Tribunal: TJDFT
Processo: 0714248-84.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0714248-84.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA REPRESENTANTE LEGAL: LARA BEATRIZ BARROS FARIA AGRAVADO: TAYNAH PRISCILA GAMA DE ARAUJO D E C I S Ã O RELATÓRIO Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia/DF, que, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência (processo de origem no 0708670-34.2025.8.07.0003), deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado pela parte autora, a fim de que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse internação hospitalar em caráter de urgência, nos seguintes termos, in verbis: “Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A Internação hospitalar da autora em caráter de urgência, nos termos do pedido médico supracitado, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, no prazo improrrogável de 06 (seis) horas, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC.” (id. 229721155, processo de origem no 0708670-34.2025.8.07.0003). Nas razões recursais, a agravante alega que a decisão atacada não observou os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, especialmente a ausência da probabilidade do direito invocado pela autora. Afirma que a parte agravada contratou o plano de saúde no dia 19/03/2025 e, no mesmo dia, dirigiu-se a uma unidade da operadora, ocasião em que relatou sintomas de dor e febre com duração de dois dias. Sustenta que tal circunstância demonstra má-fé contratual, pois a doença que ensejou a solicitação de internação já existia antes da adesão, configurando fraude na declaração de saúde. Aduz que, em virtude disso, a agravada não fazia jus à cobertura pleiteada, uma vez que se trata de doença ou lesão preexistente (DLP) omitida no momento da contratação, o que atrai a aplicação da cobertura parcial temporária (CPT) prevista no art. 2o, II, da RN no 162/2007 da ANS, com suspensão da cobertura por até 24 (vinte e quatro) meses para procedimentos relacionados às DLPs. Ressalta que a autora declarou não possuir doenças pré-existentes e dispensou o médico orientador, sendo legítimo que a operadora, diante de indícios de fraude, se recuse a custear procedimento relacionado à enfermidade omitida. Pontua que o caso em exame guarda semelhança com precedentes jurisprudenciais em que se reconheceu a possibilidade de rescisão do contrato por fraude e afastamento da cobertura de tratamento relacionado à doença preexistente não informada, inclusive com revogação de liminar anteriormente concedida. Pondera que a agravada já ajuizou outra demanda semelhante contra operadora diversa (processo no 0704431-21.2024.8.07.0003), alegando negativa indevida de atendimento, o que evidencia conduta reiterada de má-fé e uso abusivo do Poder Judiciário. Requer, desse modo, seja concedido efeito suspensivo ao presente agravo, com fundamento no art. 995, parágrafo único, do CPC, a fim de suspender os efeitos da decisão interlocutória agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, pugna pela cassação da decisão agravada, sob os seguintes fundamentos: (i) ausência dos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência; (ii) ocorrência de fraude contratual pela agravada; (iii) existência de doença preexistente não declarada; (iv) validade da cláusula de cobertura parcial temporária; e (v) não cumprimento do prazo de carência previsto no art. 12, V, “b”, da Lei no 9.656/98 (180 dias para internação). Subsidiariamente, requer: (a) a revogação da multa imposta ou a redução de seu valor, por considerá-la desproporcional; (b) que o custeio do tratamento seja direcionado ao SUS, diante da ausência de cobertura contratual válida. Preparo recolhido (id. 70812658). É a síntese do que interessa. FUNDAMENTOS DA DECISÃO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II, c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Neste momento processual, cabe tão somente a análise dos requisitos cumulativos exigidos para a concessão de efeito suspensivo: a probabilidade do direito e o perigo da demora ou risco ao resultado útil do processo. Cuida-se de decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia/DF que, diante do quadro clínico da autora, ora agravada, concedeu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse, no prazo de seis horas, a sua internação hospitalar em caráter de urgência, bem como os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, nos moldes da prescrição médica apresentada nos autos. O presente recurso tem por objeto a insurgência da Hapvida Assistência Médica S.A., que sustenta a existência de fraude contratual e ausência de cobertura por carência e doença preexistente como causas impeditivas da concessão da tutela antecipada. O recorrente defende, com isso, o desacerto da decisão agravada, alegando que a autora teria omitido, no momento da contratação, enfermidade anterior à adesão ao plano de saúde, e que o procedimento solicitado estaria fora da cobertura contratual, seja por carência, seja por cláusula de cobertura parcial temporária. Malgrado as razões expostas pela parte agravante, o pedido liminar não merece acolhimento neste momento processual. No que tange ao tópico, é certo que a concessão de tutela provisória de urgência está disciplinada no artigo 300 do Código de Processo Civil, o qual exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Ademais, conforme a redação do §3o do mesmo artigo, veda-se a concessão da tutela antecipada quando houver risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Também se extrai do artigo 12, inciso V, alínea "b", da Lei no 9.656/98 que, nos contratos de planos de saúde, é possível estabelecer carência de até 180 (cento e oitenta) dias para internações, salvo nos casos urgentes ou emergenciais, para os quais o artigo 35-C, inciso I, da mesma lei, impõe o dever de cobertura após 24 (vinte e quatro) horas da contratação. Já o artigo 11 da mesma norma exige, para a exclusão de cobertura de doença preexistente, a existência de declaração de saúde devidamente preenchida pelo consumidor ou seu representante legal. Na hipótese em análise, é de ressaltar que a decisão judicial agravada baseou-se em prescrição médica que indicava quadro de urgência (id. 229711508, autos originários), com recomendação expressa de internação imediata, o que se coaduna com o dever de cobertura estabelecido pela Lei dos Planos de Saúde após o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação, especialmente em se tratando de situação emergencial. Adicionalmente, depreende-se dos autos que, neste momento inicial, não há elementos probatórios robustos que comprovem, de forma inequívoca, a alegada fraude contratual ou a má-fé por parte da agravada, sendo certo que as alegações da operadora de saúde carecem de instrução probatória compatível com a reversão da tutela concedida em sede liminar. Somado a isso, indiscutivelmente, a preservação da vida e da saúde da usuária do plano de saúde deve prevalecer neste estágio processual, especialmente diante da urgência do procedimento indicado. Eventuais indícios de fraude ou omissão contratual devem ser analisados em momento oportuno, com a devida produção probatória, inclusive por meio da realização de perícia ou colheita de provas testemunhais. Dito isso, não faz sentido, nesta fase embrionária do processo, reverter medida que visa resguardar a integridade física da agravada, diante de quadro clínico que exige providências imediatas, conforme atestado por profissional da medicina e não impugnado de forma suficiente pela agravante. Desse modo, corroborando a decisão proferida pelo Juízo a quo, não se vislumbra, por ora, fundamento jurídico que resguarde a pretensão formulada em sede recursal, sendo de rigor a manutenção da medida liminar concedida, resguardando-se, contudo, à agravante o direito de provar suas alegações no curso da instrução processual. Assinalo, enfim, que, se demonstrada a existência de conduta dolosa ou a ocorrência de efetiva fraude contratual, a questão poderá ser apreciada por ocasião da sentença, momento em que as provas constantes dos autos poderão ser devidamente sopesadas com maior amplitude. DISPOSITIVO Com essas considerações, INDEFIRO o pleito liminar. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Após, ao Ministério Público para manifestação (artigo 178 do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Publique-se. Intime-se. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0714248-84.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA REPRESENTANTE LEGAL: LARA BEATRIZ BARROS FARIA AGRAVADO: TAYNAH PRISCILA GAMA DE ARAUJO D E C I S Ã O RELATÓRIO Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia/DF, que, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência (processo de origem no 0708670-34.2025.8.07.0003), deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado pela parte autora, a fim de que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse internação hospitalar em caráter de urgência, nos seguintes termos, in verbis: “Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A Internação hospitalar da autora em caráter de urgência, nos termos do pedido médico supracitado, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, no prazo improrrogável de 06 (seis) horas, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC.” (id. 229721155, processo de origem no 0708670-34.2025.8.07.0003). Nas razões recursais, a agravante alega que a decisão atacada não observou os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, especialmente a ausência da probabilidade do direito invocado pela autora. Afirma que a parte agravada contratou o plano de saúde no dia 19/03/2025 e, no mesmo dia, dirigiu-se a uma unidade da operadora, ocasião em que relatou sintomas de dor e febre com duração de dois dias. Sustenta que tal circunstância demonstra má-fé contratual, pois a doença que ensejou a solicitação de internação já existia antes da adesão, configurando fraude na declaração de saúde. Aduz que, em virtude disso, a agravada não fazia jus à cobertura pleiteada, uma vez que se trata de doença ou lesão preexistente (DLP) omitida no momento da contratação, o que atrai a aplicação da cobertura parcial temporária (CPT) prevista no art. 2o, II, da RN no 162/2007 da ANS, com suspensão da cobertura por até 24 (vinte e quatro) meses para procedimentos relacionados às DLPs. Ressalta que a autora declarou não possuir doenças pré-existentes e dispensou o médico orientador, sendo legítimo que a operadora, diante de indícios de fraude, se recuse a custear procedimento relacionado à enfermidade omitida. Pontua que o caso em exame guarda semelhança com precedentes jurisprudenciais em que se reconheceu a possibilidade de rescisão do contrato por fraude e afastamento da cobertura de tratamento relacionado à doença preexistente não informada, inclusive com revogação de liminar anteriormente concedida. Pondera que a agravada já ajuizou outra demanda semelhante contra operadora diversa (processo no 0704431-21.2024.8.07.0003), alegando negativa indevida de atendimento, o que evidencia conduta reiterada de má-fé e uso abusivo do Poder Judiciário. Requer, desse modo, seja concedido efeito suspensivo ao presente agravo, com fundamento no art. 995, parágrafo único, do CPC, a fim de suspender os efeitos da decisão interlocutória agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, pugna pela cassação da decisão agravada, sob os seguintes fundamentos: (i) ausência dos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência; (ii) ocorrência de fraude contratual pela agravada; (iii) existência de doença preexistente não declarada; (iv) validade da cláusula de cobertura parcial temporária; e (v) não cumprimento do prazo de carência previsto no art. 12, V, “b”, da Lei no 9.656/98 (180 dias para internação). Subsidiariamente, requer: (a) a revogação da multa imposta ou a redução de seu valor, por considerá-la desproporcional; (b) que o custeio do tratamento seja direcionado ao SUS, diante da ausência de cobertura contratual válida. Preparo recolhido (id. 70812658). É a síntese do que interessa. FUNDAMENTOS DA DECISÃO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II, c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Neste momento processual, cabe tão somente a análise dos requisitos cumulativos exigidos para a concessão de efeito suspensivo: a probabilidade do direito e o perigo da demora ou risco ao resultado útil do processo. Cuida-se de decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia/DF que, diante do quadro clínico da autora, ora agravada, concedeu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse, no prazo de seis horas, a sua internação hospitalar em caráter de urgência, bem como os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, nos moldes da prescrição médica apresentada nos autos. O presente recurso tem por objeto a insurgência da Hapvida Assistência Médica S.A., que sustenta a existência de fraude contratual e ausência de cobertura por carência e doença preexistente como causas impeditivas da concessão da tutela antecipada. O recorrente defende, com isso, o desacerto da decisão agravada, alegando que a autora teria omitido, no momento da contratação, enfermidade anterior à adesão ao plano de saúde, e que o procedimento solicitado estaria fora da cobertura contratual, seja por carência, seja por cláusula de cobertura parcial temporária. Malgrado as razões expostas pela parte agravante, o pedido liminar não merece acolhimento neste momento processual. No que tange ao tópico, é certo que a concessão de tutela provisória de urgência está disciplinada no artigo 300 do Código de Processo Civil, o qual exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Ademais, conforme a redação do §3o do mesmo artigo, veda-se a concessão da tutela antecipada quando houver risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Também se extrai do artigo 12, inciso V, alínea "b", da Lei no 9.656/98 que, nos contratos de planos de saúde, é possível estabelecer carência de até 180 (cento e oitenta) dias para internações, salvo nos casos urgentes ou emergenciais, para os quais o artigo 35-C, inciso I, da mesma lei, impõe o dever de cobertura após 24 (vinte e quatro) horas da contratação. Já o artigo 11 da mesma norma exige, para a exclusão de cobertura de doença preexistente, a existência de declaração de saúde devidamente preenchida pelo consumidor ou seu representante legal. Na hipótese em análise, é de ressaltar que a decisão judicial agravada baseou-se em prescrição médica que indicava quadro de urgência (id. 229711508, autos originários), com recomendação expressa de internação imediata, o que se coaduna com o dever de cobertura estabelecido pela Lei dos Planos de Saúde após o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação, especialmente em se tratando de situação emergencial. Adicionalmente, depreende-se dos autos que, neste momento inicial, não há elementos probatórios robustos que comprovem, de forma inequívoca, a alegada fraude contratual ou a má-fé por parte da agravada, sendo certo que as alegações da operadora de saúde carecem de instrução probatória compatível com a reversão da tutela concedida em sede liminar. Somado a isso, indiscutivelmente, a preservação da vida e da saúde da usuária do plano de saúde deve prevalecer neste estágio processual, especialmente diante da urgência do procedimento indicado. Eventuais indícios de fraude ou omissão contratual devem ser analisados em momento oportuno, com a devida produção probatória, inclusive por meio da realização de perícia ou colheita de provas testemunhais. Dito isso, não faz sentido, nesta fase embrionária do processo, reverter medida que visa resguardar a integridade física da agravada, diante de quadro clínico que exige providências imediatas, conforme atestado por profissional da medicina e não impugnado de forma suficiente pela agravante. Desse modo, corroborando a decisão proferida pelo Juízo a quo, não se vislumbra, por ora, fundamento jurídico que resguarde a pretensão formulada em sede recursal, sendo de rigor a manutenção da medida liminar concedida, resguardando-se, contudo, à agravante o direito de provar suas alegações no curso da instrução processual. Assinalo, enfim, que, se demonstrada a existência de conduta dolosa ou a ocorrência de efetiva fraude contratual, a questão poderá ser apreciada por ocasião da sentença, momento em que as provas constantes dos autos poderão ser devidamente sopesadas com maior amplitude. DISPOSITIVO Com essas considerações, INDEFIRO o pleito liminar. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Após, ao Ministério Público para manifestação (artigo 178 do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Publique-se. Intime-se. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator