Tribunal: TJDFT
Processo: 0727485-88.2025.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0727485-88.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: JULIANA DE JESUS VALENTIM Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Hapvida Assistência Médica S.A. em face da decisão[1] que, nos autos da ação cominatória, com pedido de tutela de urgência manejada em seu desfavor pela agravada – Juliana de Jesus Valentim –, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pela consumidora, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear todas as despesas necessárias à internação da parte autora em leito de enfermaria do Hospital Brasiliense, com suporte que atenda às suas necessidades e durante o período indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e a elisão da cominação que lhe fora imposta. Como sustentação da pretensão reformatória, argumentara, em suma, que a agravada, conquanto não tenha cumprido a carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, recebera todo o atendimento necessário ao seu estado de saúde e pronto restabelecimento. Frisara que cumprira com a liminar deferida, realizando tanto a internação da beneficiária quanto o procedimento cirúrgico necessário, sendo, contudo, necessário que haja o custeio da determinação pela agravada diante da legitimidade da cobrança do cumprimento dos prazos de carência. Noutra senda, asseverara que a agravada empreendera fraude contratual ao omitir deliberadamente a existência de moléstia no ato da contratação do plano. Afirmara que o plano de saúde fora contratado em 11/06/2025, ocasião em que a beneficiária preenchera declaração de saúde, com dispensa de médico assistente, por meio da qual declarara não ser portadora de nenhuma enfermidade, o que fora feito de forma deliberada e premeditada, pois possuía sintomas anteriores ao momento da contratação e os quais ocasionaram sua internação, consoante consta no relatório médico que acostara aos autos. Alegara que a dispensa do acompanhamento do médico orientador ocorrera com absoluta má-fé, tendo a agravada omitido todas as doenças constantes na declaração de saúde, com o fito de fraudar o contrato do plano de saúde. Pontificara que este fato está causando danos e lesão grave à atividade da operadora agravante, pois a internação hospitalar é decorrente da necessidade de tratamento do quadro apresentado pela agravada e dolosamente omitido, sendo dever do judiciário adotar medidas para inibir esta prática fraudulenta. Ressaltara que a agravada possuía plena ciência de seu quadro de saúde no ato de contratação do plano e que a doença está estritamente relacionada à sua condição clínica preexistente, informação que fora omitida no ato de contratação, não podendo, portanto, a operadora ser obrigada a arcar com as despesas médicas referentes ao tratamento demandando. Defendera que, nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/98, ressoa possível a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato em decorrência de fraude, cabendo ao estado a prestação do atendimento à paciente, por meio do SUS, ou que a família assuma esse custo. Demais disso, aduzira a legalidade da conduta empreendida pela operadora, pois, para além da doença preexistente, a agravada não cumprira o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, prazo previsto legal e contratualmente, motivo pelo qual tivera seu pedido indeferido. Asseverara que, de conformidade com o estabelecido pelo art. 35-C da Lei 9.656/98, regulamentado pela resolução CONSU n.o 13, em casos de carência contratual, quando o quadro clínico for de urgência ou emergência, limita-se às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, e que, ultrapassado esse período, cessa a responsabilidade financeira da operadora, de forma que agira no exercício regular de seu direito. Acrescera, ainda, que a desconsideração do período de carência impacta severamente à operadora de saúde, podendo gerar um colapso e tornar inviável a prestação de serviços. Pontuara que, conquanto pudesse ter contratado o plano de referência, que lhe conferiria cobertura integral com prazo de carência de apenas 24h (vinte e quatro horas), optara por contratar plano mais barato. Alfim, pontuara que a probabilidade do direito restara comprovada, uma vez que inexistente a obrigatoriedade de custeio de internação hospitalar durante o período de carência, e que a manutenção da decisão objurgada implicaria que viesse a suportar grave prejuízo financeiro, ressaindo imperiosa a suspensão imediata da decisão objurgada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Hapvida Assistência Médica S.A. em face da decisão que, nos autos da ação cominatória, com pedido de tutela de urgência manejada em seu desfavor pela agravada – Juliana de Jesus Valentim –, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pela consumidora, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear todas as despesas necessárias à internação da parte autora em leito de enfermaria do Hospital Brasiliense, com suporte que atenda às suas necessidades e durante o período indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais). Almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e a elisão da cominação que lhe fora imposta. De conformidade com o aduzido, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão que, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, cominara à agravante a obrigação de cobertura da internação e do tratamento dos quais necessita a agravada, negada ao argumento de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes e por se tratar de enfermidade preexistente. Ou seja, a controvérsia reside na apreensão se subsiste fato apto a legitimar a recusa de custeio advinda da agravante, seja em razão de estar em curso a carência contratual ou em razão de a enfermidade que acomete a agravada ser preexistente e ter sido omitida ostensivamente no momento da contratação. Pontuado o objeto do agravo, assinale-se, inicialmente, que é incontroverso que o relacionamento havido entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados. Inscreve-se o liame, pois, na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante isso, a pretensão originariamente formulada pela consumidora deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação estabelecida entre as partes, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo e o disposto na lei dos planos de saúde. Estabelecidas essas premissas, consoante pontuado, o litígio estabelecido entre as litigantes derivara da recusa da operadora de plano de saúde em custear a internação e os tratamentos prescritos à agravada, em virtude de estar acometida por colelitíase, consoante indicado, em caráter de urgência, sob pena de evoluir para quadro mais grave, pelo médico que a atendera[2]. Outrossim, de acordo com os elementos coligidos aos autos, na data de 11/06/2025[3] iniciara-se a vigência do concerto celebrado entre as litigantes, o qual previra a disponibilização de serviços de saúde através de plano de saúde, e, em 13/06/2025, a segurada, ora agravada, necessitara da utilização da cobertura contratada, o que lhe fora denegado. A recusa manifestada pela agravante, sob o prisma de que encontra-se em vigência a carência convencionada[4], não encontra respaldo na regulação legal de regência, conquanto demandado o tratamento no prazo de vigência da carência contratualmente estabelecida. Consubstancia verdadeiro truísmo, por derivar de previsão legal expressa, que às operadoras de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, estabelecer prazo de carência para a vigência das coberturas estabelecidas, em se tratando de doenças ou lesões preexistentes. Essa previsão deriva do disposto no artigo 11, caput, da Lei no 9.656/98, que, contudo, pontua que a exclusão de coberturas é modulada de forma a não frustrar o objetivo do contratado. Esse dispositivo guarda o seguinte conteúdo: “Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário”. Outrossim, à operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, estabelecer prazo de carência para a vigência das coberturas estabelecidas. Essa previsão deriva do disposto no artigo 12, inciso V, da Lei no 9.656/98, cujo conteúdo é o seguinte: “Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...]” A operadora do plano de saúde, valendo-se de aludida autorização legislativa, estabelecera o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para a vigência das coberturas para internações clínicas, cirúrgicas e UTI, oferecidas pelo plano contratado do qual a agravada é beneficiária[5]. Nesse diapasão, da disposição contratual apontada pela agravante apreende-se que o prazo de carência estabelecido para a cobertura das despesas inerentes a internações e cirurgias somente passaria a viger depois de cumpridos os 180 (cento e oitenta) dias de carência. Ocorre que, em se tratando de tratamento de emergência, como, no caso, se qualificara a internação almejada pela ora agravada, ensejando o enquadramento da situação como hipótese, conforme clinicamente atestado, reclamava atendimento imediato, a carência estabelecida é aquela atinente aos atendimentos de urgência ou emergência, se traduzindo, portanto, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas (Lei no 9.656/98, art. 12, inciso V, alínea “c”). Essa previsão legal, aliás, encerra obrigação cogente, não podendo ser elidida por disposição contratual ante a natureza da matéria que regula e do seu inexorável alcance social. Sob essa realidade normativa, do relatório médico acostado aos autos afere-se que a internação que fora prescrita à agravada se dera em caráter emergencial, conforme a definição contemplada pelo artigo 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98, em virtude da gravidade do quadro apresentado, passível de ensejar severas complicações a seu estado de saúde. Confira-se, a propósito, o relatório médico da lavra do médico Dr. Arthur Leone Fortuna Pimenta (CRM/DF 24.548), lavrado em 13/06/2025[6], in verbis: “(...) HD: Coledocolitíase (...) Paciente relata epigastralgia que irradia para dorso com início há 04 dias. Associado a náuseas e vômitos. Veio na unidade ontem e está em uso de sintomáticos sem melhora. Queixa de astenia. Refe 1 episódio anterior há 01 semana. (...) Opinião: colelitíase Pareceres: - parecer da cirurgia geral - Dr. Hugo Alessi: indico internação para a realização de colangio rm Pendências: - internação em enfermaria - colangio-ressonancia Conduta: -aguardo internação em enfermaria (carência contratual) - Pelo exposto, trata-se de paciente com doença de tratamento possivelmente cirúrgico e que carece de estabelecimento de diagnóstico nosológico preciso com urgência, haja vista existir possibilidade de evolução para quadro mais grave (colangite aguda, por exemplo).” Conseguintemente, constatando-se que o atendimento do qual necessitara a agravada, acometida por quadro de colelitíase, revestira-se de indubitável natureza emergencial, é inexorável que efetivamente se emoldura na previsão contratual. O tratamento indicado, na espécie, se qualificara como de natureza emergencial diante da situação pessoal de saúde que afligira a agravada, que, se não tratada, poderia ter ensejado desfecho previsivelmente indesejado. A prescrição à paciente, imprescindível à cura e prevenção do agravamento da enfermidade, portanto, encerrara internação e procedimento de emergência destinado à evitação das consequências advindas das complicações que a acometeram. Resulta dessa inferência, então, que a recusa manifestada pela agravante ressente-se de respaldo legal e contratual, pois o prazo de carência, em se tratando de atendimento de emergência, é de 24 horas, não se lhe aplicando o prazo de carência atinente às internações em geral. Ademais, írrita a disposição que limita o tratamento emergencial fomentado no prazo de carência a 12 (doze) horas de tratamento. Importante assinalar que, conquanto exista cláusula no contrato prevendo limitação do atendimento, na hipótese de emergência, a tão somente 12 (doze) horas, após o qual a cobertura seria negada, tem-se, igualmente, que aludida limitação não se coaduna com a natureza do contrato e com o regime jurídico ao qual se encontra submetido, qual seja, o Código de Defesa do Consumidor. Ora, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos de urgência ou emergência dos quais necessitassem os beneficiários do plano contratado com observância do prazo de carência estabelecido – 24 (vinte e quatro) horas –, obviamente que a preceituação contratual que restara incontroversa nos autos deve ser modulada à sua destinação, de forma a ser preservado seu alcance e obstado que traduza restrição de direito incompatível com a natureza do contrato. Aferida a insubsistência de lastro contratual passível de legitimar a recusa manifestada pela agravante como operadora de plano de saúde, quanto à cobertura da internação da qual necessitara a beneficiária resplandece que a escusa que invocara não é hábil a legitimar a recusa manifestada. De outro vértice, importante assinalar que, conquanto exista cláusula no contrato prevendo limitação do atendimento, nos casos de internações clínicas a 180 (cento e oitenta) dias de carência, e, ademais, a limitação de atendimento emergencial, às primeiras 12 (doze) horas, tem-se, igualmente, que aludidas limitações não se coadunam com a natureza do contrato e com o regime jurídico ao qual submetido, especificamente, o estatuto consumerista. É que, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos de urgência ou emergência dos quais necessitassem os beneficiários do plano contratado com observância do prazo de carência estabelecido – 180 (cento e oitenta) dias –, por óbvio que, mais uma vez, a incontroversa preceituação contratual deve ser adequada à sua destinação, de molde a ser mantido seu alcance e impossibilitado que retrate restrição de direito incompatível com a natureza contratual. Considerando que o contrato entabulado entre as partes consubstancia inexoravelmente relação de consumo, a exata exegese do dispositivo trasladado deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas pela agravante e almejadas pela agravada. Assim é que, tratando-se de atendimento de emergência, obviamente que a internação da consumidora que lhe fora prescrita não pode ser limitada temporariamente nem submetida à restrição quanto à forma de ministração do tratamento necessário. Ao contrário, de forma a ser preservada sua destinação e alcançadas as coberturas almejadas e privilegiado o próprio objeto do contrato, o procedimento médico-hospitalar exigido para o adequado tratamento da agravada não pode ser submetido a nenhum termo de carência ou a limitação de tempo, regulação de ambiente ou modalidade de procedimento diante da sua natureza emergencial. De acordo com o preceituado pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada, na forma do disposto no § 1o, inciso II, desse mesmo dispositivo, a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. A situação dos autos emoldura-se linearmente nessa previsão legal. É que, na exata dicção da preceituação contratual, a negativa de cobertura a tratamento com lastro na fluência de prazo de carência não encontra respaldo no objetivado com o contrato. A situação da paciente, com lastro no preceptivo invocado e de forma a ser preservado o almejado com o contratado, deve, portanto, ser modulada e enquadrada na previsão contratual por não coadunar a restrição de cobertura içada pela operadora como hábil a ensejar sua alforria da obrigação que lhe fora imputada com as obrigações e coberturas inerentes ao contratado. Ora, sobrelevando que necessitara a agravada da internação que almejara, em caráter emergencial, é inexorável que o tratamento do qual necessitara não pode ser submetido à condição temporal ou limitação quanto ao ambiente no qual fora ministrado. A cobertura contratualmente oferecida para a hipótese de atendimento de urgência ou emergência deve ser compreendida na exata dimensão do objeto do contrato como forma de preservação do objetivado com o contratado e da própria destinação das exclusões de coberturas convencionadas, não podendo ser submetida a nenhuma restrição de tempo. Essas assertivas, aliás, encontram respaldo firmado pela colenda Corte Superior de Justiça em situações análogas à enfocada nesses autos, que, em uníssono, firmara o entendimento de que a cláusula inserta em contrato de plano de saúde que recusa internação do consumidor em hipóteses de urgência, ou que limita o tempo de internação, é abusiva, sendo nula de pleno direito, consoante se afere dos precedentes adiante sumariados: “SEGURO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO ACERCA DE VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO. DESCABIMENTO. NATUREZA DA RELAÇÃO JURÍDICA. CONSUMO. PRAZO CONTRATUAL DE CARÊNCIA PARA COBERTURA SECURITÁRIA. POSSIBILIDADE. CONSUMIDOR QUE, MESES APÓS A ADESÃO DE SEU GENITOR AO CONTRATO DE SEGURO, VÊ-SE ACOMETIDO POR TUMOR CEREBRAL E HIDROCEFALIA AGUDA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. SITUAÇÃO-LIMITE EM QUE O BENEFICIÁRIO NECESSITA, COM PREMÊNCIA, DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS-HOSPITALARES COBERTOS PELO SEGURO. INVOCAÇÃO DE CARÊNCIA. DESCABIMENTO, TENDO EM VISTA A EXPRESSA RESSALVA CONTIDA NO ARTIGO 12, V, ALÍNEA "C", DA LEI 9.656/98 E A NECESSIDADE DE SE TUTELAR O DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA. 1. "Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida". (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174) 2. Diante do disposto no artigo 12 da Lei 9.656/98, é possível a estipulação contratual de prazo de carência, todavia o inciso V, alínea "c", do mesmo dispositivo estabelece o prazo máximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. 3. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual. 4. Os artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o Consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficar desamparado, no que tange à procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida. 5. Portanto, não é possível a Seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. 6. Como se trata de situação-limite em que há nítida possibilidade de violação ao direito fundamental à vida, "se o juiz não reconhece, no caso concreto, a influência dos direitos fundamentais sobre as relações privadas, então ele não apenas lesa o direito constitucional objetivo, como também afronta direito fundamental considerado como pretensão em face do Estado, ao qual, enquanto órgão estatal, está obrigado a observar".(RE 201819, Relator(a): Min. ELLEN GRACIE, Relator(a) p/ Acórdão: Min. GILMAR MENDES, Segunda Turma, julgado em 11/10/2005, DJ 27-10-2006 PP-00064 EMENT VOL-02253-04 PP-00577 RTJ VOL-00209-02 PP-00821) 7. Recurso especial provido para restabelecer a sentença.” (REsp 962.980/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/03/2012, DJe 15/05/2012). “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. COBERTURA. CLÁUSULA LIMITADORA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - UTI. RECONHECIDA SITUAÇÃO EMERGENCIAL. CARÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATRAÇÃO DO ENUNCIADO N. 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.” (AgRg no Ag 1321321/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2012, DJe 29/02/2012). “DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. I - Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. II - No caso dos autos o seguro de saúde foi contratado em 27/10/03 para começar a viger em 1o/12/03, sendo que, no dia 28/01/04, menos de dois meses depois do início da sua vigência e antes do decurso do prazo de 120 dias contratualmente fixado para internações, o segurado veio a necessitar de atendimento hospitalar emergencial, porquanto, com histórico de infarto, devidamente informado à seguradora por ocasião da assinatura do contrato de adesão, experimentou mal súbito que culminou na sua internação na UTI. III - Diante desse quadro não poderia a seguradora ter recusado cobertura, mesmo no período de carência. IV - Recurso Especial provido.” (REsp 1055199/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2011, DJe 18/05/2011). “PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. À FALTA DE PREQUESTIONAMENTO, INVIÁVEL O EXAME DO ALEGADO JULGAMENTO EXTRA PETITA - ART. 460 DO CPC. NECESSIDADE DE OPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA INSERTA EM CONTRATO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES, QUE EXCLUI DA COBERTURA DESPESAS REALIZADAS NO TRATAMENTO DA "DISPLASIA MAMÁRIA" E DOENÇAS "FIBROCÍSTICAS DA MAMA". 1. As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp n. 434699/RS). 2. Tal entendimento cristalizou-se com a edição da Súmula 302/STJ, assim redigida: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. A saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual. Recurso conhecido, em parte, e provido.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.o 183719/SP, Reg. Int. Proces. 1998/0055883-7, relator Ministro Luis Felipe Salomão, data da decisão: 18/09/2008, publicado no Diário da Justiça de 13/10/2008) “Agravo no recurso especial. Ação civil pública. Seguro saúde. Contrato que limita o tempo de permanência do segurado em internação hospitalar. Abusividade reconhecida por reiterada jurisprudência do STJ, que deu origem à Súmula no 302/STJ. Tema constitucional citado como 'obiter dictum', sem pertinência direta com a controvérsia. Desnecessidade de interposição de recurso extraordinário. - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. - A análise jurídica da legalidade de cláusula contratual não se confunde com reexame de contrato. - Artigo constitucional citado pelo acórdão apenas de passagem, como 'obiter dictum' e sem pertinência direta com a matéria controvertida não torna necessária a interposição de recurso extraordinário, pois não há como reconhecer, nesse caso, a existência de fundamento autônomo. Precedentes. Agravo não provido.” (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Recurso Especial n.o 505970/RS, Reg. Int. Proces. 2003/0001464-6, relatora Ministra Nancy Andrighi, data da decisão: 15/04/2008, publicado no Diário da Justiça de 29/04/2008) “CIVIL E PROCESSUAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES. ASSOCIAÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO RECONHECIDA. LIMITAÇÃO DE DIAS DE INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE. NULIDADE. I. A 2a Seção do STJ já firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula limitativa de tempo de internação em UTI (REsp n. 251.024/SP, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, por maioria, DJU de 04.02.2002). II. A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado. III. Recurso especial conhecido e provido. Ação procedente.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.o 469911/SP, Reg. Int. Proces. 2002/0123795-4, relator Ministro Aldir Passarinho Júnior, data da decisão: 12/02/2008, publicado no Diário da Justiça de 10/03/2008) “AGRAVO REGIMENTAL. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. AUSÊNCIA DE OFENSA AO ARTIGO 535 DO CPC. SÚMULA 5. SÚMULA 302. - Em recurso especial não se discutem questões de direito constitucional. (EDcl no REsp 109.042/HUMBERTO). - Não há ofensa ao Art. 535 do CPC se, embora rejeitando os embargos de declaração, o acórdão recorrido examinou todas as questões pertinentes. SÚMULA 5. - “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial.” - “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Agravo de Instrumento n.o 858189/DF, Reg. Int. Proces. 2007/0012020-0, relator Ministro Humberto Gomes de Barros, data da decisão: 04/09/2007, publicado no Diário da Justiça de 24/09/2007) O mesmo entendimento é perfilhado por esta colenda Casa de Justiça, conforme se afere dos arestos adiante ementados: ““PLANO DE SAÚDE. GRAVIDEZ. NECESSIDADE DE INTERRUPÇÃO. RECUSA. COBERTURA. CARÊNCIA. DANOS MORAIS. VALOR. HONORÁRIOS. 1 - Cláusula contratual que, em plano de saúde, prevê carência de 300 dias para cobertura em caso de parto, conquanto não abusiva, deve ser afastada diante de situação de urgência, quando complicações no processo gestacional recomendam a interrupção da gravidez (L. 9.656/98, art. 35-C, II). 2 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 3 - O valor de indenização por dano moral deve ser fixado prudente e moderadamente, levando em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atendendo às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado. Se excessivo, deve ser reduzido. 4 - Honorários fixados em valor condizente, considerando-se o trabalho desenvolvido pelo advogado, a complexidade da causa e o tempo de transcurso do processo, devem ser mantidos. 5 - Apelação provida em parte.” (Acórdão n.636289, 20110910269702APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Civel, Publicado no DJE: 27/11/2012. Pág.: 291). “CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. FRAUDE NO PREENCHIMENTO. PRELIMINAR DE NULIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRAZO DE CARÊNCIA. RESOLUÇÕES DA ANS. RESTRIÇÃO. LIMITES. URGÊNCIA. RISCO DE VIDA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL E GRAVE. DIREITO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANO MORAL. Apelação contra sentença proferida em ação de rescisão de contrato cumulada com obrigação de fazer, consistente no pedido de ressarcimento à Operadora de Saúde dos custos com tratamento médico e internação hospitalar, que, com base no art. 487, I, do CPC, julgou improcedente o pedido da Seguradora e procedente o pedido reconvencional (...). O direito à saúde é bem indisponível e consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil - art. 1o, inc. III, da Constituição Federal. O art. 197 da Constituição Federal, por sua vez, conceituou como de relevância pública as ações e serviços de saúde. Por esse motivo, um regulamento, por taxativa disposição constitucional (art. 84, IV, da CF), não se presta a restringir direitos e garantias reconhecidos constitucionalmente. A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sendo dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária - arts. 3o e 4o da Lei 8.069/90. É garantida à criança e ao adolescente a primazia de receber proteção e socorro em quaisquer circunstâncias, preceito que impõe a adequação das políticas públicas e da normatização dirigidas às Operadoras de Saúde. A despeito da previsão em Resoluções da ANS e em norma contratual de período de carência de 24 (vinte quatro) meses para doenças preexistentes, esse prazo não pode ser imposto a situações de emergência, como a retratada nos autos, uma vez que o art. 35-C da Lei n.9.656/98 impõe o atendimento do segurado nos casos de emergência, urgência e de planejamento familiar. Precedentes do e. TJDFT. Diante do quadro clínico da criança e a situação de fragilidade de seus pais, revelam-se abusivas as cláusulas contratuais que impedem seu acesso a tratamento adequado e urgente de forma imediata, devendo ser mantida a condenação da autora. Cuida-se de dano moral in re ipsa, o qual dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. (Acórdão n.971407, 20130310186338APC, Relator: CESAR LOYOLA 2a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE: 13/10/2016. Pág.: 235/283). “DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. PARTO DE URGÊNCIA. VEROSSIMILHANÇA. POSSÍVEL DANO DE DIFICIL REPARAÇÃO OU IRREPARÁVEL. INTERNAÇÃO. NASCIMENTO PREMATURO. RISCO PARA O FETO. LAUDOS MÉDICOS. PREEXISTÊNCIA DO ESTADO GESTACIONAL. 1. A carência de 300 dias, prevista para o “parto a termo”, no art. 12, V, a, Lei 9.656/98, não é aplicável em hipóteses onde há necessidade de atendimento emergencial, conforme consta da alínea c, do mesmo dispositivo legal. 1.1. Precedente do STJ: “ (...). 1. Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (...).” (AgRg no Ag 845.103/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012) 2. Necessidade de imediato atendimento médico comprovada por intermédio de declarações médicas. 2.1. Risco de sofrimento fetal e necessária interrupção da gestação, com prévia indicação para internação em UTI neonatal, por tratar-se de feto prematur. 3. Exigência de incursão probatória, quanto à alegação de preexistência do estado gestacional. 3.1. Ausência de prova no sentido de que a autora, na data de assinatura do contrato, tivesse conhecimento da gravidez. 4. Agravo provido.” (Acórdão n.619652, 20120020115722AGI, Relator: ANGELO CANDUCCI PASSARELI, Relator Designado:JOAO EGMONT, 5a Turma Civel, Publicado no DJE: 21/09/2012. Pág.: 210) “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO AO PERÍODO DE INTERNAÇÃO. AFASTAMENTO. OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA DE CUSTEAR AS DESPESAS INTEGRALMENTE. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENUNCIADO 302 DA SÚMULA DO C. STJ. 1. “São abusivas as cláusulas de contrato de plano de saúde limitativas do tempo de internação, 'notadamente em face da impossibilidade de previsão do tempo da cura, da irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável, da vedação de restringir-se em contrato direitos fundamentais e da regra de sobredireito, contida no art. 5o da Lei de Introdução ao Código Civil, segundo a qual, na aplicação da lei, o juiz deve atender aos fins sociais a que ela se dirige a às exigências do bem comum'“. (STJ, 4a Turma, REsp. no 361.415-RS, rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 15/06/2009). 2. É certo que quem contrata plano de saúde objetiva prevenir-se quanto a eventual necessidade de atendimento médico-hospitalar diferenciado, pagando por este evento futuro e imprevisto uma mensalidade. 3. O contrato celebrado entre as partes é de adesão, encontrando-se as cláusulas adrede elaboradas, não comportando nenhuma discussão, tendo o C. STJ firmado entendimento no sentido de dar interpretação favorável ao consumidor em contratos de seguro médico (ARAI 311830/SP). 4. É dizer ainda: não prevalece a limitação do prazo de internação, ainda que previsto em contrato de plano de saúde, em razão de sua abusividade e por comparecê-la em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor. 5. Inteligência do Enunciado 302 da Súmula do C. STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 5. Recurso conhecido, mas não provido.” (TJDF, 6a Turma Cível, Agravo de Instrumento n.o 2009002016000-9 AGI DF, Reg. Int. Proces. 415870, relator Desembargador João Egmont, data da decisão: 07/04/2010, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 15/04/2010, pág. 148) “PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. LIMITAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. Nos contratos de plano de saúde, quando a cobertura definida inclui internação hospitalar, é abusiva a cláusula que limita o prazo de internação do segurado, sobretudo se a interrupção do tratamento acarreta risco de vida ao paciente. Agravo não provido.” (TJDF, 6a Turma Cível, Agravo de Instrumento n.o 2009002013789-8 AGI DF, Reg. Int. Proces. 388718, relator Desembargador Jair Soares, data da decisão: 04/11/2009, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 11/11/2009, pág. 116) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO DO SEGURADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 302/STJ. - Nos contratos de planos de saúde, é abusiva a cláusula que estipula um limite de tempo para a internação hospitalar do segurado, consoante dispõe o enunciado da Súmula 302/STJ. - Recurso improvido. Unânime.” (TJDF, 6a Turma Cível, Agravo de Instrumento n.o 2009002004274-2 AGI DF, Reg. Int. Proces. 360983, relator Desembargador Otávio Augusto, data da decisão: 27/05/2009, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 17/06/2009, pág. 83) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ABUSIVA. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento no sentido de que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula no. 302). Agravo de instrumento conhecido e não provido.” (TJDF, 6a Turma Cível, Agravo de Instrumento n.o 2008002013067-3 AGI DF, Reg. Int. Proces. 332220, relatora Desembargadora Ana Maria Duarte Amarante Brito, data da decisão: 19/11/2008, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 12/12/2008, pág. 73) Assim, não sobejando controvérsia acerca do fato de que o tratamento de que necessitara a agravada fora de natureza emergencial, pois derivado da gravidade do quadro de saúde que a afligira, necessitando de atendimento médico imediato, sobreleva a inferência de que a condição temporal concernente à carência avençada não encontra respaldo na lei de regência dos planos de saúde nem se coaduna com a legislação de consumo. Com efeito, de acordo com o artigo 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida (inciso I), não legitimando esse preceptivo, inclusive, a fixação de prazo máximo de internação ou carência de cobertura, mormente porque o tempo necessário ao restabelecimento do paciente somente pode ser modulado pela sua melhora clínica, jamais por regulação contratual. Destarte, patenteado que o atendimento requestado pela agravada derivara de quadro de colelitíase e ante o risco de agravamento ao seu estado de saúde, obviamente que se emoldura na previsão legal de emergência, obstando que os procedimentos de que necessitara sejam submetidos a qualquer limitação temporal com lastro em disposição contratual dissonante do objeto do contrato e carente de respaldo legal. Conseguintemente, extrapolado o prazo de carência legal e encontrando-se o plano em plena vigência, a negativa de cobertura manifestada pela agravante não guarda conformidade com o disposto no art. 12, inciso V, alínea “c”, e o art. 35-C da Lei 9.656/98. É que a carência passível de ser exigida é aquela legalmente pontuada e legitimada, que se destina simplesmente a ensejar a apreensão da vigência do plano, elidindo eventual disposição contratual que a estende, conforme pretendera a recorrente. Sobeja ser examinada a outra tese defendida pela agravante, e que seria apta a impedir o direito invocado, pois sustentara que a enfermidade que acomete a agravada é preexistente e tinha ela ciência desse fato, tendo, contudo, omitido seu estado clínico no momento da contratação. Assinalara que a omissão da agravada encerra conduta fraudulenta, rendendo ensejo à rescisão do contrato, nos termos do artigo 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/98 e do disposto na Resolução ANS 162/07. Conforme pontuado, as partes firmaram contrato de prestação de serviço de plano de saúde, na modalidade plano coletivo por adesão, tendo como beneficiária a agravada, com vigência a partir do dia 11/06/2025[7]. Infere-se, dos autos, outrossim, que a declaração de saúde referente ao contrato de adesão fora preenchida pela agravada com todas as respostas negativas no tocante às informações pertinentes à existência de doenças preexistentes[8]. Assim convencionado o plano, segundo os documentos colacionados aos autos, a agravada, por intermédio de seu médico assistente, solicitara autorização para internação para tratamento e confirmação da suspeita de colelitíase, na data 13/06/2025[9]. Somente no dia 15/06/2025, portanto após a contratação e vigência das coberturas, é que a agravada recebera a confirmação do diagnóstico cirúrgico de calculose da vesícula biliar sem colecistite[10], tendo, conforme afere-se da ficha médica acostada pela agravante, realizado colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia neste dia[11]. Nesse contexto, conquanto a agravada já estivesse sentindo alguns sintomas no momento da contratação, ainda não tinha ciência de que era portadora da aludida patologia, não sobejando possível afirmar, ao menos nessa análise perfunctória, tratar-se de doença preexistente. Ademais, de ser registrado que a operadora não exigira da beneficiária sua submissão a qualquer exame médico destinado à aferição do seu estado de saúde, mormente se era portadora de doença preexistente, optando pela formalização do ajuste com declaração de saúde preenchida e assinada pela agravada, que informara não ser portadora de doença preexistente e que optara por não fazer a entrevista médica qualificada com médico referenciado pela operadora oferecido pelo plano de saúde ou mesmo ser orientada por médico particular, arcando com o ônus dos honorários. Demais de tudo, o que sobreleva, no caso concreto, é que a recusa de cobertura endereçada à agravada derivara da invocação de que o contrato de plano de saúde ao qual aderira encontrava-se no período de carência, e não de a cobertura estar direcionada à doença preexistente, tornando inviável que, em grau recursal, a operadora inove a motivação da recusa. Na hipótese, aludida questão deverá ser suscitada em defesa e somente após ter sido analisada pelo Juízo é que poderá ser submetida a reexame nessa sede recursal. Com efeito, a decisão guerreada deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pela consumidora, cominando à agravada a obrigação de autorizar e custear o tratamento do qual necessita ela, sob o fundamento exclusivo de que a recusa com lastro na observância o período de carência afigura-se ilegítima diante da urgência do tratamento postulado. Essa, ademais, a causa de pedir posta na inicial com base nos fatos até então descortinados pela recusa advinda da agravante. Note-se que Juízo da ação sequer analisara a tese da subsistência de doença preexistente de fraude contratual, não sobejando possível a análise dessa matéria em sede recursal, sob pena de supressão de instância. O princípio do duplo grau de jurisdição, se se qualifica como garantia e direito assegurado à parte, deve se conformar com o devido processo legal, ensejando a apreensão de que somente pode ser exercitado após ter sido a questão resolvida pela instância inferior. Ou seja, somente após ter o órgão jurisdicional a quo se manifestado sobre a questão é que poderá ser devolvida à reapreciação do órgão revisor. Como corolário dessas circunstâncias emerge, então, a certeza de que, as alegações formuladas pela agravante acerca da subsistência de doença preexistente ainda não foram examinadas pelo juízo a quo, tornando inviável que sejam assimiladas como fundamento do recurso antes do estabelecimento do contraditório. Considerando que a causa de pedir fora alinhada com base na antecedente manifestação da agravante, não está o órgão recursal municiado com lastro para, desconsiderando o princípio do duplo grau de jurisdição, substituir o Juízo a quo e, apreciando a matéria, acolher o fato impeditivo do direito invocado. Se assim procedesse, o órgão revisor incorreria em nítida supressão de instância e invasão de competência, resolvendo questão que originariamente, em subserviência, inclusive, ao princípio do Juízo natural, deve ser solvida pelo Juízo da causa e somente após seu pronunciamento é passível de ser submetida ao seu reexame. Sob essa realidade, deve ser assegurada a cobertura demandada, por derivar de tratamento emergencial, sem limitação temporal, ao menos por ora. Fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade, o que obsta a concessão do efeito suspensivo almejado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, estando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro o efeito suspensivo postulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao juiz da causa. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 21 de julho de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator eventual [1] Decisão de ID 239521820 (fls. 20/21) – ação principal. [2] Relatório médico de ID 23951931 (fl. 16) – ação principal. [3] Carteirinha de ID 239521932 (fl. 17) – ação principal. [4] Negativa de ID 239521934 (fl. 18) – ação principal. [5] Relatório médico de ID 239521931 (fl. 16) – ação principal. [6] - ID Num. 115126088 - Pág. 1 (fls. 16) – ação principal. [7] Contrato de ID 73726765 (fls. 45/47). [8] Contrato de ID 73726765 (fls. 45/47). [9] Relatório médico de ID 239521931 (fl. 16) – ação principal. [10] Documento de ID 73725357 (fl. 7). [11] Ficha médica de ID 73726766, pág 4 (fl. 51).

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0727485-88.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: JULIANA DE JESUS VALENTIM Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Hapvida Assistência Médica S.A. em face da decisão[1] que, nos autos da ação cominatória, com pedido de tutela de urgência manejada em seu desfavor pela agravada – Juliana de Jesus Valentim –, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pela consumidora, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear todas as despesas necessárias à internação da parte autora em leito de enfermaria do Hospital Brasiliense, com suporte que atenda às suas necessidades e durante o período indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e a elisão da cominação que lhe fora imposta. Como sustentação da pretensão reformatória, argumentara, em suma, que a agravada, conquanto não tenha cumprido a carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, recebera todo o atendimento necessário ao seu estado de saúde e pronto restabelecimento. Frisara que cumprira com a liminar deferida, realizando tanto a internação da beneficiária quanto o procedimento cirúrgico necessário, sendo, contudo, necessário que haja o custeio da determinação pela agravada diante da legitimidade da cobrança do cumprimento dos prazos de carência. Noutra senda, asseverara que a agravada empreendera fraude contratual ao omitir deliberadamente a existência de moléstia no ato da contratação do plano. Afirmara que o plano de saúde fora contratado em 11/06/2025, ocasião em que a beneficiária preenchera declaração de saúde, com dispensa de médico assistente, por meio da qual declarara não ser portadora de nenhuma enfermidade, o que fora feito de forma deliberada e premeditada, pois possuía sintomas anteriores ao momento da contratação e os quais ocasionaram sua internação, consoante consta no relatório médico que acostara aos autos. Alegara que a dispensa do acompanhamento do médico orientador ocorrera com absoluta má-fé, tendo a agravada omitido todas as doenças constantes na declaração de saúde, com o fito de fraudar o contrato do plano de saúde. Pontificara que este fato está causando danos e lesão grave à atividade da operadora agravante, pois a internação hospitalar é decorrente da necessidade de tratamento do quadro apresentado pela agravada e dolosamente omitido, sendo dever do judiciário adotar medidas para inibir esta prática fraudulenta. Ressaltara que a agravada possuía plena ciência de seu quadro de saúde no ato de contratação do plano e que a doença está estritamente relacionada à sua condição clínica preexistente, informação que fora omitida no ato de contratação, não podendo, portanto, a operadora ser obrigada a arcar com as despesas médicas referentes ao tratamento demandando. Defendera que, nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/98, ressoa possível a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato em decorrência de fraude, cabendo ao estado a prestação do atendimento à paciente, por meio do SUS, ou que a família assuma esse custo. Demais disso, aduzira a legalidade da conduta empreendida pela operadora, pois, para além da doença preexistente, a agravada não cumprira o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, prazo previsto legal e contratualmente, motivo pelo qual tivera seu pedido indeferido. Asseverara que, de conformidade com o estabelecido pelo art. 35-C da Lei 9.656/98, regulamentado pela resolução CONSU n.o 13, em casos de carência contratual, quando o quadro clínico for de urgência ou emergência, limita-se às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, e que, ultrapassado esse período, cessa a responsabilidade financeira da operadora, de forma que agira no exercício regular de seu direito. Acrescera, ainda, que a desconsideração do período de carência impacta severamente à operadora de saúde, podendo gerar um colapso e tornar inviável a prestação de serviços. Pontuara que, conquanto pudesse ter contratado o plano de referência, que lhe conferiria cobertura integral com prazo de carência de apenas 24h (vinte e quatro horas), optara por contratar plano mais barato. Alfim, pontuara que a probabilidade do direito restara comprovada, uma vez que inexistente a obrigatoriedade de custeio de internação hospitalar durante o período de carência, e que a manutenção da decisão objurgada implicaria que viesse a suportar grave prejuízo financeiro, ressaindo imperiosa a suspensão imediata da decisão objurgada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Hapvida Assistência Médica S.A. em face da decisão que, nos autos da ação cominatória, com pedido de tutela de urgência manejada em seu desfavor pela agravada – Juliana de Jesus Valentim –, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pela consumidora, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear todas as despesas necessárias à internação da parte autora em leito de enfermaria do Hospital Brasiliense, com suporte que atenda às suas necessidades e durante o período indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais). Almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e a elisão da cominação que lhe fora imposta. De conformidade com o aduzido, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão que, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, cominara à agravante a obrigação de cobertura da internação e do tratamento dos quais necessita a agravada, negada ao argumento de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes e por se tratar de enfermidade preexistente. Ou seja, a controvérsia reside na apreensão se subsiste fato apto a legitimar a recusa de custeio advinda da agravante, seja em razão de estar em curso a carência contratual ou em razão de a enfermidade que acomete a agravada ser preexistente e ter sido omitida ostensivamente no momento da contratação. Pontuado o objeto do agravo, assinale-se, inicialmente, que é incontroverso que o relacionamento havido entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados. Inscreve-se o liame, pois, na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante isso, a pretensão originariamente formulada pela consumidora deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação estabelecida entre as partes, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo e o disposto na lei dos planos de saúde. Estabelecidas essas premissas, consoante pontuado, o litígio estabelecido entre as litigantes derivara da recusa da operadora de plano de saúde em custear a internação e os tratamentos prescritos à agravada, em virtude de estar acometida por colelitíase, consoante indicado, em caráter de urgência, sob pena de evoluir para quadro mais grave, pelo médico que a atendera[2]. Outrossim, de acordo com os elementos coligidos aos autos, na data de 11/06/2025[3] iniciara-se a vigência do concerto celebrado entre as litigantes, o qual previra a disponibilização de serviços de saúde através de plano de saúde, e, em 13/06/2025, a segurada, ora agravada, necessitara da utilização da cobertura contratada, o que lhe fora denegado. A recusa manifestada pela agravante, sob o prisma de que encontra-se em vigência a carência convencionada[4], não encontra respaldo na regulação legal de regência, conquanto demandado o tratamento no prazo de vigência da carência contratualmente estabelecida. Consubstancia verdadeiro truísmo, por derivar de previsão legal expressa, que às operadoras de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, estabelecer prazo de carência para a vigência das coberturas estabelecidas, em se tratando de doenças ou lesões preexistentes. Essa previsão deriva do disposto no artigo 11, caput, da Lei no 9.656/98, que, contudo, pontua que a exclusão de coberturas é modulada de forma a não frustrar o objetivo do contratado. Esse dispositivo guarda o seguinte conteúdo: “Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário”. Outrossim, à operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, estabelecer prazo de carência para a vigência das coberturas estabelecidas. Essa previsão deriva do disposto no artigo 12, inciso V, da Lei no 9.656/98, cujo conteúdo é o seguinte: “Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...]” A operadora do plano de saúde, valendo-se de aludida autorização legislativa, estabelecera o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para a vigência das coberturas para internações clínicas, cirúrgicas e UTI, oferecidas pelo plano contratado do qual a agravada é beneficiária[5]. Nesse diapasão, da disposição contratual apontada pela agravante apreende-se que o prazo de carência estabelecido para a cobertura das despesas inerentes a internações e cirurgias somente passaria a viger depois de cumpridos os 180 (cento e oitenta) dias de carência. Ocorre que, em se tratando de tratamento de emergência, como, no caso, se qualificara a internação almejada pela ora agravada, ensejando o enquadramento da situação como hipótese, conforme clinicamente atestado, reclamava atendimento imediato, a carência estabelecida é aquela atinente aos atendimentos de urgência ou emergência, se traduzindo, portanto, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas (Lei no 9.656/98, art. 12, inciso V, alínea “c”). Essa previsão legal, aliás, encerra obrigação cogente, não podendo ser elidida por disposição contratual ante a natureza da matéria que regula e do seu inexorável alcance social. Sob essa realidade normativa, do relatório médico acostado aos autos afere-se que a internação que fora prescrita à agravada se dera em caráter emergencial, conforme a definição contemplada pelo artigo 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98, em virtude da gravidade do quadro apresentado, passível de ensejar severas complicações a seu estado de saúde. Confira-se, a propósito, o relatório médico da lavra do médico Dr. Arthur Leone Fortuna Pimenta (CRM/DF 24.548), lavrado em 13/06/2025[6], in verbis: “(...) HD: Coledocolitíase (...) Paciente relata epigastralgia que irradia para dorso com início há 04 dias. Associado a náuseas e vômitos. Veio na unidade ontem e está em uso de sintomáticos sem melhora. Queixa de astenia. Refe 1 episódio anterior há 01 semana. (...) Opinião: colelitíase Pareceres: - parecer da cirurgia geral - Dr. Hugo Alessi: indico internação para a realização de colangio rm Pendências: - internação em enfermaria - colangio-ressonancia Conduta: -aguardo internação em enfermaria (carência contratual) - Pelo exposto, trata-se de paciente com doença de tratamento possivelmente cirúrgico e que carece de estabelecimento de diagnóstico nosológico preciso com urgência, haja vista existir possibilidade de evolução para quadro mais grave (colangite aguda, por exemplo).” Conseguintemente, constatando-se que o atendimento do qual necessitara a agravada, acometida por quadro de colelitíase, revestira-se de indubitável natureza emergencial, é inexorável que efetivamente se emoldura na previsão contratual. O tratamento indicado, na espécie, se qualificara como de natureza emergencial diante da situação pessoal de saúde que afligira a agravada, que, se não tratada, poderia ter ensejado desfecho previsivelmente indesejado. A prescrição à paciente, imprescindível à cura e prevenção do agravamento da enfermidade, portanto, encerrara internação e procedimento de emergência destinado à evitação das consequências advindas das complicações que a acometeram. Resulta dessa inferência, então, que a recusa manifestada pela agravante ressente-se de respaldo legal e contratual, pois o prazo de carência, em se tratando de atendimento de emergência, é de 24 horas, não se lhe aplicando o prazo de carência atinente às internações em geral. Ademais, írrita a disposição que limita o tratamento emergencial fomentado no prazo de carência a 12 (doze) horas de tratamento. Importante assinalar que, conquanto exista cláusula no contrato prevendo limitação do atendimento, na hipótese de emergência, a tão somente 12 (doze) horas, após o qual a cobertura seria negada, tem-se, igualmente, que aludida limitação não se coaduna com a natureza do contrato e com o regime jurídico ao qual se encontra submetido, qual seja, o Código de Defesa do Consumidor. Ora, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos de urgência ou emergência dos quais necessitassem os beneficiários do plano contratado com observância do prazo de carência estabelecido – 24 (vinte e quatro) horas –, obviamente que a preceituação contratual que restara incontroversa nos autos deve ser modulada à sua destinação, de forma a ser preservado seu alcance e obstado que traduza restrição de direito incompatível com a natureza do contrato. Aferida a insubsistência de lastro contratual passível de legitimar a recusa manifestada pela agravante como operadora de plano de saúde, quanto à cobertura da internação da qual necessitara a beneficiária resplandece que a escusa que invocara não é hábil a legitimar a recusa manifestada. De outro vértice, importante assinalar que, conquanto exista cláusula no contrato prevendo limitação do atendimento, nos casos de internações clínicas a 180 (cento e oitenta) dias de carência, e, ademais, a limitação de atendimento emergencial, às primeiras 12 (doze) horas, tem-se, igualmente, que aludidas limitações não se coadunam com a natureza do contrato e com o regime jurídico ao qual submetido, especificamente, o estatuto consumerista. É que, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos de urgência ou emergência dos quais necessitassem os beneficiários do plano contratado com observância do prazo de carência estabelecido – 180 (cento e oitenta) dias –, por óbvio que, mais uma vez, a incontroversa preceituação contratual deve ser adequada à sua destinação, de molde a ser mantido seu alcance e impossibilitado que retrate restrição de direito incompatível com a natureza contratual. Considerando que o contrato entabulado entre as partes consubstancia inexoravelmente relação de consumo, a exata exegese do dispositivo trasladado deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas pela agravante e almejadas pela agravada. Assim é que, tratando-se de atendimento de emergência, obviamente que a internação da consumidora que lhe fora prescrita não pode ser limitada temporariamente nem submetida à restrição quanto à forma de ministração do tratamento necessário. Ao contrário, de forma a ser preservada sua destinação e alcançadas as coberturas almejadas e privilegiado o próprio objeto do contrato, o procedimento médico-hospitalar exigido para o adequado tratamento da agravada não pode ser submetido a nenhum termo de carência ou a limitação de tempo, regulação de ambiente ou modalidade de procedimento diante da sua natureza emergencial. De acordo com o preceituado pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada, na forma do disposto no § 1o, inciso II, desse mesmo dispositivo, a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. A situação dos autos emoldura-se linearmente nessa previsão legal. É que, na exata dicção da preceituação contratual, a negativa de cobertura a tratamento com lastro na fluência de prazo de carência não encontra respaldo no objetivado com o contrato. A situação da paciente, com lastro no preceptivo invocado e de forma a ser preservado o almejado com o contratado, deve, portanto, ser modulada e enquadrada na previsão contratual por não coadunar a restrição de cobertura içada pela operadora como hábil a ensejar sua alforria da obrigação que lhe fora imputada com as obrigações e coberturas inerentes ao contratado. Ora, sobrelevando que necessitara a agravada da internação que almejara, em caráter emergencial, é inexorável que o tratamento do qual necessitara não pode ser submetido à condição temporal ou limitação quanto ao ambiente no qual fora ministrado. A cobertura contratualmente oferecida para a hipótese de atendimento de urgência ou emergência deve ser compreendida na exata dimensão do objeto do contrato como forma de preservação do objetivado com o contratado e da própria destinação das exclusões de coberturas convencionadas, não podendo ser submetida a nenhuma restrição de tempo. Essas assertivas, aliás, encontram respaldo firmado pela colenda Corte Superior de Justiça em situações análogas à enfocada nesses autos, que, em uníssono, firmara o entendimento de que a cláusula inserta em contrato de plano de saúde que recusa internação do consumidor em hipóteses de urgência, ou que limita o tempo de internação, é abusiva, sendo nula de pleno direito, consoante se afere dos precedentes adiante sumariados: “SEGURO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO ACERCA DE VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO. DESCABIMENTO. NATUREZA DA RELAÇÃO JURÍDICA. CONSUMO. PRAZO CONTRATUAL DE CARÊNCIA PARA COBERTURA SECURITÁRIA. POSSIBILIDADE. CONSUMIDOR QUE, MESES APÓS A ADESÃO DE SEU GENITOR AO CONTRATO DE SEGURO, VÊ-SE ACOMETIDO POR TUMOR CEREBRAL E HIDROCEFALIA AGUDA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. SITUAÇÃO-LIMITE EM QUE O BENEFICIÁRIO NECESSITA, COM PREMÊNCIA, DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS-HOSPITALARES COBERTOS PELO SEGURO. INVOCAÇÃO DE CARÊNCIA. DESCABIMENTO, TENDO EM VISTA A EXPRESSA RESSALVA CONTIDA NO ARTIGO 12, V, ALÍNEA "C", DA LEI 9.656/98 E A NECESSIDADE DE SE TUTELAR O DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA. 1. "Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida". (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174) 2. Diante do disposto no artigo 12 da Lei 9.656/98, é possível a estipulação contratual de prazo de carência, todavia o inciso V, alínea "c", do mesmo dispositivo estabelece o prazo máximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. 3. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual. 4. Os artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o Consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficar desamparado, no que tange à procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida. 5. Portanto, não é possível a Seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. 6. Como se trata de situação-limite em que há nítida possibilidade de violação ao direito fundamental à vida, "se o juiz não reconhece, no caso concreto, a influência dos direitos fundamentais sobre as relações privadas, então ele não apenas lesa o direito constitucional objetivo, como também afronta direito fundamental considerado como pretensão em face do Estado, ao qual, enquanto órgão estatal, está obrigado a observar".(RE 201819, Relator(a): Min. ELLEN GRACIE, Relator(a) p/ Acórdão: Min. GILMAR MENDES, Segunda Turma, julgado em 11/10/2005, DJ 27-10-2006 PP-00064 EMENT VOL-02253-04 PP-00577 RTJ VOL-00209-02 PP-00821) 7. Recurso especial provido para restabelecer a sentença.” (REsp 962.980/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/03/2012, DJe 15/05/2012). “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. COBERTURA. CLÁUSULA LIMITADORA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - UTI. RECONHECIDA SITUAÇÃO EMERGENCIAL. CARÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATRAÇÃO DO ENUNCIADO N. 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.” (AgRg no Ag 1321321/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2012, DJe 29/02/2012). “DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. I - Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. II - No caso dos autos o seguro de saúde foi contratado em 27/10/03 para começar a viger em 1o/12/03, sendo que, no dia 28/01/04, menos de dois meses depois do início da sua vigência e antes do decurso do prazo de 120 dias contratualmente fixado para internações, o segurado veio a necessitar de atendimento hospitalar emergencial, porquanto, com histórico de infarto, devidamente informado à seguradora por ocasião da assinatura do contrato de adesão, experimentou mal súbito que culminou na sua internação na UTI. III - Diante desse quadro não poderia a seguradora ter recusado cobertura, mesmo no período de carência. IV - Recurso Especial provido.” (REsp 1055199/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2011, DJe 18/05/2011). “PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. À FALTA DE PREQUESTIONAMENTO, INVIÁVEL O EXAME DO ALEGADO JULGAMENTO EXTRA PETITA - ART. 460 DO CPC. NECESSIDADE DE OPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA INSERTA EM CONTRATO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES, QUE EXCLUI DA COBERTURA DESPESAS REALIZADAS NO TRATAMENTO DA "DISPLASIA MAMÁRIA" E DOENÇAS "FIBROCÍSTICAS DA MAMA". 1. As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp n. 434699/RS). 2. Tal entendimento cristalizou-se com a edição da Súmula 302/STJ, assim redigida: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. A saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual. Recurso conhecido, em parte, e provido.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.o 183719/SP, Reg. Int. Proces. 1998/0055883-7, relator Ministro Luis Felipe Salomão, data da decisão: 18/09/2008, publicado no Diário da Justiça de 13/10/2008) “Agravo no recurso especial. Ação civil pública. Seguro saúde. Contrato que limita o tempo de permanência do segurado em internação hospitalar. Abusividade reconhecida por reiterada jurisprudência do STJ, que deu origem à Súmula no 302/STJ. Tema constitucional citado como 'obiter dictum', sem pertinência direta com a controvérsia. Desnecessidade de interposição de recurso extraordinário. - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. - A análise jurídica da legalidade de cláusula contratual não se confunde com reexame de contrato. - Artigo constitucional citado pelo acórdão apenas de passagem, como 'obiter dictum' e sem pertinência direta com a matéria controvertida não torna necessária a interposição de recurso extraordinário, pois não há como reconhecer, nesse caso, a existência de fundamento autônomo. Precedentes. Agravo não provido.” (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Recurso Especial n.o 505970/RS, Reg. Int. Proces. 2003/0001464-6, relatora Ministra Nancy Andrighi, data da decisão: 15/04/2008, publicado no Diário da Justiça de 29/04/2008) “CIVIL E PROCESSUAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES. ASSOCIAÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO RECONHECIDA. LIMITAÇÃO DE DIAS DE INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE. NULIDADE. I. A 2a Seção do STJ já firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula limitativa de tempo de internação em UTI (REsp n. 251.024/SP, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, por maioria, DJU de 04.02.2002). II. A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado. III. Recurso especial conhecido e provido. Ação procedente.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.o 469911/SP, Reg. Int. Proces. 2002/0123795-4, relator Ministro Aldir Passarinho Júnior, data da decisão: 12/02/2008, publicado no Diário da Justiça de 10/03/2008) “AGRAVO REGIMENTAL. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. AUSÊNCIA DE OFENSA AO ARTIGO 535 DO CPC. SÚMULA 5. SÚMULA 302. - Em recurso especial não se discutem questões de direito constitucional. (EDcl no REsp 109.042/HUMBERTO). - Não há ofensa ao Art. 535 do CPC se, embora rejeitando os embargos de declaração, o acórdão recorrido examinou todas as questões pertinentes. SÚMULA 5. - “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial.” - “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Agravo de Instrumento n.o 858189/DF, Reg. Int. Proces. 2007/0012020-0, relator Ministro Humberto Gomes de Barros, data da decisão: 04/09/2007, publicado no Diário da Justiça de 24/09/2007) O mesmo entendimento é perfilhado por esta colenda Casa de Justiça, conforme se afere dos arestos adiante ementados: ““PLANO DE SAÚDE. GRAVIDEZ. NECESSIDADE DE INTERRUPÇÃO. RECUSA. COBERTURA. CARÊNCIA. DANOS MORAIS. VALOR. HONORÁRIOS. 1 - Cláusula contratual que, em plano de saúde, prevê carência de 300 dias para cobertura em caso de parto, conquanto não abusiva, deve ser afastada diante de situação de urgência, quando complicações no processo gestacional recomendam a interrupção da gravidez (L. 9.656/98, art. 35-C, II). 2 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 3 - O valor de indenização por dano moral deve ser fixado prudente e moderadamente, levando em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atendendo às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado. Se excessivo, deve ser reduzido. 4 - Honorários fixados em valor condizente, considerando-se o trabalho desenvolvido pelo advogado, a complexidade da causa e o tempo de transcurso do processo, devem ser mantidos. 5 - Apelação provida em parte.” (Acórdão n.636289, 20110910269702APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Civel, Publicado no DJE: 27/11/2012. Pág.: 291). “CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. FRAUDE NO PREENCHIMENTO. PRELIMINAR DE NULIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRAZO DE CARÊNCIA. RESOLUÇÕES DA ANS. RESTRIÇÃO. LIMITES. URGÊNCIA. RISCO DE VIDA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL E GRAVE. DIREITO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANO MORAL. Apelação contra sentença proferida em ação de rescisão de contrato cumulada com obrigação de fazer, consistente no pedido de ressarcimento à Operadora de Saúde dos custos com tratamento médico e internação hospitalar, que, com base no art. 487, I, do CPC, julgou improcedente o pedido da Seguradora e procedente o pedido reconvencional (...). O direito à saúde é bem indisponível e consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil - art. 1o, inc. III, da Constituição Federal. O art. 197 da Constituição Federal, por sua vez, conceituou como de relevância pública as ações e serviços de saúde. Por esse motivo, um regulamento, por taxativa disposição constitucional (art. 84, IV, da CF), não se presta a restringir direitos e garantias reconhecidos constitucionalmente. A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sendo dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária - arts. 3o e 4o da Lei 8.069/90. É garantida à criança e ao adolescente a primazia de receber proteção e socorro em quaisquer circunstâncias, preceito que impõe a adequação das políticas públicas e da normatização dirigidas às Operadoras de Saúde. A despeito da previsão em Resoluções da ANS e em norma contratual de período de carência de 24 (vinte quatro) meses para doenças preexistentes, esse prazo não pode ser imposto a situações de emergência, como a retratada nos autos, uma vez que o art. 35-C da Lei n.9.656/98 impõe o atendimento do segurado nos casos de emergência, urgência e de planejamento familiar. Precedentes do e. TJDFT. Diante do quadro clínico da criança e a situação de fragilidade de seus pais, revelam-se abusivas as cláusulas contratuais que impedem seu acesso a tratamento adequado e urgente de forma imediata, devendo ser mantida a condenação da autora. Cuida-se de dano moral in re ipsa, o qual dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. (Acórdão n.971407, 20130310186338APC, Relator: CESAR LOYOLA 2a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE: 13/10/2016. Pág.: 235/283). “DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. PARTO DE URGÊNCIA. VEROSSIMILHANÇA. POSSÍVEL DANO DE DIFICIL REPARAÇÃO OU IRREPARÁVEL. INTERNAÇÃO. NASCIMENTO PREMATURO. RISCO PARA O FETO. LAUDOS MÉDICOS. PREEXISTÊNCIA DO ESTADO GESTACIONAL. 1. A carência de 300 dias, prevista para o “parto a termo”, no art. 12, V, a, Lei 9.656/98, não é aplicável em hipóteses onde há necessidade de atendimento emergencial, conforme consta da alínea c, do mesmo dispositivo legal. 1.1. Precedente do STJ: “ (...). 1. Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (...).” (AgRg no Ag 845.103/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012) 2. Necessidade de imediato atendimento médico comprovada por intermédio de declarações médicas. 2.1. Risco de sofrimento fetal e necessária interrupção da gestação, com prévia indicação para internação em UTI neonatal, por tratar-se de feto prematur. 3. Exigência de incursão probatória, quanto à alegação de preexistência do estado gestacional. 3.1. Ausência de prova no sentido de que a autora, na data de assinatura do contrato, tivesse conhecimento da gravidez. 4. Agravo provido.” (Acórdão n.619652, 20120020115722AGI, Relator: ANGELO CANDUCCI PASSARELI, Relator Designado:JOAO EGMONT, 5a Turma Civel, Publicado no DJE: 21/09/2012. Pág.: 210) “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO AO PERÍODO DE INTERNAÇÃO. AFASTAMENTO. OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA DE CUSTEAR AS DESPESAS INTEGRALMENTE. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENUNCIADO 302 DA SÚMULA DO C. STJ. 1. “São abusivas as cláusulas de contrato de plano de saúde limitativas do tempo de internação, 'notadamente em face da impossibilidade de previsão do tempo da cura, da irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável, da vedação de restringir-se em contrato direitos fundamentais e da regra de sobredireito, contida no art. 5o da Lei de Introdução ao Código Civil, segundo a qual, na aplicação da lei, o juiz deve atender aos fins sociais a que ela se dirige a às exigências do bem comum'“. (STJ, 4a Turma, REsp. no 361.415-RS, rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 15/06/2009). 2. É certo que quem contrata plano de saúde objetiva prevenir-se quanto a eventual necessidade de atendimento médico-hospitalar diferenciado, pagando por este evento futuro e imprevisto uma mensalidade. 3. O contrato celebrado entre as partes é de adesão, encontrando-se as cláusulas adrede elaboradas, não comportando nenhuma discussão, tendo o C. STJ firmado entendimento no sentido de dar interpretação favorável ao consumidor em contratos de seguro médico (ARAI 311830/SP). 4. É dizer ainda: não prevalece a limitação do prazo de internação, ainda que previsto em contrato de plano de saúde, em razão de sua abusividade e por comparecê-la em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor. 5. Inteligência do Enunciado 302 da Súmula do C. STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 5. Recurso conhecido, mas não provido.” (TJDF, 6a Turma Cível, Agravo de Instrumento n.o 2009002016000-9 AGI DF, Reg. Int. Proces. 415870, relator Desembargador João Egmont, data da decisão: 07/04/2010, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 15/04/2010, pág. 148) “PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. LIMITAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. Nos contratos de plano de saúde, quando a cobertura definida inclui internação hospitalar, é abusiva a cláusula que limita o prazo de internação do segurado, sobretudo se a interrupção do tratamento acarreta risco de vida ao paciente. Agravo não provido.” (TJDF, 6a Turma Cível, Agravo de Instrumento n.o 2009002013789-8 AGI DF, Reg. Int. Proces. 388718, relator Desembargador Jair Soares, data da decisão: 04/11/2009, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 11/11/2009, pág. 116) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO DO SEGURADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 302/STJ. - Nos contratos de planos de saúde, é abusiva a cláusula que estipula um limite de tempo para a internação hospitalar do segurado, consoante dispõe o enunciado da Súmula 302/STJ. - Recurso improvido. Unânime.” (TJDF, 6a Turma Cível, Agravo de Instrumento n.o 2009002004274-2 AGI DF, Reg. Int. Proces. 360983, relator Desembargador Otávio Augusto, data da decisão: 27/05/2009, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 17/06/2009, pág. 83) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ABUSIVA. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento no sentido de que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula no. 302). Agravo de instrumento conhecido e não provido.” (TJDF, 6a Turma Cível, Agravo de Instrumento n.o 2008002013067-3 AGI DF, Reg. Int. Proces. 332220, relatora Desembargadora Ana Maria Duarte Amarante Brito, data da decisão: 19/11/2008, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 12/12/2008, pág. 73) Assim, não sobejando controvérsia acerca do fato de que o tratamento de que necessitara a agravada fora de natureza emergencial, pois derivado da gravidade do quadro de saúde que a afligira, necessitando de atendimento médico imediato, sobreleva a inferência de que a condição temporal concernente à carência avençada não encontra respaldo na lei de regência dos planos de saúde nem se coaduna com a legislação de consumo. Com efeito, de acordo com o artigo 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida (inciso I), não legitimando esse preceptivo, inclusive, a fixação de prazo máximo de internação ou carência de cobertura, mormente porque o tempo necessário ao restabelecimento do paciente somente pode ser modulado pela sua melhora clínica, jamais por regulação contratual. Destarte, patenteado que o atendimento requestado pela agravada derivara de quadro de colelitíase e ante o risco de agravamento ao seu estado de saúde, obviamente que se emoldura na previsão legal de emergência, obstando que os procedimentos de que necessitara sejam submetidos a qualquer limitação temporal com lastro em disposição contratual dissonante do objeto do contrato e carente de respaldo legal. Conseguintemente, extrapolado o prazo de carência legal e encontrando-se o plano em plena vigência, a negativa de cobertura manifestada pela agravante não guarda conformidade com o disposto no art. 12, inciso V, alínea “c”, e o art. 35-C da Lei 9.656/98. É que a carência passível de ser exigida é aquela legalmente pontuada e legitimada, que se destina simplesmente a ensejar a apreensão da vigência do plano, elidindo eventual disposição contratual que a estende, conforme pretendera a recorrente. Sobeja ser examinada a outra tese defendida pela agravante, e que seria apta a impedir o direito invocado, pois sustentara que a enfermidade que acomete a agravada é preexistente e tinha ela ciência desse fato, tendo, contudo, omitido seu estado clínico no momento da contratação. Assinalara que a omissão da agravada encerra conduta fraudulenta, rendendo ensejo à rescisão do contrato, nos termos do artigo 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/98 e do disposto na Resolução ANS 162/07. Conforme pontuado, as partes firmaram contrato de prestação de serviço de plano de saúde, na modalidade plano coletivo por adesão, tendo como beneficiária a agravada, com vigência a partir do dia 11/06/2025[7]. Infere-se, dos autos, outrossim, que a declaração de saúde referente ao contrato de adesão fora preenchida pela agravada com todas as respostas negativas no tocante às informações pertinentes à existência de doenças preexistentes[8]. Assim convencionado o plano, segundo os documentos colacionados aos autos, a agravada, por intermédio de seu médico assistente, solicitara autorização para internação para tratamento e confirmação da suspeita de colelitíase, na data 13/06/2025[9]. Somente no dia 15/06/2025, portanto após a contratação e vigência das coberturas, é que a agravada recebera a confirmação do diagnóstico cirúrgico de calculose da vesícula biliar sem colecistite[10], tendo, conforme afere-se da ficha médica acostada pela agravante, realizado colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia neste dia[11]. Nesse contexto, conquanto a agravada já estivesse sentindo alguns sintomas no momento da contratação, ainda não tinha ciência de que era portadora da aludida patologia, não sobejando possível afirmar, ao menos nessa análise perfunctória, tratar-se de doença preexistente. Ademais, de ser registrado que a operadora não exigira da beneficiária sua submissão a qualquer exame médico destinado à aferição do seu estado de saúde, mormente se era portadora de doença preexistente, optando pela formalização do ajuste com declaração de saúde preenchida e assinada pela agravada, que informara não ser portadora de doença preexistente e que optara por não fazer a entrevista médica qualificada com médico referenciado pela operadora oferecido pelo plano de saúde ou mesmo ser orientada por médico particular, arcando com o ônus dos honorários. Demais de tudo, o que sobreleva, no caso concreto, é que a recusa de cobertura endereçada à agravada derivara da invocação de que o contrato de plano de saúde ao qual aderira encontrava-se no período de carência, e não de a cobertura estar direcionada à doença preexistente, tornando inviável que, em grau recursal, a operadora inove a motivação da recusa. Na hipótese, aludida questão deverá ser suscitada em defesa e somente após ter sido analisada pelo Juízo é que poderá ser submetida a reexame nessa sede recursal. Com efeito, a decisão guerreada deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pela consumidora, cominando à agravada a obrigação de autorizar e custear o tratamento do qual necessita ela, sob o fundamento exclusivo de que a recusa com lastro na observância o período de carência afigura-se ilegítima diante da urgência do tratamento postulado. Essa, ademais, a causa de pedir posta na inicial com base nos fatos até então descortinados pela recusa advinda da agravante. Note-se que Juízo da ação sequer analisara a tese da subsistência de doença preexistente de fraude contratual, não sobejando possível a análise dessa matéria em sede recursal, sob pena de supressão de instância. O princípio do duplo grau de jurisdição, se se qualifica como garantia e direito assegurado à parte, deve se conformar com o devido processo legal, ensejando a apreensão de que somente pode ser exercitado após ter sido a questão resolvida pela instância inferior. Ou seja, somente após ter o órgão jurisdicional a quo se manifestado sobre a questão é que poderá ser devolvida à reapreciação do órgão revisor. Como corolário dessas circunstâncias emerge, então, a certeza de que, as alegações formuladas pela agravante acerca da subsistência de doença preexistente ainda não foram examinadas pelo juízo a quo, tornando inviável que sejam assimiladas como fundamento do recurso antes do estabelecimento do contraditório. Considerando que a causa de pedir fora alinhada com base na antecedente manifestação da agravante, não está o órgão recursal municiado com lastro para, desconsiderando o princípio do duplo grau de jurisdição, substituir o Juízo a quo e, apreciando a matéria, acolher o fato impeditivo do direito invocado. Se assim procedesse, o órgão revisor incorreria em nítida supressão de instância e invasão de competência, resolvendo questão que originariamente, em subserviência, inclusive, ao princípio do Juízo natural, deve ser solvida pelo Juízo da causa e somente após seu pronunciamento é passível de ser submetida ao seu reexame. Sob essa realidade, deve ser assegurada a cobertura demandada, por derivar de tratamento emergencial, sem limitação temporal, ao menos por ora. Fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade, o que obsta a concessão do efeito suspensivo almejado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, estando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro o efeito suspensivo postulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao juiz da causa. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 21 de julho de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator eventual [1] Decisão de ID 239521820 (fls. 20/21) – ação principal. [2] Relatório médico de ID 23951931 (fl. 16) – ação principal. [3] Carteirinha de ID 239521932 (fl. 17) – ação principal. [4] Negativa de ID 239521934 (fl. 18) – ação principal. [5] Relatório médico de ID 239521931 (fl. 16) – ação principal. [6] - ID Num. 115126088 - Pág. 1 (fls. 16) – ação principal. [7] Contrato de ID 73726765 (fls. 45/47). [8] Contrato de ID 73726765 (fls. 45/47). [9] Relatório médico de ID 239521931 (fl. 16) – ação principal. [10] Documento de ID 73725357 (fl. 7). [11] Ficha médica de ID 73726766, pág 4 (fl. 51).