Tribunal: TJDFT
Processo: 0722075-49.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES. CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1a Turma Cível PROCESSO No : 0722075-49.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: MERCIA MYRIAN DA SILVA RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Trata-se de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a r. decisão proferida pelo d. Juízo da 20a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0724540-28.2025.8.07.0001, ajuizado em seu desfavor por MERCIA MYRIAN DA SILVA, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos (ID 235702302 – autos principais): Trata-se de ação submetida ao procedimento comum, ajuizado por MERCIA MYRIAN DA SILVA, em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGUROS SAUDE. A autora narra que é beneficiária de plano de saúde empresarial administrado pela Sul América, na modalidade Especial 100 – Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia, com pagamento mensal de R$ 22.188,41. Relata que, aos 78 anos de idade, foi diagnosticada por seu médico particular com quadro de artrodese, fraturas e hérnia de disco tóraco-lombar, com recomendação de cirurgia emergencial em razão das fortes dores e limitações funcionais. Sustenta que a solicitação de autorização do procedimento cirúrgico foi encaminhada à operadora de saúde em abril de 2025 e permanece, até a presente data, supostamente sem resposta, conforme consulta ao andamento do pedido no site da requerida, que indicaria status “pendente” desde 02/05/2025. Alega que a ausência de resposta por prazo superior a 35 dias configura omissão indevida, sobretudo diante da urgência do caso e da previsão da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, que trata dos prazos máximos para atendimento em situações de urgência e emergência. Requer a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de saúde ao custeio do procedimento cirúrgico indicado e, ao final, a confirmação da tutela de urgência, bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da suposta conduta abusiva. Decido. Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo concluir pela alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, uma vez que há nos autos elementos que demonstram o vínculo contratual com o plano de saúde (ID 235521586 e ID 235521582), a recomendação médica para realização de cirurgia de urgência (ID 235521585) e a ausência de resposta conclusiva quanto à autorização do procedimento, conforme consulta ao site da operadora, que indicaria pendência desde o dia 02/05/2025 (ID 235521580, página 14). Consoante o art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/1998, é obrigatória a cobertura integral de internação hospitalar nos casos de urgência, noprazo máximo de vinte e quatro horas,sendo vedado à operadora recusar-se a custear o procedimento recomendado, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde. O mesmo diploma, em seu art. 35-C, incisos I e II, reitera a obrigatoriedade de cobertura nos atendimentos de urgência e emergência. Ainda que o prazo máximo para autorização de internação eletiva atualmente seja de 21 dias úteis, conforme dispõe o art. 3o, inciso XIII, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, esse limite não se aplica aos casos de urgência, em que a resposta deve ser rápida e compatível com o quadro clínico do paciente. A jurisprudência do TJDFT é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos indicados como urgentes pelo médico assistente do beneficiário: “APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. DEVER CONTRATUAL. “QUANTUM” INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A injustificada demora na autorização de procedimento cirúrgico de urgência (retirada do apêndice), essencial à preservação da vida do paciente, ultrapassando significativamente o prazo estabelecido no art. 3o, XVII, da Resolução Normativa ANS no 566/2022, configura ato ilícito e inadimplemento contratual por parte do plano de saúde.2. A prestação dos serviços foi realizada por profissionais credenciados, já que a cirurgia ocorreu em hospital conveniado, não havendo que se falar em limitação do reembolso ao valor da tabela do contrato, mas sim, em responsabilidade do plano de saúde pelo pagamento integral dos custos da prestação de serviços hospitalares e dos honorários médicos regularmente dispensados pelo segurado em rede credenciada, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n.o 9.656/1998. 3. Não cuida de hipótese de mero dissabor e aborrecimento. A conduta do plano de saúde enseja reparação por danos morais, haja vista a situação angustiante passada pelo segurado, que vislumbrou intenso sofrimento ao necessitar de cirurgia de urgência (apendicite aguda), com risco de vida, ante a demora exacerbada do plano de saúde em autorizar a sua internação c/c procedimento cirúrgico correlato. 3.1. A valoração dos danos morais deve ser determinada mediante prudente arbítrio do Juiz, considerando a gravidade e o alcance do dano, bem como a intensidade do sofrimento. “Quantum” indenizatório reduzido para o valor de R$ 5.000,00, cujo patamar mostra-se adequado, com apoio nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.4. Recurso conhecido e parcialmente provido."(Acórdão no 1909906, 0708264-72.2023.8.07.0006, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/08/2024, publicado no DJe: 03/09/2024.) (g.n.) "DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA BENEFICIÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO FIXADA. RECURSO DESPROVIDO.(...)4. O direito fundamental à saúde tem aplicabilidade imediata e deve ser prestado de forma eficiente, conforme disposto no art. 6o da Constituição Federal.5. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico urgente equivale à negativa de cobertura e caracteriza falha na prestação do serviço, violando direitos fundamentais da beneficiária e gerando dano moral.6. O dano moral decorre da angústia e do sofrimento imposto à beneficiária, idosa e em estado grave, ao ser privada do atendimento médico necessário, o que ultrapassa o mero inadimplemento contratual. 7. O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo adequado para reparar o dano sofrido e cumprir a função pedagógica da condenação.(...)"(Acórdão no1978113, 0706022-70.2024.8.07.0018, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: 27/03/2025.)" (g.n.) "APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PRELIMINARES. PROVA NOVA. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA PELA OPERADORA DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PARCIALMENTE REFORMADA.(...) 4. A demora injustificada na autorização da cirurgia de urgência de que necessitava a beneficiária do plano de saúde – tratamento cirúrgico voltado a síndrome da cauda equina – revela-se desarrazoada e ilegítima, ensejando reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da paciente. 4.1. O dano moral se configura “in re ipsa” cujo quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), face as especificidades do caso, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.5. Recurso conhecido e parcialmente provido."(Acórdão no 1993654, 0718258-42.2023.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/04/2025, publicado no DJe: 13/05/2025.) (g.n.) O perigo de dano se mostra evidente diante do quadro clínico descrito e da possível agravamento do estado de saúde da autora pela postergação da cirurgia. Por fim, conforme dispõe o §3o do art. 300 do CPC, os efeitos da presente medida não são irreversíveis, pois a ré poderá, em caso de improcedência da demanda, pleitear a restituição dos valores eventualmente despendidos com o procedimento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo de 24 horas, proceda à imediata internação, bem como autorize a cirurgia da coluna vertebral da requerente, a ser realizada no Hospital Santa Lúcia, em Brasília, com o Dr. Luciano de Almeida Ferrer, CRM 4802, conforme guia de solicitação de internação constante nos autos (ID 235521585), inclusive despesas com materiais, equipe médica e internação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de posterior majoração. Deixo de designar audiência prévia de conciliação, pois na hipótese dos autos não se vislumbra chances de composição do litígio na fase inicial, nada impedindo que após a fase postulatória seja designada a audiência de conciliação se esse for o interesse de ambas as partes. Em suas razões (ID 72486392), a agravante aduz que a agravada não logrou comprovar a urgência da medida. Destaca que não há qualquer laudo ou relatório médico nos autos que indique o procedimento ou a sua necessidade em caráter urgente ou emergencial. Afirma que o documento apresentado consiste em mera solicitação, e não em relatório médico detalhado com níveis da coluna a serem abordados e montagem cirúrgica, de forma que não houve negativa de cobertura, mas sim falta de apresentação da documentação essencial para a auditoria interna. Defende a regularidade da modalidade de pagamento por pacote, reconhecida e incentivada pela ANS, que visa a eficiência e equilíbrio do sistema de saúde, não cabendo ao Poder Judiciário intervir em matéria regulatória. Adicionalmente, alega que a agravada não cumpriu a exigência regulamentar de indicação de ao menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, conforme a RN 424/17, e que não é lícito exigir marca exclusiva Argumenta que a pretensão da agravada desvirtua a essência do contrato de seguro, que se fundamenta nos elementos de risco, mutualidade e boa-fé. Sustenta que ao requerer o custeio de materiais e tratamentos fora do pacote acordado, estaria impondo à SulAmérica uma nova hipótese de sinistro não coberta e um agravamento de risco não pactuado, o que vulnera o equilíbrio atuarial do contrato e o mutualismo da operação. Reitera que não houve a recusa a fornecer o tratamento, mas sim a custear materiais e procedimentos fora do pacote comercial acordado. Por fim, afirma que caso a agravada opte por rede não credenciada, o reembolso deve observar os limites contratuais, uma vez que a Sul América dispõe de ampla rede referenciada apta. Pede seja deferida a concessão do efeito suspensivo, suspendendo-se os efeitos da tutela de urgência. No mérito requer seja cassada a decisão. Preparo recolhido (ID 72999382). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário constatar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC1). Nesta análise perfunctória própria do agravo de instrumento, não se verifica a presença dos requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo. A agravada ajuizou a ação originária contra a Operadora agravante sustentando ser beneficiária de plano de saúde, bem como sentindo intensas dores de cabeça e dificuldades visuais. Aduziu que, diante do seu quadro clínico, obteve de seu médico assistente a indicação para tratamento cirúrgico, cuja cobertura segue sem análise pela operadora. Insatisfeita com a demora na análise, pleiteou, em sede de tutela de urgência, que a ora agravante fosse compelida a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos e tratamentos a eles relacionados recomendados pelo seu médico. A ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente. Portanto, havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do procedimento e dos materiais utilizados, eventual restrição contratual é incompatível com o ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. O médico que acompanha o paciente é legitimado para delimitar o tratamento e os insumos adequados. Pois bem, a leitura atenta da decisão impugnada e da decisão que a confirmou conduz à conclusão de que não há qualquer reparo a se empreender quanto a sua fundamentação, motivo pelo qual peço vênia para adotar como razão de decidir o seguinte trecho, ID 235702302 dos autos originários, verbis: (...) Compulsando os autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo concluir pela alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, uma vez que há nos autos elementos que demonstram o vínculo contratual com o plano de saúde (ID 235521586 e ID 235521582), a recomendação médica para realização de cirurgia de urgência (ID 235521585) e a ausência de resposta conclusiva quanto à autorização do procedimento, conforme consulta ao site da operadora, que indicaria pendência desde o dia 02/05/2025 (ID 235521580, página 14). Consoante o art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/1998, é obrigatória a cobertura integral de internação hospitalar nos casos de urgência, noprazo máximo de vinte e quatro horas,sendo vedado à operadora recusar-se a custear o procedimento recomendado, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde. O mesmo diploma, em seu art. 35-C, incisos I e II, reitera a obrigatoriedade de cobertura nos atendimentos de urgência e emergência. Ainda que o prazo máximo para autorização de internação eletiva atualmente seja de 21 dias úteis, conforme dispõe o art. 3o, inciso XIII, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, esse limite não se aplica aos casos de urgência, em que a resposta deve ser rápida e compatível com o quadro clínico do paciente. (...) De tal modo, considerando que a agravada, diagnosticada com ARTRODESE DE COLUNA ANTERIOR OU POSTERIOR LATERAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO/ FRATURAS LUXAÇÃO DE COLUNA – TRATAMENTO CIRÚRGICO/ HÉRNIA DE DISCO TÓRACO - LOMBAR – TRATAMENTO CIRÚRGICO, necessita de tratamento médico com urgência, não se monstra conveniente a interrupção com a concessão do efeito suspensivo à decisão agravada, o que inclusive, caracterizaria perigo de dano reverso. De fato, a urgência na realização dos procedimentos cirúrgicos, incluindo materiais, restou efetivamente demonstrada pelo relatório e pedido de autorização para tratamento confeccionado pelo médico, Dr. Luciano de Almeida Ferrer, ortopedista (CRM-DF: 4802), no qual ficou expressa a necessidade de realização diversos tratamentos cirúrgicos, além de artrodese da coluna com instrumentação por segmento, descompressão medular e/ou cauda equina, monitorização neurofisiológica intraoperatória, radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (ID 235521585 dos autos de origem). Vê-se, portanto, que a decisão recorrida, está, em princípio alicerçada em fundamentos fáticos e jurídicos suficientes para embasar o provimento da tutela de urgência de forma antecipada, requerida pela autora, na inicial. De qualquer modo, não se constata qualquer irregularidade na decisão impugnada, em cognição sumária aparenta que a agravante tem como objetivo alterar o entendimento esposado pelo juiz singular, ao deferir a medida de urgência pleiteada pela ora agravada. Ressalto, por fim, que a análise nessa sede de cognição sumária não impede que a decisão de mérito, após o contraditório, dê solução diversa à luz do acervo e aprofundamento, se o caso. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO PRESENTE AGRAVO. Comunique-se ao Juízo da causa. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Brasília/DF, 24 de junho de 2025. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES. CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1a Turma Cível PROCESSO No : 0722075-49.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: MERCIA MYRIAN DA SILVA RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Trata-se de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a r. decisão proferida pelo d. Juízo da 20a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0724540-28.2025.8.07.0001, ajuizado em seu desfavor por MERCIA MYRIAN DA SILVA, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos (ID 235702302 – autos principais): Trata-se de ação submetida ao procedimento comum, ajuizado por MERCIA MYRIAN DA SILVA, em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGUROS SAUDE. A autora narra que é beneficiária de plano de saúde empresarial administrado pela Sul América, na modalidade Especial 100 – Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia, com pagamento mensal de R$ 22.188,41. Relata que, aos 78 anos de idade, foi diagnosticada por seu médico particular com quadro de artrodese, fraturas e hérnia de disco tóraco-lombar, com recomendação de cirurgia emergencial em razão das fortes dores e limitações funcionais. Sustenta que a solicitação de autorização do procedimento cirúrgico foi encaminhada à operadora de saúde em abril de 2025 e permanece, até a presente data, supostamente sem resposta, conforme consulta ao andamento do pedido no site da requerida, que indicaria status “pendente” desde 02/05/2025. Alega que a ausência de resposta por prazo superior a 35 dias configura omissão indevida, sobretudo diante da urgência do caso e da previsão da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, que trata dos prazos máximos para atendimento em situações de urgência e emergência. Requer a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de saúde ao custeio do procedimento cirúrgico indicado e, ao final, a confirmação da tutela de urgência, bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da suposta conduta abusiva. Decido. Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo concluir pela alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, uma vez que há nos autos elementos que demonstram o vínculo contratual com o plano de saúde (ID 235521586 e ID 235521582), a recomendação médica para realização de cirurgia de urgência (ID 235521585) e a ausência de resposta conclusiva quanto à autorização do procedimento, conforme consulta ao site da operadora, que indicaria pendência desde o dia 02/05/2025 (ID 235521580, página 14). Consoante o art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/1998, é obrigatória a cobertura integral de internação hospitalar nos casos de urgência, noprazo máximo de vinte e quatro horas,sendo vedado à operadora recusar-se a custear o procedimento recomendado, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde. O mesmo diploma, em seu art. 35-C, incisos I e II, reitera a obrigatoriedade de cobertura nos atendimentos de urgência e emergência. Ainda que o prazo máximo para autorização de internação eletiva atualmente seja de 21 dias úteis, conforme dispõe o art. 3o, inciso XIII, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, esse limite não se aplica aos casos de urgência, em que a resposta deve ser rápida e compatível com o quadro clínico do paciente. A jurisprudência do TJDFT é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos indicados como urgentes pelo médico assistente do beneficiário: “APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. DEVER CONTRATUAL. “QUANTUM” INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A injustificada demora na autorização de procedimento cirúrgico de urgência (retirada do apêndice), essencial à preservação da vida do paciente, ultrapassando significativamente o prazo estabelecido no art. 3o, XVII, da Resolução Normativa ANS no 566/2022, configura ato ilícito e inadimplemento contratual por parte do plano de saúde.2. A prestação dos serviços foi realizada por profissionais credenciados, já que a cirurgia ocorreu em hospital conveniado, não havendo que se falar em limitação do reembolso ao valor da tabela do contrato, mas sim, em responsabilidade do plano de saúde pelo pagamento integral dos custos da prestação de serviços hospitalares e dos honorários médicos regularmente dispensados pelo segurado em rede credenciada, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n.o 9.656/1998. 3. Não cuida de hipótese de mero dissabor e aborrecimento. A conduta do plano de saúde enseja reparação por danos morais, haja vista a situação angustiante passada pelo segurado, que vislumbrou intenso sofrimento ao necessitar de cirurgia de urgência (apendicite aguda), com risco de vida, ante a demora exacerbada do plano de saúde em autorizar a sua internação c/c procedimento cirúrgico correlato. 3.1. A valoração dos danos morais deve ser determinada mediante prudente arbítrio do Juiz, considerando a gravidade e o alcance do dano, bem como a intensidade do sofrimento. “Quantum” indenizatório reduzido para o valor de R$ 5.000,00, cujo patamar mostra-se adequado, com apoio nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.4. Recurso conhecido e parcialmente provido."(Acórdão no 1909906, 0708264-72.2023.8.07.0006, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/08/2024, publicado no DJe: 03/09/2024.) (g.n.) "DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA BENEFICIÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO FIXADA. RECURSO DESPROVIDO.(...)4. O direito fundamental à saúde tem aplicabilidade imediata e deve ser prestado de forma eficiente, conforme disposto no art. 6o da Constituição Federal.5. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico urgente equivale à negativa de cobertura e caracteriza falha na prestação do serviço, violando direitos fundamentais da beneficiária e gerando dano moral.6. O dano moral decorre da angústia e do sofrimento imposto à beneficiária, idosa e em estado grave, ao ser privada do atendimento médico necessário, o que ultrapassa o mero inadimplemento contratual. 7. O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo adequado para reparar o dano sofrido e cumprir a função pedagógica da condenação.(...)"(Acórdão no1978113, 0706022-70.2024.8.07.0018, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: 27/03/2025.)" (g.n.) "APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PRELIMINARES. PROVA NOVA. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA PELA OPERADORA DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PARCIALMENTE REFORMADA.(...) 4. A demora injustificada na autorização da cirurgia de urgência de que necessitava a beneficiária do plano de saúde – tratamento cirúrgico voltado a síndrome da cauda equina – revela-se desarrazoada e ilegítima, ensejando reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da paciente. 4.1. O dano moral se configura “in re ipsa” cujo quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), face as especificidades do caso, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.5. Recurso conhecido e parcialmente provido."(Acórdão no 1993654, 0718258-42.2023.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/04/2025, publicado no DJe: 13/05/2025.) (g.n.) O perigo de dano se mostra evidente diante do quadro clínico descrito e da possível agravamento do estado de saúde da autora pela postergação da cirurgia. Por fim, conforme dispõe o §3o do art. 300 do CPC, os efeitos da presente medida não são irreversíveis, pois a ré poderá, em caso de improcedência da demanda, pleitear a restituição dos valores eventualmente despendidos com o procedimento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo de 24 horas, proceda à imediata internação, bem como autorize a cirurgia da coluna vertebral da requerente, a ser realizada no Hospital Santa Lúcia, em Brasília, com o Dr. Luciano de Almeida Ferrer, CRM 4802, conforme guia de solicitação de internação constante nos autos (ID 235521585), inclusive despesas com materiais, equipe médica e internação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de posterior majoração. Deixo de designar audiência prévia de conciliação, pois na hipótese dos autos não se vislumbra chances de composição do litígio na fase inicial, nada impedindo que após a fase postulatória seja designada a audiência de conciliação se esse for o interesse de ambas as partes. Em suas razões (ID 72486392), a agravante aduz que a agravada não logrou comprovar a urgência da medida. Destaca que não há qualquer laudo ou relatório médico nos autos que indique o procedimento ou a sua necessidade em caráter urgente ou emergencial. Afirma que o documento apresentado consiste em mera solicitação, e não em relatório médico detalhado com níveis da coluna a serem abordados e montagem cirúrgica, de forma que não houve negativa de cobertura, mas sim falta de apresentação da documentação essencial para a auditoria interna. Defende a regularidade da modalidade de pagamento por pacote, reconhecida e incentivada pela ANS, que visa a eficiência e equilíbrio do sistema de saúde, não cabendo ao Poder Judiciário intervir em matéria regulatória. Adicionalmente, alega que a agravada não cumpriu a exigência regulamentar de indicação de ao menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, conforme a RN 424/17, e que não é lícito exigir marca exclusiva Argumenta que a pretensão da agravada desvirtua a essência do contrato de seguro, que se fundamenta nos elementos de risco, mutualidade e boa-fé. Sustenta que ao requerer o custeio de materiais e tratamentos fora do pacote acordado, estaria impondo à SulAmérica uma nova hipótese de sinistro não coberta e um agravamento de risco não pactuado, o que vulnera o equilíbrio atuarial do contrato e o mutualismo da operação. Reitera que não houve a recusa a fornecer o tratamento, mas sim a custear materiais e procedimentos fora do pacote comercial acordado. Por fim, afirma que caso a agravada opte por rede não credenciada, o reembolso deve observar os limites contratuais, uma vez que a Sul América dispõe de ampla rede referenciada apta. Pede seja deferida a concessão do efeito suspensivo, suspendendo-se os efeitos da tutela de urgência. No mérito requer seja cassada a decisão. Preparo recolhido (ID 72999382). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário constatar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC1). Nesta análise perfunctória própria do agravo de instrumento, não se verifica a presença dos requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo. A agravada ajuizou a ação originária contra a Operadora agravante sustentando ser beneficiária de plano de saúde, bem como sentindo intensas dores de cabeça e dificuldades visuais. Aduziu que, diante do seu quadro clínico, obteve de seu médico assistente a indicação para tratamento cirúrgico, cuja cobertura segue sem análise pela operadora. Insatisfeita com a demora na análise, pleiteou, em sede de tutela de urgência, que a ora agravante fosse compelida a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos e tratamentos a eles relacionados recomendados pelo seu médico. A ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente. Portanto, havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do procedimento e dos materiais utilizados, eventual restrição contratual é incompatível com o ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. O médico que acompanha o paciente é legitimado para delimitar o tratamento e os insumos adequados. Pois bem, a leitura atenta da decisão impugnada e da decisão que a confirmou conduz à conclusão de que não há qualquer reparo a se empreender quanto a sua fundamentação, motivo pelo qual peço vênia para adotar como razão de decidir o seguinte trecho, ID 235702302 dos autos originários, verbis: (...) Compulsando os autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo concluir pela alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, uma vez que há nos autos elementos que demonstram o vínculo contratual com o plano de saúde (ID 235521586 e ID 235521582), a recomendação médica para realização de cirurgia de urgência (ID 235521585) e a ausência de resposta conclusiva quanto à autorização do procedimento, conforme consulta ao site da operadora, que indicaria pendência desde o dia 02/05/2025 (ID 235521580, página 14). Consoante o art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/1998, é obrigatória a cobertura integral de internação hospitalar nos casos de urgência, noprazo máximo de vinte e quatro horas,sendo vedado à operadora recusar-se a custear o procedimento recomendado, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde. O mesmo diploma, em seu art. 35-C, incisos I e II, reitera a obrigatoriedade de cobertura nos atendimentos de urgência e emergência. Ainda que o prazo máximo para autorização de internação eletiva atualmente seja de 21 dias úteis, conforme dispõe o art. 3o, inciso XIII, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, esse limite não se aplica aos casos de urgência, em que a resposta deve ser rápida e compatível com o quadro clínico do paciente. (...) De tal modo, considerando que a agravada, diagnosticada com ARTRODESE DE COLUNA ANTERIOR OU POSTERIOR LATERAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO/ FRATURAS LUXAÇÃO DE COLUNA – TRATAMENTO CIRÚRGICO/ HÉRNIA DE DISCO TÓRACO - LOMBAR – TRATAMENTO CIRÚRGICO, necessita de tratamento médico com urgência, não se monstra conveniente a interrupção com a concessão do efeito suspensivo à decisão agravada, o que inclusive, caracterizaria perigo de dano reverso. De fato, a urgência na realização dos procedimentos cirúrgicos, incluindo materiais, restou efetivamente demonstrada pelo relatório e pedido de autorização para tratamento confeccionado pelo médico, Dr. Luciano de Almeida Ferrer, ortopedista (CRM-DF: 4802), no qual ficou expressa a necessidade de realização diversos tratamentos cirúrgicos, além de artrodese da coluna com instrumentação por segmento, descompressão medular e/ou cauda equina, monitorização neurofisiológica intraoperatória, radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (ID 235521585 dos autos de origem). Vê-se, portanto, que a decisão recorrida, está, em princípio alicerçada em fundamentos fáticos e jurídicos suficientes para embasar o provimento da tutela de urgência de forma antecipada, requerida pela autora, na inicial. De qualquer modo, não se constata qualquer irregularidade na decisão impugnada, em cognição sumária aparenta que a agravante tem como objetivo alterar o entendimento esposado pelo juiz singular, ao deferir a medida de urgência pleiteada pela ora agravada. Ressalto, por fim, que a análise nessa sede de cognição sumária não impede que a decisão de mérito, após o contraditório, dê solução diversa à luz do acervo e aprofundamento, se o caso. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO PRESENTE AGRAVO. Comunique-se ao Juízo da causa. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Brasília/DF, 24 de junho de 2025. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator