Tribunal: TJDFT
Processo: 0745186-62.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-10-21

Ementa:
Órgão: 7a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0745186-62.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. AGRAVADO: ALEXANDRE ALBUQUERQUE FLORENCIO FILHO Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Notre Dame Intermédica Saúde S.A. contra a r. decisão proferida pela 20a Vara Cível de Brasília, que, nos autos do Processo no 0743803-46.2025.8.07.0001, concedeu a tutela provisória de urgência postulada por Alexandre Albuquerque Florêncio Filho, nos seguintes termos: “Retifique-se a autuação para constar "Procedimento Comum Cível". Defiro a gratuidade de justiça ao autor.Anote-se. Trata-se de ação de conhecimento com pedido de antecipação de tutela, na qual o autor pretende que a ré seja obrigada a autorizar o procedimento cirúrgico prescrito por sua equipe médica, incluindo todos os materiais relacionados no relatório do ID 246657093. Esclarece que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré e que, para viabilizar o tratamento do aneurisma detectado no exame de angiografia cerebral realizado em 20/03/2024, houve prescrição da cirurgia diante do risco de ruptura e hemorragia cerebral, mas houve recusa parcial da seguradora quanto aos materiais solicitados pelo médico. Assim, requer, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização do procedimento e de todos os materiais, confirmando-se ao final. Decido. Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, verifica-se que os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes, indicação médica para a cirurgia acima referida e negativa parcial do plano de saúde, diante da conclusão da Junta Médica no sentido de que alguns materiais não são necessários, ao argumento de que "Não há na literatura médica vigente,estudos duplos cegos randomizados que comprovem superioridade de tipo/marca/fabricante na execução do procedimento em questão" (ID246658791). Posteriormente, ao ID246658788, a Junta Médica manteve o indeferimento dos OPME's por entender desnecessários, concluindo que "a auditoria indica que o procedimento possa ser realizado sem prejuízo ao resultado ou ao paciente SEM os códigos e opmes abaixo: (...)". Ressalta-se que os procedimentos estão previstos no rol da ANS e possuem cobertura contratual, como se observa ao ID246660910, de modo que se vislumbra abusividade na negativa da ré, pois a jurisprudência desta Corte de Justiça se posiciona no sentido de que descabe ao Plano de Saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente do consumidor. Insta salientar que o médico que acompanha o autor destacou a necessidade do material não autorizado pela ré (ID246658753), de modo que a recusa se mostra, em cognição sumária, indevida. Veja-se: APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS BUCOMAXILOFACIAIS. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA. JUNTA MÉDICA. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. LAUDO PERICIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. (...) 5. É entendimento pacífico nesta eg. Corte que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS". (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023). 6. (...) 7. Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1933713, 0725435-57.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/10/2024, publicado no DJe: 24/10/2024.) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença que acomete a parte autora, do bem da vida que está em questão. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao “status quo” ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a ré poderá pleitear a restituição dos valores despendidos com o tratamento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, no prazo de 5 dias, autorize a cirurgia e todos os materiais/OPME's prescritos no relatório de ID246657093, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), teto máximo que poderá ser ampliado. Inicialmente, diante da Portaria Conjunta n. 29, de 19/04/2021, do TJDFT, que implementou o"Juízo 100% Digital", esclareço que não se aplica ao caso dos autos pelo não preenchimento dos requisitos, considerando que a parte ré deve ser citada pessoalmente e representada por advogado, conforme previsão do CPC, e que sua intimação ocorrerá via DJe. Exclua-se eventual anotação no sistema. As circunstâncias da causa revelam ser improvável um acordo nesta fase embrionária. Portanto, deixo de designar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, se a medida se mostrar adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Cite-se a parte ré para apresentar contestação em 15 dias. Para o réu com domicílio eletrônico, A PRESENTE DECISÃO TEM FORÇA DE MANDADO e, portanto, basta o seu encaminhamento via sistema PJe para o réu, pois devidamente cadastrado, nos termos da Resolução CNJ 455/2022. Fica o réu advertido de que a ausência de confirmação do recebimento da citação eletrônica será considerada ato atentatório à dignidade da justiça, sujeito à fixação de multa, na forma do artigo 246, § 1o-C, do CPC. Intimem-se. Decisão datada, assinada e registrada eletronicamente.” Alega a Agravante, em suma, que a r. decisão agravada impõe obrigação de fazer sem considerar a análise técnica da junta médica que concluiu pela desnecessidade dos materiais solicitados, com base na ausência de prova científica quanto à superioridade dos itens indicados. Sustenta que a negativa de cobertura se deu com respaldo técnico e que os materiais pleiteados não constam no rol da ANS, sendo, portanto, facultativa a cobertura. Pontua, ainda, que a imposição de multa diária representa risco de dano grave e de difícil reparação, especialmente em decorrência da irreversibilidade dos efeitos da decisão. Acrescenta que a decisão agravada desconsidera o equilíbrio contratual e a autonomia da operadora na gestão dos procedimentos autorizados, o que pode gerar precedentes prejudiciais à coletividade de beneficiários. Destaca que não há urgência para a realização do procedimento com os materiais indicados e que é possível que seja realizado com itens alternativos igualmente eficazes. Requer a concessão de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, a fim de suspender os efeitos da r. decisão agravada, para evitar prejuízos financeiros irreparáveis e permitir o devido contraditório e ampla defesa. No mérito, pede a reforma da r. decisão, para que seja indeferido o pedido de tutela provisória formulado na petição inicial. Preparo comprovado – Id. 77433599. É o breve relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No presente caso, pede a Agravante para afastar a tutela provisória deferida a pedido do Agravado. Em juízo de cognição sumária, considero que, embora sejam relevantes os argumentos deduzidos pela Agravante, estão ausentes os requisitos autorizadores da antecipação da tutela recursal, especialmente o perigo de dano grave e de difícil reparação. Embora a Agravante sustente serem desnecessários os materiais indicados com base em parecer técnico da sua junta médica, a r. decisão agravada está fundamentada em prescrição médica específica e jurisprudência consolidada no TJDFT que reconhece a abusividade na negativa de cobertura de materiais indicados pelo profissional assistente. No mais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 6.3.2018, DJe 9.3.2018). A jurisprudência desta Corte também é firme no sentido de que “cabe ao profissional assistente a prerrogativa de as características das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inc. I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS.” (TJDFT, Acórdão 1711717, 8a Turma Cível, julgado em 6/6/2023). Quanto à divergência entre o laudo do médico assistente e o parecer da junta médica do plano de saúde, “deve prevalecer o entendimento do médico/dentista assistente que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele tem capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para tratar a sua deformidade”. Isso porque, “as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.” (Acórdão n.1111820, 07198806920178070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO 4a Turma Cível, Data de Julgamento: 25/7/2018, publicado no DJe 3/8/2018). Assim, demonstrados a urgência do tratamento cirúrgico prescrito ao Agravado e o risco iminente de lesão grave e de difícil reparação na hipótese de se aguardar o trâmite processual, deve ser mantida a tutela antecipada nos autos de referência. Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Dispenso informações. Intime-se o Agravado para que apresente contrarrazões, no prazo de 15 dias. Publique-se e intimem-se. Brasília, 17 de outubro de 2025. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 7a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0745186-62.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. AGRAVADO: ALEXANDRE ALBUQUERQUE FLORENCIO FILHO Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Notre Dame Intermédica Saúde S.A. contra a r. decisão proferida pela 20a Vara Cível de Brasília, que, nos autos do Processo no 0743803-46.2025.8.07.0001, concedeu a tutela provisória de urgência postulada por Alexandre Albuquerque Florêncio Filho, nos seguintes termos: “Retifique-se a autuação para constar "Procedimento Comum Cível". Defiro a gratuidade de justiça ao autor.Anote-se. Trata-se de ação de conhecimento com pedido de antecipação de tutela, na qual o autor pretende que a ré seja obrigada a autorizar o procedimento cirúrgico prescrito por sua equipe médica, incluindo todos os materiais relacionados no relatório do ID 246657093. Esclarece que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré e que, para viabilizar o tratamento do aneurisma detectado no exame de angiografia cerebral realizado em 20/03/2024, houve prescrição da cirurgia diante do risco de ruptura e hemorragia cerebral, mas houve recusa parcial da seguradora quanto aos materiais solicitados pelo médico. Assim, requer, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização do procedimento e de todos os materiais, confirmando-se ao final. Decido. Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, verifica-se que os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes, indicação médica para a cirurgia acima referida e negativa parcial do plano de saúde, diante da conclusão da Junta Médica no sentido de que alguns materiais não são necessários, ao argumento de que "Não há na literatura médica vigente,estudos duplos cegos randomizados que comprovem superioridade de tipo/marca/fabricante na execução do procedimento em questão" (ID246658791). Posteriormente, ao ID246658788, a Junta Médica manteve o indeferimento dos OPME's por entender desnecessários, concluindo que "a auditoria indica que o procedimento possa ser realizado sem prejuízo ao resultado ou ao paciente SEM os códigos e opmes abaixo: (...)". Ressalta-se que os procedimentos estão previstos no rol da ANS e possuem cobertura contratual, como se observa ao ID246660910, de modo que se vislumbra abusividade na negativa da ré, pois a jurisprudência desta Corte de Justiça se posiciona no sentido de que descabe ao Plano de Saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente do consumidor. Insta salientar que o médico que acompanha o autor destacou a necessidade do material não autorizado pela ré (ID246658753), de modo que a recusa se mostra, em cognição sumária, indevida. Veja-se: APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS BUCOMAXILOFACIAIS. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA. JUNTA MÉDICA. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. LAUDO PERICIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. (...) 5. É entendimento pacífico nesta eg. Corte que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS". (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023). 6. (...) 7. Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1933713, 0725435-57.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/10/2024, publicado no DJe: 24/10/2024.) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença que acomete a parte autora, do bem da vida que está em questão. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao “status quo” ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a ré poderá pleitear a restituição dos valores despendidos com o tratamento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, no prazo de 5 dias, autorize a cirurgia e todos os materiais/OPME's prescritos no relatório de ID246657093, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), teto máximo que poderá ser ampliado. Inicialmente, diante da Portaria Conjunta n. 29, de 19/04/2021, do TJDFT, que implementou o"Juízo 100% Digital", esclareço que não se aplica ao caso dos autos pelo não preenchimento dos requisitos, considerando que a parte ré deve ser citada pessoalmente e representada por advogado, conforme previsão do CPC, e que sua intimação ocorrerá via DJe. Exclua-se eventual anotação no sistema. As circunstâncias da causa revelam ser improvável um acordo nesta fase embrionária. Portanto, deixo de designar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, se a medida se mostrar adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Cite-se a parte ré para apresentar contestação em 15 dias. Para o réu com domicílio eletrônico, A PRESENTE DECISÃO TEM FORÇA DE MANDADO e, portanto, basta o seu encaminhamento via sistema PJe para o réu, pois devidamente cadastrado, nos termos da Resolução CNJ 455/2022. Fica o réu advertido de que a ausência de confirmação do recebimento da citação eletrônica será considerada ato atentatório à dignidade da justiça, sujeito à fixação de multa, na forma do artigo 246, § 1o-C, do CPC. Intimem-se. Decisão datada, assinada e registrada eletronicamente.” Alega a Agravante, em suma, que a r. decisão agravada impõe obrigação de fazer sem considerar a análise técnica da junta médica que concluiu pela desnecessidade dos materiais solicitados, com base na ausência de prova científica quanto à superioridade dos itens indicados. Sustenta que a negativa de cobertura se deu com respaldo técnico e que os materiais pleiteados não constam no rol da ANS, sendo, portanto, facultativa a cobertura. Pontua, ainda, que a imposição de multa diária representa risco de dano grave e de difícil reparação, especialmente em decorrência da irreversibilidade dos efeitos da decisão. Acrescenta que a decisão agravada desconsidera o equilíbrio contratual e a autonomia da operadora na gestão dos procedimentos autorizados, o que pode gerar precedentes prejudiciais à coletividade de beneficiários. Destaca que não há urgência para a realização do procedimento com os materiais indicados e que é possível que seja realizado com itens alternativos igualmente eficazes. Requer a concessão de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, a fim de suspender os efeitos da r. decisão agravada, para evitar prejuízos financeiros irreparáveis e permitir o devido contraditório e ampla defesa. No mérito, pede a reforma da r. decisão, para que seja indeferido o pedido de tutela provisória formulado na petição inicial. Preparo comprovado – Id. 77433599. É o breve relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No presente caso, pede a Agravante para afastar a tutela provisória deferida a pedido do Agravado. Em juízo de cognição sumária, considero que, embora sejam relevantes os argumentos deduzidos pela Agravante, estão ausentes os requisitos autorizadores da antecipação da tutela recursal, especialmente o perigo de dano grave e de difícil reparação. Embora a Agravante sustente serem desnecessários os materiais indicados com base em parecer técnico da sua junta médica, a r. decisão agravada está fundamentada em prescrição médica específica e jurisprudência consolidada no TJDFT que reconhece a abusividade na negativa de cobertura de materiais indicados pelo profissional assistente. No mais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 6.3.2018, DJe 9.3.2018). A jurisprudência desta Corte também é firme no sentido de que “cabe ao profissional assistente a prerrogativa de as características das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inc. I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS.” (TJDFT, Acórdão 1711717, 8a Turma Cível, julgado em 6/6/2023). Quanto à divergência entre o laudo do médico assistente e o parecer da junta médica do plano de saúde, “deve prevalecer o entendimento do médico/dentista assistente que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele tem capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para tratar a sua deformidade”. Isso porque, “as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.” (Acórdão n.1111820, 07198806920178070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO 4a Turma Cível, Data de Julgamento: 25/7/2018, publicado no DJe 3/8/2018). Assim, demonstrados a urgência do tratamento cirúrgico prescrito ao Agravado e o risco iminente de lesão grave e de difícil reparação na hipótese de se aguardar o trâmite processual, deve ser mantida a tutela antecipada nos autos de referência. Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Dispenso informações. Intime-se o Agravado para que apresente contrarrazões, no prazo de 15 dias. Publique-se e intimem-se. Brasília, 17 de outubro de 2025. Desembargadora Fátima Rafael Relatora