Tribunal: TJDFT
Processo: 0701313-12.2025.8.07.0000
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-01-27

Ementa:
Órgão: 1a Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0701313-12.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: GERALDO DE LIMA FRANCO RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS contra decisão do juízo da 2a Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal (Id 221760457 do processo de referência) que, na ação de obrigação de fazer ajuizada por Geraldo de Lima Franco em desfavor da ora agravante, processo n. 0722726-61.2024.8.07.0018, deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde ré que forneça serviço de home care à parte autora, bem como materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), nos seguintes termos: Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por GERALDO DE LIMA FRANCO, representado(a) por seus advogados, objetivando que a parte requerida, INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS, autorize e disponibilize o serviço de home care, nos moldes da prescrição médica, bem como todos os insumos necessários ao atendimento domiciliar. Relata a parte autora que é beneficiária do plano de saúde gerenciado pela empresa ré e não obstante o plano de saúde lhe negou o serviço, sob o argumento de ausência de cobertura contratual. Eis o breve relatório. Passo a decidir. A relação entre usuários e planos de saúde é regulada pela Lei 9.656/1998, que estabelece as normas aplicáveis aos planos privados de assistência à saúde. A concessão da tutela de urgência, exige a presença de dois requisitos fundamentais. A probabilidade do direito, que consiste na demonstração inicial de que os argumentos apresentados têm fundamentação jurídica sólida, apta a ensejar uma decisão favorável ao final do processo; e a comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, caso a medida não seja concedida de imediato. A par dos documentos juntados e do relatado pela parte autora, verifico que o pedido médico se mostra suficientemente fundamentado (Id. 221757491), descreve o debilitado quadro de saúde da parte Requerente, bem como a necessidade do serviço de home care. Com efeito, nos termos do laudo médico, trata-se de paciente idoso com múltiplas comorbidades graves, como demência vascular severa, diabetes mellitus descompensado, epilepsia, disfagia e complicações infecciosas (ferida infectada), além de histórico de trauma cranioencefálico grave e craniectomia descompressiva. Trata-se de um quadro clínico complexo, com risco elevado de infecções secundárias, deterioração funcional e complicações como broncoaspiração e lesões por pressão, devido à imobilidade e à dependência severa de terceiros para os cuidados básicos. A internação prolongada aumenta a vulnerabilidade a infecções hospitalares e outras complicações associadas ao ambiente hospitalar, como delirium e piora do estado geral. A proposta de transição para home care é justificada pela necessidade de cuidados contínuos em um ambiente menos nocivo e pela possibilidade de proporcionar um manejo mais humanizado e integrado ao núcleo familiar, além de prevenir infecções hospitalares graves. Ademais, cabe destacar que o(a) médico(a) assistente é quem possui um conhecimento mais aprofundado sobre as necessidades específicas e o estado de saúde do(a) paciente, o que o(a) coloca em uma posição privilegiada para avaliar se a internação domiciliar é a opção mais adequada para garantir o bem-estar e a recuperação do(a) paciente. In casu, restou evidente que a negativa não é embasada em argumentos técnicos que demonstrem a desnecessidade ou impossibilidade da internação domiciliar a condição clínica da parte autora. A conduta arbitrária do plano de saúde em negar a prescrição médica para home care, baseada apenas em decisões administrativas e sem justificativa técnica adequada, viola os direitos fundamentais do usuário, contraria a boa-fé contratual e a legislação vigente, pondo em risco a saúde física e psicológica do paciente, de modo que a tutela de urgência deve ser concedida. Com efeito, tendo sido reconhecido, por meio de laudo médico, a necessidade da internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, a operadora do plano de saúde deverá fornecer o tratamento em home care, nos termos do que determinam o art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 e as alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei no 9.656/98. O entendimento exposto encontra respaldo em julgados recentes deste Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal, e exemplo do Agravo de Instrumento no 1843404, no qual restou decidido que a operadora não pode interferir na prescrição médica, devendo respeitar a terapêutica indicada pelo profissional responsável: (...) No mesmo sentido é o Acórdão no 1840060, ao tratar da recusa indevida do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito, onde reforçou a primazia da prescrição médica sobre a decisão da operadora, garantindo assim a proteção do direito do consumidor à saúde adequada: (...) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §3o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da parte autora os valores gastos na internação domiciliar. Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que forneça o serviço de home care – 24 horas por dia - à parte autora, bem como os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo Juízo Natural da causa. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se. Inconformada, a operadora do plano de saúde ré interpõe o presente agravo de instrumento. Em razões recursais (Id 67908065), sustenta haver expressa vedação legal à antecipação de tutela que esgote, no todo ou em parte, o objeto da ação, nos termos do art. 1o, § 3o, da Lei n. 8.437/92. Afirma estar amparada a pretensão autoral em relatório particular. Defende que documento unilateral não comprova o direito invocado. Acresce não estar prevista no Decreto 27.231/06 a internação domiciliar. Diz ter sido indicado ao autor tratamento alternativo, em hospital de transição credenciado. Pede seja a medida coercitiva substituída pela possibilidade de sequestro, no valor total de R$ 1.000,00, com base no princípio da menor onerosidade. Argumenta que a multa diária fixada em R$ 5.000,00 não observa a realidade fiscal do instituto e interfere diretamente na prestação de serviços aos demais usuários. Colaciona ementas que entende abonar sua tese. Afirma presentes os requisitos para concessão de efeito suspensivo ao recurso. Ao final, requer o provimento do recurso. Ausente o preparo, ante a isenção legal conferida pelo art. 1.007, § 1o, do CPC. É o relato do necessário. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC). O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua: “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” No que se refere à concessão de tutela de urgência, a regra posta no caput do art. 300 do CPC estabelece que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No presente caso, estão evidenciados tais requisitos. Inicialmente, destaco não estar submetida ao Código de Defesa do Consumidor a relação jurídica que constituíram as partes entre si por ser a agravante entidade de autogestão, conforme ressalva prevista no Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Importa ressaltar, ademais, que o agravante Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS/DF, pessoa jurídica de direito público que disponibiliza benefícios assistenciais de saúde a servidores do Distrito Federal e seus dependentes está submetido aos ditames da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/1998), conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.766.181 - PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, R.P/Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 03 de dezembro de 2019). No caso, a prova documental de início produzida demonstra haver entre os litigantes relação jurídica contratual voltada à cobertura de danos à saúde (carteira do plano em nome do autor no Id 221757490 do processo de referência). Evidenciado, ainda, que. apesar do vínculo existente, a entidade de autogestão apresentou negativa a solicitação que fez a parte autora para que a ela fornecesse serviço home care. A recusa teve por justificativa não estar o atendimento domiciliar coberto pelo plano GDF Saúde (Id 221757492, p. 4 do processo de referência) a que está vinculado o beneficiário/agravado. Pois bem. A solicitação feita à operadora do plano de saúde tem por fundamento relatório médico (Id 221757491 do processo de referência), subscrito pelo Dr. Willian Mattielo da Silva Coelho, inscrito no CRM/DF no 26659, em que atestado o seguinte: (...) Encontra-se em condições de alta hospitalar e precisa de assistência domiciliar para liberação hospitalar, é importante destacar que manutenção da internação em ambiente hospitalar aumenta chance de infecção por bactéria resistente, delirium, depressão, descompensação da paciente idosa frágil com multiplas comorbidades graves. No domicílio, será necessária assistência domiciliar, que deve contar com atendimento médico semanal, avaliação 3 (três) vezes por semana de equipe de enfermagem para curativos de lesão instituida, orientação e prevenção de aparecimento de novas lesões, avaliação nutricional semanal para otimização de dieta visando ganho de massa magra com consequente melhora da mobilização já que a mesma apresenta disfagia grave e faz uso de Gastrostomia (GTT) como via alimentar. Atendimento fonoaudiológico 3x na semana para adequar articulação, motricidade orofacial, Manobras e manejo de secreção, respiração, deglutição. Terapia ocupacional 2 vezes na semana para melhora neuropsicomotora após internação e técnico de enfermagem 24h por dia. Por paciente estar dependente dos cuidados de terceiros e sem a ajuda o mesmo está restrito ao leito, se faz necessária presença de cama hospitalar para prevenção de broncoaspiração pois o equipamento facilita manobra postural durante alimentação e otimiza mudança de decúbito (altíssimo risco de lesão por pressão). Necessidade de alimentação por e cadeira para banho, cadeira de rodas. Grato. Apesar da justificativa médica apresentada, os elementos de convicção de início reunidos aos autos deixam certo que o plano de saúde contratado pelo autor/agravado não tem cobertura para o serviço home care a ele prescrito por seu médico assistente (art. 14, inc. XV da Portaria n. 127 de 13/12/2024, que dispõe sobre o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF SAÚDE, gerido pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS). A expressa exclusão de cobertura para internação ou assistência médica domiciliar justifica a recusa apresentada, em 16/12/2024 (Id 221757492, p. 4 do processo de referência), pela agravante, à solicitação que lhe fez o autor, afinal os planos privados de assistência à saúde são obrigados a ofertar a cobertura contratada para procedimentos e eventos de saúde. Quanto às necessidades atestadas em relatório médico em decorrência do estado de saúde do agravado, os meios de que dispõe o plano de saúde por ele contratado para atingir a finalidade de propiciar-lhe atendimento adequado não ultrapassam os limites do fornecimento de assistência em hospital de transição de cuidados, onde são ofertados, segundo critérios de elegibilidade, cuidados interdisciplinares para pacientes que necessitam de reabilitação após determinadas doenças, lesões ou cuidados paliativos, como indicado em correspondência catalogada ao Id 221757492, p. 3 do processo de referência. No que concerne ao direito positivado, a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não inclui a Atenção Domiciliar entre as coberturas obrigatórias. Para tratamento domiciliar, garante esse diploma legal o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector (art. 10-B). Além disso, na mencionada lei deixou explícito o legislador infraconstitucional que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado entre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para medicamentos antineoplásicos orais, adjuvantes e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”). Recordo que o § 4o do art. 10 da Lei 9.656/98 atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (“A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS”). A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está indicada nos arts. 1o, 2o e 3o da Resolução n. 470, de 9/7/2021 (revogou a RN n. 439/2018), a saber: Art. 1o Esta Resolução dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – Rol, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o As propostas de atualização do Rol – PAR serão recebidas e analisadas de forma contínua pelo órgão técnico competente da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, e a lista de coberturas assistenciais obrigatórias e de diretrizes de utilização que compõem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde serão atualizadas semestralmente. Art. 3o O processo de atualização do Rol observará as seguintes diretrizes: I - a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país; II - as ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças; III - o alinhamento com as políticas nacionais de saúde; IV - a utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde – ATS; V - a observância aos princípios da saúde baseada em evidências – SBE; VI - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor; e VII - a transparência dos atos administrativos. Assim, não é ilimitada a obrigação de cobertura de procedimentos e eventos em saúde pelas pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde. Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado. Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados tratamentos e procedimentos médicos. No que concerne às normas regulamentares, vige na atualidade a Resolução ANS n. 465/2021, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida por planos privados de assistência à saúde segundo ordenação baixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo não contempla eventos e procedimentos a serem realizados em domicílio, mas faculta às operadoras de planos de saúde disponibilizá-los aos usuários, mediante expressa previsão contratual. Possível, destarte, que o contrato de plano de saúde preveja como cobertura assistencial adicional o fornecimento de home care. Não é essa, todavia, a hipótese dos autos. Relativamente ao serviço Home Care, vale anotar que essa expressão (home care) diz respeito a Serviços de Atenção Domiciliar, nas modalidades de Assistência e Internação Domiciliar, os quais encontram disciplina na Resolução RDC no 11, de 26 de janeiro de 2006, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA, que regulamenta todos os Serviços de Atenção Domiciliar – SAD atuantes em território nacional, sejam públicos ou privados. Para melhor esclarecimento, indico adiante, no que interessa ao caso concreto, alguns conceitos estabelecidos na RDC 11: - Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. - Serviço de Atenção Domiciliar - SAD: instituição pública ou privada responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar. - Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. - Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Para os chamados Serviços de Atenção Domiciliar - SAD na modalidade de internação domiciliar, podem ser oferecidos na área de saúde suplementar pelas operadoras como alternativa à internação hospitalar. Ao médico assistente do beneficiário compete prescrever, se necessário, o tratamento em internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, não podendo a operadora suspender internação hospitalar em curso pelo simples pedido de internação domiciliar. Para o caso de discordar da prescrição feita para internação domiciliar, deverá manter o beneficiário internado até que venha a receber alta hospitalar. Na hipótese de a operadora, por sua livre iniciativa ou por previsão contratual, oferecer Internação Domiciliar como alternativa à Internação Hospitalar, o Serviço de Atenção Domiciliar - SAD deve obedecer a exigências mínimas previstas na Lei n.o 9.656/1998, para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei. Ocorre que a operadoras de plano de saúde agravante não está legal nem contratualmente obrigada a oferecer qualquer modalidade de Atenção Domiciliar. É legítima, portanto, a recusa que apresentou, uma vez que também por liberalidade não ofertou ao beneficiário/agravado o serviço por ele solicitado. Nesse sentido, lembro que a 2a Seção do c. STJ, no julgamento dos EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP, com acórdãos publicados em 3/8/2022, estabeleceu tese quanto à taxatividade, de regra, do rol da ANS, fazendo-o nos seguintes termos: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Assim, por imperativo do direito positivado e da jurisprudência da Corte responsável por uniformizar a interpretação a lei federal em todo o Estado brasileiro, demonstrada está a probabilidade do direito invocado pela agravante, que é entidade de direito público operadora de plano de saúde. Em relação ao requisito do perigo de dano, imbricado está ao pressuposto da probabilidade do direito, de modo que evidenciado este, também aquele está demonstrado. Ademais, vale lembrar, a concessão de liminar efeito suspensivo ao recurso exige a cumulativa demonstração desses dois requisitos. Ante o exposto, CONCEDO o postulado efeito suspensivo ao presente recurso com o que determino o sobrestamento dos efeitos da tutela liminar deferida em primeira instância até julgamento final do presente recurso. Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento pelo colegiado, no julgamento definitivo do recurso, após a oitiva da parte agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília, 22 de janeiro de 2025 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 1a Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0701313-12.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: GERALDO DE LIMA FRANCO RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS contra decisão do juízo da 2a Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal (Id 221760457 do processo de referência) que, na ação de obrigação de fazer ajuizada por Geraldo de Lima Franco em desfavor da ora agravante, processo n. 0722726-61.2024.8.07.0018, deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde ré que forneça serviço de home care à parte autora, bem como materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), nos seguintes termos: Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por GERALDO DE LIMA FRANCO, representado(a) por seus advogados, objetivando que a parte requerida, INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS, autorize e disponibilize o serviço de home care, nos moldes da prescrição médica, bem como todos os insumos necessários ao atendimento domiciliar. Relata a parte autora que é beneficiária do plano de saúde gerenciado pela empresa ré e não obstante o plano de saúde lhe negou o serviço, sob o argumento de ausência de cobertura contratual. Eis o breve relatório. Passo a decidir. A relação entre usuários e planos de saúde é regulada pela Lei 9.656/1998, que estabelece as normas aplicáveis aos planos privados de assistência à saúde. A concessão da tutela de urgência, exige a presença de dois requisitos fundamentais. A probabilidade do direito, que consiste na demonstração inicial de que os argumentos apresentados têm fundamentação jurídica sólida, apta a ensejar uma decisão favorável ao final do processo; e a comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, caso a medida não seja concedida de imediato. A par dos documentos juntados e do relatado pela parte autora, verifico que o pedido médico se mostra suficientemente fundamentado (Id. 221757491), descreve o debilitado quadro de saúde da parte Requerente, bem como a necessidade do serviço de home care. Com efeito, nos termos do laudo médico, trata-se de paciente idoso com múltiplas comorbidades graves, como demência vascular severa, diabetes mellitus descompensado, epilepsia, disfagia e complicações infecciosas (ferida infectada), além de histórico de trauma cranioencefálico grave e craniectomia descompressiva. Trata-se de um quadro clínico complexo, com risco elevado de infecções secundárias, deterioração funcional e complicações como broncoaspiração e lesões por pressão, devido à imobilidade e à dependência severa de terceiros para os cuidados básicos. A internação prolongada aumenta a vulnerabilidade a infecções hospitalares e outras complicações associadas ao ambiente hospitalar, como delirium e piora do estado geral. A proposta de transição para home care é justificada pela necessidade de cuidados contínuos em um ambiente menos nocivo e pela possibilidade de proporcionar um manejo mais humanizado e integrado ao núcleo familiar, além de prevenir infecções hospitalares graves. Ademais, cabe destacar que o(a) médico(a) assistente é quem possui um conhecimento mais aprofundado sobre as necessidades específicas e o estado de saúde do(a) paciente, o que o(a) coloca em uma posição privilegiada para avaliar se a internação domiciliar é a opção mais adequada para garantir o bem-estar e a recuperação do(a) paciente. In casu, restou evidente que a negativa não é embasada em argumentos técnicos que demonstrem a desnecessidade ou impossibilidade da internação domiciliar a condição clínica da parte autora. A conduta arbitrária do plano de saúde em negar a prescrição médica para home care, baseada apenas em decisões administrativas e sem justificativa técnica adequada, viola os direitos fundamentais do usuário, contraria a boa-fé contratual e a legislação vigente, pondo em risco a saúde física e psicológica do paciente, de modo que a tutela de urgência deve ser concedida. Com efeito, tendo sido reconhecido, por meio de laudo médico, a necessidade da internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, a operadora do plano de saúde deverá fornecer o tratamento em home care, nos termos do que determinam o art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 e as alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei no 9.656/98. O entendimento exposto encontra respaldo em julgados recentes deste Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal, e exemplo do Agravo de Instrumento no 1843404, no qual restou decidido que a operadora não pode interferir na prescrição médica, devendo respeitar a terapêutica indicada pelo profissional responsável: (...) No mesmo sentido é o Acórdão no 1840060, ao tratar da recusa indevida do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito, onde reforçou a primazia da prescrição médica sobre a decisão da operadora, garantindo assim a proteção do direito do consumidor à saúde adequada: (...) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §3o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da parte autora os valores gastos na internação domiciliar. Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que forneça o serviço de home care – 24 horas por dia - à parte autora, bem como os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo Juízo Natural da causa. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se. Inconformada, a operadora do plano de saúde ré interpõe o presente agravo de instrumento. Em razões recursais (Id 67908065), sustenta haver expressa vedação legal à antecipação de tutela que esgote, no todo ou em parte, o objeto da ação, nos termos do art. 1o, § 3o, da Lei n. 8.437/92. Afirma estar amparada a pretensão autoral em relatório particular. Defende que documento unilateral não comprova o direito invocado. Acresce não estar prevista no Decreto 27.231/06 a internação domiciliar. Diz ter sido indicado ao autor tratamento alternativo, em hospital de transição credenciado. Pede seja a medida coercitiva substituída pela possibilidade de sequestro, no valor total de R$ 1.000,00, com base no princípio da menor onerosidade. Argumenta que a multa diária fixada em R$ 5.000,00 não observa a realidade fiscal do instituto e interfere diretamente na prestação de serviços aos demais usuários. Colaciona ementas que entende abonar sua tese. Afirma presentes os requisitos para concessão de efeito suspensivo ao recurso. Ao final, requer o provimento do recurso. Ausente o preparo, ante a isenção legal conferida pelo art. 1.007, § 1o, do CPC. É o relato do necessário. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC). O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua: “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” No que se refere à concessão de tutela de urgência, a regra posta no caput do art. 300 do CPC estabelece que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No presente caso, estão evidenciados tais requisitos. Inicialmente, destaco não estar submetida ao Código de Defesa do Consumidor a relação jurídica que constituíram as partes entre si por ser a agravante entidade de autogestão, conforme ressalva prevista no Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Importa ressaltar, ademais, que o agravante Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS/DF, pessoa jurídica de direito público que disponibiliza benefícios assistenciais de saúde a servidores do Distrito Federal e seus dependentes está submetido aos ditames da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/1998), conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.766.181 - PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, R.P/Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 03 de dezembro de 2019). No caso, a prova documental de início produzida demonstra haver entre os litigantes relação jurídica contratual voltada à cobertura de danos à saúde (carteira do plano em nome do autor no Id 221757490 do processo de referência). Evidenciado, ainda, que. apesar do vínculo existente, a entidade de autogestão apresentou negativa a solicitação que fez a parte autora para que a ela fornecesse serviço home care. A recusa teve por justificativa não estar o atendimento domiciliar coberto pelo plano GDF Saúde (Id 221757492, p. 4 do processo de referência) a que está vinculado o beneficiário/agravado. Pois bem. A solicitação feita à operadora do plano de saúde tem por fundamento relatório médico (Id 221757491 do processo de referência), subscrito pelo Dr. Willian Mattielo da Silva Coelho, inscrito no CRM/DF no 26659, em que atestado o seguinte: (...) Encontra-se em condições de alta hospitalar e precisa de assistência domiciliar para liberação hospitalar, é importante destacar que manutenção da internação em ambiente hospitalar aumenta chance de infecção por bactéria resistente, delirium, depressão, descompensação da paciente idosa frágil com multiplas comorbidades graves. No domicílio, será necessária assistência domiciliar, que deve contar com atendimento médico semanal, avaliação 3 (três) vezes por semana de equipe de enfermagem para curativos de lesão instituida, orientação e prevenção de aparecimento de novas lesões, avaliação nutricional semanal para otimização de dieta visando ganho de massa magra com consequente melhora da mobilização já que a mesma apresenta disfagia grave e faz uso de Gastrostomia (GTT) como via alimentar. Atendimento fonoaudiológico 3x na semana para adequar articulação, motricidade orofacial, Manobras e manejo de secreção, respiração, deglutição. Terapia ocupacional 2 vezes na semana para melhora neuropsicomotora após internação e técnico de enfermagem 24h por dia. Por paciente estar dependente dos cuidados de terceiros e sem a ajuda o mesmo está restrito ao leito, se faz necessária presença de cama hospitalar para prevenção de broncoaspiração pois o equipamento facilita manobra postural durante alimentação e otimiza mudança de decúbito (altíssimo risco de lesão por pressão). Necessidade de alimentação por e cadeira para banho, cadeira de rodas. Grato. Apesar da justificativa médica apresentada, os elementos de convicção de início reunidos aos autos deixam certo que o plano de saúde contratado pelo autor/agravado não tem cobertura para o serviço home care a ele prescrito por seu médico assistente (art. 14, inc. XV da Portaria n. 127 de 13/12/2024, que dispõe sobre o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF SAÚDE, gerido pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS). A expressa exclusão de cobertura para internação ou assistência médica domiciliar justifica a recusa apresentada, em 16/12/2024 (Id 221757492, p. 4 do processo de referência), pela agravante, à solicitação que lhe fez o autor, afinal os planos privados de assistência à saúde são obrigados a ofertar a cobertura contratada para procedimentos e eventos de saúde. Quanto às necessidades atestadas em relatório médico em decorrência do estado de saúde do agravado, os meios de que dispõe o plano de saúde por ele contratado para atingir a finalidade de propiciar-lhe atendimento adequado não ultrapassam os limites do fornecimento de assistência em hospital de transição de cuidados, onde são ofertados, segundo critérios de elegibilidade, cuidados interdisciplinares para pacientes que necessitam de reabilitação após determinadas doenças, lesões ou cuidados paliativos, como indicado em correspondência catalogada ao Id 221757492, p. 3 do processo de referência. No que concerne ao direito positivado, a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não inclui a Atenção Domiciliar entre as coberturas obrigatórias. Para tratamento domiciliar, garante esse diploma legal o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector (art. 10-B). Além disso, na mencionada lei deixou explícito o legislador infraconstitucional que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado entre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para medicamentos antineoplásicos orais, adjuvantes e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”). Recordo que o § 4o do art. 10 da Lei 9.656/98 atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (“A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS”). A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está indicada nos arts. 1o, 2o e 3o da Resolução n. 470, de 9/7/2021 (revogou a RN n. 439/2018), a saber: Art. 1o Esta Resolução dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – Rol, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o As propostas de atualização do Rol – PAR serão recebidas e analisadas de forma contínua pelo órgão técnico competente da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, e a lista de coberturas assistenciais obrigatórias e de diretrizes de utilização que compõem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde serão atualizadas semestralmente. Art. 3o O processo de atualização do Rol observará as seguintes diretrizes: I - a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país; II - as ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças; III - o alinhamento com as políticas nacionais de saúde; IV - a utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde – ATS; V - a observância aos princípios da saúde baseada em evidências – SBE; VI - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor; e VII - a transparência dos atos administrativos. Assim, não é ilimitada a obrigação de cobertura de procedimentos e eventos em saúde pelas pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde. Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado. Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados tratamentos e procedimentos médicos. No que concerne às normas regulamentares, vige na atualidade a Resolução ANS n. 465/2021, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida por planos privados de assistência à saúde segundo ordenação baixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo não contempla eventos e procedimentos a serem realizados em domicílio, mas faculta às operadoras de planos de saúde disponibilizá-los aos usuários, mediante expressa previsão contratual. Possível, destarte, que o contrato de plano de saúde preveja como cobertura assistencial adicional o fornecimento de home care. Não é essa, todavia, a hipótese dos autos. Relativamente ao serviço Home Care, vale anotar que essa expressão (home care) diz respeito a Serviços de Atenção Domiciliar, nas modalidades de Assistência e Internação Domiciliar, os quais encontram disciplina na Resolução RDC no 11, de 26 de janeiro de 2006, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA, que regulamenta todos os Serviços de Atenção Domiciliar – SAD atuantes em território nacional, sejam públicos ou privados. Para melhor esclarecimento, indico adiante, no que interessa ao caso concreto, alguns conceitos estabelecidos na RDC 11: - Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. - Serviço de Atenção Domiciliar - SAD: instituição pública ou privada responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar. - Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. - Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Para os chamados Serviços de Atenção Domiciliar - SAD na modalidade de internação domiciliar, podem ser oferecidos na área de saúde suplementar pelas operadoras como alternativa à internação hospitalar. Ao médico assistente do beneficiário compete prescrever, se necessário, o tratamento em internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, não podendo a operadora suspender internação hospitalar em curso pelo simples pedido de internação domiciliar. Para o caso de discordar da prescrição feita para internação domiciliar, deverá manter o beneficiário internado até que venha a receber alta hospitalar. Na hipótese de a operadora, por sua livre iniciativa ou por previsão contratual, oferecer Internação Domiciliar como alternativa à Internação Hospitalar, o Serviço de Atenção Domiciliar - SAD deve obedecer a exigências mínimas previstas na Lei n.o 9.656/1998, para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei. Ocorre que a operadoras de plano de saúde agravante não está legal nem contratualmente obrigada a oferecer qualquer modalidade de Atenção Domiciliar. É legítima, portanto, a recusa que apresentou, uma vez que também por liberalidade não ofertou ao beneficiário/agravado o serviço por ele solicitado. Nesse sentido, lembro que a 2a Seção do c. STJ, no julgamento dos EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP, com acórdãos publicados em 3/8/2022, estabeleceu tese quanto à taxatividade, de regra, do rol da ANS, fazendo-o nos seguintes termos: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Assim, por imperativo do direito positivado e da jurisprudência da Corte responsável por uniformizar a interpretação a lei federal em todo o Estado brasileiro, demonstrada está a probabilidade do direito invocado pela agravante, que é entidade de direito público operadora de plano de saúde. Em relação ao requisito do perigo de dano, imbricado está ao pressuposto da probabilidade do direito, de modo que evidenciado este, também aquele está demonstrado. Ademais, vale lembrar, a concessão de liminar efeito suspensivo ao recurso exige a cumulativa demonstração desses dois requisitos. Ante o exposto, CONCEDO o postulado efeito suspensivo ao presente recurso com o que determino o sobrestamento dos efeitos da tutela liminar deferida em primeira instância até julgamento final do presente recurso. Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento pelo colegiado, no julgamento definitivo do recurso, após a oitiva da parte agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília, 22 de janeiro de 2025 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora