Tribunal: TJDFT
Processo: 0753111-46.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0753111-46.2024.8.07.0000 Classe judicial: PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO (12357) REQUERENTE: RUTH SILVA SALES BAGANO REQUERIDO: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Trata-se de petição de concessão de efeito suspensivo deduzido pela apelante RUTH SILVA SALES BAGANO, em razão da sentença que revogou a antecipação de tutela e julgou improcedente o pedido inicial, que visava a condenação do réu Unimed Goiania Cooperativa De Trabalho Médico a autorizar ou custear os procedimentos solicitados pelo médico assistente, conforme documentos de ID 161227824 e 161227828, especificamente: 31307221 – Ligamentopexia pélvica; 31003702 – Esvaziamento pélvico anterior; OPME – membrana antiaderente carboximetilcelulose e polissacarídeo Adhesion STP + 3g; além de dano moral em razão da negativa indevida. Em suas razões (ID 67234717), a autora sustenta que sente dores pélvicas acompanhadas de quadro de sangramento uterino anormal; que compareceu, por diversas vezes, ao pronto socorro para realização de analgesia; que posteriormente foi confirmado o diagnóstico de endometriose profunda (CID N80.9) e leiomioma do útero (CID D25.9); que o laudo médico informou sobre a urgência na realização do procedimento, em razão da queda dos níveis de hemoglobina e risco de anemia; que não consegue realizar atividades comuns do cotidiano em razão das fortes dores e dos sangramentos incessáveis; que a recusa a junta médica do plano de saúde não pode se sobrepor ao pedido médico devidamente fundamentado; que resta caracterizado o perigo da demora e a probabilidade do direito. Requer o recebimento do pedido para que seja concedido o efeito suspensivo ao recurso, a fim de que seja suspenso os efeitos da sentença e para determinar que a empresa ré mantenha as autorizações concedidas na decisão que concedeu a antecipação de tutela; seja, posteriormente, dado provimento ao recurso de apelação interposto no processo de origem. Brevemente relatados, Decido. Segundo Enunciado n. 609 do Fórum Permanente de Processualistas Civis (FPPC), o pedido de antecipação de tutela recursal ou de concessão de efeito suspensivo a qualquer recurso poderá ser formulado por simples petição ou nas razões recursais. Por seu turno, para a concessão de efeito suspensivo ao recurso, o art. 1.012, § 4o, do CPC estabelece que a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. No caso, trata-se, de fato, de pedido de antecipação de tutela recursal (antigo efeito suspensivo ativo), tendo em vista que é inviável a concessão de efeito suspensivo para restabelecimento de tutela revogada, por ocasião da prolação da sentença. Extrai-se dos autos de origem (n. 0705381-43.2023.8.07.0010) que a autora é beneficiária de plano de saúde oferecido pela ré e que foi diagnosticada com endometriose profunda e leiomioma do útero, motivo pelo qual foi prescrita cirurgia para tratamento; que o plano de saúde negou os seguintes procedimentos cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia (Código TUSS 31003591) e esvaziamento pélvico anterior ou posterior (Código TUSS 31003702), ligamentopexia pélvica laparoscópica (Código TUSS 31307221) e membrana antiaderente carboximetilcelulose e polissacarídeo Adhesion STP+ 3G (Código 1900585211). Na sentença, o Juízo de origem destacou que: “O que se discute nos autos é o dever de a operadora de plano de saúde custear todos os materiais solicitados pelo médico assistente. Isso porque o direito ao tratamento não é negado pela ré, que diverge apenas quanto à necessidade de todos os materiais pretendidos. Entendo – de forma contrária à MM. Juíza que instruiu o processo - que existe a possibilidade de glosa de materiais desnecessários, visto que o médico assistente não é parte no contrato, sendo, ao contrário, o maior interessado em elevar os custos do procedimento. Cabe à operadora de plano de saúde averiguar a compatibilidade dos procedimentos/materiais e, em caso de divergência, constituir a junta desempatadora. Isso não significa intervenção do plano de saúde na proposta terapêutica, pois a paciente pode realizar os procedimentos negados de forma particular; o contrato firmado com a operadora de plano de saúde apenas garante a cobertura de procedimentos cuja eficácia e necessidade estão amparadas por evidências científicas.” Desse modo, em virtude do parecer da junta médica do plano de saúde, que constatou a desnecessidade de realização dos procedimentos indicados, tendo sido considerada que a negativa da ré foi devidamente embasada, deve ser mantida. Contudo, extrai-se dos autos que a autora foi atendida, por diversas vezes, no pronto-socorro, sem que houvesse melhora do seu quadro clínico. Desse modo, o médico Dr. Pedro Reis, CRM-DF 19.001 emitiu laudo (ID 67234735) informando que, in verbis: “Paciente de 37 anos com quadro de sangramento uterino anormal e dor pélvica crônica; USTV e ressonância de pelve evidenciam sinais de endometriose e miomatose uterina, sem resposta ao tratamento clínico. Paciente vem apresentando sangramento uterino anormal intenso além de dor pélvica sem resposta ao tratamento clínico com vários atendimento (sic) no pronto socorro para analgesia e com queda dos níveis de hemoglobina e alterações no metabolismo do ferro; paciente com risco de anemia devido a histórico de cirurgia bariátrica prévia.” Com efeito, o art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está prevista na Resolução ANS n. 439/2018, verbis: Art. 2o O Rol garante e faz público o direito de cobertura assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, em cumprimento ao disposto na Lei no 9.656, de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Assim, conquanto o plano de saúde possa estabelecer as doenças sob cobertura, não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Não lhe cabe, portanto, a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, uma vez que o rol constante na ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como parâmetro mínimo necessário para a cobertura, sem afastar o dever de cobertura do plano de saúde. (REsp 1.813.858 – SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI j: 28/5/2019). Desse modo, considerando que o tratamento de saúde referente à doença que acomete a autora possui cobertura obrigatória constante da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, mostra-se desarrazoada a negativa do procedimento determinado pelo médico ginecologista, nas condições específicas relatadas. Em juízo de prelibação, portanto, observa-se a possibilidade de acolhimento do pedido da autora/apelante, bem como o periculum in mora, consistente na urgência da medida, ante o quadro clínico constante do laudo médico. Dessa forma, demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, e o risco à saúde da autora, justifica-se o deferimento da antecipação da tutela recursal, para determinar que a parte ré autorize e custeie os procedimentos solicitados pelo médico assistente, constantes nos documentos de ID 161227824 e 161227828, especificamente: 31307221 – Ligamentopexia pélvica; 31003702 – Esvaziamento pélvico anterior; OPME – membrana antiaderente carboximetilcelulose e polissacarídeo Adhesion STP + 3g, no prazo de 8 dias, sob pena de incidir em multa diária, no valor de R$ 1000,00 até o limite de R$ 50.000,00, podendo ser reajustada em caso de recalcitrância. Expeça-se mandado. Int. Brasília/DF, 13 de dezembro de 2024. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0753111-46.2024.8.07.0000 Classe judicial: PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO (12357) REQUERENTE: RUTH SILVA SALES BAGANO REQUERIDO: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Trata-se de petição de concessão de efeito suspensivo deduzido pela apelante RUTH SILVA SALES BAGANO, em razão da sentença que revogou a antecipação de tutela e julgou improcedente o pedido inicial, que visava a condenação do réu Unimed Goiania Cooperativa De Trabalho Médico a autorizar ou custear os procedimentos solicitados pelo médico assistente, conforme documentos de ID 161227824 e 161227828, especificamente: 31307221 – Ligamentopexia pélvica; 31003702 – Esvaziamento pélvico anterior; OPME – membrana antiaderente carboximetilcelulose e polissacarídeo Adhesion STP + 3g; além de dano moral em razão da negativa indevida. Em suas razões (ID 67234717), a autora sustenta que sente dores pélvicas acompanhadas de quadro de sangramento uterino anormal; que compareceu, por diversas vezes, ao pronto socorro para realização de analgesia; que posteriormente foi confirmado o diagnóstico de endometriose profunda (CID N80.9) e leiomioma do útero (CID D25.9); que o laudo médico informou sobre a urgência na realização do procedimento, em razão da queda dos níveis de hemoglobina e risco de anemia; que não consegue realizar atividades comuns do cotidiano em razão das fortes dores e dos sangramentos incessáveis; que a recusa a junta médica do plano de saúde não pode se sobrepor ao pedido médico devidamente fundamentado; que resta caracterizado o perigo da demora e a probabilidade do direito. Requer o recebimento do pedido para que seja concedido o efeito suspensivo ao recurso, a fim de que seja suspenso os efeitos da sentença e para determinar que a empresa ré mantenha as autorizações concedidas na decisão que concedeu a antecipação de tutela; seja, posteriormente, dado provimento ao recurso de apelação interposto no processo de origem. Brevemente relatados, Decido. Segundo Enunciado n. 609 do Fórum Permanente de Processualistas Civis (FPPC), o pedido de antecipação de tutela recursal ou de concessão de efeito suspensivo a qualquer recurso poderá ser formulado por simples petição ou nas razões recursais. Por seu turno, para a concessão de efeito suspensivo ao recurso, o art. 1.012, § 4o, do CPC estabelece que a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. No caso, trata-se, de fato, de pedido de antecipação de tutela recursal (antigo efeito suspensivo ativo), tendo em vista que é inviável a concessão de efeito suspensivo para restabelecimento de tutela revogada, por ocasião da prolação da sentença. Extrai-se dos autos de origem (n. 0705381-43.2023.8.07.0010) que a autora é beneficiária de plano de saúde oferecido pela ré e que foi diagnosticada com endometriose profunda e leiomioma do útero, motivo pelo qual foi prescrita cirurgia para tratamento; que o plano de saúde negou os seguintes procedimentos cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia (Código TUSS 31003591) e esvaziamento pélvico anterior ou posterior (Código TUSS 31003702), ligamentopexia pélvica laparoscópica (Código TUSS 31307221) e membrana antiaderente carboximetilcelulose e polissacarídeo Adhesion STP+ 3G (Código 1900585211). Na sentença, o Juízo de origem destacou que: “O que se discute nos autos é o dever de a operadora de plano de saúde custear todos os materiais solicitados pelo médico assistente. Isso porque o direito ao tratamento não é negado pela ré, que diverge apenas quanto à necessidade de todos os materiais pretendidos. Entendo – de forma contrária à MM. Juíza que instruiu o processo - que existe a possibilidade de glosa de materiais desnecessários, visto que o médico assistente não é parte no contrato, sendo, ao contrário, o maior interessado em elevar os custos do procedimento. Cabe à operadora de plano de saúde averiguar a compatibilidade dos procedimentos/materiais e, em caso de divergência, constituir a junta desempatadora. Isso não significa intervenção do plano de saúde na proposta terapêutica, pois a paciente pode realizar os procedimentos negados de forma particular; o contrato firmado com a operadora de plano de saúde apenas garante a cobertura de procedimentos cuja eficácia e necessidade estão amparadas por evidências científicas.” Desse modo, em virtude do parecer da junta médica do plano de saúde, que constatou a desnecessidade de realização dos procedimentos indicados, tendo sido considerada que a negativa da ré foi devidamente embasada, deve ser mantida. Contudo, extrai-se dos autos que a autora foi atendida, por diversas vezes, no pronto-socorro, sem que houvesse melhora do seu quadro clínico. Desse modo, o médico Dr. Pedro Reis, CRM-DF 19.001 emitiu laudo (ID 67234735) informando que, in verbis: “Paciente de 37 anos com quadro de sangramento uterino anormal e dor pélvica crônica; USTV e ressonância de pelve evidenciam sinais de endometriose e miomatose uterina, sem resposta ao tratamento clínico. Paciente vem apresentando sangramento uterino anormal intenso além de dor pélvica sem resposta ao tratamento clínico com vários atendimento (sic) no pronto socorro para analgesia e com queda dos níveis de hemoglobina e alterações no metabolismo do ferro; paciente com risco de anemia devido a histórico de cirurgia bariátrica prévia.” Com efeito, o art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está prevista na Resolução ANS n. 439/2018, verbis: Art. 2o O Rol garante e faz público o direito de cobertura assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, em cumprimento ao disposto na Lei no 9.656, de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Assim, conquanto o plano de saúde possa estabelecer as doenças sob cobertura, não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Não lhe cabe, portanto, a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, uma vez que o rol constante na ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como parâmetro mínimo necessário para a cobertura, sem afastar o dever de cobertura do plano de saúde. (REsp 1.813.858 – SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI j: 28/5/2019). Desse modo, considerando que o tratamento de saúde referente à doença que acomete a autora possui cobertura obrigatória constante da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, mostra-se desarrazoada a negativa do procedimento determinado pelo médico ginecologista, nas condições específicas relatadas. Em juízo de prelibação, portanto, observa-se a possibilidade de acolhimento do pedido da autora/apelante, bem como o periculum in mora, consistente na urgência da medida, ante o quadro clínico constante do laudo médico. Dessa forma, demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, e o risco à saúde da autora, justifica-se o deferimento da antecipação da tutela recursal, para determinar que a parte ré autorize e custeie os procedimentos solicitados pelo médico assistente, constantes nos documentos de ID 161227824 e 161227828, especificamente: 31307221 – Ligamentopexia pélvica; 31003702 – Esvaziamento pélvico anterior; OPME – membrana antiaderente carboximetilcelulose e polissacarídeo Adhesion STP + 3g, no prazo de 8 dias, sob pena de incidir em multa diária, no valor de R$ 1000,00 até o limite de R$ 50.000,00, podendo ser reajustada em caso de recalcitrância. Expeça-se mandado. Int. Brasília/DF, 13 de dezembro de 2024. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora