Tribunal: TJDFT
Processo: 0716160-19.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0716160-19.2025.8.07.0000 DECISÃO 1. A ré agrava (id. 71146198) da decisão da 52a Vara Cível de Brasília (Proc. 0717523-38.2025.8.07.0001 – id. 231629501) que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize a internação em UTI, bem como realize os tratamentos, exames e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00. Alega lícita a recusa porque não atingido o término do prazo de carência de 180 dias para internação hospitalar, conforme cláusula 10a e os termos da Lei no 9.656/98, art. 12, V, “b” e 16, discorrendo acerca da suposta equiparação do plano de saúde do agravado ao ambulatorial, no caso de emergência, razão pela qual sua responsabilidade financeira se restringe às primeiras 12 horas de atendimento. Acrescenta se tratar de medida irreversível, representando custo elevado à agravante, dada a hipossuficiência econômica da autora. Aponta perigo de dano na possibilidade de prejuízo financeiro, pois terá que custear tratamento que sustenta não ser obrigada contratualmente ou por lei. Requer a concessão do efeito suspensivo até julgamento do AGI. 2. Sem razão, em princípio, a agravante. É de clareza solar o art. 35–C, da Lei 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Por sua vez, de acordo com o art. 12, V, “c”, do mesmo diploma legal, tratando-se de urgência ou emergência, o prazo de carência não pode ultrapassar 24 horas: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...). V - quando fixar períodos de carência: (...); c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; E mesmo esse prazo mínimo pode, dependendo do caso concreto, ser afastado por abusividade, sob pena de perecimento do bem maior que é a vida ou a saúde. Está comprovado que a agravada necessita de internação em UTI, prescrito pela médica assistente (id. 231627852 – p. 2 – autos principais). Atente-se para a jurisprudência do STJ: EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (4a T., AgInt no AREsp 1.852.520, Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 2021). Acrescento que, dada a amplitude da cobertura do plano de saúde contratado – ambulatorial e hospitalar c/ obstetrícia (id. 71146203), à primeira vista, não procede a restrição aplicável somente ao plano ambulatorial. A propósito, precedente da Turma: EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. DIALETICIDADE OBSERVADA. RECURSO CONHECIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO DEMONSTRADA. AFERIÇÃO COM BASE NA DATA DA CONTRATAÇÃO. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA INEXIGÍVEL. RECUSA ILEGAL. I. Atende à dialeticidade exigida no artigo 1.010, incisos II a IV, do Código de Processo Civil, a apelação cujas razões investem racionalmente contra os fundamentos da sentença recorrida. II. O ataque dialético aos fundamentos da sentença não implica inovação argumentativa ou petitória no plano recursal hábil a respaldar a inadmissibilidade do recurso. III. Para efeito de exclusão de cobertura de doença preexistente não declarada, deve ser levada em consideração a data da contratação do plano de saúde, e não da sua vigência, nos termos do artigo 11 da Lei 9.656/1998 e dos artigos 2o, inciso I, 5o, caput, e 10 da Resolução ANS 162/2007. IV. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os art igos artigo 12, inciso V, e 35 - C, inciso I, da Lei 9.656/1998. V. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998. VI. Apelação conhecida e provida. (Acórdão 1.431.938, Des. James Eduardo Oliveira , julgado em 2022) 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 12/05/2025. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0716160-19.2025.8.07.0000 DECISÃO 1. A ré agrava (id. 71146198) da decisão da 52a Vara Cível de Brasília (Proc. 0717523-38.2025.8.07.0001 – id. 231629501) que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize a internação em UTI, bem como realize os tratamentos, exames e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00. Alega lícita a recusa porque não atingido o término do prazo de carência de 180 dias para internação hospitalar, conforme cláusula 10a e os termos da Lei no 9.656/98, art. 12, V, “b” e 16, discorrendo acerca da suposta equiparação do plano de saúde do agravado ao ambulatorial, no caso de emergência, razão pela qual sua responsabilidade financeira se restringe às primeiras 12 horas de atendimento. Acrescenta se tratar de medida irreversível, representando custo elevado à agravante, dada a hipossuficiência econômica da autora. Aponta perigo de dano na possibilidade de prejuízo financeiro, pois terá que custear tratamento que sustenta não ser obrigada contratualmente ou por lei. Requer a concessão do efeito suspensivo até julgamento do AGI. 2. Sem razão, em princípio, a agravante. É de clareza solar o art. 35–C, da Lei 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Por sua vez, de acordo com o art. 12, V, “c”, do mesmo diploma legal, tratando-se de urgência ou emergência, o prazo de carência não pode ultrapassar 24 horas: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...). V - quando fixar períodos de carência: (...); c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; E mesmo esse prazo mínimo pode, dependendo do caso concreto, ser afastado por abusividade, sob pena de perecimento do bem maior que é a vida ou a saúde. Está comprovado que a agravada necessita de internação em UTI, prescrito pela médica assistente (id. 231627852 – p. 2 – autos principais). Atente-se para a jurisprudência do STJ: EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (4a T., AgInt no AREsp 1.852.520, Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 2021). Acrescento que, dada a amplitude da cobertura do plano de saúde contratado – ambulatorial e hospitalar c/ obstetrícia (id. 71146203), à primeira vista, não procede a restrição aplicável somente ao plano ambulatorial. A propósito, precedente da Turma: EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. DIALETICIDADE OBSERVADA. RECURSO CONHECIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO DEMONSTRADA. AFERIÇÃO COM BASE NA DATA DA CONTRATAÇÃO. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA INEXIGÍVEL. RECUSA ILEGAL. I. Atende à dialeticidade exigida no artigo 1.010, incisos II a IV, do Código de Processo Civil, a apelação cujas razões investem racionalmente contra os fundamentos da sentença recorrida. II. O ataque dialético aos fundamentos da sentença não implica inovação argumentativa ou petitória no plano recursal hábil a respaldar a inadmissibilidade do recurso. III. Para efeito de exclusão de cobertura de doença preexistente não declarada, deve ser levada em consideração a data da contratação do plano de saúde, e não da sua vigência, nos termos do artigo 11 da Lei 9.656/1998 e dos artigos 2o, inciso I, 5o, caput, e 10 da Resolução ANS 162/2007. IV. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os art igos artigo 12, inciso V, e 35 - C, inciso I, da Lei 9.656/1998. V. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998. VI. Apelação conhecida e provida. (Acórdão 1.431.938, Des. James Eduardo Oliveira , julgado em 2022) 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 12/05/2025. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator