Tribunal: TJDFT
Processo: 0712711-53.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0712711-53.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ANDRE DE MELO PEREIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA SEGURO SAÚDE, em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Acetato de Abiraterona, 250mg, conforme prescrição médica do agravado ANDRÉ DE MELO PEREIRA. Em suas razões recursais, a agravante alega que poderá sofrer prejuízos pelo cumprimento de obrigação desproporcional. Esclarece que não há probabilidade do direito, ante a inexistência de cobertura contratual para o medicamento Acetato de Abiraterona. Explica que embora a liminar já tenha sido cumprida com sua revogação não terá a obrigação de efetuar qualquer pagamento até a decisão definitiva. Ressalta que o agravado não cumpriu o período de carência, e que urgência/emergência não podem ser presumidas. Assim não pode ser compelida a custear um medicamento que não está abrangido pelo contrato, por estar fora do rol da ANS, não se tratando de cobertura obrigatória conforme Lei dos Planos de Saúde. Ressalta que a referida medicação, em caráter eletivo, não possui previsão de cobertura obrigatória, seja no contrato entabulado seja no rol da ANS. Adverte que há previsão de obrigatoriedade de cobertura para alguns tipos de medicamentos e patologias constantes da resolução normativa no 465 da ANS. Conclui que para o medicamento não possui previsão de cobertura, assim não há que se falar em cobertura obrigatória a ser concedida pelo plano de saúde. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo, por estarem presentes os requisitos. No mérito, pugna pela reforma da decisão. Preparo recolhido (ID 70430480). É o relatório do necessário. DECIDO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão, contudo, depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. Inicialmente, cumpre ressaltar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguros e de planos de saúde. Trata-se de entendimento sumulado pelo col. STJ que, em 2010, editou a Súmula n. 469, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Observo que o entendimento foi mantido com a edição da Súmula n. 608 do col. STJ, a qual cancelou a anterior, tendo a última apenas criado exceção para os casos dos planos de autogestão. Dessa forma, tornou-se clara a identificação das seguradoras ou operadoras de planos de saúde como fornecedoras de serviço e do beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2o, “caput”, e 3o, §2, da legislação consumerista. Com efeito, os contratos de seguro e planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor; bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo. No caso em análise, trata-se de paciente com quadro clínico de câncer de próstata, necessitando de tratamento e medicação, conforme consta da decisão que deferiu a tutela de urgência: “No caso dos autos, estou convencido da probabilidade do direito subjetivo material alegado em juízo, haja vista que a vigência do contrato celebrado entre as partes está comprovada pelo documento juntado no ID: 226345964. Verifico também que o relatório médico juntado no ID: 226345969, subscrito por especialista em oncologia, demonstra não apenas o grave quadro patológico do autor, mas também a prescrição medicamentosa. A recusa da parte ré, apresentada em documento e datada de 24.1.2025, está justificada em ausência de medicamento por desatendimento à diretriz de utilização do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ID: 226345971). Por outro lado, também estou convencido da ocorrência do perigo de dano ou, até mesmo, do risco ao resultado útil do processo, pois, segundo o relatório médico, trata-se de paciente com doença de alto risco. É importante ressaltar que não cabe ao Poder Judiciário verificar a adequação ou não do uso de medicamento, senão a probabilidade de êxito da prescrição médica, cuja recomendação se encontra no rol de diretrizes emitido pela ANS, conforme com a cópia acostada pela parte autora (ID: 226345983, p. 4). No caso dos autos, ainda é importante ressaltar que a jurisprudência do col. STJ se orienta no sentido de que a definição, pelos planos de saúde, de quais são os procedimentos, tratamentos e/ou medicamentos mais adequados ao tratamento do paciente-usuário, configura prática abusiva.” Diante do quadro clínico do agravado demonstrado nos autos principais, que precisa de tratamento para se curar de um adenocarcinoma de próstata, não há que se falar em presença de requisitos para concessão de efeito suspensivo para a operadora do plano de saúde. Ao contrário, a negativa constitui em clara conduta abusiva, prevalecendo a prescrição médica. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. Intime-se para contrarrazões. Brasília, 3 de abril de 2025. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0712711-53.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ANDRE DE MELO PEREIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA SEGURO SAÚDE, em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Acetato de Abiraterona, 250mg, conforme prescrição médica do agravado ANDRÉ DE MELO PEREIRA. Em suas razões recursais, a agravante alega que poderá sofrer prejuízos pelo cumprimento de obrigação desproporcional. Esclarece que não há probabilidade do direito, ante a inexistência de cobertura contratual para o medicamento Acetato de Abiraterona. Explica que embora a liminar já tenha sido cumprida com sua revogação não terá a obrigação de efetuar qualquer pagamento até a decisão definitiva. Ressalta que o agravado não cumpriu o período de carência, e que urgência/emergência não podem ser presumidas. Assim não pode ser compelida a custear um medicamento que não está abrangido pelo contrato, por estar fora do rol da ANS, não se tratando de cobertura obrigatória conforme Lei dos Planos de Saúde. Ressalta que a referida medicação, em caráter eletivo, não possui previsão de cobertura obrigatória, seja no contrato entabulado seja no rol da ANS. Adverte que há previsão de obrigatoriedade de cobertura para alguns tipos de medicamentos e patologias constantes da resolução normativa no 465 da ANS. Conclui que para o medicamento não possui previsão de cobertura, assim não há que se falar em cobertura obrigatória a ser concedida pelo plano de saúde. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo, por estarem presentes os requisitos. No mérito, pugna pela reforma da decisão. Preparo recolhido (ID 70430480). É o relatório do necessário. DECIDO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão, contudo, depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. Inicialmente, cumpre ressaltar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguros e de planos de saúde. Trata-se de entendimento sumulado pelo col. STJ que, em 2010, editou a Súmula n. 469, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Observo que o entendimento foi mantido com a edição da Súmula n. 608 do col. STJ, a qual cancelou a anterior, tendo a última apenas criado exceção para os casos dos planos de autogestão. Dessa forma, tornou-se clara a identificação das seguradoras ou operadoras de planos de saúde como fornecedoras de serviço e do beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2o, “caput”, e 3o, §2, da legislação consumerista. Com efeito, os contratos de seguro e planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor; bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo. No caso em análise, trata-se de paciente com quadro clínico de câncer de próstata, necessitando de tratamento e medicação, conforme consta da decisão que deferiu a tutela de urgência: “No caso dos autos, estou convencido da probabilidade do direito subjetivo material alegado em juízo, haja vista que a vigência do contrato celebrado entre as partes está comprovada pelo documento juntado no ID: 226345964. Verifico também que o relatório médico juntado no ID: 226345969, subscrito por especialista em oncologia, demonstra não apenas o grave quadro patológico do autor, mas também a prescrição medicamentosa. A recusa da parte ré, apresentada em documento e datada de 24.1.2025, está justificada em ausência de medicamento por desatendimento à diretriz de utilização do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ID: 226345971). Por outro lado, também estou convencido da ocorrência do perigo de dano ou, até mesmo, do risco ao resultado útil do processo, pois, segundo o relatório médico, trata-se de paciente com doença de alto risco. É importante ressaltar que não cabe ao Poder Judiciário verificar a adequação ou não do uso de medicamento, senão a probabilidade de êxito da prescrição médica, cuja recomendação se encontra no rol de diretrizes emitido pela ANS, conforme com a cópia acostada pela parte autora (ID: 226345983, p. 4). No caso dos autos, ainda é importante ressaltar que a jurisprudência do col. STJ se orienta no sentido de que a definição, pelos planos de saúde, de quais são os procedimentos, tratamentos e/ou medicamentos mais adequados ao tratamento do paciente-usuário, configura prática abusiva.” Diante do quadro clínico do agravado demonstrado nos autos principais, que precisa de tratamento para se curar de um adenocarcinoma de próstata, não há que se falar em presença de requisitos para concessão de efeito suspensivo para a operadora do plano de saúde. Ao contrário, a negativa constitui em clara conduta abusiva, prevalecendo a prescrição médica. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. Intime-se para contrarrazões. Brasília, 3 de abril de 2025. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital