Tribunal: TJDFT
Processo: 0721490-94.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0721490-94.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: B. A. L. REPRESENTANTE LEGAL: FABIO AUGUSTO LIMA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar à ré/agravante que autorize o tratamento recomendado ao autor, nos termos da prescrição médica, a ser realizado pela Clínica Heads, com a órtese craniana (modelo Starband). Alega, em síntese, que: 1) ainda que o tratamento indicado seja o adequado, a sua ministração não é urgente, pois não há respaldo técnico, científico e médico que ateste prejuízo iminente ao paciente, sendo possível aguardar a instrução probatória e cognição exauriente, mesmo porque disponível rede credenciada à pretensão; 2) o art. 17, inciso VII, da RN n° 465, reconhece que a exclusão de cobertura para órtese não ligada a ato cirúrgico é legítima, de modo que eventual cobertura advirá da voluntariedade da prestadora do serviço, não obrigação; 3) decisões judiciais que desconsiderem critérios técnicos, previsões legislativas, prazos de carência e cumprimento de cobertura parcial e temporária, obrigando as operadoras a arcarem com tratamentos e serviços não contratados ou restritos por determinado lapso temporal, refletem diretamente na coletividade que utiliza os serviços privados, já que aumentam a sinistralidade do plano de saúde, diminuem a arrecadação e levam ao consequente aumento do custo da carteira. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua revogação. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da decisão agravada: “(...) a necessidade do tratamento está devidamente comprovada pelo relatório médico e prescrição do tratamento ao autor. Os documentos técnicos juntados aos autos também confirmam a adequação do tratamento e a referência da Clínica Heads. Por outro lado, é firme o entendimento do STJ, no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da ANS é exemplificativo, assegurando que a expertise do médico assistente do paciente deve ser considerada na recomendação do tratamento de maior eficácia. (...)” Assim, considerando que, com o advento da Lei 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser um referencial de cobertura mínima para os planos de saúde e não se questiona a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente (pois evita futuro procedimento cirúrgico com risco elevado para o paciente e maior custo para o plano de saúde), não é razoável a recusa de cobertura. Além disso, a urgência decorre do fato de que, conforme constou do laudo médico (ID 233083568 do processo referência): “(...) A correção das assimetrias cranianas posicionais como a apresentada pelo(a) paciente em questão, precisa ser realizada na fase de rápido crescimento craniano, especificamente dentro dos primeiros 18 meses de vida, uma vez que, após esse período, as placas ósseas do crânio ficam mais espessas, as suturas cranianas se fecham e o crescimento passa a ser insignificante. (...)” No mesmo sentido, manifestou-se o Ministério Público em parecer pela concessão da tutela de urgência, in verbis: “(...) a operadora/seguradora de saúde tem a obrigação de custear o procedimento não previsto no rol da ANS, respeitando a função social do contrato e o previsto na Lei no 14.454/2022, quando demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. (...) Conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, a utilização da órtese em questão, embora não diretamente vinculada a ato cirúrgico, possui natureza terapêutica e preventiva, substituindo procedimento cirúrgico futuro e sendo, portanto, enquadrável como cobertura obrigatória pelos planos de saúde. (...) A relevância e a urgência do tratamento prescrito estão devidamente demonstradas nos autos, por meio de laudos médicos e notas técnicas do NATJUS, que atestam a eficácia do uso da órtese e a necessidade de sua aplicação precoce, diante da restrita janela terapêutica até os 18 meses de idade. (...)” Sobre o tema, trago os seguintes precedentes deste tribunal: “(...) 2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II). 3. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 5. Embora a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. (...)” (Acórdão 1839725, 07211441420238070001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 11/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “(...) 1. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em notório benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país. 2. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora deve custear tratamentos e procedimentos não especificados, quando presentes os requisitos previstos no art. 10, § 13o, incisos I e II, da Lei 9.656/1998. Precedentes. 3. A empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao tratamento do paciente, substitutiva de ato cirúrgico, diante de maior eficácia e da possibilidade de se evitar o procedimento médico invasivo, cuja morbimortalidade é elevada e possui custos muito maiores. Precedente do STJ. (...)” (Acórdão 1806597, 07043383020218070014, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 21/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se o Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0721490-94.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: B. A. L. REPRESENTANTE LEGAL: FABIO AUGUSTO LIMA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar à ré/agravante que autorize o tratamento recomendado ao autor, nos termos da prescrição médica, a ser realizado pela Clínica Heads, com a órtese craniana (modelo Starband). Alega, em síntese, que: 1) ainda que o tratamento indicado seja o adequado, a sua ministração não é urgente, pois não há respaldo técnico, científico e médico que ateste prejuízo iminente ao paciente, sendo possível aguardar a instrução probatória e cognição exauriente, mesmo porque disponível rede credenciada à pretensão; 2) o art. 17, inciso VII, da RN n° 465, reconhece que a exclusão de cobertura para órtese não ligada a ato cirúrgico é legítima, de modo que eventual cobertura advirá da voluntariedade da prestadora do serviço, não obrigação; 3) decisões judiciais que desconsiderem critérios técnicos, previsões legislativas, prazos de carência e cumprimento de cobertura parcial e temporária, obrigando as operadoras a arcarem com tratamentos e serviços não contratados ou restritos por determinado lapso temporal, refletem diretamente na coletividade que utiliza os serviços privados, já que aumentam a sinistralidade do plano de saúde, diminuem a arrecadação e levam ao consequente aumento do custo da carteira. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua revogação. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da decisão agravada: “(...) a necessidade do tratamento está devidamente comprovada pelo relatório médico e prescrição do tratamento ao autor. Os documentos técnicos juntados aos autos também confirmam a adequação do tratamento e a referência da Clínica Heads. Por outro lado, é firme o entendimento do STJ, no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da ANS é exemplificativo, assegurando que a expertise do médico assistente do paciente deve ser considerada na recomendação do tratamento de maior eficácia. (...)” Assim, considerando que, com o advento da Lei 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser um referencial de cobertura mínima para os planos de saúde e não se questiona a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente (pois evita futuro procedimento cirúrgico com risco elevado para o paciente e maior custo para o plano de saúde), não é razoável a recusa de cobertura. Além disso, a urgência decorre do fato de que, conforme constou do laudo médico (ID 233083568 do processo referência): “(...) A correção das assimetrias cranianas posicionais como a apresentada pelo(a) paciente em questão, precisa ser realizada na fase de rápido crescimento craniano, especificamente dentro dos primeiros 18 meses de vida, uma vez que, após esse período, as placas ósseas do crânio ficam mais espessas, as suturas cranianas se fecham e o crescimento passa a ser insignificante. (...)” No mesmo sentido, manifestou-se o Ministério Público em parecer pela concessão da tutela de urgência, in verbis: “(...) a operadora/seguradora de saúde tem a obrigação de custear o procedimento não previsto no rol da ANS, respeitando a função social do contrato e o previsto na Lei no 14.454/2022, quando demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. (...) Conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, a utilização da órtese em questão, embora não diretamente vinculada a ato cirúrgico, possui natureza terapêutica e preventiva, substituindo procedimento cirúrgico futuro e sendo, portanto, enquadrável como cobertura obrigatória pelos planos de saúde. (...) A relevância e a urgência do tratamento prescrito estão devidamente demonstradas nos autos, por meio de laudos médicos e notas técnicas do NATJUS, que atestam a eficácia do uso da órtese e a necessidade de sua aplicação precoce, diante da restrita janela terapêutica até os 18 meses de idade. (...)” Sobre o tema, trago os seguintes precedentes deste tribunal: “(...) 2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II). 3. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 5. Embora a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. (...)” (Acórdão 1839725, 07211441420238070001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 11/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “(...) 1. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em notório benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país. 2. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora deve custear tratamentos e procedimentos não especificados, quando presentes os requisitos previstos no art. 10, § 13o, incisos I e II, da Lei 9.656/1998. Precedentes. 3. A empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao tratamento do paciente, substitutiva de ato cirúrgico, diante de maior eficácia e da possibilidade de se evitar o procedimento médico invasivo, cuja morbimortalidade é elevada e possui custos muito maiores. Precedente do STJ. (...)” (Acórdão 1806597, 07043383020218070014, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 21/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se o Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator