Tribunal: TJDFT
Processo: 0749798-43.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-27

Ementa:
Processo : 0749798-43.2025.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento da resp. decisão (id. 253747297 dos autos originários n. 0752970-87.2025.8.07.0001) que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência para compelir a ré agravada a autorizar procedimento cirúrgico. O agravante defende que as provas anexadas aos autos principais demonstram a necessidade do beneficiário em realizar a cirurgia de artrodese lombar por via anterior (ALIF), em razão de quadro clínico de discopatia degenerativa nos níveis L4-L5 e L5-S1, com compressão do saco dural e dor refratária ao tratamento conservador, bem como o risco grave à sua saúde caso não seja realizado o procedimento de urgência. Argumenta que a técnica prescrita pelo seu médico é a melhor opção e não deve ser impedido por uma justificativa genérica do plano, sobretudo porque o agravante já foi submetido a diversas abordagens conservadoras e procedimentos menos invasivos, todos sem êxito. Acrescenta que o Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de mitigação à taxatividade do rol da ANS (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), e a Lei n. 14.454/2022 estabelece que o rol serve apenas como referência básica. Pede a concessão da tutela de urgência recursal para determinar que a agravada autorize o procedimento cirúrgico prescrito, no prazo de 48 horas, sob pena de incidência de multa diária. No mérito, a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. No caso, o agravante, atualmente com 47 anos de idade e beneficiário do plano de saúde coletivo da agravada, apresenta quadro de “discopatia L4L5 L5S1 e redução da altura discal L5S1 que levou a associado a estenose L4L5 a esquerda e L5S1 bilateral. Compressão das raízes de L5 a esquerda e S1 bilateral com sintomas progressivos e limitação grave. Apresenta também discopatir Pfirmmann IV L4L5 e Pfirmmann V L5S1”. Diante da doença degenerativa e à mingua de resposta adequada no tratamento conservador realizado, o médico assistente indicou (id. 252140142 na origem): [...] tratamento cirurgico com artrodese lombar L4L5 e L5S1 por via anterior (ALIF) para estabilização do disco L4L5 e L5S1 com correção da altura discal e lordose seguimentar, discectomia L4L5 e L5S1, descompressão de recesso lateral e forame a bilateral. Seguida de fixação e artrodese posterior. Procedimento a ser realizado sob monitorização neurofisiológica visto haver compressão neurológica. Após decisão da Junta Médica, o plano de saúde autorizou previamente o procedimento, mas negou a cobertura com a utilização da técnica ALIF e de alguns materiais descritos no relatório médico (id. 252140143 na origem). Deveras, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravada, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não as terapias, técnicas e exames necessários ao tratamento da enfermidade coberta pelo plano de saúde, visto que a prescrição de quais os tratamentos e intervenções cirúrgicas são adequados a determinada patologia é atividade privativa de médico, conforme art. 4o, inc. II, da Lei n. 12.842/13. O corolário assente é de que o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano, sob pena de cometimento de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato, além da reparação do dano causado. Ao colocar limitações à cobertura do transplante pleiteado, a seguradora substitui-se ao médico, que é o profissional habilitado. Apesar disso, o médico assistente não fez qualquer sinalização expressa de que o caso é hipótese de emergência a atrair a incidência do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, tampouco mencionou qualquer consequência imediata (não hipotética ou eventual), tampouco risco de vida, a atrair o deferimento liminar, frear os efeitos imediatos da decisão recorrida e impedir o aguardo da apreciação prioritária pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal. Não fosse o bastante, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado). Remanescem dúvidas sobre a probabilidade do direito, tendo em vista que a prescrição médica por si só não aparenta ser suficiente para caracterizar o direito em questão. Isso porque, em tais hipóteses, é necessário averiguar a validade da Junta Médica realizada e a confecção de laudo médico desempatador, na forma da Resolução Normativa da ANS n. 424/17. Daí, sendo imprescindível para dirimir a presente lide a dilação probatória quanto ao parecer da Junta Médica e, se o caso, a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário, não restam preenchidos os requisitos da tutela provisória pleiteada. Por fim, a concessão da medida liminar demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Assim, indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao juízo de origem. À agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 20 de novembro de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0749798-43.2025.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento da resp. decisão (id. 253747297 dos autos originários n. 0752970-87.2025.8.07.0001) que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência para compelir a ré agravada a autorizar procedimento cirúrgico. O agravante defende que as provas anexadas aos autos principais demonstram a necessidade do beneficiário em realizar a cirurgia de artrodese lombar por via anterior (ALIF), em razão de quadro clínico de discopatia degenerativa nos níveis L4-L5 e L5-S1, com compressão do saco dural e dor refratária ao tratamento conservador, bem como o risco grave à sua saúde caso não seja realizado o procedimento de urgência. Argumenta que a técnica prescrita pelo seu médico é a melhor opção e não deve ser impedido por uma justificativa genérica do plano, sobretudo porque o agravante já foi submetido a diversas abordagens conservadoras e procedimentos menos invasivos, todos sem êxito. Acrescenta que o Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de mitigação à taxatividade do rol da ANS (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), e a Lei n. 14.454/2022 estabelece que o rol serve apenas como referência básica. Pede a concessão da tutela de urgência recursal para determinar que a agravada autorize o procedimento cirúrgico prescrito, no prazo de 48 horas, sob pena de incidência de multa diária. No mérito, a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. No caso, o agravante, atualmente com 47 anos de idade e beneficiário do plano de saúde coletivo da agravada, apresenta quadro de “discopatia L4L5 L5S1 e redução da altura discal L5S1 que levou a associado a estenose L4L5 a esquerda e L5S1 bilateral. Compressão das raízes de L5 a esquerda e S1 bilateral com sintomas progressivos e limitação grave. Apresenta também discopatir Pfirmmann IV L4L5 e Pfirmmann V L5S1”. Diante da doença degenerativa e à mingua de resposta adequada no tratamento conservador realizado, o médico assistente indicou (id. 252140142 na origem): [...] tratamento cirurgico com artrodese lombar L4L5 e L5S1 por via anterior (ALIF) para estabilização do disco L4L5 e L5S1 com correção da altura discal e lordose seguimentar, discectomia L4L5 e L5S1, descompressão de recesso lateral e forame a bilateral. Seguida de fixação e artrodese posterior. Procedimento a ser realizado sob monitorização neurofisiológica visto haver compressão neurológica. Após decisão da Junta Médica, o plano de saúde autorizou previamente o procedimento, mas negou a cobertura com a utilização da técnica ALIF e de alguns materiais descritos no relatório médico (id. 252140143 na origem). Deveras, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravada, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não as terapias, técnicas e exames necessários ao tratamento da enfermidade coberta pelo plano de saúde, visto que a prescrição de quais os tratamentos e intervenções cirúrgicas são adequados a determinada patologia é atividade privativa de médico, conforme art. 4o, inc. II, da Lei n. 12.842/13. O corolário assente é de que o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano, sob pena de cometimento de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato, além da reparação do dano causado. Ao colocar limitações à cobertura do transplante pleiteado, a seguradora substitui-se ao médico, que é o profissional habilitado. Apesar disso, o médico assistente não fez qualquer sinalização expressa de que o caso é hipótese de emergência a atrair a incidência do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, tampouco mencionou qualquer consequência imediata (não hipotética ou eventual), tampouco risco de vida, a atrair o deferimento liminar, frear os efeitos imediatos da decisão recorrida e impedir o aguardo da apreciação prioritária pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal. Não fosse o bastante, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado). Remanescem dúvidas sobre a probabilidade do direito, tendo em vista que a prescrição médica por si só não aparenta ser suficiente para caracterizar o direito em questão. Isso porque, em tais hipóteses, é necessário averiguar a validade da Junta Médica realizada e a confecção de laudo médico desempatador, na forma da Resolução Normativa da ANS n. 424/17. Daí, sendo imprescindível para dirimir a presente lide a dilação probatória quanto ao parecer da Junta Médica e, se o caso, a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário, não restam preenchidos os requisitos da tutela provisória pleiteada. Por fim, a concessão da medida liminar demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Assim, indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao juízo de origem. À agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 20 de novembro de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator