Tribunal: TJDFT
Processo: 0719928-50.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Robson Barbosa de Azevedo Número do processo: 0719928-50.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: A. I. B. D. S. REPRESENTANTE LEGAL: WELLINGTON GOMES DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo 1a Vara Cível de Ceilândia que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0712858-70.2025.8.07.0003, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a operadora de saúde mantivesse a autora internada no Hospital Brasiliense até sua efetiva transferência para unidade da rede pública de saúde (SUS), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00. Em suas razões, a agravante sustenta, em síntese, que a parte Agravada contratou plano de saúde com segmentação exclusivamente ambulatorial, sem cobertura para internações ou cirurgias, sendo, portanto, inexistente a obrigação contratual de custear a internação hospitalar. Aduz que a negativa de cobertura está amparada na legislação vigente e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que limitam a cobertura de planos ambulatoriais a atendimentos de até 12 horas em casos de urgência e emergência. Afirma que que não há nos autos comprovação de situação de urgência ou emergência que justificasse a internação, conforme exigido pelo art. 35-C da Lei no 9.656/98 e pelos Enunciados nos 51 e 62 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ. Argumenta que a decisão de primeiro grau desconsiderou a ausência de cobertura contratual e o risco de desequilíbrio econômico-financeiro, além de criar precedente perigoso ao permitir que usuários contratem planos mais baratos com a intenção de obter judicialmente serviços não contratados. Alega a necessidade de proteção contratual e regulatória, ressaltando que a responsabilidade pelo atendimento hospitalar, na ausência de cobertura suplementar, é do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme previsto contratualmente e na legislação aplicável. Requer, assim, o recebimento e o processamento do presente agravo de instrumento, inclusive com a concessão do efeito suspensivo para suspender a decisão agravada e a multa imposta, até o julgamento definitivo do recurso. No mérito, pugna pela reforma da decisão interlocutória, com a revogação da tutela de urgência concedida. Preparo regular. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Segundo dispõe o art. 1.019, inciso I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, do CPC, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir antecipação da tutela. Portanto, nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada ou à concessão de efeito suspensivo. É importante observar que a concessão de tais medidas não é automática, sendo imprescindível a análise, no caso concreto, sobre o preenchimento ou não dos requisitos legais citados no art. 995, parágrafo único, do CPC, para o caso de efeito suspensivo (risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e demonstração da probabilidade de provimento do recurso), ou dos descritos no art. 300 do CPC, para o caso de pedido de tutela de urgência antecipada (presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo). Em análise perfunctória, característica desta fase recursal, vislumbra-se a presença dos requisitos que autorizam a suspensão dos efeitos da decisão agravada, a partir da análise de elementos juntados à ação principal. No que tange à probabilidade do direito, verifica-se que, muito embora o relatório médico ateste a necessidade de internação, o plano de saúde contratado pela autora possui apenas a modalidade ambulatorial. O contrato estabelecido entre a autora e a ré é do tipo ambulatorial que prevê cobertura exclusivamente para consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, listados no Rol de Procedimentos do Plano Ambulatorial conforme Resolução no 81 de 2001 e da Lei 9656 de 1998, estando excluída a cobertura para internações hospitalares. A contratação de plano de saúde na modalidade ambulatorial, como no caso dos autos, encontra amparo na Resolução no 387/15 da ANS e na Lei no 9.596/98, in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas. I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (...)”. Essa modalidade de plano de saúde também é regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Confira-se: “Art. 6o As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei no 9.656, de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no §3 o do artigo 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...) Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: (...) VII - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme resolução específica vigente sobre o tema”. Quanto aos atendimentos de urgência e de emergência, em consonância com o previsto na norma acima citada, assim dispõe o art. 2o da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU: "Art. 2o O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora." Assim, tratando-se de plano de natureza ambulatorial, a cobertura em caso de urgência e emergência fica limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento. Cabe destacar que a contratação de um plano ambulatorial possui um custo menor para o usuário, justamente por não cobrir internação. Se o consumidor deseja uma cobertura maior, com a internação, deverá arcar com a contraprestação correspondente. Não é possível impor à operadora de saúde arcar com os custos de internação quando só recebe contraprestação de plano ambulatorial, pois afetaria o equilíbrio atuarial, além de impor um ônus adicional aos demais usuários. Nesse passo, não há nenhuma ilegalidade ou abusividade na limitação temporal de cobertura de internação no plano ambulatorial, como é o caso dos autos. Não se desconhece o teor da súmula no 302 do STJ que entende ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “o disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. (AgInt no REsp 1760667/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIOBELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 22/03/2019). Como já enfatizado, o contrato firmado entre as partes define de maneira inequívoca que a prestação de serviço se limita exclusivamente ao atendimento ambulatorial, excluindo expressamente qualquer procedimento ou terapia que exija internação. Nesse contexto, o valor reduzido da contraprestação paga pela beneficiária encontra justificativa justamente na limitação dos serviços oferecidos. Dessa forma, não cabe ao Poder Judiciário ampliar a cobertura contratual, sob risco de desequilibrar a isonomia entre as partes e modificar indevidamente os termos livremente pactuados. Assim, presente a plausibilidade das alegações constantes do recurso. No que diz respeito ao perigo de dano, resta patente o risco de prejuízo financeiro expressivo na hipótese de obrigação de custeio de procedimentos não abarcados na cobertura contratual. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de EFEITO SUSPENSIVO para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento de mérito do presente recurso, desobrigando a agravante do custeio das despesas com internação que ultrapassem o período de 12 horas. Comunique-se ao Juízo a quo dos termos da presente decisão, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1019, II, do CPC/2015. Após, remetam-se os autos ao Ministério Público. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, (data da assinatura eletrônica). ROBSON BARBOSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Robson Barbosa de Azevedo Número do processo: 0719928-50.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: A. I. B. D. S. REPRESENTANTE LEGAL: WELLINGTON GOMES DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo 1a Vara Cível de Ceilândia que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0712858-70.2025.8.07.0003, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a operadora de saúde mantivesse a autora internada no Hospital Brasiliense até sua efetiva transferência para unidade da rede pública de saúde (SUS), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00. Em suas razões, a agravante sustenta, em síntese, que a parte Agravada contratou plano de saúde com segmentação exclusivamente ambulatorial, sem cobertura para internações ou cirurgias, sendo, portanto, inexistente a obrigação contratual de custear a internação hospitalar. Aduz que a negativa de cobertura está amparada na legislação vigente e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que limitam a cobertura de planos ambulatoriais a atendimentos de até 12 horas em casos de urgência e emergência. Afirma que que não há nos autos comprovação de situação de urgência ou emergência que justificasse a internação, conforme exigido pelo art. 35-C da Lei no 9.656/98 e pelos Enunciados nos 51 e 62 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ. Argumenta que a decisão de primeiro grau desconsiderou a ausência de cobertura contratual e o risco de desequilíbrio econômico-financeiro, além de criar precedente perigoso ao permitir que usuários contratem planos mais baratos com a intenção de obter judicialmente serviços não contratados. Alega a necessidade de proteção contratual e regulatória, ressaltando que a responsabilidade pelo atendimento hospitalar, na ausência de cobertura suplementar, é do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme previsto contratualmente e na legislação aplicável. Requer, assim, o recebimento e o processamento do presente agravo de instrumento, inclusive com a concessão do efeito suspensivo para suspender a decisão agravada e a multa imposta, até o julgamento definitivo do recurso. No mérito, pugna pela reforma da decisão interlocutória, com a revogação da tutela de urgência concedida. Preparo regular. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Segundo dispõe o art. 1.019, inciso I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, do CPC, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir antecipação da tutela. Portanto, nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada ou à concessão de efeito suspensivo. É importante observar que a concessão de tais medidas não é automática, sendo imprescindível a análise, no caso concreto, sobre o preenchimento ou não dos requisitos legais citados no art. 995, parágrafo único, do CPC, para o caso de efeito suspensivo (risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e demonstração da probabilidade de provimento do recurso), ou dos descritos no art. 300 do CPC, para o caso de pedido de tutela de urgência antecipada (presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo). Em análise perfunctória, característica desta fase recursal, vislumbra-se a presença dos requisitos que autorizam a suspensão dos efeitos da decisão agravada, a partir da análise de elementos juntados à ação principal. No que tange à probabilidade do direito, verifica-se que, muito embora o relatório médico ateste a necessidade de internação, o plano de saúde contratado pela autora possui apenas a modalidade ambulatorial. O contrato estabelecido entre a autora e a ré é do tipo ambulatorial que prevê cobertura exclusivamente para consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, listados no Rol de Procedimentos do Plano Ambulatorial conforme Resolução no 81 de 2001 e da Lei 9656 de 1998, estando excluída a cobertura para internações hospitalares. A contratação de plano de saúde na modalidade ambulatorial, como no caso dos autos, encontra amparo na Resolução no 387/15 da ANS e na Lei no 9.596/98, in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas. I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (...)”. Essa modalidade de plano de saúde também é regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Confira-se: “Art. 6o As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei no 9.656, de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no §3 o do artigo 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...) Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: (...) VII - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme resolução específica vigente sobre o tema”. Quanto aos atendimentos de urgência e de emergência, em consonância com o previsto na norma acima citada, assim dispõe o art. 2o da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU: "Art. 2o O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora." Assim, tratando-se de plano de natureza ambulatorial, a cobertura em caso de urgência e emergência fica limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento. Cabe destacar que a contratação de um plano ambulatorial possui um custo menor para o usuário, justamente por não cobrir internação. Se o consumidor deseja uma cobertura maior, com a internação, deverá arcar com a contraprestação correspondente. Não é possível impor à operadora de saúde arcar com os custos de internação quando só recebe contraprestação de plano ambulatorial, pois afetaria o equilíbrio atuarial, além de impor um ônus adicional aos demais usuários. Nesse passo, não há nenhuma ilegalidade ou abusividade na limitação temporal de cobertura de internação no plano ambulatorial, como é o caso dos autos. Não se desconhece o teor da súmula no 302 do STJ que entende ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “o disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. (AgInt no REsp 1760667/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIOBELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 22/03/2019). Como já enfatizado, o contrato firmado entre as partes define de maneira inequívoca que a prestação de serviço se limita exclusivamente ao atendimento ambulatorial, excluindo expressamente qualquer procedimento ou terapia que exija internação. Nesse contexto, o valor reduzido da contraprestação paga pela beneficiária encontra justificativa justamente na limitação dos serviços oferecidos. Dessa forma, não cabe ao Poder Judiciário ampliar a cobertura contratual, sob risco de desequilibrar a isonomia entre as partes e modificar indevidamente os termos livremente pactuados. Assim, presente a plausibilidade das alegações constantes do recurso. No que diz respeito ao perigo de dano, resta patente o risco de prejuízo financeiro expressivo na hipótese de obrigação de custeio de procedimentos não abarcados na cobertura contratual. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de EFEITO SUSPENSIVO para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento de mérito do presente recurso, desobrigando a agravante do custeio das despesas com internação que ultrapassem o período de 12 horas. Comunique-se ao Juízo a quo dos termos da presente decisão, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1019, II, do CPC/2015. Após, remetam-se os autos ao Ministério Público. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, (data da assinatura eletrônica). ROBSON BARBOSA Desembargador