Tribunal: TJDFT
Processo: 0701337-40.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-01-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0701337-40.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: ISABELA CONTREIRAS VILLEFORT, G. V. C., BRUNO DIAS GALVAO CAVALCANTI D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto por INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL face decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1a Vara da Fazenda Pública do DF (0718587-66.2024.8.07.0018) pela qual deferida tutela de urgência requerida “para determinar que o INAS-DF autorize, no prazo de 5 dias úteis, o custeio e a consequente realização do procedimento cirúrgico de correção da comunicação interventricular da beneficiária G. V. C., na forma das prescrições médicas anexadas aos autos”, decisão nos seguintes termos: Trata-se de procedimento de tutela antecipada requerida em caráter antecedente apresentado por (i) G. V. C., por (ii) Isabela Contreiras Villefort e por (iii) Bruno Dias Galvão Cavalcanti, no dia 17/10/2024, em face do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS-DF). Alegam que G. V. C., desde o seu nascimento (ocorrido no mês de junho de 2022), foi diagnosticada com cardiopatia grave congênita e com diversas outras comorbidades; e que “Em agosto de 2024, a 3a requerida foi diagnosticada com insuficiência cardíaca, consubstanciada no aumento no hiperfluxo pulmonar, na dilatação do ventrículo esquerdo, na função cardíaca limítrofe e no aumento do Pro BNP (doc. 16). Diante desse quadro, o cardiologista, Dr. Nestor Sabatovicz, CRM/DF 7196, indicou que fosse realizada correção cirúrgica na 3a requerente, cuja autorização foi solicitada ao Plano de Saúde em 17/9/2024 (terça-feira), como evidencia o documento (doc. 17) (...) Além disso, pela análise do documento (doc. 17), verifica-se que o cardiologista solicitou a realização da cirurgia para 25/9/2024 ou 30/9/2024 às 8h, com escopo de evitar o comprometimento, de forma irreversível, no desenvolvimento e na expectativa de vida da bebê requerente, que, vale registrar, já tem o desenvolvimento físico e neurológico afetados. Nada obstante, o requerido até hoje não autorizou a realização da cirurgia.” (sic) (id. n.o 214844656, p. 2 e 4). Na causa de pedir remota, tecem arrazoado jurídico em prol de demonstrarem a sua pretensão. Pedem “a concessão da tutela provisória antecipada em caráter antecedente, com fundamento nos arts. 294, 300, 303 e 304, todos do CPC, para determinar que o requerido autorize e custeie, em até duas horas, a internação da 3a requerida para a realização de correção cirúrgica da comunicação interventricular no Hospital de Brasília do Lago Sul14, com todos os materiais e medicamentos indicados no documento anexo (doc. 17), sob pena de multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) por hora vencida, de forma a mitigar os efeitos danosos da prática delitiva ora narrada;” (sic) (id. n.o 214844656, p. 2 e 4). Redistribuídos os autos, o Juízo, com fundamento na regra prevista no art. 300, § 2o, do Código de Processo Civil, prolatou o despacho de id. n.o 214886053, através do qual instou o INAS-DF a se manifestar sobre o pedido antecipatório apresentado pelos autores, no prazo de 5 dias úteis. O Cartório Judicial Único (CJUFAZ1A4) emitiu a Certidão de id. n.o 215861413, por meio da qual noticiou que o INAS-DF encaminhou mensagem eletrônica para o Juízo, comunicando a realização, pela Autarquia Distrital requerida, da obrigação de fazer pleiteada pelos autores. Os autores se pronunciaram por meio do petitório de id. n.o 217278177, alegando (mediante apresentação de documentos) que a obrigação de fazer em questão não foi cumprida pela Autarquia Distrital requerida. Os autos vieram conclusos na presente data, às 12h49min. É o relatório. II – FUNDAMENTOS Segundo o art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A medida antecipatória, contudo, não poderá ser deferida na hipótese de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, consoante se extrai do § 3o do mesmo dispositivo legal: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. §1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. §2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. §3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. O objeto do presente caso consiste em saber se a Autarquia Distrital requerida deve, à luz das circunstâncias fáticas expostas, das regras contratuais e da legislação de regência, autorizar e custear o procedimento cirúrgico de comunicação interventricular de G. V. C., com todos os materiais e medicamentos indicados na requisição médica. Cuida-se de um tema que, de certa maneira, já foi enfrentado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT). A 2a Seção do STJ, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929/SP, da relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, concluiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quanto não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Na espécie, vale destacar para a verossimilhança das alegações fáticas, já que os demandantes lograram demonstrar (i) a gravidade do quadro de saúde de G. V. C.; bem como (ii) a recomendação médica no sentido da submissão da citada autora ao procedimento cirúrgico de comunicação interventricular. Nessa ordem de ideias, pode-se concluir que o pedido de tutela provisória de urgência antecipada formulado pela autora ostenta plausibilidade jurídica, a qual pode ser conceituada como a correspondência entre o pleito antecipatório e o que o ordenamento jurídico prevê para a situação levada à Juízo, como forma de se evitar que o Poder Judiciário permita que o interessado usufrua de determinado bem vida sem que haja uma justificativa jurídica minimamente plausível para tal medida. Outrossim, o pleito da requerente possui fundamentos suficientes e idôneos para justificar a antecipação da satisfação do direito subjetivo pretendido, dado o risco concreto de o demandante se deparar com prejuízos quanto ao acesso à saúde suplementar, em função da omissão do INAS-DF, cenário esse que pode provocar prejuízos à integridade física e à saúde da autora. Desse modo, infere-se que as circunstâncias descritas na exordial revelam claro risco ao resultado útil do processo, caso a tutela jurisdicional seja concedida somente ao final da presente ação. Por fim, é necessário sublinhar que sem embargo de o requerimento de tutela provisória em análise não se mostrar claramente reversível, a doutrina tem defendido que a regra do § 3o do art. 300 do CPC deve ser lida com temperamentos pelo Juiz, especialmente em casos como este, nos quais a decisão que aprecia o pedido antecipatório poderá implicar sacrifício total e irreversível de um direito indisponível de uma das partes. Certamente, não foi por outro motivo que o Conselho da Justiça Federal aprovou, na I Jornada de Direito Processual Civil, o seguinte enunciado: “A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede a sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível.” (Enunciado n.o 40). Por consequência, presentes os requisitos legais, constata-se que a concessão do pedido antecipatório é medida que se impõe. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, concedo a tutela provisória de urgência antecipada, para determinar que o INAS-DF autorize, no prazo de 5 dias úteis, o custeio e a consequente realização do procedimento cirúrgico de correção da comunicação interventricular da beneficiária G. V. C., na forma das prescrições médicas anexadas aos autos. Intime-se urgentemente o INAS-DF, mediante Oficial de Justiça, para ciência e cumprimento do presente decisum no prazo de 5 dias úteis. Advirta-se a parte de que será devidamente citada, com oportunidade de defesa, após o cumprimento da diligência abaixo consignada.” – ID 217954881. Nas suas razões, INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL aduz que “deve observar o princípio da legalidade administrativa, conforme determina o art. 37, caput, da CF/88. Dessa forma, para se autorizar determinado procedimento, o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT do GDF Saúde”. Destaca: “Com relação ao rol da ANS, assinala-se que, nos termos da Lei, a Agência Nacional de Saúde Suplementar estipula o rol mínimo de procedimentos, que abrange os procedimentos obrigatórios, as diretrizes de utilização (DUT's), as Diretrizes Clínicas (DC) e o Protocolo de Utilização (PROUT) para algumas das intervenções médicas. As Diretrizes de Utilização são regras criadas para especificar quem tem direito às coberturas estabelecidas no Rol de Procedimentos uma lista de serviços mínimos que a operadora é obrigada a oferecer, quando um plano de saúde é contratado. Nela são estabelecidos critérios para que o plano de saúde custeie o procedimento. Assim, para se autorizar determinado item previsto no rol da ANS, o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT, sob pena de violação ao princípio da legalidade. E, no caso, a auditoria médica do GDF Saúde concluiu que o procedimento cirúrgico da parte agravada está fora da DUT ( )”. Diz ser “pessoa jurídica de direito público, criada sob a forma de Autarquia Especial pela Lei no 3.831/06, tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF SAÚDE, o qual não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, devido à inexistência de relação de consumo, conforme sedimentado na Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça”. Afirma que “considerar a possibilidade de adoção de procedimentos sem previsão contratual de cobertura, além de violar o “pacta sunt servanda”, subverte todo o planejamento atuarial e potencialmente eleva as despesas para a operação do plano, repercutindo no custeio, onerando os demais beneficiários e a sociedade, uma vez que o Distrito Federal também necessitaria aumentar o aporte de verbas públicas de sua participação”. Por fim, requer: “seja recebido seu recurso e deferido, liminarmente, efeito suspensivo (artigos 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do Código de Processo Civil), para que seja suspensa a decisão agravada. Após, requer a intimação do Agravado para, querendo, apresentar contrarrazões, sob pena de preclusão. Em tutela recursal definitiva, o Agravante pede que o Colendo Tribunal de Justiça confirme a liminar, porém em caráter definitivo, e dê provimento integral ao agravo, para anular a decisão agravada”. Sem preparo em razão da isenção legal da Fazenda Pública. É o relatório. Decido. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, inciso I do CPC (tutela provisória); conheço do recurso, pois satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O presente recurso tem por objeto decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer pela qual deferido pedido de tutela de urgência para “determinar que o INAS-DF autorize, no prazo de 5 dias úteis, o custeio e a consequente realização do procedimento cirúrgico de correção da comunicação interventricular da beneficiária G. V. C., na forma das prescrições médicas anexadas aos autos”. O agravante alega, em suma, que o procedimento cirúrgico requerido pelo paciente não consta do rol da ANS e “considerar a possibilidade de adoção de procedimentos sem previsão contratual de cobertura, além de violar o “pacta sunt servanda”, subverte todo o planejamento atuarial e potencialmente eleva as despesas para a operação do plano, repercutindo no custeio, onerando os demais beneficiários e a sociedade, uma vez que o Distrito Federal também necessitaria aumentar o aporte de verbas públicas de sua participação”. E requer, além da reforma da decisão, concessão do efeito suspensivo. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores para antecipação da tutela recursal. Incialmente, destaca-se que o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) é autarquia em regime especial, criada com o objetivo de prestar assistência suplementar à saúde (GDF – Saúde) aos servidores públicos do Governo do Distrito Federal em regime de autogestão. A Lei 9.656/1998 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) aplica-se às entidades de autogestão de assistência à saúde, nos termos do artigo 1o, § 2o da referida norma legal e, por consequência, tais entidades são também submetidas ao regime disciplinar da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Na origem, os autores alegram: “Em agosto de 2024, a 3a requerida foi diagnosticada com insuficiência cardíaca, consubstanciada no aumento no hiperfluxo pulmonar, na dilatação do ventrículo esquerdo, na função cardíaca limítrofe e no aumento do Pro BNP (doc. 16). Diante desse quadro, o cardiologista, Dr. Nestor Sabatovicz, CRM/DF 7196, indicou que fosse realizada correção cirúrgica na 3a requerente, cuja autorização foi solicitada ao Plano de Saúde em 17/9/2024 (terça-feira), como evidencia o documento (doc. 17): ( ). ( ) a solicitação da cirurgia foi realizada em 17/9/2024 (terça-feira), o prazo de 21 dias úteis, previsto pelo art. 3o1 da Resolução 259/2011 da ANS, se iniciou em 18/9/2024 (quarta-feira) e também se encerrou em 16/10/2024, sem que houvesse o cumprimento da obrigação pelo requerido. Pelo contrário, nas inúmeras ligações realizadas ao requerido, foram informados à 1a requerida que o procedimento de autorização da cirurgia não tem sequer uma previsão para encerramento”. Como se vê, a paciente G.V.C. (nascida em 06/06/2022), beneficiária (dependente) do plano de saúde agravante (conforme carteira de beneficiário – ID 214846595), foi diagnosticada com insuficiência cardíaca, tendo sido indicada pelo médico assistente os procedimentos de “correção cirúrgica da comunicação interventricular” – ID 214846611, na origem. No Relatório Médico de ID 214846611 dos autos originários, o médico assistente da paciente assim justificou a prescrição do procedimento cirúrgico: “a criança nascida portadora de cardiopatia congênita acianótica composta por comunicação interventricular perimembranosa de 5mm. Desde o nascimento com dificuldade de aceitação do leite e dispneia durante a amamentação, com dificuldade de ganho de peso. Avaliação cardiológica mostra ao ecocardiograma sinais de hiperfluxo pulmonar, Qp/Qs – 1.7, dilatação de câmaras direitas e importante hipertensão arterial pulmonar. Diante do quadro está indicado a realização da correção cirúrgica a fim de que a criança evite o risco de desenvolvimento de hipertensão e hiperessistência (sic) pulmonar persistente, o que irá comprometer de forma irreversível o desenvolvimento e expectativa de vida desta criança, além do comprometimento existente do desenvolvimento físico e neurológico da mesma.” O podido de autorização do procedimento cirúrgico foi protocolado em 17/09/2024, com previsão de data para realizar o procedimento em 25/09/2024 ou 30/09/2024 (ID 214846611, p. 1 e 3). Não obstante tenha o médico assistente apresentado o pedido de autorização do procedimento cirúrgico em 17/09/2024 (a ser realizado em 25/09/2024 ou 30/09/2024), acompanhado do relatório justificando a necessidade da referida cirurgia, o INAS até 17/10/2024 ainda não havia concluído a análise do pedido de autorização, informado apenas que “a guia está em estudo, aguardando estudo técnico”, como demonstram as conversas entre a representante da menor/paciente e o plano de saúde (ID 214846618, na origem). No ponto, embora não tenha havido uma negativa de cobertura propriamente dita (o plano não chegou a negar a cobertura, mas sequer finalizou a análise do pedido), é certo que o plano de saúde não dispõe de tempo indeterminado para analisar os pedidos de autorização do procedimento requerido pelos beneficiários. Isso porque Resolução Normativa 259/2011 da ANS dispõe que as operadoras deverão garantir o atendimento integral das coberturas nos prazos máximos definidos no artigo 3o. Referido artigo, no inciso XI, estabelece que o prazo para autorizar “procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis”. Assim, considerando que o pedido de autorização foi formulado em 17/09/2024, termo final do prazo máximo para autorização pelo plano o dia 16/10/2024. Portanto, em 17/10/2024, data do ajuizamento da ação, o fato de o pedido de autorização ainda constar como “a guia está em estudo, aguardando estudo técnico”, configura negativa de cobertura, especialmente considerando que o relatório médico indica o procedimento precisa ser realizado para evitar “comprometer de forma irreversível o desenvolvimento e expectativa de vida desta criança”. No ponto, insubsistentes as alegações da agravante nesta sede no sentido de que o procedimento cirúrgico requerido pela paciente não consta do rol da ANS, porquanto o procedimento solicitado (correção cirúrgica da comunicação interventricular) consta do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (RN 465/2021 da ANS[1]. Além disto, a Lei 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em síntese, a norma pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos definido pela agência reguladora constitui referência básica, bem como possibilitou a cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS quando houver a comprovação científica ou a recomendação de alguma agência de saúde. Portanto, nem mesmo o fato de não constar na lista de procedimento da ANS (como alega o agravante), por si só, justificaria a negativa de cobertura do procedimento de que necessita a paciente. Nesse contexto, tenho que a demora excessiva da autorização do procedimento requerido pelo médico assistente configura negativa abusiva do plano, o que justifica a tutela de urgência deferida na origem para determinar ao “INAS-DF autorize, no prazo de 5 dias úteis, o custeio e a consequente realização do procedimento cirúrgico de correção da comunicação interventricular da beneficiária G. V. C”. Forte em tais argumentos, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Intime-se a agravante. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. [1] (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/anexo_i_rol_2021rn_4652021.pdf Brasília, 24 de janeiro de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0701337-40.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: ISABELA CONTREIRAS VILLEFORT, G. V. C., BRUNO DIAS GALVAO CAVALCANTI D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto por INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL face decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1a Vara da Fazenda Pública do DF (0718587-66.2024.8.07.0018) pela qual deferida tutela de urgência requerida “para determinar que o INAS-DF autorize, no prazo de 5 dias úteis, o custeio e a consequente realização do procedimento cirúrgico de correção da comunicação interventricular da beneficiária G. V. C., na forma das prescrições médicas anexadas aos autos”, decisão nos seguintes termos: Trata-se de procedimento de tutela antecipada requerida em caráter antecedente apresentado por (i) G. V. C., por (ii) Isabela Contreiras Villefort e por (iii) Bruno Dias Galvão Cavalcanti, no dia 17/10/2024, em face do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS-DF). Alegam que G. V. C., desde o seu nascimento (ocorrido no mês de junho de 2022), foi diagnosticada com cardiopatia grave congênita e com diversas outras comorbidades; e que “Em agosto de 2024, a 3a requerida foi diagnosticada com insuficiência cardíaca, consubstanciada no aumento no hiperfluxo pulmonar, na dilatação do ventrículo esquerdo, na função cardíaca limítrofe e no aumento do Pro BNP (doc. 16). Diante desse quadro, o cardiologista, Dr. Nestor Sabatovicz, CRM/DF 7196, indicou que fosse realizada correção cirúrgica na 3a requerente, cuja autorização foi solicitada ao Plano de Saúde em 17/9/2024 (terça-feira), como evidencia o documento (doc. 17) (...) Além disso, pela análise do documento (doc. 17), verifica-se que o cardiologista solicitou a realização da cirurgia para 25/9/2024 ou 30/9/2024 às 8h, com escopo de evitar o comprometimento, de forma irreversível, no desenvolvimento e na expectativa de vida da bebê requerente, que, vale registrar, já tem o desenvolvimento físico e neurológico afetados. Nada obstante, o requerido até hoje não autorizou a realização da cirurgia.” (sic) (id. n.o 214844656, p. 2 e 4). Na causa de pedir remota, tecem arrazoado jurídico em prol de demonstrarem a sua pretensão. Pedem “a concessão da tutela provisória antecipada em caráter antecedente, com fundamento nos arts. 294, 300, 303 e 304, todos do CPC, para determinar que o requerido autorize e custeie, em até duas horas, a internação da 3a requerida para a realização de correção cirúrgica da comunicação interventricular no Hospital de Brasília do Lago Sul14, com todos os materiais e medicamentos indicados no documento anexo (doc. 17), sob pena de multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) por hora vencida, de forma a mitigar os efeitos danosos da prática delitiva ora narrada;” (sic) (id. n.o 214844656, p. 2 e 4). Redistribuídos os autos, o Juízo, com fundamento na regra prevista no art. 300, § 2o, do Código de Processo Civil, prolatou o despacho de id. n.o 214886053, através do qual instou o INAS-DF a se manifestar sobre o pedido antecipatório apresentado pelos autores, no prazo de 5 dias úteis. O Cartório Judicial Único (CJUFAZ1A4) emitiu a Certidão de id. n.o 215861413, por meio da qual noticiou que o INAS-DF encaminhou mensagem eletrônica para o Juízo, comunicando a realização, pela Autarquia Distrital requerida, da obrigação de fazer pleiteada pelos autores. Os autores se pronunciaram por meio do petitório de id. n.o 217278177, alegando (mediante apresentação de documentos) que a obrigação de fazer em questão não foi cumprida pela Autarquia Distrital requerida. Os autos vieram conclusos na presente data, às 12h49min. É o relatório. II – FUNDAMENTOS Segundo o art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A medida antecipatória, contudo, não poderá ser deferida na hipótese de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, consoante se extrai do § 3o do mesmo dispositivo legal: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. §1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. §2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. §3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. O objeto do presente caso consiste em saber se a Autarquia Distrital requerida deve, à luz das circunstâncias fáticas expostas, das regras contratuais e da legislação de regência, autorizar e custear o procedimento cirúrgico de comunicação interventricular de G. V. C., com todos os materiais e medicamentos indicados na requisição médica. Cuida-se de um tema que, de certa maneira, já foi enfrentado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT). A 2a Seção do STJ, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929/SP, da relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, concluiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quanto não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Na espécie, vale destacar para a verossimilhança das alegações fáticas, já que os demandantes lograram demonstrar (i) a gravidade do quadro de saúde de G. V. C.; bem como (ii) a recomendação médica no sentido da submissão da citada autora ao procedimento cirúrgico de comunicação interventricular. Nessa ordem de ideias, pode-se concluir que o pedido de tutela provisória de urgência antecipada formulado pela autora ostenta plausibilidade jurídica, a qual pode ser conceituada como a correspondência entre o pleito antecipatório e o que o ordenamento jurídico prevê para a situação levada à Juízo, como forma de se evitar que o Poder Judiciário permita que o interessado usufrua de determinado bem vida sem que haja uma justificativa jurídica minimamente plausível para tal medida. Outrossim, o pleito da requerente possui fundamentos suficientes e idôneos para justificar a antecipação da satisfação do direito subjetivo pretendido, dado o risco concreto de o demandante se deparar com prejuízos quanto ao acesso à saúde suplementar, em função da omissão do INAS-DF, cenário esse que pode provocar prejuízos à integridade física e à saúde da autora. Desse modo, infere-se que as circunstâncias descritas na exordial revelam claro risco ao resultado útil do processo, caso a tutela jurisdicional seja concedida somente ao final da presente ação. Por fim, é necessário sublinhar que sem embargo de o requerimento de tutela provisória em análise não se mostrar claramente reversível, a doutrina tem defendido que a regra do § 3o do art. 300 do CPC deve ser lida com temperamentos pelo Juiz, especialmente em casos como este, nos quais a decisão que aprecia o pedido antecipatório poderá implicar sacrifício total e irreversível de um direito indisponível de uma das partes. Certamente, não foi por outro motivo que o Conselho da Justiça Federal aprovou, na I Jornada de Direito Processual Civil, o seguinte enunciado: “A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede a sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível.” (Enunciado n.o 40). Por consequência, presentes os requisitos legais, constata-se que a concessão do pedido antecipatório é medida que se impõe. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, concedo a tutela provisória de urgência antecipada, para determinar que o INAS-DF autorize, no prazo de 5 dias úteis, o custeio e a consequente realização do procedimento cirúrgico de correção da comunicação interventricular da beneficiária G. V. C., na forma das prescrições médicas anexadas aos autos. Intime-se urgentemente o INAS-DF, mediante Oficial de Justiça, para ciência e cumprimento do presente decisum no prazo de 5 dias úteis. Advirta-se a parte de que será devidamente citada, com oportunidade de defesa, após o cumprimento da diligência abaixo consignada.” – ID 217954881. Nas suas razões, INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL aduz que “deve observar o princípio da legalidade administrativa, conforme determina o art. 37, caput, da CF/88. Dessa forma, para se autorizar determinado procedimento, o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT do GDF Saúde”. Destaca: “Com relação ao rol da ANS, assinala-se que, nos termos da Lei, a Agência Nacional de Saúde Suplementar estipula o rol mínimo de procedimentos, que abrange os procedimentos obrigatórios, as diretrizes de utilização (DUT's), as Diretrizes Clínicas (DC) e o Protocolo de Utilização (PROUT) para algumas das intervenções médicas. As Diretrizes de Utilização são regras criadas para especificar quem tem direito às coberturas estabelecidas no Rol de Procedimentos uma lista de serviços mínimos que a operadora é obrigada a oferecer, quando um plano de saúde é contratado. Nela são estabelecidos critérios para que o plano de saúde custeie o procedimento. Assim, para se autorizar determinado item previsto no rol da ANS, o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT, sob pena de violação ao princípio da legalidade. E, no caso, a auditoria médica do GDF Saúde concluiu que o procedimento cirúrgico da parte agravada está fora da DUT ( )”. Diz ser “pessoa jurídica de direito público, criada sob a forma de Autarquia Especial pela Lei no 3.831/06, tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF SAÚDE, o qual não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, devido à inexistência de relação de consumo, conforme sedimentado na Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça”. Afirma que “considerar a possibilidade de adoção de procedimentos sem previsão contratual de cobertura, além de violar o “pacta sunt servanda”, subverte todo o planejamento atuarial e potencialmente eleva as despesas para a operação do plano, repercutindo no custeio, onerando os demais beneficiários e a sociedade, uma vez que o Distrito Federal também necessitaria aumentar o aporte de verbas públicas de sua participação”. Por fim, requer: “seja recebido seu recurso e deferido, liminarmente, efeito suspensivo (artigos 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do Código de Processo Civil), para que seja suspensa a decisão agravada. Após, requer a intimação do Agravado para, querendo, apresentar contrarrazões, sob pena de preclusão. Em tutela recursal definitiva, o Agravante pede que o Colendo Tribunal de Justiça confirme a liminar, porém em caráter definitivo, e dê provimento integral ao agravo, para anular a decisão agravada”. Sem preparo em razão da isenção legal da Fazenda Pública. É o relatório. Decido. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, inciso I do CPC (tutela provisória); conheço do recurso, pois satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O presente recurso tem por objeto decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer pela qual deferido pedido de tutela de urgência para “determinar que o INAS-DF autorize, no prazo de 5 dias úteis, o custeio e a consequente realização do procedimento cirúrgico de correção da comunicação interventricular da beneficiária G. V. C., na forma das prescrições médicas anexadas aos autos”. O agravante alega, em suma, que o procedimento cirúrgico requerido pelo paciente não consta do rol da ANS e “considerar a possibilidade de adoção de procedimentos sem previsão contratual de cobertura, além de violar o “pacta sunt servanda”, subverte todo o planejamento atuarial e potencialmente eleva as despesas para a operação do plano, repercutindo no custeio, onerando os demais beneficiários e a sociedade, uma vez que o Distrito Federal também necessitaria aumentar o aporte de verbas públicas de sua participação”. E requer, além da reforma da decisão, concessão do efeito suspensivo. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores para antecipação da tutela recursal. Incialmente, destaca-se que o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) é autarquia em regime especial, criada com o objetivo de prestar assistência suplementar à saúde (GDF – Saúde) aos servidores públicos do Governo do Distrito Federal em regime de autogestão. A Lei 9.656/1998 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) aplica-se às entidades de autogestão de assistência à saúde, nos termos do artigo 1o, § 2o da referida norma legal e, por consequência, tais entidades são também submetidas ao regime disciplinar da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Na origem, os autores alegram: “Em agosto de 2024, a 3a requerida foi diagnosticada com insuficiência cardíaca, consubstanciada no aumento no hiperfluxo pulmonar, na dilatação do ventrículo esquerdo, na função cardíaca limítrofe e no aumento do Pro BNP (doc. 16). Diante desse quadro, o cardiologista, Dr. Nestor Sabatovicz, CRM/DF 7196, indicou que fosse realizada correção cirúrgica na 3a requerente, cuja autorização foi solicitada ao Plano de Saúde em 17/9/2024 (terça-feira), como evidencia o documento (doc. 17): ( ). ( ) a solicitação da cirurgia foi realizada em 17/9/2024 (terça-feira), o prazo de 21 dias úteis, previsto pelo art. 3o1 da Resolução 259/2011 da ANS, se iniciou em 18/9/2024 (quarta-feira) e também se encerrou em 16/10/2024, sem que houvesse o cumprimento da obrigação pelo requerido. Pelo contrário, nas inúmeras ligações realizadas ao requerido, foram informados à 1a requerida que o procedimento de autorização da cirurgia não tem sequer uma previsão para encerramento”. Como se vê, a paciente G.V.C. (nascida em 06/06/2022), beneficiária (dependente) do plano de saúde agravante (conforme carteira de beneficiário – ID 214846595), foi diagnosticada com insuficiência cardíaca, tendo sido indicada pelo médico assistente os procedimentos de “correção cirúrgica da comunicação interventricular” – ID 214846611, na origem. No Relatório Médico de ID 214846611 dos autos originários, o médico assistente da paciente assim justificou a prescrição do procedimento cirúrgico: “a criança nascida portadora de cardiopatia congênita acianótica composta por comunicação interventricular perimembranosa de 5mm. Desde o nascimento com dificuldade de aceitação do leite e dispneia durante a amamentação, com dificuldade de ganho de peso. Avaliação cardiológica mostra ao ecocardiograma sinais de hiperfluxo pulmonar, Qp/Qs – 1.7, dilatação de câmaras direitas e importante hipertensão arterial pulmonar. Diante do quadro está indicado a realização da correção cirúrgica a fim de que a criança evite o risco de desenvolvimento de hipertensão e hiperessistência (sic) pulmonar persistente, o que irá comprometer de forma irreversível o desenvolvimento e expectativa de vida desta criança, além do comprometimento existente do desenvolvimento físico e neurológico da mesma.” O podido de autorização do procedimento cirúrgico foi protocolado em 17/09/2024, com previsão de data para realizar o procedimento em 25/09/2024 ou 30/09/2024 (ID 214846611, p. 1 e 3). Não obstante tenha o médico assistente apresentado o pedido de autorização do procedimento cirúrgico em 17/09/2024 (a ser realizado em 25/09/2024 ou 30/09/2024), acompanhado do relatório justificando a necessidade da referida cirurgia, o INAS até 17/10/2024 ainda não havia concluído a análise do pedido de autorização, informado apenas que “a guia está em estudo, aguardando estudo técnico”, como demonstram as conversas entre a representante da menor/paciente e o plano de saúde (ID 214846618, na origem). No ponto, embora não tenha havido uma negativa de cobertura propriamente dita (o plano não chegou a negar a cobertura, mas sequer finalizou a análise do pedido), é certo que o plano de saúde não dispõe de tempo indeterminado para analisar os pedidos de autorização do procedimento requerido pelos beneficiários. Isso porque Resolução Normativa 259/2011 da ANS dispõe que as operadoras deverão garantir o atendimento integral das coberturas nos prazos máximos definidos no artigo 3o. Referido artigo, no inciso XI, estabelece que o prazo para autorizar “procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis”. Assim, considerando que o pedido de autorização foi formulado em 17/09/2024, termo final do prazo máximo para autorização pelo plano o dia 16/10/2024. Portanto, em 17/10/2024, data do ajuizamento da ação, o fato de o pedido de autorização ainda constar como “a guia está em estudo, aguardando estudo técnico”, configura negativa de cobertura, especialmente considerando que o relatório médico indica o procedimento precisa ser realizado para evitar “comprometer de forma irreversível o desenvolvimento e expectativa de vida desta criança”. No ponto, insubsistentes as alegações da agravante nesta sede no sentido de que o procedimento cirúrgico requerido pela paciente não consta do rol da ANS, porquanto o procedimento solicitado (correção cirúrgica da comunicação interventricular) consta do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (RN 465/2021 da ANS[1]. Além disto, a Lei 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em síntese, a norma pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos definido pela agência reguladora constitui referência básica, bem como possibilitou a cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS quando houver a comprovação científica ou a recomendação de alguma agência de saúde. Portanto, nem mesmo o fato de não constar na lista de procedimento da ANS (como alega o agravante), por si só, justificaria a negativa de cobertura do procedimento de que necessita a paciente. Nesse contexto, tenho que a demora excessiva da autorização do procedimento requerido pelo médico assistente configura negativa abusiva do plano, o que justifica a tutela de urgência deferida na origem para determinar ao “INAS-DF autorize, no prazo de 5 dias úteis, o custeio e a consequente realização do procedimento cirúrgico de correção da comunicação interventricular da beneficiária G. V. C”. Forte em tais argumentos, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Intime-se a agravante. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. [1] (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/anexo_i_rol_2021rn_4652021.pdf Brasília, 24 de janeiro de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora