Tribunal: TJDFT
Processo: 0720619-64.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0720619-64.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: JOSE ALBERTO PINTO BARDAWIL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por JOSE ALBERTO PINTO BARDAWIL, que deferiu o pedido liminar para determinar que a agravante autorize a cobertura de "home care", que atenda às necessidades do autor, conforme prescrito no relatório médico de ID 234321257. Nas razões recursais, aduz que o pedido do agravado não justifica o deferimento de tutela de urgência por ausência de documentação robusta. Afirma que a indicação médica para atendimento domiciliar é genérica, além do fato de que não está vinculada a nenhum quadro clínico da parte agravada, e que a cobertura de internação domiciliar exige previsão contratual expressa. Por fim, pugna pela concessão de efeito suspensivo, e no mérito, requer a revogação da decisão agravada. Preparo realizado. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. A agravante se insurge contra a decisão que determinou a cobertura de Home Care que atenda às necessidades do agravado, conforme relatório médico de ID 234321257, na origem. Examinando os autos de origem, verifica-se que o referido relatório médico, de 29/04/2025, descreve: “Solicito homecare com intuito de cuidados e reabilitação de paciente com diagnóstico de AVC e persistência de déficit neurológico. Está em dieta via oral, contatua, não deambula devido à déficit principalmente em membro inferior.” Consta ainda: “Paciente possui múltiplos FRs cardiovasculares e apesar de, o TOAST ser ateromatose de grandes vasos, a concomitância de FA paroxística indica a anticoagulação como profilaxia. Manter a anticoagulação plena e a rouvastatina. Manter acompanhamento e reabilitação motora e fonoaudiológica. Paciente com necessidade de home care com fisioterapia 2x ao dia, fonoaudióloga 1x ao dia e técnico de enfermagem.” O plano de saúde negou o pedido de assistência domiciliar com fundamento na cláusula de exclusão de cobertura, prevista no contrato de ID 236783263, p. 27, item 16.7, que dispõe: "Enfermagem particular, seja em hospital ou residência, assistência domiciliar de qualquer natureza, consultas domiciliares e Home Care, mesmo que as condições de saúde do Segurado exijam cuidados especiais ou extraordinários." Todavia, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura para internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Nesse sentido: “Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021)”. Assim, em um primeiro exame, a negativa de cobertura com base na exclusão contratual não se sustenta. Em relação ao estado de saúde do paciente e suas necessidades de saúde, consta do relatório médico, em 09/05/2025: “ O paciente necessita de suporte de enfermagem 24 horas, bem como transporte em ambulância para os dias de quimioterapia, conforme as justificativas a seguir: paciente (73 anos) possui histórico relevante de diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensão arterial; Coronariopatia com seis stents implantados; hepatocarcinoma; adenocarcinoma de próstata e em fevereiro/2025 iniciou quadro de dor lombar e abdominal, sendo identificada massa retroperitoneal metástica para ossos e linfonodos; evoluiu com déficit de força em decorrência de AVC Isquêmico cerebelar, sendo trombolisado e internado por 21 dias. Apresenta como justificativa para suporte de enfermagem: Sr. José apresenta significativa limitação motora, encontrando-se totalmente dependente para higiene pessoal, alimentação, mobilização e administração de medicamentos. Além disso, devido ao histórico de AVCi e cardiopatia, existe risco aumentado de intercorrências clínicas, exigindo monitoramento contínuo. Necessita de imperioso suporte de enfermagem 24 horas e transporte seguro para os dias de quimioterapia”. Dr. Daniel M Girardi – CRM 23.440, Oncologia clínica (ID 235361666, na origem). As provas dos autos, especialmente os relatórios médicos, apresentam informações que podem ensejar diferentes interpretações quanto ao tipo e à intensidade do cuidado necessário ao agravado – se assistência domiciliar ou internação domiciliar (home care), esta última de maior complexidade. A Resolução RDC n. 11/2006 da ANVISA e o Parecer Técnico/ANS n. 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 distinguem assistência domiciliar (atendimento de menor complexidade, de caráter ambulatorial) e internação domiciliar (home care), que demanda cuidados contínuos e tecnologia especializada. A análise aprofundada das condições de saúde do segurado e da real necessidade de internação domiciliar exige dilação probatória, inclusive com a eventual produção de prova pericial, sob o crivo do contraditório, providências incompatíveis com o rito do agravo de instrumento, cuja cognição é sumária e limitada. Por ora, o que se extrai dos autos é a gravidade do quadro clínico do agravado, sua dependência para as atividades básicas e a necessidade de cuidados permanentes, incluindo administração de medicamentos, fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento de enfermagem 24 horas. O risco de intercorrências clínicas e a vulnerabilidade do paciente recomendam a manutenção da decisão agravada neste momento processual, resguardando-se a saúde e a dignidade do agravado. Cabe esclarecer que os cuidados relacionados à higiene pessoal, alimentação, mobilização e administração de medicamentos de uso oral ou outros atos que não demandem procedimentos técnicos especializados são, em regra, de responsabilidade de cuidadores, papel que pode ser exercido por membros da família ou por pessoa contratada diretamente pela família, não configurando, portanto, obrigação do plano de saúde. A cobertura securitária, por sua natureza, está vinculada à prestação de serviços de assistência médica e procedimentos técnicos especializados, nos termos do contrato e da regulamentação da ANS. Nesse contexto, a prudência recomenda a manutenção da decisão agravada neste momento processual, a fim de resguardar a saúde do agravado, que se encontra em situação de vulnerabilidade. Isso não impede uma melhor análise da questão no curso da instrução processual na origem, quando serão produzidas as provas necessárias para dirimir a controvérsia. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo. Intime-se a parte agravada, na forma do artigo 1.019, inciso II, do CPC. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0720619-64.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: JOSE ALBERTO PINTO BARDAWIL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por JOSE ALBERTO PINTO BARDAWIL, que deferiu o pedido liminar para determinar que a agravante autorize a cobertura de "home care", que atenda às necessidades do autor, conforme prescrito no relatório médico de ID 234321257. Nas razões recursais, aduz que o pedido do agravado não justifica o deferimento de tutela de urgência por ausência de documentação robusta. Afirma que a indicação médica para atendimento domiciliar é genérica, além do fato de que não está vinculada a nenhum quadro clínico da parte agravada, e que a cobertura de internação domiciliar exige previsão contratual expressa. Por fim, pugna pela concessão de efeito suspensivo, e no mérito, requer a revogação da decisão agravada. Preparo realizado. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. A agravante se insurge contra a decisão que determinou a cobertura de Home Care que atenda às necessidades do agravado, conforme relatório médico de ID 234321257, na origem. Examinando os autos de origem, verifica-se que o referido relatório médico, de 29/04/2025, descreve: “Solicito homecare com intuito de cuidados e reabilitação de paciente com diagnóstico de AVC e persistência de déficit neurológico. Está em dieta via oral, contatua, não deambula devido à déficit principalmente em membro inferior.” Consta ainda: “Paciente possui múltiplos FRs cardiovasculares e apesar de, o TOAST ser ateromatose de grandes vasos, a concomitância de FA paroxística indica a anticoagulação como profilaxia. Manter a anticoagulação plena e a rouvastatina. Manter acompanhamento e reabilitação motora e fonoaudiológica. Paciente com necessidade de home care com fisioterapia 2x ao dia, fonoaudióloga 1x ao dia e técnico de enfermagem.” O plano de saúde negou o pedido de assistência domiciliar com fundamento na cláusula de exclusão de cobertura, prevista no contrato de ID 236783263, p. 27, item 16.7, que dispõe: "Enfermagem particular, seja em hospital ou residência, assistência domiciliar de qualquer natureza, consultas domiciliares e Home Care, mesmo que as condições de saúde do Segurado exijam cuidados especiais ou extraordinários." Todavia, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura para internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Nesse sentido: “Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021)”. Assim, em um primeiro exame, a negativa de cobertura com base na exclusão contratual não se sustenta. Em relação ao estado de saúde do paciente e suas necessidades de saúde, consta do relatório médico, em 09/05/2025: “ O paciente necessita de suporte de enfermagem 24 horas, bem como transporte em ambulância para os dias de quimioterapia, conforme as justificativas a seguir: paciente (73 anos) possui histórico relevante de diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensão arterial; Coronariopatia com seis stents implantados; hepatocarcinoma; adenocarcinoma de próstata e em fevereiro/2025 iniciou quadro de dor lombar e abdominal, sendo identificada massa retroperitoneal metástica para ossos e linfonodos; evoluiu com déficit de força em decorrência de AVC Isquêmico cerebelar, sendo trombolisado e internado por 21 dias. Apresenta como justificativa para suporte de enfermagem: Sr. José apresenta significativa limitação motora, encontrando-se totalmente dependente para higiene pessoal, alimentação, mobilização e administração de medicamentos. Além disso, devido ao histórico de AVCi e cardiopatia, existe risco aumentado de intercorrências clínicas, exigindo monitoramento contínuo. Necessita de imperioso suporte de enfermagem 24 horas e transporte seguro para os dias de quimioterapia”. Dr. Daniel M Girardi – CRM 23.440, Oncologia clínica (ID 235361666, na origem). As provas dos autos, especialmente os relatórios médicos, apresentam informações que podem ensejar diferentes interpretações quanto ao tipo e à intensidade do cuidado necessário ao agravado – se assistência domiciliar ou internação domiciliar (home care), esta última de maior complexidade. A Resolução RDC n. 11/2006 da ANVISA e o Parecer Técnico/ANS n. 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 distinguem assistência domiciliar (atendimento de menor complexidade, de caráter ambulatorial) e internação domiciliar (home care), que demanda cuidados contínuos e tecnologia especializada. A análise aprofundada das condições de saúde do segurado e da real necessidade de internação domiciliar exige dilação probatória, inclusive com a eventual produção de prova pericial, sob o crivo do contraditório, providências incompatíveis com o rito do agravo de instrumento, cuja cognição é sumária e limitada. Por ora, o que se extrai dos autos é a gravidade do quadro clínico do agravado, sua dependência para as atividades básicas e a necessidade de cuidados permanentes, incluindo administração de medicamentos, fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento de enfermagem 24 horas. O risco de intercorrências clínicas e a vulnerabilidade do paciente recomendam a manutenção da decisão agravada neste momento processual, resguardando-se a saúde e a dignidade do agravado. Cabe esclarecer que os cuidados relacionados à higiene pessoal, alimentação, mobilização e administração de medicamentos de uso oral ou outros atos que não demandem procedimentos técnicos especializados são, em regra, de responsabilidade de cuidadores, papel que pode ser exercido por membros da família ou por pessoa contratada diretamente pela família, não configurando, portanto, obrigação do plano de saúde. A cobertura securitária, por sua natureza, está vinculada à prestação de serviços de assistência médica e procedimentos técnicos especializados, nos termos do contrato e da regulamentação da ANS. Nesse contexto, a prudência recomenda a manutenção da decisão agravada neste momento processual, a fim de resguardar a saúde do agravado, que se encontra em situação de vulnerabilidade. Isso não impede uma melhor análise da questão no curso da instrução processual na origem, quando serão produzidas as provas necessárias para dirimir a controvérsia. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo. Intime-se a parte agravada, na forma do artigo 1.019, inciso II, do CPC. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator