Tribunal: TJDFT
Processo: 0713111-67.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0713111-67.2025.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: D. P. M. REPRESENTANTE LEGAL: DAIANE PADILHA DE RESENDE DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 19a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência n. 0705452-04.2025.8.07.0001, proposta por D. P. M., menor representado por sua genitora, em desfavor de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 228543751), a d. Magistrada de primeiro grau concedeu os benefícios da justiça gratuita à parte autora e deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento de equoterapia ao autor, que possui diagnóstico de TEA (transtorno do espectro autista), uma vez por semana, nos termos do relatório médico e enquanto durar a prescrição (conforme relatório ID. 228526511, devendo ser apresentado laudo atualizado a cada 6 meses), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Em suas razões de recorrer, o agravante sustenta que não foram demonstrados os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Argumenta que não houve comprovação documental da negativa de cobertura e que as terapias solicitadas não são obrigatórias segundo a ANS. Alega que a equoterapia é experimental e não possui cobertura contratual. Por fim, considera desproporcional a multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) imposta pela decisão. Ao final, pleiteia a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, o provimento do recurso para que seja revogada a tutela de urgência, ou, subsidiariamente, para que seja estendido o prazo para o cumprimento da obrigação e a multa seja excluída ou reduzida. Comprovante de recolhimento do preparo recursal acostado no ID 70519625. É o relatório. Satisfeitos os pressupostos de admissibilidade, admito o processamento do recurso. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do Agravo de Instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis1 ressalta que, só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo. O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto. Nesse sentido, o entendimento de Daniel Neves2: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal. O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição. Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo. A controvérsia recursal, em sede de cognição sumária de agravo de instrumento, restringe-se à análise da presença da probabilidade do provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, no intuito de que seja analisada a possibilidade de se atribuir efeito suspensivo ao recurso interposto. Da análise sumária dos argumentos vertidos pelo agravante nesta instância recursal, verifico estar caracterizada a plausibilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a suspensão da eficácia da r. decisão recorrida. O autor é menor impúbere, com diagnóstico de TEA – transtorno do espectro autista, conforme relatório médico acostado no processo de origem (ID 228526511 dos autos de origem), tendo sido indicada a equoterapia. É certo que a relação jurídica existente entre as partes se encontra submetida às normas do Código de Direito do Consumidor, conforme entendimento consolidado pela Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. Nessa senda, devem ser observados também os preceitos da Lei n. 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pelas Resoluções Normativas 424/2017 e 465/2021 da ANS, que, respectivamente, dispõem sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória. Nesse contexto, o artigo 10, inciso I, da Lei n. 9.656/1998 exclui das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde, tratamento clínico ou cirúrgico experimental. Em harmonia com o dispositivo legal em questão, a Lei no 14.454, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Com a alteração legislativa, o artigo 10 da Lei no 9.656/1998, passou a contar com os seguintes parágrafos: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Dessa feita, ficou consolidado, pela legislação de referência, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não ostenta natureza taxativa, mas apenas exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quanto atendidos critérios legais estabelecidos. Consequentemente, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ausência de eficácia do exame, tratamento ou procedimento prescrito ou a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil. No que tange à equoterapia, o Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS, esclareceu que o procedimento EQUOTERAPIA não consta no Rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial. A seu turno, a Nota Técnica 2693443, elaborada pelo NATJUS- PR, concluiu que inexistem evidências científicas que corroborem a eficácia da equoterapia no estímulo do paciente com TEA. No mesmo sentido, a Nota Técnica 905114, elaborada pelo NATJUS-SP, concluiu in verbis: As evidências científicas apontam para o papel fundamental da reabilitação multidisciplinar, incluindo psicoterapia comportamental, terapia ocupacional, fonoaudiologia, dentre outros profissionais, em pacientes com espectro autista. A sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que a reabilitação multidisciplinar seja feita de forma precoce, intensiva e que a metodologia escolhida respeite a singularidade do paciente e sua família. Recomenda que a reabilitação inclua: psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicopedagogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, educadores físicos. A intensidade da reabilitação não está definida em seu manual de orientação. No que tange à equoterapia, os estudos demonstram alguns benefícios, entretanto, faltam ensaios clínicos maiores, randomizados, com avaliação longitudinal mais longa e focada em grupos etários específicos. Não há dados robustos na literatura demonstrando superioridade deste método de reabilitação em relação aos métodos tradicionais de reabilitação. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ (É) lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. A jurisprudência desta e. Corte, inclusive desta Turma, vem entendendo pela ausência de ilicitude na negativa de cobertura perpetrada pela operadora do plano de saúde referente à equoterapia, consoante se extrai dos seguintes precedentes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, LUDOTERAPIA, PSICOMOTRICIDADE, ATIVIDADE FÍSICA E A PSICOPEDAGOGIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGALIDADE. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 2. Esse foi o caminho afinal adotado pelo legislador ao aprovar a Lei no 14.454/2022, a qual alterou a Lei no 9.656/98 e registrou que o rol da ANS é, de fato, taxativo, mas há ressalvas para os casos que existam comprovação da eficácia do procedimento/tratamento à luz das ciências da saúde ou existam recomendações da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias que tenha renome internacional. 3. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da musicoterapia e equoterapia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 4. Não se pode substituir o Direito e a Justiça pela simples empatia, pelo sentimento piedoso para com o revés na vida do outro, acompanhado do desejo de minorá-lo, o que é muito suscetível de ocorrer quando há, no processo, criança, idoso e vulneráveis em geral. Mas não se pode, por mera empatia, afastar a segurança jurídica e conceder, à margem das leis e dos contratos, todos os pedidos formulados ao Poder Judiciário. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1840995, 0747519-55.2023.8.07.0000, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/04/2024, publicado no DJe: 15/04/2024.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO COM SESSÕES DE PSICOLOGIA (MÉTODO ABA), FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL (MÉTODO AYRES), PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, CENTRO INTERATIVO DE ESTIMULAÇÃO INFANTIL – PARQUE 6D E NUTRIÇÃO COM ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. RESOLUÇÃO ANS. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. LEI No 9.656/1998. PROCEDIMENTOS PREVISTOS. DEVER DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. NECESSÁRIA DEMONSTRAÇÃO DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PARQUE 6D. EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)". 2. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3. A partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual. 4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da Lei no 9.656/1998, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados. 5. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia da terapia pelo método ABA e pelo método Ayres para pacientes com transtorno do espectro autista, deve a operadora custear o tratamento à Requerente nos moldes indicados no relatório médico acostados aos autos. 6. As demais subespecialidades contratualmente cobertas devem ser integralmente custeadas sem limite de sessões, em conformidade com o parecer assinado pelo médico assistente, e em observância à Resolução Normativa no 539/2022 da ANS. 7. O Parecer Técnico da ANS (Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), posterior à Resolução Normativa no 539/2022, esclareceu que “o procedimento EQUOTERAPIA não consta no Rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.”. 8. Os tratamentos de musicoterapia e com o Parque 6D não estão elencados no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022. 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1946252, 0701234-59.2023.8.07.0014, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/11/2024, publicado no DJe: Invalid date.) APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AFASTAMENTO. PARALISIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. THERASUIT. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPÊUTICA NÃO RECONECIDA CIENTIFICAMENTE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. IMPOSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula no 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 7. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da hidroterapia, equoterapia e do TheraSuit, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 8. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) “foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo”; b) “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).”. [STJ, AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). 9. Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 10. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo a necessidade de prestação parcial reconhecida por demanda judicial. 11. Recurso do réu conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. (Acórdão 1337047, 0710123-40.2020.8.07.0003, Relator(a): MÁRIO-ZAM BELMIRO, Relator(a) Designado(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/04/2021, publicado no DJe: 07/05/2021.) Desse modo, em que pese a condição de saúde do menor, a inexistência de comprovação da eficácia da terapia prescrita, não obriga a cobertura do tratamento pela operadora de planos de assistência à saúde, em conformidade com o citado §13, inciso I, do artigo 10 da Lei no 9.656/1998. Com estas considerações, DEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal. Oficie-se ao Juízo de Direito da 19a Vara Cível de Brasília, comunicando o teor da decisão ora exarada. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pelo agravante e a consulta realizada no processo eletrônico de origem se mostram suficientes para o julgamento do agravo de instrumento. Após, encaminhem-se os autos à d. Procuradoria de Justiça, tendo em vista que a demanda envolve interesse de incapaz. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 7 de abril de 2025 às 14:52:40. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora 1 ASSIS, Araken de. Manual dos Recursos, 9a edição. Editora Revista dos Tribunais, p. 651. 2 NEVES, Daniel Amorim Assumpção.Manual de Direito Processual Civil.10 ed. Salvador: Ed. Juspodivm, 2018, p. 1.589-1.590. 3 Disponível em https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&amp;token=nt:269344:1744040014:71098cb7f91ec70a154bec44eddf49828e70bead854bd746b103180aa98751e5 4 Disponível em: https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&amp;token=nt:90511:1744040528:7a07cd53bfcce5e2beb7a5f30079d620229823f5960ad0e1e111e959bd6e8853

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0713111-67.2025.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: D. P. M. REPRESENTANTE LEGAL: DAIANE PADILHA DE RESENDE DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 19a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência n. 0705452-04.2025.8.07.0001, proposta por D. P. M., menor representado por sua genitora, em desfavor de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 228543751), a d. Magistrada de primeiro grau concedeu os benefícios da justiça gratuita à parte autora e deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento de equoterapia ao autor, que possui diagnóstico de TEA (transtorno do espectro autista), uma vez por semana, nos termos do relatório médico e enquanto durar a prescrição (conforme relatório ID. 228526511, devendo ser apresentado laudo atualizado a cada 6 meses), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Em suas razões de recorrer, o agravante sustenta que não foram demonstrados os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Argumenta que não houve comprovação documental da negativa de cobertura e que as terapias solicitadas não são obrigatórias segundo a ANS. Alega que a equoterapia é experimental e não possui cobertura contratual. Por fim, considera desproporcional a multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) imposta pela decisão. Ao final, pleiteia a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, o provimento do recurso para que seja revogada a tutela de urgência, ou, subsidiariamente, para que seja estendido o prazo para o cumprimento da obrigação e a multa seja excluída ou reduzida. Comprovante de recolhimento do preparo recursal acostado no ID 70519625. É o relatório. Satisfeitos os pressupostos de admissibilidade, admito o processamento do recurso. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do Agravo de Instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis1 ressalta que, só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo. O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto. Nesse sentido, o entendimento de Daniel Neves2: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal. O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição. Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo. A controvérsia recursal, em sede de cognição sumária de agravo de instrumento, restringe-se à análise da presença da probabilidade do provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, no intuito de que seja analisada a possibilidade de se atribuir efeito suspensivo ao recurso interposto. Da análise sumária dos argumentos vertidos pelo agravante nesta instância recursal, verifico estar caracterizada a plausibilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a suspensão da eficácia da r. decisão recorrida. O autor é menor impúbere, com diagnóstico de TEA – transtorno do espectro autista, conforme relatório médico acostado no processo de origem (ID 228526511 dos autos de origem), tendo sido indicada a equoterapia. É certo que a relação jurídica existente entre as partes se encontra submetida às normas do Código de Direito do Consumidor, conforme entendimento consolidado pela Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. Nessa senda, devem ser observados também os preceitos da Lei n. 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pelas Resoluções Normativas 424/2017 e 465/2021 da ANS, que, respectivamente, dispõem sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória. Nesse contexto, o artigo 10, inciso I, da Lei n. 9.656/1998 exclui das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde, tratamento clínico ou cirúrgico experimental. Em harmonia com o dispositivo legal em questão, a Lei no 14.454, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Com a alteração legislativa, o artigo 10 da Lei no 9.656/1998, passou a contar com os seguintes parágrafos: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Dessa feita, ficou consolidado, pela legislação de referência, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não ostenta natureza taxativa, mas apenas exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quanto atendidos critérios legais estabelecidos. Consequentemente, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ausência de eficácia do exame, tratamento ou procedimento prescrito ou a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil. No que tange à equoterapia, o Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS, esclareceu que o procedimento EQUOTERAPIA não consta no Rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial. A seu turno, a Nota Técnica 2693443, elaborada pelo NATJUS- PR, concluiu que inexistem evidências científicas que corroborem a eficácia da equoterapia no estímulo do paciente com TEA. No mesmo sentido, a Nota Técnica 905114, elaborada pelo NATJUS-SP, concluiu in verbis: As evidências científicas apontam para o papel fundamental da reabilitação multidisciplinar, incluindo psicoterapia comportamental, terapia ocupacional, fonoaudiologia, dentre outros profissionais, em pacientes com espectro autista. A sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que a reabilitação multidisciplinar seja feita de forma precoce, intensiva e que a metodologia escolhida respeite a singularidade do paciente e sua família. Recomenda que a reabilitação inclua: psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicopedagogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, educadores físicos. A intensidade da reabilitação não está definida em seu manual de orientação. No que tange à equoterapia, os estudos demonstram alguns benefícios, entretanto, faltam ensaios clínicos maiores, randomizados, com avaliação longitudinal mais longa e focada em grupos etários específicos. Não há dados robustos na literatura demonstrando superioridade deste método de reabilitação em relação aos métodos tradicionais de reabilitação. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ (É) lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. A jurisprudência desta e. Corte, inclusive desta Turma, vem entendendo pela ausência de ilicitude na negativa de cobertura perpetrada pela operadora do plano de saúde referente à equoterapia, consoante se extrai dos seguintes precedentes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, LUDOTERAPIA, PSICOMOTRICIDADE, ATIVIDADE FÍSICA E A PSICOPEDAGOGIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGALIDADE. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 2. Esse foi o caminho afinal adotado pelo legislador ao aprovar a Lei no 14.454/2022, a qual alterou a Lei no 9.656/98 e registrou que o rol da ANS é, de fato, taxativo, mas há ressalvas para os casos que existam comprovação da eficácia do procedimento/tratamento à luz das ciências da saúde ou existam recomendações da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias que tenha renome internacional. 3. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da musicoterapia e equoterapia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 4. Não se pode substituir o Direito e a Justiça pela simples empatia, pelo sentimento piedoso para com o revés na vida do outro, acompanhado do desejo de minorá-lo, o que é muito suscetível de ocorrer quando há, no processo, criança, idoso e vulneráveis em geral. Mas não se pode, por mera empatia, afastar a segurança jurídica e conceder, à margem das leis e dos contratos, todos os pedidos formulados ao Poder Judiciário. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1840995, 0747519-55.2023.8.07.0000, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/04/2024, publicado no DJe: 15/04/2024.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO COM SESSÕES DE PSICOLOGIA (MÉTODO ABA), FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL (MÉTODO AYRES), PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, CENTRO INTERATIVO DE ESTIMULAÇÃO INFANTIL – PARQUE 6D E NUTRIÇÃO COM ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. RESOLUÇÃO ANS. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. LEI No 9.656/1998. PROCEDIMENTOS PREVISTOS. DEVER DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. NECESSÁRIA DEMONSTRAÇÃO DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PARQUE 6D. EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)". 2. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3. A partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual. 4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da Lei no 9.656/1998, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados. 5. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia da terapia pelo método ABA e pelo método Ayres para pacientes com transtorno do espectro autista, deve a operadora custear o tratamento à Requerente nos moldes indicados no relatório médico acostados aos autos. 6. As demais subespecialidades contratualmente cobertas devem ser integralmente custeadas sem limite de sessões, em conformidade com o parecer assinado pelo médico assistente, e em observância à Resolução Normativa no 539/2022 da ANS. 7. O Parecer Técnico da ANS (Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), posterior à Resolução Normativa no 539/2022, esclareceu que “o procedimento EQUOTERAPIA não consta no Rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.”. 8. Os tratamentos de musicoterapia e com o Parque 6D não estão elencados no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022. 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1946252, 0701234-59.2023.8.07.0014, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/11/2024, publicado no DJe: Invalid date.) APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AFASTAMENTO. PARALISIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. THERASUIT. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPÊUTICA NÃO RECONECIDA CIENTIFICAMENTE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. IMPOSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula no 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 7. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da hidroterapia, equoterapia e do TheraSuit, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 8. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) “foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo”; b) “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).”. [STJ, AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). 9. Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 10. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo a necessidade de prestação parcial reconhecida por demanda judicial. 11. Recurso do réu conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. (Acórdão 1337047, 0710123-40.2020.8.07.0003, Relator(a): MÁRIO-ZAM BELMIRO, Relator(a) Designado(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/04/2021, publicado no DJe: 07/05/2021.) Desse modo, em que pese a condição de saúde do menor, a inexistência de comprovação da eficácia da terapia prescrita, não obriga a cobertura do tratamento pela operadora de planos de assistência à saúde, em conformidade com o citado §13, inciso I, do artigo 10 da Lei no 9.656/1998. Com estas considerações, DEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal. Oficie-se ao Juízo de Direito da 19a Vara Cível de Brasília, comunicando o teor da decisão ora exarada. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pelo agravante e a consulta realizada no processo eletrônico de origem se mostram suficientes para o julgamento do agravo de instrumento. Após, encaminhem-se os autos à d. Procuradoria de Justiça, tendo em vista que a demanda envolve interesse de incapaz. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 7 de abril de 2025 às 14:52:40. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora 1 ASSIS, Araken de. Manual dos Recursos, 9a edição. Editora Revista dos Tribunais, p. 651. 2 NEVES, Daniel Amorim Assumpção.Manual de Direito Processual Civil.10 ed. Salvador: Ed. Juspodivm, 2018, p. 1.589-1.590. 3 Disponível em https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&amp;token=nt:269344:1744040014:71098cb7f91ec70a154bec44eddf49828e70bead854bd746b103180aa98751e5 4 Disponível em: https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&amp;token=nt:90511:1744040528:7a07cd53bfcce5e2beb7a5f30079d620229823f5960ad0e1e111e959bd6e8853