos antineoplásicos orais, adjuvantes e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”). Recordo que o § 4o do art. 10 da Lei 9.656/98 atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (“A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS”). A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está indicada nos arts. 1o, 2o e 3o da Resolução n. 470, de 9/7/2021 (revogou a RN n. 439/2018), a saber: Art. 1o Esta Resolução dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – Rol, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o As propostas de atualização do Rol – PAR serão recebidas e analisadas de forma contínua pelo órgão técnico competente da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, e a lista de coberturas assistenciais obrigatórias e de diretrizes de utilização que compõem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde serão atualizadas semestralmente. Art. 3o O processo de atualização do Rol observará as seguintes diretrizes: I - a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país; II - as ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças; III - o alinhamento com as políticas nacionais de saúde; IV - a utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde – ATS; V - a observância aos princípios da saúde baseada em evidências – SBE; VI - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor; e VII - a transparência dos atos administrativos. Assim, não é ilimitada a obrigação de cobertura de procedimentos e eventos em saúde pelas pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde. Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado. Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados tratamentos e procedimentos médicos. No que concerne às normas regulamentares, vige na atualidade a Resolução ANS n. 465/2021, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida por planos privados de assistência à saúde segundo ordenação baixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo não contempla eventos e procedimentos a serem realizados em domicílio, mas faculta às operadoras de planos de saúde disponibilizá-los aos usuários, mediante expressa previsão contratual. Possível, destarte, que o contrato de plano de saúde preveja como cobertura assistencial adicional o fornecimento de home care. Não é essa, todavia, a hipótese dos autos, como destacado alhures. Relativamente ao serviço Home Care, vale anotar que essa expressão (home care) diz respeito a Serviços de Atenção Domiciliar, nas modalidades de Assistência e Internação Domiciliar, os quais encontram disciplina na Resolução RDC no 11, de 26 de janeiro de 2006, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA, que regulamenta todos os Serviços de Atenção Domiciliar – SAD atuantes em território nacional, sejam públicos ou privados. Para melhor esclarecimento, indico adiante, no que interessa ao caso concreto, alguns conceitos estabelecidos na RDC 11: - Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. - Serviço de Atenção Domiciliar - SAD: instituição pública ou privada responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar. - Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. - Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Para os chamados Serviços de Atenção Domiciliar – SAD na modalidade de internação domiciliar, podem ser oferecidos na área de saúde suplementar pelas operadoras como alternativa à internação hospitalar. Ao médico assistente do beneficiário compete prescrever, se necessário, o tratamento em internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, não podendo a operadora suspender internação hospitalar em curso pelo simples pedido de internação domiciliar. Para o caso de discordar da prescrição feita para internação domiciliar, deverá manter o beneficiário internado até que venha a receber alta hospitalar. Na hipótese de a operadora, por sua livre iniciativa ou por previsão contratual, oferecer Internação Domiciliar como alternativa à Internação Hospitalar, o Serviço de Atenção Domiciliar - SAD deve obedecer a exigências mínimas previstas na Lei n.o 9.656/1998, para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei. Ocorre que a operadora de plano de saúde agravante não está legal nem contratualmente obrigada a oferecer qualquer modalidade de Atenção Domiciliar. É esse o teor expresso da cláusula 8.1.1. do contrato, ao afirmar que “Ainda que indicado ou solicitado pelo médico assistente, não faz parte da cobertura de custos do presente contrato, o atendimento de qualquer caso de ‘Home Care’ (internações, tratamentos, procedimentos e afins), realizado no domicílio do BENEFICIÁRIO)” (Id 240289184, p. 10). Legítima, portanto, a recusa que apresentou para o serviço home care a ela prescrito por sua médica assistente e aos itens pretendidos como cama hospitalar, medicamentos, fraldas e alimentação em uso domiciliar, uma vez que sua obrigação está limitada aos limites da liberalidade que ofertou à beneficiária/agravada por meio do Programa de Gerenciamento de Crônicos (PGC). Por fim, destaco que a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98 para possibilitar o custeio, por parte dos planos de saúde, de tratamentos não listados, mas desde que atendidos certos critérios, elencados no art. 10, § 13, I e II, a saber: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) (grifos nossos) Em outras palavras, possível a superação do rol nas hipóteses previstas no art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/98, resulta daí não estarem as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na mencionada lista, salvo hipóteses excepcionais e restritas em que, observados parâmetros legalmente indicados, devem os planos de saúde custear procedimentos não previstos no mencionado rol, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico, desde que de eficácia comprovada por órgãos técnicos e aprovadas por instituições que regulam o setor. A respeito das alterações legislativas trazidas pela Lei n. 14.454/2022, pertinente colacionar os seguintes arestos deste e. TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. REEXAME DETERMINADO PELO STJ. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. HIDROTERAPIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI No 14.454/2022. PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA RÉ. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO COM COPARTICIPAÇÃO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por consumidora (atualmente com 7 anos de idade) na ação de obrigação de fazer, com o objetivo de compelir a operadora ré a autorizar e custear tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84.0), conforme prescrição médica. Dentre os procedimentos indicados, incluía-se a hidroterapia. A sentença determinou a cobertura do tratamento e fixou indenização por danos morais. O recurso foi parcialmente provido para afastar a condenação integral, mas mantida a obrigação de cobertura das terapias. Posteriormente, o STJ deu parcial provimento ao recurso especial da ré, determinando o retorno dos autos ao TJDFT para reexame da obrigatoriedade de custeio da hidroterapia à luz dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes, no caso concreto, os requisitos para a flexibilização da regra da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, de modo a obrigar a operadora de plano de saúde a custear a hidroterapia prescrita para tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabelece que o rol da ANS é taxativo em regra, admitindo flexibilização em situações excepcionais devidamente comprovadas, tais como a ausência de substituto terapêutico eficaz e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. 4. A Lei no 14.454/2022 modificou a redação do art. 10 da Lei no 9.656/1998, tornando o rol da ANS referência básica, e autorizando a cobertura de tratamentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos de eficácia e recomendação institucional. 5. No caso concreto, restou comprovado, por meio de documentos e estudos médicos juntados aos autos, que a hidroterapia é eficaz no tratamento da autora, criança com TEA, não havendo opção terapêutica substitutiva no rol da ANS. 6. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método indicado pelo médico assistente no tratamento do TEA, sendo reconhecida a natureza multidisciplinar e personalizada da abordagem terapêutica. 7. A operadora ré não comprovou a existência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada, tampouco apresentou justificativa técnica idônea para a recusa do tratamento. 8. O tratamento com hidroterapia atende aos critérios legais e jurisprudenciais para a flexibilização da regra da taxatividade do rol da ANS, configurando-se situação excepcional de cobertura obrigatória. IV. Dispositivo 9. Em sede de reexame, ratificou-se o acórdão no 1386361, que deu parcial provimento ao apelo da ré. Dispositivos e Jurisprudência relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 469/2021; RN ANS no 539/2022. Jurisprudência relevantes citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp no 2.036.152/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 11.10.2024; TJDFT, Acórdão 1652157, Rel. Des. Arnoldo Camanho, j. 09.12.2022. (Acórdão 1997383, 0715897-57.2020.8.07.0001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/05/2025, publicado no DJe: 22/05/2025.) – grifos nossos DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. DUPIXENT (DUPILUMANBE). PACIENTE COM DERMATITE UTÓPICA. REGISTRO NA ANVISA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS PARA A CONDIÇÃO ESPECÍFICA. DUT N. 65. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. TAXATIVIDADE MITIGADA. JURISPRUDÊNCIA. LEI 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO POSTULADO. INEFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Apelação interposta pela seguradora do plano de saúde contra a sentença, proferida pelo juízo da 16a Vara Cível de Brasília, que extinguiu o processo sem resolução do mérito quanto à obrigação de fazer, cujo pedido é de autorizar e custear tratamento medicamentoso, e julgou improcedentes o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia reside em verificar se o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o medicamento postulado (Dupilumabe) para o tratamento do quadro grave de dermatite atópica que acomete a parte autora, nos termos da prescrição médica, a despeito de não constar do rol da ANS para a referida condição. A controvérsia consiste, ainda, em saber se a negativa de cobertura do mencionado tratamento enseja, na hipótese, a reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Na espécie, observa-se que o medicamento pretendido possui indicação específica para o tratamento da doença que acomete a parte autora, conforme consta no próprio sitio eletrônico da Anvisa. O fármaco DUPILUMABE passou a ser indicado para o tratamento de crianças de 6 a 11 anos de idade com dermatite atópica grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. 4. Acerca da obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento não previsto na lista da ANS, o STJ decidiu que o aludido rol tem, em regra, natureza taxativa, podendo ser excepcionado se preenchidas determinadas condicionantes (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, 2a Sessão, DJe 03/08/2022). 5. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento, prescrito por médico, que não esteja previsto no mencionado rol, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou recomendações pela Conitec ou outro órgão de renome internacional (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98). 6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS, já tendo entendido pela obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de tratamento medicamentoso, ainda que sem previsão expressa. Nesse sentido: “A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei no 14.454/2022.” (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.). 7. No caso sob exame, o conjunto probatório demonstra a imprescindibilidade do fármaco, informando sobre a possível evolução da doença. Resta justificada a imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custeio do tratamento medicamentoso postulado (Dupilumabe – Dupixent), nos termos da prescrição médica. 8. Afastada a condenação a reparar danos morais, uma vez não haver indicação de transtornos emocionais significativos e por estar-se de diante de discussão legítima quanto à obrigação de cobertura do tratamento. IV. DISPOSITIVO 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. Dispositivo relevante citado: Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, J. 8/6/2022; STJ, REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, J. 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.058.918/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, J. 27/11/2023. (Acórdão 1978795, 0737638-51.2023.8.07.0001, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: 26/03/2025.) – grifos nossos Assim, por imperativo do direito positivado e da jurisprudência, demonstrada está a probabilidade do direito invocado pela agravante. Em relação ao requisito do perigo de dano, imbricado está ao pressuposto da probabilidade do direito, de modo que evidenciado este, também aquele está demonstrado. Ademais, vale lembrar, a concessão de liminar efeito suspensivo ao recurso exige a cumulativa demonstração desses dois requisitos. Ante o exposto, CONCEDO o postulado efeito suspensivo ao presente recurso com o que determino o sobrestamento dos efeitos da tutela liminar deferida em primeira instância até julgamento final do presente recurso. Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento pelo colegiado, no julgamento definitivo do recurso, após a oitiva da parte agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília, 26 de junho de 2025 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora