Tribunal: TJDFT
Processo: 0725248-81.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0725248-81.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL AGRAVADO: A. B. L. REPRESENTANTE LEGAL: ANA CAROLINA DE OLIVEIRA BORGES CANDEIA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por C.D.A.D.F.D.B.D.B contra decisão da 17a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento ajuizada por A.B.L. contra a agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré custeie o medicamento OMALIZUMABE (XOLAIR) para aplicação subcutânea de 300mg, a cada 28 dias, por prazo indeterminado, enquanto houver indicação médica, conforme relatório médico, sob pena de multa diária. Em suas razões (ID 73208717), alega que: 1) é inaplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor; 2) a ausência de obrigatoriedade de custeio de medicamento de uso domiciliar; 3) a negativa de fornecimento está respaldada em normativos da ANS e nas cláusulas contratuais; 4) o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que não será objeto de cobertura obrigatória os medicamentos de uso domiciliar; 5) o medicamento foi indicado para tratamento de alergia alimentar grave, o Superior Tribunal de Justiça – STJ entende que não há obrigatoriedade das operadoras em fornecer medicamentos de uso domiciliar que não seja para o tratamento de câncer; 6) o medicamento não é de cobertura obrigatória, pois não preenche as indicações descritas em Diretrizes de Utilização – DUT do termo terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea; 7) a DUT não prevê o uso de omalizumabe para o caso de alergia e hipersensibilidade a proteína do lei de vaca, caso da agravada; 8) obrigar a Caixa de Assistência a custear um medicamento de alto custo que não está previsto no contrato viola o pacta sunt servanda. Requer, liminarmente, a suspensão da decisão agravada. No mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão e revogar a liminar deferida. Preparo recolhido (ID 73249348). É o relatório. Decido. O presente agravo de instrumento foi interposto tempestivamente e está acompanhado das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017 do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c art. 995, parágrafo único. Em cognição sumária, não está demonstrada a probabilidade do recurso. A controvérsia reside em determinar se a agravante é obrigada a custear o medicamento OMALIZUMABE (XOLAIR), de uso domiciliar, para aplicação subcutânea de 300mg, a cada 28 dias, por prazo indeterminado, enquanto houver indicação médica. A agravante é instituição de saúde em regime de autogestão. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica, que protege a lealdade e justas expectativas geradas pelo vínculo jurídico estabelecido entre as partes. Dessa forma, a análise do caso deve se fundamentar nas disposições do Código Civil que tratam da função social do contrato e do princípio da probidade e boa-fé na execução dos contratos, bem como no disposto na Lei 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, e na Resolução Normativa 465/21 da ANS, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados. O art. 10 da Lei 9.656/1998, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, estabelece: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) § 6o A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem. Art. 12. (...) I. (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; Art. 12. (...) II. (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;” Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve necessariamente ser ofertado aos usuários dos planos de saúde. A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de tratamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." No caso, o plano de saúde recusou o tratamento; entendeu que não é obrigado a custear medicamento de uso domiciliar que não seja antineoplásico. Em análise superficial, a autora demonstrou a necessidade do medicamento. A agravada é uma criança de 5 anos e apresenta quadro clínico de alergia alimentar grave, com reatividade múltipla, hipersensibilidade a proteína do leite de vaca e histórico de reações anafiláticas. O quadro leva a crises alérgicas e asmáticas persistentes. Ademais, é refratária às terapias convencionais (ID 237956819). O medicamento é indicado, no caso da agravada, tanto para o tratamento de asma alérgica (uso on label) quanto para alergias alimentares graves (uso off label). Os requisitos estabelecidos no § 13 da Lei 9.656/98 para a concessão de medicamento fora do rol da ANS foram preenchidos. Há recomendação pela CONITEC de incorporação do omalizumabe para tratamento de asma alérgica grave não controlada (ID 238042284) e há aprovação por agência internacional de saúde (Food and Drug Administration – FDA) para o tratamento da alergia alimentar (ID 238042255). Portanto, a princípio, não há razão para alteração do entendimento do juízo acerca da determinação de custeio do medicamento pelo plano. Ausente a probabilidade de provimento do recurso, o efeito suspensivo deve ser indeferido. Ademais, em razão da célere tramitação do agravo de instrumento, não há prejuízo à agravante em aguardar o julgamento do recurso. INDEFIRO o efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À agravada para contrarrazões. Após, ao Ministério Público. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 30 de junho de 2025. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0725248-81.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL AGRAVADO: A. B. L. REPRESENTANTE LEGAL: ANA CAROLINA DE OLIVEIRA BORGES CANDEIA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por C.D.A.D.F.D.B.D.B contra decisão da 17a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento ajuizada por A.B.L. contra a agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré custeie o medicamento OMALIZUMABE (XOLAIR) para aplicação subcutânea de 300mg, a cada 28 dias, por prazo indeterminado, enquanto houver indicação médica, conforme relatório médico, sob pena de multa diária. Em suas razões (ID 73208717), alega que: 1) é inaplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor; 2) a ausência de obrigatoriedade de custeio de medicamento de uso domiciliar; 3) a negativa de fornecimento está respaldada em normativos da ANS e nas cláusulas contratuais; 4) o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que não será objeto de cobertura obrigatória os medicamentos de uso domiciliar; 5) o medicamento foi indicado para tratamento de alergia alimentar grave, o Superior Tribunal de Justiça – STJ entende que não há obrigatoriedade das operadoras em fornecer medicamentos de uso domiciliar que não seja para o tratamento de câncer; 6) o medicamento não é de cobertura obrigatória, pois não preenche as indicações descritas em Diretrizes de Utilização – DUT do termo terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea; 7) a DUT não prevê o uso de omalizumabe para o caso de alergia e hipersensibilidade a proteína do lei de vaca, caso da agravada; 8) obrigar a Caixa de Assistência a custear um medicamento de alto custo que não está previsto no contrato viola o pacta sunt servanda. Requer, liminarmente, a suspensão da decisão agravada. No mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão e revogar a liminar deferida. Preparo recolhido (ID 73249348). É o relatório. Decido. O presente agravo de instrumento foi interposto tempestivamente e está acompanhado das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017 do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c art. 995, parágrafo único. Em cognição sumária, não está demonstrada a probabilidade do recurso. A controvérsia reside em determinar se a agravante é obrigada a custear o medicamento OMALIZUMABE (XOLAIR), de uso domiciliar, para aplicação subcutânea de 300mg, a cada 28 dias, por prazo indeterminado, enquanto houver indicação médica. A agravante é instituição de saúde em regime de autogestão. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica, que protege a lealdade e justas expectativas geradas pelo vínculo jurídico estabelecido entre as partes. Dessa forma, a análise do caso deve se fundamentar nas disposições do Código Civil que tratam da função social do contrato e do princípio da probidade e boa-fé na execução dos contratos, bem como no disposto na Lei 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, e na Resolução Normativa 465/21 da ANS, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados. O art. 10 da Lei 9.656/1998, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, estabelece: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) § 6o A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem. Art. 12. (...) I. (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; Art. 12. (...) II. (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;” Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve necessariamente ser ofertado aos usuários dos planos de saúde. A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de tratamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." No caso, o plano de saúde recusou o tratamento; entendeu que não é obrigado a custear medicamento de uso domiciliar que não seja antineoplásico. Em análise superficial, a autora demonstrou a necessidade do medicamento. A agravada é uma criança de 5 anos e apresenta quadro clínico de alergia alimentar grave, com reatividade múltipla, hipersensibilidade a proteína do leite de vaca e histórico de reações anafiláticas. O quadro leva a crises alérgicas e asmáticas persistentes. Ademais, é refratária às terapias convencionais (ID 237956819). O medicamento é indicado, no caso da agravada, tanto para o tratamento de asma alérgica (uso on label) quanto para alergias alimentares graves (uso off label). Os requisitos estabelecidos no § 13 da Lei 9.656/98 para a concessão de medicamento fora do rol da ANS foram preenchidos. Há recomendação pela CONITEC de incorporação do omalizumabe para tratamento de asma alérgica grave não controlada (ID 238042284) e há aprovação por agência internacional de saúde (Food and Drug Administration – FDA) para o tratamento da alergia alimentar (ID 238042255). Portanto, a princípio, não há razão para alteração do entendimento do juízo acerca da determinação de custeio do medicamento pelo plano. Ausente a probabilidade de provimento do recurso, o efeito suspensivo deve ser indeferido. Ademais, em razão da célere tramitação do agravo de instrumento, não há prejuízo à agravante em aguardar o julgamento do recurso. INDEFIRO o efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À agravada para contrarrazões. Após, ao Ministério Público. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 30 de junho de 2025. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator