Tribunal: TJDFT
Processo: 0709393-62.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-03-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0709393-62.2025.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RENATO ROQUE NAVES DE CARVALHO, YOLITA NAIARA FREIRE DA SILVA, L. F. R. N. AGRAVADO: REAL E BENEMERITA ASSOCIACAO PORTUGUESA DE BENEFICENCIA, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por RENATO ROQUE NAVES DE CARVALHO, YOLITA NAIARA FREIRE DA SILVA e LAURA FREIRE ROQUE NAVES, representada por seus genitores, contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em face de REAL E BENEMÉRITA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE BENEFICIÊNCIA e AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A: “Retifique-se a classe para procedimento comum cível. Retifique-se o assunto para Tratamento médico-hospitalar (12489), que é específico para a saúde suplementar. Defiro a prioridade na tramitação processual por ser a autora L.F.R.N. portadora de cardiopatia grave (doença grave). O benefício já está cadastrado no sistema. Ciente da manifestação do MP pelo deferimento da tutela de urgência e do despacho da MMa. Juíza plantonista, que entendeu que o caso deve ser analisado pelo juiz natural, não obstante a cirurgia esteja marcada para a data de hoje. Analiso o pedido de tutela de urgência. Não obstante a piora repentina do quadro de saúde da criança possa levar a cirurgia a ser considerada, em uma análise mais aprofundada e após a produção de provas complementares, como um procedimento de emergência, o caso dos autos não envolve negativa de cobertura em razão de pendência de prazo de carência do plano de saúde. Assim, o caráter possivelmente emergencial da cirurgia emerge, neste caso, como um fator que configuraria o receio de dano para efeito da tutela de urgência pleiteada, mas em nada contribui para concluir pela presença da probabilidade do direito alegado. Com efeito, apesar de o parecer do representante do MP ter tecido considerações sobre a obrigatoriedade de cobertura plena, pelos planos de saúde, de procedimentos de urgência e emergência, a autorização judicial para que tais procedimentos sejam realizados, independentemente do cumprimento de prazos de carência dá-se na rede credenciada, e não em local de livre escolha do beneficiário do plano. Desse modo, o caso dos autos envolve problema de rede credenciada e reembolso, e não de prazo de carência. Embora a petição inicial refira que a cirurgia atual é uma continuidade das duas outras cirurgias cardíacas a que a autora foi submetida quando nasceu, realizadas no mesmo hospital e com a mesma equipe médica, que seria a única apta a dar segurança ao procedimento (que é bem delicado), extrai-se da narrativa que a família provavelmente custeou esses procedimentos previamente e escolheu desde o início o local para tratar a criança, pois posteriormente foi reembolsada pelo plano de saúde, conforme o outro processo judicial ajuizado. Nesta análise preliminar do caso, não vejo fundamentos para determinar que a cobertura, fora da rede credenciada, seja integral e prévia, dissociada do mecanismo de reembolso previsto no contrato. O fato de a doença ter cobertura a princípio não obriga a operadora a ter que custeá-la previamente fora da rede credenciada. Mesmo que se aplique ao caso o Código de Defesa do Consumidor, apenas após a instrução probatória será possível avaliar se o reembolso, que é a regra neste caso, poderá ser integral, dadas as peculiaridades da situação da criança. Perquirir se o procedimento fora da rede credenciada era a única opção viável para tratar adequadamente a saúde da autora e se isso é justificativa para que o plano cubra o procedimento de forma integral é questão que depende de produção probatória, pois em regra o atendimento fora da rede credenciada somente obriga à cobertura integral se não houver profissional na área de abrangência do plano apto a realizar o procedimento indicado. Posta assim a questão, coaduno do mesmo entendimento da MMa. Juíza plantonista, no sentido de que: “(...) a cobertura integral em hospital aparentemente não credenciado pelo plano de saúde, tal como solicitado pela autora, depende de dilação probatória inviável de ser feita em plantão. Caso existam hospitais credenciados pela ré aptos a realizarem o procedimento, somente nesses locais a cobertura é obrigatória pelo plano de saúde. A escolha do melhor profissional, mas não credenciado, será uma liberalidade da família, cujo reembolso dependerá das regras do plano de saúde que aderiu.” Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela antecipada de urgência. Antes de determinar a citação dos réus, intimem-se os autores para: a) justificar a presença dos pais da criança no polo ativo, pois ela também é beneficiária do plano na qualidade de dependente, e pode, a princípio, pleitear em nome próprio a defesa de seus direitos; b) justificar a inclusão do hospital no polo passivo, pois embora a causa de pedir próxima (fatos) refira a negativa do hospital em realizar a cirurgia sem o pagamento prévio dos honorários médicos e custos cirúrgicos, a causa de pedir remota (fundamentos jurídicos) não se dirige ao hospital, mas tão somente à operadora do plano de saúde, pois o que se sustenta na inicial na parte dos fundamentos jurídicos é obrigatoriedade da operadora de realizar a cobertura; c) avaliar se é o caso de realizar pedido subsidiário de reembolso integral para garantir utilidade ao processo em caso de improcedência do pedido de custeio prévio, a critério e risco da parte autora quanto a possível sucumbência; d) comprovar o recolhimento das custas ou, se apenas a criança permanecer no polo ativo, avaliar esse ponto. Prazo de 15 dias. Dê-se ciência desta decisão ao Ministério Público.” Consta das razões recursais (i) que “Laura, filha de Renato e Yolita, é uma criança com apenas 3 anos e 16 dias de idade, que possui CARDIOPATIA CONGÊNITA GRAVE do tipo síndrome hipoplástica do ventrículo esquerdo, diagnosticada um pouco antes de seu nascimento, conforme exames e laudos anexos”; (ii) que a “Cardiopatia Congênita Grave, no caso da Agravante, por ser muito grave, pode colocar a sua vida em risco imediato, podendo, além de problemas durante a sua vida, levá-la à morte súbita”; (iii) que os Agravantes são beneficiários “do plano de saúde Amil 140 Nacional, ora Agravada, com cobertura integral de serviços médicos hospitalares, pagando o valor mensal médio de R$ 1.991,09”; (iv) que “os cardiologistas Dra Samantha Silva (CRM-113.540) e Dr. Rodrigo Freire (CRM-106.270), e também, o Dr. Jorge Yussef (CRM-6185), buscados pelos Agravantes em momentos diferentes, os quais, frise-se, são especialistas com renome em São Paulo/SP e Brasília/DF, analisaram os exames que constataram a doença do feto e ambos realizaram relatórios (Docs. 08 e 09) dispondo sobre o alto risco e a necessidade de cuidado especializado logo após o nascimento da Laura; necessitando de cirurgia, momentos após o nascimento; realização de uma segunda cirurgia por volta dos quatro meses e realização de uma terceira cirurgia em torno dos 3 (três) anos de idade”; (v) que “Laura deveria realizar a terceira cirurgia ao completar 03 (três) anos de forma eletiva. Ocorre que a criança apresentou grave deterioração clínica (hipóxia severa, bradicardia associada e exaustão ao mínimo esforço), razão pela qual teve sua internação decretada por motivos emergenciais para realização da cirurgia em caráter de urgência”; (vi) que, “Após internação no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, com a mesma equipe médica, a terceira cirurgia (Fontan), foi programada para 17/03/2025 (segunda-feira)”; (vii) que “a equipe médica do Hospital Beneficiência Portuguesa informou que não tem cobertura da AMIL, recusando-se a fazer o pedido ao Plano de Saúde, sob o fundamento que a equipe não é credenciada do Plano e exigindo o pagamento dos valores de R$ 168.000,00 (cento e sessenta e oito mil reais) para a realização da cirurgia”; (viii) que os pais “não possuem recursos financeiros para arcar com a cirurgia particular, mas possuem plano de saúde Amil 140, o qual já custeou a realização das duas primeiras cirurgias, conforme comprovado aos autos e através da ação judicial no 0713534-92.2023.8.07.0001”; (ix) que, como “já exposto nos autos, a cirurgia que se pleiteia cobertura faz parte de um tratamento já iniciado e reembolsado pelo próprio plano de saúde, através da ação judicial no 0713534-92.2023.8.07.0001, sendo esta continuidade fundamental para que a Agravante sobreviva”; (x) que, “por ser continuidade do tratamento, a cirurgia de Fontan deve ser realizada no mesmo hospital e pela mesma equipe médica que acompanhou Laura, conforme relatórios médicos anexos (Doc. 13)”; (xi) que “a Agravante Laura está com saturação de 74%, não podendo aguardar o fim da demanda para realizar cirurgia cardíaca”; (xii) que, “antes mesmo de ser realizar qualquer pedido ao plano de saúde, teve que ser internada com urgência no dia 10 de março de 2025, com quadro de hipóxia grave, podendo sofrer sequelas irreversíveis e, em última hipótese, falecer, caso não seja submetida à cirurgia com a devida urgência”; (xiii) que “não cabe à operadora de plano de saúde questionar indicação médica, cabendo somente ao especialista estabelecer os meios adequados ao tratamento da doença”; (xiv) que “A manutenção deste estado atual é perigosa e insustentável, impondo risco de deterioração progressiva e potencial risco de vida sem intervenção adequada”; (xv) que “Os autos foram encaminhados ao Ministério Público que, como custus legis, que encampou os argumentos da exordial e requereu a aplicação da proteção à criança”; e (xvi) que “não há no presente pedido, risco ao resultado útil do processo, pois caso a presente tutela seja deferida esta é totalmente reversível, uma vez que os pagamentos poderão ser executados em face dos Agravantes, não tendo as Agravadas quaisquer prejuízos”. Requerem os Agravantes a antecipação da tutela recursal para “determinar que o hospital realize o procedimento cirúrgico, conforme orçamento enviado anexo, com a equipe médica indicada, bem como o plano de saúde realize a cobertura da cirurgia de Fontan em até 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), com fulcro no artigo 300 e seguintes do Código de Processo Civil” e sua confirmação ao final. Preparo recolhido (ID 69788509). É o relatório. Decido. Não obstante a gravidade da situação, a REAL E BENEMÉRITA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE BENEFICIÊNCIA (primeira Agravada) não pode ser obrigada a realizar a cirurgia sem o pagamento do preço ou em desconformidade com sua relação contratual com os Agravantes. A primeira Agravada não integra a rede credenciada da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (segunda Agravada) e por isso não pode ser compelida judicialmente a realizar a cirurgia em desacordo com a sua relação contratual com os Agravantes. No que diz respeito à segunda Agravada (AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A), em princípio os Agravantes têm direito subjetivo ao reembolso das despesas médico-hospitalares, segundo a tabela própria, tendo em vista a urgência da situação e as particularidades do caso concreto, presente o disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998. O Relatório Médico de ID 229179135, de 18/02/2025, demonstra que a terceira Agravante é portadora de cardiopatia congênita, que duas cirurgias complexas já foram realizadas no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e que a terceira cirurgia, prescrita em caráter de urgência devido à piora do seu estado de saúde, demanda equipe especializada e estrutura hospitalar adequada. Confira-se: “Cardiopediatra Dra. Rosângela Belbuche Fitaroni INDICOU o “hospsital Beneficência Porguesa de São Paulo A menor LAURA FREIRE ROQUE NAVES é portador de cardiopatia congênita complexa do tipo Síndrome da Hipoplasia do Coração Esquerdo e encontra-se em Pós-operatório Tardio de Cirurgia de Glenn. Realizou as cirurgias de Norwood-Sano e Glenn no Hospital BP de São Paulo. Atualmente com piora da hipóxia (saturação de 02 em ar ambiente de 74%) e cansaço aos esforços mínimos e com medicações otimizadas. Nos episódios de piora da saturação ocorre bradicardia associada. Solicitamos internação para Cirurgia de Fontan, em caráter de urgência. Trata-se de cardiopatia de alta complexidade e cuja correção cirúrgica deverá ser realizada por Equipe médica especializada e em Hospital que disponha de recursos para tratamento de cardiopatias com essa complexidade. No Brasil, o Dr. Rodrigo Freire Bezerra membro da Equipe do Dr. José Pedro da Silva que tem excelentes resultados nesse tipo de patologia e os seus resultados se assemelham aos grandes centros mundiais. Indicamos o hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, onde o mesmo realizou a cirurgia de Norwood e a cirurgia de Glenn e que nossa equipe concentra maior parte de sua equipe e número de cirurgias, com UTI especializada em pós-operatório cardíaco de alta complexidade, além de dispor de ECMO, a qual poderá ser necessária nesse tipo cirurgia. Calha anotar que no Processo 0713534-92.2023.8.07.0001 (2a Vara Cível de Família) a segunda Agravada foi condenada a reembolsar os honorários médicos relativos às duas cirurgias realizadas. Colhe-se, a propósito, da sentença transitada em julgado (não foi interposta apelação): “O que se discute nos autos é a existência de dever de reembolso dos honorários médicos e do custeio da terapia domiciliar. No contrato firmado entre a ré e o Pro-TCU (Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Tribunal de Contas da União), ao qual o primeiro autor é vinculado, consta expressão exclusão de cobertura para “consultas ou atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência ou emergência” (cláusula oitava, item 8.15). Quanto ao reembolso, há o tratamento diferenciado a depender da urgência/emergência do procedimento. A cláusula sétima, item 7.7, prevê que “No caso de risco de vida e da impossibilidade de o USUÁRIO procurar um médio ou um serviço credenciado da AMIL, a despesa decorrente do atendimento será reembolsada até o limite dos valores expressos na Tabela utilizada pela AMIL, observada a cobertura contratual”. Quando não há situação de urgência/emergência, o reembolso é tratado na cláusula décima primeira e as consultas de fisioterapia e os honorários médicos são passíveis de reembolso a depender do tipo de plano escolhido: o Amil 140 não dá direito; o Amil 150 e Amil 160 o admitem, com as restrições lá constantes. Como os autores aderiram ao plano Amil 140, vide ID 153848879, não têm direito ao reembolso fora das hipóteses de urgência. A cláusula, por si, não é abusiva. O plano de saúde atua no âmbito do mutualismo e no equilíbrio atuarial, oferecendo modalidades de contratos das mais simples às mais completas. Não podem os autores, que preferiram aderir ao plano mais restrito, pedirem o tratamento dispensado ao mais amplo. Assim, o pedido de reembolso das despesas com fisioterapia não merece acolhida. Quanto às despesas com honorários médicos, uma observação deve ser feita. O procedimento a que a terceira autora se submeteu, apesar de urgente, foi programado. Realmente, o diagnóstico da cardiopatia congênita grave foi confirmado em 24/12/2021, dois meses antes de a menor nascer. Isso significa que, tecnicamente, havia possibilidade de buscar a rede credenciada. Não obstante, do relatório de 153848887, constata-se que no país há poucos médicos especializados nesse tipo de cardiopatia, pelo que foi indicado o tratamento no Hospital de Beneficência Portuguesa de São Paulo, com a equipe do Dr. Rodrigo Freire. A situação posta, então, é a seguinte: para garantir o sucesso do procedimento e, consequentemente, a sobrevida de sua filha, os autores não tiveram opção de recorrer à rede credenciada, pois o risco de o tratamento falhar era muito elevado. Para os pais, não há de se falar em escolha, havia uma situação de excepcionalidade, o que justifica o tratamento da situação por analogia à cláusula 7.7. Desta feita, os autores têm direito ao reembolso dos honorários médicos, mas atendendo aos limites da Tabela de Reembolso constante no ID 157435801 para os procedimentos que foram realizados. [...] Diante do exposto, resolvo o mérito da causa e, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgo parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a reembolsar aos autores, nos limites da Tabela de Reembolso constantes no ID 157435801, os valores despendidos com os honorários médicos (ID 153850175).” Nesse contexto em que impera a gravidade da situação, o histórico do tratamento que vem sendo implementado e as reduzidas opções para a realização da terceira cirurgia por outra equipe médica ou em outro hospital, parece adequada a concessão da tutela provisória de urgência para que a segunda Agravada antecipe o reembolso que se revela imprescindível para que a cirurgia possa ser feita no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Com efeito, não se pode exigir, num quadro de tamanha urgência e gravidade, que os Agravantes procurem opções na rede credenciada para a realização de cirurgia complexa e que exige aparato hospitalar próprio. Atendidos, assim, os pressupostos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, conclui-se pela concessão, em termos, da tutela provisória de urgência para determinar que a segunda Agravada antecipe o reembolso das despesas médico-hospitalares, observada a tabela própria. ISTO POSTO, defiro em termos a tutela provisória de urgência para determinar que, no prazo máximo de 48 horas, a segunda Agravada (AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A) antecipe o reembolso das despesas médico-hospitalares da cirurgia prescrita, segundo a tabela própria, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 5.000,00. A antecipação deverá ser aferida à vista do orçamento de p. 46/47 ID 69788466 e, conforme salientado, segundo a tabela de reembolso da segunda Agravada. Intime-se para cumprimento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensadas as informações. Intimem-se para resposta. Após, encaminhem-se os autos ao Ministério Público. Publique-se. Brasília – DF, 17 de março de 2025. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0709393-62.2025.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RENATO ROQUE NAVES DE CARVALHO, YOLITA NAIARA FREIRE DA SILVA, L. F. R. N. AGRAVADO: REAL E BENEMERITA ASSOCIACAO PORTUGUESA DE BENEFICENCIA, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por RENATO ROQUE NAVES DE CARVALHO, YOLITA NAIARA FREIRE DA SILVA e LAURA FREIRE ROQUE NAVES, representada por seus genitores, contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em face de REAL E BENEMÉRITA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE BENEFICIÊNCIA e AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A: “Retifique-se a classe para procedimento comum cível. Retifique-se o assunto para Tratamento médico-hospitalar (12489), que é específico para a saúde suplementar. Defiro a prioridade na tramitação processual por ser a autora L.F.R.N. portadora de cardiopatia grave (doença grave). O benefício já está cadastrado no sistema. Ciente da manifestação do MP pelo deferimento da tutela de urgência e do despacho da MMa. Juíza plantonista, que entendeu que o caso deve ser analisado pelo juiz natural, não obstante a cirurgia esteja marcada para a data de hoje. Analiso o pedido de tutela de urgência. Não obstante a piora repentina do quadro de saúde da criança possa levar a cirurgia a ser considerada, em uma análise mais aprofundada e após a produção de provas complementares, como um procedimento de emergência, o caso dos autos não envolve negativa de cobertura em razão de pendência de prazo de carência do plano de saúde. Assim, o caráter possivelmente emergencial da cirurgia emerge, neste caso, como um fator que configuraria o receio de dano para efeito da tutela de urgência pleiteada, mas em nada contribui para concluir pela presença da probabilidade do direito alegado. Com efeito, apesar de o parecer do representante do MP ter tecido considerações sobre a obrigatoriedade de cobertura plena, pelos planos de saúde, de procedimentos de urgência e emergência, a autorização judicial para que tais procedimentos sejam realizados, independentemente do cumprimento de prazos de carência dá-se na rede credenciada, e não em local de livre escolha do beneficiário do plano. Desse modo, o caso dos autos envolve problema de rede credenciada e reembolso, e não de prazo de carência. Embora a petição inicial refira que a cirurgia atual é uma continuidade das duas outras cirurgias cardíacas a que a autora foi submetida quando nasceu, realizadas no mesmo hospital e com a mesma equipe médica, que seria a única apta a dar segurança ao procedimento (que é bem delicado), extrai-se da narrativa que a família provavelmente custeou esses procedimentos previamente e escolheu desde o início o local para tratar a criança, pois posteriormente foi reembolsada pelo plano de saúde, conforme o outro processo judicial ajuizado. Nesta análise preliminar do caso, não vejo fundamentos para determinar que a cobertura, fora da rede credenciada, seja integral e prévia, dissociada do mecanismo de reembolso previsto no contrato. O fato de a doença ter cobertura a princípio não obriga a operadora a ter que custeá-la previamente fora da rede credenciada. Mesmo que se aplique ao caso o Código de Defesa do Consumidor, apenas após a instrução probatória será possível avaliar se o reembolso, que é a regra neste caso, poderá ser integral, dadas as peculiaridades da situação da criança. Perquirir se o procedimento fora da rede credenciada era a única opção viável para tratar adequadamente a saúde da autora e se isso é justificativa para que o plano cubra o procedimento de forma integral é questão que depende de produção probatória, pois em regra o atendimento fora da rede credenciada somente obriga à cobertura integral se não houver profissional na área de abrangência do plano apto a realizar o procedimento indicado. Posta assim a questão, coaduno do mesmo entendimento da MMa. Juíza plantonista, no sentido de que: “(...) a cobertura integral em hospital aparentemente não credenciado pelo plano de saúde, tal como solicitado pela autora, depende de dilação probatória inviável de ser feita em plantão. Caso existam hospitais credenciados pela ré aptos a realizarem o procedimento, somente nesses locais a cobertura é obrigatória pelo plano de saúde. A escolha do melhor profissional, mas não credenciado, será uma liberalidade da família, cujo reembolso dependerá das regras do plano de saúde que aderiu.” Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela antecipada de urgência. Antes de determinar a citação dos réus, intimem-se os autores para: a) justificar a presença dos pais da criança no polo ativo, pois ela também é beneficiária do plano na qualidade de dependente, e pode, a princípio, pleitear em nome próprio a defesa de seus direitos; b) justificar a inclusão do hospital no polo passivo, pois embora a causa de pedir próxima (fatos) refira a negativa do hospital em realizar a cirurgia sem o pagamento prévio dos honorários médicos e custos cirúrgicos, a causa de pedir remota (fundamentos jurídicos) não se dirige ao hospital, mas tão somente à operadora do plano de saúde, pois o que se sustenta na inicial na parte dos fundamentos jurídicos é obrigatoriedade da operadora de realizar a cobertura; c) avaliar se é o caso de realizar pedido subsidiário de reembolso integral para garantir utilidade ao processo em caso de improcedência do pedido de custeio prévio, a critério e risco da parte autora quanto a possível sucumbência; d) comprovar o recolhimento das custas ou, se apenas a criança permanecer no polo ativo, avaliar esse ponto. Prazo de 15 dias. Dê-se ciência desta decisão ao Ministério Público.” Consta das razões recursais (i) que “Laura, filha de Renato e Yolita, é uma criança com apenas 3 anos e 16 dias de idade, que possui CARDIOPATIA CONGÊNITA GRAVE do tipo síndrome hipoplástica do ventrículo esquerdo, diagnosticada um pouco antes de seu nascimento, conforme exames e laudos anexos”; (ii) que a “Cardiopatia Congênita Grave, no caso da Agravante, por ser muito grave, pode colocar a sua vida em risco imediato, podendo, além de problemas durante a sua vida, levá-la à morte súbita”; (iii) que os Agravantes são beneficiários “do plano de saúde Amil 140 Nacional, ora Agravada, com cobertura integral de serviços médicos hospitalares, pagando o valor mensal médio de R$ 1.991,09”; (iv) que “os cardiologistas Dra Samantha Silva (CRM-113.540) e Dr. Rodrigo Freire (CRM-106.270), e também, o Dr. Jorge Yussef (CRM-6185), buscados pelos Agravantes em momentos diferentes, os quais, frise-se, são especialistas com renome em São Paulo/SP e Brasília/DF, analisaram os exames que constataram a doença do feto e ambos realizaram relatórios (Docs. 08 e 09) dispondo sobre o alto risco e a necessidade de cuidado especializado logo após o nascimento da Laura; necessitando de cirurgia, momentos após o nascimento; realização de uma segunda cirurgia por volta dos quatro meses e realização de uma terceira cirurgia em torno dos 3 (três) anos de idade”; (v) que “Laura deveria realizar a terceira cirurgia ao completar 03 (três) anos de forma eletiva. Ocorre que a criança apresentou grave deterioração clínica (hipóxia severa, bradicardia associada e exaustão ao mínimo esforço), razão pela qual teve sua internação decretada por motivos emergenciais para realização da cirurgia em caráter de urgência”; (vi) que, “Após internação no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, com a mesma equipe médica, a terceira cirurgia (Fontan), foi programada para 17/03/2025 (segunda-feira)”; (vii) que “a equipe médica do Hospital Beneficiência Portuguesa informou que não tem cobertura da AMIL, recusando-se a fazer o pedido ao Plano de Saúde, sob o fundamento que a equipe não é credenciada do Plano e exigindo o pagamento dos valores de R$ 168.000,00 (cento e sessenta e oito mil reais) para a realização da cirurgia”; (viii) que os pais “não possuem recursos financeiros para arcar com a cirurgia particular, mas possuem plano de saúde Amil 140, o qual já custeou a realização das duas primeiras cirurgias, conforme comprovado aos autos e através da ação judicial no 0713534-92.2023.8.07.0001”; (ix) que, como “já exposto nos autos, a cirurgia que se pleiteia cobertura faz parte de um tratamento já iniciado e reembolsado pelo próprio plano de saúde, através da ação judicial no 0713534-92.2023.8.07.0001, sendo esta continuidade fundamental para que a Agravante sobreviva”; (x) que, “por ser continuidade do tratamento, a cirurgia de Fontan deve ser realizada no mesmo hospital e pela mesma equipe médica que acompanhou Laura, conforme relatórios médicos anexos (Doc. 13)”; (xi) que “a Agravante Laura está com saturação de 74%, não podendo aguardar o fim da demanda para realizar cirurgia cardíaca”; (xii) que, “antes mesmo de ser realizar qualquer pedido ao plano de saúde, teve que ser internada com urgência no dia 10 de março de 2025, com quadro de hipóxia grave, podendo sofrer sequelas irreversíveis e, em última hipótese, falecer, caso não seja submetida à cirurgia com a devida urgência”; (xiii) que “não cabe à operadora de plano de saúde questionar indicação médica, cabendo somente ao especialista estabelecer os meios adequados ao tratamento da doença”; (xiv) que “A manutenção deste estado atual é perigosa e insustentável, impondo risco de deterioração progressiva e potencial risco de vida sem intervenção adequada”; (xv) que “Os autos foram encaminhados ao Ministério Público que, como custus legis, que encampou os argumentos da exordial e requereu a aplicação da proteção à criança”; e (xvi) que “não há no presente pedido, risco ao resultado útil do processo, pois caso a presente tutela seja deferida esta é totalmente reversível, uma vez que os pagamentos poderão ser executados em face dos Agravantes, não tendo as Agravadas quaisquer prejuízos”. Requerem os Agravantes a antecipação da tutela recursal para “determinar que o hospital realize o procedimento cirúrgico, conforme orçamento enviado anexo, com a equipe médica indicada, bem como o plano de saúde realize a cobertura da cirurgia de Fontan em até 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), com fulcro no artigo 300 e seguintes do Código de Processo Civil” e sua confirmação ao final. Preparo recolhido (ID 69788509). É o relatório. Decido. Não obstante a gravidade da situação, a REAL E BENEMÉRITA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE BENEFICIÊNCIA (primeira Agravada) não pode ser obrigada a realizar a cirurgia sem o pagamento do preço ou em desconformidade com sua relação contratual com os Agravantes. A primeira Agravada não integra a rede credenciada da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (segunda Agravada) e por isso não pode ser compelida judicialmente a realizar a cirurgia em desacordo com a sua relação contratual com os Agravantes. No que diz respeito à segunda Agravada (AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A), em princípio os Agravantes têm direito subjetivo ao reembolso das despesas médico-hospitalares, segundo a tabela própria, tendo em vista a urgência da situação e as particularidades do caso concreto, presente o disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998. O Relatório Médico de ID 229179135, de 18/02/2025, demonstra que a terceira Agravante é portadora de cardiopatia congênita, que duas cirurgias complexas já foram realizadas no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e que a terceira cirurgia, prescrita em caráter de urgência devido à piora do seu estado de saúde, demanda equipe especializada e estrutura hospitalar adequada. Confira-se: “Cardiopediatra Dra. Rosângela Belbuche Fitaroni INDICOU o “hospsital Beneficência Porguesa de São Paulo A menor LAURA FREIRE ROQUE NAVES é portador de cardiopatia congênita complexa do tipo Síndrome da Hipoplasia do Coração Esquerdo e encontra-se em Pós-operatório Tardio de Cirurgia de Glenn. Realizou as cirurgias de Norwood-Sano e Glenn no Hospital BP de São Paulo. Atualmente com piora da hipóxia (saturação de 02 em ar ambiente de 74%) e cansaço aos esforços mínimos e com medicações otimizadas. Nos episódios de piora da saturação ocorre bradicardia associada. Solicitamos internação para Cirurgia de Fontan, em caráter de urgência. Trata-se de cardiopatia de alta complexidade e cuja correção cirúrgica deverá ser realizada por Equipe médica especializada e em Hospital que disponha de recursos para tratamento de cardiopatias com essa complexidade. No Brasil, o Dr. Rodrigo Freire Bezerra membro da Equipe do Dr. José Pedro da Silva que tem excelentes resultados nesse tipo de patologia e os seus resultados se assemelham aos grandes centros mundiais. Indicamos o hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, onde o mesmo realizou a cirurgia de Norwood e a cirurgia de Glenn e que nossa equipe concentra maior parte de sua equipe e número de cirurgias, com UTI especializada em pós-operatório cardíaco de alta complexidade, além de dispor de ECMO, a qual poderá ser necessária nesse tipo cirurgia. Calha anotar que no Processo 0713534-92.2023.8.07.0001 (2a Vara Cível de Família) a segunda Agravada foi condenada a reembolsar os honorários médicos relativos às duas cirurgias realizadas. Colhe-se, a propósito, da sentença transitada em julgado (não foi interposta apelação): “O que se discute nos autos é a existência de dever de reembolso dos honorários médicos e do custeio da terapia domiciliar. No contrato firmado entre a ré e o Pro-TCU (Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Tribunal de Contas da União), ao qual o primeiro autor é vinculado, consta expressão exclusão de cobertura para “consultas ou atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência ou emergência” (cláusula oitava, item 8.15). Quanto ao reembolso, há o tratamento diferenciado a depender da urgência/emergência do procedimento. A cláusula sétima, item 7.7, prevê que “No caso de risco de vida e da impossibilidade de o USUÁRIO procurar um médio ou um serviço credenciado da AMIL, a despesa decorrente do atendimento será reembolsada até o limite dos valores expressos na Tabela utilizada pela AMIL, observada a cobertura contratual”. Quando não há situação de urgência/emergência, o reembolso é tratado na cláusula décima primeira e as consultas de fisioterapia e os honorários médicos são passíveis de reembolso a depender do tipo de plano escolhido: o Amil 140 não dá direito; o Amil 150 e Amil 160 o admitem, com as restrições lá constantes. Como os autores aderiram ao plano Amil 140, vide ID 153848879, não têm direito ao reembolso fora das hipóteses de urgência. A cláusula, por si, não é abusiva. O plano de saúde atua no âmbito do mutualismo e no equilíbrio atuarial, oferecendo modalidades de contratos das mais simples às mais completas. Não podem os autores, que preferiram aderir ao plano mais restrito, pedirem o tratamento dispensado ao mais amplo. Assim, o pedido de reembolso das despesas com fisioterapia não merece acolhida. Quanto às despesas com honorários médicos, uma observação deve ser feita. O procedimento a que a terceira autora se submeteu, apesar de urgente, foi programado. Realmente, o diagnóstico da cardiopatia congênita grave foi confirmado em 24/12/2021, dois meses antes de a menor nascer. Isso significa que, tecnicamente, havia possibilidade de buscar a rede credenciada. Não obstante, do relatório de 153848887, constata-se que no país há poucos médicos especializados nesse tipo de cardiopatia, pelo que foi indicado o tratamento no Hospital de Beneficência Portuguesa de São Paulo, com a equipe do Dr. Rodrigo Freire. A situação posta, então, é a seguinte: para garantir o sucesso do procedimento e, consequentemente, a sobrevida de sua filha, os autores não tiveram opção de recorrer à rede credenciada, pois o risco de o tratamento falhar era muito elevado. Para os pais, não há de se falar em escolha, havia uma situação de excepcionalidade, o que justifica o tratamento da situação por analogia à cláusula 7.7. Desta feita, os autores têm direito ao reembolso dos honorários médicos, mas atendendo aos limites da Tabela de Reembolso constante no ID 157435801 para os procedimentos que foram realizados. [...] Diante do exposto, resolvo o mérito da causa e, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgo parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a reembolsar aos autores, nos limites da Tabela de Reembolso constantes no ID 157435801, os valores despendidos com os honorários médicos (ID 153850175).” Nesse contexto em que impera a gravidade da situação, o histórico do tratamento que vem sendo implementado e as reduzidas opções para a realização da terceira cirurgia por outra equipe médica ou em outro hospital, parece adequada a concessão da tutela provisória de urgência para que a segunda Agravada antecipe o reembolso que se revela imprescindível para que a cirurgia possa ser feita no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Com efeito, não se pode exigir, num quadro de tamanha urgência e gravidade, que os Agravantes procurem opções na rede credenciada para a realização de cirurgia complexa e que exige aparato hospitalar próprio. Atendidos, assim, os pressupostos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, conclui-se pela concessão, em termos, da tutela provisória de urgência para determinar que a segunda Agravada antecipe o reembolso das despesas médico-hospitalares, observada a tabela própria. ISTO POSTO, defiro em termos a tutela provisória de urgência para determinar que, no prazo máximo de 48 horas, a segunda Agravada (AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A) antecipe o reembolso das despesas médico-hospitalares da cirurgia prescrita, segundo a tabela própria, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 5.000,00. A antecipação deverá ser aferida à vista do orçamento de p. 46/47 ID 69788466 e, conforme salientado, segundo a tabela de reembolso da segunda Agravada. Intime-se para cumprimento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensadas as informações. Intimem-se para resposta. Após, encaminhem-se os autos ao Ministério Público. Publique-se. Brasília – DF, 17 de março de 2025. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator