Tribunal: TJDFT
Processo: 0726892-59.2025.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0726892-59.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ANTONIO ELEUTERIO DE SOUZA Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação cominatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pelo agravado – Antônio Eleutério de Souza -, deferira a tutela de urgência que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear todas as despesas relacionadas ao home care que lhe fora prescrito, conforme requisições médicas, fornecendo em sua integralidade o tratamento. Segundo o provimento arrostado, consta em relatório médico, sob ID 239318128, a necessidade de desospitalização mediante home care com fisioterapia, fonoaudiologia, nutricionista e visitas de enfermeiro e médico em domicílio. Registrara o decisum objurgado que referido documento indica o tratamento adequado à situação clínica do agravado, mostrando-se razoável que seja internado em domicílio. Inconformada, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara a agravante, em suma, que o relatório médico acostado não especifica os cuidados que devem ser realizados exclusivamente por técnico de enfermagem, podendo um cuidador suprir as necessidades do paciente em sua ausência. Afirmara a agravante que o agravado não faz jus ao serviço de home care, uma vez que não preenche a pontuação necessária de acordo com a tabela ABEMID e NEAD, tendo apresentado melhora clínica. Fora o paciente, assim, encaminhado para continuação do tratamento no Programa de Gerenciamento de Crônicos (PGC). Assinalara que o fato de uma pessoa precisar do auxílio de um cuidador não significa que necessite de internação domiciliar, com cuidados específicos de enfermagem, mas, sim, de um colaborador, acrescentando que o paciente necessita de auxílios para cuidados básicos de vida diária, o que pode ser-lhe dispensado por familiar e/ou cuidador contratado. Aduzira que, destarte, não se mostra presente o requisito da verossimilhança da alegação, não existindo a comprovação do direito do agravado. Quanto ao perigo da irreversibilidade da medida, salientara que a decisão guerreada lhe cria obrigação excessiva, pois terá que arcar com os custos de tratamento o qual não possui fato gerador legal ou convencional, sendo quase impossível a restituição dos esforços despendidos para o atendimento da liminar. Realçara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação cominatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pelo agravado – Antonio Eleuterio de Souza -, deferira a tutela de urgência que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear todas as despesas relacionadas ao home care que lhe fora prescrito, conforme requisições médicas, fornecendo em sua integralidade o tratamento. Segundo o provimento arrostado, consta em relatório médico, sob ID 239318128, a necessidade de desospitalização mediante home care com fisioterapia, fonoaudiologia, nutricionista e visitas de enfermeiro e médico em domicílio. Registrara o decisum objurgado que referido documento indica o tratamento adequado à situação clínica do agravado, mostrando-se razoável que seja internado em domicílio. Inconformada, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da presença dos requisitos aptos a legitimarem que a agravante, em sede de provimento antecipatório, seja compelida a autorizar e custear o home care indicado ao agravado, nos termos da prescrição médica. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a analisar a liminar postulada. Alinhado o objeto do agravo, convém ressaltar, inicialmente, que o agravo de instrumento, qualificado como recurso apto a desafiar as decisões interlocutórias no curso do processo, é recebido, ordinariamente, no efeito apenas devolutivo. Entretanto, havendo relevância da fundamentação e risco de lesão grave e de difícil reparação, que são pressupostos de qualquer medida acautelatória da prestação jurisdicional, é lícito ao relator, mediante requerimento da parte interessada, suspender monocraticamente o cumprimento da decisão ou mesmo antecipar os efeitos da tutela recursal até o pronunciamento definitivo do colegiado (CPC, art. 1.019, inc. I). Alinhada a natureza da tutela pretendida, infere-se que, conquanto inexorável que não pode ser desconsiderada a situação enfrentada pelo agravado, pois precisa se submeter a cuidados necessários à enfermidade que o acomete, os elementos que ilustram os autos não ensejam a constatação de que a tutela de urgência pleiteada deve ser concedida, uma vez que as regras contratuais e legais não podem ser ignoradas em razão da natureza da relação havida entre as partes. Deve ser registrado, inicialmente, que sendo a agravante entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, artigos 2o e 3o). Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do colendo STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente mencionado, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) – grifos nossos.” Sob o prisma do entendimento firmado e não sobejando controvérsia sobre o fato de que a agravante se qualifica como entidade de autogestão, não atuando no mercado de consumo nem ostentando objetivo lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na dicção contemplada pelo artigo 3o do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ora, se os destinatários das coberturas que oferece são restritos e delimitados exclusivamente sob o prisma da vinculação que mantém com o órgão patrocinador da entidade, agregado ao fato de que não ostenta escopo lucrativo, não desenvolvendo, portanto, atividade empresarial, não pode ser qualificada como fornecedora. Conseguintemente, a relação havida entre as partes, diante da ausência dos componentes subjetivos indispensáveis à sua qualificação com essa natureza, não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo. Firmada essa premissa e adotando-a como premissa para o deslinde da controvérsia, tem-se que os documentos coligidos aos autos comprovam que o médico que acompanha o agravado indicara que lhe seja fomentado tratamento domiciliar – home care – ante a dependência para as atividades diárias, como alimentação e higiene. Segundo o relatório médico, demanda ele, diante do quadro que apresentara, internação domiciliar, inclusive porque já não detém condições para deambular e manter-se independentemente, consoante relatado pelos profissionais que o assistem[1]: “Trata-se de paciente com internação prolongada em 2024, com internação também prolongada em hospital de transição, apresenta processo demencial, acamado, com dependência total para atividades diarias, dieta por GTT, desorientado. Internado em nosso serviço devido devido quadro de hematúria macroscopica já resolvida, com indicação pelo uro assistente segundo cuidadora (SIC) de troca de SVD a cada 21 dias com SVD de 3 vias e irrigação. Ventilando em AA espontaneamente, hemodinâmica estável, própria, sem processo infeccioso atual. Escore NEADS 7 Solicito avaliação para cuidados de atenção domiciliar.” “Paciente internado neste hospital com quadro demencial de etiologia multifatorial - vascular e alzheimer (FAST 6D). Em uso de gastrostomia devido impossibilidade alimentar via oral e sonda vesical de demora por hiperplasia prostática - submetido a RTU há 5 meses, cursando com hematúria diária desde então, dá entrada na unidade trazido por homecare, por desenvolvimento de novo episódio de hematúria macroscopica em grande monta associada a disúria. Em investigação do quadro de hematúria. Paciente com necessidade de manutenção de dispositivos invasivos (tais como GTT e SVD) apresenta redução de mobilidade articular e força muscular de forma globais, proveniente do quadro neurológico associado a longos períodos de internação; incapaz de realizar sedestação de forma independente ou atividades básicas de vida diária sem auxílio de terceiros.” Conforme restara consignado no aludido relatório médico, necessita o agravante de acompanhamento por técnico de enfermagem ante o fato de que não deambula sem ajuda de terceiro e faz uso de dispositivos invasivos. Note-se que, diante dessas recomendações, o tratamento prescrito ao agravado não se caracteriza como “home care”, pois o que necessita, em suma, é de acompanhamento domiciliar por técnico em enfermagem. Nesse contexto, ressoa impassível que não se pode compreender tecnicamente como internação “home care” aquela que é dispensada por serviços de enfermagem em ambiente domiciliar. Com efeito, a expressão “home care” designa cuidados em casa e traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente. A prestação dessa espécie de serviço exige equipe multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços a serem prestados devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar. Registre-se que os serviços de “home care” não se confundem com a figura do cuidador, ainda que com especialização em enfermagem. O tratamento “home care”, em suma, destina-se a substituir o tratamento fomentado em ambiente hospitalar para o ambiente domiciliar, se, por recomendação médica, se afigurar mais condizente à situação pessoal do paciente. Essa, inclusive, a gênese da interpretação que tem permitido a criação de cobertura para a prestação a despeito de o contrato de plano de saúde a excluir textualmente, como no caso. A assistência “home care” exige conjunto de profissionais especializados em diversas áreas, substituindo a internação hospitalar, ao passo que o cuidador é responsável pelos cuidados básicos com o paciente, como auxiliar o paciente em sua alimentação e higiene, podendo ser um familiar ou alguém contratado para prestar esses tipos de ajuda que não dependem de conhecimento técnico. Essa diferenciação técnica restara plasmada na Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1.668/03, que dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar do paciente, nos seguintes termos, in verbis: “Art. 2o - As empresas ou hospitais que prestam assistência em regime de internação domiciliar devem manter um médico de plantão nas 24 horas, para atendimento às eventuais intercorrências clínicas. Art. 3o - As equipes multidisciplinares de assistência a pacientes internados em regime domiciliar devem dispor, sob a forma de contrato ou de terceirização, de profissionais de Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Serviço Social, Nutrição e Psicologia. Parágrafo único - As equipes serão sempre coordenadas pelo médico, sendo o médico assistente o responsável maior pela eleição dos pacientes a serem contemplados por este regime de internação e pela manutenção da condição clínica dos mesmos.” Consignadas essas observações, fica patente que os cuidados exigidos pelo agravado não se inserem na modalidade dos serviços “home care”, porquanto os cuidados especiais que demanda não se enquadram na definição técnica do serviço de internação domiciliar. Segundo o relatório médico exibido pelo próprio agravado, necessita de cuidados especiais, não demandando, contudo, atendimento “home care”, tanto que não exige cuidados médicos diários nem a utilização de suporte mecânico para o resguardo de sua intangibilidade corporal. Deflui do aduzido, então, que o tratamento almejado e necessitado pelo agravado não é passível de ser enquadrado na modalidade “home care”, porquanto, frise-se, pode ser fomentado por técnico em enfermagem, dispensando acompanhamento médico ou suporte mecânico. Assim é que, conforme apreendido da argumentação apresentada pela agravante, o serviço de internação domiciliar, a despeito de não constar na lista de cobertura obrigatória, é oferecido para os seus beneficiários, com a condicionante de que se enquadrem nos critérios de elegibilidade estabelecidos pela operadora, quais sejam, os critérios técnicos constantes na tabela ABEMID. Destarte, consoante parecer médico particular acostado pela apelante, o agravado alcançara a pontuação 07 (sete) na tabela da ABEMID, não sendo elegível, desta feita, para a internação domiciliar requerida. Vejamos[2]: Sobreleva pontuar, outrossim, que a agravante possui programa de Atenção Domiciliar, em que os “beneficiários (...) com restrições de mobilidade e perda da autonomia para utilização da rede credenciada podem contar com atenção domiciliar de baixa e média complexidade, conduzida por equipe multiprofissional e com engajamento da família”, contando com o Gerenciamento de Casos, consistente em “Avaliação e monitoramento da situação de saúde de beneficiários portadores de doenças específicas e com dificuldades de mobilidade, estabelecendo os níveis de atenção adequados conforme a intensidade dos cuidados indicados”[1]. Necessário ressalvar que a agravante informara que promovera a reinclusão do agravado no Programa Gerenciamento de Crônicos, sendo-lhe assegurado atendimento por equipe multiprofissional integrada por fonoaudiólogo, fisioterapeuta, enfermeiro e nutricionista[2], conforme se infere das regras acima reproduzidas, ficando patente que não se encontra desassistido, mas ao revés, está sendo fomentada em seu favor assistência de qualidade em conformidade com suas necessidades terapêuticas. Vejamos: “(...) Em oportuno, informamos que conforme avaliação médica, o beneficiário preenche critérios de assistência domiciliar através do Programa de Gerenciamento de Crônicos – PGC, que conta com visita mensal de médico, enfermeiro e nutricionista, bem como equipe multiprofissional (Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Psicólogo e Terapeuta Ocupacional) conforme indicação clínica e periodicidade determinada após avaliação, procedimentos pontuais, como medicação endovenosa e/ou curativos para lesões. Estando exclusos materiais, equipamentos(cama hospitalar, cadeira de rodas, cadeira de banho e SUPORTE DIETA) e medicamentos de administração via oral, sendo de responsabilidade da família a aquisição. Em tempo, informamos ainda que no programa de PGC não possui cobertura de assistência do técnico de enfermagem, cuidador, dieta enteral e transporte (remoção). Informamos que o fornecimento de terapia nutricional enteral em ambiente domiciliar não está previsto nos regulamentos dos planos da GEAP e não possui cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS – RN 465/2021. Assim, a aquisição dos insumos relacionados à dieta enteral é de responsabilidade da família. Esclarecemos, também, que foi deliberado PGC ao Prestador ESSENCE que terá o prazo de até 2 dias úteis para agendamento de visita de avaliação médica de admissão. (...)[3]” Consignado o serviço oferecido pela agravante, merece ser acentuado que o atendimento “home care” tem sido deferido mediante interpretação do contrato de acordo com seu objeto, pois, como no caso, há exclusão da cobertura, não podendo, contudo, haver desvirtuação da internação residencial para serviços de enfermagem e cuidadores. Ora, conforme pontuado, não se pode substituir o entendimento compreendido tecnicamente pela internação home care como aquela que é dispensada por serviços de enfermagem em ambiente domiciliar. Quanto ao ponto, o contrato fora textual no sentido de que não há cobertura para enfermagem particular e, portanto, a cobertura que é dispensável ao agravado deve ser ponderada com os serviços de atendimento que poderiam ser ministrados em ambiente hospitalar e que agora lhe são ministrados em ambiente domiciliar, obstando que se transforme o home care em serviço de “cuidador domiciliar”, olvidando-se da expressa exclusão no contrato e do fato de que as coberturas são pautadas por parâmetros atuariais e encontram perfeita ressonância nas mensalidade a cargo do beneficiário. É o que se infere da cláusula contratual abaixo transcrita[4]: “CAPÍTULO II Das Exclusões de Cobertura Art. 31 Estão excluídos da cobertura do plano GEAP Saúde II os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Regulamento e os provenientes dos seguintes casos: (...) XVI. enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;” Diante do fato de que o fomento de serviços de enfermagem em regime domiciliar fora explicitamente excluído das coberturas contratadas, a operadora do plano de saúde não pode ser compelida a custeá-lo, salvo se evidenciado que a exclusão de cobertura não subsiste, o que não se verificara. Como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao beneficiário que o contrata de molde a ser preservada a natureza bilateral e comutatividade do contrato e a viabilidade econômica do plano. Excluído determinado procedimento das coberturas, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Saliente-se que não se pode desvirtuar a premissa que está ensejando o acolhimento da pretensão cominatória e se assegurar tratamento de enfermagem particular ao agravado quando o contrato não acoberta essa previsão, e, mais do que isso, quando o entendimento que fora construído para que seja assegurada a cobertura, ainda que o contrato a exclua, somente deve derivar da premissa de que está sendo substituída a internação hospitalar pela internação domiciliar, mas não se assegurando atendimento de enfermagem em ambiente doméstico. Assim é, então, de modo a não se desvirtuar a internação domiciliar, diferenciando-a da assistência de enfermagem domiciliar. Destarte, se o demandado pelo estado de saúde do agravado já lhe é suprido no formato contratual e não necessitando de internação hospitalar, obstando que seja transmudada em internação domiciliar, consoante a construção interpretativa que legitima essa apreensão com foco no objeto do contrato, não lhe pode, em contrapartida, ser assegurado o fomento de serviço de enfermagem particular, pois transmuda-se o serviço em serviço não acobertado nem passível de ser inserido nas coberturas passíveis de serem extraídas, notadamente porque não destinam-se a acobertar serviços de enfermagem particular ou cuidadores. Esse entendimento, aliás, encontra ressonância em diversos precedentes desta Casa de Justiça, consoante asseguram os arestos adiante ementados: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). DESNECESSIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica entre usuário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. A internação domiciliar é destinada a atender pacientes estáveis, porém, dependentes de procedimentos que devem ser desempenhados por profissionais da área de saúde e constitui um desdobramento da internação hospitalar. 3. Verifica-se a desnecessidade dos serviços de homecare quando os cuidados necessários para a reabilitação da saúde do paciente podem ser desempenhados pelos familiares ou por cuidador por eles contratados. 4. Inexistindo ato ilícito por parte do plano de saúde, bem como não demonstrado nos autos os elementos capazes de configurar o dano moral, este deve ser afastado. 5. Apelação conhecida e provida.” (Acórdão no 1140298, 07032265520188070006, Relator: ANA CANTARINO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 28/11/2018, Publicado no DJE: 03/12/2018) “PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO NA MODALIDADE HOME CARE. DESNECESSIDADE DEMONSTRADA. RISCO DA DEMORA. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela de urgência deve haver elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado (verossimilhança das alegações) e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Tendo o plano de saúde comprovado, documentalmente, que o tratamento médico inicialmente prescrito à paciente tornou-se dispensável, é possível concluir pela plausibilidade do direito alegado. 3. No caso dos autos, está evidenciado o risco de dano, uma vez que a manutenção da decisão agravada impõe ao plano de saúde a obrigação de fornecer tratamento médico na modalidade home care, sob pena de multa. 4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Unânime.” (Acórdão no 1146661, 07170068020188070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3a Turma Cível) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. CUIDADOR. DISTINÇÃO. A cláusula contratual que estabelece, expressamente, a exclusão da cobertura ou fornecimento de cuidador ao paciente deve ser observada. A cobertura contratual abrange o tratamento domiciliar multidisciplinar, por profissionais especializados em diversas áreas de saúde, que não se confunde com a função de cuidador, que pode ser exercida por algum familiar ou por pessoa contratada para tanto, não sendo possível a condenação do plano de saúde a arcar com o pagamento de serviço não contratado.” (Acórdão no 1157443, 07240565720188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 14/03/2019, Publicado no DJE: 25/03/2019) “PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE ATIVA.FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. CÓDIGO DO CONSUMIDOR.CONTRATO DE ADESÃO. AUSÊNCIA DE IMPERATIVO LEGAL. EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. ASTREINTES. FALTA DE INTERESSE RECURSAL.DANO MORAL. INCABÍVEL. 1. Aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos dos arts. 2o e 3o do referido diploma e do enunciado da Súmula no 489 do Superior Tribunal de Justiça. (...) 5. O cuidador pode ser pessoa com ou sem vínculo familiar, capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana. Isso não é função específica de serviços de home care, nem é atividade privativa de profissional de saúde. A primeira cuidadora dos humanos e não só, por exemplo, é a mãe.” (Acórdão no 1107052, 20160111135585APC, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO 8a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/06/2018, Publicado no DJE: 04/07/2018. Pág.: 531/539) Emerge dessas circunstâncias a certeza de que os argumentos alinhados pelo agravado não se refletem nas evidências que emergem dos autos, não se vislumbrando, portanto, substrato material a lastrear o direito invocado. Com efeito, o cotejo do tratamento prescrito ao agravado com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que o beneficiam não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, posto que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o acompanhamento domiciliar indicado pelo especialista que acompanha o agravado seja indicado como necessário, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro no instrumento contratual. Em verdade, inobstante consubstanciando o contrato entabulado entre as partes não encerrar relação de consumo, devendo a exata exegese das coberturas asseguradas ser modulada em ponderação com a destinação do negócio jurídico e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravante, não o caso em questão sendo perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, porquanto o contrato firmado expressamente excluíra da cobertura despesas com enfermagem particular e assistência médica domiciliar, não preenchendo o demandante os requisitos para que seja agraciado com a cobertura, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. Destarte, fica patente que, tendo em vista que o agravado, conquanto acometido por doença vascular e de Alzheimer, a cobertura do aludido acompanhamento domiciliar fica restrita à expressa previsão contratual, posto que o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou procedimento cirúrgico cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pelo agravado, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao beneficiário que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado procedimento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora de plano de saúde ré, almejando o autor, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que o beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, prescreve que as cláusulas ambíguas e contraditórias devem ser interpretadas de modo mais favorável, emergindo dessa regulação, portanto, que, sobretudo as cláusulas limitativas dos direitos da aderente devam ser redigidas de forma suficientemente clara, de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CC, art. 423). Destarte, havendo patente exclusão das coberturas demandadas, não subsiste lastro apto a ensejar a subsistência dessa pretensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando o agravado cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Consoante inicialmente assinalado, a despeito do fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes não esteja submetido aos ditames normativos de proteção às relações de consumo, sujeita-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo autor. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do tratamento em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Sob a égide do aduzido fica patente, então, que a argumentação aduzida pelo agravado, visando à cobertura da assistência domiciliar, expressamente excluída do contrato, ressente-se de substrato material. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela ré – ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Como corolário dessas inequívocas inferências deflui a certeza de que o que aduzira a agravado não se revestira de verossimilhança no tocante à subsistência do direito vindicado, tornando descabida a medida por ausência desse pressuposto específico, a despeito da relevância da argumentação desenvolvida. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da tutela de urgência que formulara o agravado, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Deve ser frisado novamente que a assistência domiciliar compatível com sua situação, segundo o reportado pela agravante, lhe está sendo fomentado, não podendo, contudo, ser transmudado em home care. Como cediço, a verossimilhança da argumentação consubstancia pressuposto indispensável à concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipatória. É que, revestida de lastro material, confere certeza ao direito vindicado, legitimando sua outorga de forma antecipada ou sua preservação como forma de ser resguardado o resultado útil do processo. Como esse atributo não se descortina evidente, a tutela antecipada postulada carece de sustentação, não podendo ser concedida em caráter liminar. Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de lhe trazer prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pelo agravado, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente dos seus pressupostos de sustentação. Esteado nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada na parte em que concedera a tutela provisória postulada até a resolução deste recurso, sem prejuízo do fomento dos serviços de auxílio domiciliar oferecidos pela agravante de acordo com a avaliação que promovera. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 25 de julho de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - Disponível em https://www2.geap.com.br/ATENCAO-DOMICILIAR/gerenciamento-de-casos.asp ; acesso em Jul/2025. [2] - ID 73587387 (fls. 33/34). [3] - ID 239805444 (fls. 109/110), ação principal. [4] - ID 241687604 – pág. 25/26 (fls. 120/121), ação principal. [1] - ID Num. 239318124 (fl. 47); ID 239318125 (fl. 49), autos principais. [2] - ID 73587388 (fl. 35).

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0726892-59.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ANTONIO ELEUTERIO DE SOUZA Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação cominatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pelo agravado – Antônio Eleutério de Souza -, deferira a tutela de urgência que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear todas as despesas relacionadas ao home care que lhe fora prescrito, conforme requisições médicas, fornecendo em sua integralidade o tratamento. Segundo o provimento arrostado, consta em relatório médico, sob ID 239318128, a necessidade de desospitalização mediante home care com fisioterapia, fonoaudiologia, nutricionista e visitas de enfermeiro e médico em domicílio. Registrara o decisum objurgado que referido documento indica o tratamento adequado à situação clínica do agravado, mostrando-se razoável que seja internado em domicílio. Inconformada, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara a agravante, em suma, que o relatório médico acostado não especifica os cuidados que devem ser realizados exclusivamente por técnico de enfermagem, podendo um cuidador suprir as necessidades do paciente em sua ausência. Afirmara a agravante que o agravado não faz jus ao serviço de home care, uma vez que não preenche a pontuação necessária de acordo com a tabela ABEMID e NEAD, tendo apresentado melhora clínica. Fora o paciente, assim, encaminhado para continuação do tratamento no Programa de Gerenciamento de Crônicos (PGC). Assinalara que o fato de uma pessoa precisar do auxílio de um cuidador não significa que necessite de internação domiciliar, com cuidados específicos de enfermagem, mas, sim, de um colaborador, acrescentando que o paciente necessita de auxílios para cuidados básicos de vida diária, o que pode ser-lhe dispensado por familiar e/ou cuidador contratado. Aduzira que, destarte, não se mostra presente o requisito da verossimilhança da alegação, não existindo a comprovação do direito do agravado. Quanto ao perigo da irreversibilidade da medida, salientara que a decisão guerreada lhe cria obrigação excessiva, pois terá que arcar com os custos de tratamento o qual não possui fato gerador legal ou convencional, sendo quase impossível a restituição dos esforços despendidos para o atendimento da liminar. Realçara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação cominatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pelo agravado – Antonio Eleuterio de Souza -, deferira a tutela de urgência que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear todas as despesas relacionadas ao home care que lhe fora prescrito, conforme requisições médicas, fornecendo em sua integralidade o tratamento. Segundo o provimento arrostado, consta em relatório médico, sob ID 239318128, a necessidade de desospitalização mediante home care com fisioterapia, fonoaudiologia, nutricionista e visitas de enfermeiro e médico em domicílio. Registrara o decisum objurgado que referido documento indica o tratamento adequado à situação clínica do agravado, mostrando-se razoável que seja internado em domicílio. Inconformada, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da presença dos requisitos aptos a legitimarem que a agravante, em sede de provimento antecipatório, seja compelida a autorizar e custear o home care indicado ao agravado, nos termos da prescrição médica. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a analisar a liminar postulada. Alinhado o objeto do agravo, convém ressaltar, inicialmente, que o agravo de instrumento, qualificado como recurso apto a desafiar as decisões interlocutórias no curso do processo, é recebido, ordinariamente, no efeito apenas devolutivo. Entretanto, havendo relevância da fundamentação e risco de lesão grave e de difícil reparação, que são pressupostos de qualquer medida acautelatória da prestação jurisdicional, é lícito ao relator, mediante requerimento da parte interessada, suspender monocraticamente o cumprimento da decisão ou mesmo antecipar os efeitos da tutela recursal até o pronunciamento definitivo do colegiado (CPC, art. 1.019, inc. I). Alinhada a natureza da tutela pretendida, infere-se que, conquanto inexorável que não pode ser desconsiderada a situação enfrentada pelo agravado, pois precisa se submeter a cuidados necessários à enfermidade que o acomete, os elementos que ilustram os autos não ensejam a constatação de que a tutela de urgência pleiteada deve ser concedida, uma vez que as regras contratuais e legais não podem ser ignoradas em razão da natureza da relação havida entre as partes. Deve ser registrado, inicialmente, que sendo a agravante entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, artigos 2o e 3o). Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do colendo STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente mencionado, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) – grifos nossos.” Sob o prisma do entendimento firmado e não sobejando controvérsia sobre o fato de que a agravante se qualifica como entidade de autogestão, não atuando no mercado de consumo nem ostentando objetivo lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na dicção contemplada pelo artigo 3o do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ora, se os destinatários das coberturas que oferece são restritos e delimitados exclusivamente sob o prisma da vinculação que mantém com o órgão patrocinador da entidade, agregado ao fato de que não ostenta escopo lucrativo, não desenvolvendo, portanto, atividade empresarial, não pode ser qualificada como fornecedora. Conseguintemente, a relação havida entre as partes, diante da ausência dos componentes subjetivos indispensáveis à sua qualificação com essa natureza, não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo. Firmada essa premissa e adotando-a como premissa para o deslinde da controvérsia, tem-se que os documentos coligidos aos autos comprovam que o médico que acompanha o agravado indicara que lhe seja fomentado tratamento domiciliar – home care – ante a dependência para as atividades diárias, como alimentação e higiene. Segundo o relatório médico, demanda ele, diante do quadro que apresentara, internação domiciliar, inclusive porque já não detém condições para deambular e manter-se independentemente, consoante relatado pelos profissionais que o assistem[1]: “Trata-se de paciente com internação prolongada em 2024, com internação também prolongada em hospital de transição, apresenta processo demencial, acamado, com dependência total para atividades diarias, dieta por GTT, desorientado. Internado em nosso serviço devido devido quadro de hematúria macroscopica já resolvida, com indicação pelo uro assistente segundo cuidadora (SIC) de troca de SVD a cada 21 dias com SVD de 3 vias e irrigação. Ventilando em AA espontaneamente, hemodinâmica estável, própria, sem processo infeccioso atual. Escore NEADS 7 Solicito avaliação para cuidados de atenção domiciliar.” “Paciente internado neste hospital com quadro demencial de etiologia multifatorial - vascular e alzheimer (FAST 6D). Em uso de gastrostomia devido impossibilidade alimentar via oral e sonda vesical de demora por hiperplasia prostática - submetido a RTU há 5 meses, cursando com hematúria diária desde então, dá entrada na unidade trazido por homecare, por desenvolvimento de novo episódio de hematúria macroscopica em grande monta associada a disúria. Em investigação do quadro de hematúria. Paciente com necessidade de manutenção de dispositivos invasivos (tais como GTT e SVD) apresenta redução de mobilidade articular e força muscular de forma globais, proveniente do quadro neurológico associado a longos períodos de internação; incapaz de realizar sedestação de forma independente ou atividades básicas de vida diária sem auxílio de terceiros.” Conforme restara consignado no aludido relatório médico, necessita o agravante de acompanhamento por técnico de enfermagem ante o fato de que não deambula sem ajuda de terceiro e faz uso de dispositivos invasivos. Note-se que, diante dessas recomendações, o tratamento prescrito ao agravado não se caracteriza como “home care”, pois o que necessita, em suma, é de acompanhamento domiciliar por técnico em enfermagem. Nesse contexto, ressoa impassível que não se pode compreender tecnicamente como internação “home care” aquela que é dispensada por serviços de enfermagem em ambiente domiciliar. Com efeito, a expressão “home care” designa cuidados em casa e traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente. A prestação dessa espécie de serviço exige equipe multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços a serem prestados devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar. Registre-se que os serviços de “home care” não se confundem com a figura do cuidador, ainda que com especialização em enfermagem. O tratamento “home care”, em suma, destina-se a substituir o tratamento fomentado em ambiente hospitalar para o ambiente domiciliar, se, por recomendação médica, se afigurar mais condizente à situação pessoal do paciente. Essa, inclusive, a gênese da interpretação que tem permitido a criação de cobertura para a prestação a despeito de o contrato de plano de saúde a excluir textualmente, como no caso. A assistência “home care” exige conjunto de profissionais especializados em diversas áreas, substituindo a internação hospitalar, ao passo que o cuidador é responsável pelos cuidados básicos com o paciente, como auxiliar o paciente em sua alimentação e higiene, podendo ser um familiar ou alguém contratado para prestar esses tipos de ajuda que não dependem de conhecimento técnico. Essa diferenciação técnica restara plasmada na Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1.668/03, que dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar do paciente, nos seguintes termos, in verbis: “Art. 2o - As empresas ou hospitais que prestam assistência em regime de internação domiciliar devem manter um médico de plantão nas 24 horas, para atendimento às eventuais intercorrências clínicas. Art. 3o - As equipes multidisciplinares de assistência a pacientes internados em regime domiciliar devem dispor, sob a forma de contrato ou de terceirização, de profissionais de Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Serviço Social, Nutrição e Psicologia. Parágrafo único - As equipes serão sempre coordenadas pelo médico, sendo o médico assistente o responsável maior pela eleição dos pacientes a serem contemplados por este regime de internação e pela manutenção da condição clínica dos mesmos.” Consignadas essas observações, fica patente que os cuidados exigidos pelo agravado não se inserem na modalidade dos serviços “home care”, porquanto os cuidados especiais que demanda não se enquadram na definição técnica do serviço de internação domiciliar. Segundo o relatório médico exibido pelo próprio agravado, necessita de cuidados especiais, não demandando, contudo, atendimento “home care”, tanto que não exige cuidados médicos diários nem a utilização de suporte mecânico para o resguardo de sua intangibilidade corporal. Deflui do aduzido, então, que o tratamento almejado e necessitado pelo agravado não é passível de ser enquadrado na modalidade “home care”, porquanto, frise-se, pode ser fomentado por técnico em enfermagem, dispensando acompanhamento médico ou suporte mecânico. Assim é que, conforme apreendido da argumentação apresentada pela agravante, o serviço de internação domiciliar, a despeito de não constar na lista de cobertura obrigatória, é oferecido para os seus beneficiários, com a condicionante de que se enquadrem nos critérios de elegibilidade estabelecidos pela operadora, quais sejam, os critérios técnicos constantes na tabela ABEMID. Destarte, consoante parecer médico particular acostado pela apelante, o agravado alcançara a pontuação 07 (sete) na tabela da ABEMID, não sendo elegível, desta feita, para a internação domiciliar requerida. Vejamos[2]: Sobreleva pontuar, outrossim, que a agravante possui programa de Atenção Domiciliar, em que os “beneficiários (...) com restrições de mobilidade e perda da autonomia para utilização da rede credenciada podem contar com atenção domiciliar de baixa e média complexidade, conduzida por equipe multiprofissional e com engajamento da família”, contando com o Gerenciamento de Casos, consistente em “Avaliação e monitoramento da situação de saúde de beneficiários portadores de doenças específicas e com dificuldades de mobilidade, estabelecendo os níveis de atenção adequados conforme a intensidade dos cuidados indicados”[1]. Necessário ressalvar que a agravante informara que promovera a reinclusão do agravado no Programa Gerenciamento de Crônicos, sendo-lhe assegurado atendimento por equipe multiprofissional integrada por fonoaudiólogo, fisioterapeuta, enfermeiro e nutricionista[2], conforme se infere das regras acima reproduzidas, ficando patente que não se encontra desassistido, mas ao revés, está sendo fomentada em seu favor assistência de qualidade em conformidade com suas necessidades terapêuticas. Vejamos: “(...) Em oportuno, informamos que conforme avaliação médica, o beneficiário preenche critérios de assistência domiciliar através do Programa de Gerenciamento de Crônicos – PGC, que conta com visita mensal de médico, enfermeiro e nutricionista, bem como equipe multiprofissional (Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Psicólogo e Terapeuta Ocupacional) conforme indicação clínica e periodicidade determinada após avaliação, procedimentos pontuais, como medicação endovenosa e/ou curativos para lesões. Estando exclusos materiais, equipamentos(cama hospitalar, cadeira de rodas, cadeira de banho e SUPORTE DIETA) e medicamentos de administração via oral, sendo de responsabilidade da família a aquisição. Em tempo, informamos ainda que no programa de PGC não possui cobertura de assistência do técnico de enfermagem, cuidador, dieta enteral e transporte (remoção). Informamos que o fornecimento de terapia nutricional enteral em ambiente domiciliar não está previsto nos regulamentos dos planos da GEAP e não possui cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS – RN 465/2021. Assim, a aquisição dos insumos relacionados à dieta enteral é de responsabilidade da família. Esclarecemos, também, que foi deliberado PGC ao Prestador ESSENCE que terá o prazo de até 2 dias úteis para agendamento de visita de avaliação médica de admissão. (...)[3]” Consignado o serviço oferecido pela agravante, merece ser acentuado que o atendimento “home care” tem sido deferido mediante interpretação do contrato de acordo com seu objeto, pois, como no caso, há exclusão da cobertura, não podendo, contudo, haver desvirtuação da internação residencial para serviços de enfermagem e cuidadores. Ora, conforme pontuado, não se pode substituir o entendimento compreendido tecnicamente pela internação home care como aquela que é dispensada por serviços de enfermagem em ambiente domiciliar. Quanto ao ponto, o contrato fora textual no sentido de que não há cobertura para enfermagem particular e, portanto, a cobertura que é dispensável ao agravado deve ser ponderada com os serviços de atendimento que poderiam ser ministrados em ambiente hospitalar e que agora lhe são ministrados em ambiente domiciliar, obstando que se transforme o home care em serviço de “cuidador domiciliar”, olvidando-se da expressa exclusão no contrato e do fato de que as coberturas são pautadas por parâmetros atuariais e encontram perfeita ressonância nas mensalidade a cargo do beneficiário. É o que se infere da cláusula contratual abaixo transcrita[4]: “CAPÍTULO II Das Exclusões de Cobertura Art. 31 Estão excluídos da cobertura do plano GEAP Saúde II os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Regulamento e os provenientes dos seguintes casos: (...) XVI. enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;” Diante do fato de que o fomento de serviços de enfermagem em regime domiciliar fora explicitamente excluído das coberturas contratadas, a operadora do plano de saúde não pode ser compelida a custeá-lo, salvo se evidenciado que a exclusão de cobertura não subsiste, o que não se verificara. Como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao beneficiário que o contrata de molde a ser preservada a natureza bilateral e comutatividade do contrato e a viabilidade econômica do plano. Excluído determinado procedimento das coberturas, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Saliente-se que não se pode desvirtuar a premissa que está ensejando o acolhimento da pretensão cominatória e se assegurar tratamento de enfermagem particular ao agravado quando o contrato não acoberta essa previsão, e, mais do que isso, quando o entendimento que fora construído para que seja assegurada a cobertura, ainda que o contrato a exclua, somente deve derivar da premissa de que está sendo substituída a internação hospitalar pela internação domiciliar, mas não se assegurando atendimento de enfermagem em ambiente doméstico. Assim é, então, de modo a não se desvirtuar a internação domiciliar, diferenciando-a da assistência de enfermagem domiciliar. Destarte, se o demandado pelo estado de saúde do agravado já lhe é suprido no formato contratual e não necessitando de internação hospitalar, obstando que seja transmudada em internação domiciliar, consoante a construção interpretativa que legitima essa apreensão com foco no objeto do contrato, não lhe pode, em contrapartida, ser assegurado o fomento de serviço de enfermagem particular, pois transmuda-se o serviço em serviço não acobertado nem passível de ser inserido nas coberturas passíveis de serem extraídas, notadamente porque não destinam-se a acobertar serviços de enfermagem particular ou cuidadores. Esse entendimento, aliás, encontra ressonância em diversos precedentes desta Casa de Justiça, consoante asseguram os arestos adiante ementados: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). DESNECESSIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica entre usuário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. A internação domiciliar é destinada a atender pacientes estáveis, porém, dependentes de procedimentos que devem ser desempenhados por profissionais da área de saúde e constitui um desdobramento da internação hospitalar. 3. Verifica-se a desnecessidade dos serviços de homecare quando os cuidados necessários para a reabilitação da saúde do paciente podem ser desempenhados pelos familiares ou por cuidador por eles contratados. 4. Inexistindo ato ilícito por parte do plano de saúde, bem como não demonstrado nos autos os elementos capazes de configurar o dano moral, este deve ser afastado. 5. Apelação conhecida e provida.” (Acórdão no 1140298, 07032265520188070006, Relator: ANA CANTARINO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 28/11/2018, Publicado no DJE: 03/12/2018) “PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO NA MODALIDADE HOME CARE. DESNECESSIDADE DEMONSTRADA. RISCO DA DEMORA. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela de urgência deve haver elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado (verossimilhança das alegações) e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Tendo o plano de saúde comprovado, documentalmente, que o tratamento médico inicialmente prescrito à paciente tornou-se dispensável, é possível concluir pela plausibilidade do direito alegado. 3. No caso dos autos, está evidenciado o risco de dano, uma vez que a manutenção da decisão agravada impõe ao plano de saúde a obrigação de fornecer tratamento médico na modalidade home care, sob pena de multa. 4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Unânime.” (Acórdão no 1146661, 07170068020188070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3a Turma Cível) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. CUIDADOR. DISTINÇÃO. A cláusula contratual que estabelece, expressamente, a exclusão da cobertura ou fornecimento de cuidador ao paciente deve ser observada. A cobertura contratual abrange o tratamento domiciliar multidisciplinar, por profissionais especializados em diversas áreas de saúde, que não se confunde com a função de cuidador, que pode ser exercida por algum familiar ou por pessoa contratada para tanto, não sendo possível a condenação do plano de saúde a arcar com o pagamento de serviço não contratado.” (Acórdão no 1157443, 07240565720188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 14/03/2019, Publicado no DJE: 25/03/2019) “PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE ATIVA.FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. CÓDIGO DO CONSUMIDOR.CONTRATO DE ADESÃO. AUSÊNCIA DE IMPERATIVO LEGAL. EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. ASTREINTES. FALTA DE INTERESSE RECURSAL.DANO MORAL. INCABÍVEL. 1. Aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos dos arts. 2o e 3o do referido diploma e do enunciado da Súmula no 489 do Superior Tribunal de Justiça. (...) 5. O cuidador pode ser pessoa com ou sem vínculo familiar, capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana. Isso não é função específica de serviços de home care, nem é atividade privativa de profissional de saúde. A primeira cuidadora dos humanos e não só, por exemplo, é a mãe.” (Acórdão no 1107052, 20160111135585APC, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO 8a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/06/2018, Publicado no DJE: 04/07/2018. Pág.: 531/539) Emerge dessas circunstâncias a certeza de que os argumentos alinhados pelo agravado não se refletem nas evidências que emergem dos autos, não se vislumbrando, portanto, substrato material a lastrear o direito invocado. Com efeito, o cotejo do tratamento prescrito ao agravado com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que o beneficiam não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, posto que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o acompanhamento domiciliar indicado pelo especialista que acompanha o agravado seja indicado como necessário, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro no instrumento contratual. Em verdade, inobstante consubstanciando o contrato entabulado entre as partes não encerrar relação de consumo, devendo a exata exegese das coberturas asseguradas ser modulada em ponderação com a destinação do negócio jurídico e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravante, não o caso em questão sendo perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, porquanto o contrato firmado expressamente excluíra da cobertura despesas com enfermagem particular e assistência médica domiciliar, não preenchendo o demandante os requisitos para que seja agraciado com a cobertura, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. Destarte, fica patente que, tendo em vista que o agravado, conquanto acometido por doença vascular e de Alzheimer, a cobertura do aludido acompanhamento domiciliar fica restrita à expressa previsão contratual, posto que o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou procedimento cirúrgico cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pelo agravado, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao beneficiário que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado procedimento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora de plano de saúde ré, almejando o autor, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que o beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, prescreve que as cláusulas ambíguas e contraditórias devem ser interpretadas de modo mais favorável, emergindo dessa regulação, portanto, que, sobretudo as cláusulas limitativas dos direitos da aderente devam ser redigidas de forma suficientemente clara, de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CC, art. 423). Destarte, havendo patente exclusão das coberturas demandadas, não subsiste lastro apto a ensejar a subsistência dessa pretensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando o agravado cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Consoante inicialmente assinalado, a despeito do fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes não esteja submetido aos ditames normativos de proteção às relações de consumo, sujeita-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo autor. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do tratamento em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Sob a égide do aduzido fica patente, então, que a argumentação aduzida pelo agravado, visando à cobertura da assistência domiciliar, expressamente excluída do contrato, ressente-se de substrato material. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela ré – ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Como corolário dessas inequívocas inferências deflui a certeza de que o que aduzira a agravado não se revestira de verossimilhança no tocante à subsistência do direito vindicado, tornando descabida a medida por ausência desse pressuposto específico, a despeito da relevância da argumentação desenvolvida. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da tutela de urgência que formulara o agravado, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Deve ser frisado novamente que a assistência domiciliar compatível com sua situação, segundo o reportado pela agravante, lhe está sendo fomentado, não podendo, contudo, ser transmudado em home care. Como cediço, a verossimilhança da argumentação consubstancia pressuposto indispensável à concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipatória. É que, revestida de lastro material, confere certeza ao direito vindicado, legitimando sua outorga de forma antecipada ou sua preservação como forma de ser resguardado o resultado útil do processo. Como esse atributo não se descortina evidente, a tutela antecipada postulada carece de sustentação, não podendo ser concedida em caráter liminar. Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de lhe trazer prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pelo agravado, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente dos seus pressupostos de sustentação. Esteado nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada na parte em que concedera a tutela provisória postulada até a resolução deste recurso, sem prejuízo do fomento dos serviços de auxílio domiciliar oferecidos pela agravante de acordo com a avaliação que promovera. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 25 de julho de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - Disponível em https://www2.geap.com.br/ATENCAO-DOMICILIAR/gerenciamento-de-casos.asp ; acesso em Jul/2025. [2] - ID 73587387 (fls. 33/34). [3] - ID 239805444 (fls. 109/110), ação principal. [4] - ID 241687604 – pág. 25/26 (fls. 120/121), ação principal. [1] - ID Num. 239318124 (fl. 47); ID 239318125 (fl. 49), autos principais. [2] - ID 73587388 (fl. 35).