Tribunal: TJDFT
Processo: 0749342-93.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0749342-93.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ANDREA TEREZA AGUIAR MAIA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 1a Vara Cível de Ceilândia que, nos autos do procedimento comum cível no 0727329-91.2025.8.07.0003 ajuizado por ANDREA TEREZA AGUIAR MAIA em desfavor do ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 2526 do processo originário): “Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Andrea Tereza Aguiar Maia em face de Unimed Nacional – Cooperativa Central, operadora de plano de saúde. A autora afirma ser beneficiária do plano mantido pela ré e relata que é portadora de doenças graves e debilitantes, dentre as quais artropatia facetária cervical, osteoartrose, fibromialgia e transtorno depressivo maior. Segundo expõe, apresenta quadro de dor crônica refratária a tratamentos convencionais, que lhe acarreta severa limitação funcional e importante redução de sua qualidade de vida. Aduz que seu médico assistente, especialista em neurocirurgia, após exames clínicos e de imagem, prescreveu a realização de rizotomia percutânea por radiofrequência nos segmentos cervicais C1 a C7, com utilização de OPME – cânula unificada apropriada ao procedimento, por entender tratar-se da medida adequada e necessária para a melhora de seu quadro clínico. Juntou aos autos o laudo médico que indica o procedimento (Id 247481319), bem como exames de ressonância magnética da coluna cervical e lombar que confirmam alterações degenerativas e justificam a indicação (Id 247481321). Alega que solicitou administrativamente à operadora ré a autorização para o custeio integral da cirurgia, incluindo os materiais específicos indicados pelo médico assistente. Entretanto, afirma que a Unimed negou cobertura sob o argumento de que o procedimento não estaria contemplado nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS, autorizando apenas tratamento parcial e sem o fornecimento da OPME prescrita. Para comprovar suas alegações, apresentou parecer da auditoria médica (Id 247481322) e relatório da junta médica da operadora (Id 247481323), ambos negando a autorização integral. A autora sustenta que a negativa de cobertura é abusiva e viola a legislação consumerista, uma vez que a operadora não pode se sobrepor à prescrição médica devidamente fundamentada, especialmente em se tratando de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde e à dignidade da paciente. Ressalta ainda que a recusa causa angústia, sofrimento e risco de agravamento do quadro clínico, circunstâncias que configuram dano moral indenizável. Requer, em sede de tutela de urgência, a concessão de medida liminar determinando que a ré autorize e custeie integralmente a realização da rizotomia percutânea com fornecimento da OPME prescrita, sob pena de multa diária. No mérito, pede a confirmação da obrigação de fazer, a condenação da ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, a inversão do ônus da prova, a citação da requerida para contestar sob pena de revelia e a condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios. Atribuiu à causa o valor de R$ 134.497,95 (cento e trinta e quatro mil, quatrocentos e noventa e sete reais e noventa e cinco centavos). Juntou procuração outorgando poderes ao advogado constituído (Id 247481312), documento pessoal de identificação (Id 247481313), comprovante de residência em Ceilândia (Id 247481315), carteira do plano de saúde (Id 247481316), o já mencionado laudo médico com prescrição da cirurgia (Id 247481319), exames de ressonância magnética (Id 247481321), bem como os documentos relativos às negativas administrativas (Ids 247481322 e 247481323). Foi determinado emenda à inicial para que a autora comprovasse a hipossuficiência financeira no ID. 247631111, a autora apresentou emenda no ID. 249967815. Intimado, o Ministério Público manifestou-se pela não intervenção (ID. 248357996). DECIDO. A concessão de tutela de urgência requer a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil. No caso dos autos, a parte autora é paciente acometida por diversas patologias, como artropatia degenerativa facetária cervical, cervicalgia crônica, osteoartrose, fibromialgia e transtorno depressivo maior (CID: M54.5 / M47.2 / F33 / M79.7), apresentando quadro de dor crônica e refratária que compromete sua qualidade de vida e funcionalidade. Por essa razão, seu médico assistente prescreveu a realização de rizotomia percutânea por segmento, com uso de cânulas específicas, por ser o procedimento mais adequado e eficaz no controle da dor da autora, conforme relatórios médicos constantes nos autos (ID 247481319 e 247481321). Contudo, a operadora de saúde Unimed Nacional – Cooperativa Central recusou a autorização do procedimento e dos materiais indicados, com base em diretrizes da ANS (DUT 62), conforme os documentos de negativa (ID 247481322 e 247481323). Nada obstante o posicionamento da operadora, cumpre destacar que não compete à ré determinar qual o tratamento mais adequado à autora, sendo esta uma decisão que cabe exclusivamente ao profissional médico responsável, que melhor conhece o histórico clínico da paciente. Ademais, o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, conforme reiterado entendimento do Superior Tribunal de Justiça, e não pode ser invocado para limitar o direito à saúde nem justificar a negativa de tratamento prescrito, sob pena de esvaziamento do próprio objeto contratual do plano de saúde. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por profissional médico, mesmo que não esteja expressamente previsto no rol da ANS, por tratar-se de cláusula limitativa incompatível com o Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) A probabilidade do direito encontra-se evidenciada pela condição de beneficiária da autora junto à Unimed (ID 247481316), bem como pela prescrição expressa do procedimento médico necessário (ID 247481319), diante de quadro clínico que exige abordagem minimamente invasiva e eficaz para o alívio da dor incapacitante. O perigo de dano está igualmente caracterizado, haja vista que a postergação do procedimento compromete o controle da dor e a saúde da autora, podendo gerar agravamento do seu estado clínico, afetando sua funcionalidade e bem-estar físico e psíquico. Dessa forma, presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a concessão da tutela de urgência se impõe. Com fundamento no artigo 300 do CPC, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré Unimed Nacional – Cooperativa Central autorize e custeie, no prazo de 48 horas, o procedimento de rizotomia percutânea por segmento, conforme prescrição médica juntada nos autos (ID 247481319), inclusive com o fornecimento das cânulas específicas e demais materiais indicados, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento. Por outro lado, considerando a análise preliminar dos autos, verifico que a petição inicial apresentada pela parte autora preenche os requisitos legais dispostos no artigo 319 e seguintes do Código de Processo Civil (CPC). Diante disso, RECEBO a emenda à petição inicial. Defiro a gratuidade de justiça à parte autora, em face da aparente condição de hipossuficiência financeira, conforme o artigo 98 do Código de Processo Civil. DETERMINAÇÕES À SECRETARIA: 1. AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO: Deixo, por ora, de determinar a realização de audiência de conciliação por não vislumbrar, neste momento, a possibilidade de acordo. Sem prejuízo de determinação de designação da audiência conciliatória em momento posterior. 2. TRAMITAÇÃO DIGITAL: Determino, desde logo, que o processo tramite pelo Juízo 100% Digital, nos termos da Portaria Conjunta n.o 29/2021 deste TJDFT. Caso haja discordância, as partes poderão impugnar essa decisão até a sua primeira manifestação no processo, conforme disposto no art. 2o, §§3o, 4o e 7o da referida Portaria. As partes e seus advogados deverão fornecer, desde já, endereço eletrônico e número de telefone celular, a fim de viabilizar a realização eletrônica das comunicações processuais subsequentes, aderindo às citações por meio eletrônico, conforme a Lei n.o 11.419/2006. Caso as partes informem seu desinteresse na tramitação digital, remova-se a anotação dos autos. 3. CITAÇÃO: Cite-se e intime-se a parte requerida, nos termos dos arts. 247 a 249 do Código de Processo Civil, observando-se o disposto nas Resoluções CNJ n.o 455/2022 e n.o 569/2024, caso a parte esteja cadastrada no Domicílio Judicial Eletrônico. Cientifique-se a parte requerida de que a ausência de justa causa para a confirmação do recebimento da citação eletrônica, no prazo de 3 (três) dias úteis, será considerada ato atentatório à dignidade da justiça, nos termos do art. 246, §1o-C do CPC, ensejando a aplicação de multa de até 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa. Fica ainda advertida de que deverá apresentar justa causa para eventual ausência de confirmação do recebimento da citação enviada eletronicamente na primeira oportunidade de falar nos autos, conforme expressamente previsto no art. 246, §1o-B, do CPC. 3.1 Caso a diligência de citação seja frustrada, intime-se o autor para adotar as providências necessárias para viabilizar a citação, no prazo de 10 dias, conforme art. 240, §1o do CPC, sob pena de extinção. Em caso de inércia, retornem os autos conclusos para extinção. 3.2 Se infrutíferas as diligências nos endereços do DF e comarcas contíguas, havendo endereços fora desta unidade federativa, expeça-se carta registrada para citação via correios, na forma do art. 247 do CPC. Frustrada a citação via correios, expeça-se carta precatória e intime-se o autor para providenciar o encaminhamento e distribuição do referido documento ao Juízo deprecado, no prazo de 15 dias, sob pena de se interpretar pela desistência da diligência. Decorrido o prazo sem manifestação, retornem os autos conclusos para extinção. 3.3 Em caso de requerimento da parte autora, promova-se a pesquisa de endereços para localização da parte requerida por meio dos sistemas SIEL e SNIPER. Em caso de eventual indisponibilidade destes sistemas, fica autorizada a consulta aos demais sistemas disponíveis ao Juízo (INFOSEG e Sisbajud). Fica indeferido, desde logo, eventual pedido de reiteração de consulta a esses ou outros sistemas para a localização da parte ré. 3.4 Feitas as pesquisas nos sistemas disponíveis a este Juízo para localização do requerido e esgotados os endereços diligenciáveis, em havendo requerimento, fica desde já DEFERIDA a citação por edital, nos termos do artigo 256, inciso II, e §3o do CPC, prazo de 20 dias, com a advertência de que será nomeado Curador Especial no caso de revelia. Transcorrido o prazo do edital, CERTIFIQUE-SE. Fica nomeada Curadora Especial a Defensoria Pública (artigo 72, inciso II, do Código de Processo Civil). Havendo petição da Curadoria Especial com requerimentos, façam-se os autos conclusos para decisão. 4. CONTESTAÇÃO: O prazo para apresentar contestação deve ser contado na forma do art. 335 do CPC. 4.1 Caso a Defensoria Pública requeira habilitação nos autos para representar a parte ré, intime-se o referido órgão para apresentar contestação, no prazo de 30 dias, conforme art. 186, §1o do CPC. 4.2 Caso a parte ré não apresente contestação no prazo legal, certifique-se nos autos e intime-se o autor para especificar as provas que pretenda produzir, se ainda não as tiver indicado, no prazo de 15 dias, na forma do art. 348 do CPC. Caso o autor requeira a produção de provas, retornem os autos conclusos para decisão. Caso o autor não requeira a produção de novas provas ou permaneça inerte, anote-se conclusão para sentença. 5. RÉPLICA: Apresentada a contestação, intime-se a parte autora para apresentar réplica no prazo de 15 dias, na forma do art. 350 do CPC. 6. RECONVENÇÃO: Caso seja proposta reconvenção, retornem os autos conclusos para decisão. 7. PROVAS: Com a apresentação da réplica, intimem-se as partes para que, no prazo de 15 (quinze) dias, indiquem as provas que pretendem produzir, de forma fundamentada, conforme dispõe o artigo 369 do Código de Processo Civil. Ressalte-se que, conforme o artigo 370 do CPC, cabe ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, podendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Portanto, as partes devem justificar a relevância e a pertinência das provas requeridas para o deslinde da controvérsia. 7.1 Findo o prazo, retornem os autos para decisão acerca de eventual dilação probatória e saneamento. 8. Cientifique-se a parte autora do recebimento da inicial e deferimento da liminar. Prazo: 2 dias. 9. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO: Anote-se a prioridade na tramitação, tendo em vista que a autora é portador de doença grave conforme o artigo 1048, I, do CPC. 10. Exclua-se o Ministério Público do cadastro pessoal. Cumpra-se”. Em suas razões recursais (ID 78216148), Alega que não se encontram presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, sustentando a inexistência de fumus boni iuris e periculum in mora. Argumenta que a decisão impugnada impõe à operadora obrigação de custear procedimento não previsto no contrato, em afronta ao equilíbrio contratual e às normas regulatórias da ANS. Ressalta que a negativa de cobertura decorreu da ausência de preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização no 62 (RN no 465/2021), que condiciona a cobertura obrigatória à presença cumulativa de requisitos clínicos, não atendidos no caso concreto. Afirma que a imposição judicial compromete a saúde financeira da operadora e pode gerar prejuízos irreversíveis, pois se trata de procedimento de alto custo, sem cobertura contratual, sendo incerta a possibilidade de ressarcimento. Aduz que a tutela antecipada não poderia ter sido concedida liminarmente, pois não há demonstração de urgência nem de probabilidade do direito da autora, considerando que o contrato firmado entre as partes vincula a cobertura ao rol da ANS e às diretrizes técnicas vigentes. Acrescenta que o laudo juntado aos autos indica apenas protusão discal em C3-C4, não comprovando o atendimento aos critérios exigidos pela ANS para a cobertura do procedimento. Sustenta que a conduta da agravante reflete estrita observância às normas regulatórias e ao contrato, que exclui tratamentos não previstos no rol da ANS, razão pela qual não subsiste obrigação legal ou contratual de custear o procedimento requerido. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento do recurso. No mérito, postula o provimento do agravo para reformar a decisão, reconhecendo a inexistência de obrigatoriedade da agravante em custear o procedimento solicitado. O preparo foi recolhido (ID 78235119). É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, todos do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação de tutela recursal, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifica-se que a agravada é beneficiária do plano de saúde (ID 247481316). O relatório médico acostado aos autos originários (ID 247481319) atesta que a agravada/autora possui fortes dores na região cervical. Menciona, ainda, que há “significativo grau de incapacidade imposto pelas queixas álgicas, exacerbando comprometimento funcional” . Menciona o relatório, ainda, que a paciente já foi submetida a outros tratamentos conservadores, sem melhora do quadro. Verifica-se que alguns procedimentos foram autorizados, sendo que outros foram negados, conforme parecer da Junta médica (ID 247481323, na origem). Compulsando o parecer da junta médica, observa-se que o médico desempatador entende que os procedimentos indicados não seriam cabíveis no caso clínico da agravante. Nesse sentido, transcrevo a justificativa para negativa de autorização para o CAGE para implantes Stand-alone (ID 247481323 - Pág. 6): “Paciente com pedido de artrodese de coluna lombar via anterior. Apesar dessas vantagens teóricas e de a técnica ALIF estar descrita desde a década de 1930 para o tratamento de várias patologias da coluna lombar, as suas indicações exatas e as vantagens claras permanecem por comprovar. Frequentemente, o receio da lesão iatrogênica e potencialmente fatal dos grandes vasos, bem como a reduzida experiência da cirurgia ortopédica na via de abordagem anterior da coluna lombar, tem afastado muitos cirurgiões dessa via de fusão intersomática. Atualmente os estudos prospectivos de grande dimensão sobre ALIF continuam a ser limitados. Dentre as possíveis indicações para ALIF constam: - Espondilolistese GI ou II - Colapso pós discectomia - Tratamento de pseudo artrose posterior - Cifose pós laminectomia - Desequilíbrio coronal ou sagital Nenhuma delas presente no caso em pauta. Parecer favorável a autorização de 2 CAGEs utilizados pela via posterior PLIF e seus respectivos mecanismos de bloqueio de qualquer marca que contenha registro ANVISA No caso, depreende-se do laudo médico que a situação da agravante é séria e complicada, inclusive, a autora sofre restrição de movimentos. A divergência consiste em estabelecer se todos os procedimentos solicitados são cabíveis, uma vez que, conforme consta no relatório da junta médica, alguns procedimentos já foram autorizados. Todavia, em juízo perfunctório, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por junta médica do plano de saúde. Com efeito, compete ao médico da agravada, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde da paciente. Além disso, a operadora de saúde não apresentou justificativa técnica suficiente para afastar a prescrição médica. Ressalta-se que a escolha do procedimento indicado leva em consideração não apenas a literatura médica, mas também fatores individuais que influenciam diretamente no prognóstico e na segurança da paciente. Ademais, o plano de saúde não apontou, de forma específica e fundamentada, qual requisito da DUT no 62 da ANS teria deixado de ser atendido pela agravante. Ressalte-se, ainda, que, conforme consignado no próprio parecer da Junta Médica, a autora sequer foi submetida à avaliação clínica pelos profissionais que a compõem. Nesse sentido, a junta médica, ao que tudo indica, promove uma interferência indevida na autonomia profissional do médico assistente e na liberdade terapêutica, o que pode comprometer a eficácia e a segurança do tratamento proposto. Assim sendo, nesta fase de cognição sumária, entendo que, havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravante, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade. Logo, não cabe à junta médica prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista. Com efeito, limitar o tratamento indicado pelo médico assistente e impor-lhe o tratamento que lhe parece mais necessário ou pertinente, mostra-se, em juízo perfunctório, incompatível com a boa-fé objetiva, submetendo o beneficiário à desvantagem manifestamente exagerada, bem como frustrando a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer-lhe a possibilidade de tratamento, especialmente em casos de dores crônicas que lhe acometem e afetam por completo o seu bem-estar. Nesse sentido, vejamos o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE LOMBOCITALGIA. CIRURGIA ENDOSCÓPICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE PRESTAR O SERVIÇO. PRETENSÃO LEGÍTIMA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento contra decisão, proferida em ação de conhecimento, que concedeu a tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, autorize o autor a realizar o tratamento de lombocitalgia por meio de cirurgia de endoscopia. 1.1. O recorrente pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada a fim de afastar a tutela de urgência concedida nos autos de origem. 2. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 2.1. Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer realização de cirurgia utilizando técnica de endoscopia, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico). 3. A simples inexistência de previsão contratual quanto ao fornecimento do serviço pleiteado não é suficiente para afastar sua obrigatoriedade. 4. Jurisprudência: "(...) As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais adequado para o beneficiário, pois essa atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto que, além de medicamentos e outros serviços médicos correlatos. 2. De acordo com o art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos e seguros privados de assistência à saúde, mostra-se obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como os que causarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, de acordo com a respectiva prescrição médica. Precedentes. 3. No caso, o relatório médico evidencia a necessidade de que o tratamento prescrito ("cirurgia de hérnia de disco lombar por via endoscópica com bloqueio neurolítico epidural") seja procedido urgentemente. Assim, aplica-se o art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998, que enuncia a obrigatoriedade da cobertura de atendimento. 4. Apelação conhecida e desprovida. (20160110759956APC, Relator: Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, DJE: 1/9/2017). 5. Caracteriza-se o perigo na demora ante o risco à saúde caso não seja fornecido o tratamento que necessita a parte autora. 6. Recurso improvido. (Acórdão 1348605, 07112014420218070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no PJe: 29/6/2021) (grifou-se) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MÉDICO ESPECIALISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVADA. URGÊNCIA. NECESSIDADE. JUNTA MÉDICA. UNILATERAL. CUSTEIO. NEGATIVA. INDEVIDA. 1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do segurado, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados. 3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do segurado, sendo indevida a recusa fundada em laudo elaborado por junta médica formada unilateralmente pelo plano de saúde. 4. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1327905, 07469618820208070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no PJe: 6/4/2021.) (grifou-se) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANOS DE SAÚDE. HEMAMGIOMA DO CORPO VERTEBRAL. CIRURGIA. RECUSA. JUNTA MÉDICA. OPINIÃO CONTRÁRIA. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. 1 - O opinativo da Junta Médica constituída pela própria operadora do plano de saúde, em sentido contrário ao parecer médico que recomendou a adoção de procedimento cirúrgico com urgência, não é suficiente para afastar a probabilidade do direito invocado pela segurada, que postula tratamento médico coberto pela sua apólice. 2 - O valor da multa diária pelo descumprimento da determinação judicial (astreintes) deve obedecer aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade e, ao mesmo tempo, representar efetiva coerção ao destinatário, sob pena de ineficácia do instituto. No caso, foi mantido o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitado ao total de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). 3 - Negou-se provimento ao agravo de instrumento. (Acórdão 1263853, 07236129020198070000, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020.) (grifou-se) Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado. O perigo da demora milita em favor da agravada, em razão de seu quadro clínico, caracterizado por limitação funcional e dor intensa. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. juízo de origem. Intime-se o agravado, para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso Publique-se. Intimem-se. Brasília, 12 de novembro de 2025. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0749342-93.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ANDREA TEREZA AGUIAR MAIA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 1a Vara Cível de Ceilândia que, nos autos do procedimento comum cível no 0727329-91.2025.8.07.0003 ajuizado por ANDREA TEREZA AGUIAR MAIA em desfavor do ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 2526 do processo originário): “Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Andrea Tereza Aguiar Maia em face de Unimed Nacional – Cooperativa Central, operadora de plano de saúde. A autora afirma ser beneficiária do plano mantido pela ré e relata que é portadora de doenças graves e debilitantes, dentre as quais artropatia facetária cervical, osteoartrose, fibromialgia e transtorno depressivo maior. Segundo expõe, apresenta quadro de dor crônica refratária a tratamentos convencionais, que lhe acarreta severa limitação funcional e importante redução de sua qualidade de vida. Aduz que seu médico assistente, especialista em neurocirurgia, após exames clínicos e de imagem, prescreveu a realização de rizotomia percutânea por radiofrequência nos segmentos cervicais C1 a C7, com utilização de OPME – cânula unificada apropriada ao procedimento, por entender tratar-se da medida adequada e necessária para a melhora de seu quadro clínico. Juntou aos autos o laudo médico que indica o procedimento (Id 247481319), bem como exames de ressonância magnética da coluna cervical e lombar que confirmam alterações degenerativas e justificam a indicação (Id 247481321). Alega que solicitou administrativamente à operadora ré a autorização para o custeio integral da cirurgia, incluindo os materiais específicos indicados pelo médico assistente. Entretanto, afirma que a Unimed negou cobertura sob o argumento de que o procedimento não estaria contemplado nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS, autorizando apenas tratamento parcial e sem o fornecimento da OPME prescrita. Para comprovar suas alegações, apresentou parecer da auditoria médica (Id 247481322) e relatório da junta médica da operadora (Id 247481323), ambos negando a autorização integral. A autora sustenta que a negativa de cobertura é abusiva e viola a legislação consumerista, uma vez que a operadora não pode se sobrepor à prescrição médica devidamente fundamentada, especialmente em se tratando de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde e à dignidade da paciente. Ressalta ainda que a recusa causa angústia, sofrimento e risco de agravamento do quadro clínico, circunstâncias que configuram dano moral indenizável. Requer, em sede de tutela de urgência, a concessão de medida liminar determinando que a ré autorize e custeie integralmente a realização da rizotomia percutânea com fornecimento da OPME prescrita, sob pena de multa diária. No mérito, pede a confirmação da obrigação de fazer, a condenação da ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, a inversão do ônus da prova, a citação da requerida para contestar sob pena de revelia e a condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios. Atribuiu à causa o valor de R$ 134.497,95 (cento e trinta e quatro mil, quatrocentos e noventa e sete reais e noventa e cinco centavos). Juntou procuração outorgando poderes ao advogado constituído (Id 247481312), documento pessoal de identificação (Id 247481313), comprovante de residência em Ceilândia (Id 247481315), carteira do plano de saúde (Id 247481316), o já mencionado laudo médico com prescrição da cirurgia (Id 247481319), exames de ressonância magnética (Id 247481321), bem como os documentos relativos às negativas administrativas (Ids 247481322 e 247481323). Foi determinado emenda à inicial para que a autora comprovasse a hipossuficiência financeira no ID. 247631111, a autora apresentou emenda no ID. 249967815. Intimado, o Ministério Público manifestou-se pela não intervenção (ID. 248357996). DECIDO. A concessão de tutela de urgência requer a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil. No caso dos autos, a parte autora é paciente acometida por diversas patologias, como artropatia degenerativa facetária cervical, cervicalgia crônica, osteoartrose, fibromialgia e transtorno depressivo maior (CID: M54.5 / M47.2 / F33 / M79.7), apresentando quadro de dor crônica e refratária que compromete sua qualidade de vida e funcionalidade. Por essa razão, seu médico assistente prescreveu a realização de rizotomia percutânea por segmento, com uso de cânulas específicas, por ser o procedimento mais adequado e eficaz no controle da dor da autora, conforme relatórios médicos constantes nos autos (ID 247481319 e 247481321). Contudo, a operadora de saúde Unimed Nacional – Cooperativa Central recusou a autorização do procedimento e dos materiais indicados, com base em diretrizes da ANS (DUT 62), conforme os documentos de negativa (ID 247481322 e 247481323). Nada obstante o posicionamento da operadora, cumpre destacar que não compete à ré determinar qual o tratamento mais adequado à autora, sendo esta uma decisão que cabe exclusivamente ao profissional médico responsável, que melhor conhece o histórico clínico da paciente. Ademais, o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, conforme reiterado entendimento do Superior Tribunal de Justiça, e não pode ser invocado para limitar o direito à saúde nem justificar a negativa de tratamento prescrito, sob pena de esvaziamento do próprio objeto contratual do plano de saúde. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por profissional médico, mesmo que não esteja expressamente previsto no rol da ANS, por tratar-se de cláusula limitativa incompatível com o Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) A probabilidade do direito encontra-se evidenciada pela condição de beneficiária da autora junto à Unimed (ID 247481316), bem como pela prescrição expressa do procedimento médico necessário (ID 247481319), diante de quadro clínico que exige abordagem minimamente invasiva e eficaz para o alívio da dor incapacitante. O perigo de dano está igualmente caracterizado, haja vista que a postergação do procedimento compromete o controle da dor e a saúde da autora, podendo gerar agravamento do seu estado clínico, afetando sua funcionalidade e bem-estar físico e psíquico. Dessa forma, presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a concessão da tutela de urgência se impõe. Com fundamento no artigo 300 do CPC, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré Unimed Nacional – Cooperativa Central autorize e custeie, no prazo de 48 horas, o procedimento de rizotomia percutânea por segmento, conforme prescrição médica juntada nos autos (ID 247481319), inclusive com o fornecimento das cânulas específicas e demais materiais indicados, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento. Por outro lado, considerando a análise preliminar dos autos, verifico que a petição inicial apresentada pela parte autora preenche os requisitos legais dispostos no artigo 319 e seguintes do Código de Processo Civil (CPC). Diante disso, RECEBO a emenda à petição inicial. Defiro a gratuidade de justiça à parte autora, em face da aparente condição de hipossuficiência financeira, conforme o artigo 98 do Código de Processo Civil. DETERMINAÇÕES À SECRETARIA: 1. AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO: Deixo, por ora, de determinar a realização de audiência de conciliação por não vislumbrar, neste momento, a possibilidade de acordo. Sem prejuízo de determinação de designação da audiência conciliatória em momento posterior. 2. TRAMITAÇÃO DIGITAL: Determino, desde logo, que o processo tramite pelo Juízo 100% Digital, nos termos da Portaria Conjunta n.o 29/2021 deste TJDFT. Caso haja discordância, as partes poderão impugnar essa decisão até a sua primeira manifestação no processo, conforme disposto no art. 2o, §§3o, 4o e 7o da referida Portaria. As partes e seus advogados deverão fornecer, desde já, endereço eletrônico e número de telefone celular, a fim de viabilizar a realização eletrônica das comunicações processuais subsequentes, aderindo às citações por meio eletrônico, conforme a Lei n.o 11.419/2006. Caso as partes informem seu desinteresse na tramitação digital, remova-se a anotação dos autos. 3. CITAÇÃO: Cite-se e intime-se a parte requerida, nos termos dos arts. 247 a 249 do Código de Processo Civil, observando-se o disposto nas Resoluções CNJ n.o 455/2022 e n.o 569/2024, caso a parte esteja cadastrada no Domicílio Judicial Eletrônico. Cientifique-se a parte requerida de que a ausência de justa causa para a confirmação do recebimento da citação eletrônica, no prazo de 3 (três) dias úteis, será considerada ato atentatório à dignidade da justiça, nos termos do art. 246, §1o-C do CPC, ensejando a aplicação de multa de até 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa. Fica ainda advertida de que deverá apresentar justa causa para eventual ausência de confirmação do recebimento da citação enviada eletronicamente na primeira oportunidade de falar nos autos, conforme expressamente previsto no art. 246, §1o-B, do CPC. 3.1 Caso a diligência de citação seja frustrada, intime-se o autor para adotar as providências necessárias para viabilizar a citação, no prazo de 10 dias, conforme art. 240, §1o do CPC, sob pena de extinção. Em caso de inércia, retornem os autos conclusos para extinção. 3.2 Se infrutíferas as diligências nos endereços do DF e comarcas contíguas, havendo endereços fora desta unidade federativa, expeça-se carta registrada para citação via correios, na forma do art. 247 do CPC. Frustrada a citação via correios, expeça-se carta precatória e intime-se o autor para providenciar o encaminhamento e distribuição do referido documento ao Juízo deprecado, no prazo de 15 dias, sob pena de se interpretar pela desistência da diligência. Decorrido o prazo sem manifestação, retornem os autos conclusos para extinção. 3.3 Em caso de requerimento da parte autora, promova-se a pesquisa de endereços para localização da parte requerida por meio dos sistemas SIEL e SNIPER. Em caso de eventual indisponibilidade destes sistemas, fica autorizada a consulta aos demais sistemas disponíveis ao Juízo (INFOSEG e Sisbajud). Fica indeferido, desde logo, eventual pedido de reiteração de consulta a esses ou outros sistemas para a localização da parte ré. 3.4 Feitas as pesquisas nos sistemas disponíveis a este Juízo para localização do requerido e esgotados os endereços diligenciáveis, em havendo requerimento, fica desde já DEFERIDA a citação por edital, nos termos do artigo 256, inciso II, e §3o do CPC, prazo de 20 dias, com a advertência de que será nomeado Curador Especial no caso de revelia. Transcorrido o prazo do edital, CERTIFIQUE-SE. Fica nomeada Curadora Especial a Defensoria Pública (artigo 72, inciso II, do Código de Processo Civil). Havendo petição da Curadoria Especial com requerimentos, façam-se os autos conclusos para decisão. 4. CONTESTAÇÃO: O prazo para apresentar contestação deve ser contado na forma do art. 335 do CPC. 4.1 Caso a Defensoria Pública requeira habilitação nos autos para representar a parte ré, intime-se o referido órgão para apresentar contestação, no prazo de 30 dias, conforme art. 186, §1o do CPC. 4.2 Caso a parte ré não apresente contestação no prazo legal, certifique-se nos autos e intime-se o autor para especificar as provas que pretenda produzir, se ainda não as tiver indicado, no prazo de 15 dias, na forma do art. 348 do CPC. Caso o autor requeira a produção de provas, retornem os autos conclusos para decisão. Caso o autor não requeira a produção de novas provas ou permaneça inerte, anote-se conclusão para sentença. 5. RÉPLICA: Apresentada a contestação, intime-se a parte autora para apresentar réplica no prazo de 15 dias, na forma do art. 350 do CPC. 6. RECONVENÇÃO: Caso seja proposta reconvenção, retornem os autos conclusos para decisão. 7. PROVAS: Com a apresentação da réplica, intimem-se as partes para que, no prazo de 15 (quinze) dias, indiquem as provas que pretendem produzir, de forma fundamentada, conforme dispõe o artigo 369 do Código de Processo Civil. Ressalte-se que, conforme o artigo 370 do CPC, cabe ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, podendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Portanto, as partes devem justificar a relevância e a pertinência das provas requeridas para o deslinde da controvérsia. 7.1 Findo o prazo, retornem os autos para decisão acerca de eventual dilação probatória e saneamento. 8. Cientifique-se a parte autora do recebimento da inicial e deferimento da liminar. Prazo: 2 dias. 9. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO: Anote-se a prioridade na tramitação, tendo em vista que a autora é portador de doença grave conforme o artigo 1048, I, do CPC. 10. Exclua-se o Ministério Público do cadastro pessoal. Cumpra-se”. Em suas razões recursais (ID 78216148), Alega que não se encontram presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, sustentando a inexistência de fumus boni iuris e periculum in mora. Argumenta que a decisão impugnada impõe à operadora obrigação de custear procedimento não previsto no contrato, em afronta ao equilíbrio contratual e às normas regulatórias da ANS. Ressalta que a negativa de cobertura decorreu da ausência de preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização no 62 (RN no 465/2021), que condiciona a cobertura obrigatória à presença cumulativa de requisitos clínicos, não atendidos no caso concreto. Afirma que a imposição judicial compromete a saúde financeira da operadora e pode gerar prejuízos irreversíveis, pois se trata de procedimento de alto custo, sem cobertura contratual, sendo incerta a possibilidade de ressarcimento. Aduz que a tutela antecipada não poderia ter sido concedida liminarmente, pois não há demonstração de urgência nem de probabilidade do direito da autora, considerando que o contrato firmado entre as partes vincula a cobertura ao rol da ANS e às diretrizes técnicas vigentes. Acrescenta que o laudo juntado aos autos indica apenas protusão discal em C3-C4, não comprovando o atendimento aos critérios exigidos pela ANS para a cobertura do procedimento. Sustenta que a conduta da agravante reflete estrita observância às normas regulatórias e ao contrato, que exclui tratamentos não previstos no rol da ANS, razão pela qual não subsiste obrigação legal ou contratual de custear o procedimento requerido. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento do recurso. No mérito, postula o provimento do agravo para reformar a decisão, reconhecendo a inexistência de obrigatoriedade da agravante em custear o procedimento solicitado. O preparo foi recolhido (ID 78235119). É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, todos do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação de tutela recursal, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifica-se que a agravada é beneficiária do plano de saúde (ID 247481316). O relatório médico acostado aos autos originários (ID 247481319) atesta que a agravada/autora possui fortes dores na região cervical. Menciona, ainda, que há “significativo grau de incapacidade imposto pelas queixas álgicas, exacerbando comprometimento funcional” . Menciona o relatório, ainda, que a paciente já foi submetida a outros tratamentos conservadores, sem melhora do quadro. Verifica-se que alguns procedimentos foram autorizados, sendo que outros foram negados, conforme parecer da Junta médica (ID 247481323, na origem). Compulsando o parecer da junta médica, observa-se que o médico desempatador entende que os procedimentos indicados não seriam cabíveis no caso clínico da agravante. Nesse sentido, transcrevo a justificativa para negativa de autorização para o CAGE para implantes Stand-alone (ID 247481323 - Pág. 6): “Paciente com pedido de artrodese de coluna lombar via anterior. Apesar dessas vantagens teóricas e de a técnica ALIF estar descrita desde a década de 1930 para o tratamento de várias patologias da coluna lombar, as suas indicações exatas e as vantagens claras permanecem por comprovar. Frequentemente, o receio da lesão iatrogênica e potencialmente fatal dos grandes vasos, bem como a reduzida experiência da cirurgia ortopédica na via de abordagem anterior da coluna lombar, tem afastado muitos cirurgiões dessa via de fusão intersomática. Atualmente os estudos prospectivos de grande dimensão sobre ALIF continuam a ser limitados. Dentre as possíveis indicações para ALIF constam: - Espondilolistese GI ou II - Colapso pós discectomia - Tratamento de pseudo artrose posterior - Cifose pós laminectomia - Desequilíbrio coronal ou sagital Nenhuma delas presente no caso em pauta. Parecer favorável a autorização de 2 CAGEs utilizados pela via posterior PLIF e seus respectivos mecanismos de bloqueio de qualquer marca que contenha registro ANVISA No caso, depreende-se do laudo médico que a situação da agravante é séria e complicada, inclusive, a autora sofre restrição de movimentos. A divergência consiste em estabelecer se todos os procedimentos solicitados são cabíveis, uma vez que, conforme consta no relatório da junta médica, alguns procedimentos já foram autorizados. Todavia, em juízo perfunctório, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por junta médica do plano de saúde. Com efeito, compete ao médico da agravada, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde da paciente. Além disso, a operadora de saúde não apresentou justificativa técnica suficiente para afastar a prescrição médica. Ressalta-se que a escolha do procedimento indicado leva em consideração não apenas a literatura médica, mas também fatores individuais que influenciam diretamente no prognóstico e na segurança da paciente. Ademais, o plano de saúde não apontou, de forma específica e fundamentada, qual requisito da DUT no 62 da ANS teria deixado de ser atendido pela agravante. Ressalte-se, ainda, que, conforme consignado no próprio parecer da Junta Médica, a autora sequer foi submetida à avaliação clínica pelos profissionais que a compõem. Nesse sentido, a junta médica, ao que tudo indica, promove uma interferência indevida na autonomia profissional do médico assistente e na liberdade terapêutica, o que pode comprometer a eficácia e a segurança do tratamento proposto. Assim sendo, nesta fase de cognição sumária, entendo que, havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravante, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade. Logo, não cabe à junta médica prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista. Com efeito, limitar o tratamento indicado pelo médico assistente e impor-lhe o tratamento que lhe parece mais necessário ou pertinente, mostra-se, em juízo perfunctório, incompatível com a boa-fé objetiva, submetendo o beneficiário à desvantagem manifestamente exagerada, bem como frustrando a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer-lhe a possibilidade de tratamento, especialmente em casos de dores crônicas que lhe acometem e afetam por completo o seu bem-estar. Nesse sentido, vejamos o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE LOMBOCITALGIA. CIRURGIA ENDOSCÓPICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE PRESTAR O SERVIÇO. PRETENSÃO LEGÍTIMA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento contra decisão, proferida em ação de conhecimento, que concedeu a tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, autorize o autor a realizar o tratamento de lombocitalgia por meio de cirurgia de endoscopia. 1.1. O recorrente pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada a fim de afastar a tutela de urgência concedida nos autos de origem. 2. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 2.1. Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer realização de cirurgia utilizando técnica de endoscopia, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico). 3. A simples inexistência de previsão contratual quanto ao fornecimento do serviço pleiteado não é suficiente para afastar sua obrigatoriedade. 4. Jurisprudência: "(...) As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais adequado para o beneficiário, pois essa atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto que, além de medicamentos e outros serviços médicos correlatos. 2. De acordo com o art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos e seguros privados de assistência à saúde, mostra-se obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como os que causarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, de acordo com a respectiva prescrição médica. Precedentes. 3. No caso, o relatório médico evidencia a necessidade de que o tratamento prescrito ("cirurgia de hérnia de disco lombar por via endoscópica com bloqueio neurolítico epidural") seja procedido urgentemente. Assim, aplica-se o art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998, que enuncia a obrigatoriedade da cobertura de atendimento. 4. Apelação conhecida e desprovida. (20160110759956APC, Relator: Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, DJE: 1/9/2017). 5. Caracteriza-se o perigo na demora ante o risco à saúde caso não seja fornecido o tratamento que necessita a parte autora. 6. Recurso improvido. (Acórdão 1348605, 07112014420218070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no PJe: 29/6/2021) (grifou-se) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MÉDICO ESPECIALISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVADA. URGÊNCIA. NECESSIDADE. JUNTA MÉDICA. UNILATERAL. CUSTEIO. NEGATIVA. INDEVIDA. 1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do segurado, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados. 3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do segurado, sendo indevida a recusa fundada em laudo elaborado por junta médica formada unilateralmente pelo plano de saúde. 4. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1327905, 07469618820208070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no PJe: 6/4/2021.) (grifou-se) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANOS DE SAÚDE. HEMAMGIOMA DO CORPO VERTEBRAL. CIRURGIA. RECUSA. JUNTA MÉDICA. OPINIÃO CONTRÁRIA. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. 1 - O opinativo da Junta Médica constituída pela própria operadora do plano de saúde, em sentido contrário ao parecer médico que recomendou a adoção de procedimento cirúrgico com urgência, não é suficiente para afastar a probabilidade do direito invocado pela segurada, que postula tratamento médico coberto pela sua apólice. 2 - O valor da multa diária pelo descumprimento da determinação judicial (astreintes) deve obedecer aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade e, ao mesmo tempo, representar efetiva coerção ao destinatário, sob pena de ineficácia do instituto. No caso, foi mantido o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitado ao total de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). 3 - Negou-se provimento ao agravo de instrumento. (Acórdão 1263853, 07236129020198070000, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020.) (grifou-se) Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado. O perigo da demora milita em favor da agravada, em razão de seu quadro clínico, caracterizado por limitação funcional e dor intensa. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. juízo de origem. Intime-se o agravado, para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso Publique-se. Intimem-se. Brasília, 12 de novembro de 2025. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora