Tribunal: TJDFT
Processo: 0722705-08.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0722705-08.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LIDIANA BALBINO DA SILVA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Lidiana Balbino da Silva em face de decisões proferidas em ações conexas. A primeira delas (ID 237863940, nos autos no 0727437-29.2025.8.07.0001) foi proferida nos autos da Ação de Nulidade c/c Resolução Contratual movida por Amil Assistência Médica Internacional S/A., em desfavor da ora Recorrente, sendo a tutela de urgência deferida para desobrigar a Operadora a arcar com o tratamento de esclerose múltipla requerido pela Ré/Agravante. A segunda decisão impugnada (ID 238142156, autos no 0728794-44.2025.8.07.0001) foi proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer que ela, Lidiana Balbino da Silva, moveu em face de Amil Assistência Médica Internacional S/A, cujo pedido de tutela de urgência indeferido objetivava que a Ré/Agravada fosse condenada na obrigação de custear o tratamento com o medicamento Tysabri (Natalizumabe), conforme prescrito pela médica assistente. Nas razões recursais (ID 72637695), a Agravante afirma que a decisão proferida nos autos no 0727437-29.2025.8.07.0001 desobrigou a Amil de custear o tratamento que ela requereu. Menciona que essa decisão serviu de fundamento para indeferir a tutela de urgência na Ação de Obrigação de Fazer que ela ajuizou (autos no 0728794-44.2025.8.07.0001), visando à condenação da Amil a lhe custear o tratamento de Esclerose Múltipla, com a medicação prescrita pelo médico assistente. Sustenta que o diagnóstico definitivo de Esclerose Múltipla somente foi concluído em abril/2025, mais de 4 (quatro) anos após a manifestação do primeiro sintoma da doença, não sendo possível afirmar, de antemão, que omitiu informação relevante de má-fé, especialmente porque se trata de doença de difícil diagnóstico, que exige a análise de dados e sintomas reiterados ao longo do tempo. Aduz que “a agravada não realizou nenhum tipo de exame prévio atestando a condição da agravante, cabendo a ela, empresa seguradora, o ônus da prova da realização do exame. Somado a isso, a agravante não tinha conhecimento de sua situação crítica, afastando a alegação de má-fé por parte desta.”. Requer “a concessão de antecipação de tutela recursal para que se dê efeito suspensivo à Decisão Interlocutória ID 237863940 proferida nos autos do processo no 0727437-29.2025.8.07.0001, bem como a antecipação da tutela não conferida pela Decisão Interlocutória ID 238142156 proferida nos autos do processo no 0728794-44.2025.8.07.0001, para que SEJA DETERM NADO à agravada o custeio do tratamento médico requerido pela ré L D ANA BALB NO DA S LVA relacionado com seu quadro clínico de Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente (C D10: G35), tratamento com TYSABRI (natalizumabe), com infusões mensais, conforme solicitado em relatório médico, sob pena de multa diária;”. Deferida a gratuidade de justiça para a Agravante (autos no 0728794-44.2025.8.07.0001, ID 238142156). É o breve relatório. Decido. Admito o recurso. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Importante salientar, de início, que "A jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça vem afirmando, de um lado, que o reconhecimento da má-fé do segurado quando da contratação do seguro-saúde necessita ser devidamente comprovada, não podendo ser presumida, e, de outro, que não pode a seguradora recusar a cobertura securitária alegando a existência de doença pré-existente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada" (AgInt no AREsp 1.914.987/RN, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 25/11/2021). A Agravante firmou com a Agravada Contrato de Assistência Médico-Hospitalar, na modalidade coletivo empresarial, em 10/2/2025 (ID 72638911), mas o diagnóstico definitivo de Esclerose Múltipla de Forma Remitente foi definido somente em 24/4/2025. O laudo do médico assistente, datado de 7/5/2025, indica que Agravante sofreu o primeiro surto da doença em 2021, “O paciente apresentou o primeiro surto da doença em 2021, caracterizado por mielite transversa, sem tratamento na época, com segundo surto em 2025, caracterizado por monoparesia de MSE, com a realização de exames de imagem que mostram acometimento de parênquima encefálico de natureza desmielinizante (laudos abaixo). Após exclusão de outros diagnósticos diferenciais, obedecendo critérios de McDonald 2024, foi fechado o diagnóstico de Esclerose Múltipla forma remitente recorrente no dia 24/04/2025 O paciente em questão apresenta diversos fatores de mau prognóstico a saber. 1) Recuperação parcial após tratamento 2) Comprometimento cognitivo já no início da doença 3) Alta carga lesional medular O paciente apresenta ainda todos os critérios de elegibilidade para inicio imediato de NATALIZUMABE pelo rol da ANS e nas respectivas diretrizes de utilização (DUT): - Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados (de 2024) - Diagnóstico de esclerose múltipla recorrente remitente (EM-RR) - Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; - Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;” O art. 5° da Resolução ANS no 558/2022, que dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes e procedimentos afins, estabelece que, “Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei no 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei no 9.656, de 1998”. Por sua vez, o art. 15 da Resolução ANS no 558/2022 dispõe que, “Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 desta Resolução”. O referido “Termo de Comunicação do Beneficiário” foi enviado para a Recorrente, em 13/5/2025 e ela, em 21/5/2025, discordou da retificação da Declaração de Saúde (ID 72637703). Em termos formais, a Agravante foi devidamente cientificada e o procedimento administrativo na ANS foi instaurado. No entanto, em que pese a notícia de que a Agravante teria sofrido o primeiro surto da doença em 2021, diante das peculiaridades do diagnóstico da Esclerose Múltipla, tal informação por si só não permite presumir, de forma absoluta, a má-fé da recorrente devido à ausência de comunicação de ela ter ciência de que era portadora de Esclerose Múltipla ao tempo da contratação. A Portaria Conjunta no 1, de 7/1/2022, da Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, do Ministério da Saúde, que aprovou o Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla, ao tratar do diagnóstico da doença, assim dispõe: “O diagnóstico de EM é complexo, uma vez que não existe marcador ou teste diagnóstico específico8. Ao longo da história, vários modelos foram esquematizados e propostos a fim de orientar e facilitar o diagnóstico dessa doença. Atualmente, os critérios de McDonald, descritos em 2001 e revisados em 2005, 2010 e 2017, são mais frequentemente utilizados11–14. Em geral, o diagnóstico é baseado na documentação de dois ou mais episódios sintomáticos, que devem durar mais de 24 horas e ocorrer de forma distinta, separados por período de no mínimo um mês3, ou seja, disseminados no tempo e no espaço13,14. Exames radiológicos e laboratoriais, em especial a ressonância magnética (RM), podem, em conjunto com as evidências clínicas, ser essenciais para compor o diagnóstico e excluir outras doenças de apresentação semelhante11–14. O diagnóstico deve ser feito com base nos Critérios de McDonald revisados em 201714, descritos no Quadro 1. De acordo com esses critérios, não são necessários exames adicionais quando o paciente apresenta dois ou mais surtos; entretanto, qualquer diagnóstico de EM pode contar com exame de neuroimagem (ressonância magnética) e utilizar a presença de bandas oligoclonais (imunoglobulina G - IgG) no líquor em substituição à demonstração de disseminação da doença no tempo.” Num juízo de cognição sumária, considerando que cabe à respectiva operadora de saúde o ônus da prova quanto ao conhecimento prévio do beneficiário acerca da existência de doença prévia; que a complexidade da referida prova não prescinde da instauração do contraditório; que a recorrente não foi submetida a exames prévios à contratação; e que a simples informação de que teve um episódio de “surto” da doença, no ano de 2021, não pode, por si só, fundamentar a conclusão de que ela “omitiu de forma dolosa a existência de doença preexistente em sua declaração de saúde”; vislumbra-se a plausibilidade do direito alegado pela Agravante. Frise-se que o procedimento administrativo na ANS, instaurado pelo plano de saúde, sequer foi concluído, o que possibilitaria, de plano, a submissão dela ao regime especial de carência. Portanto, estão presentes os requisitos legais para a suspensão da decisão proferida nos autos n.o 0727437-29.2025.8.07.0001, ajuizada pela Amil Assistência Médica Internacional S/A, especialmente por se tratar de hipótese de periculum in mora inverso para a beneficiária. A controvérsia que se desenrola a seguir cinge-se à presença dos requisitos autorizadores do deferimento da tutela de urgência, para condenar o plano de saúde à obrigação de fornecer o medicamento postulado pela paciente. O medicamento requerido pela Autora/Agravante – Natalizumabe –, além de ter registro na Anvisa, está incorporado no Rol da ANS de procedimentos de cobertura obrigatória, sendo indicado para uso nas seguintes hipóteses: “65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA 1. Cobertura obrigatória do medicamento Natalizumabe para pacientes com Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente grave em rápida evolução, definida por 2 ou mais 84 recidivas incapacitantes no espaço de um ano e com 1 ou mais lesões realçadas por gadolínio em uma imagem do cérebro obtida por Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ou um aumento significativo das lesões em T2 comparativamente com uma RMN anterior recente. 2. Cobertura obrigatória do medicamento Natalizumabe, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: Grupo I a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados; b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM - SP); c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; e. Em terceira ou quarta linha de tratamento quando houver falha terapêutica ou resposta sub-ótima, intolerância, eventos adversos ou falta de adesão na primeira e segunda linha, no mínimo. Linhas de tratamento: • Primeira linha: betainterferona, glatirâmer ou teriflunomida. • Segunda linha: betainterferona, glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila ou fingolimode. • Terceira linha: fingolimode. O uso do Natalizumabe em terceira linha somente será indicado caso o Fingolimode tenha sido prescrito em segunda linha ou caso haja contra-indicação ao seu uso. f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses; g. Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax; 85 h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.” (chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_RN634.2025.pdf” O relatório médico é categórico ao contraindicar o uso de medicamentos de primeira e segunda linha de tratamento - betainterferona, glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila ou fingolimode - por se tratar de "doença de alta atividade com alta carga lesional em paciente do sexo masculino com todos critérios de mau prognóstico descritos, com comprovada ineficiência dessas medicações com acúmulo de incapacidade irreverível.”. Consta ainda da referida prescrição que a Agravante “está sem receber imunomodulador &gt; 45 dias e nunca fez uso de azatioprina. Foi submetido a extensa investigação de diagnósticos diferenciais, inclusive com apoio da infectologia que descartou diagnóstico de tuberculose. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.” (ID 72637705). Logo, o médico assistente concluiu que a paciente tem indicações de iniciar tratamento “a fim de evitar possíveis surtos graves e incapacitantes, além de prevenir evolução para fase progressiva e degenerativa, não estando indicado o uso de medicações de primeira linha com risco de evolução da doença e incapacidades futuras.”. Quanto ao periculum in mora, também há indicação da liberação imediata de Natalizumabe 300mg, em infusões mensais, “uma vez que paciente está sem terapia modificadora de doença e com risco de surto incapacitante a qualquer momento, inclusive com risco de surto em tronco que pode acarretar risco de vida.”. Assim, defiro o requerimento de antecipação da tutela recursal para: suspender os efeitos da decisão proferida nos autos da ação no 0727437-29.2025.8.07.0001, ajuizada pela Amil Assistência Médica Internacional S/A, e nos autos da ação no 0728794-44.2025.8.07.0001, deferir o pedido de fornecimento do fármaco Natalizumabe à Autora pela Amil Assistência Médica Internacional, nos termos da prescrição médica, no prazo de 5 (cinco) dias contados da intimação da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0722705-08.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LIDIANA BALBINO DA SILVA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Lidiana Balbino da Silva em face de decisões proferidas em ações conexas. A primeira delas (ID 237863940, nos autos no 0727437-29.2025.8.07.0001) foi proferida nos autos da Ação de Nulidade c/c Resolução Contratual movida por Amil Assistência Médica Internacional S/A., em desfavor da ora Recorrente, sendo a tutela de urgência deferida para desobrigar a Operadora a arcar com o tratamento de esclerose múltipla requerido pela Ré/Agravante. A segunda decisão impugnada (ID 238142156, autos no 0728794-44.2025.8.07.0001) foi proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer que ela, Lidiana Balbino da Silva, moveu em face de Amil Assistência Médica Internacional S/A, cujo pedido de tutela de urgência indeferido objetivava que a Ré/Agravada fosse condenada na obrigação de custear o tratamento com o medicamento Tysabri (Natalizumabe), conforme prescrito pela médica assistente. Nas razões recursais (ID 72637695), a Agravante afirma que a decisão proferida nos autos no 0727437-29.2025.8.07.0001 desobrigou a Amil de custear o tratamento que ela requereu. Menciona que essa decisão serviu de fundamento para indeferir a tutela de urgência na Ação de Obrigação de Fazer que ela ajuizou (autos no 0728794-44.2025.8.07.0001), visando à condenação da Amil a lhe custear o tratamento de Esclerose Múltipla, com a medicação prescrita pelo médico assistente. Sustenta que o diagnóstico definitivo de Esclerose Múltipla somente foi concluído em abril/2025, mais de 4 (quatro) anos após a manifestação do primeiro sintoma da doença, não sendo possível afirmar, de antemão, que omitiu informação relevante de má-fé, especialmente porque se trata de doença de difícil diagnóstico, que exige a análise de dados e sintomas reiterados ao longo do tempo. Aduz que “a agravada não realizou nenhum tipo de exame prévio atestando a condição da agravante, cabendo a ela, empresa seguradora, o ônus da prova da realização do exame. Somado a isso, a agravante não tinha conhecimento de sua situação crítica, afastando a alegação de má-fé por parte desta.”. Requer “a concessão de antecipação de tutela recursal para que se dê efeito suspensivo à Decisão Interlocutória ID 237863940 proferida nos autos do processo no 0727437-29.2025.8.07.0001, bem como a antecipação da tutela não conferida pela Decisão Interlocutória ID 238142156 proferida nos autos do processo no 0728794-44.2025.8.07.0001, para que SEJA DETERM NADO à agravada o custeio do tratamento médico requerido pela ré L D ANA BALB NO DA S LVA relacionado com seu quadro clínico de Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente (C D10: G35), tratamento com TYSABRI (natalizumabe), com infusões mensais, conforme solicitado em relatório médico, sob pena de multa diária;”. Deferida a gratuidade de justiça para a Agravante (autos no 0728794-44.2025.8.07.0001, ID 238142156). É o breve relatório. Decido. Admito o recurso. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Importante salientar, de início, que "A jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça vem afirmando, de um lado, que o reconhecimento da má-fé do segurado quando da contratação do seguro-saúde necessita ser devidamente comprovada, não podendo ser presumida, e, de outro, que não pode a seguradora recusar a cobertura securitária alegando a existência de doença pré-existente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada" (AgInt no AREsp 1.914.987/RN, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 25/11/2021). A Agravante firmou com a Agravada Contrato de Assistência Médico-Hospitalar, na modalidade coletivo empresarial, em 10/2/2025 (ID 72638911), mas o diagnóstico definitivo de Esclerose Múltipla de Forma Remitente foi definido somente em 24/4/2025. O laudo do médico assistente, datado de 7/5/2025, indica que Agravante sofreu o primeiro surto da doença em 2021, “O paciente apresentou o primeiro surto da doença em 2021, caracterizado por mielite transversa, sem tratamento na época, com segundo surto em 2025, caracterizado por monoparesia de MSE, com a realização de exames de imagem que mostram acometimento de parênquima encefálico de natureza desmielinizante (laudos abaixo). Após exclusão de outros diagnósticos diferenciais, obedecendo critérios de McDonald 2024, foi fechado o diagnóstico de Esclerose Múltipla forma remitente recorrente no dia 24/04/2025 O paciente em questão apresenta diversos fatores de mau prognóstico a saber. 1) Recuperação parcial após tratamento 2) Comprometimento cognitivo já no início da doença 3) Alta carga lesional medular O paciente apresenta ainda todos os critérios de elegibilidade para inicio imediato de NATALIZUMABE pelo rol da ANS e nas respectivas diretrizes de utilização (DUT): - Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados (de 2024) - Diagnóstico de esclerose múltipla recorrente remitente (EM-RR) - Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; - Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;” O art. 5° da Resolução ANS no 558/2022, que dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes e procedimentos afins, estabelece que, “Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei no 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei no 9.656, de 1998”. Por sua vez, o art. 15 da Resolução ANS no 558/2022 dispõe que, “Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 desta Resolução”. O referido “Termo de Comunicação do Beneficiário” foi enviado para a Recorrente, em 13/5/2025 e ela, em 21/5/2025, discordou da retificação da Declaração de Saúde (ID 72637703). Em termos formais, a Agravante foi devidamente cientificada e o procedimento administrativo na ANS foi instaurado. No entanto, em que pese a notícia de que a Agravante teria sofrido o primeiro surto da doença em 2021, diante das peculiaridades do diagnóstico da Esclerose Múltipla, tal informação por si só não permite presumir, de forma absoluta, a má-fé da recorrente devido à ausência de comunicação de ela ter ciência de que era portadora de Esclerose Múltipla ao tempo da contratação. A Portaria Conjunta no 1, de 7/1/2022, da Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, do Ministério da Saúde, que aprovou o Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla, ao tratar do diagnóstico da doença, assim dispõe: “O diagnóstico de EM é complexo, uma vez que não existe marcador ou teste diagnóstico específico8. Ao longo da história, vários modelos foram esquematizados e propostos a fim de orientar e facilitar o diagnóstico dessa doença. Atualmente, os critérios de McDonald, descritos em 2001 e revisados em 2005, 2010 e 2017, são mais frequentemente utilizados11–14. Em geral, o diagnóstico é baseado na documentação de dois ou mais episódios sintomáticos, que devem durar mais de 24 horas e ocorrer de forma distinta, separados por período de no mínimo um mês3, ou seja, disseminados no tempo e no espaço13,14. Exames radiológicos e laboratoriais, em especial a ressonância magnética (RM), podem, em conjunto com as evidências clínicas, ser essenciais para compor o diagnóstico e excluir outras doenças de apresentação semelhante11–14. O diagnóstico deve ser feito com base nos Critérios de McDonald revisados em 201714, descritos no Quadro 1. De acordo com esses critérios, não são necessários exames adicionais quando o paciente apresenta dois ou mais surtos; entretanto, qualquer diagnóstico de EM pode contar com exame de neuroimagem (ressonância magnética) e utilizar a presença de bandas oligoclonais (imunoglobulina G - IgG) no líquor em substituição à demonstração de disseminação da doença no tempo.” Num juízo de cognição sumária, considerando que cabe à respectiva operadora de saúde o ônus da prova quanto ao conhecimento prévio do beneficiário acerca da existência de doença prévia; que a complexidade da referida prova não prescinde da instauração do contraditório; que a recorrente não foi submetida a exames prévios à contratação; e que a simples informação de que teve um episódio de “surto” da doença, no ano de 2021, não pode, por si só, fundamentar a conclusão de que ela “omitiu de forma dolosa a existência de doença preexistente em sua declaração de saúde”; vislumbra-se a plausibilidade do direito alegado pela Agravante. Frise-se que o procedimento administrativo na ANS, instaurado pelo plano de saúde, sequer foi concluído, o que possibilitaria, de plano, a submissão dela ao regime especial de carência. Portanto, estão presentes os requisitos legais para a suspensão da decisão proferida nos autos n.o 0727437-29.2025.8.07.0001, ajuizada pela Amil Assistência Médica Internacional S/A, especialmente por se tratar de hipótese de periculum in mora inverso para a beneficiária. A controvérsia que se desenrola a seguir cinge-se à presença dos requisitos autorizadores do deferimento da tutela de urgência, para condenar o plano de saúde à obrigação de fornecer o medicamento postulado pela paciente. O medicamento requerido pela Autora/Agravante – Natalizumabe –, além de ter registro na Anvisa, está incorporado no Rol da ANS de procedimentos de cobertura obrigatória, sendo indicado para uso nas seguintes hipóteses: “65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA 1. Cobertura obrigatória do medicamento Natalizumabe para pacientes com Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente grave em rápida evolução, definida por 2 ou mais 84 recidivas incapacitantes no espaço de um ano e com 1 ou mais lesões realçadas por gadolínio em uma imagem do cérebro obtida por Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ou um aumento significativo das lesões em T2 comparativamente com uma RMN anterior recente. 2. Cobertura obrigatória do medicamento Natalizumabe, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: Grupo I a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados; b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM - SP); c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; e. Em terceira ou quarta linha de tratamento quando houver falha terapêutica ou resposta sub-ótima, intolerância, eventos adversos ou falta de adesão na primeira e segunda linha, no mínimo. Linhas de tratamento: • Primeira linha: betainterferona, glatirâmer ou teriflunomida. • Segunda linha: betainterferona, glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila ou fingolimode. • Terceira linha: fingolimode. O uso do Natalizumabe em terceira linha somente será indicado caso o Fingolimode tenha sido prescrito em segunda linha ou caso haja contra-indicação ao seu uso. f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses; g. Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax; 85 h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.” (chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_RN634.2025.pdf” O relatório médico é categórico ao contraindicar o uso de medicamentos de primeira e segunda linha de tratamento - betainterferona, glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila ou fingolimode - por se tratar de "doença de alta atividade com alta carga lesional em paciente do sexo masculino com todos critérios de mau prognóstico descritos, com comprovada ineficiência dessas medicações com acúmulo de incapacidade irreverível.”. Consta ainda da referida prescrição que a Agravante “está sem receber imunomodulador &gt; 45 dias e nunca fez uso de azatioprina. Foi submetido a extensa investigação de diagnósticos diferenciais, inclusive com apoio da infectologia que descartou diagnóstico de tuberculose. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.” (ID 72637705). Logo, o médico assistente concluiu que a paciente tem indicações de iniciar tratamento “a fim de evitar possíveis surtos graves e incapacitantes, além de prevenir evolução para fase progressiva e degenerativa, não estando indicado o uso de medicações de primeira linha com risco de evolução da doença e incapacidades futuras.”. Quanto ao periculum in mora, também há indicação da liberação imediata de Natalizumabe 300mg, em infusões mensais, “uma vez que paciente está sem terapia modificadora de doença e com risco de surto incapacitante a qualquer momento, inclusive com risco de surto em tronco que pode acarretar risco de vida.”. Assim, defiro o requerimento de antecipação da tutela recursal para: suspender os efeitos da decisão proferida nos autos da ação no 0727437-29.2025.8.07.0001, ajuizada pela Amil Assistência Médica Internacional S/A, e nos autos da ação no 0728794-44.2025.8.07.0001, deferir o pedido de fornecimento do fármaco Natalizumabe à Autora pela Amil Assistência Médica Internacional, nos termos da prescrição médica, no prazo de 5 (cinco) dias contados da intimação da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator