Tribunal: TJDFT
Processo: 0727499-72.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-14

Ementa:
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar de antecipação de tutela recursal, interposto por M. D. D. S. T., representado por JULIANA PAULA DIAS DE SOUSA TEIXEIRA, contra a decisão interlocutória (ID 240374484) proferida nos autos de ação de conhecimento n.° 0702512-06.2025.8.07.0021 movida em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos: (...) M. D. D. S. T. ajuizou ação condenatória em face de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA. Recebo a inicial, ID 239025805. Concedo a gratuidade de justiça ao autor. Anote-se. O autor alega que, embora seja beneficiário de plano de saúde da ré, não há clínicas credenciadas aptas a oferecer o tratamento prescrito com a carga horária necessária e em localidade próxima à sua residência. Sustenta que a única clínica indicada pela operadora está situada em Taguatinga/DF, a mais de 40 km de distância, o que inviabilizaria o tratamento contínuo e adequado. Requer, em sede de tutela de urgência, a autorização para realização do tratamento fora da rede credenciada, com custeio direto pela operadora. A concessão da tutela de urgência exige a presença concomitante dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso em exame, embora a documentação médica aponte a necessidade de tratamento multiprofissional intensivo, não se verifica, neste momento processual, a presença do requisito da probabilidade do direito, nos moldes exigidos para o deferimento da medida liminar. A Resolução Normativa no 566/2022 da ANS estabelece que a operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de inexistência ou indisponibilidade de prestador apto no município de abrangência do plano. No presente caso, a parte autora reconhece que há clínica credenciada indicada pela ré — ainda que localizada em Taguatinga/DF — o que afasta, em princípio, a caracterização de inexistência ou indisponibilidade nos termos da norma regulatória. Nesse sentido: “Direito Civil e Processual Civil. Apelação Cível. Plano de Saúde. Tratamento Para Transtorno Do Espectro Autista. Rede Credenciada. Localidade. Reembolso. Provimento. [...] Tese de julgamento: "1. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamento em clínica de livre escolha do beneficiário se houver prestadores credenciados aptos a realizar o atendimento. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido em situações excepcionais, como ausência de prestador credenciado ou urgência/emergência do procedimento." [...] (Acórdão 1993800, 0709041-26.2024.8.07.0005, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/04/2025, publicado no DJe: 27/05/2025.)”. A alegação de que a distância entre a residência do menor e a clínica indicada comprometeria a efetividade do tratamento, embora relevante, demanda análise mais aprofundada, inclusive quanto à viabilidade de deslocamento, à adequação da clínica indicada e à compatibilidade do tratamento ofertado com a prescrição médica. Tais elementos exigem dilação probatória, não sendo possível, neste momento, concluir pela abusividade da conduta da operadora ou pela necessidade de custeio do tratamento fora da rede credenciada. Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Confiro a esta decisão força de mandado, a fim de que a parte ré seja citada, via sistema eletrônico - PJe, para apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, inciso V, do CPC. Intime-se. Confiro à presente decisão força de mandado de citação e de intimação. (...) Em suas razões (ID 73728731), o agravante relata que é portador do Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0/H93.2), classificado como nível 2 de suporte, apresentando laudo médico com indicação para a realização das seguintes terapias: psicologia com abordagem ABA (20 sessões mensais), fonoaudiologia (20 sessões mensais), terapia ocupacional com integração sensorial (20 horas mensais), psicopedagogia (20 sessões mensais) e psicomotricidade. Alega que buscou o tratamento junto a rede credenciada da agravada, entretanto, não encontrou clínicas que fornecessem integralmente as terapias indicadas pelo médico especialista. Diz que “diante da urgência do quadro clínico e da inexistência de prestador apto na rede credenciada, optou-se pelo atendimento junto ao Instituto Ninar, situado em Brasília/DF, próximo à residência da família. No entanto, mesmo diante da ineficácia da rede própria e da gravidade do caso, a operadora recusou-se a autorizar a cobertura fora da rede.” (ID 73728731 - página 5) Sustenta que restou demonstrado nos autos a urgência na realização do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico especialista. Defende que “a conduta da operadora de negar o custeio mesmo diante de prescrição médica fundamentada configura ingerência indevida na conduta clínica, afrontando a autonomia do profissional de saúde que acompanha o menor e conhece sua condição de forma individualizada.” (ID 73728731 - página 6) Aduz que a omissão da agravada em apresentar prestadores habilitados ao tratamento recomendado pelo médico especialista da agravada gera o dever de custear e/ou reembolsar integralmente as despesas realizadas fora da rede. Assevera que a recusa da agravada em custear o tratamento prescrito caracteriza prática abusiva vedada pelos arts. 6o, IV, e 51, IV, ambos do Código de Defesa do Consumidor, bem como viola os princípios da dignidade da pessoa humana, função social do contrato e boa-fé objetiva. Colaciona jurisprudências que corroboram com sua tese. Ao final, requer, liminarmente, a concessão da antecipação da tutela recursal e, no mérito, a reforma da decisão agravada para que a agravada custeie imediatamente o tratamento do agravante no Instituto Ninar. Sem preparo, em razão de litigar sob o palio da justiça gratuita. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 1.019, inciso I do Código de Processo Civil (CPC/15), o Relator, excepcionalmente, preenchidos os requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995 do mesmo Codex, relativos à demonstração do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal quando, à luz do artigo 300 da lei processual civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na espécie, vislumbro a presença concomitante dos requisitos exigidos por lei para a concessão da liminar. Na estreita via deste exame liminar, quanto à probabilidade de provimento da irresignação, denoto que, por ora, se deve prestigiar o direito à saúde, consagrado constitucionalmente, diante do estado de saúde em que se encontra o agravante, beneficiário dos serviços da empresa agravada. É sabido que o tratamento deve ocorrer, preferencialmente, no âmbito da rede credenciada prestadora de saúde. Não obstante, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que o plano de saúde é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). Portanto, caso o plano de saúde não possua clínica credenciada apta a realizar o atendimento multidisciplinar do segurado, deve custear as despesas do tratamento prescrito pelo médico especialista. Nesse sentido já decidiu esta Corte de Justiça, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO. CLÍNICA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. PROBABILIDADE DE DIREITO E RISCO DE DANO IRREPARÁVEL. DEMONSTRADOS. DECISÃO MANTIDA. 1. O Superior Tribunal de Justiça - STJ possui entendimento no sentido de que o plano de saúde somente é obrigado a custear tratamento médico dentro da rede credenciada e reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). 2. A agravante demonstrou que possui diversas clínicas que poderiam, em tese, atender às necessidades do agravado. Todavia, nenhuma delas está localizada próxima à residência do menor. 3. O acervo probatório demonstra o sofrimento do agravado durante o deslocamento, situação que prejudica diretamente seu tratamento. A localidade do tratamento, em casos como o dos autos, não pode ser entendida como mera escolha do paciente. Restou comprovado que o autor não apresenta tolerância para permanecer por muito tempo em deslocamento até clínica distante de sua residência. A mudança do tratamento do agravado para clínica próxima à sua residência é essencial para facilitar e estimular evolução em seu quadro de saúde. 4. Caso o plano de saúde não possua clínica ou profissionais credenciados para realizar o atendimento do beneficiário, deve proceder ao custeio (reembolso) das despesas assumidas com o tratamento prescrito pelo médico assistente. 5. O agravado ainda apresentou orçamento em clínica situada próxima à sua residência, que tem custo menor do que o realizado na clínica atual, além de atender às 18 horas semanais recomendadas por sua médica assistente. Portanto, a mudança não traz prejuízos ou desequilíbrio financeiro à agravante. 6. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1999730, 0734581-91.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/05/2025, publicado no DJe: 26/05/2025.) (grifei) Ainda, entendo que a proximidade entre a clínica e a residência é um fator crucial para o sucesso do tratamento, uma vez que longas distâncias podem comprometer significativamente o engajamento da pessoa com autismo nas terapias, prejudicando o desenvolvimento de habilidades essenciais e o progresso terapêutico da criança. Em conclusão, está devidamente evidenciada a probabilidade do direito. Quanto ao perigo de dano, também está patente, ante a premente necessidade do agravante de dar continuidade ao tratamento multidisciplinar que lhe foi prescrito (ID 239035416 dos autos de origem), uma vez que o Transtorno do Espectro Autista demanda intervenção precoce e intensiva e o atraso no início do tratamento adequado pode comprometer irreversivelmente o desenvolvimento da criança, constituindo dano de difícil reparação. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal, para determinar que a agravada custeie o tratamento do agravante no instituto Ninar, nos termos da prescrição médica de ID 239035416 dos autos de origem, no prazo de 24 (vinte e quatro horas), sob pena de fixação de multa diária. Dê-se conhecimento ao d. Juízo de primeiro grau dos termos da presente decisão. Intime-se a agravada para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do CPC/2015). Após, em cumprimento ao disposto no art. 178, II, do Código de Processo Civil, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se.

Inteiro teor:
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar de antecipação de tutela recursal, interposto por M. D. D. S. T., representado por JULIANA PAULA DIAS DE SOUSA TEIXEIRA, contra a decisão interlocutória (ID 240374484) proferida nos autos de ação de conhecimento n.° 0702512-06.2025.8.07.0021 movida em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos: (...) M. D. D. S. T. ajuizou ação condenatória em face de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA. Recebo a inicial, ID 239025805. Concedo a gratuidade de justiça ao autor. Anote-se. O autor alega que, embora seja beneficiário de plano de saúde da ré, não há clínicas credenciadas aptas a oferecer o tratamento prescrito com a carga horária necessária e em localidade próxima à sua residência. Sustenta que a única clínica indicada pela operadora está situada em Taguatinga/DF, a mais de 40 km de distância, o que inviabilizaria o tratamento contínuo e adequado. Requer, em sede de tutela de urgência, a autorização para realização do tratamento fora da rede credenciada, com custeio direto pela operadora. A concessão da tutela de urgência exige a presença concomitante dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso em exame, embora a documentação médica aponte a necessidade de tratamento multiprofissional intensivo, não se verifica, neste momento processual, a presença do requisito da probabilidade do direito, nos moldes exigidos para o deferimento da medida liminar. A Resolução Normativa no 566/2022 da ANS estabelece que a operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de inexistência ou indisponibilidade de prestador apto no município de abrangência do plano. No presente caso, a parte autora reconhece que há clínica credenciada indicada pela ré — ainda que localizada em Taguatinga/DF — o que afasta, em princípio, a caracterização de inexistência ou indisponibilidade nos termos da norma regulatória. Nesse sentido: “Direito Civil e Processual Civil. Apelação Cível. Plano de Saúde. Tratamento Para Transtorno Do Espectro Autista. Rede Credenciada. Localidade. Reembolso. Provimento. [...] Tese de julgamento: "1. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamento em clínica de livre escolha do beneficiário se houver prestadores credenciados aptos a realizar o atendimento. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido em situações excepcionais, como ausência de prestador credenciado ou urgência/emergência do procedimento." [...] (Acórdão 1993800, 0709041-26.2024.8.07.0005, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/04/2025, publicado no DJe: 27/05/2025.)”. A alegação de que a distância entre a residência do menor e a clínica indicada comprometeria a efetividade do tratamento, embora relevante, demanda análise mais aprofundada, inclusive quanto à viabilidade de deslocamento, à adequação da clínica indicada e à compatibilidade do tratamento ofertado com a prescrição médica. Tais elementos exigem dilação probatória, não sendo possível, neste momento, concluir pela abusividade da conduta da operadora ou pela necessidade de custeio do tratamento fora da rede credenciada. Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Confiro a esta decisão força de mandado, a fim de que a parte ré seja citada, via sistema eletrônico - PJe, para apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, inciso V, do CPC. Intime-se. Confiro à presente decisão força de mandado de citação e de intimação. (...) Em suas razões (ID 73728731), o agravante relata que é portador do Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0/H93.2), classificado como nível 2 de suporte, apresentando laudo médico com indicação para a realização das seguintes terapias: psicologia com abordagem ABA (20 sessões mensais), fonoaudiologia (20 sessões mensais), terapia ocupacional com integração sensorial (20 horas mensais), psicopedagogia (20 sessões mensais) e psicomotricidade. Alega que buscou o tratamento junto a rede credenciada da agravada, entretanto, não encontrou clínicas que fornecessem integralmente as terapias indicadas pelo médico especialista. Diz que “diante da urgência do quadro clínico e da inexistência de prestador apto na rede credenciada, optou-se pelo atendimento junto ao Instituto Ninar, situado em Brasília/DF, próximo à residência da família. No entanto, mesmo diante da ineficácia da rede própria e da gravidade do caso, a operadora recusou-se a autorizar a cobertura fora da rede.” (ID 73728731 - página 5) Sustenta que restou demonstrado nos autos a urgência na realização do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico especialista. Defende que “a conduta da operadora de negar o custeio mesmo diante de prescrição médica fundamentada configura ingerência indevida na conduta clínica, afrontando a autonomia do profissional de saúde que acompanha o menor e conhece sua condição de forma individualizada.” (ID 73728731 - página 6) Aduz que a omissão da agravada em apresentar prestadores habilitados ao tratamento recomendado pelo médico especialista da agravada gera o dever de custear e/ou reembolsar integralmente as despesas realizadas fora da rede. Assevera que a recusa da agravada em custear o tratamento prescrito caracteriza prática abusiva vedada pelos arts. 6o, IV, e 51, IV, ambos do Código de Defesa do Consumidor, bem como viola os princípios da dignidade da pessoa humana, função social do contrato e boa-fé objetiva. Colaciona jurisprudências que corroboram com sua tese. Ao final, requer, liminarmente, a concessão da antecipação da tutela recursal e, no mérito, a reforma da decisão agravada para que a agravada custeie imediatamente o tratamento do agravante no Instituto Ninar. Sem preparo, em razão de litigar sob o palio da justiça gratuita. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 1.019, inciso I do Código de Processo Civil (CPC/15), o Relator, excepcionalmente, preenchidos os requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995 do mesmo Codex, relativos à demonstração do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal quando, à luz do artigo 300 da lei processual civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na espécie, vislumbro a presença concomitante dos requisitos exigidos por lei para a concessão da liminar. Na estreita via deste exame liminar, quanto à probabilidade de provimento da irresignação, denoto que, por ora, se deve prestigiar o direito à saúde, consagrado constitucionalmente, diante do estado de saúde em que se encontra o agravante, beneficiário dos serviços da empresa agravada. É sabido que o tratamento deve ocorrer, preferencialmente, no âmbito da rede credenciada prestadora de saúde. Não obstante, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que o plano de saúde é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). Portanto, caso o plano de saúde não possua clínica credenciada apta a realizar o atendimento multidisciplinar do segurado, deve custear as despesas do tratamento prescrito pelo médico especialista. Nesse sentido já decidiu esta Corte de Justiça, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO. CLÍNICA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. PROBABILIDADE DE DIREITO E RISCO DE DANO IRREPARÁVEL. DEMONSTRADOS. DECISÃO MANTIDA. 1. O Superior Tribunal de Justiça - STJ possui entendimento no sentido de que o plano de saúde somente é obrigado a custear tratamento médico dentro da rede credenciada e reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). 2. A agravante demonstrou que possui diversas clínicas que poderiam, em tese, atender às necessidades do agravado. Todavia, nenhuma delas está localizada próxima à residência do menor. 3. O acervo probatório demonstra o sofrimento do agravado durante o deslocamento, situação que prejudica diretamente seu tratamento. A localidade do tratamento, em casos como o dos autos, não pode ser entendida como mera escolha do paciente. Restou comprovado que o autor não apresenta tolerância para permanecer por muito tempo em deslocamento até clínica distante de sua residência. A mudança do tratamento do agravado para clínica próxima à sua residência é essencial para facilitar e estimular evolução em seu quadro de saúde. 4. Caso o plano de saúde não possua clínica ou profissionais credenciados para realizar o atendimento do beneficiário, deve proceder ao custeio (reembolso) das despesas assumidas com o tratamento prescrito pelo médico assistente. 5. O agravado ainda apresentou orçamento em clínica situada próxima à sua residência, que tem custo menor do que o realizado na clínica atual, além de atender às 18 horas semanais recomendadas por sua médica assistente. Portanto, a mudança não traz prejuízos ou desequilíbrio financeiro à agravante. 6. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1999730, 0734581-91.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/05/2025, publicado no DJe: 26/05/2025.) (grifei) Ainda, entendo que a proximidade entre a clínica e a residência é um fator crucial para o sucesso do tratamento, uma vez que longas distâncias podem comprometer significativamente o engajamento da pessoa com autismo nas terapias, prejudicando o desenvolvimento de habilidades essenciais e o progresso terapêutico da criança. Em conclusão, está devidamente evidenciada a probabilidade do direito. Quanto ao perigo de dano, também está patente, ante a premente necessidade do agravante de dar continuidade ao tratamento multidisciplinar que lhe foi prescrito (ID 239035416 dos autos de origem), uma vez que o Transtorno do Espectro Autista demanda intervenção precoce e intensiva e o atraso no início do tratamento adequado pode comprometer irreversivelmente o desenvolvimento da criança, constituindo dano de difícil reparação. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal, para determinar que a agravada custeie o tratamento do agravante no instituto Ninar, nos termos da prescrição médica de ID 239035416 dos autos de origem, no prazo de 24 (vinte e quatro horas), sob pena de fixação de multa diária. Dê-se conhecimento ao d. Juízo de primeiro grau dos termos da presente decisão. Intime-se a agravada para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do CPC/2015). Após, em cumprimento ao disposto no art. 178, II, do Código de Processo Civil, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se.