Tribunal: TJDFT
Processo: 0700148-27.2025.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0700148-27.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: TUANE MARIA DE OLIVEIRA ZANCOPE DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 2a Vara Cível de Samambaia que, em ação de conhecimento, deferiu a tutela provisória de urgência e majorou a multa diária em razão do descumprimento da determinação judicial (autos no 0720298-36.2024.8.07.0009, ID no 221745053 e 221408253). 2. Em suas razões, em suma, a agravante defende que não estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência, logo, a majoração da multa em razão do alegado descumprimento da origem judicial não deve prevalecer. 3. Pede a concessão de efeito suspensivo para sobrestar as determinações impostas até o julgamento do recurso e, no mérito, as reformas das decisões. 4. Preparo (ID no 67640917). 5. Cumpre decidir. 6. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I). 7. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS. 8. O art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência poderá ser concedida quando demonstrados o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, assim como a probabilidade do direito vindicado. 9. AANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde. Houve uma ampliação das terapias e dos medicamentos que devem ser fornecidos pela cobertura mínima, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias. 10. O Conselho Nacional de Justiça (CNJ) fornece aos Juízes, com base na legislação médica, os conceitos de urgência e emergência: “O que determina as diferenças são a condição do paciente (com ou sem risco iminente de morte) e do que ele necessita de imediato (atendimento ou tratamento): A “urgência” é definida como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e a “emergência”, como a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.” (...) Dois marcos normativos servem de referência para os magistrados em relação ao direito à Saúde. As definições de urgência e emergência acima, contidas na Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995, são a base para o atendimento ou tratamento médicos, independentemente se no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) ou da Saúde Suplementar. Porém, para as operadoras de planos e seguros de saúde, recorre-se à Lei no 9.656, que regulou o funcionamento do setor em 1998, pois esta lei restringiu o conceito para o grupo de casos decorrentes de “acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. (Disponível em: https://www.cnj.jus.br/cnj-servico-qual-e-a-diferenca-entre-urgencia-e-emergencia-medicas/. Acesso em: 7/1/2025). 11. A agravada informa em sua inicial que “após acidente ocorrido em 03/11/2018, a Autora apresenta diagnóstico de tetraplegia espástica, AIS:B, nível motor C5, secundário e trauma raquimedular e cranioencefálico com paralisia do 3o par craniano à esquerda. Tem diagnósticos secundários de bexiga neurogênica, intestino neurogênico e espasticidade e transtorno de humor depressivo”. 12. Esclarece que mantém ventilação espontânea, com uso de tubo T em decorrência de esteatose traqueal, alimentando-se por gastrostomia (dieta enteral e alguns alimentos via oral) e precisa “realizar o cateterismo intermitente limpo, assistido cinco a seis vezes ao dia, como manejo de bexiga neurogênica (sonda de alívio)”. 13. Relata que consegue fazer locomoção em cadeira de rodas, apesar de depender do auxílio de terceiros nas atividades da vida diária, por isso foi transferida para internação domiciliar, em regime de “Home Care”, necessitando de técnico de enfermagem 24h/dia, terapia, cuidados de enfermagem e acompanhamento nutricional. 14. Nesse aspecto, constata-se que os atendimentos indicados à agravada já estão sendo autorizados e custeados pela agravante, o que afasta o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 15. A questão envolvendo a redução da carga horária dos profissionais de enfermagem e de fisioterapia está atrelada ao próprio mérito da controvérsia, que deve ser dirimida em juízo de cognição exauriente, após a instrução probatória, o exercício do contraditório e da ampla defesa. 16. É preciso analisar a avaliação realizada pelos profissionais da área de saúde e os critérios que justificaram a redução da carga horária dos referidos profissionais, viabilizando o mapeamento clínico da paciente, diante do que está previsto como itens de cobertura obrigatória para os casos de internação domiciliar (Lei no 9.656/98 e Resolução no 465/2021 da ANS). 17. É dever da agravante continuar prestado os serviços já autorizados e necessários ao tratamento da agravada. Contudo, a redução da carga horária dos profissionais já mencionados deve ser objeto de análise mais aprofundada, pois envolve questões técnicas que dependem de instrução probatória adequada, devendo ser oportunizado o esclarecimento das razões que justificaram essa redução. 18. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo do eventual reexame da matéria, vislumbro os pressupostos aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado pela agravante. DISPOSITIVO 19. Defiro o efeito suspensivo para sobrestar as determinações impostas à agravante nas decisões recorridas, até que ocorra o julgamento do mérito da controvérsia na origem (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 20. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 21. Comunique-se à 2a Vara Cível de Samambaia, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 22. Oportunamente, retornem-me os autos. 23. Publique-se. Brasília, DF, 7 de janeiro de 2025. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0700148-27.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: TUANE MARIA DE OLIVEIRA ZANCOPE DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 2a Vara Cível de Samambaia que, em ação de conhecimento, deferiu a tutela provisória de urgência e majorou a multa diária em razão do descumprimento da determinação judicial (autos no 0720298-36.2024.8.07.0009, ID no 221745053 e 221408253). 2. Em suas razões, em suma, a agravante defende que não estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência, logo, a majoração da multa em razão do alegado descumprimento da origem judicial não deve prevalecer. 3. Pede a concessão de efeito suspensivo para sobrestar as determinações impostas até o julgamento do recurso e, no mérito, as reformas das decisões. 4. Preparo (ID no 67640917). 5. Cumpre decidir. 6. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I). 7. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS. 8. O art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência poderá ser concedida quando demonstrados o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, assim como a probabilidade do direito vindicado. 9. AANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde. Houve uma ampliação das terapias e dos medicamentos que devem ser fornecidos pela cobertura mínima, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias. 10. O Conselho Nacional de Justiça (CNJ) fornece aos Juízes, com base na legislação médica, os conceitos de urgência e emergência: “O que determina as diferenças são a condição do paciente (com ou sem risco iminente de morte) e do que ele necessita de imediato (atendimento ou tratamento): A “urgência” é definida como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e a “emergência”, como a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.” (...) Dois marcos normativos servem de referência para os magistrados em relação ao direito à Saúde. As definições de urgência e emergência acima, contidas na Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995, são a base para o atendimento ou tratamento médicos, independentemente se no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) ou da Saúde Suplementar. Porém, para as operadoras de planos e seguros de saúde, recorre-se à Lei no 9.656, que regulou o funcionamento do setor em 1998, pois esta lei restringiu o conceito para o grupo de casos decorrentes de “acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. (Disponível em: https://www.cnj.jus.br/cnj-servico-qual-e-a-diferenca-entre-urgencia-e-emergencia-medicas/. Acesso em: 7/1/2025). 11. A agravada informa em sua inicial que “após acidente ocorrido em 03/11/2018, a Autora apresenta diagnóstico de tetraplegia espástica, AIS:B, nível motor C5, secundário e trauma raquimedular e cranioencefálico com paralisia do 3o par craniano à esquerda. Tem diagnósticos secundários de bexiga neurogênica, intestino neurogênico e espasticidade e transtorno de humor depressivo”. 12. Esclarece que mantém ventilação espontânea, com uso de tubo T em decorrência de esteatose traqueal, alimentando-se por gastrostomia (dieta enteral e alguns alimentos via oral) e precisa “realizar o cateterismo intermitente limpo, assistido cinco a seis vezes ao dia, como manejo de bexiga neurogênica (sonda de alívio)”. 13. Relata que consegue fazer locomoção em cadeira de rodas, apesar de depender do auxílio de terceiros nas atividades da vida diária, por isso foi transferida para internação domiciliar, em regime de “Home Care”, necessitando de técnico de enfermagem 24h/dia, terapia, cuidados de enfermagem e acompanhamento nutricional. 14. Nesse aspecto, constata-se que os atendimentos indicados à agravada já estão sendo autorizados e custeados pela agravante, o que afasta o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 15. A questão envolvendo a redução da carga horária dos profissionais de enfermagem e de fisioterapia está atrelada ao próprio mérito da controvérsia, que deve ser dirimida em juízo de cognição exauriente, após a instrução probatória, o exercício do contraditório e da ampla defesa. 16. É preciso analisar a avaliação realizada pelos profissionais da área de saúde e os critérios que justificaram a redução da carga horária dos referidos profissionais, viabilizando o mapeamento clínico da paciente, diante do que está previsto como itens de cobertura obrigatória para os casos de internação domiciliar (Lei no 9.656/98 e Resolução no 465/2021 da ANS). 17. É dever da agravante continuar prestado os serviços já autorizados e necessários ao tratamento da agravada. Contudo, a redução da carga horária dos profissionais já mencionados deve ser objeto de análise mais aprofundada, pois envolve questões técnicas que dependem de instrução probatória adequada, devendo ser oportunizado o esclarecimento das razões que justificaram essa redução. 18. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo do eventual reexame da matéria, vislumbro os pressupostos aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado pela agravante. DISPOSITIVO 19. Defiro o efeito suspensivo para sobrestar as determinações impostas à agravante nas decisões recorridas, até que ocorra o julgamento do mérito da controvérsia na origem (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 20. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 21. Comunique-se à 2a Vara Cível de Samambaia, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 22. Oportunamente, retornem-me os autos. 23. Publique-se. Brasília, DF, 7 de janeiro de 2025. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO