Tribunal: TJDFT
Processo: 0713957-84.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0713957-84.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: CLEONICE FERNANDES DE SOUSA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por QUALITTY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão proferida pelo i. Juízo da 1a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Brazlândia, nos autos do processo no 0019833-67.2016.8.07.0003, que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse e custeasse procedimento cirúrgico oftalmológico em favor da agravada, CLEONICE FERNANDES DE SOUSA, beneficiária de plano de saúde na modalidade exclusivamente ambulatorial. Eis a r. decisão agravada (ID 227175910 da origem): “Vistos. Da gratuidade de justiça: Defiro à parte autora os benefícios da Assistência Judiciária Gratuita. Anote-se. Da tutela de urgência: Os requisitos para a concessão da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, que exige a demonstração da probabilidade do direito alegado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Tais requisitos devem ser analisados em sede de cognição sumária, com base nos elementos disponíveis nos autos, sem prejuízo de eventual reavaliação da medida ao longo da instrução processual. No caso concreto, a requerente é beneficiária do plano de saúde requerido, na modalidade ambulatorial (ID 226657892 – Pág. 1). Conforme descrito no item 1 do contrato de ID 226657892 – Pág. 5, o plano ambulatorial limita o atendimento aos serviços realizados em consultórios e ambulatórios, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico e/ou terapia que requeriam internação. Em razão do quadro de saúde da requerente, o médico responsável por seu acompanhamento indicou o procedimento cirúrgico proposto no relatório de ID 226657872. Esclareceu que o procedimento seria realizado em nível ambulatorial, com alta no mesmo dia. Ressaltou, ainda, a urgência do procedimento para evitar cegueira irreversível. O plano de saúde requerido negou o procedimento, sob o argumento de que não cobre a realização de procedimentos cirúrgicos. (ID 226657872) Em cognição sumária, entretanto, observo que o referido procedimento será realizado em nível ambulatorial, com alta no mesmo dia, o que, em tese, estaria sujeito à cobertura contratada. O perigo de dano foi descrito no relatório de ID 226657872. Assim, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que o requerido autorize e custei os procedimentos descritos no laudo médico de ID 226657872, em 05 (cinco) dias, sob pena multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser revertida em favor da requerente. Intime-se com URGÊNCIA. (...)” Inconformada, a parte requerida recorre. A agravante sustenta, em síntese, que a agravada é beneficiária de plano exclusivamente ambulatorial, e que a cirurgia indicada possui cobertura obrigatória apenas para planos hospitalares. Alega que “a contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação hospitalar ou procedimentos da modalidade hospitalar.” Acrescenta que “a ausência de cobertura para determinados procedimentos decorre da própria estrutura contratual dos planos de saúde” e que “não se discute a eficácia ou a necessidade do procedimento requerido, mas sim a inexistência de previsão contratual para sua realização.” Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso, para que seja revogada a decisão vergastada. Preparo no ID 70687790. É o relatório. Decido. É cediço que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do CPC). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator para fins de decisão do pedido liminar: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. No caso concreto, a requerente é beneficiária do plano de saúde requerido, na modalidade ambulatorial (ID 226657892 – pág. 1). Conforme descrito no item 1 do contrato (ID 226657892 – pág. 5), o plano ambulatorial limita o atendimento aos serviços realizados em consultórios e ambulatórios, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico e/ou terapia que requeiram internação. Fazendo um juízo de prelibação sumária, denota-se que em razão do quadro de saúde da requerente, o médico responsável indicou o procedimento cirúrgico proposto no relatório de ID 226657872. Esclareceu que o procedimento seria realizado em nível ambulatorial, com alta no mesmo dia. A propósito, vejamos o dispõe a lei: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Vide Medida Provisória no 1.665, de 1998) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;" (g.n.) Desse modo, ao menos em tese, não se verifica, primo ictu oculi, que a realização do procedimento em ambiente ambulatorial (sem internação), estaria a transgredir a cobertura contratual, segundo disposição legal aplicável a espécie. Ademais, nota-se que no caso em tela o perigo de dano é inverso, pois, conforme descrito no relatório de ID 226657872, há elevado risco de progressão para danos irreparáveis ao nervo óptico, e caso não realizado o procedimento a tempo colocaria a paciente em risco iminente de cegueira. Portanto, ao menos nesta cognição sumária, não se verificam preenchidos os requisitos do efeito suspensivo pleiteado. Isso posto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Intime-se a agravada, para que, querendo, responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 22 de abril de 2025. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0713957-84.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: CLEONICE FERNANDES DE SOUSA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por QUALITTY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão proferida pelo i. Juízo da 1a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Brazlândia, nos autos do processo no 0019833-67.2016.8.07.0003, que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse e custeasse procedimento cirúrgico oftalmológico em favor da agravada, CLEONICE FERNANDES DE SOUSA, beneficiária de plano de saúde na modalidade exclusivamente ambulatorial. Eis a r. decisão agravada (ID 227175910 da origem): “Vistos. Da gratuidade de justiça: Defiro à parte autora os benefícios da Assistência Judiciária Gratuita. Anote-se. Da tutela de urgência: Os requisitos para a concessão da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, que exige a demonstração da probabilidade do direito alegado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Tais requisitos devem ser analisados em sede de cognição sumária, com base nos elementos disponíveis nos autos, sem prejuízo de eventual reavaliação da medida ao longo da instrução processual. No caso concreto, a requerente é beneficiária do plano de saúde requerido, na modalidade ambulatorial (ID 226657892 – Pág. 1). Conforme descrito no item 1 do contrato de ID 226657892 – Pág. 5, o plano ambulatorial limita o atendimento aos serviços realizados em consultórios e ambulatórios, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico e/ou terapia que requeriam internação. Em razão do quadro de saúde da requerente, o médico responsável por seu acompanhamento indicou o procedimento cirúrgico proposto no relatório de ID 226657872. Esclareceu que o procedimento seria realizado em nível ambulatorial, com alta no mesmo dia. Ressaltou, ainda, a urgência do procedimento para evitar cegueira irreversível. O plano de saúde requerido negou o procedimento, sob o argumento de que não cobre a realização de procedimentos cirúrgicos. (ID 226657872) Em cognição sumária, entretanto, observo que o referido procedimento será realizado em nível ambulatorial, com alta no mesmo dia, o que, em tese, estaria sujeito à cobertura contratada. O perigo de dano foi descrito no relatório de ID 226657872. Assim, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que o requerido autorize e custei os procedimentos descritos no laudo médico de ID 226657872, em 05 (cinco) dias, sob pena multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser revertida em favor da requerente. Intime-se com URGÊNCIA. (...)” Inconformada, a parte requerida recorre. A agravante sustenta, em síntese, que a agravada é beneficiária de plano exclusivamente ambulatorial, e que a cirurgia indicada possui cobertura obrigatória apenas para planos hospitalares. Alega que “a contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação hospitalar ou procedimentos da modalidade hospitalar.” Acrescenta que “a ausência de cobertura para determinados procedimentos decorre da própria estrutura contratual dos planos de saúde” e que “não se discute a eficácia ou a necessidade do procedimento requerido, mas sim a inexistência de previsão contratual para sua realização.” Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso, para que seja revogada a decisão vergastada. Preparo no ID 70687790. É o relatório. Decido. É cediço que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do CPC). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator para fins de decisão do pedido liminar: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. No caso concreto, a requerente é beneficiária do plano de saúde requerido, na modalidade ambulatorial (ID 226657892 – pág. 1). Conforme descrito no item 1 do contrato (ID 226657892 – pág. 5), o plano ambulatorial limita o atendimento aos serviços realizados em consultórios e ambulatórios, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico e/ou terapia que requeiram internação. Fazendo um juízo de prelibação sumária, denota-se que em razão do quadro de saúde da requerente, o médico responsável indicou o procedimento cirúrgico proposto no relatório de ID 226657872. Esclareceu que o procedimento seria realizado em nível ambulatorial, com alta no mesmo dia. A propósito, vejamos o dispõe a lei: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Vide Medida Provisória no 1.665, de 1998) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;" (g.n.) Desse modo, ao menos em tese, não se verifica, primo ictu oculi, que a realização do procedimento em ambiente ambulatorial (sem internação), estaria a transgredir a cobertura contratual, segundo disposição legal aplicável a espécie. Ademais, nota-se que no caso em tela o perigo de dano é inverso, pois, conforme descrito no relatório de ID 226657872, há elevado risco de progressão para danos irreparáveis ao nervo óptico, e caso não realizado o procedimento a tempo colocaria a paciente em risco iminente de cegueira. Portanto, ao menos nesta cognição sumária, não se verificam preenchidos os requisitos do efeito suspensivo pleiteado. Isso posto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Intime-se a agravada, para que, querendo, responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 22 de abril de 2025. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator