Tribunal: TJDFT
Processo: 0748106-09.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Robson Barbosa de Azevedo Número do processo: 0748106-09.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: REINALDO MAGALHAES DE SOUSA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED DE JOINVILLE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela 13a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0755179-29.2025.8.07.0001, ajuizada por Reinaldo Magalhães De Sousa, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a cobertura do tratamento de radioterapia com técnica IMRT, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 e bloqueio via SISBAJUD em caso de descumprimento (ID no 253552602, PJe-1). A demanda originou-se da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde ao tratamento de radioterapia com técnica IMRT, indicado ao agravado, portador de recidiva bioquímica de câncer de próstata, sob a alegação de que o procedimento não se enquadra nas hipóteses obrigatórias previstas no Rol da ANS. A agravante sustenta, preliminarmente, o não preenchimento dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, com base no art. 300 do CPC, alegando ausência de probabilidade do direito, uma vez que o contrato firmado entre as partes prevê cláusula de exclusão para procedimentos não listados no Rol da ANS. Argumenta que o tratamento solicitado não possui comprovação científica robusta de eficácia para o caso específico do agravado, sendo a recidiva bioquímica distinta da neoplasia primária da próstata, única hipótese de cobertura obrigatória segundo a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. No mérito, a agravante pleiteia a reforma da decisão interlocutória, sustentando a legalidade da negativa de cobertura, amparada na legislação vigente (Lei no 9.656/98 e Lei no 14.454/2022), bem como em precedentes do STJ e do STF que reconhecem a taxatividade do Rol da ANS como instrumento de regulação e equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de saúde suplementar. Invoca ainda parecer técnico do NATJUS, que conclui pela ausência de evidências robustas quanto à superioridade da técnica IMRT para o caso em questão. Requer, assim, o recebimento do recurso, com a concessão de efeito suspensivo, para revogar a decisão agravada e desobrigar a agravante da cobertura do tratamento pleiteado (ID no 77990136). Preparo regular (ID no 77994456). É o relatório. DECIDO. Segundo dispõe o art. 1.019, inciso I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, do CPC, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir antecipação da tutela. É importante observar que a concessão de tais medidas não é automática, sendo imprescindível a análise, no caso concreto, sobre o preenchimento ou não dos requisitos legais citados no art. 995, parágrafo único, do CPC, para o caso de efeito suspensivo (risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e demonstração da probabilidade de provimento do recurso), ou dos descritos no art. 300 do CPC, para o caso de pedido de tutela de urgência antecipada (presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo). Em análise perfunctória, característica desta fase recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores para a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso. No caso, ausente a probabilidade do direito invocado pela parte agravante, uma vez que a parte agravada colacionou aos autos a prescrição médica do tratamento contendo sua justificativa e a ponderação para uso do fármaco de redução dos efeitos da doença; comprovação de vínculo contratual; assim como resposta do pedido administrativo para autorização do tratamento, com a negativa ilegítima. Da análise dos autos, depreende-se que o agravado é beneficiário do plano de saúde contratado com a agravante Unimed Joinville e portador de recidiva bioquímica de neoplasia maligna da próstata (CID-10: C61), conforme relatório médico juntado aos autos do processo originário (ID no 253478796). Cujo tratamento indicado foi a radioterapia com IMRT. De acordo com o acima citado relatório médico, o requerente foi submetido ao seguinte tratamento, conforme trecho do relatório abaixo colacionado: “(...) Avaliamos o paciente acima identificado, com diagnóstico confirmado de recidiva bioquímica de neoplasia maligna da próstata (CID-10: C61), após prostatectomia radical. Trata-se de condição clínica que representa manifestação da própria doença primária, com potencial de progressão para doença metastática caso não tratada adequadamente. A conduta médica indicada é a realização de Radioterapia de Resgate com técnica de Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT), com intenção curativa, visando o controle locorregional da doença, prevenção de metástases e melhora na sobrevida específica e global do paciente. Além disso, a cobertura do tratamento está expressamente prevista na Resolução Normativa no 603/2024 da ANS, que determina a obrigatoriedade da cobertura da radioterapia com IMRT para o tratamento de neoplasias malignas da próstata, sem distinção entre doença inicial e recidiva bioquímica. O Parecer Técnico no 30/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da própria ANS também ratifica essa interpretação, reforçando a legalidade da solicitação. Dessa forma, a negativa de cobertura representa injustificável descumprimento da regulação vigente, podendo acarretar atraso no início do tratamento e risco à saúde do paciente. (...)” O plano de saúde negou a solicitação administrativa, em razão da ausência de cobertura contratual para fornecimento do tratamento ao paciente, por não existir cobertura pelo Rol de Procedimentos da ANS. Primeiramente, o tratamento (radioterapia com técnica IMRT) foi incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, através da RN 603/2024, tratando-se portanto, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, o que não deveria ter ocasionado a recusa indevida. Desse modo, ao contrário do que alega a parte agravante, o tratamento pleiteado consta no rol de procedimento da ANS e há indicação expressa do médico que assiste o paciente para uso do referido tratamento, como forma de proporcionar vida digna e possibilidade de cura à doença. Segundo que, cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença do paciente/agravado e quais materiais devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. Lado outro, a negativa da prestação do tratamento prescrito pelo médico, com o fornecimento da medicação/tratamento indicado, atenta contra a boa-fé objetiva e à legítima expectativa do paciente quando da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em seu favor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, coaduna-se com o princípio da dignidade da pessoa humana. Nesse passo, qualquer cláusula contratual em plano de saúde que preveja a exclusão discriminatória de um procedimento médico, colocando o consumidor - usuário do seguro saúde - em desvantagem exagerada, apresenta- se como abusiva, sendo, portanto, nula de pleno direito na forma do disposto no artigo 51, IV, § 1o, II do CDC. Assim, há plausibilidade do direito invocado pelo autor/agravado, bem como caracterizado o periculum in mora inverso, em razão da necessidade do início imediato do tratamento adequado para melhora da condição de saúde, estando presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada e sua manutenção. Portanto, ausente a probabilidade do direito da ré/agravante. Por outro lado, o perigo de lesão grave e de difícil reparação mostra-se presente na urgência da enfermidade, privilegiando-se o interesse do agravado, que busca apenas a manutenção de sua saúde em detrimento do interesse da agravante, que é estritamente financeiro, passível de ser ressarcido se lhe for dada razão ao final da lide, respondendo aquela parte por eventuais prejuízos que a concessão da liminar comprovadamente causar a esta. Ressalto que a medida é plenamente reversível, eis que, em caso de improcedência do pedido autoral, é possível a cobrança de eventual prejuízo. Posto isso, conheço do agravo de instrumento e INDEFIRO o efeito suspensivo pleiteado. Comunique-se ao Juízo a quo dos termos da presente decisão, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, (data da assinatura eletrônica). ROBSON BARBOSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Robson Barbosa de Azevedo Número do processo: 0748106-09.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: REINALDO MAGALHAES DE SOUSA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED DE JOINVILLE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela 13a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0755179-29.2025.8.07.0001, ajuizada por Reinaldo Magalhães De Sousa, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a cobertura do tratamento de radioterapia com técnica IMRT, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 e bloqueio via SISBAJUD em caso de descumprimento (ID no 253552602, PJe-1). A demanda originou-se da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde ao tratamento de radioterapia com técnica IMRT, indicado ao agravado, portador de recidiva bioquímica de câncer de próstata, sob a alegação de que o procedimento não se enquadra nas hipóteses obrigatórias previstas no Rol da ANS. A agravante sustenta, preliminarmente, o não preenchimento dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, com base no art. 300 do CPC, alegando ausência de probabilidade do direito, uma vez que o contrato firmado entre as partes prevê cláusula de exclusão para procedimentos não listados no Rol da ANS. Argumenta que o tratamento solicitado não possui comprovação científica robusta de eficácia para o caso específico do agravado, sendo a recidiva bioquímica distinta da neoplasia primária da próstata, única hipótese de cobertura obrigatória segundo a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. No mérito, a agravante pleiteia a reforma da decisão interlocutória, sustentando a legalidade da negativa de cobertura, amparada na legislação vigente (Lei no 9.656/98 e Lei no 14.454/2022), bem como em precedentes do STJ e do STF que reconhecem a taxatividade do Rol da ANS como instrumento de regulação e equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de saúde suplementar. Invoca ainda parecer técnico do NATJUS, que conclui pela ausência de evidências robustas quanto à superioridade da técnica IMRT para o caso em questão. Requer, assim, o recebimento do recurso, com a concessão de efeito suspensivo, para revogar a decisão agravada e desobrigar a agravante da cobertura do tratamento pleiteado (ID no 77990136). Preparo regular (ID no 77994456). É o relatório. DECIDO. Segundo dispõe o art. 1.019, inciso I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, do CPC, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir antecipação da tutela. É importante observar que a concessão de tais medidas não é automática, sendo imprescindível a análise, no caso concreto, sobre o preenchimento ou não dos requisitos legais citados no art. 995, parágrafo único, do CPC, para o caso de efeito suspensivo (risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e demonstração da probabilidade de provimento do recurso), ou dos descritos no art. 300 do CPC, para o caso de pedido de tutela de urgência antecipada (presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo). Em análise perfunctória, característica desta fase recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores para a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso. No caso, ausente a probabilidade do direito invocado pela parte agravante, uma vez que a parte agravada colacionou aos autos a prescrição médica do tratamento contendo sua justificativa e a ponderação para uso do fármaco de redução dos efeitos da doença; comprovação de vínculo contratual; assim como resposta do pedido administrativo para autorização do tratamento, com a negativa ilegítima. Da análise dos autos, depreende-se que o agravado é beneficiário do plano de saúde contratado com a agravante Unimed Joinville e portador de recidiva bioquímica de neoplasia maligna da próstata (CID-10: C61), conforme relatório médico juntado aos autos do processo originário (ID no 253478796). Cujo tratamento indicado foi a radioterapia com IMRT. De acordo com o acima citado relatório médico, o requerente foi submetido ao seguinte tratamento, conforme trecho do relatório abaixo colacionado: “(...) Avaliamos o paciente acima identificado, com diagnóstico confirmado de recidiva bioquímica de neoplasia maligna da próstata (CID-10: C61), após prostatectomia radical. Trata-se de condição clínica que representa manifestação da própria doença primária, com potencial de progressão para doença metastática caso não tratada adequadamente. A conduta médica indicada é a realização de Radioterapia de Resgate com técnica de Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT), com intenção curativa, visando o controle locorregional da doença, prevenção de metástases e melhora na sobrevida específica e global do paciente. Além disso, a cobertura do tratamento está expressamente prevista na Resolução Normativa no 603/2024 da ANS, que determina a obrigatoriedade da cobertura da radioterapia com IMRT para o tratamento de neoplasias malignas da próstata, sem distinção entre doença inicial e recidiva bioquímica. O Parecer Técnico no 30/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da própria ANS também ratifica essa interpretação, reforçando a legalidade da solicitação. Dessa forma, a negativa de cobertura representa injustificável descumprimento da regulação vigente, podendo acarretar atraso no início do tratamento e risco à saúde do paciente. (...)” O plano de saúde negou a solicitação administrativa, em razão da ausência de cobertura contratual para fornecimento do tratamento ao paciente, por não existir cobertura pelo Rol de Procedimentos da ANS. Primeiramente, o tratamento (radioterapia com técnica IMRT) foi incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, através da RN 603/2024, tratando-se portanto, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, o que não deveria ter ocasionado a recusa indevida. Desse modo, ao contrário do que alega a parte agravante, o tratamento pleiteado consta no rol de procedimento da ANS e há indicação expressa do médico que assiste o paciente para uso do referido tratamento, como forma de proporcionar vida digna e possibilidade de cura à doença. Segundo que, cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença do paciente/agravado e quais materiais devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. Lado outro, a negativa da prestação do tratamento prescrito pelo médico, com o fornecimento da medicação/tratamento indicado, atenta contra a boa-fé objetiva e à legítima expectativa do paciente quando da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em seu favor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, coaduna-se com o princípio da dignidade da pessoa humana. Nesse passo, qualquer cláusula contratual em plano de saúde que preveja a exclusão discriminatória de um procedimento médico, colocando o consumidor - usuário do seguro saúde - em desvantagem exagerada, apresenta- se como abusiva, sendo, portanto, nula de pleno direito na forma do disposto no artigo 51, IV, § 1o, II do CDC. Assim, há plausibilidade do direito invocado pelo autor/agravado, bem como caracterizado o periculum in mora inverso, em razão da necessidade do início imediato do tratamento adequado para melhora da condição de saúde, estando presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada e sua manutenção. Portanto, ausente a probabilidade do direito da ré/agravante. Por outro lado, o perigo de lesão grave e de difícil reparação mostra-se presente na urgência da enfermidade, privilegiando-se o interesse do agravado, que busca apenas a manutenção de sua saúde em detrimento do interesse da agravante, que é estritamente financeiro, passível de ser ressarcido se lhe for dada razão ao final da lide, respondendo aquela parte por eventuais prejuízos que a concessão da liminar comprovadamente causar a esta. Ressalto que a medida é plenamente reversível, eis que, em caso de improcedência do pedido autoral, é possível a cobrança de eventual prejuízo. Posto isso, conheço do agravo de instrumento e INDEFIRO o efeito suspensivo pleiteado. Comunique-se ao Juízo a quo dos termos da presente decisão, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, (data da assinatura eletrônica). ROBSON BARBOSA Desembargador