Tribunal: TJDFT
Processo: 0702353-29.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0702353-29.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. AGRAVADO: B. B. S. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A, contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência ajuizada por B.B.S. representado por sua genitora J.O., que deferiu parcialmente a tutela de urgência consistente em determinar que o plano de saúde agravante, custeie ou reembolse as terapias multidisciplinares indicadas no laudo emitido pela médica especialista, de forma contínua e por prazo indeterminado, sem qualquer limitação. A agravante afirma que não há probabilidade do direito. Se insurge quanto à decisão que possibilitou que as terapias multidisciplinares ocorram fora da rede credenciada, com eventual reembolso de clínica particular. Defende que a cobertura do tratamento seja, em regra, dentro da rede credenciada, conforme entendimento do STJ e o artigo 12 da Lei 9656/98. Esclarece que a operadora não tem responsabilidade por valores negociados entre paciente e clínica não referenciada. Sustenta que o fato de se tratar de criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA, por si só, não é suficiente para justificar/fundamentar o perigo de dano no caso em tela. Notadamente por não estar diante de uma situação que o agravante ficará sem atendimento, mas seriam feitas na rede própria. Explica que além da questão da rede credenciada, consta nos autos o pedido de novas terapias, entretanto adverte sobre a impossibilidade de inclusão de outras terapias não previstas no rol da ANS. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para sobrestar os efeitos prejuízos da decisão atacada. Quanto ao mérito, pugna pela reforma integral da decisão agravada. Preparo apresentado (ID 68154184 e 6815485). É o breve relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O art. 1019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal. Quanto à antecipação dos efeitos da tutela, aplicam-se os requisitos do art. 300, do CPC, quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Trata-se na origem de ação de obrigação de fazer ajuizada por B.B.S. representado por sua genitora J.O.S. em face do plano de saúde agravante. O autor/agravado é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamentos específicos, que não estão disponíveis na clínica ofertada pelo plano de saúde. Relata que os tratamentos iniciados na clínica credenciada tem causado a regressão do autor, mas o plano de saúde agravante não oferece outras opções, fazendo com que o paciente seja prejudicado. Além da regressão, o plano tem limitando a quantidade de terapias para o autor, contrário aos pedidos médicos. Em razão desse quadro apresentado a decisão impugnada é a seguinte: “(...) Diante disso, considerando o quadro clínico do autor, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela de urgência para determinar que a empresa ré custeie ou reembolse (segundo valores ajustados em contrato) as terapias multidisciplinares indicadas no laudo emitido pela médica especialista (ID 220914724) orientadas pelos profissionais que acompanham a criança, de forma contínua e por prazo indeterminado, sem limitação de carga horária e em local próximo à residência da criança, distribuídas entre as ciências fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicologia e nutrição, com ênfase em seletividade alimentar. Não havendo profissionais da rede credenciada com horário e qualificação disponível, a ré deverá realizar o reembolso de forma ilimitada, segundo valores estipulados em contrato. Ela também deverá indicar, preferencialmente, outras clínicas conveniadas, a fim de que o autor possa continuar o tratamento na própria rede. As demais terapias serão objeto de aprofundamento probatório, podendo ser deferidas por ocasião da sentença. De outro lado, para a efetivação da tutela, caberá à equipe médica e aos representantes do autor a escolha entre os profissionais da rede credenciada ou profissionais da rede particular. A empresa ré deverá ser intimada a, no prazo de até 07 (sete) dias corridos, indicar profissionais da rede credenciada para o tratamento em local próximo à residência do autor, mas desde que haja efetiva comprovação de que há profissionais especializados no tratamento do autista, dentro da ciência apontada no laudo, conforme pontuado. Independentemente disso, os responsáveis legais do menor e a equipe médica poderão optar por profissionais fora da rede credenciada, sendo assegurado o posterior reembolso sem limite de atendimentos, observando-se os valores ajustados em contrato. A inércia autorizará a aplicação de multa no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por atendimento negado ou não reembolsado. Em caso de inércia, a multa será devida a partir do oitavo dia contados da intimação pessoal, sem prejuízo de posterior ressarcimento pelos valores despendidos e não reembolsados. Intime-se pessoalmente a ré, com urgência, para o cumprimento da decisão.” A controvérsia trazida aos autos diz respeito à negativa de alguns tratamentos que o autor/agravado necessita, bem como a ausência de clínicas credenciadas e aptas a prestar o atendimento multidisciplinar especializado necessário. Sem dúvida a operadora de plano de saúde somente tem obrigação de custear tratamento médico dentro de sua rede credenciada, excpcionalmente, caso demonstrada a ausência de clínicas credenciadas aptas a promover o tratamento pleiteado, ou ante a comprovação de urgência ou emergência. Neste sentido o entendimento do Superior Tribunal dfe Justiça: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO APENAS EM CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. (...) (AgInt no AREsp n. 2.176.046/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.” Em análise superficial das provas trazidas, restou comprovado pela parte autora/agravada a prova constitutiva de seu direito, demonstrando que a operadora não possui clínicas aptas a realizarem o tratamento pleiteado, conforme prescrição médica, razão pela qual correta a aplicação da excepcionalidade, nos termos da decisão recorrida. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões, nos termos do art. 1.019, inciso II, Código de Processo Civil. Brasília, 3 de fevereiro de 2025. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0702353-29.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. AGRAVADO: B. B. S. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A, contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência ajuizada por B.B.S. representado por sua genitora J.O., que deferiu parcialmente a tutela de urgência consistente em determinar que o plano de saúde agravante, custeie ou reembolse as terapias multidisciplinares indicadas no laudo emitido pela médica especialista, de forma contínua e por prazo indeterminado, sem qualquer limitação. A agravante afirma que não há probabilidade do direito. Se insurge quanto à decisão que possibilitou que as terapias multidisciplinares ocorram fora da rede credenciada, com eventual reembolso de clínica particular. Defende que a cobertura do tratamento seja, em regra, dentro da rede credenciada, conforme entendimento do STJ e o artigo 12 da Lei 9656/98. Esclarece que a operadora não tem responsabilidade por valores negociados entre paciente e clínica não referenciada. Sustenta que o fato de se tratar de criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA, por si só, não é suficiente para justificar/fundamentar o perigo de dano no caso em tela. Notadamente por não estar diante de uma situação que o agravante ficará sem atendimento, mas seriam feitas na rede própria. Explica que além da questão da rede credenciada, consta nos autos o pedido de novas terapias, entretanto adverte sobre a impossibilidade de inclusão de outras terapias não previstas no rol da ANS. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para sobrestar os efeitos prejuízos da decisão atacada. Quanto ao mérito, pugna pela reforma integral da decisão agravada. Preparo apresentado (ID 68154184 e 6815485). É o breve relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O art. 1019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal. Quanto à antecipação dos efeitos da tutela, aplicam-se os requisitos do art. 300, do CPC, quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Trata-se na origem de ação de obrigação de fazer ajuizada por B.B.S. representado por sua genitora J.O.S. em face do plano de saúde agravante. O autor/agravado é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamentos específicos, que não estão disponíveis na clínica ofertada pelo plano de saúde. Relata que os tratamentos iniciados na clínica credenciada tem causado a regressão do autor, mas o plano de saúde agravante não oferece outras opções, fazendo com que o paciente seja prejudicado. Além da regressão, o plano tem limitando a quantidade de terapias para o autor, contrário aos pedidos médicos. Em razão desse quadro apresentado a decisão impugnada é a seguinte: “(...) Diante disso, considerando o quadro clínico do autor, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela de urgência para determinar que a empresa ré custeie ou reembolse (segundo valores ajustados em contrato) as terapias multidisciplinares indicadas no laudo emitido pela médica especialista (ID 220914724) orientadas pelos profissionais que acompanham a criança, de forma contínua e por prazo indeterminado, sem limitação de carga horária e em local próximo à residência da criança, distribuídas entre as ciências fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicologia e nutrição, com ênfase em seletividade alimentar. Não havendo profissionais da rede credenciada com horário e qualificação disponível, a ré deverá realizar o reembolso de forma ilimitada, segundo valores estipulados em contrato. Ela também deverá indicar, preferencialmente, outras clínicas conveniadas, a fim de que o autor possa continuar o tratamento na própria rede. As demais terapias serão objeto de aprofundamento probatório, podendo ser deferidas por ocasião da sentença. De outro lado, para a efetivação da tutela, caberá à equipe médica e aos representantes do autor a escolha entre os profissionais da rede credenciada ou profissionais da rede particular. A empresa ré deverá ser intimada a, no prazo de até 07 (sete) dias corridos, indicar profissionais da rede credenciada para o tratamento em local próximo à residência do autor, mas desde que haja efetiva comprovação de que há profissionais especializados no tratamento do autista, dentro da ciência apontada no laudo, conforme pontuado. Independentemente disso, os responsáveis legais do menor e a equipe médica poderão optar por profissionais fora da rede credenciada, sendo assegurado o posterior reembolso sem limite de atendimentos, observando-se os valores ajustados em contrato. A inércia autorizará a aplicação de multa no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por atendimento negado ou não reembolsado. Em caso de inércia, a multa será devida a partir do oitavo dia contados da intimação pessoal, sem prejuízo de posterior ressarcimento pelos valores despendidos e não reembolsados. Intime-se pessoalmente a ré, com urgência, para o cumprimento da decisão.” A controvérsia trazida aos autos diz respeito à negativa de alguns tratamentos que o autor/agravado necessita, bem como a ausência de clínicas credenciadas e aptas a prestar o atendimento multidisciplinar especializado necessário. Sem dúvida a operadora de plano de saúde somente tem obrigação de custear tratamento médico dentro de sua rede credenciada, excpcionalmente, caso demonstrada a ausência de clínicas credenciadas aptas a promover o tratamento pleiteado, ou ante a comprovação de urgência ou emergência. Neste sentido o entendimento do Superior Tribunal dfe Justiça: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO APENAS EM CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. (...) (AgInt no AREsp n. 2.176.046/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.” Em análise superficial das provas trazidas, restou comprovado pela parte autora/agravada a prova constitutiva de seu direito, demonstrando que a operadora não possui clínicas aptas a realizarem o tratamento pleiteado, conforme prescrição médica, razão pela qual correta a aplicação da excepcionalidade, nos termos da decisão recorrida. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões, nos termos do art. 1.019, inciso II, Código de Processo Civil. Brasília, 3 de fevereiro de 2025. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital