Tribunal: TJDFT
Processo: 0725238-37.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0725238-37.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ONILDA DE NAZARE ALENCAR LOPES DIAMANTINO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de decisão proferida pelo Juízo da Décima Segunda Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0729591-20.2025.8.07.0001, concedeu tutela provisória para determinar o restabelecimento do serviço de atenção domiciliar (home care) para a autora. A agravante alega inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão. Alega que a avaliação realizada segundo as regras da Tabela NEAD indicou a desnecessidade da internação domiciliar para a paciente, por não atender aos critérios necessários, e que o relatório médico apresentado pela agravada não especificou os cuidados que devem ser realizados exclusivamente por técnico em enfermagem. Afirma que a agravada é elegível para atendimento por programa de gerenciamento de crônicos do plano de saúde. Sustenta que há necessidade de realizar perícia médica para averiguar as reais condições clínicas da agravada e suas efetivas necessidades. Defende que o internamento domiciliar não está previsto no Rol da ANS e que não há obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde. Sustenta que estão presentes os requisitos necessários para concessão de efeito suspensivo ao recurso. Requer o conhecimento do recurso, a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada a fim de revogar a tutela provisória concedida. Preparo recolhido no ID 73225528. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. Transcrevo o trecho pertinente da decisão agravada (ID 238611687 nos autos de origem): Cuida-se de pedido de tutela de urgência realizado pela autora em desfavor da ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. Explica, em síntese, que em 2017 sua vida sofreu uma reviravolta, eis que, após uma internação hospitalar devido a uma fratura no braço, foi diagnosticada com Mal de Alzheimer em estágio avançado. Diz que essa condição a levou a necessitar de cuidados médicos intensivos e contínuos. Aduz que, a partir desse diagnóstico, a autora foi submetida à implantação de sondas de gastrostomia e vesical, marcando o início de uma nova fase em sua vida, totalmente dependente de cuidados especializados. Prossegue alegando que, desde então, a autora encontra-se totalmente acamada, em um estado de saúde crítico e debilitado. Refere que a ausência de comunicação e o nível de consciência comatoso exigem cuidados domiciliares (home care) ininterruptos, por um período mínimo de 12 horas diárias, conforme inicialmente autorizado pela própria GEAP. Relata que a empresa Quality tem prestado os serviços de home care, conforme documentação coligida. Aduz que, atualmente, com 87 anos de idade, a autora enfrenta um quadro clínico gravíssimo e multifacetado, tendo em vista que se apresenta extremamente emagrecida, com séria perda de massa muscular e sem qualquer mobilidade. Aduz ser a atrofia muscular generalizada evidente, sendo que e a alimentação se dá exclusivamente por sonda de gastrostomia (GTT). Explica que a autora necessita de sonda vesical contínua, e está em constante risco de broncoaspiração, sofrendo de sialorreia intensa, apneia do sono e hipotensão arterial noturna. A gravidade do quadro exige, ainda, exercícios ventilatórios duas vezes por semana, curativos regulares para uma lesão persistente no sacro e tratamento para episódios frequentes de diarreia, com irrigação a cada seis horas. Argumenta que as referidas condições, por si só, demonstram a alta complexidade e a urgência dos cuidados necessários, que incluem monitoramento constante, o uso de cama hospitalar em 90.o, concentrador de oxigênio, além do acompanhamento de profissionais como nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, enfermeiro e médico, além de sessões particulares de laser (não cobertas pelo plano) para tratar as escaras. Complementa dizendo que a situação de saúde da autora se agravou ainda mais em 27 de maio de 2025, quando, ao ser reposicionada na cama, sofreu uma fratura espontânea no fêmur, decorrente da severa osteoporose e do avançado comprometimento físico. Aduz que a fragilidade da autora a levou a uma nova internação hospitalar, desta vez na UTI do Hospital HOME, localizado na 613 Sul, sendo que, embora a cirurgia não tenha sido descartada, a equipe médica, considerando a delicada condição da paciente, optou por um acompanhamento domiciliar intensivo após a alta, tendo a médica responsável pela autora enfatizado a necessidade de retorno ao home care, desta vez com acompanhamento de 24 horas por dia. Alega que, no entanto, a resposta da GEAP, diante da situação crítica da autora, foi de total descaso e incoerência, haja vista que, ao solicitar a continuidade do home care para o retorno ao lar, sob o protocolo n. 323080202505925735798, em 03 de junho de 2025, a GEAP, inexplicavelmente, solicitou uma audiência com a família e indeferiu o pedido, alegando ausência de “pertinência técnica” para a assistência domiciliar e perda de pontos necessários, baseando-se em uma tabela do NEAD, órgão alegadamente sem competência para regular a negativa de cobertura. Afirma que os cuidados por home care são essenciais e urgentes, uma vez que se prestam a garantir a sobrevivência e a dignidade da autora, que se encontra em uma condição de vulnerabilidade extrema. Pede, assim, em sede de tutela de urgência, seja determinado que a GEAP restabeleça, imediatamente, o serviço de home care à autora, com cobertura de 24 (vinte e quatro) horas diárias, nos moldes e condições prescritas pelos médicos assistentes, sob pena de multa diária. Custas iniciais recolhidas junto ao ID 238593113. É o relato do necessário. Passo a decidir. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência, de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental, será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. De acordo com o relatório médico de ID 238591471, a autora é "portadora de múltiplas comorbidades e apresenta dependência funcional total, enquadrando-se em um contexto de cuidado paliativo exclusivo, conforme critérios da Academia Nacional de Cuidados Paliativos". O relatório refere que o home care é imprescindível e urgente, na medida em que poderá proporcionar à sra ONILDA DE NAZARÉ: Continuidade do cuidado com segurança; Redução do risco de reinternações hospitalares evitáveis; Maior conforto e humanização; Redução da exposição a infecções nosocomiais; Melhora da qualidade de vida da paciente e de seus cuidadores, promovendo o cuidado integral e digno no domicílio, conforme diretrizes do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde para cuidados paliativos. Fixa as condições para o correto atendimento do paciente em ambiente domiciliar, sugerindo: “Fisioterapia motora e respiratória (3x/semana); Fonoaudiologia (2x/semana); Nutricionista (quinzenal); Enfermagem (quinzenal); Técnico(a) de enfermagem (presença contínua – 24h/dia)”. Ao final do laudo, conclui a médica dizendo: "Solicito, portanto, a inclusão da paciente no programa de internação domiciliar (Home Care), com equipe multidisciplinar completa e técnico de enfermagem em regime de 24 horas, em caráter de necessidade clínica e assistência paliativa integral". A autora afirma que a ré negou o home care alegando ausência de “pertinência técnica” para a assistência domiciliar e perda de pontos necessários, baseando-se em uma tabela do NEAD, nos moldes demonstrados através do documento de ID 238591462. Entretanto, não se vislumbra, nesta análise preliminar, indicativos de que haverá justificativa legítima para negar o home care. Isso porque a jurisprudência do TJDFT reconhece como abusiva a negativa de cobertura para internação domiciliar com base exclusiva em pontuação da tabela NEAD, quando há expressa prescrição médica recomendando o serviço (Acórdão 2003328, 0709561-64.2025.8.07.0000, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/05/2025, publicado no DJe: 06/06/2025). Ademais, consta nos documentos acostados aos autos que a autora está em gastrostomia há oito anos, acamada há oito anos, com ferida persistente que necessita de cuidados constantes, com risco de broncoaspiração e ainda fraturada. É evidente a necessidade de cuidados diários e ininterruptos de técnico de enfermagem, o que a ré negou, além do suporte dos demais profissionais da área da saúde, na periodicidade indicada pela médica assistente. Além disso, a autora demonstrou, por intermédio do documento de ID 238591474, que já obteve, anteriormente, junto à GEAP, internação na modalidade home care, o que leva esta magistrada a entender que o contrato estabelecido entre as partes prevê essa modalidade de internação. Por outro lado, é irrelevante que o contrato não tenha previsão de fornecimento de home care ou que a ré seja entidade de autogestão, uma vez que a cobertura para home care vem sendo reconhecida pela jurisprudência do STJ com base na função social do contrato, no caráter exemplificativo do rol da ANS após o advento da Lei 14.454/2022, e no fato de que há tanto melhores condições de recuperação para o paciente, quanto vantagens financeiras para as operadoras de planos de saúde. Nesse sentido, no inteiro teor do Acórdão cuja ementa abaixo transcrevo, mencionou-se o entendimento do STJ: CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. HOME CARE. PERÍODO INTEGRAL. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR INFERIOR. PROVA PERICIAL. LAUDO CONCLUI PELA BAIXA COMPLEXIDADE DO ATENDIMENTO. CARÁTER NÃO VINCULATIVO DO LAUDO. DOCUMENTO NOVO. AGRAVAMENTO CLÍNICO POSTERIOR. ART. 493 DO CPC. ANÁLISE CONCRETA E FUNDAMENTADA. ELEMENTOS PROBATÓRIOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO SERVIÇO DE HOME CARE POR 24H/DIA. RECUSA INJUSTIFICADA. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". (Súmula n. 608/STJ). 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/2022 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, largamente adotada por esta Corte, independe de previsão contratual a oferta do serviço de "home care", na modalidade internação domiciliar, pelas operadoras de plano de saúde, porquanto de um lado as vantagens do ambiente domiciliar são superiores às do hospitalar tendo em vista o bem-estar e a recuperação do paciente, quanto, de outro, tal modalidade perfaz vantagem financeira para a operadora. 5. (...). (Acórdão 1654338, 07274489720218070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no DJE: 2/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Do voto do Exmo. Desembargador Relator Alfeu Machado, transcrevo: "Trago à baila, por oportuno, a observação feita pelo Min. Paulo de Tarso Sanseverino no julgamento do REsp 1.599.436/RJ pela Terceira Turma do STJ, em 23/10/2018 (DJe 29/10/2018), o qual assim dispôs: No que tange à cobertura do serviço "home care", a jurisprudência desta Corte Superior é pacífica no sentido de que o "home care", na modalidade "internação domiciliar" (substituto de uma internação hospitalar), deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, independentemente de previsão contratual, tendo em vista as vantagens do ambiente domiciliar, em comparação com o hospitalar, do ponto de vista do bem-estar e da recuperação do paciente, bem como as vantagens financeiras para operadora, em termos de redução de custos. Ademais, após a edição da Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, sepultou-se a discussão acerca da natureza do rol da ANS – se taxativo ou exemplificativo -, estabelecendo que “o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde” (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). Ou seja, não é dado ao plano de saúde, sem a justificativa adequada, a eleição ou a alteração da terapia a ser implementada no tratamento do participante. É que, desde que a enfermidade que acomete o participante seja acobertada pela modalidade de atendimento contratada ou aderida, estando o pedido do segurado respaldado por necessidade devidamente fundamentada, não é dado à operadora interferir na terapêutica adotada pelo profissional da saúde responsável. Não bastasse, o tratamento domiciliar é uma extensão do tratamento hospitalar, sendo devido quando prevista a doença a ser coberta, havendo indicação médica, enquanto perdurar a relação contratual entre as partes”. O receio de dano, no caso, é evidente, pois aguardar a tramitação regular do processo é submeter a autora a sério risco de agravamento do seu estado de saúde, já delicado, caso venha a ser internada em Hospital e contrair infecção hospitalar. Ante o exposto, concedo a antecipação dos efeitos da tutela à parte autora e determino que a parte ré forneça, no prazo máximo de um dia, serviços “home care” que atendam às exigências previstas no relatório médico de ID 238591471, até que se faça necessário para fins da preservação da saúde da parte autora, sob pena de multa diária de R$ 2.000 (dois mil reais), limitada inicialmente ao patamar de R$ 60.000,00. Advirto, desde logo, inclusive, que o não cumprimento da medida poderá ensejar, além da aplicação da multa diária já fixada, constrição via SISBAJUD, com o propósito de recolher os valores necessários à efetivação da internação na modalidade home care, nova multa, e apuração de infração penal. No caso em análise, discute-se a legitimidade da negativa de cobertura da internação domiciliar. Inicialmente, importante delinear a legislação aplicada ao caso. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (Destaquei) Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido, em recente julgado a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim decidiu: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) (Destaquei) Portanto, deve ser aplicado o entendimento no sentido de que o Rol de Procedimentos estabelecido pela ANS é taxativo. Especificamente sobre internação domiciliar, a Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece: Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.o 9.656, de 1998. Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. (Destaquei) Assim, a lei de regência não prevê a obrigatoriedade no fornecimento do serviço de internação domiciliar, e na mesma linha a Agência Nacional de Saúde Suplementar não incluiu no seu rol de procedimentos e eventos que constituem a referência básica para cobertura assistencial mínima a cobertura do tratamento domiciliar. A partir do art. 13, caput e parágrafo único da RN no 465/2021 da ANS, conclui-se que a internação domiciliar pode ser objeto de previsão contratual ou de negociação entre as partes, ou poder ser oferecida pela operadora, mesmo sem previsão contratual, em substituição à internação hospitalar. Assim, entendo que, na ausência de previsão legal ou contratual, a operadora de plano de saúde não pode ser compelida à prestação de serviço de internação domiciliar, devendo ser preservado o equilíbrio da relação contratual estabelecida entre as partes. Contudo, no caso em análise, é necessário observar que, conforme admitido pela própria agravante (ID 73204792, pág. 7), a paciente “estava em acompanhamento no programa de Internação Domiciliar com Programa de Atenção Domiciliar com assistência técnica de 12h desde novembro de 2017”. A paciente foi submetida a internação hospitalar em maio de 2025 razão de fratura no fêmur, mas após a alta, “foi realizada avaliação pela equipe de auditoria, sendo identificado que conforme Tabela NEAD (em anexo) a referida paciente não tinha pontuação para retorno ao Programa de Internação Domiciliar”. Assim, a agravante permaneceu em programa de internação domiciliar por período de mais de 7 (sete) anos antes da avaliação que entendeu pela sua inelegibilidade para a internação domiciliar, apesar de não ter havido melhora no quadro clínico da paciente, mas sim agravamento, ante a fratura no fêmur. A conduta da operadora de plano de saúde mostra-se incompatível com o princípio da boa-fé objetiva, ante a violação dos princípios do venire contra factum proprium e da surrectio. O art. 422 do Código Civil determina que os contratantes são obrigados a guardar os princípios de probidade e boa-fé na conclusão e na execução dos contratos: Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. O referido dispositivo impõe aos contratantes o dever de se portar segundo o princípio da boa-fé objetiva, que exige que as partes se comportem com lealdade, integridade e coerência no curso da relação contratual. Dentre os deveres impostos pela boa-fé objetiva se insere a proibição do comportamento contraditório, também denominada venire contra factum proprium, que veda à parte praticar condutas contraditórias de modo a violar a confiança depositada pela outra parte no seu comportamento. Assim leciona a doutrina: Pela máxima venire contra factum proprium non potest, determinada pessoa não pode exercer um direito próprio contrariando um comportamento anterior, devendo ser mantida a confiança e o dever de lealdade, decorrentes da boa-fé objetiva. O conceito mantém relação com a tese dos atos próprios, muito bem explorada no Direito Espanhol por Luís Díez-Picazo. Para Anderson Schreiber, que desenvolveu excelente trabalho específico sobre o tema no Brasil, podem ser apontados quatro pressupostos para aplicação da proibição do comportamento contraditório: 1.o) um fato próprio, uma conduta inicial; 2.o) a legítima confiança de outrem na conservação do sentido objetivo dessa conduta; 3.o) um comportamento contraditório com este sentido objetivo; 4.o) um dano ou um potencial de dano decorrente da contradição. A relação com o respeito à confiança depositada, um dos deveres anexos à boa-fé objetiva, é muito clara, conforme consta do Enunciado n. 362 da IV Jornada de Direito Civil: “A vedação do comportamento contraditório (venire contra factum proprium) funda-se na proteção da confiança, como se extrai dos arts. 187 e 422 do Código Civil. (TARTUCE, Flávio. Manual de direito civil: volume único. 6a ed. São Paulo: Método, 2016, p. 637) Por sua vez, a surrectio consiste no nascimento de um direito ou obrigação exigível decorrente da continuada e sucessiva prática de certos atos e ações. Em relação a este instituto, o que se requer, portanto, é uma previsão de confiança, pois a repetição sistemática, constante e continuada de um determinado comportamento cria direito, de modo a imputar ao prejudicado a boa-fé subjetiva do beneficiário. Direito esse que se consubstancia na expectativa, a ser mantida pelo menos como probabilidade, da regularidade e continuidade da situação fática subjacente, ou, por outro lado, da ausência de qualquer outra solução ou resolução diferente. Ou seja, é um desdobramento do princípio da boa-fé objetiva, que resulta no surgimento de um direito com base em uma situação fática que perdura por prolongado tempo, em atenção à valorização da confiança estabelecida entre as partes. No caso em tela, é incontestavelmente contraditório o comportamento da operadora de plano de saúde, que prestou o serviço de atenção domiciliar à paciente por período de mais de 7 (sete) anos, mas subsequentemente, depois de situação de agravamento do quadro clínico da paciente, passou a entender que era indevida a manutenção da atenção domiciliar. Ao manter a paciente em atenção domiciliar por longo período, a operadora incutiu nesta a legítima expectativa de manutenção da internação domiciliar enquanto não houvesse melhora do seu quadro clínico, gerando relação de confiança que foi, entretanto, rompida com a avaliação unilateral de desnecessidade da internação domiciliar. Ressalte-se que o relatório médico apresentado pela médica agravante da paciente no ID 238591471 descreve minuciosamente o estado clínico da paciente e os motivos que ocasionam a necessidade da internação domiciliar, indicando inclusive, diferentemente do alegado pela agravante, os cuidados que precisam ser prestados por técnico de enfermagem em regime contínuo. Cito: Paciente: Sra. Onilda de Nazaré Alencar Lopes Diamantino Idade: 87 anos CID-10 principais: G30.1 R13, N39, R32 A Sra. Onilda é portadora de múltiplas comorbidades e apresenta dependência funcional total, enquadrando-se em um contexto de cuidado paliativo exclusivo, conforme critérios da Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Destaco, a seguir, os principais problemas de saúde atualmente em curso: Síndrome Demencial – Doença de Alzheimer em fase avançada (CDR 3): paciente com comprometimento cognitivo grave, sem reconhecimento de familiares, sem comunicação verbal eficaz, acamada, e totalmente dependente para atividades de vida diária (incluindo alimentação, higiene e locomoção). PPS: 10% / FAST: 7F. Síndrome de Fragilidade: presença dos critérios de Fried o que indica alto risco de desfechos adversos, como hospitalizações e mortalidade. Síndrome da Imobilidade: acamada, com contraturas articulares e lesão por pressão sacral (estágio II no momento após cuidados hospitalares). Sarcopenia avançada: com perda significativa de massa muscular e força, dificultando ainda mais a mobilidade e os cuidados com o posicionamento. Disfagia orofaríngea grave: em uso de gastrostomia com histórico de múltiplas pneumonias aspirativas (oxigenoterapia intermitente via cateter nasal, durante intercorrências infecciosas tratadas em domicílio). Bexiga neuropática flácida: com necessidade de sonda vesical de demora em uso contínuo, associada a infecções do trato urinário de repetição. Requer irrigação vesical a cada 6 horas. Fratura recente de fêmur direito (osteoporótica): manejo conservador instituído, tendo em vista o baixo status funcional e ausência de benefício cirúrgico no contexto atual. Dupla incontinência (urinária e fecal): requer cuidados contínuos com trocas regulares de fraldas para prevenção de lesões dermatológicas e infecções. Diante do quadro de alta complexidade clínica, fragilidade extrema, risco elevado de complicações infecciosas, imobilidade e dependência funcional total, a paciente necessita de acompanhamento contínuo por equipe interdisciplinar, nos moldes da internação domiciliar: Avaliação médica: visitas quinzenais, com disponibilidade para intercorrências. Fisioterapia motora e respiratória (3x/semana): para prevenção de contraturas, manutenção da função pulmonar e prevenção de complicações secundárias à imobilidade. Fonoaudiologia (2x/semana): para manejo da disfagia, visando redução de risco de broncoaspiração. Nutricionista (quinzenal): para ajuste e monitoramento da dieta enteral conforme estado nutricional e evolução clínica. Enfermagem (quinzenal): para supervisão do cuidado, revisão de curativos, sondas, prevenção de infecções e lesões por pressão. Técnico(a) de enfermagem (presença contínua – 24h/dia): essencial para a realização de cuidados contínuos e especializados, como: • aspiração de vias aéreas superiores em caso de acúmulo de secreções (sialorreia/disfagia); • reposicionamento a cada 2 horas para prevenção de lesões por pressão; • trocas higiênicas frequentes devido à incontinência; • irrigação vesical a cada 6 horas, conforme prescrição médica Justificativa: A internação domiciliar (Home Care) se mostra a alternativa mais adequada ao caso, uma vez que proporciona: • Continuidade do cuidado com segurança; • Redução do risco de reinternações hospitalares evitáveis; • Maior conforto e humanização; • Redução da exposição a infecções nosocomiais; • Melhora da qualidade de vida da paciente e de seus cuidadores, promovendo o cuidado integral e digno no domicílio, conforme diretrizes do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde para cuidados paliativos. Conclusão: Solicito, portanto, a inclusão da paciente no programa de internação domiciliar (Home Care), com equipe multidisciplinar completa e técnico de enfermagem em regime de 24 horas, em caráter de necessidade clínica e assistência paliativa integral. Desta forma, ante o desacordo entre o relatório médico da médica assistente da paciente e avaliação realizada pela equipe da operadora, havendo dúvida sobre as necessidades da paciente, mostra-se necessária a dilação probatória, com realização de perícia médica, para conclusão definitiva acerca do cabimento da internação domiciliar. Contudo, uma vez que o tratamento já estava em andamento há longo lapso temporal, incutindo na agravada a legítima confiança na manutenção do tratamento, e não há qualquer indício de melhora do quadro clínico da paciente, entendo que o ônus de arcar com os custos da internação domiciliar até a resolução definitiva do feito deverá ser atribuído à operadora de plano de saúde, em consonância com o princípio da boa-fé objetiva. Desta forma, em sede de cognição sumária, entendo ausentes os requisitos para concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a ausência do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO a concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 27 de junho de 2025 15:29:46. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0725238-37.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ONILDA DE NAZARE ALENCAR LOPES DIAMANTINO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de decisão proferida pelo Juízo da Décima Segunda Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0729591-20.2025.8.07.0001, concedeu tutela provisória para determinar o restabelecimento do serviço de atenção domiciliar (home care) para a autora. A agravante alega inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão. Alega que a avaliação realizada segundo as regras da Tabela NEAD indicou a desnecessidade da internação domiciliar para a paciente, por não atender aos critérios necessários, e que o relatório médico apresentado pela agravada não especificou os cuidados que devem ser realizados exclusivamente por técnico em enfermagem. Afirma que a agravada é elegível para atendimento por programa de gerenciamento de crônicos do plano de saúde. Sustenta que há necessidade de realizar perícia médica para averiguar as reais condições clínicas da agravada e suas efetivas necessidades. Defende que o internamento domiciliar não está previsto no Rol da ANS e que não há obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde. Sustenta que estão presentes os requisitos necessários para concessão de efeito suspensivo ao recurso. Requer o conhecimento do recurso, a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada a fim de revogar a tutela provisória concedida. Preparo recolhido no ID 73225528. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. Transcrevo o trecho pertinente da decisão agravada (ID 238611687 nos autos de origem): Cuida-se de pedido de tutela de urgência realizado pela autora em desfavor da ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. Explica, em síntese, que em 2017 sua vida sofreu uma reviravolta, eis que, após uma internação hospitalar devido a uma fratura no braço, foi diagnosticada com Mal de Alzheimer em estágio avançado. Diz que essa condição a levou a necessitar de cuidados médicos intensivos e contínuos. Aduz que, a partir desse diagnóstico, a autora foi submetida à implantação de sondas de gastrostomia e vesical, marcando o início de uma nova fase em sua vida, totalmente dependente de cuidados especializados. Prossegue alegando que, desde então, a autora encontra-se totalmente acamada, em um estado de saúde crítico e debilitado. Refere que a ausência de comunicação e o nível de consciência comatoso exigem cuidados domiciliares (home care) ininterruptos, por um período mínimo de 12 horas diárias, conforme inicialmente autorizado pela própria GEAP. Relata que a empresa Quality tem prestado os serviços de home care, conforme documentação coligida. Aduz que, atualmente, com 87 anos de idade, a autora enfrenta um quadro clínico gravíssimo e multifacetado, tendo em vista que se apresenta extremamente emagrecida, com séria perda de massa muscular e sem qualquer mobilidade. Aduz ser a atrofia muscular generalizada evidente, sendo que e a alimentação se dá exclusivamente por sonda de gastrostomia (GTT). Explica que a autora necessita de sonda vesical contínua, e está em constante risco de broncoaspiração, sofrendo de sialorreia intensa, apneia do sono e hipotensão arterial noturna. A gravidade do quadro exige, ainda, exercícios ventilatórios duas vezes por semana, curativos regulares para uma lesão persistente no sacro e tratamento para episódios frequentes de diarreia, com irrigação a cada seis horas. Argumenta que as referidas condições, por si só, demonstram a alta complexidade e a urgência dos cuidados necessários, que incluem monitoramento constante, o uso de cama hospitalar em 90.o, concentrador de oxigênio, além do acompanhamento de profissionais como nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, enfermeiro e médico, além de sessões particulares de laser (não cobertas pelo plano) para tratar as escaras. Complementa dizendo que a situação de saúde da autora se agravou ainda mais em 27 de maio de 2025, quando, ao ser reposicionada na cama, sofreu uma fratura espontânea no fêmur, decorrente da severa osteoporose e do avançado comprometimento físico. Aduz que a fragilidade da autora a levou a uma nova internação hospitalar, desta vez na UTI do Hospital HOME, localizado na 613 Sul, sendo que, embora a cirurgia não tenha sido descartada, a equipe médica, considerando a delicada condição da paciente, optou por um acompanhamento domiciliar intensivo após a alta, tendo a médica responsável pela autora enfatizado a necessidade de retorno ao home care, desta vez com acompanhamento de 24 horas por dia. Alega que, no entanto, a resposta da GEAP, diante da situação crítica da autora, foi de total descaso e incoerência, haja vista que, ao solicitar a continuidade do home care para o retorno ao lar, sob o protocolo n. 323080202505925735798, em 03 de junho de 2025, a GEAP, inexplicavelmente, solicitou uma audiência com a família e indeferiu o pedido, alegando ausência de “pertinência técnica” para a assistência domiciliar e perda de pontos necessários, baseando-se em uma tabela do NEAD, órgão alegadamente sem competência para regular a negativa de cobertura. Afirma que os cuidados por home care são essenciais e urgentes, uma vez que se prestam a garantir a sobrevivência e a dignidade da autora, que se encontra em uma condição de vulnerabilidade extrema. Pede, assim, em sede de tutela de urgência, seja determinado que a GEAP restabeleça, imediatamente, o serviço de home care à autora, com cobertura de 24 (vinte e quatro) horas diárias, nos moldes e condições prescritas pelos médicos assistentes, sob pena de multa diária. Custas iniciais recolhidas junto ao ID 238593113. É o relato do necessário. Passo a decidir. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência, de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental, será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. De acordo com o relatório médico de ID 238591471, a autora é "portadora de múltiplas comorbidades e apresenta dependência funcional total, enquadrando-se em um contexto de cuidado paliativo exclusivo, conforme critérios da Academia Nacional de Cuidados Paliativos". O relatório refere que o home care é imprescindível e urgente, na medida em que poderá proporcionar à sra ONILDA DE NAZARÉ: Continuidade do cuidado com segurança; Redução do risco de reinternações hospitalares evitáveis; Maior conforto e humanização; Redução da exposição a infecções nosocomiais; Melhora da qualidade de vida da paciente e de seus cuidadores, promovendo o cuidado integral e digno no domicílio, conforme diretrizes do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde para cuidados paliativos. Fixa as condições para o correto atendimento do paciente em ambiente domiciliar, sugerindo: “Fisioterapia motora e respiratória (3x/semana); Fonoaudiologia (2x/semana); Nutricionista (quinzenal); Enfermagem (quinzenal); Técnico(a) de enfermagem (presença contínua – 24h/dia)”. Ao final do laudo, conclui a médica dizendo: "Solicito, portanto, a inclusão da paciente no programa de internação domiciliar (Home Care), com equipe multidisciplinar completa e técnico de enfermagem em regime de 24 horas, em caráter de necessidade clínica e assistência paliativa integral". A autora afirma que a ré negou o home care alegando ausência de “pertinência técnica” para a assistência domiciliar e perda de pontos necessários, baseando-se em uma tabela do NEAD, nos moldes demonstrados através do documento de ID 238591462. Entretanto, não se vislumbra, nesta análise preliminar, indicativos de que haverá justificativa legítima para negar o home care. Isso porque a jurisprudência do TJDFT reconhece como abusiva a negativa de cobertura para internação domiciliar com base exclusiva em pontuação da tabela NEAD, quando há expressa prescrição médica recomendando o serviço (Acórdão 2003328, 0709561-64.2025.8.07.0000, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/05/2025, publicado no DJe: 06/06/2025). Ademais, consta nos documentos acostados aos autos que a autora está em gastrostomia há oito anos, acamada há oito anos, com ferida persistente que necessita de cuidados constantes, com risco de broncoaspiração e ainda fraturada. É evidente a necessidade de cuidados diários e ininterruptos de técnico de enfermagem, o que a ré negou, além do suporte dos demais profissionais da área da saúde, na periodicidade indicada pela médica assistente. Além disso, a autora demonstrou, por intermédio do documento de ID 238591474, que já obteve, anteriormente, junto à GEAP, internação na modalidade home care, o que leva esta magistrada a entender que o contrato estabelecido entre as partes prevê essa modalidade de internação. Por outro lado, é irrelevante que o contrato não tenha previsão de fornecimento de home care ou que a ré seja entidade de autogestão, uma vez que a cobertura para home care vem sendo reconhecida pela jurisprudência do STJ com base na função social do contrato, no caráter exemplificativo do rol da ANS após o advento da Lei 14.454/2022, e no fato de que há tanto melhores condições de recuperação para o paciente, quanto vantagens financeiras para as operadoras de planos de saúde. Nesse sentido, no inteiro teor do Acórdão cuja ementa abaixo transcrevo, mencionou-se o entendimento do STJ: CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. HOME CARE. PERÍODO INTEGRAL. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR INFERIOR. PROVA PERICIAL. LAUDO CONCLUI PELA BAIXA COMPLEXIDADE DO ATENDIMENTO. CARÁTER NÃO VINCULATIVO DO LAUDO. DOCUMENTO NOVO. AGRAVAMENTO CLÍNICO POSTERIOR. ART. 493 DO CPC. ANÁLISE CONCRETA E FUNDAMENTADA. ELEMENTOS PROBATÓRIOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO SERVIÇO DE HOME CARE POR 24H/DIA. RECUSA INJUSTIFICADA. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". (Súmula n. 608/STJ). 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/2022 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, largamente adotada por esta Corte, independe de previsão contratual a oferta do serviço de "home care", na modalidade internação domiciliar, pelas operadoras de plano de saúde, porquanto de um lado as vantagens do ambiente domiciliar são superiores às do hospitalar tendo em vista o bem-estar e a recuperação do paciente, quanto, de outro, tal modalidade perfaz vantagem financeira para a operadora. 5. (...). (Acórdão 1654338, 07274489720218070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no DJE: 2/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Do voto do Exmo. Desembargador Relator Alfeu Machado, transcrevo: "Trago à baila, por oportuno, a observação feita pelo Min. Paulo de Tarso Sanseverino no julgamento do REsp 1.599.436/RJ pela Terceira Turma do STJ, em 23/10/2018 (DJe 29/10/2018), o qual assim dispôs: No que tange à cobertura do serviço "home care", a jurisprudência desta Corte Superior é pacífica no sentido de que o "home care", na modalidade "internação domiciliar" (substituto de uma internação hospitalar), deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, independentemente de previsão contratual, tendo em vista as vantagens do ambiente domiciliar, em comparação com o hospitalar, do ponto de vista do bem-estar e da recuperação do paciente, bem como as vantagens financeiras para operadora, em termos de redução de custos. Ademais, após a edição da Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, sepultou-se a discussão acerca da natureza do rol da ANS – se taxativo ou exemplificativo -, estabelecendo que “o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde” (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). Ou seja, não é dado ao plano de saúde, sem a justificativa adequada, a eleição ou a alteração da terapia a ser implementada no tratamento do participante. É que, desde que a enfermidade que acomete o participante seja acobertada pela modalidade de atendimento contratada ou aderida, estando o pedido do segurado respaldado por necessidade devidamente fundamentada, não é dado à operadora interferir na terapêutica adotada pelo profissional da saúde responsável. Não bastasse, o tratamento domiciliar é uma extensão do tratamento hospitalar, sendo devido quando prevista a doença a ser coberta, havendo indicação médica, enquanto perdurar a relação contratual entre as partes”. O receio de dano, no caso, é evidente, pois aguardar a tramitação regular do processo é submeter a autora a sério risco de agravamento do seu estado de saúde, já delicado, caso venha a ser internada em Hospital e contrair infecção hospitalar. Ante o exposto, concedo a antecipação dos efeitos da tutela à parte autora e determino que a parte ré forneça, no prazo máximo de um dia, serviços “home care” que atendam às exigências previstas no relatório médico de ID 238591471, até que se faça necessário para fins da preservação da saúde da parte autora, sob pena de multa diária de R$ 2.000 (dois mil reais), limitada inicialmente ao patamar de R$ 60.000,00. Advirto, desde logo, inclusive, que o não cumprimento da medida poderá ensejar, além da aplicação da multa diária já fixada, constrição via SISBAJUD, com o propósito de recolher os valores necessários à efetivação da internação na modalidade home care, nova multa, e apuração de infração penal. No caso em análise, discute-se a legitimidade da negativa de cobertura da internação domiciliar. Inicialmente, importante delinear a legislação aplicada ao caso. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (Destaquei) Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido, em recente julgado a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim decidiu: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) (Destaquei) Portanto, deve ser aplicado o entendimento no sentido de que o Rol de Procedimentos estabelecido pela ANS é taxativo. Especificamente sobre internação domiciliar, a Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece: Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.o 9.656, de 1998. Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. (Destaquei) Assim, a lei de regência não prevê a obrigatoriedade no fornecimento do serviço de internação domiciliar, e na mesma linha a Agência Nacional de Saúde Suplementar não incluiu no seu rol de procedimentos e eventos que constituem a referência básica para cobertura assistencial mínima a cobertura do tratamento domiciliar. A partir do art. 13, caput e parágrafo único da RN no 465/2021 da ANS, conclui-se que a internação domiciliar pode ser objeto de previsão contratual ou de negociação entre as partes, ou poder ser oferecida pela operadora, mesmo sem previsão contratual, em substituição à internação hospitalar. Assim, entendo que, na ausência de previsão legal ou contratual, a operadora de plano de saúde não pode ser compelida à prestação de serviço de internação domiciliar, devendo ser preservado o equilíbrio da relação contratual estabelecida entre as partes. Contudo, no caso em análise, é necessário observar que, conforme admitido pela própria agravante (ID 73204792, pág. 7), a paciente “estava em acompanhamento no programa de Internação Domiciliar com Programa de Atenção Domiciliar com assistência técnica de 12h desde novembro de 2017”. A paciente foi submetida a internação hospitalar em maio de 2025 razão de fratura no fêmur, mas após a alta, “foi realizada avaliação pela equipe de auditoria, sendo identificado que conforme Tabela NEAD (em anexo) a referida paciente não tinha pontuação para retorno ao Programa de Internação Domiciliar”. Assim, a agravante permaneceu em programa de internação domiciliar por período de mais de 7 (sete) anos antes da avaliação que entendeu pela sua inelegibilidade para a internação domiciliar, apesar de não ter havido melhora no quadro clínico da paciente, mas sim agravamento, ante a fratura no fêmur. A conduta da operadora de plano de saúde mostra-se incompatível com o princípio da boa-fé objetiva, ante a violação dos princípios do venire contra factum proprium e da surrectio. O art. 422 do Código Civil determina que os contratantes são obrigados a guardar os princípios de probidade e boa-fé na conclusão e na execução dos contratos: Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. O referido dispositivo impõe aos contratantes o dever de se portar segundo o princípio da boa-fé objetiva, que exige que as partes se comportem com lealdade, integridade e coerência no curso da relação contratual. Dentre os deveres impostos pela boa-fé objetiva se insere a proibição do comportamento contraditório, também denominada venire contra factum proprium, que veda à parte praticar condutas contraditórias de modo a violar a confiança depositada pela outra parte no seu comportamento. Assim leciona a doutrina: Pela máxima venire contra factum proprium non potest, determinada pessoa não pode exercer um direito próprio contrariando um comportamento anterior, devendo ser mantida a confiança e o dever de lealdade, decorrentes da boa-fé objetiva. O conceito mantém relação com a tese dos atos próprios, muito bem explorada no Direito Espanhol por Luís Díez-Picazo. Para Anderson Schreiber, que desenvolveu excelente trabalho específico sobre o tema no Brasil, podem ser apontados quatro pressupostos para aplicação da proibição do comportamento contraditório: 1.o) um fato próprio, uma conduta inicial; 2.o) a legítima confiança de outrem na conservação do sentido objetivo dessa conduta; 3.o) um comportamento contraditório com este sentido objetivo; 4.o) um dano ou um potencial de dano decorrente da contradição. A relação com o respeito à confiança depositada, um dos deveres anexos à boa-fé objetiva, é muito clara, conforme consta do Enunciado n. 362 da IV Jornada de Direito Civil: “A vedação do comportamento contraditório (venire contra factum proprium) funda-se na proteção da confiança, como se extrai dos arts. 187 e 422 do Código Civil. (TARTUCE, Flávio. Manual de direito civil: volume único. 6a ed. São Paulo: Método, 2016, p. 637) Por sua vez, a surrectio consiste no nascimento de um direito ou obrigação exigível decorrente da continuada e sucessiva prática de certos atos e ações. Em relação a este instituto, o que se requer, portanto, é uma previsão de confiança, pois a repetição sistemática, constante e continuada de um determinado comportamento cria direito, de modo a imputar ao prejudicado a boa-fé subjetiva do beneficiário. Direito esse que se consubstancia na expectativa, a ser mantida pelo menos como probabilidade, da regularidade e continuidade da situação fática subjacente, ou, por outro lado, da ausência de qualquer outra solução ou resolução diferente. Ou seja, é um desdobramento do princípio da boa-fé objetiva, que resulta no surgimento de um direito com base em uma situação fática que perdura por prolongado tempo, em atenção à valorização da confiança estabelecida entre as partes. No caso em tela, é incontestavelmente contraditório o comportamento da operadora de plano de saúde, que prestou o serviço de atenção domiciliar à paciente por período de mais de 7 (sete) anos, mas subsequentemente, depois de situação de agravamento do quadro clínico da paciente, passou a entender que era indevida a manutenção da atenção domiciliar. Ao manter a paciente em atenção domiciliar por longo período, a operadora incutiu nesta a legítima expectativa de manutenção da internação domiciliar enquanto não houvesse melhora do seu quadro clínico, gerando relação de confiança que foi, entretanto, rompida com a avaliação unilateral de desnecessidade da internação domiciliar. Ressalte-se que o relatório médico apresentado pela médica agravante da paciente no ID 238591471 descreve minuciosamente o estado clínico da paciente e os motivos que ocasionam a necessidade da internação domiciliar, indicando inclusive, diferentemente do alegado pela agravante, os cuidados que precisam ser prestados por técnico de enfermagem em regime contínuo. Cito: Paciente: Sra. Onilda de Nazaré Alencar Lopes Diamantino Idade: 87 anos CID-10 principais: G30.1 R13, N39, R32 A Sra. Onilda é portadora de múltiplas comorbidades e apresenta dependência funcional total, enquadrando-se em um contexto de cuidado paliativo exclusivo, conforme critérios da Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Destaco, a seguir, os principais problemas de saúde atualmente em curso: Síndrome Demencial – Doença de Alzheimer em fase avançada (CDR 3): paciente com comprometimento cognitivo grave, sem reconhecimento de familiares, sem comunicação verbal eficaz, acamada, e totalmente dependente para atividades de vida diária (incluindo alimentação, higiene e locomoção). PPS: 10% / FAST: 7F. Síndrome de Fragilidade: presença dos critérios de Fried o que indica alto risco de desfechos adversos, como hospitalizações e mortalidade. Síndrome da Imobilidade: acamada, com contraturas articulares e lesão por pressão sacral (estágio II no momento após cuidados hospitalares). Sarcopenia avançada: com perda significativa de massa muscular e força, dificultando ainda mais a mobilidade e os cuidados com o posicionamento. Disfagia orofaríngea grave: em uso de gastrostomia com histórico de múltiplas pneumonias aspirativas (oxigenoterapia intermitente via cateter nasal, durante intercorrências infecciosas tratadas em domicílio). Bexiga neuropática flácida: com necessidade de sonda vesical de demora em uso contínuo, associada a infecções do trato urinário de repetição. Requer irrigação vesical a cada 6 horas. Fratura recente de fêmur direito (osteoporótica): manejo conservador instituído, tendo em vista o baixo status funcional e ausência de benefício cirúrgico no contexto atual. Dupla incontinência (urinária e fecal): requer cuidados contínuos com trocas regulares de fraldas para prevenção de lesões dermatológicas e infecções. Diante do quadro de alta complexidade clínica, fragilidade extrema, risco elevado de complicações infecciosas, imobilidade e dependência funcional total, a paciente necessita de acompanhamento contínuo por equipe interdisciplinar, nos moldes da internação domiciliar: Avaliação médica: visitas quinzenais, com disponibilidade para intercorrências. Fisioterapia motora e respiratória (3x/semana): para prevenção de contraturas, manutenção da função pulmonar e prevenção de complicações secundárias à imobilidade. Fonoaudiologia (2x/semana): para manejo da disfagia, visando redução de risco de broncoaspiração. Nutricionista (quinzenal): para ajuste e monitoramento da dieta enteral conforme estado nutricional e evolução clínica. Enfermagem (quinzenal): para supervisão do cuidado, revisão de curativos, sondas, prevenção de infecções e lesões por pressão. Técnico(a) de enfermagem (presença contínua – 24h/dia): essencial para a realização de cuidados contínuos e especializados, como: • aspiração de vias aéreas superiores em caso de acúmulo de secreções (sialorreia/disfagia); • reposicionamento a cada 2 horas para prevenção de lesões por pressão; • trocas higiênicas frequentes devido à incontinência; • irrigação vesical a cada 6 horas, conforme prescrição médica Justificativa: A internação domiciliar (Home Care) se mostra a alternativa mais adequada ao caso, uma vez que proporciona: • Continuidade do cuidado com segurança; • Redução do risco de reinternações hospitalares evitáveis; • Maior conforto e humanização; • Redução da exposição a infecções nosocomiais; • Melhora da qualidade de vida da paciente e de seus cuidadores, promovendo o cuidado integral e digno no domicílio, conforme diretrizes do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde para cuidados paliativos. Conclusão: Solicito, portanto, a inclusão da paciente no programa de internação domiciliar (Home Care), com equipe multidisciplinar completa e técnico de enfermagem em regime de 24 horas, em caráter de necessidade clínica e assistência paliativa integral. Desta forma, ante o desacordo entre o relatório médico da médica assistente da paciente e avaliação realizada pela equipe da operadora, havendo dúvida sobre as necessidades da paciente, mostra-se necessária a dilação probatória, com realização de perícia médica, para conclusão definitiva acerca do cabimento da internação domiciliar. Contudo, uma vez que o tratamento já estava em andamento há longo lapso temporal, incutindo na agravada a legítima confiança na manutenção do tratamento, e não há qualquer indício de melhora do quadro clínico da paciente, entendo que o ônus de arcar com os custos da internação domiciliar até a resolução definitiva do feito deverá ser atribuído à operadora de plano de saúde, em consonância com o princípio da boa-fé objetiva. Desta forma, em sede de cognição sumária, entendo ausentes os requisitos para concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a ausência do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO a concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 27 de junho de 2025 15:29:46. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador