Tribunal: TJDFT
Processo: 0717276-60.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0717276-60.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: OLIVIA JOSEFA DE CASTRO DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que a ré/agravante, no prazo de 2 (dois) dias, forneça tratamento na modalidade domiciliar (home care) à autora/agravada, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 4.000,00, até o limite, por ora, de R$ 60.000,00. Alega, em síntese, que: 1) a autora/agravada tem 87 anos, com histórico de Alzheimer e hipotireoidismo e encontrava-se internada em leito de UTI, apresentando período de desorientação, eupneia em ar ambiente, recebendo dieta exclusiva via GTT, sem necessidade de aspiração de vias aéreas superiores, eliminações fisiológicas em fralda, totalmente dependente para suas atividades de vida, restrita ao leito; 2) após avaliação do quadro clínico da paciente pontuando 09 em tabela NEAD, ela foi considerada não elegível ao programa de internação domiciliar, pois a pontuação mínima exigida é de 12 pontos para elegibilidade, razão pela qual não há pertinência para internação domiciliar com enfermagem POR 24 HORAS; 3) existem pré-requisitos legais que devem ser observados na concessão do tratamento domiciliar tipo home care – uma verdadeira UTI em casa; 4) a internação domiciliar não faz parte do rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sendo adotada pela GEAP como uma política de desospitalização; 5) o serviço de home care não tem a função de prestar serviços de cuidador, mas sim atender o paciente que necessite de cuidados técnicos específicos que um leigo não seria capaz; 6) a autora/agravada necessita apenas dos serviços que poderiam muito bem ser ofertados no Programa de Gerenciamento de Crônicos – PGC, além da presença de um CUIDADOR, ou seja, uma pessoa que faça os cuidados diários, não necessariamente serviços médicos, o que pode ser feito por familiares da paciente, não sendo este um ônus do plano de saúde. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja afastada a obrigação de fornecimento do serviço de home care ou, subsidiariamente, seja disponibilizado o serviço na modalidade correspondente à pontuação obtida pela autora/agravante após avaliação pela tabela NEAD. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: “(...) a autora comprovou que é titular do plano de saúde disponibilizado pelo réu e, ainda, que faz jus ao tratamento de saúde na modalidade domiciliar, conforme prescrição médica acostada aos autos. Por outro vértice, não há resposta da ré, em razão da solicitação que lhe foi dirigida, conforme e-mails também apresentados, a fim de esclarecer o motivo de não haver providenciado tal tratamento. Por outro vértice, evidente, também, o perigo de dano, pois a parte autora não pode ficar aguardando, indefinidamente, um posicionamento da ré, sob pena de por em risco sua saúde, já bastante debilitada. Necessário consignar, ainda, que o tratamento em modalidade domiciliar é mero desdobramento do atendimento hospitalar, não havendo, portanto, como a ré recusar a prestação do serviço ao qual se obrigou perante a parte autora. (...)” No caso, consta do relatório médico juntado pela agravante (ID 232634129 do processo originário): “Paciente com diagnósticos prévios de: # Hipotireoidismo #Demencia da Doença de Alzheimer (...) No momento totalmente dependente para todas as Atividades Básicas de Vida Diária, com progressão importante do quadro cognitivo, tolerando bem dieta enteral, restrita ao leito por funcionalidade comprometida. Devido a fragilidade atual solicitamos para sua desospitalização, o fornecimento do suporte de Home Care a seguir para seus cuidados adequados, prevenir novas internações e perdas funcionais aceleradas: -Técnico de enfermagem 24h -Fisioterapia respiratória e motora 3x por semana -Fonoaudiologia 2x por semana -Enfermeiro em visita quinzenal -Visita de nutricionista mensal -Visita médica mensal -Cama hospitalar -Cadeira de rodas -Cadeira de banho -Dieta enteral e insumos para sua administração. (...)” Sendo assim, havendo relatório médico solicitando home care, e considerado o delicado quadro clínico da agravada, não cabe ao plano de saúde questionar a prescrição que se mostra mais eficaz para o tratamento da segurada, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol exemplificativo da ANS e que não tenham sido atendidos os critérios da tabela NEAD. No mesmo sentido: “(...) 4. É ilegítima a recusa de tratamento pela operadora do plano de saúde, exclusivamente sob a justificativa de inelegibilidade do paciente para recebimento de tratamento em home care, por não preencher a pontuação necessária para o fornecimento do serviço segundo critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID, uma vez que não é apta para ser utilizada compulsoriamente em confronto ao relatório produzido pelo médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, e que detém reais condições de aferir suas necessidades e a adequação do tratamento. (...)” (Acórdão 1933320, 0725257-77.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/10/2024, publicado no DJe: 23/10/2024.) “(...) 5. O tratamento domiciliar prescrito se mostra necessário para a recuperação do paciente, e a operadora não pode substituir a avaliação médica pelos critérios técnicos da tabela NEAD. 6. A jurisprudência desta Corte, e do c. STJ, é firme no sentido de que restrições contratuais não podem impedir o acesso aos tratamentos essenciais quando há recomendação médica, ainda que o procedimento não conste do rol exemplificativo da ANS. (...)” (Acórdão 1937379, 0736330-46.2024.8.07.0000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/10/2024, publicado no DJe: 30/10/2024.) “(...) 3. A jurisprudência da 6a Turma Cível se posiciona no sentido de que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico, incluindo o acompanhamento domiciliar (home care), quando comprovado que é essencial para o paciente. A recusa com base em cláusulas contratuais que contrariem a prescrição médica é ilegal, violando os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e os direitos fundamentais à saúde e à vida. A decisão médica, fundamentada em relatórios e na complexidade clínica do paciente, deve prevalecer, e as operadoras de saúde são obrigadas a fornecer o tratamento necessário. (...)” (Acórdão 1933788, 0721169-93.2024.8.07.0000, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/10/2024, publicado no DJe: 25/10/2024.) Além disso, não está demonstrado o risco de dano irreparável à agravante, uma vez que, em sendo afastada a obrigação, ao final, poderão ser cobrados os custos do home care. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, com ampla dilação probatória. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0717276-60.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: OLIVIA JOSEFA DE CASTRO DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que a ré/agravante, no prazo de 2 (dois) dias, forneça tratamento na modalidade domiciliar (home care) à autora/agravada, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 4.000,00, até o limite, por ora, de R$ 60.000,00. Alega, em síntese, que: 1) a autora/agravada tem 87 anos, com histórico de Alzheimer e hipotireoidismo e encontrava-se internada em leito de UTI, apresentando período de desorientação, eupneia em ar ambiente, recebendo dieta exclusiva via GTT, sem necessidade de aspiração de vias aéreas superiores, eliminações fisiológicas em fralda, totalmente dependente para suas atividades de vida, restrita ao leito; 2) após avaliação do quadro clínico da paciente pontuando 09 em tabela NEAD, ela foi considerada não elegível ao programa de internação domiciliar, pois a pontuação mínima exigida é de 12 pontos para elegibilidade, razão pela qual não há pertinência para internação domiciliar com enfermagem POR 24 HORAS; 3) existem pré-requisitos legais que devem ser observados na concessão do tratamento domiciliar tipo home care – uma verdadeira UTI em casa; 4) a internação domiciliar não faz parte do rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sendo adotada pela GEAP como uma política de desospitalização; 5) o serviço de home care não tem a função de prestar serviços de cuidador, mas sim atender o paciente que necessite de cuidados técnicos específicos que um leigo não seria capaz; 6) a autora/agravada necessita apenas dos serviços que poderiam muito bem ser ofertados no Programa de Gerenciamento de Crônicos – PGC, além da presença de um CUIDADOR, ou seja, uma pessoa que faça os cuidados diários, não necessariamente serviços médicos, o que pode ser feito por familiares da paciente, não sendo este um ônus do plano de saúde. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja afastada a obrigação de fornecimento do serviço de home care ou, subsidiariamente, seja disponibilizado o serviço na modalidade correspondente à pontuação obtida pela autora/agravante após avaliação pela tabela NEAD. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: “(...) a autora comprovou que é titular do plano de saúde disponibilizado pelo réu e, ainda, que faz jus ao tratamento de saúde na modalidade domiciliar, conforme prescrição médica acostada aos autos. Por outro vértice, não há resposta da ré, em razão da solicitação que lhe foi dirigida, conforme e-mails também apresentados, a fim de esclarecer o motivo de não haver providenciado tal tratamento. Por outro vértice, evidente, também, o perigo de dano, pois a parte autora não pode ficar aguardando, indefinidamente, um posicionamento da ré, sob pena de por em risco sua saúde, já bastante debilitada. Necessário consignar, ainda, que o tratamento em modalidade domiciliar é mero desdobramento do atendimento hospitalar, não havendo, portanto, como a ré recusar a prestação do serviço ao qual se obrigou perante a parte autora. (...)” No caso, consta do relatório médico juntado pela agravante (ID 232634129 do processo originário): “Paciente com diagnósticos prévios de: # Hipotireoidismo #Demencia da Doença de Alzheimer (...) No momento totalmente dependente para todas as Atividades Básicas de Vida Diária, com progressão importante do quadro cognitivo, tolerando bem dieta enteral, restrita ao leito por funcionalidade comprometida. Devido a fragilidade atual solicitamos para sua desospitalização, o fornecimento do suporte de Home Care a seguir para seus cuidados adequados, prevenir novas internações e perdas funcionais aceleradas: -Técnico de enfermagem 24h -Fisioterapia respiratória e motora 3x por semana -Fonoaudiologia 2x por semana -Enfermeiro em visita quinzenal -Visita de nutricionista mensal -Visita médica mensal -Cama hospitalar -Cadeira de rodas -Cadeira de banho -Dieta enteral e insumos para sua administração. (...)” Sendo assim, havendo relatório médico solicitando home care, e considerado o delicado quadro clínico da agravada, não cabe ao plano de saúde questionar a prescrição que se mostra mais eficaz para o tratamento da segurada, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol exemplificativo da ANS e que não tenham sido atendidos os critérios da tabela NEAD. No mesmo sentido: “(...) 4. É ilegítima a recusa de tratamento pela operadora do plano de saúde, exclusivamente sob a justificativa de inelegibilidade do paciente para recebimento de tratamento em home care, por não preencher a pontuação necessária para o fornecimento do serviço segundo critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID, uma vez que não é apta para ser utilizada compulsoriamente em confronto ao relatório produzido pelo médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, e que detém reais condições de aferir suas necessidades e a adequação do tratamento. (...)” (Acórdão 1933320, 0725257-77.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/10/2024, publicado no DJe: 23/10/2024.) “(...) 5. O tratamento domiciliar prescrito se mostra necessário para a recuperação do paciente, e a operadora não pode substituir a avaliação médica pelos critérios técnicos da tabela NEAD. 6. A jurisprudência desta Corte, e do c. STJ, é firme no sentido de que restrições contratuais não podem impedir o acesso aos tratamentos essenciais quando há recomendação médica, ainda que o procedimento não conste do rol exemplificativo da ANS. (...)” (Acórdão 1937379, 0736330-46.2024.8.07.0000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/10/2024, publicado no DJe: 30/10/2024.) “(...) 3. A jurisprudência da 6a Turma Cível se posiciona no sentido de que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico, incluindo o acompanhamento domiciliar (home care), quando comprovado que é essencial para o paciente. A recusa com base em cláusulas contratuais que contrariem a prescrição médica é ilegal, violando os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e os direitos fundamentais à saúde e à vida. A decisão médica, fundamentada em relatórios e na complexidade clínica do paciente, deve prevalecer, e as operadoras de saúde são obrigadas a fornecer o tratamento necessário. (...)” (Acórdão 1933788, 0721169-93.2024.8.07.0000, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/10/2024, publicado no DJe: 25/10/2024.) Além disso, não está demonstrado o risco de dano irreparável à agravante, uma vez que, em sendo afastada a obrigação, ao final, poderão ser cobrados os custos do home care. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, com ampla dilação probatória. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator