Tribunal: TJDFT
Processo: 0704421-49.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0704421-49.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ELAINE CRISTINA MACEDO GRISOSTOMO D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra a decisão de deferimento da medida de urgência nos autos n.o 0700693-88.2025.8.07.0003 (3a Vara Cível de Ceilândia/DF). A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em custear medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina), solicitado por seu médico assistente (oncologista), para terapia de resgate com vistas a viabilizar novo transplante e aumentar suas chances de cura. Eis o teor da decisão ora revista: Havendo a marcação de "100% digital", à Secretaria para verificar o atendimento dos requisitos da Portaria Conjunta no 29 de 19 de abril de 2021. Caso não contemplada exclua-se. Inicialmente, defiro a prioridade na tramitação do processo. Concedo à autora os benefícios da gratuidade de justiça. Registre-se. Elaine Cristina Macedo Grisóstomo ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência contra Amil Assistência Médica Internacional S.A. A autora é portadora de leucemia linfoblástica aguda Ph+, com histórico de transplante de medula óssea. Alega recidiva da doença e necessidade urgente do medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina) para terapia de resgate, conforme indicado por seu médico oncologista, para viabilizar novo transplante e aumentar suas chances de cura. Relata que, em 03/01/2025, a ré negou cobertura ao medicamento sob o argumento de que este não consta no rol da ANS, conforme Resolução Normativa no 465/2021. Aduz que o parecer técnico do NatJus (ID Num. 222311110 - Pág. 8) confirma a eficácia do medicamento, recomendando sua utilização para remissão completa da doença. Anexou laudos médicos (ID Num. 222374158) para embasar a urgência e a necessidade do tratamento. É o relatório. Decido. Probabilidade do Direito Conforme decisão recente do Superior Tribunal de Justiça no Tema 106, o rol da ANS é, em regra, taxativo. No entanto, excepciona-se a regra em casos de necessidade comprovada de procedimentos ou medicamentos não listados no rol, desde que (i) não haja substituto terapêutico no rol; (ii) o tratamento indicado seja eficaz, segundo a medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações favoráveis de órgãos técnicos renomados; e (iv) não tenha sido indeferida pela ANS a incorporação do medicamento no rol. No caso em tela, a autora apresenta prova documental, incluindo parecer do NatJus e relatórios médicos, que atestam a urgência e a eficácia do tratamento com Inotuzumabe Ozogamicina. Nos termos do Relatório Médico (ID Num. 222374159): "Paciente Elaine Cristina Macedo Grisóstomo, portadora de leucemia linfoblástica aguda Ph+, com histórico de transplante de medula óssea em 2022, apresenta recidiva da doença diagnosticada em dezembro de 2024. Após avaliação clínica e exames laboratoriais, foi indicado o uso do medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina) como terapia de resgate, essencial para alcançar remissão completa e viabilizar novo transplante de medula óssea alogênico. O medicamento é considerado fundamental neste estágio da doença para aumentar as chances de cura e sobrevida da paciente. Solicito urgência na disponibilização do tratamento." O paracer Técnico emitido pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judíciario - NATJUS, pertinente ao uso do medicamento INOTUZUMABE para o tratamento de LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA RECIDIVADA, situação similar a da autora (ID Num. 222311110), concluiu-se que: "O tratamento pode aumentar as taxas de sobrevida global, sobrevida livre de progressão e garantir remissão completa da doença, possibilitando a realização de transplante de medula óssea alogênico (TMO), o que representaria chance de cura da LLA recidiva.". Consta, ainda, no parecer do NATJUS, a informação de que o medicamento é registrado na ANVISA, com registro ativo e a indicação para o uso do medicamento INOTUZUMABE para o tratamento de LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA RECIDIVADA está em conformidade com a provada no registro (ID Num. 222311110 - Pág. 2). Assim, estão preenchidos os critérios de excepcionalidade para a concessão do tratamento, reforçando a necessidade e urgência da disponibilização do medicamento à autora para salvaguardar sua vida e integridade física. Perigo de Dano O risco à saúde e à vida da autora é evidente, considerando o estágio avançado de sua doença. A demora no fornecimento do medicamento pode inviabilizar o tratamento e reduzir suas chances de sobrevivência, conforme consta no relatório médico apresentado pelo médico assistente da autora. Reversibilidade da Medida A concessão da tutela é plenamente reversível, pois eventual improcedência da ação não impede a recomposição dos valores ou o ressarcimento à ré. Diante do exposto, defiro a tutela de urgência, para determinar que a ré forneça à autora o medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina), na dose prescrita, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (mil reais). CONCEDO FORÇA DE OFÍCIO E DE MANDADO A ESTA DECISÃO. [...] A parte agravante sustenta, em síntese, que: (a) “apesar de previsto no rol da ANS (tratamento com quimioterápicos), não é requisitado para tratamento de patologia específica do agravado, desta feita, o medicamento foi indicado em caráter off label, ou seja, o medicamento prescrito pelo médico assistente não possui aprovação de uso para a autora”; (b) “a simples autorização da ANVISA para o comércio do medicamento no território nacional é diversa da previsão da ANS do fármaco e sua indicação para tratamento de patologias”; (c) “mesmo que um procedimento esteja incluído no rol da ANS, ele só será coberto se cumprir os critérios estabelecidos pela DUT correspondente”; (d) “a operadora de saúde, ao negar a cobertura para o fornecimento do medicamento solicitado, agiu estritamente conforme as diretrizes estabelecidas pela ANS, uma vez que a agravada não cumpriu os requisitos de indicação clínica previstos na bula do medicamento, tornado o tratamento off-label”; (e) “o contrato prevê a exclusão de tais procedimentos na forma da das Condições Gerais do contrato firmado entre as partes”; (f) “tratando-se de um medicamento experimental as seguradoras não estão obrigadas a garantir a sua cobertura”; (g) “a conduta da operadora, ao negar o custeio do medicamento requerido pelo autor, além de estar embasada no que disposto no contrato e na literatura médica, baseou-se também no que a própria legislação prevê”. Pede (liminar e mérito) a concessão da antecipação de tutela para “revogar a tutela de urgência” deferida na origem. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). Hei por bem seguir o mesmo entendimento jurídico da decisão ora revista e, com isso, indeferir a medida de urgência, nos moldes requeridos. A concessão da tutela de urgência, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito não está satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão da medida de urgência. A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde com relação ao fornecimento do medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina) para o tratamento de “Leucemia Linfoblástica Aguda Recidivada”. Pois bem. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei no 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14), assim como entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça e da Lei n.o 9.656/1998. Lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa a fim de garantir efetividade ao ajuste. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei n.o 9.656/1998, artigo 10, § 13). Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde. Portanto, se a necessidade de utilização do medicamento Inotuzumabe Ozogamicina (registrado na ANVISA) for prescrita pelo médico assistente, o plano é obrigado a fornecer o atendimento. No caso concreto, o relatório médico (oncologista), datado de 8 de janeiro de 2025 (id 222374159, autos de origem) descreve minuciosamente a evolução do quadro de saúde da agravante, os protocolos de tratamento utilizados desde o diagnóstico e conclui: A paciente Elaine Cristina Macedo Grisostomo, DN 23/03/1977, 47 anos, é portadora de Leucemia Linfoide Aguda em 4a Recidiva, necessita de fazer uso da quimioterapia de resgate com Mini-HiperCVAD e Inotuzumabe. Neste momento se encontra internada no Hospital, com uso de antibióticos, transfusão de plaquetas e concentrado de Hemácias. Apresentou tumoração (crescimento tumoral) em região cervical com risco morte por síndrome de compressão de veia cava superior). Desde 16/12/2024 foi documentada a recidiva da doença, sendo solicitada EM REGIME DE UNRGÊNCIA a quimioterapia de resgate. (...) A paciente tem mutação T3151 e faz uso do medicamento Ponatinibe (deverá fazer uso em regime de manutenção tratamento por tempo indeterminado) - (Jabbour EJ, et al. Phase II study of inotuzumab ozogomicin form mesurable residual disease in acute Lymphoblastic leukemia in remissiom 2023 October 25 Blood. /endy Stock et al Cancer Volume 127, Issue 6.) Neste momento é imprescindível que seja liberada a quimioterapia Inotuzumabe com HyperCVAD, em regime Hospitalar/Ambulatorial (conforme a situação clínica da paciente) para que a paciente possa seguir com posterior tratamento de consolidação (transplante de medula óssea alogênico, pois a paciente tem 3 irmãos HLA idênticos doadores [já autorizado pela AMIL] ou CAR-T [caso seja incluída em estudo clínico do Albert Einstein]) Vale lembram que a morosidade na liberação do medicamento da paciente aumenta o risco de morte pela Leucemia Linfoide Aguda, por hemorragia, infecções, falência circulatório ou compressão de veia cava superior. (...) Além disso, o Natjus, em parecer técnico (id 222311110), “se manifesta à demanda como JUSTIFICADA COM RESSALVAS, pois o medicamento pode possibilitar a remissão da doença do paciente, aumentando a chance de transplante e possível cura, porém, trata-se de fármaco de custo elevado e ainda sem avaliação de custo-efetividade para incorporação pelo SUS” (g.n.). A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social. As cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais, à luz do Código de Defesa do Consumidor. Nesse quadro fático e jurídico, as circunstâncias se mostram suficientes à constatação do iminente risco de danos à saúde/vida da agravada, acometida de doença grave, uma vez que nesse espaço de tempo (até o julgamento definitivo da demanda), sem o amparo da medida liminar, pode ocorrer o agravamento do seu estado de saúde. Não demonstrada, pois, a probabilidade de provimento do recurso, uma vez que as alegações do agravante estão em desconformidade com a legislação e a jurisprudência desta Corte. Seguem julgados do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio do medicamento Mabthera (Rituximab), necessário para o tratamento da doença do beneficiário (Polimiosite, CID 10 M33.2). 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.961.509/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 25/11/2021.) (g.n.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 2.1. Hipótese em que "a operadora ré não comprovou a existência de alternativa terapêutica para a doença da autora ou que o tratamento pleiteado é ineficaz". Incidência do óbice da Súmula 83/STJ. 3. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da ocorrência de dano moral no caso concreto, demandaria o reexame das provas dos autos, juízo obstado pela Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.470.713/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) (g.n.) Na mesma linha de entendimento colaciono precedentes desta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. UNIMED. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. NEOPLASIA DE CÓLON. CÂNCER. RECIDIVA. TRATAMENTO. MÉTODO. CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TA-XATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVER-RULING. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. VIOLAÇÃO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂN-CIA. 1. A inovação de tese jurídica em sede de apelação não é admitida, por configurar supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. 2. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666). 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 5. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 6. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame e do procedimento indispensáveis (cirurgia com o uso de plataforma robótica) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-los em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 7. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido. (Acórdão 1902822, 07251477820248070000, Relator(a): DI-AULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/8/2024, publicado no DJE: 16/8/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER DECAPOLAR E CONECTOR DECAPOLAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI N. 14.454/22. PRESCRIÇÃO MÉDICA CIRCUNSTANCIADA. NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. Nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2. O entendimento segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde - ANS é taxativo foi superado pelo advento da Lei 14.454/22, que modificou a Lei 9.656/98, tornando o rol uma referência mínima acerca dos tratamentos a serem fornecidos pelos planos de saúde. 3. Assim, comprovada a necessidade fundamentada da utilização, pelo paciente, do tratamento indicado pelo médico assistente, cabe ao plano de saúde fornecê-lo. 4. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1879133, 07043680520248070000, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2024, publicado no DJE: 26/6/2024) Diante do exposto, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I). Indefiro o pedido liminar. Comunique-se ao e. Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. Brasília/DF, 11 de fevereiro de 2025. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0704421-49.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ELAINE CRISTINA MACEDO GRISOSTOMO D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra a decisão de deferimento da medida de urgência nos autos n.o 0700693-88.2025.8.07.0003 (3a Vara Cível de Ceilândia/DF). A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em custear medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina), solicitado por seu médico assistente (oncologista), para terapia de resgate com vistas a viabilizar novo transplante e aumentar suas chances de cura. Eis o teor da decisão ora revista: Havendo a marcação de "100% digital", à Secretaria para verificar o atendimento dos requisitos da Portaria Conjunta no 29 de 19 de abril de 2021. Caso não contemplada exclua-se. Inicialmente, defiro a prioridade na tramitação do processo. Concedo à autora os benefícios da gratuidade de justiça. Registre-se. Elaine Cristina Macedo Grisóstomo ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência contra Amil Assistência Médica Internacional S.A. A autora é portadora de leucemia linfoblástica aguda Ph+, com histórico de transplante de medula óssea. Alega recidiva da doença e necessidade urgente do medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina) para terapia de resgate, conforme indicado por seu médico oncologista, para viabilizar novo transplante e aumentar suas chances de cura. Relata que, em 03/01/2025, a ré negou cobertura ao medicamento sob o argumento de que este não consta no rol da ANS, conforme Resolução Normativa no 465/2021. Aduz que o parecer técnico do NatJus (ID Num. 222311110 - Pág. 8) confirma a eficácia do medicamento, recomendando sua utilização para remissão completa da doença. Anexou laudos médicos (ID Num. 222374158) para embasar a urgência e a necessidade do tratamento. É o relatório. Decido. Probabilidade do Direito Conforme decisão recente do Superior Tribunal de Justiça no Tema 106, o rol da ANS é, em regra, taxativo. No entanto, excepciona-se a regra em casos de necessidade comprovada de procedimentos ou medicamentos não listados no rol, desde que (i) não haja substituto terapêutico no rol; (ii) o tratamento indicado seja eficaz, segundo a medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações favoráveis de órgãos técnicos renomados; e (iv) não tenha sido indeferida pela ANS a incorporação do medicamento no rol. No caso em tela, a autora apresenta prova documental, incluindo parecer do NatJus e relatórios médicos, que atestam a urgência e a eficácia do tratamento com Inotuzumabe Ozogamicina. Nos termos do Relatório Médico (ID Num. 222374159): "Paciente Elaine Cristina Macedo Grisóstomo, portadora de leucemia linfoblástica aguda Ph+, com histórico de transplante de medula óssea em 2022, apresenta recidiva da doença diagnosticada em dezembro de 2024. Após avaliação clínica e exames laboratoriais, foi indicado o uso do medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina) como terapia de resgate, essencial para alcançar remissão completa e viabilizar novo transplante de medula óssea alogênico. O medicamento é considerado fundamental neste estágio da doença para aumentar as chances de cura e sobrevida da paciente. Solicito urgência na disponibilização do tratamento." O paracer Técnico emitido pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judíciario - NATJUS, pertinente ao uso do medicamento INOTUZUMABE para o tratamento de LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA RECIDIVADA, situação similar a da autora (ID Num. 222311110), concluiu-se que: "O tratamento pode aumentar as taxas de sobrevida global, sobrevida livre de progressão e garantir remissão completa da doença, possibilitando a realização de transplante de medula óssea alogênico (TMO), o que representaria chance de cura da LLA recidiva.". Consta, ainda, no parecer do NATJUS, a informação de que o medicamento é registrado na ANVISA, com registro ativo e a indicação para o uso do medicamento INOTUZUMABE para o tratamento de LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA RECIDIVADA está em conformidade com a provada no registro (ID Num. 222311110 - Pág. 2). Assim, estão preenchidos os critérios de excepcionalidade para a concessão do tratamento, reforçando a necessidade e urgência da disponibilização do medicamento à autora para salvaguardar sua vida e integridade física. Perigo de Dano O risco à saúde e à vida da autora é evidente, considerando o estágio avançado de sua doença. A demora no fornecimento do medicamento pode inviabilizar o tratamento e reduzir suas chances de sobrevivência, conforme consta no relatório médico apresentado pelo médico assistente da autora. Reversibilidade da Medida A concessão da tutela é plenamente reversível, pois eventual improcedência da ação não impede a recomposição dos valores ou o ressarcimento à ré. Diante do exposto, defiro a tutela de urgência, para determinar que a ré forneça à autora o medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina), na dose prescrita, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (mil reais). CONCEDO FORÇA DE OFÍCIO E DE MANDADO A ESTA DECISÃO. [...] A parte agravante sustenta, em síntese, que: (a) “apesar de previsto no rol da ANS (tratamento com quimioterápicos), não é requisitado para tratamento de patologia específica do agravado, desta feita, o medicamento foi indicado em caráter off label, ou seja, o medicamento prescrito pelo médico assistente não possui aprovação de uso para a autora”; (b) “a simples autorização da ANVISA para o comércio do medicamento no território nacional é diversa da previsão da ANS do fármaco e sua indicação para tratamento de patologias”; (c) “mesmo que um procedimento esteja incluído no rol da ANS, ele só será coberto se cumprir os critérios estabelecidos pela DUT correspondente”; (d) “a operadora de saúde, ao negar a cobertura para o fornecimento do medicamento solicitado, agiu estritamente conforme as diretrizes estabelecidas pela ANS, uma vez que a agravada não cumpriu os requisitos de indicação clínica previstos na bula do medicamento, tornado o tratamento off-label”; (e) “o contrato prevê a exclusão de tais procedimentos na forma da das Condições Gerais do contrato firmado entre as partes”; (f) “tratando-se de um medicamento experimental as seguradoras não estão obrigadas a garantir a sua cobertura”; (g) “a conduta da operadora, ao negar o custeio do medicamento requerido pelo autor, além de estar embasada no que disposto no contrato e na literatura médica, baseou-se também no que a própria legislação prevê”. Pede (liminar e mérito) a concessão da antecipação de tutela para “revogar a tutela de urgência” deferida na origem. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). Hei por bem seguir o mesmo entendimento jurídico da decisão ora revista e, com isso, indeferir a medida de urgência, nos moldes requeridos. A concessão da tutela de urgência, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito não está satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão da medida de urgência. A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde com relação ao fornecimento do medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina) para o tratamento de “Leucemia Linfoblástica Aguda Recidivada”. Pois bem. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei no 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14), assim como entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça e da Lei n.o 9.656/1998. Lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa a fim de garantir efetividade ao ajuste. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei n.o 9.656/1998, artigo 10, § 13). Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde. Portanto, se a necessidade de utilização do medicamento Inotuzumabe Ozogamicina (registrado na ANVISA) for prescrita pelo médico assistente, o plano é obrigado a fornecer o atendimento. No caso concreto, o relatório médico (oncologista), datado de 8 de janeiro de 2025 (id 222374159, autos de origem) descreve minuciosamente a evolução do quadro de saúde da agravante, os protocolos de tratamento utilizados desde o diagnóstico e conclui: A paciente Elaine Cristina Macedo Grisostomo, DN 23/03/1977, 47 anos, é portadora de Leucemia Linfoide Aguda em 4a Recidiva, necessita de fazer uso da quimioterapia de resgate com Mini-HiperCVAD e Inotuzumabe. Neste momento se encontra internada no Hospital, com uso de antibióticos, transfusão de plaquetas e concentrado de Hemácias. Apresentou tumoração (crescimento tumoral) em região cervical com risco morte por síndrome de compressão de veia cava superior). Desde 16/12/2024 foi documentada a recidiva da doença, sendo solicitada EM REGIME DE UNRGÊNCIA a quimioterapia de resgate. (...) A paciente tem mutação T3151 e faz uso do medicamento Ponatinibe (deverá fazer uso em regime de manutenção tratamento por tempo indeterminado) - (Jabbour EJ, et al. Phase II study of inotuzumab ozogomicin form mesurable residual disease in acute Lymphoblastic leukemia in remissiom 2023 October 25 Blood. /endy Stock et al Cancer Volume 127, Issue 6.) Neste momento é imprescindível que seja liberada a quimioterapia Inotuzumabe com HyperCVAD, em regime Hospitalar/Ambulatorial (conforme a situação clínica da paciente) para que a paciente possa seguir com posterior tratamento de consolidação (transplante de medula óssea alogênico, pois a paciente tem 3 irmãos HLA idênticos doadores [já autorizado pela AMIL] ou CAR-T [caso seja incluída em estudo clínico do Albert Einstein]) Vale lembram que a morosidade na liberação do medicamento da paciente aumenta o risco de morte pela Leucemia Linfoide Aguda, por hemorragia, infecções, falência circulatório ou compressão de veia cava superior. (...) Além disso, o Natjus, em parecer técnico (id 222311110), “se manifesta à demanda como JUSTIFICADA COM RESSALVAS, pois o medicamento pode possibilitar a remissão da doença do paciente, aumentando a chance de transplante e possível cura, porém, trata-se de fármaco de custo elevado e ainda sem avaliação de custo-efetividade para incorporação pelo SUS” (g.n.). A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social. As cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais, à luz do Código de Defesa do Consumidor. Nesse quadro fático e jurídico, as circunstâncias se mostram suficientes à constatação do iminente risco de danos à saúde/vida da agravada, acometida de doença grave, uma vez que nesse espaço de tempo (até o julgamento definitivo da demanda), sem o amparo da medida liminar, pode ocorrer o agravamento do seu estado de saúde. Não demonstrada, pois, a probabilidade de provimento do recurso, uma vez que as alegações do agravante estão em desconformidade com a legislação e a jurisprudência desta Corte. Seguem julgados do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio do medicamento Mabthera (Rituximab), necessário para o tratamento da doença do beneficiário (Polimiosite, CID 10 M33.2). 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.961.509/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 25/11/2021.) (g.n.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 2.1. Hipótese em que "a operadora ré não comprovou a existência de alternativa terapêutica para a doença da autora ou que o tratamento pleiteado é ineficaz". Incidência do óbice da Súmula 83/STJ. 3. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da ocorrência de dano moral no caso concreto, demandaria o reexame das provas dos autos, juízo obstado pela Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.470.713/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) (g.n.) Na mesma linha de entendimento colaciono precedentes desta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. UNIMED. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. NEOPLASIA DE CÓLON. CÂNCER. RECIDIVA. TRATAMENTO. MÉTODO. CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TA-XATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVER-RULING. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. VIOLAÇÃO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂN-CIA. 1. A inovação de tese jurídica em sede de apelação não é admitida, por configurar supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. 2. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666). 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 5. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 6. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame e do procedimento indispensáveis (cirurgia com o uso de plataforma robótica) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-los em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 7. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido. (Acórdão 1902822, 07251477820248070000, Relator(a): DI-AULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/8/2024, publicado no DJE: 16/8/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER DECAPOLAR E CONECTOR DECAPOLAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI N. 14.454/22. PRESCRIÇÃO MÉDICA CIRCUNSTANCIADA. NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. Nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2. O entendimento segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde - ANS é taxativo foi superado pelo advento da Lei 14.454/22, que modificou a Lei 9.656/98, tornando o rol uma referência mínima acerca dos tratamentos a serem fornecidos pelos planos de saúde. 3. Assim, comprovada a necessidade fundamentada da utilização, pelo paciente, do tratamento indicado pelo médico assistente, cabe ao plano de saúde fornecê-lo. 4. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1879133, 07043680520248070000, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2024, publicado no DJE: 26/6/2024) Diante do exposto, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I). Indefiro o pedido liminar. Comunique-se ao e. Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. Brasília/DF, 11 de fevereiro de 2025. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator