Tribunal: TJDFT
Processo: 0736278-16.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
Processo : 0736278-16.2025.8.07.0000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão (id. 246052608, no processo de origem n. 0711259-90.2025.8.07.0005) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré autorize e custeie a internação da parte autora para realização de colonoscopia, incluindo tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00, limitada, por ora, a R$ 50.000,00. A agravante alega ser devida a negativa de cobertura assistencial, à míngua de cumprimento do prazo de carência para internação pela agravada. Afirma que, no caso, entre a data da vigência do contrato (30/04/2024) ao alegado pedido de internação da Agravada não decorreu os 120 dias (cláusula 48 das Condições Gerais da Apólice), evidenciando o não cumprimento do prazo de carência para os atendimentos hospitalar até 28/08/2025. Defende que a seguradora agiu no exercício regular de seu direito (art. 16, inc. III, da Lei n. 9.656/98; Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n. 13/1998), uma vez que, em casos de urgência/emergência nos quais a beneficiária ainda esteja cumprindo o período de carência, o atendimento emergencial será limitado às primeiras 12 horas (cláusula contratual n. 60). Aduz que a operadora tem o direito de restringir suas obrigações, não podendo ser compelida a prestá-las, sob pena de ofensa à mutualidade. Concluiu que, “caso permaneça a obrigação da Agravante em arcar com a internação durante o cumprimento dos prazos de carência, jamais irá reaver tais valores, ocasionando prejuízo irrecuperável”. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela operadora do plano de saúde. No caso, a agravada, atualmente com 77 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde coletivo na qualidade de agregada vinculada (sogra do beneficiário titular), o qual possui segmentação ambulatorial e hospitalar e a incidência de algumas carências. Ao que consta, a agravada foi diagnosticada, em 30/07/2025, com grave quadro intestinal que culminou em “abdome agudo obstrutivo” e realização de colostomia de urgência descompressiva. Ocorre que, em 12/08/2025, a segurada apresentou dessaturação grave, agitação psicomotora, desorientação e necessidade de oxigenoterapia. Ao comparecer no pronto-socorro hospitalar, o médico assistente solicitou internação com caráter emergencial, em protocolo de sepse (id. 246049169, no processo de origem) Todavia, o procedimento foi negado pela agravante, em razão de ausência do cumprimento do prazo de carência contratual (id. 246049171, no processo de origem). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde da beneficiária idosa, ante expressa advertência médica. Na espécie, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento emergencial prescrito à segurada. Aliás, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da agravada, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 31 de agosto de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0736278-16.2025.8.07.0000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão (id. 246052608, no processo de origem n. 0711259-90.2025.8.07.0005) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré autorize e custeie a internação da parte autora para realização de colonoscopia, incluindo tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00, limitada, por ora, a R$ 50.000,00. A agravante alega ser devida a negativa de cobertura assistencial, à míngua de cumprimento do prazo de carência para internação pela agravada. Afirma que, no caso, entre a data da vigência do contrato (30/04/2024) ao alegado pedido de internação da Agravada não decorreu os 120 dias (cláusula 48 das Condições Gerais da Apólice), evidenciando o não cumprimento do prazo de carência para os atendimentos hospitalar até 28/08/2025. Defende que a seguradora agiu no exercício regular de seu direito (art. 16, inc. III, da Lei n. 9.656/98; Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n. 13/1998), uma vez que, em casos de urgência/emergência nos quais a beneficiária ainda esteja cumprindo o período de carência, o atendimento emergencial será limitado às primeiras 12 horas (cláusula contratual n. 60). Aduz que a operadora tem o direito de restringir suas obrigações, não podendo ser compelida a prestá-las, sob pena de ofensa à mutualidade. Concluiu que, “caso permaneça a obrigação da Agravante em arcar com a internação durante o cumprimento dos prazos de carência, jamais irá reaver tais valores, ocasionando prejuízo irrecuperável”. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela operadora do plano de saúde. No caso, a agravada, atualmente com 77 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde coletivo na qualidade de agregada vinculada (sogra do beneficiário titular), o qual possui segmentação ambulatorial e hospitalar e a incidência de algumas carências. Ao que consta, a agravada foi diagnosticada, em 30/07/2025, com grave quadro intestinal que culminou em “abdome agudo obstrutivo” e realização de colostomia de urgência descompressiva. Ocorre que, em 12/08/2025, a segurada apresentou dessaturação grave, agitação psicomotora, desorientação e necessidade de oxigenoterapia. Ao comparecer no pronto-socorro hospitalar, o médico assistente solicitou internação com caráter emergencial, em protocolo de sepse (id. 246049169, no processo de origem) Todavia, o procedimento foi negado pela agravante, em razão de ausência do cumprimento do prazo de carência contratual (id. 246049171, no processo de origem). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde da beneficiária idosa, ante expressa advertência médica. Na espécie, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento emergencial prescrito à segurada. Aliás, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da agravada, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 31 de agosto de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator