Tribunal: TJDFT
Processo: 0701139-03.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0701139-03.2025.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA REPRESENTANTE LEGAL: ANDREA CRISTINA OLIVEIRA NASCIMENTO AGRAVADO: M. C. O. N. DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão exarada pela MMa Juíza de Direito da 2a Vara Cível de Sobradinho, na Ação de Obrigação de Fazer com pedido de antecipação de tutela n. 0717194-45.2024.8.07.0006, proposta por M. C. O. N., assistida por ANDREA CRISTINA DE JESUS OLIVEIRA, em desfavor da agravante. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 221134456), a d. Magistrada de primeiro grau deferiu a antecipação de tutela vindicada pela parte autora para determinar que a agravante autorize a realização do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral, observando os materiais e as prescrições médicas efetuadas, em no máximo 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitados a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Na oportunidade, a d. Magistrada entendeu que a autora demonstrou ser titular/beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade da cirurgia com urgência, sob pena de risco de progressão da doença e do mal-estar da autora. No agravo de instrumento interposto, a agravante alega que o procedimento pleiteado não possui caráter de urgência, e que a parte autora não demonstrou o preenchimento dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência. Aduz que a agravada não demonstrou perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, na medida em que não apontou os prejuízos que poderá sofrer caso não realize o procedimento pretendido imediatamente, principalmente por se tratar de cirurgia eletiva. Sustenta que o procedimento cirúrgico não possui previsão no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS e que teria caráter estético, sendo, portanto, excluído por contrato. Ao final, pleiteia que seja atribuído efeito suspensivo ao agravo de instrumento. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a r. decisão agravada, afastando a obrigatoriedade de cobertura do procedimento postulado pela agravada. Comprovantes do recolhimento do preparo recursal acostados no IDs 67883271 e 67883272. É o relatório. Decido. Satisfeitos os pressupostos de admissibilidade, admito o processamento do recurso. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do Agravo de Instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis1 ressalta que, só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo. O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto. Nesse sentido, o entendimento de Daniel Neves2: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal. O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição. Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo. Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante nesta instância recursal, verifico não estar caracterizada a plausibilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a suspensão da eficácia da r. decisão recorrida. A controvérsia recursal restringe-se em verificar se restaram preenchidos os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, consistente em determinar que a agravante autorize, custeie e proceda com todos os trâmites necessários à autorização para realização de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral, conforme termos apontados pela equipe médica que acompanha a agravada. É preciso ressaltar, de início, que a relação jurídica em tela se encontra submetida ao regramento previsto no Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, já pacificou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa n. 195 da ANS, que dispõe acerca da classificação e características dos planos privados de assistência à saúde. Além dos diplomas legais citados, é preciso ressaltar que a controvérsia deve ser dirimida de acordo com as disposições previstas nos artigos 421 a 424 do Código Civil. Há que se destacar que, nas demandas envolvendo obrigação relacionada a contratos de adesão a planos de saúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, a exemplo do caso em apreço. No processo hermenêutico dos diversos normativos legais que regulamentam a atividade de cobertura assistencial por parte de plano de saúde, é preciso observar que o notório avanço no campo da medicina impõe a necessária e salutar atualização constante do rol de procedimentos de cobertura obrigatória, sobretudo porque a relação jurídica envolve a preservação do direito à vida e à saúde, constitucionalmente assegurados a todos. De fato, o plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o procedimento mais adequado. Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas para a escolha do tratamento específico a ser indicado ao paciente que assiste. Em 22 de setembro de 2022, foi publicada a Lei no 14.454, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS. Com a alteração legislativa, e a nova redação dada ao artigo 10 da Lei no 9.656/1998, ficou consolidado que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS ostenta natureza exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quando atendidos os critérios legais estabelecidos. Consequentemente, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ineficácia do tratamento prescrito, bem como a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil. No caso em apreço, de acordo com os relatórios médicos acostado aos autos de origem (IDs 219432612 e 218497673), trata-se de pessoa jovem que apresenta diagnóstico de gigantismo mamário bilateral, evoluído com candidíase infra mamária bilateral de difícil tratamento. Os relatos clínicos descrevem a situação na qual: Paciente feminina, 17 anos, portadora de gigantomastiabilateral, apresentando dor em região interescapulovertebral e cifoescoliose direita. Apresenta prejuízo funcional, com dor em postura estática prolongada, nos movimentos do tronco e para realizar atividades físicas. Ao exame, observa-se redução do triângulo de talhe à esquerda, giba presente em região dorsal direita e sinal de Adams presente. Radiografias de coluna toracolombar mostram escoliose à direita, torácica. Necessita de tratamento cirúrgico (mamoplastia redutora bilateral) para controle da dor e no intuito de evitar progressão da curva cifoescoliática. CID-10: M41.8 / N62 Trata-se de paciente 17 anos, portadora de dor crônica na região toraxica devido Gigantomastia bilateral soma-se cifoescoliose direita, devido quadro apresentado evoluindo com candidíase Inframamária bilateral de difícil tratamento já apresentando várias falhas terapêuticas. Oriento redução urgente de redução mamaria para melhor resposta terapêutica. Desse modo, ficou demonstrada a importância do tratamento cirúrgico para remissão completa dos sintomas, na medida em que a negativa de autorização para o tratamento representaria potencial de agravamento das condições clínicas existentes. Esta egrégia Corte de Justiça possui entendimento no sentido de que o plano de saúde deve cobrir cirurgia em caso de hipertrofia mamária, considerando não se tratar de procedimento estético. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PLANO DE SAÚDE. HIPERTROFIA MAMÁRIA. GIGANTOMASTIA. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO E URGÊNCIA. DECISÃO REFORMADA. 1. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo – Art. 300 do CPC. 2. Evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, agravante, como dores lombares e problemas vertebrais, além da afirmação da parte de que sofre restrição de suas atividades físicas e constrangimento social, resta caracterizado que a cirurgia de redução das mamas não apresenta caráter estético, sendo essencial para o restabelecimento da saúde da segurada. 3. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 4. Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e o fundado receio de dano irreparável à saúde do paciente, cabível a antecipação de tutela para impor ao plano de saúde o custeio da cirurgia pleiteada. 5. A irreversibilidade do dano que poderá sobrevir à saúde do paciente não atinge a seguradora, que poderá buscar o ressarcimento de eventuais prejuízos se a medida, ao final da ação, mostrar-se desfavorável à parte autora. 6. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Decisão reformada. (Acórdão 1214399, 0717777-24.2019.8.07.0000, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/11/2019, publicado no DJe: 25/11/2019.) – grifo nosso. APELAÇÃO CÍVEL. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR REJEITADA DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA (BILATERAL). GIGANTOMASTIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. CARÁTER ESTÉTICO NÃO CARACTERIZADO. CARÁTER REPARADOR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LEI No 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. SENTENÇA MANTIDA. 1. Conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o destinatário da prova é o juiz, a quem incumbe presidir o processo e averiguar a pertinência das diligências probatórias requeridas pelas partes para a formação de seu convencimento motivado. In casu, a negativa restou devidamente fundamentada, ocasião em que o magistrado considerou desnecessária a perícia, uma vez que entendeu “demonstrada, pelos relatórios médicos já anexados, a necessidade de realização do procedimento cirúrgico para o restabelecimento da saúde da autora, mostrando-se desnecessária a realização de perícia no caso em comento.”. Arguição de cerceamento de defesa afastada. 2. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, uma vez as partes se amoldam aos conceitos de fornecedor e consumidor, conforme disposto nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, bem como entendimento consolidados e assentado no enunciado da súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão ". 3. As operadoras de planos de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, mas não o tratamento a ser prestado ao paciente, atribuição privativa do médico assistente. 4. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, para “estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, confirmando, desse modo, o caráter exemplificativo do mencionado rol. Assim, atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. 5. Na hipótese, a recusa do tratamento recomendado constitui ato ilícito, haja vista que a autora foi diagnosticada com “gigantomastia mamária bilateral e assimétrica, com quadros de hipertrofia, dor lombar baixa e dorsalgia”. 6. RECURSO CONHECIDO. NO MÉRITO, DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS. (Acórdão 1769116, 0712446-13.2023.8.07.0003, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/10/2023, publicado no DJe: 22/10/2023.) A operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento prescrito à autora, limitou-se a afirmar que os procedimentos recomendados são eletivos, estéticos e não ostentam caráter de urgência, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, de forma que se mostra configurada a ilicitude de sua conduta. A despeito das alegações do plano de saúde, tem-se que tal argumento se revela abusivo, em razão de restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato celebrado entre as partes. Assim, em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à agravante garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, não podendo a operadora do plano de saúde se recusar a emitir a respectiva autorização de cobertura. Por via de consequência, deve ser mantida a r. decisão que concedeu a tutela vindicada para compelir a agravante a autorizar e custear a internação e intervenção cirúrgica, conforme relatórios médicos juntados na petição inicial. Pelas razões expostas, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Comunique-se ao Juízo de Direito da 2a Vara Cível de Sobradinho. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Após, colha-se a manifestação da d. Procuradoria de Justiça, tendo em vista que a demanda envolve interesse de menor. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 21 de janeiro de 2025 às 13:33:39. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora ______________________________________________ 1 ASSIS, Araken de. Manual dos Recursos, 9a edição. Editora Revista dos Tribunais, p. 651. 2 NEVES, Daniel Amorim Assumpção. Manual de Direito Processual Civil – Volume Único. 8. ed. Salvador: JusPodivum, 2016.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0701139-03.2025.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA REPRESENTANTE LEGAL: ANDREA CRISTINA OLIVEIRA NASCIMENTO AGRAVADO: M. C. O. N. DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão exarada pela MMa Juíza de Direito da 2a Vara Cível de Sobradinho, na Ação de Obrigação de Fazer com pedido de antecipação de tutela n. 0717194-45.2024.8.07.0006, proposta por M. C. O. N., assistida por ANDREA CRISTINA DE JESUS OLIVEIRA, em desfavor da agravante. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 221134456), a d. Magistrada de primeiro grau deferiu a antecipação de tutela vindicada pela parte autora para determinar que a agravante autorize a realização do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral, observando os materiais e as prescrições médicas efetuadas, em no máximo 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitados a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Na oportunidade, a d. Magistrada entendeu que a autora demonstrou ser titular/beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade da cirurgia com urgência, sob pena de risco de progressão da doença e do mal-estar da autora. No agravo de instrumento interposto, a agravante alega que o procedimento pleiteado não possui caráter de urgência, e que a parte autora não demonstrou o preenchimento dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência. Aduz que a agravada não demonstrou perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, na medida em que não apontou os prejuízos que poderá sofrer caso não realize o procedimento pretendido imediatamente, principalmente por se tratar de cirurgia eletiva. Sustenta que o procedimento cirúrgico não possui previsão no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS e que teria caráter estético, sendo, portanto, excluído por contrato. Ao final, pleiteia que seja atribuído efeito suspensivo ao agravo de instrumento. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a r. decisão agravada, afastando a obrigatoriedade de cobertura do procedimento postulado pela agravada. Comprovantes do recolhimento do preparo recursal acostados no IDs 67883271 e 67883272. É o relatório. Decido. Satisfeitos os pressupostos de admissibilidade, admito o processamento do recurso. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do Agravo de Instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis1 ressalta que, só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo. O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto. Nesse sentido, o entendimento de Daniel Neves2: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal. O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição. Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo. Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante nesta instância recursal, verifico não estar caracterizada a plausibilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a suspensão da eficácia da r. decisão recorrida. A controvérsia recursal restringe-se em verificar se restaram preenchidos os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, consistente em determinar que a agravante autorize, custeie e proceda com todos os trâmites necessários à autorização para realização de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral, conforme termos apontados pela equipe médica que acompanha a agravada. É preciso ressaltar, de início, que a relação jurídica em tela se encontra submetida ao regramento previsto no Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, já pacificou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa n. 195 da ANS, que dispõe acerca da classificação e características dos planos privados de assistência à saúde. Além dos diplomas legais citados, é preciso ressaltar que a controvérsia deve ser dirimida de acordo com as disposições previstas nos artigos 421 a 424 do Código Civil. Há que se destacar que, nas demandas envolvendo obrigação relacionada a contratos de adesão a planos de saúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, a exemplo do caso em apreço. No processo hermenêutico dos diversos normativos legais que regulamentam a atividade de cobertura assistencial por parte de plano de saúde, é preciso observar que o notório avanço no campo da medicina impõe a necessária e salutar atualização constante do rol de procedimentos de cobertura obrigatória, sobretudo porque a relação jurídica envolve a preservação do direito à vida e à saúde, constitucionalmente assegurados a todos. De fato, o plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o procedimento mais adequado. Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas para a escolha do tratamento específico a ser indicado ao paciente que assiste. Em 22 de setembro de 2022, foi publicada a Lei no 14.454, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS. Com a alteração legislativa, e a nova redação dada ao artigo 10 da Lei no 9.656/1998, ficou consolidado que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS ostenta natureza exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quando atendidos os critérios legais estabelecidos. Consequentemente, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ineficácia do tratamento prescrito, bem como a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil. No caso em apreço, de acordo com os relatórios médicos acostado aos autos de origem (IDs 219432612 e 218497673), trata-se de pessoa jovem que apresenta diagnóstico de gigantismo mamário bilateral, evoluído com candidíase infra mamária bilateral de difícil tratamento. Os relatos clínicos descrevem a situação na qual: Paciente feminina, 17 anos, portadora de gigantomastiabilateral, apresentando dor em região interescapulovertebral e cifoescoliose direita. Apresenta prejuízo funcional, com dor em postura estática prolongada, nos movimentos do tronco e para realizar atividades físicas. Ao exame, observa-se redução do triângulo de talhe à esquerda, giba presente em região dorsal direita e sinal de Adams presente. Radiografias de coluna toracolombar mostram escoliose à direita, torácica. Necessita de tratamento cirúrgico (mamoplastia redutora bilateral) para controle da dor e no intuito de evitar progressão da curva cifoescoliática. CID-10: M41.8 / N62 Trata-se de paciente 17 anos, portadora de dor crônica na região toraxica devido Gigantomastia bilateral soma-se cifoescoliose direita, devido quadro apresentado evoluindo com candidíase Inframamária bilateral de difícil tratamento já apresentando várias falhas terapêuticas. Oriento redução urgente de redução mamaria para melhor resposta terapêutica. Desse modo, ficou demonstrada a importância do tratamento cirúrgico para remissão completa dos sintomas, na medida em que a negativa de autorização para o tratamento representaria potencial de agravamento das condições clínicas existentes. Esta egrégia Corte de Justiça possui entendimento no sentido de que o plano de saúde deve cobrir cirurgia em caso de hipertrofia mamária, considerando não se tratar de procedimento estético. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PLANO DE SAÚDE. HIPERTROFIA MAMÁRIA. GIGANTOMASTIA. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO E URGÊNCIA. DECISÃO REFORMADA. 1. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo – Art. 300 do CPC. 2. Evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, agravante, como dores lombares e problemas vertebrais, além da afirmação da parte de que sofre restrição de suas atividades físicas e constrangimento social, resta caracterizado que a cirurgia de redução das mamas não apresenta caráter estético, sendo essencial para o restabelecimento da saúde da segurada. 3. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 4. Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e o fundado receio de dano irreparável à saúde do paciente, cabível a antecipação de tutela para impor ao plano de saúde o custeio da cirurgia pleiteada. 5. A irreversibilidade do dano que poderá sobrevir à saúde do paciente não atinge a seguradora, que poderá buscar o ressarcimento de eventuais prejuízos se a medida, ao final da ação, mostrar-se desfavorável à parte autora. 6. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Decisão reformada. (Acórdão 1214399, 0717777-24.2019.8.07.0000, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/11/2019, publicado no DJe: 25/11/2019.) – grifo nosso. APELAÇÃO CÍVEL. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR REJEITADA DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA (BILATERAL). GIGANTOMASTIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. CARÁTER ESTÉTICO NÃO CARACTERIZADO. CARÁTER REPARADOR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LEI No 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. SENTENÇA MANTIDA. 1. Conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o destinatário da prova é o juiz, a quem incumbe presidir o processo e averiguar a pertinência das diligências probatórias requeridas pelas partes para a formação de seu convencimento motivado. In casu, a negativa restou devidamente fundamentada, ocasião em que o magistrado considerou desnecessária a perícia, uma vez que entendeu “demonstrada, pelos relatórios médicos já anexados, a necessidade de realização do procedimento cirúrgico para o restabelecimento da saúde da autora, mostrando-se desnecessária a realização de perícia no caso em comento.”. Arguição de cerceamento de defesa afastada. 2. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, uma vez as partes se amoldam aos conceitos de fornecedor e consumidor, conforme disposto nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, bem como entendimento consolidados e assentado no enunciado da súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão ". 3. As operadoras de planos de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, mas não o tratamento a ser prestado ao paciente, atribuição privativa do médico assistente. 4. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, para “estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, confirmando, desse modo, o caráter exemplificativo do mencionado rol. Assim, atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. 5. Na hipótese, a recusa do tratamento recomendado constitui ato ilícito, haja vista que a autora foi diagnosticada com “gigantomastia mamária bilateral e assimétrica, com quadros de hipertrofia, dor lombar baixa e dorsalgia”. 6. RECURSO CONHECIDO. NO MÉRITO, DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS. (Acórdão 1769116, 0712446-13.2023.8.07.0003, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/10/2023, publicado no DJe: 22/10/2023.) A operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento prescrito à autora, limitou-se a afirmar que os procedimentos recomendados são eletivos, estéticos e não ostentam caráter de urgência, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, de forma que se mostra configurada a ilicitude de sua conduta. A despeito das alegações do plano de saúde, tem-se que tal argumento se revela abusivo, em razão de restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato celebrado entre as partes. Assim, em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à agravante garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, não podendo a operadora do plano de saúde se recusar a emitir a respectiva autorização de cobertura. Por via de consequência, deve ser mantida a r. decisão que concedeu a tutela vindicada para compelir a agravante a autorizar e custear a internação e intervenção cirúrgica, conforme relatórios médicos juntados na petição inicial. Pelas razões expostas, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Comunique-se ao Juízo de Direito da 2a Vara Cível de Sobradinho. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Após, colha-se a manifestação da d. Procuradoria de Justiça, tendo em vista que a demanda envolve interesse de menor. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 21 de janeiro de 2025 às 13:33:39. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora ______________________________________________ 1 ASSIS, Araken de. Manual dos Recursos, 9a edição. Editora Revista dos Tribunais, p. 651. 2 NEVES, Daniel Amorim Assumpção. Manual de Direito Processual Civil – Volume Único. 8. ed. Salvador: JusPodivum, 2016.