Tribunal: TJDFT
Processo: 0716842-68.2025.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0716842-68.2025.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: ASSEFAZ-ASSOCIACAO DOS SERVIDORES DO MINIST. DA FAZENDA APELADO: ANTONIO CARLOS PEDROZA D E S P A C H O Cuida-se de Apelação Cível interposta pela Ré FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA - ASSEFAZ (ID 75323806), em face da sentença de ID 75323803, proferida pelo Juízo da 21a Vara Cível de Brasília/DF nos autos da ação cominatória, que julgou procedente o pleito autoral nos seguintes termos: Isto posto, julgo PROCEDENTE o pedido para que a ré custeie as despesas com o tratamento descrito na inicial, confirmando os efeitos da medida liminar. Fica o mérito julgado na forma do art. 487, inc. I, do CPC. Custas e honorários no percentual de 10% da causa, pela ré. Com o trânsito em julgado, pagas as custas finais e tomadas as providências de praxe, arquive-se. P.R.I. Adoto, como parte integrante deste relatório, o lançado na sentença recorrida: Cuida-se de ação sob o rito comum ajuizada por ANTONIO CARLOS PEDROZA em desfavor de ASSEFAZ-ASSOCIACAO DOS SERVIDORES DO MINIST. DA FAZENDA. Alega a parte autora que mantém contrato de assistência à saúde com a ré e que esta, sem justificativa fundada, se negou a custear o tratamento recomendado por seu médico assistente. Requereu antecipação dos efeitos da tutela. Pediu, ao fim, a condenação da ré à obrigação de custear o tratamento. Foi deferido o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Contestação ID 233921966. A ré sustentou que agiu em plena conformidade com o contrato e com a legislação em vigor, eis que o tratamento não é previsto no Rol da ANS. Réplica ID 23758003. Saneador determinou o julgamento antecipado. A Apelante, em suas razões recursais (ID 75323806), preliminarmente, impugna o valor da causa, visto que foi arbitrado com base no custo estimado do tratamento, o que é inadequado, haja vista que compromete o equilíbrio econômico-financeiro da saúde suplementar. Requer a fixação do valor da causa em R$ 1.000,00 para fins fiscais e a fixação equitativa dos honorários, conforme o art. 85, §8o do CPC. No mais, aduz que a sentença não enfrentou os argumentos técnicos e legais apresentados pela Apelante, razão pela qual invoca o art. 489, §1o, V, do CPC para requerer a nulidade parcial da sentença por ausência de fundamentação substancial. Quanto ao mérito, assevera que: (1) a negativa da seguradora foi legítima, haja vista que os procedimentos pleiteados pelo Apelante não possuem cobertura obrigatória, motivo pelo qual não há que se falar em qualquer conduta ilícita; (2) ainda que exista indicação do procedimento pelo médico assistente, a cobertura somente será autorizada diante de comprovação de eficácia científica e recomendação da CONITEC ou de órgão internacional reconhecido; (3) o medicamento não está incluído no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do SUS, não possui preço regulado pela CMED, nem consta na CBHPM, o que reforça a ausência de respaldo técnico e científico para obrigatoriedade de cobertura. Pede o conhecimento e provimento do recurso para que a sentença seja reformada, caso não acolhida a nulidade este, a fim de que o pleito autoral seja julgado improcedente. A Apelante recolheu devidamente o preparo recursal (ID 75323805). O Apelado, em suas contrarrazões (ID 75323810), alega que: (1) o valor foi fixado com base nos orçamentos reais do tratamento com o medicamento Pluvicto; (2) a redução feita pelo juízo para R$ 245.000,00 é proporcional e razoável, refletindo o custo real do tratamento; (3) o plano de saúde é obrigado a custear os tratamentos em que inexiste substituto terapêutico adequado, ainda que não constem na lista da ANS; (4) a alegação da Apelante de que o paciente não se enquadra na bula é equivocada e contradita por relatório médico; (5) a recusa da Apelante é ilegal, visto que contraria a prescrição médica e o direito à saúde. Requer o desprovimento do recurso. É o relatório. Considerando que a controvérsia dos autos envolve a negativa de cobertura de tratamento médico por parte de plano de saúde, sob a alegação de ausência de previsão no Rol da ANS e de respaldo técnico-científico, determino o encaminhamento dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário – NATJUS, para elaboração de nota técnica acerca da eficácia, segurança e recomendação do tratamento indicado ao autor, especialmente quanto ao uso do medicamento Pluvicto, conforme prescrição médica constante nos autos. Solicite-se ao NATJUS que se manifeste, se possível, sobre: 1. A existência de respaldo técnico-científico para o tratamento indicado; 2. A recomendação por órgãos oficiais, como CONITEC, ANVISA ou entidades internacionais reconhecidas; 3. A existência de substituto terapêutico disponível e eficaz; 4. A adequação do tratamento ao quadro clínico do paciente, conforme relatório médico juntado. Com o retorno da nota técnica, intimem-se as partes para se manifestarem sobre esta no prazo comum de 15 dias. Após a manifestação das partes ou transcurso do prazo assinalado, venham os autos conclusos para julgamento da Apelação. Brasília/DF, 21 de outubro de 2025. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0716842-68.2025.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: ASSEFAZ-ASSOCIACAO DOS SERVIDORES DO MINIST. DA FAZENDA APELADO: ANTONIO CARLOS PEDROZA D E S P A C H O Cuida-se de Apelação Cível interposta pela Ré FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA - ASSEFAZ (ID 75323806), em face da sentença de ID 75323803, proferida pelo Juízo da 21a Vara Cível de Brasília/DF nos autos da ação cominatória, que julgou procedente o pleito autoral nos seguintes termos: Isto posto, julgo PROCEDENTE o pedido para que a ré custeie as despesas com o tratamento descrito na inicial, confirmando os efeitos da medida liminar. Fica o mérito julgado na forma do art. 487, inc. I, do CPC. Custas e honorários no percentual de 10% da causa, pela ré. Com o trânsito em julgado, pagas as custas finais e tomadas as providências de praxe, arquive-se. P.R.I. Adoto, como parte integrante deste relatório, o lançado na sentença recorrida: Cuida-se de ação sob o rito comum ajuizada por ANTONIO CARLOS PEDROZA em desfavor de ASSEFAZ-ASSOCIACAO DOS SERVIDORES DO MINIST. DA FAZENDA. Alega a parte autora que mantém contrato de assistência à saúde com a ré e que esta, sem justificativa fundada, se negou a custear o tratamento recomendado por seu médico assistente. Requereu antecipação dos efeitos da tutela. Pediu, ao fim, a condenação da ré à obrigação de custear o tratamento. Foi deferido o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Contestação ID 233921966. A ré sustentou que agiu em plena conformidade com o contrato e com a legislação em vigor, eis que o tratamento não é previsto no Rol da ANS. Réplica ID 23758003. Saneador determinou o julgamento antecipado. A Apelante, em suas razões recursais (ID 75323806), preliminarmente, impugna o valor da causa, visto que foi arbitrado com base no custo estimado do tratamento, o que é inadequado, haja vista que compromete o equilíbrio econômico-financeiro da saúde suplementar. Requer a fixação do valor da causa em R$ 1.000,00 para fins fiscais e a fixação equitativa dos honorários, conforme o art. 85, §8o do CPC. No mais, aduz que a sentença não enfrentou os argumentos técnicos e legais apresentados pela Apelante, razão pela qual invoca o art. 489, §1o, V, do CPC para requerer a nulidade parcial da sentença por ausência de fundamentação substancial. Quanto ao mérito, assevera que: (1) a negativa da seguradora foi legítima, haja vista que os procedimentos pleiteados pelo Apelante não possuem cobertura obrigatória, motivo pelo qual não há que se falar em qualquer conduta ilícita; (2) ainda que exista indicação do procedimento pelo médico assistente, a cobertura somente será autorizada diante de comprovação de eficácia científica e recomendação da CONITEC ou de órgão internacional reconhecido; (3) o medicamento não está incluído no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do SUS, não possui preço regulado pela CMED, nem consta na CBHPM, o que reforça a ausência de respaldo técnico e científico para obrigatoriedade de cobertura. Pede o conhecimento e provimento do recurso para que a sentença seja reformada, caso não acolhida a nulidade este, a fim de que o pleito autoral seja julgado improcedente. A Apelante recolheu devidamente o preparo recursal (ID 75323805). O Apelado, em suas contrarrazões (ID 75323810), alega que: (1) o valor foi fixado com base nos orçamentos reais do tratamento com o medicamento Pluvicto; (2) a redução feita pelo juízo para R$ 245.000,00 é proporcional e razoável, refletindo o custo real do tratamento; (3) o plano de saúde é obrigado a custear os tratamentos em que inexiste substituto terapêutico adequado, ainda que não constem na lista da ANS; (4) a alegação da Apelante de que o paciente não se enquadra na bula é equivocada e contradita por relatório médico; (5) a recusa da Apelante é ilegal, visto que contraria a prescrição médica e o direito à saúde. Requer o desprovimento do recurso. É o relatório. Considerando que a controvérsia dos autos envolve a negativa de cobertura de tratamento médico por parte de plano de saúde, sob a alegação de ausência de previsão no Rol da ANS e de respaldo técnico-científico, determino o encaminhamento dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário – NATJUS, para elaboração de nota técnica acerca da eficácia, segurança e recomendação do tratamento indicado ao autor, especialmente quanto ao uso do medicamento Pluvicto, conforme prescrição médica constante nos autos. Solicite-se ao NATJUS que se manifeste, se possível, sobre: 1. A existência de respaldo técnico-científico para o tratamento indicado; 2. A recomendação por órgãos oficiais, como CONITEC, ANVISA ou entidades internacionais reconhecidas; 3. A existência de substituto terapêutico disponível e eficaz; 4. A adequação do tratamento ao quadro clínico do paciente, conforme relatório médico juntado. Com o retorno da nota técnica, intimem-se as partes para se manifestarem sobre esta no prazo comum de 15 dias. Após a manifestação das partes ou transcurso do prazo assinalado, venham os autos conclusos para julgamento da Apelação. Brasília/DF, 21 de outubro de 2025. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador