Tribunal: TJDFT
Processo: 0704834-62.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0704834-62.2025.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: G. M. M. REPRESENTANTE LEGAL: ALEX DOS SANTOS MACEDO AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por GABRIEL MORAIS MACEDO, representado por seu genitor, contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em face de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A: “Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum na qual formulado pedido de tutela de urgência para que a requerida autorize e custeie o tratamento do autor com órtese craniana, no valor de R$18.700,00. A parte juntou procuração e documentos. Os autos vieram conclusos. É o relato do necessário. DECIDO. Dispõe o artigo 300 do CPC que a tutela de urgência será deferida uma vez presentes elementos que demonstrem a probabilidade do direito alegado e perigo concreto de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, não vislumbro a presença de tais requisitos. Os documentos acostados pela parte requerente não são suficientes para trazer razoável convicção acerca da probabilidade do direito. Isto porque a Lei n.o 9.656/98 é clara ao vedar o custeio de tratamento que importe no fornecimento de órtese em procedimento não cirúrgico, como no caso dos autos. Veja-se: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;” – destaquei. Ademais, a Resolução Normativa n.o 465 da ANS, em seu art. 17, inciso VII, assim dispõe: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;” Da mesma forma, neste primeiro momento, não verifico a possibilidade de perecimento do direito alegado antes da instauração do contraditório ou de perigo de inutilidade do provimento jurisdicional caso indeferida a tutela requerida. Ressalto que, a despeito do relatório médico de ID. 223122596 indicar que o tratamento deva ocorrer de forma urgente, o autor ajuizou esta ação após quase 2 (dois) meses da data em que foi cientificado da negativa do plano de saúde em custear o procedimento solicitado. Assim, a matéria merece melhor desenvolvimento no decorrer do processo, razão pela qual não há como acolher o pedido inicial de tutela de urgência. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado.” O Agravante sustenta (i) que “foi diagnosticado como portador de “braquicefalia e plagiocefalia posicional (Q67.3)” (...) “tendo o pediatra do Infante indicado tratamento com órtese craniana”; (ii) que “o tratamento em questão evita que o supracitado diagnostico prejudique a saúde da criança e tenha que ser feito neurocirurgias correcionais”; (iii) que “a órtese craniana, objeto do tratamento da criança, NÃO é estética, mas possui a função de restaurar totalmente a parte do corpo humano lesionado (cabeça)”; (iv) que “o custo total do tratamento mencionado acima é de R$ 18.700,00 (dezoito mil e setecentos reais)”; (v) que “o artigo 17, parágrafo único, inciso II, da RN 465/2021 da ANS (que revogou a RN 428/2017 ANS), dispõe que órteses que visam restauração parcial ou total de parte do corpo humano lesionado devem SER COBERTAS, de modo que são partes integrantes da cobertura assistencial que trata o plano de referência e integram o rol da ANS”; (vi) que “no Brasil, a única clínica que detém esse tratamento é a Clínica Heads, conforme declaração de exclusividade do fabricante (ID n. 222036399), a qual não está conveniada a nenhum plano de saúde, tampouco é referenciada junto aos seguros de saúde, mas que detém a exclusividade de fornecimento desse tratamento”; (vii) que “a órtese utilizada naquele tratamento se encontra devidamente registrada junto à Anvisa (ID n. 222036406)”; e (viii) que “se trata de um bebê com meses de vida (9 meses – nascido em 09/05/2024) e necessita de atendimento com brevidade devido a uma janela terapêutica específica, conforme demonstrado nos trechos do relatório médico abaixo”. Requer a antecipação da tutela recursal “a fim de que seja a parte Agravada compelida a autorizar imediatamente o tratamento do Agravante, relativo ao pedido médico, ou seja, o pagamento total do tratamento com órtese craniana no valor de R$ 18.700,00 (dezoito mil e setecentos reais), tudo sob pena de multa diária por descumprimento, em valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)” e sua confirmação ao final. Parte isenta do recolhimento do preparo por ser beneficiária da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. Estão presentes os pressupostos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência, com a devida venia. A cobertura foi recusada sob o argumento de “Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) Conforme RN 465 art. 19 inciso VI Art. 19. Cobertura pata VI - órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução Normativa” (fl. 2 ID 68643165). A exclusão contratual aparentemente tem essa chancela jurídica, porém é preciso interpretá-la no sentido de que o fornecimento de próteses e órteses está compreendido na cobertura do plano-referência sempre que indissociável do tratamento prescrito, sobretudo quando objetiva justamente evitar intervenções cirúrgicas mais onerosas e invasivas. É o que se verifica na espécie, pois o relatório médico apresentado (ID 68643187) consigna que o tratamento prescrito é o mais moderno, seguro e adequado para corrigir os problemas congênitos de que o Agravante é portador (Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional). Caberia ao Agravado, nesse contexto, demonstrar a existência de tratamentos alternativos aptos a corrigir a assimetria craniana sem o uso de órtese ou sem a necessidade de cirurgia. Ou, pelo menos, que o tratamento convencional é menos oneroso, caso em que se poderia estabelecer a limitação da cobertura. Insta ter presente que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do consumidor, segundo preceitua o artigo 35-F da Lei 9.656/1998. À vista dessa compreensão, se não houve exatamente prescrição de fornecimento de órtese, mas de tratamento que a utiliza como elemento essencial, não pode prevalecer a restrição legal e contratual que tem por escopo evitar o fornecimento de produtos dessa natureza dissociados da terapia médica adequada. Não é demasiado ressaltar que é inválida cláusula contratual que restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, a teor do que estabelece o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990. Portanto, se o contrato contempla a cobertura da doença que acomete o Agravante, em princípio não encontra amparo legal e contratual exclusão do meio de tratamento considerado adequado pelo médico que o assiste e que, ao mesmo tempo, não onera desproporcionalmente o Agravado, justamente porque evita complicações e a necessidade de cirurgias mais onerosas. Acerca do tema, vale colacionar o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 2. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 9/3/2023). 3. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 2.159.779/SP, 3a T., rel. Min. Humberto Martins, DJEN 19/12/2024)” Indisputável, assim, a probabilidade do direito do Agravante. O risco de dano, a seu turno, resulta da possibilidade de agravamento da doença do Agravante pela postergação do tratamento prescrito em caráter de urgência. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para conceder a tutela de urgência requerida, a fim de que a Recorrida autorize o tratamento prescrito, no prazo de cinco dias, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Dê-se ciência ao Juízo da causa. Intime-se para resposta. Após, encaminhem-se os autos ao Ministério Público. Publique-se. Brasília – DF, 13 de fevereiro de 2025. Desembargdor JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0704834-62.2025.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: G. M. M. REPRESENTANTE LEGAL: ALEX DOS SANTOS MACEDO AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por GABRIEL MORAIS MACEDO, representado por seu genitor, contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em face de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A: “Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum na qual formulado pedido de tutela de urgência para que a requerida autorize e custeie o tratamento do autor com órtese craniana, no valor de R$18.700,00. A parte juntou procuração e documentos. Os autos vieram conclusos. É o relato do necessário. DECIDO. Dispõe o artigo 300 do CPC que a tutela de urgência será deferida uma vez presentes elementos que demonstrem a probabilidade do direito alegado e perigo concreto de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, não vislumbro a presença de tais requisitos. Os documentos acostados pela parte requerente não são suficientes para trazer razoável convicção acerca da probabilidade do direito. Isto porque a Lei n.o 9.656/98 é clara ao vedar o custeio de tratamento que importe no fornecimento de órtese em procedimento não cirúrgico, como no caso dos autos. Veja-se: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;” – destaquei. Ademais, a Resolução Normativa n.o 465 da ANS, em seu art. 17, inciso VII, assim dispõe: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;” Da mesma forma, neste primeiro momento, não verifico a possibilidade de perecimento do direito alegado antes da instauração do contraditório ou de perigo de inutilidade do provimento jurisdicional caso indeferida a tutela requerida. Ressalto que, a despeito do relatório médico de ID. 223122596 indicar que o tratamento deva ocorrer de forma urgente, o autor ajuizou esta ação após quase 2 (dois) meses da data em que foi cientificado da negativa do plano de saúde em custear o procedimento solicitado. Assim, a matéria merece melhor desenvolvimento no decorrer do processo, razão pela qual não há como acolher o pedido inicial de tutela de urgência. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado.” O Agravante sustenta (i) que “foi diagnosticado como portador de “braquicefalia e plagiocefalia posicional (Q67.3)” (...) “tendo o pediatra do Infante indicado tratamento com órtese craniana”; (ii) que “o tratamento em questão evita que o supracitado diagnostico prejudique a saúde da criança e tenha que ser feito neurocirurgias correcionais”; (iii) que “a órtese craniana, objeto do tratamento da criança, NÃO é estética, mas possui a função de restaurar totalmente a parte do corpo humano lesionado (cabeça)”; (iv) que “o custo total do tratamento mencionado acima é de R$ 18.700,00 (dezoito mil e setecentos reais)”; (v) que “o artigo 17, parágrafo único, inciso II, da RN 465/2021 da ANS (que revogou a RN 428/2017 ANS), dispõe que órteses que visam restauração parcial ou total de parte do corpo humano lesionado devem SER COBERTAS, de modo que são partes integrantes da cobertura assistencial que trata o plano de referência e integram o rol da ANS”; (vi) que “no Brasil, a única clínica que detém esse tratamento é a Clínica Heads, conforme declaração de exclusividade do fabricante (ID n. 222036399), a qual não está conveniada a nenhum plano de saúde, tampouco é referenciada junto aos seguros de saúde, mas que detém a exclusividade de fornecimento desse tratamento”; (vii) que “a órtese utilizada naquele tratamento se encontra devidamente registrada junto à Anvisa (ID n. 222036406)”; e (viii) que “se trata de um bebê com meses de vida (9 meses – nascido em 09/05/2024) e necessita de atendimento com brevidade devido a uma janela terapêutica específica, conforme demonstrado nos trechos do relatório médico abaixo”. Requer a antecipação da tutela recursal “a fim de que seja a parte Agravada compelida a autorizar imediatamente o tratamento do Agravante, relativo ao pedido médico, ou seja, o pagamento total do tratamento com órtese craniana no valor de R$ 18.700,00 (dezoito mil e setecentos reais), tudo sob pena de multa diária por descumprimento, em valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)” e sua confirmação ao final. Parte isenta do recolhimento do preparo por ser beneficiária da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. Estão presentes os pressupostos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência, com a devida venia. A cobertura foi recusada sob o argumento de “Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) Conforme RN 465 art. 19 inciso VI Art. 19. Cobertura pata VI - órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução Normativa” (fl. 2 ID 68643165). A exclusão contratual aparentemente tem essa chancela jurídica, porém é preciso interpretá-la no sentido de que o fornecimento de próteses e órteses está compreendido na cobertura do plano-referência sempre que indissociável do tratamento prescrito, sobretudo quando objetiva justamente evitar intervenções cirúrgicas mais onerosas e invasivas. É o que se verifica na espécie, pois o relatório médico apresentado (ID 68643187) consigna que o tratamento prescrito é o mais moderno, seguro e adequado para corrigir os problemas congênitos de que o Agravante é portador (Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional). Caberia ao Agravado, nesse contexto, demonstrar a existência de tratamentos alternativos aptos a corrigir a assimetria craniana sem o uso de órtese ou sem a necessidade de cirurgia. Ou, pelo menos, que o tratamento convencional é menos oneroso, caso em que se poderia estabelecer a limitação da cobertura. Insta ter presente que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do consumidor, segundo preceitua o artigo 35-F da Lei 9.656/1998. À vista dessa compreensão, se não houve exatamente prescrição de fornecimento de órtese, mas de tratamento que a utiliza como elemento essencial, não pode prevalecer a restrição legal e contratual que tem por escopo evitar o fornecimento de produtos dessa natureza dissociados da terapia médica adequada. Não é demasiado ressaltar que é inválida cláusula contratual que restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, a teor do que estabelece o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990. Portanto, se o contrato contempla a cobertura da doença que acomete o Agravante, em princípio não encontra amparo legal e contratual exclusão do meio de tratamento considerado adequado pelo médico que o assiste e que, ao mesmo tempo, não onera desproporcionalmente o Agravado, justamente porque evita complicações e a necessidade de cirurgias mais onerosas. Acerca do tema, vale colacionar o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 2. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 9/3/2023). 3. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 2.159.779/SP, 3a T., rel. Min. Humberto Martins, DJEN 19/12/2024)” Indisputável, assim, a probabilidade do direito do Agravante. O risco de dano, a seu turno, resulta da possibilidade de agravamento da doença do Agravante pela postergação do tratamento prescrito em caráter de urgência. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para conceder a tutela de urgência requerida, a fim de que a Recorrida autorize o tratamento prescrito, no prazo de cinco dias, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Dê-se ciência ao Juízo da causa. Intime-se para resposta. Após, encaminhem-se os autos ao Ministério Público. Publique-se. Brasília – DF, 13 de fevereiro de 2025. Desembargdor JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator