Tribunal: TJDFT
Processo: 0715862-27.2025.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0715862-27.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ADRIANA MAIA PINHEIRO DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão de ID 231416746, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Taguatinga nos autos da ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência de natureza antecipatória n. 0708160-09.2025.8.07.0007, ajuizada por ADRIANA MAIA PINHEIRO, em desfavor do agravante. Na decisão, o Juízo de 1o Grau deferiu a tutela de urgência requerida pela autora, ora agravada, nos seguintes termos: [...] É o relato do necessário. DECIDO. De início, DEFIRO, por ora, o pedido de gratuidade judiciária em favor da requerente, considerando suas frágeis condições de saúde e a presunção legal de hipossuficiência. Registre-se. Anote-se a tramitação preferencial por ser o autor portador de doença grave. Nos termos do art. 300, “caput”, do CPC, a Tutela de Urgência – de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental – será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na situação dos autos, entendo que estão presentes os requisitos autorizadores. A relação jurídica travada entre as partes resta comprovada pela carteirinha de ID 231403369. A autora comprovou, pelo relatório médico de ID 231405797 que apresenta episódios de arritmia atrial, no ultimo ano apresentou piora clinica, aumento dos sintomas e piora da densidade de arritmia atrial (Taquicardia atrial e ectopias atriais) em exames. Está refratária a medicação e altamente sintomática, tendo indicação classe I de ablação por cateter. O relatório de ID 231405822 aponta, ainda, que a autora/paciente tem indicação de isolamento de veias pulmonares por apresentar episódios de taquicardia atrial de veia pulmonar, ou seja de origem em átrio esquerdo, pelo que solicita liberação dos seguintes materiais não autorizados: cateter soundstar devido aos inúmeros trabalhos que demonstram superioridade de uso de tal equipamento, melhores resultados, menores complicações e custo efetividade; bem como a liberação de bainha deflectivel, pois trata-se de equipamento Standart para tal procedimento. Aparentemente, a negativa da ré consiste na ausência de sua previsão no rol de procedimentos e medicamentos da ANS. Pois bem. Em dezembro de 2020, a Terceira Turma do STJ manifestou-se expressamente que “O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo”, tendo tal decisão sido noticiado no Info 682 do STJ. Com efeito, a Terceira Turma consignou que já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". Ademais, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per si, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor". Assim, perfilho do entendimento de que uma vez nacionalizado o fármaco e sendo a doença coberta contratualmente, não é possível ao plano de saúde negar cobertura ao tratamento indicado pelo médico assistente. Entendo irrazoável assegurar a cobertura a determinada doença, mas negar-se a cobrir o procedimento e/ou medicamento que a trata, o que equivaleria a negar a cobertura da própria doença. No caso dos autos, conforme já relatado, a autora já se valeu de diversos procedimentos para tratamento da sua doença, sem sucesso. O médico assistente informou que a autorização para utilização do cateter soundstar/bainha deflectivel é imprescindível para a realização o procedimento. Assim, entendo presente a probabilidade do direito autoral. Quanto ao risco de dano, este se percebe pelo relatório do próprio médico, que descreve o quadro delicado da autora e o risco de piora grave. Logo, o risco de dano é evidente. Em relação à irreversibilidade da medida, eventual malogro da autora ensejará na cobrança do procedimento por parte da requerida, inexistindo risco quanto a este ponto. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar à ré GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE que autorize, custeie e forneça o procedimento com cateter Soudstar, bainha deflectivel à requerente em conformidade com a prescrição médica para o tratamento na forma e período indicados, sob pena de cominação de multa no importe de R$ 5.000,00 , sem prejuízo de sua majoração e/ou adoção de outras medidas que se mostrarem necessárias. Fixo o prazo de 24 (vinte e quatro) horas para cumprimento desta decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 2 mil (dois mil reais) a vigorar até a data do efetivo cumprimento da determinação. O termo “a quo” para a incidência da multa é a data da efetiva intimação. CITE-SE e INTIME-SE a requerida para ciência e cumprimento dos termos desta decisão antecipatória, por mandado a ser cumprido por oficial de justiça, em regime de URGÊNCIA, bem como para oferta de resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. [...] (ID 231416746 do processo originário). Nas razões recursais, a agravante sustenta que é uma fundação de direito privado, classificada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada. Esclarece que não existe o periculum in mora, que diz respeito à previsão legislativa tendente a evitar que o fluxo do tempo, no decorrer do processo, acabe ensejando a perda da eficácia da decisão de mérito proferida ao final. Pontua que existem equívocos perpetrados pelo médico assistente, sobretudo porque o material solicitado a esta operadora não é compatível com o procedimento indicado no relatório médico, podendo causar grande risco ao paciente, eis que a destinação médica não está de acordo com a pertinência técnica para a sua cobertura obrigatória. Relata que o procedimento médico solicitado foi autorizado, mas os materiais denominados OPME CATETER SOUND STAR ECO e BAINHA DEFLECTÍVEL foram negados, com a justificativa de que “não possuem cobertura obrigatória e não são compatíveis com o procedimento solicitado”. Acrescenta que os materiais mencionados são utilizados para realizar o procedimento “Ecodopplercardiograma Intracardíaco”, o qual não consta no ROL da ANS e, portanto, não é de cobertura obrigatória. Discorre que os materiais solicitados pelo médico assistente, com a nomenclatura CATETER SOUND STAR ECO e BAINHA DEFLECTÍVEL, seriam compatíveis com o procedimento ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRACAVITÁRIO. Sustenta que não se encontram listados no Anexo I da RN no 465, de 2021. Argumenta que (in verbis): [...] A justificativa para o indeferimento do material foi embasada no Parecer Técnico No 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 que assegura a cobertura de OPME quando utilizados em procedimentos listados no Anexo I do Rol da ANS, o material solicitado destina-se a ecografia cardíaca, que não se encontra contemplado no rol vigente O PARECER TÉCNICO No 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, corrobora o disposto no artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da RN 465/2021 da ANS, ao estabelecer que somente possui cobertura obrigatória órteses, próteses e materiais especiais - OPME, ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico. [...] Discorre que há ausência de probabilidade do direito. Justifica que estão devidamente preenchidos os requisitos necessários à atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC. Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) a atribuição de efeito suspensivo; b) no mérito, o conhecimento e provimento do agravo, para revogar, em caráter definitivo, a decisão vergastada. Preparo regular. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil - CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. O art. 995 do CPC possibilita ao Relator a atribuição de efeito suspensivo quando a interposição do recurso não impedir a eficácia da decisão recorrida, bastando, para tanto, que a imediata produção de seus efeitos possa causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e que seja demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição sobre a possibilidade ou não de o plano de saúde providenciar o custeio e o fornecimento do procedimento com cateter SoundStar e bainha deflectível à agravada, em conformidade com a prescrição médica, para o tratamento na forma e no período indicados. No caso concreto, o relatório médico colacionado à origem (ID 231405797), descreve o diagnóstico da agravada: [...] A paciente acima é por mim acompanhada há anos, por apresentar episódios de arritmia atrial, no ultimo ano apresentou piora clinica, aumento dos sintomas e piora da densidade de arritmia atrial (Taquicardia atrial e ectopias atriais) em exames. Está refratária a medicação e altamente sintomática, tendo indicação classe I de ablação por cateter. Além disso tem indicação de cirurgia de coluna por apresentar hernia de disco. Entretanto o estado inflamatório pós cirúrgico da cirurgia de coluna pode aumentar a densidade de arritmias atriais portanto deve ser realizado procedimento cardiológico primeiro visando melhoria dos sintomas e melhor estabilidade elétrica no pos operatório de cirurgia da coluna. Além do mais essas arritmias necessitam tratamento pois são evolutivas e o não tratamento aumenta sua incidência e gravidade. [...] De outro lado, o tratamento solicitado pela médica assistente foi negado sob a seguinte justificativa da agravante (ID origem 231407859): [...] 1149303 – MATERIAL INDEFERIDO – CATETER PARA ULTRASSONOGRAFI: MATERIAL SEM COBERTURA NO ROL DA ANS VIGENTE: Material solicitado não possui cobertura obrigatória. Não compatível com o procedimento solicitado e autorizado. [...] Consta do relatório médico citado alhures, a indicação expressa do procedimento, cuja urgência decorre da evolução do quadro clínico da paciente, com agravamento dos sintomas, além da necessidade de estabilização cardíaca prévia à cirurgia de coluna também recomendada. Pois bem. Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que, sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC não incide nas relações jurídicas firmadas entre a GEAP, ora agravante, e seus beneficiários. De outro modo, ressalta-se que com a publicação da Lei n. 14.454/2022, houve alteração nas disposições da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Com a inovação legislativa, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos. A respeito do atual entendimento, segue julgado desta 2a Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. POSSIBILIDADE. PRELIMINAR. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. LEI N. 14.454/2022. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno provido. (Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 08/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022; grifou-se.) Por conseguinte, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, não ficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Nesse ponto, eventual ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. De acordo com o descrito pelo inciso I do § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol específico, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Nessa linha, não há falar em eventual preenchimento dos requisitos legais do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, para o custeio do tratamento, já que o referido dispositivo trata de possível autorização de tratamento/procedimento não previsto no rol da ANS, situação diversa da aqui analisada. Vejamos jurisprudência deste Egrégio Tribunal, a corroborar o entendimento: DIREITOS CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. fibrilação atrial. patologia. ecocardiograma intracardíaco. procedimento. cateter soundstar. insumo. CONTRATO de plano de saúde. INTERVENÇÃO MÍNIMA. REVISÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. procedimento e insumo. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIAs. NEGÓCIO JURÍDICO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. COMPROVAÇÕES CIENTÍFICAS. EXISTÊNCIAS. DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO DO CONTRATO. COMPROVAÇÃO. INEXISTÊNCIA. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS. CONCEITUAÇÃO. MARCO NORMATIVO. MEDICAMENTO OU TRATAMENTO. TAXATIVIDADE. EXEMPLIFICATIVIDADE. STRICTO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Cuida-se de apelação interposta pela Ré em face de sentença proferida em ação de obrigação de fazer que tem como causa de pedir a negativa de plano de saúde em fornecer insumo para procedimento médico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia recursal consiste em verificar a possibilidade de determinação à Ré, ora Apelante, o custeio integral do tratamento da patologia que acomete a Autora, ora Apelada – fibrilação atrial, através do fornecimento do procedimento e insumos necessários, quais sejam, ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, ante a prescrição do médico assistente, conquanto não exista previsão de cobertura no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 4. Tal conceito traz uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção no rol demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar, nos termos do art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015. 5. Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto. 6. Mesmo desconsiderando a incidência do Anexo II – DUT 64 - da Resolução ANS n. 465/2021 - à resolução do mérito do caso em tela, não há comprovação da ineficácia do procedimento médico de ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, destinado a tratar a patologia fibrilação atrial, em razão da Ré não ter demonstrado que o seu custo representa, por si só, desequilíbrio econômico e financeiro à execução do contrato, nos termos do art. 373, II, do CPC, pois com a sua atividade assumiu o risco de evolução científica da eficácia e efetividade do tratamento prescrito pelo médico assistente, de acordo com o art. 927, parágrafo único, do Código Civil, c/c, art. 1o, § 1o, da Lei n. 9.656/98. 7. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciarem que, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS outrora vigente, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que há potencial concreto do procedimento/medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia). IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação conhecida e desprovida. Tese de julgamento: “O rol de procedimentos da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos." __________ Dispositivos legais relevantes citados: art. 927, parágrafo único, do Código Civil; arts. 1o, § 1o, e 10, VII, §§ 12 e 13, ambos da Lei n. 9.656/98; e art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015. (Acórdão 1987760, 0732953-64.2024.8.07.0001, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/04/2025, publicado no DJe: 22/04/2025.) Não obstante, conforme precedentes deste eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, ao plano somente é possível a limitação das doenças que serão cobertas contratualmente, e desde que respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não sendo permitida a escolha da terapêutica adotada, que é de responsabilidade do médico assistente que acompanha o caso do beneficiário. Segue entendimento no mesmo sentido: CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CARDÍACO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL ESPECÍFICO. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2. Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante forneça o cateter de ecocardiograma intracardíaco ultrassom 10fr X 90cm à participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1727180, 07135634820238070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 21/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; grifou-se). No caso em apreço, os documentos médicos demonstram a adequação e a necessidade do tratamento indicado, havendo elementos que conferem plausibilidade ao direito da agravada. Por fim, não verifico risco de irreversibilidade da medida deferida na origem, na hipótese de o mérito ser julgado em favor da agravante, já que nada impede o ressarcimento, caso seja considerado devido, dos valores despendidos com o tratamento à operadora. Assim, devidamente amparada pela legislação e jurisprudência aplicáveis ao caso, a decisão que deferiu a tutela de urgência à segurada não merece reparos. Nesse sentido, em que pese a argumentação do plano de saúde agravante e em análise não exauriente, típica do presente momento processual, não verifico a plausibilidade do direito nem o risco de dano. Ausentes, portanto, os requisitos autorizadores da atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso. Destaco, por oportuno, que a conclusão acima se dá sem prejuízo da posterior alteração de entendimento quando do julgamento do mérito deste recurso. Intime-se a agravada. Oficie-se ao d. Juízo de origem, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 25 de abril de 2025. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0715862-27.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ADRIANA MAIA PINHEIRO DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão de ID 231416746, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Taguatinga nos autos da ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência de natureza antecipatória n. 0708160-09.2025.8.07.0007, ajuizada por ADRIANA MAIA PINHEIRO, em desfavor do agravante. Na decisão, o Juízo de 1o Grau deferiu a tutela de urgência requerida pela autora, ora agravada, nos seguintes termos: [...] É o relato do necessário. DECIDO. De início, DEFIRO, por ora, o pedido de gratuidade judiciária em favor da requerente, considerando suas frágeis condições de saúde e a presunção legal de hipossuficiência. Registre-se. Anote-se a tramitação preferencial por ser o autor portador de doença grave. Nos termos do art. 300, “caput”, do CPC, a Tutela de Urgência – de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental – será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na situação dos autos, entendo que estão presentes os requisitos autorizadores. A relação jurídica travada entre as partes resta comprovada pela carteirinha de ID 231403369. A autora comprovou, pelo relatório médico de ID 231405797 que apresenta episódios de arritmia atrial, no ultimo ano apresentou piora clinica, aumento dos sintomas e piora da densidade de arritmia atrial (Taquicardia atrial e ectopias atriais) em exames. Está refratária a medicação e altamente sintomática, tendo indicação classe I de ablação por cateter. O relatório de ID 231405822 aponta, ainda, que a autora/paciente tem indicação de isolamento de veias pulmonares por apresentar episódios de taquicardia atrial de veia pulmonar, ou seja de origem em átrio esquerdo, pelo que solicita liberação dos seguintes materiais não autorizados: cateter soundstar devido aos inúmeros trabalhos que demonstram superioridade de uso de tal equipamento, melhores resultados, menores complicações e custo efetividade; bem como a liberação de bainha deflectivel, pois trata-se de equipamento Standart para tal procedimento. Aparentemente, a negativa da ré consiste na ausência de sua previsão no rol de procedimentos e medicamentos da ANS. Pois bem. Em dezembro de 2020, a Terceira Turma do STJ manifestou-se expressamente que “O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo”, tendo tal decisão sido noticiado no Info 682 do STJ. Com efeito, a Terceira Turma consignou que já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". Ademais, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per si, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor". Assim, perfilho do entendimento de que uma vez nacionalizado o fármaco e sendo a doença coberta contratualmente, não é possível ao plano de saúde negar cobertura ao tratamento indicado pelo médico assistente. Entendo irrazoável assegurar a cobertura a determinada doença, mas negar-se a cobrir o procedimento e/ou medicamento que a trata, o que equivaleria a negar a cobertura da própria doença. No caso dos autos, conforme já relatado, a autora já se valeu de diversos procedimentos para tratamento da sua doença, sem sucesso. O médico assistente informou que a autorização para utilização do cateter soundstar/bainha deflectivel é imprescindível para a realização o procedimento. Assim, entendo presente a probabilidade do direito autoral. Quanto ao risco de dano, este se percebe pelo relatório do próprio médico, que descreve o quadro delicado da autora e o risco de piora grave. Logo, o risco de dano é evidente. Em relação à irreversibilidade da medida, eventual malogro da autora ensejará na cobrança do procedimento por parte da requerida, inexistindo risco quanto a este ponto. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar à ré GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE que autorize, custeie e forneça o procedimento com cateter Soudstar, bainha deflectivel à requerente em conformidade com a prescrição médica para o tratamento na forma e período indicados, sob pena de cominação de multa no importe de R$ 5.000,00 , sem prejuízo de sua majoração e/ou adoção de outras medidas que se mostrarem necessárias. Fixo o prazo de 24 (vinte e quatro) horas para cumprimento desta decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 2 mil (dois mil reais) a vigorar até a data do efetivo cumprimento da determinação. O termo “a quo” para a incidência da multa é a data da efetiva intimação. CITE-SE e INTIME-SE a requerida para ciência e cumprimento dos termos desta decisão antecipatória, por mandado a ser cumprido por oficial de justiça, em regime de URGÊNCIA, bem como para oferta de resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. [...] (ID 231416746 do processo originário). Nas razões recursais, a agravante sustenta que é uma fundação de direito privado, classificada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada. Esclarece que não existe o periculum in mora, que diz respeito à previsão legislativa tendente a evitar que o fluxo do tempo, no decorrer do processo, acabe ensejando a perda da eficácia da decisão de mérito proferida ao final. Pontua que existem equívocos perpetrados pelo médico assistente, sobretudo porque o material solicitado a esta operadora não é compatível com o procedimento indicado no relatório médico, podendo causar grande risco ao paciente, eis que a destinação médica não está de acordo com a pertinência técnica para a sua cobertura obrigatória. Relata que o procedimento médico solicitado foi autorizado, mas os materiais denominados OPME CATETER SOUND STAR ECO e BAINHA DEFLECTÍVEL foram negados, com a justificativa de que “não possuem cobertura obrigatória e não são compatíveis com o procedimento solicitado”. Acrescenta que os materiais mencionados são utilizados para realizar o procedimento “Ecodopplercardiograma Intracardíaco”, o qual não consta no ROL da ANS e, portanto, não é de cobertura obrigatória. Discorre que os materiais solicitados pelo médico assistente, com a nomenclatura CATETER SOUND STAR ECO e BAINHA DEFLECTÍVEL, seriam compatíveis com o procedimento ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRACAVITÁRIO. Sustenta que não se encontram listados no Anexo I da RN no 465, de 2021. Argumenta que (in verbis): [...] A justificativa para o indeferimento do material foi embasada no Parecer Técnico No 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 que assegura a cobertura de OPME quando utilizados em procedimentos listados no Anexo I do Rol da ANS, o material solicitado destina-se a ecografia cardíaca, que não se encontra contemplado no rol vigente O PARECER TÉCNICO No 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, corrobora o disposto no artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da RN 465/2021 da ANS, ao estabelecer que somente possui cobertura obrigatória órteses, próteses e materiais especiais - OPME, ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico. [...] Discorre que há ausência de probabilidade do direito. Justifica que estão devidamente preenchidos os requisitos necessários à atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC. Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) a atribuição de efeito suspensivo; b) no mérito, o conhecimento e provimento do agravo, para revogar, em caráter definitivo, a decisão vergastada. Preparo regular. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil - CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. O art. 995 do CPC possibilita ao Relator a atribuição de efeito suspensivo quando a interposição do recurso não impedir a eficácia da decisão recorrida, bastando, para tanto, que a imediata produção de seus efeitos possa causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e que seja demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição sobre a possibilidade ou não de o plano de saúde providenciar o custeio e o fornecimento do procedimento com cateter SoundStar e bainha deflectível à agravada, em conformidade com a prescrição médica, para o tratamento na forma e no período indicados. No caso concreto, o relatório médico colacionado à origem (ID 231405797), descreve o diagnóstico da agravada: [...] A paciente acima é por mim acompanhada há anos, por apresentar episódios de arritmia atrial, no ultimo ano apresentou piora clinica, aumento dos sintomas e piora da densidade de arritmia atrial (Taquicardia atrial e ectopias atriais) em exames. Está refratária a medicação e altamente sintomática, tendo indicação classe I de ablação por cateter. Além disso tem indicação de cirurgia de coluna por apresentar hernia de disco. Entretanto o estado inflamatório pós cirúrgico da cirurgia de coluna pode aumentar a densidade de arritmias atriais portanto deve ser realizado procedimento cardiológico primeiro visando melhoria dos sintomas e melhor estabilidade elétrica no pos operatório de cirurgia da coluna. Além do mais essas arritmias necessitam tratamento pois são evolutivas e o não tratamento aumenta sua incidência e gravidade. [...] De outro lado, o tratamento solicitado pela médica assistente foi negado sob a seguinte justificativa da agravante (ID origem 231407859): [...] 1149303 – MATERIAL INDEFERIDO – CATETER PARA ULTRASSONOGRAFI: MATERIAL SEM COBERTURA NO ROL DA ANS VIGENTE: Material solicitado não possui cobertura obrigatória. Não compatível com o procedimento solicitado e autorizado. [...] Consta do relatório médico citado alhures, a indicação expressa do procedimento, cuja urgência decorre da evolução do quadro clínico da paciente, com agravamento dos sintomas, além da necessidade de estabilização cardíaca prévia à cirurgia de coluna também recomendada. Pois bem. Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que, sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC não incide nas relações jurídicas firmadas entre a GEAP, ora agravante, e seus beneficiários. De outro modo, ressalta-se que com a publicação da Lei n. 14.454/2022, houve alteração nas disposições da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Com a inovação legislativa, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos. A respeito do atual entendimento, segue julgado desta 2a Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. POSSIBILIDADE. PRELIMINAR. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. LEI N. 14.454/2022. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno provido. (Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 08/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022; grifou-se.) Por conseguinte, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, não ficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Nesse ponto, eventual ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. De acordo com o descrito pelo inciso I do § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol específico, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Nessa linha, não há falar em eventual preenchimento dos requisitos legais do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, para o custeio do tratamento, já que o referido dispositivo trata de possível autorização de tratamento/procedimento não previsto no rol da ANS, situação diversa da aqui analisada. Vejamos jurisprudência deste Egrégio Tribunal, a corroborar o entendimento: DIREITOS CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. fibrilação atrial. patologia. ecocardiograma intracardíaco. procedimento. cateter soundstar. insumo. CONTRATO de plano de saúde. INTERVENÇÃO MÍNIMA. REVISÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. procedimento e insumo. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIAs. NEGÓCIO JURÍDICO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. COMPROVAÇÕES CIENTÍFICAS. EXISTÊNCIAS. DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO DO CONTRATO. COMPROVAÇÃO. INEXISTÊNCIA. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS. CONCEITUAÇÃO. MARCO NORMATIVO. MEDICAMENTO OU TRATAMENTO. TAXATIVIDADE. EXEMPLIFICATIVIDADE. STRICTO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Cuida-se de apelação interposta pela Ré em face de sentença proferida em ação de obrigação de fazer que tem como causa de pedir a negativa de plano de saúde em fornecer insumo para procedimento médico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia recursal consiste em verificar a possibilidade de determinação à Ré, ora Apelante, o custeio integral do tratamento da patologia que acomete a Autora, ora Apelada – fibrilação atrial, através do fornecimento do procedimento e insumos necessários, quais sejam, ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, ante a prescrição do médico assistente, conquanto não exista previsão de cobertura no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 4. Tal conceito traz uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção no rol demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar, nos termos do art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015. 5. Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto. 6. Mesmo desconsiderando a incidência do Anexo II – DUT 64 - da Resolução ANS n. 465/2021 - à resolução do mérito do caso em tela, não há comprovação da ineficácia do procedimento médico de ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, destinado a tratar a patologia fibrilação atrial, em razão da Ré não ter demonstrado que o seu custo representa, por si só, desequilíbrio econômico e financeiro à execução do contrato, nos termos do art. 373, II, do CPC, pois com a sua atividade assumiu o risco de evolução científica da eficácia e efetividade do tratamento prescrito pelo médico assistente, de acordo com o art. 927, parágrafo único, do Código Civil, c/c, art. 1o, § 1o, da Lei n. 9.656/98. 7. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciarem que, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS outrora vigente, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que há potencial concreto do procedimento/medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia). IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação conhecida e desprovida. Tese de julgamento: “O rol de procedimentos da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos." __________ Dispositivos legais relevantes citados: art. 927, parágrafo único, do Código Civil; arts. 1o, § 1o, e 10, VII, §§ 12 e 13, ambos da Lei n. 9.656/98; e art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015. (Acórdão 1987760, 0732953-64.2024.8.07.0001, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/04/2025, publicado no DJe: 22/04/2025.) Não obstante, conforme precedentes deste eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, ao plano somente é possível a limitação das doenças que serão cobertas contratualmente, e desde que respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não sendo permitida a escolha da terapêutica adotada, que é de responsabilidade do médico assistente que acompanha o caso do beneficiário. Segue entendimento no mesmo sentido: CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CARDÍACO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL ESPECÍFICO. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2. Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante forneça o cateter de ecocardiograma intracardíaco ultrassom 10fr X 90cm à participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1727180, 07135634820238070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 21/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; grifou-se). No caso em apreço, os documentos médicos demonstram a adequação e a necessidade do tratamento indicado, havendo elementos que conferem plausibilidade ao direito da agravada. Por fim, não verifico risco de irreversibilidade da medida deferida na origem, na hipótese de o mérito ser julgado em favor da agravante, já que nada impede o ressarcimento, caso seja considerado devido, dos valores despendidos com o tratamento à operadora. Assim, devidamente amparada pela legislação e jurisprudência aplicáveis ao caso, a decisão que deferiu a tutela de urgência à segurada não merece reparos. Nesse sentido, em que pese a argumentação do plano de saúde agravante e em análise não exauriente, típica do presente momento processual, não verifico a plausibilidade do direito nem o risco de dano. Ausentes, portanto, os requisitos autorizadores da atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso. Destaco, por oportuno, que a conclusão acima se dá sem prejuízo da posterior alteração de entendimento quando do julgamento do mérito deste recurso. Intime-se a agravada. Oficie-se ao d. Juízo de origem, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 25 de abril de 2025. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator