Tribunal: TJDFT
Processo: 0704292-44.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0704292-44.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: ANA VITORIA RAFALOVIK GOMES SANTANA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra decisão proferida nos autos da ação no 0716450-56.2024.8.07.0004, ajuizada por ANA VITORIA RAFALOVIK GOMES SANTANA, que deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante que autorize o fornecimento da medicação OFATUMUMABE (Kesimpta), no prazo de 72h (setenta e duas horas), nos termos sugeridos pelo médico que assiste à paciente (Id 221684012, na origem). Em suas razões recursais (Id 68577301), a ré agravante aduz que o contrato entre as partes exclui da cobertura assistencial os serviços, exames e tratamentos não disponíveis na área geográfica ou no Rol de Procedimentos previamente aprovados pela ANS. Argumenta que os critérios incorporados à cobertura obrigatória são aqueles nos quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura disponível e os conceitos de avaliação de tecnologias em saúde - ATS. Argumenta que, para o fornecimento dos medicamentos, é necessário verificar o quadro clínico do paciente, de modo a se enquadrar nas Diretrizes de Utilização do Tratamento (DUT), constantes do Anexo II da RN 465/2021, item 65.13; a cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe ou Ofatumumabe se dá quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II, os quais não se verificam no caso em tela. Entende, portanto, que as negativas foram dadas de acordo com a legislação atinente à matéria, pois, não havendo previsão de cobertura obrigatória, a Hapvida não estaria compelida a fornecer o tratamento. Ainda, afirma que a agravada apresenta nos autos relatório médico que não comprova a Urgência/Emergência do tratamento, na forma do art. 35-C, da Lei no 9.565/98, não sendo devido ao operador do Direito presumi-la (Enunciados nos 51 e 62 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ). Assevera estarem presentes os requisitos para a concessão de efeito suspensivo ao recurso, a fim de sustar o cumprimento da tutela antecipada na origem até a apreciação do mérito recursal. Ao final, requer, liminarmente, a suspensão dos efeitos da decisão agravada e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso para cassar a decisão agravada. Sucessivamente, entendendo-se pela eventual manutenção da decisão interlocutória, que a agravada seja compelida a prestar caução em valor suficiente a assegurar a reversibilidade da medida antecipatória dos efeitos da tutela. Alternativamente, requer ainda a revogação da medida no que concerne à multa diária arbitrada ou diminuição do seu valor, considerando que é totalmente desproporcional, já que se trata de procedimento cuja obrigatoriedade de cobertura resta afastada. Preparo regular (Ids 68577306/ 68577307). É o relatório. DECIDO. A concessão de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento em sede recursal está condicionada à demonstração simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, calcada em relevante fundamento. A ausência de um dos requisitos, portanto, é impeditivo ao deferimento da medida de urgência, com fulcro nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do CPC. Imprimindo análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, tem-se que os fundamentos erigidos pela parte agravante não refletem a plausibilidade do efeito suspensivo vindicado. A agravada foi diagnosticada em junho de 2019 pelo neurologista Dr. Ronaldo Maciel Dias, CRM-DF 12710, com esclerose múltipla, e desde então vem fazendo uso da medicação Natalizumab 300mg, em doses mensais, por via endovenosa, em regime ambulatorial (Id 221366136, p. 1/3). O documento médico no Id 221366136, p. 4, atesta que a agravada seguia bem e estável até julho de 2024, sem sinais de atividade da doença. Em outubro de 2024, no entanto, o médico assistente prescreveu o uso subcutâneo do medicamento Kesimpta 20 mg (Ofatumumabe) – Id 221366135, atestando que a troca medicamentosa, após 60 meses de uso regular, fundamenta-se na “longa exposição ao Natalizumab e intolerabilidade ao tratamento” (Id 221366136, p. 6). Já em novembro de 2024 (Id 221366136, p. 7), o médico assistente relatou o seguinte: “(...) Ana Vitória está sob meus cuidados profissionais com diagnóstico de Esclerose Múltipla de alta atividade (G35). Desde o diagnóstico iniciou uso do Natalizumab em junho de 2019. Na vigência do tratamento cursa com transtorno de humor recorrente e fadiga crônica. Durante consulta de seguimento constatou-se prejuízo no desempenho cognitivo pontuando 39 no SDMT. Houve aumento &gt; 01 ponto na escala EDSS. A presença de transtorno do humor recorrente associado a comprometimento cognitivo e fadiga indicam manutenção da atividade inflamatória da doença. A evidência da atividade inflamatória da EM sob tratamento regular, contínuo com o Natalizumab, evidencia FALHA TERAPÊUTICA a esta droga. Neste contexto, a melhor prática clínica, recomenda que seja efetuada a troca do medicamento por outro com mecanismo de ação distinto e com boa ação dentro do sistema nervoso central. A droga que reúne o melhor perfil de tolerabilidade, segurança, eficácia, é o Ofatumumab. Critérios para troca do Natalizumab pelo Ofatumumab: Sintomas cognitivos recorrentes Piora da escala EDSS Risco de descontinuidade do tratamento devido a reações indesejadas durante a infusão Fatiga persistente” g.n. O pedido foi indeferido - Id 221379398 – sob a seguinte justificativa: “Os critérios de cobertura obrigatória da medicação Ofatumumabe (Kesimpta) para portadores de esclerose múltipla estão expostos na Diretriz de Utilização (DUT), disponível no anexo II da RN 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Mais precisamente localizam-se no item 65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA 3. Cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe ou Ofatumumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II (...) Ao analisar relatório médico enviado para esta auditoria, não é possível confirmar os itens 'a', 'b', 'e', 'g' e 'h' do Grupo I. Além disso, não há informações a respeito dos itens 'a', 'c', 'd' e 'e' do Grupo II. Portanto, devido a falta de informações no momento, a solicitação de Kesimpta para a usuária em questão encontra-se FORA DE DUT.” A mesma justificativa foi apresentada por e-mail à agravada – Id 221379400. A relação jurídica estabelecida entre as partes é incontroversa e, no mais, está demonstrada por meio da carteira do plano no Id 221366133 (origem). Também não há controvérsia quanto à cobertura obrigatória do medicamento prescrito – Ofatumumabe -, mas apenas quanto ao preenchimento pela agravada das Diretrizes de Utilização – DUT, cujos requisitos estão previstos no anexo II, item 65.13.3, da RN 465/2021. Isso por, em tese, faltarem informações a serem prestadas à operadora do plano. O preenchimento integral de tais requisitos, no entanto, versa sobre o mérito da ação. Por ora, vale pontuar que um dos requisitos da DUT para a alteração do medicamento é justamente a falha terapêutica ao Natalizumabe, já utilizado pela agravada, critério este devidamente esclarecido pelo médico assistente. Ademais, diferente do argumentado pelo agravante quanto à comprovação da urgência, consignou o médico assistente a piora na Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS), além de evidências clínicas da manutenção da atividade inflamatória da doença, em claro risco de lesões irreparáveis para a paciente, na forma do art. 35-C, da Lei no 9.565/98. Ademais, a própria decisão atacada ressaltou a urgência da medida: “Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela, observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que a Autora vem apresentando sintomas cognitivos recorrentes, piora da escala EDSS, além de risco de descontinuidade do tratamento devido a reações indesejadas durante a infusão, contando, ainda, com Fadiga persistente.” Frise-se que, na hipótese, milita em favor da agravada o risco da demora, em face do possível agravamento de seu quadro de saúde. Além disso, há a possibilidade de reversão da medida, pois, em sendo verificada a inexistência do direito alegado, os gastos financeiros realizados para manter o tratamento domiciliar poderão ser cobrados da autora agravada. Lado outro, impor à agravada caução “em valor suficiente a assegurar a reversibilidade da medida antecipatória dos efeitos da tutela” equivaleria a tornar inócua a decisão judicial, visto que, neste caso, poderia a agravada custear o tratamento com seus próprios recursos. Assim, os argumentos expostos pelo agravante não se revestem da plausibilidade necessária para concessão do almejado efeito suspensivo. Por fim, a adequação da astreinte será analisada quando do julgamento do mérito. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo e recebo o recurso em seu efeito meramente devolutivo. Dispenso o pedido de informações. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para apresentar resposta. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 11 de fevereiro de 2025. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0704292-44.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: ANA VITORIA RAFALOVIK GOMES SANTANA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra decisão proferida nos autos da ação no 0716450-56.2024.8.07.0004, ajuizada por ANA VITORIA RAFALOVIK GOMES SANTANA, que deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante que autorize o fornecimento da medicação OFATUMUMABE (Kesimpta), no prazo de 72h (setenta e duas horas), nos termos sugeridos pelo médico que assiste à paciente (Id 221684012, na origem). Em suas razões recursais (Id 68577301), a ré agravante aduz que o contrato entre as partes exclui da cobertura assistencial os serviços, exames e tratamentos não disponíveis na área geográfica ou no Rol de Procedimentos previamente aprovados pela ANS. Argumenta que os critérios incorporados à cobertura obrigatória são aqueles nos quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura disponível e os conceitos de avaliação de tecnologias em saúde - ATS. Argumenta que, para o fornecimento dos medicamentos, é necessário verificar o quadro clínico do paciente, de modo a se enquadrar nas Diretrizes de Utilização do Tratamento (DUT), constantes do Anexo II da RN 465/2021, item 65.13; a cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe ou Ofatumumabe se dá quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II, os quais não se verificam no caso em tela. Entende, portanto, que as negativas foram dadas de acordo com a legislação atinente à matéria, pois, não havendo previsão de cobertura obrigatória, a Hapvida não estaria compelida a fornecer o tratamento. Ainda, afirma que a agravada apresenta nos autos relatório médico que não comprova a Urgência/Emergência do tratamento, na forma do art. 35-C, da Lei no 9.565/98, não sendo devido ao operador do Direito presumi-la (Enunciados nos 51 e 62 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ). Assevera estarem presentes os requisitos para a concessão de efeito suspensivo ao recurso, a fim de sustar o cumprimento da tutela antecipada na origem até a apreciação do mérito recursal. Ao final, requer, liminarmente, a suspensão dos efeitos da decisão agravada e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso para cassar a decisão agravada. Sucessivamente, entendendo-se pela eventual manutenção da decisão interlocutória, que a agravada seja compelida a prestar caução em valor suficiente a assegurar a reversibilidade da medida antecipatória dos efeitos da tutela. Alternativamente, requer ainda a revogação da medida no que concerne à multa diária arbitrada ou diminuição do seu valor, considerando que é totalmente desproporcional, já que se trata de procedimento cuja obrigatoriedade de cobertura resta afastada. Preparo regular (Ids 68577306/ 68577307). É o relatório. DECIDO. A concessão de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento em sede recursal está condicionada à demonstração simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, calcada em relevante fundamento. A ausência de um dos requisitos, portanto, é impeditivo ao deferimento da medida de urgência, com fulcro nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do CPC. Imprimindo análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, tem-se que os fundamentos erigidos pela parte agravante não refletem a plausibilidade do efeito suspensivo vindicado. A agravada foi diagnosticada em junho de 2019 pelo neurologista Dr. Ronaldo Maciel Dias, CRM-DF 12710, com esclerose múltipla, e desde então vem fazendo uso da medicação Natalizumab 300mg, em doses mensais, por via endovenosa, em regime ambulatorial (Id 221366136, p. 1/3). O documento médico no Id 221366136, p. 4, atesta que a agravada seguia bem e estável até julho de 2024, sem sinais de atividade da doença. Em outubro de 2024, no entanto, o médico assistente prescreveu o uso subcutâneo do medicamento Kesimpta 20 mg (Ofatumumabe) – Id 221366135, atestando que a troca medicamentosa, após 60 meses de uso regular, fundamenta-se na “longa exposição ao Natalizumab e intolerabilidade ao tratamento” (Id 221366136, p. 6). Já em novembro de 2024 (Id 221366136, p. 7), o médico assistente relatou o seguinte: “(...) Ana Vitória está sob meus cuidados profissionais com diagnóstico de Esclerose Múltipla de alta atividade (G35). Desde o diagnóstico iniciou uso do Natalizumab em junho de 2019. Na vigência do tratamento cursa com transtorno de humor recorrente e fadiga crônica. Durante consulta de seguimento constatou-se prejuízo no desempenho cognitivo pontuando 39 no SDMT. Houve aumento &gt; 01 ponto na escala EDSS. A presença de transtorno do humor recorrente associado a comprometimento cognitivo e fadiga indicam manutenção da atividade inflamatória da doença. A evidência da atividade inflamatória da EM sob tratamento regular, contínuo com o Natalizumab, evidencia FALHA TERAPÊUTICA a esta droga. Neste contexto, a melhor prática clínica, recomenda que seja efetuada a troca do medicamento por outro com mecanismo de ação distinto e com boa ação dentro do sistema nervoso central. A droga que reúne o melhor perfil de tolerabilidade, segurança, eficácia, é o Ofatumumab. Critérios para troca do Natalizumab pelo Ofatumumab: Sintomas cognitivos recorrentes Piora da escala EDSS Risco de descontinuidade do tratamento devido a reações indesejadas durante a infusão Fatiga persistente” g.n. O pedido foi indeferido - Id 221379398 – sob a seguinte justificativa: “Os critérios de cobertura obrigatória da medicação Ofatumumabe (Kesimpta) para portadores de esclerose múltipla estão expostos na Diretriz de Utilização (DUT), disponível no anexo II da RN 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Mais precisamente localizam-se no item 65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA 3. Cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe ou Ofatumumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II (...) Ao analisar relatório médico enviado para esta auditoria, não é possível confirmar os itens 'a', 'b', 'e', 'g' e 'h' do Grupo I. Além disso, não há informações a respeito dos itens 'a', 'c', 'd' e 'e' do Grupo II. Portanto, devido a falta de informações no momento, a solicitação de Kesimpta para a usuária em questão encontra-se FORA DE DUT.” A mesma justificativa foi apresentada por e-mail à agravada – Id 221379400. A relação jurídica estabelecida entre as partes é incontroversa e, no mais, está demonstrada por meio da carteira do plano no Id 221366133 (origem). Também não há controvérsia quanto à cobertura obrigatória do medicamento prescrito – Ofatumumabe -, mas apenas quanto ao preenchimento pela agravada das Diretrizes de Utilização – DUT, cujos requisitos estão previstos no anexo II, item 65.13.3, da RN 465/2021. Isso por, em tese, faltarem informações a serem prestadas à operadora do plano. O preenchimento integral de tais requisitos, no entanto, versa sobre o mérito da ação. Por ora, vale pontuar que um dos requisitos da DUT para a alteração do medicamento é justamente a falha terapêutica ao Natalizumabe, já utilizado pela agravada, critério este devidamente esclarecido pelo médico assistente. Ademais, diferente do argumentado pelo agravante quanto à comprovação da urgência, consignou o médico assistente a piora na Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS), além de evidências clínicas da manutenção da atividade inflamatória da doença, em claro risco de lesões irreparáveis para a paciente, na forma do art. 35-C, da Lei no 9.565/98. Ademais, a própria decisão atacada ressaltou a urgência da medida: “Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela, observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que a Autora vem apresentando sintomas cognitivos recorrentes, piora da escala EDSS, além de risco de descontinuidade do tratamento devido a reações indesejadas durante a infusão, contando, ainda, com Fadiga persistente.” Frise-se que, na hipótese, milita em favor da agravada o risco da demora, em face do possível agravamento de seu quadro de saúde. Além disso, há a possibilidade de reversão da medida, pois, em sendo verificada a inexistência do direito alegado, os gastos financeiros realizados para manter o tratamento domiciliar poderão ser cobrados da autora agravada. Lado outro, impor à agravada caução “em valor suficiente a assegurar a reversibilidade da medida antecipatória dos efeitos da tutela” equivaleria a tornar inócua a decisão judicial, visto que, neste caso, poderia a agravada custear o tratamento com seus próprios recursos. Assim, os argumentos expostos pelo agravante não se revestem da plausibilidade necessária para concessão do almejado efeito suspensivo. Por fim, a adequação da astreinte será analisada quando do julgamento do mérito. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo e recebo o recurso em seu efeito meramente devolutivo. Dispenso o pedido de informações. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para apresentar resposta. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 11 de fevereiro de 2025. ANA CANTARINO Relatora