Tribunal: TJDFT
Processo: 0749844-63.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0749844-63.2024.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED UBERLANDIA COOP.REGIONAL TRABALHO MEDICO LTDA APELADO: FLAVIO LUCIO VASCONCELOS D E C I S Ã O Vistos, etc. Trata-se de apelação interposta por UNIMED UBERLÂNDIA COOPERATIVA REGIONAL DE TRABALHO MÉDICO (IDs 76100019 e 76100024) contra sentença proferida pelo Juízo da 20a Vara Cível de Brasília (ID 76100011) que, nos autos da ação de conhecimento proposta por FLAVIO LUCIO VASCONCELOS, julgou procedentes os pedidos autorais para: “a) confirmar a tutela de urgência e DETERMINAR que a ré custeie integralmente o tratamento do autor com Eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica, inclusive com cobertura dos valores relativos à anestesia e equipe responsável, pelo número de sessões indicadas pelo profissional assistente, bem como por eventuais sessões adicionais que se fizerem necessárias; b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente, pelo IPCA, desde o arbitramento e acrescido de juros de mora (SELIC) da citação (Súmula 362 do STJ); e para c) CONDENAR a ré ao reembolso da quantia de R$ 8.500,00 (oito mil e quinhentos reais), paga pelo autor a título de sessões particulares de ECT, corrigida monetariamente, pelo IPCA, da data do desembolso e acrescido de juros de mora (SELIC) da citação. Em consequência, resolvo o mérito da demanda, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC. Ante a sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais, bem como honorários advocatícios, fixados em R$ 3.000,00 por equidade, nos termos do art. 85, §8o, do Código de Processo Civil.” Em suma, a operadora do plano de saúde apelante requer o julgamento de improcedência dos pedidos autorais, sob o argumento de que a) o procedimento solicitado (ECT) não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nem na cobertura contratual; b) inexiste comprovação de urgência, emergência, evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos; c) não houve falha na prestação do serviços; d) é indevido o reembolso de despesas particulares; e e) a condenação em danos morais não se justifica. Preparo devidamente recolhido (IDs 76100015 e 76100021). Contrarrazões de ID 76100027. É o breve relato. Cinge-se a questão controvertida principal ao estabelecimento da obrigação do plano de saúde em fornecer e custear tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) não previsto no rol da ANS. Sobre a questão, em 18/9/2025, no julgamento da ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal (STF) julgou parcialmente procedente a ação para conferir interpretação conforme a Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, a fim de adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, de acordo com a seguinte tese fixada: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.” Conforme se vê, conquanto reconhecida a constitucionalidade do dispositivo legal, verifica-se que a Suprema Corte inovou nos requisitos impostos para avaliação da obrigação de cobertura dos planos de saúde dos tratamentos e procedimentos prescritos aos beneficiários, fora do rol da ANS. Assim, tendo em vista a ausência de publicação da íntegra do julgamento paradigma acima descrito e, por conseguinte, de meios para se conhecer eventuais modulações de efeitos para a adoção dos novos critérios anunciados no Informativo no 1191 do STF, é prudente que se suspenda o feito, até a publicação do acórdão. Por todo o exposto, com fundamento no art. 313, V, “a”, do CPC, determino a suspensão do processo até a publicação do acórdão da ADI 7265, ou até ulterior deliberação deste Tribunal, observando-se o prazo máximo previsto no § 4o do art. 313 do CPC. Intime-se. Cumpra-se. Brasília, 24 de novembro de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0749844-63.2024.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED UBERLANDIA COOP.REGIONAL TRABALHO MEDICO LTDA APELADO: FLAVIO LUCIO VASCONCELOS D E C I S Ã O Vistos, etc. Trata-se de apelação interposta por UNIMED UBERLÂNDIA COOPERATIVA REGIONAL DE TRABALHO MÉDICO (IDs 76100019 e 76100024) contra sentença proferida pelo Juízo da 20a Vara Cível de Brasília (ID 76100011) que, nos autos da ação de conhecimento proposta por FLAVIO LUCIO VASCONCELOS, julgou procedentes os pedidos autorais para: “a) confirmar a tutela de urgência e DETERMINAR que a ré custeie integralmente o tratamento do autor com Eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica, inclusive com cobertura dos valores relativos à anestesia e equipe responsável, pelo número de sessões indicadas pelo profissional assistente, bem como por eventuais sessões adicionais que se fizerem necessárias; b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente, pelo IPCA, desde o arbitramento e acrescido de juros de mora (SELIC) da citação (Súmula 362 do STJ); e para c) CONDENAR a ré ao reembolso da quantia de R$ 8.500,00 (oito mil e quinhentos reais), paga pelo autor a título de sessões particulares de ECT, corrigida monetariamente, pelo IPCA, da data do desembolso e acrescido de juros de mora (SELIC) da citação. Em consequência, resolvo o mérito da demanda, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC. Ante a sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais, bem como honorários advocatícios, fixados em R$ 3.000,00 por equidade, nos termos do art. 85, §8o, do Código de Processo Civil.” Em suma, a operadora do plano de saúde apelante requer o julgamento de improcedência dos pedidos autorais, sob o argumento de que a) o procedimento solicitado (ECT) não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nem na cobertura contratual; b) inexiste comprovação de urgência, emergência, evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos; c) não houve falha na prestação do serviços; d) é indevido o reembolso de despesas particulares; e e) a condenação em danos morais não se justifica. Preparo devidamente recolhido (IDs 76100015 e 76100021). Contrarrazões de ID 76100027. É o breve relato. Cinge-se a questão controvertida principal ao estabelecimento da obrigação do plano de saúde em fornecer e custear tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) não previsto no rol da ANS. Sobre a questão, em 18/9/2025, no julgamento da ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal (STF) julgou parcialmente procedente a ação para conferir interpretação conforme a Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, a fim de adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, de acordo com a seguinte tese fixada: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.” Conforme se vê, conquanto reconhecida a constitucionalidade do dispositivo legal, verifica-se que a Suprema Corte inovou nos requisitos impostos para avaliação da obrigação de cobertura dos planos de saúde dos tratamentos e procedimentos prescritos aos beneficiários, fora do rol da ANS. Assim, tendo em vista a ausência de publicação da íntegra do julgamento paradigma acima descrito e, por conseguinte, de meios para se conhecer eventuais modulações de efeitos para a adoção dos novos critérios anunciados no Informativo no 1191 do STF, é prudente que se suspenda o feito, até a publicação do acórdão. Por todo o exposto, com fundamento no art. 313, V, “a”, do CPC, determino a suspensão do processo até a publicação do acórdão da ADI 7265, ou até ulterior deliberação deste Tribunal, observando-se o prazo máximo previsto no § 4o do art. 313 do CPC. Intime-se. Cumpra-se. Brasília, 24 de novembro de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator