Tribunal: TJDFT
Processo: 0754823-71.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-01-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0754823-71.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: CONCEICAO APARECIDA DE MENESES ARAUJO DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela ré, Geap Autogestão em Saúde, contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência requerida pela autora, Conceição Aparecida de Meneses Araújo, para que fosse mantido o atendimento na modalidade domiciliar (home care) (ID 219700835). A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) é fundação privada sem fins lucrativos, caracterizada pela ANS como operadora de saúde na modalidade autogestão patrocinada, razão pela qual a Súmula 608 do STJ lhe é aplicável; 2) seus planos são coletivos empresariais, ocorrendo a vinculação do beneficiário ao plano em virtude da relação jurídica mantida entre o patrocinador e a fundação; 3) estava fornecendo todo o tratamento necessário à autora/agravada; 4) segue as regras de preenchimento da Tabela ABEMID (Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar); 5) a recomendação do médico assistente não é suficiente para configurar a necessidade da assistência técnica em tempo integral, que deve ser aferido por avaliações como a Tabela ABEMID ou NEAD; 6) o médico assistente pode ser influenciado por sentimentos e pressões familiares a recomendar a assistência domiciliar, quando, na verdade, as funções poderiam ser desempenhadas por um cuidador; 7) o relatório médico apresentado não especifica os cuidados que devem ser realizados exclusivamente por técnico em enfermagem; 8) a autora/agravada não preenche a pontuação necessária de acordo com as Tabelas ABEMID e NEAD; 9) a autora/agravada possui 90 anos de idade, com histórico de HAS, DPCO, Parkinson, Doença renal crônica e Arritmia, foi admitida no Programa de Internação Domiciliar em 27/09/2024, proveniente do Hospital Santa Luzia, onde ficou internada por quadro de pneumonia comunitária; 10) inicialmente foi deferido, excepcionalmente, um Plano de Cuidado de 12h para o prestador MB Home Care, sendo que, após 30 dias, foi realizada uma visita de avaliação pela equipe de auditoria (29/10/2024); 11) durante a visita, a paciente se encontrava sentada no sofá da sala, comunicativa, em uso de oxigênio via concentrador a 1-2L por minuto, com aspirações ocasionais de vias aéreas superiores, tinha retirado a sonda nasogástrica há poucos dias e estava se alimentando por via oral, sem lesão por pressão; 12) a paciente consegue deambular poucos passos com a ajuda de terceiros, pontuando 8 pontos na Tabela NEAD, sendo que a elegibilidade da internação domiciliar exige, no mínimo, 12 pontos; 13) diante disso, foi sinalizado ao prestador que, no mês seguinte, seria iniciado o processo de redução da complexidade de acordo com quadro clínico, bem como que a paciente retornaria ao Programa de Gerenciamento de Crônicos (PGC); 14) embora não seja elegível para o Programa de Internação Domiciliar, a autora preenche os critérios necessários para a assistência domiciliar através PGC, que inclui visita mensal de médico e enfermeiro, equipe multiprofissional (fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e terapeuta ocupacional) e procedimentos pontuais, como medicação endovenosa e/ou curativos para lesões, conforme avaliação médica, necessidade e quadro clínico da paciente; 15) a submissão da paciente ao PGC pressupõe a contratação de cuidador; 16) a paciente não necessita de cuidados técnicos, desempenhados por técnico de enfermagem, pois não tem restrição, não faz diálise, não tem úlcera e não faz quimioterapia; 17) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN no 465/2021, não inclui a Internação Domiciliar na lista de cobertura obrigatória, embora a ré/agravante a forneça, de acordo com os critérios de elegibilidade. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, “(...) a cassação da decisão que determinou o fornecimento dos serviços de home care à parte agravada, uma vez que sequer possui condições de alta hospitalar. Ademais, quando houver alta hospitalar (...) devendo ser atendida apenas pelo Programa de Gerenciamento de Casos da GEAP – PGC” (ID 67617627). Sem razão, inicialmente, a ré/agravante. Não vislumbro a probabilidade do provimento recursal, ao menos nesta sede de cognição sumária. No caso, a autora/agravada, idosa com 90 anos, relatou ter sido internada diversas vezes durante o ano de 2024, sendo a mais recente em setembro, na UTI. Disse que a ré/agravante vem fornecendo home care desde a alta hospitalar, mas noticiou que a interrupção desses serviços ocorreria em 04/12/2024, conforme ID 219383160. Quanto à autora/agravada, os relatórios médicos de 23/09/2024 solicitaram à ré/agravante a desospitalização e a inclusão em programa de cuidados domiciliares (ID 219383162 e 219383163). Em sentido semelhante, o relatório médico ID 219383164, elaborado pela médica Dra. Lícia Zanol Lorencini Stanzani, em 26/11/2024, registra que a autora/agravada é “Paciente de 90 anos, portadora de Doença de Parkinson, em acompanhamento com a Pneumologia há aproximadamente 10 anos por Doença Pulmonar Crônica com Bronquiectasias, apresentando durante o acompanhamento quadro de tosse crônica, com grande quantidade de expectoração, principalmente à noite ou pela manhã. Apresenta dispnéia e cansaço nas crises de tosse e chiado ocasional, com necessidade de medicação broncodilatadora inalatória. Apresenta sinais de broncopatia crônica, com bronquiectasias na tomografia computadorizada de tórax. Em 2024, apresentou várias internações hospitalares por infecção pulmonar e urinária. Internação mais recente em setembro de 2024 na UTI com sepse de foco pulmonar, necessitando de oxigenoterapia contínua (SO2 88%). Houve piora do seu quadro clínico geral nesta internação, necessitando de alimentação enteral, via sonda nasoenteral e suporte para todas as atividades, sem conseguir deambular ou realizar seu auto-cuidado sozinha, além de declínio cognitivo. Na alta hospitalar, manteve hipoxemia com SO2 entre 86-88% em ar ambiente, necessitando então de oxigenoterapia domiciliar contínua por cateter nasal. Encontra-se com critérios de síndrome de fragilidade do idoso, além da doença pulmonar crônica, ambas condições que aumentam muito o risco de infecções pulmonares (pneumonias de repetição). Deverá manter suporte de cuidados médicos e de enfermagem regulares, além de fisioterapia respiratoria e motora e fonoaudiologia para prevenção de complicações de seu quadro clínico. À disposição, CID: J47; J96.0” (ID 219383164) – Grifei Posteriormente, a referida médica elaborou novo relatório médico, em 03/12/2024, no qual ratificou as informações contidas no documento anterior e registrou que a autora/agravada é paciente de alta complexidade, que possui 19 pontos na Tabela ABEMID (ID 219623679), confira-se: “(...) Por se tratar de paciente com critérios de alta complexidade, de acordo com a tabela de avaliação de complexidade assistencial (ABEMID) - 19 pontos, deverá manter suporte domiciliar de cuidados médicos e de enfermagem regulares, além de fisioterapia respiratória e motora e fonoaudiologia para manutenção de sua qualidade de vida e prevenção de complicações de seu quadro clínico. (...)” (ID 219623679) – Grifei Assim, ao menos nesta análise preliminar, tenho que os documentos elaborados pela médica assistente, a quem cabe prescrever o tratamento adequado à paciente, dão conta de que a autora/agravante efetivamente necessita do home care. A seu turno, a ré/agravante, não questiona a inclusão dos serviços de home care na cobertura do plano de saúde, mas, sim, a elegibilidade da paciente para o tratamento pretendido. Diante desse cenário, tenho que a interrupção do tratamento que vinha sendo prestado, sob o único fundamento de que a paciente não atinge a pontuação necessária nas Tabelas NEAD ou ABEMID, aparenta ter sido indevida. Para além disso, a afirmação da ré/agravante diverge das conclusões da médica assistente quanto à pontuação da paciente. Nesse sentido: “(...) 2. O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente. Logo, havendo prescrição desse profissional acerca do tratamento a ser utilizado, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, afrontando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, e a garantia constitucional de acesso à saúde. (...) 4. É ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário. (...)” (Acórdão 1952103, 0734277-92.2024.8.07.0000, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/12/2024, publicado no DJe: 11/12/2024.) – Grifei “4. É ilegítima a recusa de tratamento pela operadora do plano de saúde, exclusivamente sob a justificativa de inelegibilidade do paciente para recebimento de tratamento em home care, por não preencher a pontuação necessária para o fornecimento do serviço segundo critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID, uma vez que não é apta para ser utilizada compulsoriamente em confronto ao relatório produzido pelo médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, e que detém reais condições de aferir suas necessidades e a adequação do tratamento. (...)” (Acórdão 1933320, 0725257-77.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/10/2024, publicado no DJe: 23/10/2024.) – Grifei Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, com ampla dilação probatória. Dessa forma, deve ser mantida, em princípio, a eficácia da r. decisão recorrida. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0754823-71.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: CONCEICAO APARECIDA DE MENESES ARAUJO DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela ré, Geap Autogestão em Saúde, contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência requerida pela autora, Conceição Aparecida de Meneses Araújo, para que fosse mantido o atendimento na modalidade domiciliar (home care) (ID 219700835). A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) é fundação privada sem fins lucrativos, caracterizada pela ANS como operadora de saúde na modalidade autogestão patrocinada, razão pela qual a Súmula 608 do STJ lhe é aplicável; 2) seus planos são coletivos empresariais, ocorrendo a vinculação do beneficiário ao plano em virtude da relação jurídica mantida entre o patrocinador e a fundação; 3) estava fornecendo todo o tratamento necessário à autora/agravada; 4) segue as regras de preenchimento da Tabela ABEMID (Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar); 5) a recomendação do médico assistente não é suficiente para configurar a necessidade da assistência técnica em tempo integral, que deve ser aferido por avaliações como a Tabela ABEMID ou NEAD; 6) o médico assistente pode ser influenciado por sentimentos e pressões familiares a recomendar a assistência domiciliar, quando, na verdade, as funções poderiam ser desempenhadas por um cuidador; 7) o relatório médico apresentado não especifica os cuidados que devem ser realizados exclusivamente por técnico em enfermagem; 8) a autora/agravada não preenche a pontuação necessária de acordo com as Tabelas ABEMID e NEAD; 9) a autora/agravada possui 90 anos de idade, com histórico de HAS, DPCO, Parkinson, Doença renal crônica e Arritmia, foi admitida no Programa de Internação Domiciliar em 27/09/2024, proveniente do Hospital Santa Luzia, onde ficou internada por quadro de pneumonia comunitária; 10) inicialmente foi deferido, excepcionalmente, um Plano de Cuidado de 12h para o prestador MB Home Care, sendo que, após 30 dias, foi realizada uma visita de avaliação pela equipe de auditoria (29/10/2024); 11) durante a visita, a paciente se encontrava sentada no sofá da sala, comunicativa, em uso de oxigênio via concentrador a 1-2L por minuto, com aspirações ocasionais de vias aéreas superiores, tinha retirado a sonda nasogástrica há poucos dias e estava se alimentando por via oral, sem lesão por pressão; 12) a paciente consegue deambular poucos passos com a ajuda de terceiros, pontuando 8 pontos na Tabela NEAD, sendo que a elegibilidade da internação domiciliar exige, no mínimo, 12 pontos; 13) diante disso, foi sinalizado ao prestador que, no mês seguinte, seria iniciado o processo de redução da complexidade de acordo com quadro clínico, bem como que a paciente retornaria ao Programa de Gerenciamento de Crônicos (PGC); 14) embora não seja elegível para o Programa de Internação Domiciliar, a autora preenche os critérios necessários para a assistência domiciliar através PGC, que inclui visita mensal de médico e enfermeiro, equipe multiprofissional (fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e terapeuta ocupacional) e procedimentos pontuais, como medicação endovenosa e/ou curativos para lesões, conforme avaliação médica, necessidade e quadro clínico da paciente; 15) a submissão da paciente ao PGC pressupõe a contratação de cuidador; 16) a paciente não necessita de cuidados técnicos, desempenhados por técnico de enfermagem, pois não tem restrição, não faz diálise, não tem úlcera e não faz quimioterapia; 17) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN no 465/2021, não inclui a Internação Domiciliar na lista de cobertura obrigatória, embora a ré/agravante a forneça, de acordo com os critérios de elegibilidade. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, “(...) a cassação da decisão que determinou o fornecimento dos serviços de home care à parte agravada, uma vez que sequer possui condições de alta hospitalar. Ademais, quando houver alta hospitalar (...) devendo ser atendida apenas pelo Programa de Gerenciamento de Casos da GEAP – PGC” (ID 67617627). Sem razão, inicialmente, a ré/agravante. Não vislumbro a probabilidade do provimento recursal, ao menos nesta sede de cognição sumária. No caso, a autora/agravada, idosa com 90 anos, relatou ter sido internada diversas vezes durante o ano de 2024, sendo a mais recente em setembro, na UTI. Disse que a ré/agravante vem fornecendo home care desde a alta hospitalar, mas noticiou que a interrupção desses serviços ocorreria em 04/12/2024, conforme ID 219383160. Quanto à autora/agravada, os relatórios médicos de 23/09/2024 solicitaram à ré/agravante a desospitalização e a inclusão em programa de cuidados domiciliares (ID 219383162 e 219383163). Em sentido semelhante, o relatório médico ID 219383164, elaborado pela médica Dra. Lícia Zanol Lorencini Stanzani, em 26/11/2024, registra que a autora/agravada é “Paciente de 90 anos, portadora de Doença de Parkinson, em acompanhamento com a Pneumologia há aproximadamente 10 anos por Doença Pulmonar Crônica com Bronquiectasias, apresentando durante o acompanhamento quadro de tosse crônica, com grande quantidade de expectoração, principalmente à noite ou pela manhã. Apresenta dispnéia e cansaço nas crises de tosse e chiado ocasional, com necessidade de medicação broncodilatadora inalatória. Apresenta sinais de broncopatia crônica, com bronquiectasias na tomografia computadorizada de tórax. Em 2024, apresentou várias internações hospitalares por infecção pulmonar e urinária. Internação mais recente em setembro de 2024 na UTI com sepse de foco pulmonar, necessitando de oxigenoterapia contínua (SO2 88%). Houve piora do seu quadro clínico geral nesta internação, necessitando de alimentação enteral, via sonda nasoenteral e suporte para todas as atividades, sem conseguir deambular ou realizar seu auto-cuidado sozinha, além de declínio cognitivo. Na alta hospitalar, manteve hipoxemia com SO2 entre 86-88% em ar ambiente, necessitando então de oxigenoterapia domiciliar contínua por cateter nasal. Encontra-se com critérios de síndrome de fragilidade do idoso, além da doença pulmonar crônica, ambas condições que aumentam muito o risco de infecções pulmonares (pneumonias de repetição). Deverá manter suporte de cuidados médicos e de enfermagem regulares, além de fisioterapia respiratoria e motora e fonoaudiologia para prevenção de complicações de seu quadro clínico. À disposição, CID: J47; J96.0” (ID 219383164) – Grifei Posteriormente, a referida médica elaborou novo relatório médico, em 03/12/2024, no qual ratificou as informações contidas no documento anterior e registrou que a autora/agravada é paciente de alta complexidade, que possui 19 pontos na Tabela ABEMID (ID 219623679), confira-se: “(...) Por se tratar de paciente com critérios de alta complexidade, de acordo com a tabela de avaliação de complexidade assistencial (ABEMID) - 19 pontos, deverá manter suporte domiciliar de cuidados médicos e de enfermagem regulares, além de fisioterapia respiratória e motora e fonoaudiologia para manutenção de sua qualidade de vida e prevenção de complicações de seu quadro clínico. (...)” (ID 219623679) – Grifei Assim, ao menos nesta análise preliminar, tenho que os documentos elaborados pela médica assistente, a quem cabe prescrever o tratamento adequado à paciente, dão conta de que a autora/agravante efetivamente necessita do home care. A seu turno, a ré/agravante, não questiona a inclusão dos serviços de home care na cobertura do plano de saúde, mas, sim, a elegibilidade da paciente para o tratamento pretendido. Diante desse cenário, tenho que a interrupção do tratamento que vinha sendo prestado, sob o único fundamento de que a paciente não atinge a pontuação necessária nas Tabelas NEAD ou ABEMID, aparenta ter sido indevida. Para além disso, a afirmação da ré/agravante diverge das conclusões da médica assistente quanto à pontuação da paciente. Nesse sentido: “(...) 2. O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente. Logo, havendo prescrição desse profissional acerca do tratamento a ser utilizado, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, afrontando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, e a garantia constitucional de acesso à saúde. (...) 4. É ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário. (...)” (Acórdão 1952103, 0734277-92.2024.8.07.0000, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/12/2024, publicado no DJe: 11/12/2024.) – Grifei “4. É ilegítima a recusa de tratamento pela operadora do plano de saúde, exclusivamente sob a justificativa de inelegibilidade do paciente para recebimento de tratamento em home care, por não preencher a pontuação necessária para o fornecimento do serviço segundo critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID, uma vez que não é apta para ser utilizada compulsoriamente em confronto ao relatório produzido pelo médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, e que detém reais condições de aferir suas necessidades e a adequação do tratamento. (...)” (Acórdão 1933320, 0725257-77.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/10/2024, publicado no DJe: 23/10/2024.) – Grifei Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, com ampla dilação probatória. Dessa forma, deve ser mantida, em princípio, a eficácia da r. decisão recorrida. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator