Tribunal: TJDFT
Processo: 0725887-02.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0725887-02.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ADRIANA ARAUJO FREIRE D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Paranoá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória no 0703612-35.2025.8.07.0008, concedeu tutela provisória para determinar a autorização de internação em UTI que havia sido indeferida em razão de carência. A agravante alega que a agravada aderiu ao plano de saúde 03/06/2025 e está em período de carência, tendo direito somente ao atendimento de urgência e emergência limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme a Resolução no 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar e o regulamento do plano. Defende a necessidade de exclusão ou, ainda, de revisão das astreintes, sob o argumento de que o valor da multa fixada fere os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sustenta que estão presentes os requisitos necessários para concessão de efeito suspensivo ao recurso. Requer o conhecimento do recurso, a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada a fim de revogar a tutela provisória concedida. Preparo recolhido no ID 73403826. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. Transcrevo o trecho pertinente da decisão agravada (ID 239402253 nos autos de origem): Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por ADRIANA ARAÚJO FREIRE, representado(a) por seu companheiro, SERGIO FELIPE NUNES DE SOUZA, na qual a parte autora requer a sua internação em leito de UTI, no HOSPITAL DAHER, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré. Afirma que no dia de hoje foi internado(a) no HOSPITAL DAHER e, após avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conforme relatório médico. Os autos vieram conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Inicialmente, tendo em vista a gravidade dos fatos ora noticiados e demonstrados, NOMEIO o(a) Sr(a). SERGIO FELIPE NUNES DE SOUZA como CURADOR(A) da parte autora, exclusivamente para a presente demanda, nos termos dos arts. 4o, III do CC, e 72, I, do CPC. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conforme documentos colacionados à inicial. A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Acerca do tema, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. UNIMED. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PLANO SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. LIMITAÇÃO. ATENDIMENTO. INTERNAÇÃO. PROBABILIDADE DIREITO E URGÊNCIA. ASTREINTES. LIMITAÇÃO. REDUÇÃO. DECISÃO CONFIRMADA. 1. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - Art. 300 do CPC. 2. Confirma-se a Decisão que antecipou os efeitos da tutela a fim de determinar a internação em UTI de beneficiário de plano de saúde em período de carência com quadro de lesão coronariana grave, tendo em vista o relatório médico apontar a urgência da internação para manutenção da vida do paciente. 3. A cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. 4. Conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Ou seja, não é possível a imposição de limitação do tempo de internação indispensável ao tratamento do paciente usuário do plano de saúde, ainda que o usuário esteja cumprindo período de carência. 5. A multa (astreintes) constitui instrumento legal de coerção utilizável pelo Juiz a qualquer tempo como medida de apoio apta a conferir efetividade à prestação jurisdicional, não se mostrando excessiva a sua fixação em consonância com a finalidade para a qual foi instituída. 6. A limitação do valor da multa (astreintes) não é obrigatória, cabendo ao magistrado fixar quando entender que o montante final pode chegar a valor exorbitante, o que não é o caso. 7. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1267995, 07078950420208070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 7/8/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada). Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de internação em leito de UTI, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, no prazo improrrogável de 06 (seis) horas, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. 1. COBERTURA DA INTERNAÇÃO A relação jurídica em análise não está regida pela legislação consumerista, por se tratar de plano de autogestão, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Contudo, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Lei no 9.656/1998 determina, em seu art. 12, V, que a carência para cobertura dos casos de urgência e emergência não pode ser fixada em prazo superior a vinte e quatro horas: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; O art. 35-C, I e II da mesma lei prevê a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, e define como emergência os casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. (Destaquei.) No mesmo sentido é a Súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. No caso em análise, o regulamento do plano de saúde prevê (ID 241028466, pág. 34 dos autos de origem): Art. 64 Após 24 (vinte e quatro) horas da contratação do plano, será garantida a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência. Em emergências, o atendimento durante os períodos de carência poderá ser limitado às primeiras 12 (doze) horas. Já o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, após 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato, devendo ser observado: I. urgência por acidente pessoal: atendimento integral; II. urgência por outras causas, com carência para internação não cumprida: limitado às 12 (doze) primeiras horas; III. emergência com carência para internação não cumprida: atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas; IV. caso de urgência por complicações na gravidez, quando a beneficiária ainda está com carência para internação 90 (noventa) dias não cumprida, o atendimento é limitado às primeiras 12 (doze) horas, não cabendo cobertura para internação. §1o Quando o beneficiário ainda está com carência para internação não cumprida, o atendimento de urgência/emergência é limitado às primeiras 12 (doze) horas em regime ambulatorial, não cabendo cobertura para internação. Ultrapassado este prazo de 12 (doze) horas, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora. §2o Se não houver remoção devido ao risco de morte, o beneficiário e o hospital devem negociar a responsabilidade financeira da continuidade de assistência, ficando a operadora desobrigada desse dever. É manifestamente ilegal a restrição do atendimento nos casos de urgência e emergência para atendimento ambulatorial limitado a 12 (doze) horas, por contrariar frontalmente o disposto nos arts. 12, V, c e 35-C da Lei no 9.656/1998, que impõem a obrigação de cobertura integral do plano de saúde para as urgências e emergências depois de decorrido o período de 24 (vinte e quatro) horas de carência, sem qualquer limitação, seja temporal, seja de tipo do atendimento (ambulatorial ou hospitalar). Logo, sopesando a cláusula de carência e a excepcionalidade prevista em lei nos casos de emergência, não há que se falar em violação aos princípios do mutualismo, do pacta sunt servanda ou da função social do contrato, diante da expressa disposição legal na lei de regência. Ademais, não prospera o argumento de que a Resolução CONSU no 13 estabelece a obrigatoriedade apenas do atendimento nas doze primeiras horas, uma vez que não há nenhuma restrição prevista na Lei no 9.656/98 nesse sentido. Logo, não é possível tal interpretação, sendo impossível a prevalência do dispositivo regulamentar sobre a norma legal, devendo ser considerada nula e abusiva a referida disposição contratual limitativa do atendimento. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REQUISITOS PRESENTES. DECISÃO CUMPRIDA. RESISTÊNCIA NÃO VERIFICADA. ASTREINTES. EXCLUSÃO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Consoante jurisprudência do c. STJ e deste eg. TJDFT, em casos de emergência ou urgência, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva (art. 51, inciso IV, do CDC). 2. Comprovada a situação de emergência, demonstrada no laudo médico, constata-se a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano aptos a ensejar a concessão da tutela de urgência deferida na r. decisão agravada, determinando ao plano de saúde a autorização e custeio da cirurgia da Autora, sob pena de multa diária. 3. O artigo 537 do CPC/15, ao dispor sobre a multa cominatória, estabelece a obrigatoriedade de fixação de um prazo razoável para o cumprimento da obrigação, bem como a possibilidade de alteração do valor ou até mesmo de exclusão da multa pelo magistrado, a qualquer tempo, caso verificado que se tornou insuficiente, excessiva ou desnecessária. 4. Constatada a ausência de resistência da Ré/Agravante no cumprimento da ordem judicial, deve ser afastada a multa cominatória. 5. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1702678, 07008859820238070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2023, publicado no DJE: 26/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Destaquei.) CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO ÀS 12 PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Apesar de lícita a fixação de período de carência no prazo de 180 (cento e oitenta) dias, a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, excepciona nos artigos 12, inciso V, alínea 'c' e 35-C, inciso I, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de emergência, que implicar em risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, passando a carência a ser de 24 (vinte e quatro) horas. 2. Reputa-se abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de urgência e/ou emergência às primeiras 12 (doze) horas, quando o beneficiário se encontra no gozo do período de carência, por restringir direitos inerentes à natureza do contrato. 3. Patente a responsabilidade do plano de saúde quanto ao dever de indenizar, inclusive a título de dano moral, nas hipóteses de recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar, essencial para a manutenção da saúde do segurado, porquanto presume-se, na espécie, angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa de recuperação, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa humana. 4. A fixação da indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas. 5. Recursos conhecidos e desprovidos. (Acórdão 1610554, 07343211620218070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/8/2022, publicado no DJE: 9/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Destaquei.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. BENEFICIÁRIA COM QUADRO DE COLEDOCOLITÍASE. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DA ANS. APLICABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Segundo enunciado da Súmula n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, não incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98. 3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa n. 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis. 4. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13/1998, dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. 5. Nos termos da Súmula n. 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 6. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ. 7. Caso concreto em que a alegação de fraude na contratação agitada pelo apelante não encontra respaldo nos elementos probatórios constantes nos autos. A mera afirmação do médico assistente, na data do atendimento, de que a apelada estava com dor abdominal há 10 dias, ou seja, antes de celebrar o contrato de plano de saúde, por si só, não possui o condão de caracterizar má-fé na contratação. Não há nos autos elementos hábeis a confirmar que a apelada na data do atendimento médico tinha conhecimento de alguma doença preexistente, ônus do qual não se desincumbiu a parte ré, ora apelante, em razão do previsto no art. 373, II, do CPC. 8. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados. (Acórdão 1437867, 07152649420218070006, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Relator Designado: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA 1a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2022, publicado no PJe: 8/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Destaquei.) Nessa esteira é pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83 DO STJ. PRECEDENTES. 1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral). 2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. 3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que o valor arbitrado pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83, do STJ. 6. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (Destaquei.) RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 1. A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Precedentes específicos da Terceira e da Quarta Turma do STJ. 2. A jurisprudência desta Corte "vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". (REsp 918.392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). 3. Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo método bifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e em consonância com inúmeros precedentes desta Corte, arbitra-se o quantum indenizatório pelo abalo moral decorrente da recusa de tratamento médico de emergência, no valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais). 4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (REsp 1243632/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/09/2012, DJe 17/09/2012) (Destaquei.) No presente caso, o relatório médico juntado aos autos de origem (ID 239401320, pág. 4) indica, de forma clara e inequívoca, situação de emergência, uma vez que o paciente foi diagnosticado com sepse de foco abdominal, “com sinais de encefalopatia hepática (grau 1 em critérios de West Haven), podendo evoluir com possível disfunção hepática irreversível e necessidade de transplante hepático em caso de não seguimento clínico intensivo com acompanhamento clínico e laboratorial seriados”. Assim, resta evidente a obrigação de cobertura pelo plano de saúde no caso em análise, ante a clara emergência com risco de lesões irreparáveis ao paciente, mostrando-se manifestamente ilegal a negativa de cobertura da internação hospitalar ou a sua restrição à duração de 12 (doze) horas. 2. ASTREINTES A agravante defende a necessidade de exclusão ou, ainda, de revisão da multa cominatória (astreintes), sob o argumento de que o valor da multa fixada fere os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sem razão. O art. 537 do Código de Processo Civil dispõe: Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. § 2o O valor da multa será devido ao exequente. § 3o A decisão que fixa a multa é passível de cumprimento provisório, devendo ser depositada em juízo, permitido o levantamento do valor após o trânsito em julgado da sentença favorável à parte. § 4o A multa será devida desde o dia em que se configurar o descumprimento da decisão e incidirá enquanto não for cumprida a decisão que a tiver cominado. § 5o O disposto neste artigo aplica-se, no que couber, ao cumprimento de sentença que reconheça deveres de fazer e de não fazer de natureza não obrigacional. Assim, necessário o arbitramento de valor da multa que se mostre razoável e proporcional para assegurar o devido cumprimento da decisão proferida, sendo certo que a cominação de valor irrisório não atinge a finalidade de assegurar o cumprimento da decisão judicial. No caso, o valor fixado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por dia de descumprimento, limitado a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), se justifica pela urgência do caso e pela imprescindibilidade do cumprimento da obrigação para preservação da vida e saúde do autor, de modo que a relevância e o caráter não pecuniário dos interesses tutelados justificam a imposição de multa de valor elevado, apto a assegurar o cumprimento por parte da operadora de plano de saúde, que é empresa atuante no mercado com elevada capacidade financeira. Deste modo, o valor fixado para a multa mostra-se em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Desta forma, em sede de cognição sumária, entendo ausentes os requisitos para concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a ausência do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO a concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 3 de julho de 2025 12:58:25. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0725887-02.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ADRIANA ARAUJO FREIRE D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Paranoá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória no 0703612-35.2025.8.07.0008, concedeu tutela provisória para determinar a autorização de internação em UTI que havia sido indeferida em razão de carência. A agravante alega que a agravada aderiu ao plano de saúde 03/06/2025 e está em período de carência, tendo direito somente ao atendimento de urgência e emergência limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme a Resolução no 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar e o regulamento do plano. Defende a necessidade de exclusão ou, ainda, de revisão das astreintes, sob o argumento de que o valor da multa fixada fere os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sustenta que estão presentes os requisitos necessários para concessão de efeito suspensivo ao recurso. Requer o conhecimento do recurso, a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada a fim de revogar a tutela provisória concedida. Preparo recolhido no ID 73403826. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. Transcrevo o trecho pertinente da decisão agravada (ID 239402253 nos autos de origem): Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por ADRIANA ARAÚJO FREIRE, representado(a) por seu companheiro, SERGIO FELIPE NUNES DE SOUZA, na qual a parte autora requer a sua internação em leito de UTI, no HOSPITAL DAHER, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré. Afirma que no dia de hoje foi internado(a) no HOSPITAL DAHER e, após avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conforme relatório médico. Os autos vieram conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Inicialmente, tendo em vista a gravidade dos fatos ora noticiados e demonstrados, NOMEIO o(a) Sr(a). SERGIO FELIPE NUNES DE SOUZA como CURADOR(A) da parte autora, exclusivamente para a presente demanda, nos termos dos arts. 4o, III do CC, e 72, I, do CPC. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conforme documentos colacionados à inicial. A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Acerca do tema, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. UNIMED. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PLANO SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. LIMITAÇÃO. ATENDIMENTO. INTERNAÇÃO. PROBABILIDADE DIREITO E URGÊNCIA. ASTREINTES. LIMITAÇÃO. REDUÇÃO. DECISÃO CONFIRMADA. 1. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - Art. 300 do CPC. 2. Confirma-se a Decisão que antecipou os efeitos da tutela a fim de determinar a internação em UTI de beneficiário de plano de saúde em período de carência com quadro de lesão coronariana grave, tendo em vista o relatório médico apontar a urgência da internação para manutenção da vida do paciente. 3. A cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. 4. Conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Ou seja, não é possível a imposição de limitação do tempo de internação indispensável ao tratamento do paciente usuário do plano de saúde, ainda que o usuário esteja cumprindo período de carência. 5. A multa (astreintes) constitui instrumento legal de coerção utilizável pelo Juiz a qualquer tempo como medida de apoio apta a conferir efetividade à prestação jurisdicional, não se mostrando excessiva a sua fixação em consonância com a finalidade para a qual foi instituída. 6. A limitação do valor da multa (astreintes) não é obrigatória, cabendo ao magistrado fixar quando entender que o montante final pode chegar a valor exorbitante, o que não é o caso. 7. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1267995, 07078950420208070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 7/8/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada). Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de internação em leito de UTI, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, no prazo improrrogável de 06 (seis) horas, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. 1. COBERTURA DA INTERNAÇÃO A relação jurídica em análise não está regida pela legislação consumerista, por se tratar de plano de autogestão, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Contudo, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Lei no 9.656/1998 determina, em seu art. 12, V, que a carência para cobertura dos casos de urgência e emergência não pode ser fixada em prazo superior a vinte e quatro horas: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; O art. 35-C, I e II da mesma lei prevê a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, e define como emergência os casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. (Destaquei.) No mesmo sentido é a Súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. No caso em análise, o regulamento do plano de saúde prevê (ID 241028466, pág. 34 dos autos de origem): Art. 64 Após 24 (vinte e quatro) horas da contratação do plano, será garantida a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência. Em emergências, o atendimento durante os períodos de carência poderá ser limitado às primeiras 12 (doze) horas. Já o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, após 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato, devendo ser observado: I. urgência por acidente pessoal: atendimento integral; II. urgência por outras causas, com carência para internação não cumprida: limitado às 12 (doze) primeiras horas; III. emergência com carência para internação não cumprida: atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas; IV. caso de urgência por complicações na gravidez, quando a beneficiária ainda está com carência para internação 90 (noventa) dias não cumprida, o atendimento é limitado às primeiras 12 (doze) horas, não cabendo cobertura para internação. §1o Quando o beneficiário ainda está com carência para internação não cumprida, o atendimento de urgência/emergência é limitado às primeiras 12 (doze) horas em regime ambulatorial, não cabendo cobertura para internação. Ultrapassado este prazo de 12 (doze) horas, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora. §2o Se não houver remoção devido ao risco de morte, o beneficiário e o hospital devem negociar a responsabilidade financeira da continuidade de assistência, ficando a operadora desobrigada desse dever. É manifestamente ilegal a restrição do atendimento nos casos de urgência e emergência para atendimento ambulatorial limitado a 12 (doze) horas, por contrariar frontalmente o disposto nos arts. 12, V, c e 35-C da Lei no 9.656/1998, que impõem a obrigação de cobertura integral do plano de saúde para as urgências e emergências depois de decorrido o período de 24 (vinte e quatro) horas de carência, sem qualquer limitação, seja temporal, seja de tipo do atendimento (ambulatorial ou hospitalar). Logo, sopesando a cláusula de carência e a excepcionalidade prevista em lei nos casos de emergência, não há que se falar em violação aos princípios do mutualismo, do pacta sunt servanda ou da função social do contrato, diante da expressa disposição legal na lei de regência. Ademais, não prospera o argumento de que a Resolução CONSU no 13 estabelece a obrigatoriedade apenas do atendimento nas doze primeiras horas, uma vez que não há nenhuma restrição prevista na Lei no 9.656/98 nesse sentido. Logo, não é possível tal interpretação, sendo impossível a prevalência do dispositivo regulamentar sobre a norma legal, devendo ser considerada nula e abusiva a referida disposição contratual limitativa do atendimento. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REQUISITOS PRESENTES. DECISÃO CUMPRIDA. RESISTÊNCIA NÃO VERIFICADA. ASTREINTES. EXCLUSÃO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Consoante jurisprudência do c. STJ e deste eg. TJDFT, em casos de emergência ou urgência, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva (art. 51, inciso IV, do CDC). 2. Comprovada a situação de emergência, demonstrada no laudo médico, constata-se a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano aptos a ensejar a concessão da tutela de urgência deferida na r. decisão agravada, determinando ao plano de saúde a autorização e custeio da cirurgia da Autora, sob pena de multa diária. 3. O artigo 537 do CPC/15, ao dispor sobre a multa cominatória, estabelece a obrigatoriedade de fixação de um prazo razoável para o cumprimento da obrigação, bem como a possibilidade de alteração do valor ou até mesmo de exclusão da multa pelo magistrado, a qualquer tempo, caso verificado que se tornou insuficiente, excessiva ou desnecessária. 4. Constatada a ausência de resistência da Ré/Agravante no cumprimento da ordem judicial, deve ser afastada a multa cominatória. 5. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1702678, 07008859820238070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2023, publicado no DJE: 26/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Destaquei.) CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO ÀS 12 PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Apesar de lícita a fixação de período de carência no prazo de 180 (cento e oitenta) dias, a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, excepciona nos artigos 12, inciso V, alínea 'c' e 35-C, inciso I, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de emergência, que implicar em risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, passando a carência a ser de 24 (vinte e quatro) horas. 2. Reputa-se abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de urgência e/ou emergência às primeiras 12 (doze) horas, quando o beneficiário se encontra no gozo do período de carência, por restringir direitos inerentes à natureza do contrato. 3. Patente a responsabilidade do plano de saúde quanto ao dever de indenizar, inclusive a título de dano moral, nas hipóteses de recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar, essencial para a manutenção da saúde do segurado, porquanto presume-se, na espécie, angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa de recuperação, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa humana. 4. A fixação da indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas. 5. Recursos conhecidos e desprovidos. (Acórdão 1610554, 07343211620218070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/8/2022, publicado no DJE: 9/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Destaquei.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. BENEFICIÁRIA COM QUADRO DE COLEDOCOLITÍASE. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DA ANS. APLICABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Segundo enunciado da Súmula n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, não incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98. 3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa n. 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis. 4. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13/1998, dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. 5. Nos termos da Súmula n. 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 6. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ. 7. Caso concreto em que a alegação de fraude na contratação agitada pelo apelante não encontra respaldo nos elementos probatórios constantes nos autos. A mera afirmação do médico assistente, na data do atendimento, de que a apelada estava com dor abdominal há 10 dias, ou seja, antes de celebrar o contrato de plano de saúde, por si só, não possui o condão de caracterizar má-fé na contratação. Não há nos autos elementos hábeis a confirmar que a apelada na data do atendimento médico tinha conhecimento de alguma doença preexistente, ônus do qual não se desincumbiu a parte ré, ora apelante, em razão do previsto no art. 373, II, do CPC. 8. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados. (Acórdão 1437867, 07152649420218070006, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Relator Designado: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA 1a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2022, publicado no PJe: 8/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Destaquei.) Nessa esteira é pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83 DO STJ. PRECEDENTES. 1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral). 2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. 3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que o valor arbitrado pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83, do STJ. 6. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (Destaquei.) RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 1. A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Precedentes específicos da Terceira e da Quarta Turma do STJ. 2. A jurisprudência desta Corte "vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". (REsp 918.392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). 3. Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo método bifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e em consonância com inúmeros precedentes desta Corte, arbitra-se o quantum indenizatório pelo abalo moral decorrente da recusa de tratamento médico de emergência, no valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais). 4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (REsp 1243632/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/09/2012, DJe 17/09/2012) (Destaquei.) No presente caso, o relatório médico juntado aos autos de origem (ID 239401320, pág. 4) indica, de forma clara e inequívoca, situação de emergência, uma vez que o paciente foi diagnosticado com sepse de foco abdominal, “com sinais de encefalopatia hepática (grau 1 em critérios de West Haven), podendo evoluir com possível disfunção hepática irreversível e necessidade de transplante hepático em caso de não seguimento clínico intensivo com acompanhamento clínico e laboratorial seriados”. Assim, resta evidente a obrigação de cobertura pelo plano de saúde no caso em análise, ante a clara emergência com risco de lesões irreparáveis ao paciente, mostrando-se manifestamente ilegal a negativa de cobertura da internação hospitalar ou a sua restrição à duração de 12 (doze) horas. 2. ASTREINTES A agravante defende a necessidade de exclusão ou, ainda, de revisão da multa cominatória (astreintes), sob o argumento de que o valor da multa fixada fere os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sem razão. O art. 537 do Código de Processo Civil dispõe: Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. § 2o O valor da multa será devido ao exequente. § 3o A decisão que fixa a multa é passível de cumprimento provisório, devendo ser depositada em juízo, permitido o levantamento do valor após o trânsito em julgado da sentença favorável à parte. § 4o A multa será devida desde o dia em que se configurar o descumprimento da decisão e incidirá enquanto não for cumprida a decisão que a tiver cominado. § 5o O disposto neste artigo aplica-se, no que couber, ao cumprimento de sentença que reconheça deveres de fazer e de não fazer de natureza não obrigacional. Assim, necessário o arbitramento de valor da multa que se mostre razoável e proporcional para assegurar o devido cumprimento da decisão proferida, sendo certo que a cominação de valor irrisório não atinge a finalidade de assegurar o cumprimento da decisão judicial. No caso, o valor fixado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por dia de descumprimento, limitado a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), se justifica pela urgência do caso e pela imprescindibilidade do cumprimento da obrigação para preservação da vida e saúde do autor, de modo que a relevância e o caráter não pecuniário dos interesses tutelados justificam a imposição de multa de valor elevado, apto a assegurar o cumprimento por parte da operadora de plano de saúde, que é empresa atuante no mercado com elevada capacidade financeira. Deste modo, o valor fixado para a multa mostra-se em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Desta forma, em sede de cognição sumária, entendo ausentes os requisitos para concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a ausência do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO a concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 3 de julho de 2025 12:58:25. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador