Tribunal: TJDFT
Processo: 0722716-37.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0722716-37.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: SIMONE PEREIRA DA COSTA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Amil Assistência Técnica Internacional S/A em face da r. decisão (ID 72644870) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por Simone Pereira da Costa, deferiu o requerimento de tutela de urgência que tem por objeto o fornecimento do fármaco Belimumabe (Benlysta). Nas razões recursais, alega que o Relatório de Recomendação no 396, de 23/5/2023, foi pela não incorporação do fármaco Belimumabe ao SUS, pois sua análise apontou baixa qualidade dos estudos que comparam seu benefício e segurança frente aos tratamentos já disponibilizados. Salienta que o medicamento postulado não está incluído no Rol de procedimentos obrigatórios da ANS e, portanto, não há obrigatoriedade de custeio. Aduz que “a obrigação em custear medicamento é do Estado, em razão da própria previsão contida na Constituição Federal, não podendo este ônus ser repassado para as operadoras de planos de saúde, que a isto não se obrigaram.”. Pede a exclusão da fixação da multa diária ou, subsidiariamente, que seja reduzida em patamares condizente com a situação dos autos. Requer antecipação da tutela recursal para suspender os efeitos da decisão agravada. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. Conforme amplamente divulgado, no dia 8/6/2022, a Segunda Seção do c. STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, no entanto, a existência de situações excepcionas capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol, in verbis: “Proclamação Final de Julgamento: Prosseguindo o julgamento, após o voto-vista antecipado do Sr. Ministro Villas Bôas Cueva acompanhando o Sr. Ministro Relator com acréscimo de parâmetros e o aditamento ao voto da Sra. Ministra Nancy Andrighi mantendo a tese do rol exemplificativo, o Sr. Ministro Relator ajustou seu voto acolhendo as proposições trazidas pelo Sr. Ministro Villas Bôas Cueva, e a Segunda Seção, por maioria, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso concreto, a Segunda Seção, por unanimidade, negou provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.” (Segunda Seção, EREsp no 1886929/SP, Relator: Min. Luís Felipe Salomão, Data do Julgamento: 8/6/2022 – Grifou-se) Entretanto, em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/1998 passa a vigorar com as seguintes alterações, in verbis: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) (...) Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Assim, a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar o custeio de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. O medicamento postulado, Benlysta, tem registro na Anvisa e, de acordo com a bula “é indicado como terapia adjuvante em pacientes a partir de 5 anos de idade com lúpus eritematoso sistêmico (LES) ativo, que apresentam alto grau de atividade da doença (ex: anti-DNA positivo e baixo complemento) e que estejam em uso de tratamento padrão para LES, incluindo corticosteroides, antimaláricos, AINEs ou outros imunossupressores.”. No caso, conforme relatório médico, a Autora/Agravada foi diagnosticada com Fibromialgia e Lúpus Eritematoso Sistêmico - LES e não teve resposta satisfatória ao uso de diversas drogas de referência para o tratamento da doença. No entanto, após utilizar o medicamento ora postulado – Belimumabe (Benlysta) - por um mês, obteve “excelente controle dos sintomas sistêmicos e articulares, com negativação do Anti-DNA e melhora das provas de atividade inflamatória.” (ID 228437915, na origem). No referido relatório consta que a paciente está sem o uso do Belimumabe há 2 (dois) meses e “já apresenta piora clínica, com dor generalizada, fadiga, artrite nas IFP’s, positivação do anti-DNA, SLEDAI= 20.”. O referido medicamento consta do Rol de cobertura obrigatória da ANS, para o tratamento de pacientes adultos com nefrite lúpica ativa que estejam em uso de tratamento padrão (Resolução Normativa ANS No 612, de 30/7/2024). A eficácia da utilização do fármaco Belimumabe para o tratamento da patologia que acomete a Autora/Agravada está evidenciado em Nota Técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS, em caso análogo (ID 228437919). Nesse cenário, as informações dos autos afastam a probabilidade do direito da Agravante. O periculum in mora, por sua vez, é em desfavor da paciente, pois, conforme indicação do Relatório Médico (ID 228437915, na origem), o fármaco ora postulado deve ser imediatamente liberado, uma vez que já se mostrou eficaz no tratamento e porque a interrupção do uso dele resultou em piora do quadro clínico da Agravada. Assim, indefiro o requerimento de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0722716-37.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: SIMONE PEREIRA DA COSTA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Amil Assistência Técnica Internacional S/A em face da r. decisão (ID 72644870) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por Simone Pereira da Costa, deferiu o requerimento de tutela de urgência que tem por objeto o fornecimento do fármaco Belimumabe (Benlysta). Nas razões recursais, alega que o Relatório de Recomendação no 396, de 23/5/2023, foi pela não incorporação do fármaco Belimumabe ao SUS, pois sua análise apontou baixa qualidade dos estudos que comparam seu benefício e segurança frente aos tratamentos já disponibilizados. Salienta que o medicamento postulado não está incluído no Rol de procedimentos obrigatórios da ANS e, portanto, não há obrigatoriedade de custeio. Aduz que “a obrigação em custear medicamento é do Estado, em razão da própria previsão contida na Constituição Federal, não podendo este ônus ser repassado para as operadoras de planos de saúde, que a isto não se obrigaram.”. Pede a exclusão da fixação da multa diária ou, subsidiariamente, que seja reduzida em patamares condizente com a situação dos autos. Requer antecipação da tutela recursal para suspender os efeitos da decisão agravada. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. Conforme amplamente divulgado, no dia 8/6/2022, a Segunda Seção do c. STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, no entanto, a existência de situações excepcionas capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol, in verbis: “Proclamação Final de Julgamento: Prosseguindo o julgamento, após o voto-vista antecipado do Sr. Ministro Villas Bôas Cueva acompanhando o Sr. Ministro Relator com acréscimo de parâmetros e o aditamento ao voto da Sra. Ministra Nancy Andrighi mantendo a tese do rol exemplificativo, o Sr. Ministro Relator ajustou seu voto acolhendo as proposições trazidas pelo Sr. Ministro Villas Bôas Cueva, e a Segunda Seção, por maioria, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso concreto, a Segunda Seção, por unanimidade, negou provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.” (Segunda Seção, EREsp no 1886929/SP, Relator: Min. Luís Felipe Salomão, Data do Julgamento: 8/6/2022 – Grifou-se) Entretanto, em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/1998 passa a vigorar com as seguintes alterações, in verbis: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) (...) Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Assim, a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar o custeio de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. O medicamento postulado, Benlysta, tem registro na Anvisa e, de acordo com a bula “é indicado como terapia adjuvante em pacientes a partir de 5 anos de idade com lúpus eritematoso sistêmico (LES) ativo, que apresentam alto grau de atividade da doença (ex: anti-DNA positivo e baixo complemento) e que estejam em uso de tratamento padrão para LES, incluindo corticosteroides, antimaláricos, AINEs ou outros imunossupressores.”. No caso, conforme relatório médico, a Autora/Agravada foi diagnosticada com Fibromialgia e Lúpus Eritematoso Sistêmico - LES e não teve resposta satisfatória ao uso de diversas drogas de referência para o tratamento da doença. No entanto, após utilizar o medicamento ora postulado – Belimumabe (Benlysta) - por um mês, obteve “excelente controle dos sintomas sistêmicos e articulares, com negativação do Anti-DNA e melhora das provas de atividade inflamatória.” (ID 228437915, na origem). No referido relatório consta que a paciente está sem o uso do Belimumabe há 2 (dois) meses e “já apresenta piora clínica, com dor generalizada, fadiga, artrite nas IFP’s, positivação do anti-DNA, SLEDAI= 20.”. O referido medicamento consta do Rol de cobertura obrigatória da ANS, para o tratamento de pacientes adultos com nefrite lúpica ativa que estejam em uso de tratamento padrão (Resolução Normativa ANS No 612, de 30/7/2024). A eficácia da utilização do fármaco Belimumabe para o tratamento da patologia que acomete a Autora/Agravada está evidenciado em Nota Técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS, em caso análogo (ID 228437919). Nesse cenário, as informações dos autos afastam a probabilidade do direito da Agravante. O periculum in mora, por sua vez, é em desfavor da paciente, pois, conforme indicação do Relatório Médico (ID 228437915, na origem), o fármaco ora postulado deve ser imediatamente liberado, uma vez que já se mostrou eficaz no tratamento e porque a interrupção do uso dele resultou em piora do quadro clínico da Agravada. Assim, indefiro o requerimento de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator