Tribunal: TJDFT
Processo: 0722833-08.2024.8.07.0018
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0722833-08.2024.8.07.0018 Classe judicial: APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA (1728) APELANTE: L. S. B., INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL REPRESENTANTE LEGAL: ALINE SANTOS BERARDINELLI APELADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, L. S. B. REPRESENTANTE LEGAL: ALINE SANTOS BERARDINELLI D E S P A C H O Trata-se de Apelações interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL e L.S.B., criança representada por sua genitora, em face da sentença de ID 74627460 prolatada pelo Juízo da Primeira Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedente o feito para obrigar o réu a custear o tratamento prescrito à autora, não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. É o relatório. Passo ao saneamento do feito. O Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7265 fixando novos parâmetros de análise e requisitos para obrigar o plano de saúde a fornecer tratamento não previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Transcrevo a tese firmada: 1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. (Destaquei) Assim, a partir do novo paradigma, incumbe a análise dos cinco requisitos cumulativamente, bem como análise da legalidade do ato ou mora de incorporação no rol e do requerimento prévio ao plano de saúde. Destaca-se a incumbência do autor na comprovação dos requisitos, nos termos do artigo 373, I do Código de Processo Civil. Mesmo ciente da impossibilidade de produção de provas em sede de recurso, considerando que a tese firmada pressupõe análise dos requisitos apresentados sob pena de nulidade, necessária a organização do feito. No caso em análise, verifica-se que há prescrição médica conforme ID 74626978, negativa do plano de saúde conforme ID 74626981, registro na ANVISA 76952369, bem como negativa de incorporação para os casos de imunodeficiência conforme ID 76952371. Contudo, necessária juntada das seguintes informações: (i) comprovação da eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS (Avaliação de Tecnologias em Saúde), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; (ii) ausência de alternativa terapêutica adequada para condição do paciente no rol de procedimentos da ANS. Além disso, considerando a negativa da ANS sobre a incorporação conforme informado pela parte autora, assim, nos termos do acórdão citado, “Em caso de negativa expressa da ANS, a ausência de cobertura pelas operadoras de plano de saúde estará devidamente amparada em ato administrativo técnico, não cabendo ao Judiciário substituí-lo, salvo ilegalidade manifesta.” Assim, intime-se a parte autora para juntar os documentos citados acima no prazo de 20 (vinte) dias, bem como manifestar-se sobre a possível ilegalidade da negativa da ANS. Realizada juntada, intime-se o plano de saúde para manifestar-se sobre os documentos no prazo de 10 (dez) dias. Considerando o interesse de criança, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer. Após, retornem os autos para análise dos documentos e possível encaminhamento ao NATJUS para parecer. Intimem-se. Brasília, 17 de dezembro de 2025 12:22:03. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0722833-08.2024.8.07.0018 Classe judicial: APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA (1728) APELANTE: L. S. B., INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL REPRESENTANTE LEGAL: ALINE SANTOS BERARDINELLI APELADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, L. S. B. REPRESENTANTE LEGAL: ALINE SANTOS BERARDINELLI D E S P A C H O Trata-se de Apelações interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL e L.S.B., criança representada por sua genitora, em face da sentença de ID 74627460 prolatada pelo Juízo da Primeira Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedente o feito para obrigar o réu a custear o tratamento prescrito à autora, não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. É o relatório. Passo ao saneamento do feito. O Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7265 fixando novos parâmetros de análise e requisitos para obrigar o plano de saúde a fornecer tratamento não previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Transcrevo a tese firmada: 1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. (Destaquei) Assim, a partir do novo paradigma, incumbe a análise dos cinco requisitos cumulativamente, bem como análise da legalidade do ato ou mora de incorporação no rol e do requerimento prévio ao plano de saúde. Destaca-se a incumbência do autor na comprovação dos requisitos, nos termos do artigo 373, I do Código de Processo Civil. Mesmo ciente da impossibilidade de produção de provas em sede de recurso, considerando que a tese firmada pressupõe análise dos requisitos apresentados sob pena de nulidade, necessária a organização do feito. No caso em análise, verifica-se que há prescrição médica conforme ID 74626978, negativa do plano de saúde conforme ID 74626981, registro na ANVISA 76952369, bem como negativa de incorporação para os casos de imunodeficiência conforme ID 76952371. Contudo, necessária juntada das seguintes informações: (i) comprovação da eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS (Avaliação de Tecnologias em Saúde), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; (ii) ausência de alternativa terapêutica adequada para condição do paciente no rol de procedimentos da ANS. Além disso, considerando a negativa da ANS sobre a incorporação conforme informado pela parte autora, assim, nos termos do acórdão citado, “Em caso de negativa expressa da ANS, a ausência de cobertura pelas operadoras de plano de saúde estará devidamente amparada em ato administrativo técnico, não cabendo ao Judiciário substituí-lo, salvo ilegalidade manifesta.” Assim, intime-se a parte autora para juntar os documentos citados acima no prazo de 20 (vinte) dias, bem como manifestar-se sobre a possível ilegalidade da negativa da ANS. Realizada juntada, intime-se o plano de saúde para manifestar-se sobre os documentos no prazo de 10 (dez) dias. Considerando o interesse de criança, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer. Após, retornem os autos para análise dos documentos e possível encaminhamento ao NATJUS para parecer. Intimem-se. Brasília, 17 de dezembro de 2025 12:22:03. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador