Tribunal: TJDFT
Processo: 0726734-04.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
DECISÃO Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedidos de antecipação dos efeitos da tutela recursal e de concessão de efeito suspensivo, interposto por CLAUDETE VIEIRA DOS SANTOS da decisão que, nos autos da ação ordinária (processo n.o 0704912-96.2025.8.07.0019) ajuizada em desfavor de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, indeferiu seu pedido de tutela provisória, nos seguintes termos, in verbis: Procedimento 1. Trata-se de ação de conhecimento, sob o procedimento comum, com pedido de tutela provisória, ajuizada por Claudete Vieira dos Santos (“Autora”) em desfavor de Unimed Nacional – Cooperativa Central (“Ré”), partes qualificadas nos autos em epígrafe. Petição Inicial 2. A autora, na peça exordial, afirma, em síntese, que: (i) é beneficiária de plano de saúde da ré, com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e abrangência no Paraná, estando adimplente; (ii) foi diagnosticada com atrofia óssea maxilar fisiológica que inviabiliza reabilitação oral convencional; (iii) em 2024, a sua cirurgiã dentista prescreveu cirurgia de reconstrução óssea com implantes, placas customizadas e materiais específicos, respaldada em exames clínicos e radiográficos; (iv) solicitou à ré cobertura do procedimento, que foi negada sob alegação de ausência de código TUSS, exclusão do rol da ANS e falta de imperativo clínico; (v) apresentou três orçamentos de insumos, sendo o menor de R$ 575.120,00, e sofre dores, dificuldades alimentares e risco de sequelas permanentes caso o procedimento não seja realizado com urgência. 3. Sustenta que: (i) a negativa de cobertura viola o rol exemplificativo da ANS e contraria a Lei n.o 9.656/1998; (ii) a ré deve responder civilmente pelos prejuízos; (iii) aplica se o Código de Defesa do Consumidor, com a consequente inversão do ônus da prova; (iv) estão presentes os requisitos para o deferimento da tutela provisória. 4. Tece arrazoado e requer a concessão de tutela provisória nos seguintes termos: a) Concedida a tutela antecipada de urgência, com fulcro no Art. 300, do CPC, para determinar que a operadora de saúde ré ofereça cobertura e custeio para realização do procedimento cirúrgico requisitado por sua cirurgiã dentista bucomaxilofacial, e sob os cuidados da mesma, bem como arque com os valores inerentes aos honorários do referido profissional, aos insumos, conforme orçamentos juntados com a presente, levando-se em conta o menor valor, além das despesas hospitalares e com os honorários do anestesista designado para o caso, uma vez que a saúde não pode esperar, sendo tal cirurgia urgente e essencial para a reabilitação do quadro clínico e melhoria na qualidade de vida; (id. 239346403). 5. Deu-se à causa o valor de R$ 575.120,00. 6. A autora juntou documentos e procuração outorgada em favor do patrono que assina eletronicamente a exordial. Gratuidade da Justiça 7. A autora requereu o benefício da gratuidade da justiça. 8. Em seguida, os autos vieram conclusos. Fundamentação 9. De acordo com o vigente Código de Processo Civil, que modificou sensivelmente a sistemática do revogado diploma adjetivo, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência[1]. 10. A tutela provisória de urgência, de natureza cautelar ou antecipada[2], pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental[3], sendo que, neste último caso, não se exige o pagamento de custas[4]. 11. Qualquer que seja a natureza da tutela provisória de urgência, a sua concessão depende da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo[5]. 12. Vale frisar, porém, que a tutela de urgência de natureza antecipada, mesmo que presentes os requisitos precitados, não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão[6]. 13. No caso, colhe-se do incipiente acervo probatório que a ré negou a cobertura solicitada pelos seguintes fundamentos: Prévia - Após analisar a guia e os anexos, a auditoria concluiu que o paciente apresenta atrofia óssea maxilar fisiológica (CID K08.2 - Atrofia do rebordo alveolar sem dentes). O tratamento solicitado pelo cirurgião-dentista bucomaxilofacial assistente visa a reabilitação odontológica com o uso de placas customizadas apoiadas no osso para implantes tipo placas ósseas. Não Cobertura para Procedimentos e Materiais Solicitados - O procedimento e os OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) para a instalação de implante dentário customizado em formato de placa não possuem um código TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), tanto na área odontológica quanto na médica. Por essa razão, os procedimentos e materiais solicitados são considerados tecnicamente desfavoráveis. Eles estão fora do ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde de 2021 do segmento médico-hospitalar, e não há comprovação de imperativo clínico que justifique sua cobertura pelo plano de saúde. (id. 239346419). 14. A autora não requereu a formação de junta médica ou odontológica, na forma da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS, e não há prova de que o auditor se equivocou ao afirmar que o tratamento proposto, consistente em “reabilitação odontológica com o uso de placas customizadas apoiadas no osso para implantes tipo placas ósseas”, não está inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 15. Nesse tocante, importante ressaltar que, a despeito da menção ao código TUSS dos procedimentos no relatório da cirurgiã-dentista (id. 239346418), a controvérsia acerca do real enquadramento do tratamento indicado somente poderá ser solucionada mediante prova pericial. 16. Ademais, se ficar demonstrado que o procedimento não está inserido no rol precitado, deverá a autora demonstrar, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n.o 9.656/1998, que: (i) existe comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existem recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 17. Portanto, além de não ser possível vislumbrar o risco de perecimento do direito, a matéria de fundo demanda dilação probatória para a comprovação da natureza do procedimento almejado pela autora. Por ora, não há elementos nos autos para refutar as conclusões da auditoria da ré. Assim, inviável o acolhimento da medida de urgência. 18. Logo, imperioso o indeferimento da tutela provisória. Dispositivo Principal 19. Ante o exposto, não concedo a tutela provisória. Gratuidade da Justiça 20. Observados os requisitos do art. 98 do Código de Processo Civil, concedo a gratuidade de justiça à autora. Disposições Finais 21. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação – art. 139, inciso VI, do Código de Processo Civil e Enunciado no. 35 da Enfam. 22. Cite-se e intime-se a ré para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis. 23. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. 24. Intimem-se. Em suas razões recursais (ID 73563676), a agravante/autora relata ser beneficiária do plano de saúde da agravada e foi diagnosticada com quadro de atrofia óssea maxilar fisiológica (CID K08.2 – atrofia do rebordo alveolar sem dentes), o que impossibilita a reabilitação oral convencional. Afirma ter-lhe sido indicada a realização de procedimento cirúrgico corretivo e reconstrutivo da maxila e estrutura facial associada, com a utilização de materiais especiais, mas que a agravada/ré negou cobertura integral ao procedimento. Aduz ter demonstrado que seu quadro clínico é grave, bem como a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos indicados por sua cirurgiã. Assevera que tais procedimentos são cientificamente respaldados, conforme diretrizes da ANS (Resolução no 465/2021) e não experimentais, estando incluso no Rol de Procedimentos da ANS (TUSS 30208114, 30208033, 30209021). Sustenta a abusividade da negativa de cobertura por parte da agravada/ré e que, havendo cobertura para a cirurgia, deverão ser abrangidos os materiais necessários à sua efetivação, não cabendo à agravada/ré questionar a escolha do especialista. Alega ser o relatório enfático ao esclarecer que a cirurgia não possui cunho estético ou odontológico simples, mas sim médico-hospitalar, com previsão expressa na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). Obtempera ainda que a liberação do procedimento e dos materiais conforme prescritos é indispensável para o êxito terapêutico. Acrescenta que a agravante/autora enfrenta grave sofrimento psíquico e, ao fim, requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal, para que seja determinado à operadora de saúde agravada que ofereça cobertura e custeio para realização do procedimento cirúrgico da agravante/autora, nos moldes requisitados pela cirurgiã dentista Bucomaxilofacial, incluindo todos os insumos e materiais necessários e indispensáveis, além das despesas hospitalares e com o anestesista designado para o caso. No mérito, propugna pela reforma da decisão agravada. Sem preparo, pois sob o pálio da gratuidade de justiça. É o relatório. DECIDO. Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, o Relator, excepcionalmente, demonstrado o preenchimento dos requisitos relativos ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal. No exame perfunctório que ora se impõe, não vislumbro a presença dos requisitos autorizadores à concessão da liminar perquirida. De plano, reputo ausente a prova do necessário requisito do periculum in mora à concessão da vindicada liminar, visto que não demonstrado risco concreto e imediato de dano grave, de difícil ou impossível reparação à saúde da agravante/autora, pois, além da inexistência do risco de morte, o relatório de ID 239346418 dos autos de origem não indica a urgência ou a emergência do procedimento. Dessa forma, evidencia-se, na hipótese, a ausência de urgência presente, contemporânea ao pedido liminar, que viabilize a concessão da pretendida antecipação dos efeitos da tutela recursal. Destarte, ausente à primeira vista a demonstração dos necessários requisitos da probabilidade do direito vindicado e do perigo da demora para o deferimento da medida liminar pleiteada, a manutenção da situação fática consolidada pela decisão agravada, ao menos até o julgamento do mérito do presente recurso, com o estabelecimento do necessário contraditório, é medida que se impõe. Dessa forma, INDEFIRO o pedido liminar. Intime-se a parte agravada para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil). Publique-se. Desembargador FLAVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedidos de antecipação dos efeitos da tutela recursal e de concessão de efeito suspensivo, interposto por CLAUDETE VIEIRA DOS SANTOS da decisão que, nos autos da ação ordinária (processo n.o 0704912-96.2025.8.07.0019) ajuizada em desfavor de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, indeferiu seu pedido de tutela provisória, nos seguintes termos, in verbis: Procedimento 1. Trata-se de ação de conhecimento, sob o procedimento comum, com pedido de tutela provisória, ajuizada por Claudete Vieira dos Santos (“Autora”) em desfavor de Unimed Nacional – Cooperativa Central (“Ré”), partes qualificadas nos autos em epígrafe. Petição Inicial 2. A autora, na peça exordial, afirma, em síntese, que: (i) é beneficiária de plano de saúde da ré, com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e abrangência no Paraná, estando adimplente; (ii) foi diagnosticada com atrofia óssea maxilar fisiológica que inviabiliza reabilitação oral convencional; (iii) em 2024, a sua cirurgiã dentista prescreveu cirurgia de reconstrução óssea com implantes, placas customizadas e materiais específicos, respaldada em exames clínicos e radiográficos; (iv) solicitou à ré cobertura do procedimento, que foi negada sob alegação de ausência de código TUSS, exclusão do rol da ANS e falta de imperativo clínico; (v) apresentou três orçamentos de insumos, sendo o menor de R$ 575.120,00, e sofre dores, dificuldades alimentares e risco de sequelas permanentes caso o procedimento não seja realizado com urgência. 3. Sustenta que: (i) a negativa de cobertura viola o rol exemplificativo da ANS e contraria a Lei n.o 9.656/1998; (ii) a ré deve responder civilmente pelos prejuízos; (iii) aplica se o Código de Defesa do Consumidor, com a consequente inversão do ônus da prova; (iv) estão presentes os requisitos para o deferimento da tutela provisória. 4. Tece arrazoado e requer a concessão de tutela provisória nos seguintes termos: a) Concedida a tutela antecipada de urgência, com fulcro no Art. 300, do CPC, para determinar que a operadora de saúde ré ofereça cobertura e custeio para realização do procedimento cirúrgico requisitado por sua cirurgiã dentista bucomaxilofacial, e sob os cuidados da mesma, bem como arque com os valores inerentes aos honorários do referido profissional, aos insumos, conforme orçamentos juntados com a presente, levando-se em conta o menor valor, além das despesas hospitalares e com os honorários do anestesista designado para o caso, uma vez que a saúde não pode esperar, sendo tal cirurgia urgente e essencial para a reabilitação do quadro clínico e melhoria na qualidade de vida; (id. 239346403). 5. Deu-se à causa o valor de R$ 575.120,00. 6. A autora juntou documentos e procuração outorgada em favor do patrono que assina eletronicamente a exordial. Gratuidade da Justiça 7. A autora requereu o benefício da gratuidade da justiça. 8. Em seguida, os autos vieram conclusos. Fundamentação 9. De acordo com o vigente Código de Processo Civil, que modificou sensivelmente a sistemática do revogado diploma adjetivo, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência[1]. 10. A tutela provisória de urgência, de natureza cautelar ou antecipada[2], pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental[3], sendo que, neste último caso, não se exige o pagamento de custas[4]. 11. Qualquer que seja a natureza da tutela provisória de urgência, a sua concessão depende da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo[5]. 12. Vale frisar, porém, que a tutela de urgência de natureza antecipada, mesmo que presentes os requisitos precitados, não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão[6]. 13. No caso, colhe-se do incipiente acervo probatório que a ré negou a cobertura solicitada pelos seguintes fundamentos: Prévia - Após analisar a guia e os anexos, a auditoria concluiu que o paciente apresenta atrofia óssea maxilar fisiológica (CID K08.2 - Atrofia do rebordo alveolar sem dentes). O tratamento solicitado pelo cirurgião-dentista bucomaxilofacial assistente visa a reabilitação odontológica com o uso de placas customizadas apoiadas no osso para implantes tipo placas ósseas. Não Cobertura para Procedimentos e Materiais Solicitados - O procedimento e os OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) para a instalação de implante dentário customizado em formato de placa não possuem um código TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), tanto na área odontológica quanto na médica. Por essa razão, os procedimentos e materiais solicitados são considerados tecnicamente desfavoráveis. Eles estão fora do ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde de 2021 do segmento médico-hospitalar, e não há comprovação de imperativo clínico que justifique sua cobertura pelo plano de saúde. (id. 239346419). 14. A autora não requereu a formação de junta médica ou odontológica, na forma da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS, e não há prova de que o auditor se equivocou ao afirmar que o tratamento proposto, consistente em “reabilitação odontológica com o uso de placas customizadas apoiadas no osso para implantes tipo placas ósseas”, não está inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 15. Nesse tocante, importante ressaltar que, a despeito da menção ao código TUSS dos procedimentos no relatório da cirurgiã-dentista (id. 239346418), a controvérsia acerca do real enquadramento do tratamento indicado somente poderá ser solucionada mediante prova pericial. 16. Ademais, se ficar demonstrado que o procedimento não está inserido no rol precitado, deverá a autora demonstrar, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n.o 9.656/1998, que: (i) existe comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existem recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 17. Portanto, além de não ser possível vislumbrar o risco de perecimento do direito, a matéria de fundo demanda dilação probatória para a comprovação da natureza do procedimento almejado pela autora. Por ora, não há elementos nos autos para refutar as conclusões da auditoria da ré. Assim, inviável o acolhimento da medida de urgência. 18. Logo, imperioso o indeferimento da tutela provisória. Dispositivo Principal 19. Ante o exposto, não concedo a tutela provisória. Gratuidade da Justiça 20. Observados os requisitos do art. 98 do Código de Processo Civil, concedo a gratuidade de justiça à autora. Disposições Finais 21. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação – art. 139, inciso VI, do Código de Processo Civil e Enunciado no. 35 da Enfam. 22. Cite-se e intime-se a ré para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis. 23. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. 24. Intimem-se. Em suas razões recursais (ID 73563676), a agravante/autora relata ser beneficiária do plano de saúde da agravada e foi diagnosticada com quadro de atrofia óssea maxilar fisiológica (CID K08.2 – atrofia do rebordo alveolar sem dentes), o que impossibilita a reabilitação oral convencional. Afirma ter-lhe sido indicada a realização de procedimento cirúrgico corretivo e reconstrutivo da maxila e estrutura facial associada, com a utilização de materiais especiais, mas que a agravada/ré negou cobertura integral ao procedimento. Aduz ter demonstrado que seu quadro clínico é grave, bem como a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos indicados por sua cirurgiã. Assevera que tais procedimentos são cientificamente respaldados, conforme diretrizes da ANS (Resolução no 465/2021) e não experimentais, estando incluso no Rol de Procedimentos da ANS (TUSS 30208114, 30208033, 30209021). Sustenta a abusividade da negativa de cobertura por parte da agravada/ré e que, havendo cobertura para a cirurgia, deverão ser abrangidos os materiais necessários à sua efetivação, não cabendo à agravada/ré questionar a escolha do especialista. Alega ser o relatório enfático ao esclarecer que a cirurgia não possui cunho estético ou odontológico simples, mas sim médico-hospitalar, com previsão expressa na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). Obtempera ainda que a liberação do procedimento e dos materiais conforme prescritos é indispensável para o êxito terapêutico. Acrescenta que a agravante/autora enfrenta grave sofrimento psíquico e, ao fim, requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal, para que seja determinado à operadora de saúde agravada que ofereça cobertura e custeio para realização do procedimento cirúrgico da agravante/autora, nos moldes requisitados pela cirurgiã dentista Bucomaxilofacial, incluindo todos os insumos e materiais necessários e indispensáveis, além das despesas hospitalares e com o anestesista designado para o caso. No mérito, propugna pela reforma da decisão agravada. Sem preparo, pois sob o pálio da gratuidade de justiça. É o relatório. DECIDO. Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, o Relator, excepcionalmente, demonstrado o preenchimento dos requisitos relativos ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal. No exame perfunctório que ora se impõe, não vislumbro a presença dos requisitos autorizadores à concessão da liminar perquirida. De plano, reputo ausente a prova do necessário requisito do periculum in mora à concessão da vindicada liminar, visto que não demonstrado risco concreto e imediato de dano grave, de difícil ou impossível reparação à saúde da agravante/autora, pois, além da inexistência do risco de morte, o relatório de ID 239346418 dos autos de origem não indica a urgência ou a emergência do procedimento. Dessa forma, evidencia-se, na hipótese, a ausência de urgência presente, contemporânea ao pedido liminar, que viabilize a concessão da pretendida antecipação dos efeitos da tutela recursal. Destarte, ausente à primeira vista a demonstração dos necessários requisitos da probabilidade do direito vindicado e do perigo da demora para o deferimento da medida liminar pleiteada, a manutenção da situação fática consolidada pela decisão agravada, ao menos até o julgamento do mérito do presente recurso, com o estabelecimento do necessário contraditório, é medida que se impõe. Dessa forma, INDEFIRO o pedido liminar. Intime-se a parte agravada para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil). Publique-se. Desembargador FLAVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA Relator