Tribunal: TJDFT
Processo: 0738672-30.2024.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-01-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0738672-30.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LUCIANA REGINA PIMENTEL DE ALENCAR AGRAVADO: UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela parte autora Luciana Regina Pimentel de Alencar contra a decisão proferida pelo Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a ré, Unity Serviços Integrados de Saúde Ltda, a promover a cobertura de internação e procedimentos médicos, na ação de obrigação de fazer (autos do processo no 0739147-80.2024.8.07.0001). A recorrente impugna a seguinte decisão: “[...] Não obstante o documento de ID 210913110 - Pág. 1 (pedido de internação), comprove a situação narrada na inicial, no que se refere ao pedido de internação em regime emergencial, solicitei que a autora esclarecesse o fato de o plano ter sido contratado há dois dias, quando, pelo relatório médico de ID 210913110, a autora já apresentava os sintomas do cálculo renal. A autora, na emenda à inicial ora recebida, afirmou que ficou preocupada com a lombalgia e com a urina de coloração escurecida e odor fétido e que, por estar em péssima situação financeira e não ter como pagar a consulta de um médico especializado para se tratar, de maneira preventiva, já esperando o pior, contratou o plano para cuidar da sua saúde, por ter plena noção de que necessitaria dos serviços, de modo que não há como se cogitar de um resquício de má-fé. Afirma que não escolheu a doença de natureza urgente, mas que estava consciente de que necessitaria usar o plano de imediato, ao contratar. O caso envolve, como se vê, a contratação de plano de saúde quando o beneficiário já tem ciência de que tem doença preexistente. Nesse tipo de situação, a Súmula 609 do STJ estabelece que “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Embora a autora sustente que não houve má-fé, pois não escolheu ficar doente e só desejava poder se tratar, ao contratar o plano, a questão da boa-fé ou da má-fé deve ser analisada sob o prisma objetivo, e não subjetivo, ou seja, o que se deve considerar é a conduta ética objetivamente considerada, e não a intenção da autora, ao contratar. E, no caso, a autora afirma que contratou os serviços de saúde para ter cobertura para a doença preexistente da qual sabia ser portadora, ou ao menos, sabendo que estava com sintomas graves de uma doença, ainda que não soubesse o diagnóstico. Em lugar de procurar o SUS, contratou o plano de saúde, para buscar um atendimento emergencial de doença preexistente. Ocorre que, nos termos do art. 5o da Resolução Normativa no 162, de 17/10/2007, da ANS, é dever do beneficiário informar à operadora do plano de saúde a doença preexistente da qual saiba ser portador, sob pena de caracterização de fraude, sujeitando o beneficiário à ausência de cobertura e até mesmo ao risco de cancelamento unilateral do seu contrato. A fraude é afastada quando não há má-fé do beneficiário, ou seja, quando ele contrata sem conhecer que é portador da doença, ou mesmo quando a doença, sendo de seu conhecimento, está por longo período sem exigir cuidados médicos, por estar o beneficiário com boa saúde ao contratar (STJ. 4a Turma. AgRg no REsp 1359184/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 06/12/2016). Assim, no caso dos autos, não obstante a doença que acomete a autora, e de não haver insensibilidade em relação ao seu quadro clínico, o fato é que o quadro não permite extrair a probabilidade do direito da autora à cobertura, ainda que se trate de hipótese de emergência (art. 35-C, I, da Lei 9.656/98), pois a cobertura além das 24 horas em caso de emergência pressupõe que o beneficiário tenha direito à cobertura, o que neste caso, em face da violação ao dever de boa-fé objetiva ao contratar, afigura-se muito provavelmente afastada. Constato ainda o receio de dano reverso, pois, se autorizada a cobertura, que pode exigir internação e cirurgia, a autora, que confessadamente está em situação financeira ruim, poderá tanto deixar de pagar o plano após o procedimento, quanto não ter condições de ressarcir ao plano o valor das despesas com os procedimentos realizados no hospital particular. Diante de todo o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência, [...]” Em resumo, sustenta que a contratação do plano de saúde se deu 48 horas antes da internação, quando começou a sentir os sintomas de cálculo renal. Afirma que se encontra em situação de hipossuficiência econômica e por não ter condições de adquirir medicamentos, pagar consultas e pagar eventual internação, realizou a contratação do plano de saúde para que custeasse tais despesas. Alega que não se pode condicionar a prestação de serviços do plano de saúde à prévia informação sobre uma doença que ainda não foi diagnosticada, de modo que cabia à operadora exigir exames médicos antes da contratação. Assinala que a má-fé do consumidor deve ser comprovada pela seguradora, não podendo tal argumento servir para o indeferimento da tutela de urgência. Afirma que não há risco de dano reverso, pois tem direito ao custeio da internação, por se tratar de caso de emergência. Requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal para compelir o réu a custear a internação por tempo indeterminado. Decisão referida no ID 64134995 indeferiu a concessão da antecipação de tutela. A agravada não apresentou contrarrazões (ID 65958900). É o relatório. DECIDO O art. 932, III, do Código de Processo Civil - CPC, estabelece que incumbe ao relator não conhecer de recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado, especificamente, os fundamentos da decisão recorrida. No dia 18/12/2024, foi proferida sentença no feito originário, a qual indeferiu a petição inicial e extinguiu o processo sem resolução de méritos, nos termos do Art. 321, parágrafo único, cumulado com os artigos 330, inc. IV e 485, inc.I, todos do CPC. Assim, tendo sido proferido provimento jurisdicional definitivo na origem, impõe-se considerar prejudicado o presente agravo de instrumento, o qual versa sobre matéria que pode ser suscitada em apelação. Ante o exposto, com fundamento no artigo 932, inciso III, do Código de Processo Civil, e artigo 87, inciso XIII, do RITJDFT, JULGO PREJUDICADO o agravo instrumento interposto. Publique-se. Intimem-se. Oportunamente, arquivem-se. Brasília/DF, 8 de janeiro de 2025. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator k

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0738672-30.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LUCIANA REGINA PIMENTEL DE ALENCAR AGRAVADO: UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela parte autora Luciana Regina Pimentel de Alencar contra a decisão proferida pelo Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a ré, Unity Serviços Integrados de Saúde Ltda, a promover a cobertura de internação e procedimentos médicos, na ação de obrigação de fazer (autos do processo no 0739147-80.2024.8.07.0001). A recorrente impugna a seguinte decisão: “[...] Não obstante o documento de ID 210913110 - Pág. 1 (pedido de internação), comprove a situação narrada na inicial, no que se refere ao pedido de internação em regime emergencial, solicitei que a autora esclarecesse o fato de o plano ter sido contratado há dois dias, quando, pelo relatório médico de ID 210913110, a autora já apresentava os sintomas do cálculo renal. A autora, na emenda à inicial ora recebida, afirmou que ficou preocupada com a lombalgia e com a urina de coloração escurecida e odor fétido e que, por estar em péssima situação financeira e não ter como pagar a consulta de um médico especializado para se tratar, de maneira preventiva, já esperando o pior, contratou o plano para cuidar da sua saúde, por ter plena noção de que necessitaria dos serviços, de modo que não há como se cogitar de um resquício de má-fé. Afirma que não escolheu a doença de natureza urgente, mas que estava consciente de que necessitaria usar o plano de imediato, ao contratar. O caso envolve, como se vê, a contratação de plano de saúde quando o beneficiário já tem ciência de que tem doença preexistente. Nesse tipo de situação, a Súmula 609 do STJ estabelece que “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Embora a autora sustente que não houve má-fé, pois não escolheu ficar doente e só desejava poder se tratar, ao contratar o plano, a questão da boa-fé ou da má-fé deve ser analisada sob o prisma objetivo, e não subjetivo, ou seja, o que se deve considerar é a conduta ética objetivamente considerada, e não a intenção da autora, ao contratar. E, no caso, a autora afirma que contratou os serviços de saúde para ter cobertura para a doença preexistente da qual sabia ser portadora, ou ao menos, sabendo que estava com sintomas graves de uma doença, ainda que não soubesse o diagnóstico. Em lugar de procurar o SUS, contratou o plano de saúde, para buscar um atendimento emergencial de doença preexistente. Ocorre que, nos termos do art. 5o da Resolução Normativa no 162, de 17/10/2007, da ANS, é dever do beneficiário informar à operadora do plano de saúde a doença preexistente da qual saiba ser portador, sob pena de caracterização de fraude, sujeitando o beneficiário à ausência de cobertura e até mesmo ao risco de cancelamento unilateral do seu contrato. A fraude é afastada quando não há má-fé do beneficiário, ou seja, quando ele contrata sem conhecer que é portador da doença, ou mesmo quando a doença, sendo de seu conhecimento, está por longo período sem exigir cuidados médicos, por estar o beneficiário com boa saúde ao contratar (STJ. 4a Turma. AgRg no REsp 1359184/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 06/12/2016). Assim, no caso dos autos, não obstante a doença que acomete a autora, e de não haver insensibilidade em relação ao seu quadro clínico, o fato é que o quadro não permite extrair a probabilidade do direito da autora à cobertura, ainda que se trate de hipótese de emergência (art. 35-C, I, da Lei 9.656/98), pois a cobertura além das 24 horas em caso de emergência pressupõe que o beneficiário tenha direito à cobertura, o que neste caso, em face da violação ao dever de boa-fé objetiva ao contratar, afigura-se muito provavelmente afastada. Constato ainda o receio de dano reverso, pois, se autorizada a cobertura, que pode exigir internação e cirurgia, a autora, que confessadamente está em situação financeira ruim, poderá tanto deixar de pagar o plano após o procedimento, quanto não ter condições de ressarcir ao plano o valor das despesas com os procedimentos realizados no hospital particular. Diante de todo o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência, [...]” Em resumo, sustenta que a contratação do plano de saúde se deu 48 horas antes da internação, quando começou a sentir os sintomas de cálculo renal. Afirma que se encontra em situação de hipossuficiência econômica e por não ter condições de adquirir medicamentos, pagar consultas e pagar eventual internação, realizou a contratação do plano de saúde para que custeasse tais despesas. Alega que não se pode condicionar a prestação de serviços do plano de saúde à prévia informação sobre uma doença que ainda não foi diagnosticada, de modo que cabia à operadora exigir exames médicos antes da contratação. Assinala que a má-fé do consumidor deve ser comprovada pela seguradora, não podendo tal argumento servir para o indeferimento da tutela de urgência. Afirma que não há risco de dano reverso, pois tem direito ao custeio da internação, por se tratar de caso de emergência. Requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal para compelir o réu a custear a internação por tempo indeterminado. Decisão referida no ID 64134995 indeferiu a concessão da antecipação de tutela. A agravada não apresentou contrarrazões (ID 65958900). É o relatório. DECIDO O art. 932, III, do Código de Processo Civil - CPC, estabelece que incumbe ao relator não conhecer de recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado, especificamente, os fundamentos da decisão recorrida. No dia 18/12/2024, foi proferida sentença no feito originário, a qual indeferiu a petição inicial e extinguiu o processo sem resolução de méritos, nos termos do Art. 321, parágrafo único, cumulado com os artigos 330, inc. IV e 485, inc.I, todos do CPC. Assim, tendo sido proferido provimento jurisdicional definitivo na origem, impõe-se considerar prejudicado o presente agravo de instrumento, o qual versa sobre matéria que pode ser suscitada em apelação. Ante o exposto, com fundamento no artigo 932, inciso III, do Código de Processo Civil, e artigo 87, inciso XIII, do RITJDFT, JULGO PREJUDICADO o agravo instrumento interposto. Publique-se. Intimem-se. Oportunamente, arquivem-se. Brasília/DF, 8 de janeiro de 2025. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator k