Tribunal: TJDFT
Processo: 0753831-76.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0753831-76.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ELIZABET SILVA DA MATA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela ré, Geap Autogestão em Saúde, contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré a autorização e custeio do tratamento por Luz Intensa Pulsada (IPL), no total de três aplicações, conforme relatório médico constante dos autos (ID 256945399). A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) o tratamento requerido não possui previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo este taxativo; 2) não há obrigatoriedade legal ou contratual para custeio de procedimentos fora do rol; 3) a decisão agravada desconsidera as diretrizes regulatórias e impõe obrigação excessiva à operadora, violando o princípio da legalidade e o equilíbrio contratual; 4) a tecnologia indicada não foi incorporada pela Conitec nem consta nos protocolos clínicos do SUS; 5) a blefarite (CID: H01.0) pode ser descrita como uma inflamação das margens das pálpebras que causa vermelhidão, inchaço, coceira, sensação de queimação e crostas na raiz dos cílios, cujo tratamento envolve higiene palpebral diária, compressas quentes e, em alguns casos, o uso de colírios ou medicamentos; 6) a manutenção da decisão acarretará grave lesão à agravante, que não pode ser compelida a custear tratamento não previsto, sob pena de comprometer sua sustentabilidade financeira. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Sem razão, inicialmente, a ré/agravante. Não vislumbro a probabilidade do provimento recursal, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da r. decisão agravada: “Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. (...) Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à Ré a autorização e custeio do tratamento por Luz Intensa Pulsada (IPL), no total de 03 (três) aplicações, conforme no relatório médico constante dos autos (ID 256769052 e seguintes). (...)” (ID 256945399) A Lei n. 9.656/1998 (“Lei dos Planos de Saúde”), com as alterações promovidas pela Lei 14.454/2022, passou a prever que o rol de procedimentos atualizado periodicamente pela ANS é referência básica para os planos de saúde, que deverão autorizar os tratamentos não previstos nele, desde que atendidos os requisitos do inciso I ou II do art. 10, § 13. Confira-se: “Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” – Grifei No caso, a autora/agravada é pessoa idosa (71 anos), diagnosticada com blefarite (CID: H01.0), resistente a outros tratamentos clínicos, à qual foi prescrito tratamento com Luz Pulsada (3 aplicações) pelo médico assistente (ID 256769052 e 256769053). Os prontuários médicos de 2015 a 2025 indicam que a autora/agravada possui queixas recorrentes relativas à blefarite (olhos secos, secreção, entre outros) (ID 256769054, 256771385 e 256771387). O tratamento prescrito (“Luz Intensa Pulsada para terapia do olho seco”) possui registro ativo na Anvisa (ID 256771390), e os dois artigos científicos juntados na origem, ambos de 2025, atestam sua eficácia, registrando resultados positivos nos pacientes avaliados (ID 256771392 e 256771394). Assim, a despeito da sua não inclusão no rol da ANS, considerando o registro na Anvisa e as evidências científicas de melhora em pacientes com a mesma condição da autora, neste momento de análise superficial, tenho que estão suficientemente preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/1998, para determinar o custeio do tratamento pela ré/agravante, mantendo-se, ao menos por ora, a eficácia da decisão recorrida. Em sentido semelhante: “(...) 3. A Lei no 14.454/2022 estabelece a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamento não listado quando comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgão técnico, nos termos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998. 4. O medicamento Palbociclibe, embora utilizado off-label para lipossarcoma, possui registro na Anvisa e eficácia comprovada em estudos científicos apresentados, enquadrando-se na hipótese legal do art. 10, §13, I, da Lei no 9.656/1998, afastando a alegação de tratamento experimental. 5. O procedimento de ablação pulmonar por radiofrequência é respaldado por literatura médica idônea, apresentando efetividade e segurança no controle de metástases pulmonares, sendo insuficiente a mera ausência de previsão específica nas DUTs da ANS para afastar a cobertura. (...)” (Acórdão 2067117, 0716137-70.2025.8.07.0001, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/11/2025, publicado no DJe: 27/11/2025.) – Grifei “(...) 6. Após o julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 7. Na hipótese, a autora foi diagnosticada com doença pulmonar intersticial com progressão de sintomas e alterações fibróticas pulmonares. A necessidade e eficácia do medicamento prescrito (Nintedanibe) foi justificada pelo relatório médico apresentado, que indicou a existência de literatura médica que embasa suas considerações. 8. O requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 está atendido. A norma utiliza conectivo "ou" entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. (...)” (Acórdão 2058903, 0720443-82.2025.8.07.0001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/10/2025, publicado no DJe: 03/11/2025.) – Grifei O risco de dano é, a seu turno, reverso, pois a autora/agravada é pessoa idosa e há anos acometida por sintomas persistentes, que podem ser aliviados mediante a submissão ao tratamento prescrito. Em caso de eventual improcedência na origem, a ré/agravante poderá pleitear o ressarcimento da quantia despendida (CPC 302 I). Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0753831-76.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ELIZABET SILVA DA MATA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela ré, Geap Autogestão em Saúde, contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré a autorização e custeio do tratamento por Luz Intensa Pulsada (IPL), no total de três aplicações, conforme relatório médico constante dos autos (ID 256945399). A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) o tratamento requerido não possui previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo este taxativo; 2) não há obrigatoriedade legal ou contratual para custeio de procedimentos fora do rol; 3) a decisão agravada desconsidera as diretrizes regulatórias e impõe obrigação excessiva à operadora, violando o princípio da legalidade e o equilíbrio contratual; 4) a tecnologia indicada não foi incorporada pela Conitec nem consta nos protocolos clínicos do SUS; 5) a blefarite (CID: H01.0) pode ser descrita como uma inflamação das margens das pálpebras que causa vermelhidão, inchaço, coceira, sensação de queimação e crostas na raiz dos cílios, cujo tratamento envolve higiene palpebral diária, compressas quentes e, em alguns casos, o uso de colírios ou medicamentos; 6) a manutenção da decisão acarretará grave lesão à agravante, que não pode ser compelida a custear tratamento não previsto, sob pena de comprometer sua sustentabilidade financeira. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Sem razão, inicialmente, a ré/agravante. Não vislumbro a probabilidade do provimento recursal, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da r. decisão agravada: “Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. (...) Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à Ré a autorização e custeio do tratamento por Luz Intensa Pulsada (IPL), no total de 03 (três) aplicações, conforme no relatório médico constante dos autos (ID 256769052 e seguintes). (...)” (ID 256945399) A Lei n. 9.656/1998 (“Lei dos Planos de Saúde”), com as alterações promovidas pela Lei 14.454/2022, passou a prever que o rol de procedimentos atualizado periodicamente pela ANS é referência básica para os planos de saúde, que deverão autorizar os tratamentos não previstos nele, desde que atendidos os requisitos do inciso I ou II do art. 10, § 13. Confira-se: “Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” – Grifei No caso, a autora/agravada é pessoa idosa (71 anos), diagnosticada com blefarite (CID: H01.0), resistente a outros tratamentos clínicos, à qual foi prescrito tratamento com Luz Pulsada (3 aplicações) pelo médico assistente (ID 256769052 e 256769053). Os prontuários médicos de 2015 a 2025 indicam que a autora/agravada possui queixas recorrentes relativas à blefarite (olhos secos, secreção, entre outros) (ID 256769054, 256771385 e 256771387). O tratamento prescrito (“Luz Intensa Pulsada para terapia do olho seco”) possui registro ativo na Anvisa (ID 256771390), e os dois artigos científicos juntados na origem, ambos de 2025, atestam sua eficácia, registrando resultados positivos nos pacientes avaliados (ID 256771392 e 256771394). Assim, a despeito da sua não inclusão no rol da ANS, considerando o registro na Anvisa e as evidências científicas de melhora em pacientes com a mesma condição da autora, neste momento de análise superficial, tenho que estão suficientemente preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/1998, para determinar o custeio do tratamento pela ré/agravante, mantendo-se, ao menos por ora, a eficácia da decisão recorrida. Em sentido semelhante: “(...) 3. A Lei no 14.454/2022 estabelece a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamento não listado quando comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgão técnico, nos termos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998. 4. O medicamento Palbociclibe, embora utilizado off-label para lipossarcoma, possui registro na Anvisa e eficácia comprovada em estudos científicos apresentados, enquadrando-se na hipótese legal do art. 10, §13, I, da Lei no 9.656/1998, afastando a alegação de tratamento experimental. 5. O procedimento de ablação pulmonar por radiofrequência é respaldado por literatura médica idônea, apresentando efetividade e segurança no controle de metástases pulmonares, sendo insuficiente a mera ausência de previsão específica nas DUTs da ANS para afastar a cobertura. (...)” (Acórdão 2067117, 0716137-70.2025.8.07.0001, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/11/2025, publicado no DJe: 27/11/2025.) – Grifei “(...) 6. Após o julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 7. Na hipótese, a autora foi diagnosticada com doença pulmonar intersticial com progressão de sintomas e alterações fibróticas pulmonares. A necessidade e eficácia do medicamento prescrito (Nintedanibe) foi justificada pelo relatório médico apresentado, que indicou a existência de literatura médica que embasa suas considerações. 8. O requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 está atendido. A norma utiliza conectivo "ou" entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. (...)” (Acórdão 2058903, 0720443-82.2025.8.07.0001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/10/2025, publicado no DJe: 03/11/2025.) – Grifei O risco de dano é, a seu turno, reverso, pois a autora/agravada é pessoa idosa e há anos acometida por sintomas persistentes, que podem ser aliviados mediante a submissão ao tratamento prescrito. Em caso de eventual improcedência na origem, a ré/agravante poderá pleitear o ressarcimento da quantia despendida (CPC 302 I). Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator