Tribunal: TJDFT
Processo: 0750775-35.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0750775-35.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: WANDA ALVES MONTEIRO REPRESENTANTE LEGAL: CARLOS ALBERTO MONTEIRO DE OLIVEIRA AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Wanda Alves Monteiro contra a decisão de indeferimento da medida de urgência nos autos n.o 0713357-09.2025.8.07.0018 (4a Vara da Fazenda do DF). A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde (INAS-DF) em autorizar e custear a realização de procedimento de “viscossuplementação” solicitado por médico assistente. Eis o teor da decisão ora revista: I – Defiro à parte autora o benefício da gratuidade de Justiça. II – WANDA ALVES MONTEIRO pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja determinada autorização para realização de tratamento que lhe foi prescrito. Segundo o exposto na inicial, a autora é beneficiária do plano de assistência a saúde gerido pelo INAS/DF. Relata que foi diagnosticada com artrose nos joelhos e ombros. O médico prescreveu tratamento de viscossuplementação, com renovação a cada seis meses, mas o INAS/DF negou a cobertura sob a justificativa de que a autorização é concedida para pacientes até 60 anos. Alega que a recusa baseada na idade não se mostra plausível. Acrescenta que a negativa de atendimento lhe causou dano moral. III – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental. O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo. No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado. A respeito do quadro clínico do autor, o relatório médico ID 252347472 informa o seguinte: A paciente apresenta osteoartrose severa nos joelhos e ombros, que provoca limitações de movimentos e diminuição das atividades diárias e queixa-se de dores articulares. Foram realizados vários tratamentos como, fisioterapia, medicações analgésicas e antinflamtórias, sem melhora no quadro. A realização da VISCOSSUPLEMENTAÇÃO reduz a dor e o desconforto, permitindo uma maior movimentação da articulação e previne o agravamento do quadro e evita um provável procedimento cirúrgico. A negativa foi devido a idade do paciente, 91 anos. Não existe na literatura nenhuma contraindicação para a realização desta aplicação. Muito pelo contrário é justamente nesta faixa etária que a grande maioria das lesões condrais se apresentam e como foi referido inicialmente caso não seja tratada levará ao agravamento do quadro e uma subsequente cirurgia que é a ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHOS E OMBROS (cirurgia de substituição articular). Levando mais riscos ao paciente e maior honeração ao plano de saúde. Devido às comordidades que a paciente apresenta, à sua idade e passado de neoplasias, é de consenso na literatura e na experiência clínica, não há indicação cirúrgica. A viscossuplementação tem indicação protocolar para as patologias articulares que a paciente apresenta, tendo apresentado melhora clinica com tal procedimento em várias outras ocasiões. Há necessidade da repetição da aplicação pelo menos a cada 6 meses. A paciente com 91 anos de idade, está sofrendo diariamente com dores e limitação funcional, que podem ter melhoras logo após a aplicação de ácido hialurônico intrarticular. O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE). O Decreto 46632/2024 regula a Lei Distrital 3831/2006 e determina que o Regulamento do GDF SAÚDE será definido por meio de ato da Presidência do INAS, após aprovação pelo Conselho de Administração. Nesses termos, foi baixada a Portaria 127, de 13/12/2024, contendo o novo Regulamento do GDF SAÚDE. A respeito da cobertura, assim dispõe o Regulamento: CAPÍTULO III DAS COBERTURAS Seção I Das Assistências Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Art. 4o As assistências ambulatorial e hospitalar com obstetrícia compreenderão os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, hospitalares, gerais e especializados, inclusive de urgência ou emergência, definidos e listados na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde – TABGDFSAÚDE, amparados pelas Diretrizes de Utilização – DUT, realizados na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada, dentro da área de abrangência e atuação, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições estabelecidas neste Regulamento, à exceção dos casos definidos neste Regulamento. (...) Art. 5o Somente serão cobertas as despesas que tenham sido realizadas com observância, cumulativamente, das seguintes condições: I - a partir da data da efetivação da adesão; II - com a utilização dos serviços definidos e listados na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde – TABGDFSAÚDE, amparados pelas Diretrizes de Utilização – DUT, quando assim requererem, e respeitados os mecanismos de regulação; e III - com prestadores de serviços contratados, credenciados ou referenciados do INAS. (...) No documento ID 252347473 consta a justificativa do INAS/DF para a recusa de cobertura: 2. Os autos foram objeto de análise por esta Diretoria Jurídica (182855820), que em razão da pertinência técnica da demanda, solicitou a manifestação da Maida Health, por ser essa a empresa contratada deste Instituto, para prestação de serviços continuados de apoio à gestão do plano de assistência suplementar à saúde dos servidores do Distrito Federal – GDF SAÚDE, que por sua vez prestou as seguintes informações: Em resposta ao Ofício no 6004/2025 (181781083), a empresa Maida Health prestou as seguintes informações: O procedimento 30713137— Punção Articular Diagnóstica ou Terapêutica (Infiltração), juntamente com o medicamento OSTEONIL PLUS (código 0000053443), foi negado, conforme parecer técnico desfavorável. Justificativa: De acordo com o protocolo de autorização da operadora, a liberação de ácido hialurônico e seus derivados para tratamento de artrose de joelho é autorizada apenas para pacientes com até 60 anos de idade e refratários aos demais tratamentos. Neste caso, a solicitação não atende aos critérios estabelecidos pela operadora, conforme a Medicina Baseada em Evidências. (...) 3. Adicionalmente, a Maida Health esclareceu que não consta solicitação administrativa formalizada pela beneficiária junto aos canais oficiais do Plano GD SAÚDE. Ressalta-se que qualquer requerimento de cobertura deve ser encaminhado pelos meios próprios, disponibilizados a todos os beneficiários, para que seja devidamente analisado pela equipe técnica, dentro do prazo regulamentar previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Considerando a justificativa apresentada, não se mostra ilegal, em princípio, a negativa de cobertura, visto que a prescrição não atende os requisitos técnicos necessários, considerando a faixa etária da paciente e a imprescindibilidade de esgotamento de outras modalidades de tratamento. Além disso, sequer foi apresentado requerimento administrativo ao INAS/DF, sendo feita solicitação diretamente por meio da Defensoria Pública. Nesse sentido, o deferimento imediato da tutela pretendida se mostra precipitado, sendo mister aguardar a reunião de melhores elementos para reexame do pedido. Nesses termos, tem-se como não demonstrada a probabilidade do direito alegado. IV – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência. V – Sem prejuízo, não obstante a previsão do art. 334 do CPC, deixo de designar, por ora, a audiência de conciliação ou mediação, por entender que, diante da natureza da questão discutida nesta ação, não há possibilidade de sucesso na solução consensual do litígio, visto que o ente distrital não dispõe de poderes para transigir, além do que se trata de matéria de interesse público. Em virtude disso, cumpre privilegiar a maior celeridade ao processo, já que a conciliação se mostra evidentemente inviável; além disso, não há qualquer prejuízo às partes. Assim, CITE-SE a parte ré para apresentar contestação no prazo legal. A parte agravante sustenta, em síntese, que: (a) “e a definição do tratamento cabe ao médico, a recusa do INAS, baseada em um protocolo administrativo que impõe um limite etário arbitrário, revela-se abusiva”; (b) “o médico da Agravante, no relatório de ID 252347472, foi categórico ao afirmar que ‘Não existe na literatura nenhuma contraindicação para a realização desta aplicação. Muito pelo contrário é justamente nesta faixa etária que a grande maioria das lesões condrais se apresentam’”; (c) “a negativa do plano de saúde não representa uma avaliação técnica sobre a eficácia do tratamento para a paciente, mas sim uma restrição puramente administrativa e econômica, que não pode se sobrepor à indicação clínica fundamentada”; (d) “o Agravado foi instado a se manifestar por meio do ofício encaminhado pela Defensoria Pública (ID 252347474) e, em resposta (ID 252347473), analisou e indeferiu o mérito do pedido. A finalidade do requerimento foi plenamente atingida, não havendo que se falar em ausência de pretensão resistida”; (e) “a Agravante é uma senhora de 91 anos de idade, que, segundo seu médico, ‘está sofrendo diariamente com dores e limitação funcional’”. Pede (liminar e mérito) a concessão da medida de urgência para determinar que “o INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL promova a imediata autorização e custeio do tratamento de VISCOSSUPLEMENTAÇÃO da Agravante, até que seja apreciado o mérito do presente recurso”. Parte beneficiária da assistência judiciária gratuita. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). Hei por bem seguir entendimento jurídico diverso da decisão ora revista e, com isso, deferir a medida de urgência, nos moldes requeridos (Código de Processo Civil, artigo 1.019, inciso I). A concessão da tutela de urgência, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito está satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão da medida de urgência. A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde (ora agravada), em autorizar e custear a realização de procedimento de “viscossuplementação” solicitado por médico assistente. Pois bem. O contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não se submete à legislação consumerista (Súmula 608 STJ). Entretanto, deve observância ao princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos artigos 421 e 422 do Código Civil. Com isso, lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13). Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde. Portanto, se o tratamento por meio do procedimento de “viscossuplementação” for prescrito pelo médico assistente, o plano é obrigado a fornecer o atendimento. No caso concreto, conforme informações extraídas do processo originário, é de se pontuar que o recente relatório médico, datado em 24 de setembro de 2025 (id 252835836), informa que: [...] A realização da VISCOSSUPLEMENTAÇA0 reduz a dor e o desconforto, permitindo uma maior movimentação da articulação e previne o agravamento do quadro e evita um provável procedimento cirúrgico. Não existe na literatura nenhuma contraindicação para a realização desta aplicação. Muito pelo contrário, há indicação do procedimento para esses casos. São feitas várias aplicações nesse serviço em outros pacientes e não há negativa por parte de vários planos de saúde. As lesões caso não sejam tratadas clinicamente, levaram ao agravamento do quadro e uma subsequente cirurgia que é a ARTROPLASTIA TOTAL DE OMBROS E OU CIRURGIAS PARA REPARO TENDINEO. Levando mais riscos ao paciente e maior oneração ao plano de saúde. A viscossuplementação tem indicação protocolar para as patologias articulares que o paciente apresenta, tendo ocorrido melhora clinica com tal procedimento em várias outras ocasiões, nas quais realizamos a infiltração com ácido hialurônico, nos ombros do paciente. Há necessidade da repetição periódica das aplicações, pelo menos a cada 6 meses (g.n.) A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social. As cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais. Nesse quadro fático e jurídico, as circunstâncias se mostram suficientes à constatação do iminente risco de danos à saúde/vida da agravante (noventa e um anos de idade), uma vez que nesse espaço de tempo (até o julgamento definitivo da demanda), sem o amparo da medida liminar, pode ocorrer o agravamento do seu estado de saúde. Nesse sentido, mutatis mutandis, colaciono precedente desta Corte de Justiça: DIREITO DA SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA. PLANO DE SAÚDE. RECURSAL DE TRATAMENTO. PROCEDIMENTO MÉDICO. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO. GONARTROSE BILATERAL GRAVE. BENEFICIÁRIA IDOSA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir o plano de saúde a autorizar e custear procedimento de viscossuplementação no joelho de beneficiária idosa portadora de gonartrose bilateral grave com condropatia patelar e troclear grau IV, prescrito por médico especialista após insucesso do tratamento conservador, sendo a cobertura negada pelo plano de saúde com base em protocolo que limita a autorização apenas a pacientes com menos de 60 anos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear procedimento de viscossuplementação em favor de beneficiária idosa portadora de gonartrose grave. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei 9.656/1998, em seu artigo 12, inciso I, alínea "b", determina que planos com cobertura ambulatorial devem cobrir "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". 4. A probabilidade do direito resta evidenciada pela indicação médica específica fundamentada em relatórios especializados e exames de ressonância magnética que comprovam gonartrose bilateral grave com condropatia grau IV, bem como pelo insucesso do tratamento conservador prévio. 5. O perigo de dano se manifesta no risco de agravamento progressivo da degeneração articular, perpetuação do sofrimento, dependência de opioides e possível necessidade de intervenção cirúrgica de maior complexidade (artroplastia total de joelho), conforme alertado no relatório médico. 6. A análise da urgência deve considerar a natureza objetiva do bem jurídico tutelado e o risco concreto de agravamento do quadro clínico, comprovada, no caso, a progressividade natural da comorbidade e o sofrimento continuado causado pela negativa do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo de instrumento provido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de viscossuplementação para paciente com comorbidade grave no joelho baseada, exclusivamente, em critério etário é arbitrária quando há indicação médica fundamentada e insucesso do tratamento conservador. 2. Estão presentes os requisitos para tutela de urgência em casos de gonartrose grave quando demonstrado o risco de agravamento progressivo e necessidade de intervenção cirúrgica mais complexa. 3. A urgência objetiva em casos médicos caracteriza-se pelo risco concreto ao bem jurídico saúde, independentemente do lapso temporal entre prescrição e requerimento administrativo. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei 9.656/1998, art. 12, I, "b". (Acórdão 2057976, 0735404-31.2025.8.07.0000, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2025, publicado no DJe: 06/11/2025.) Diante do exposto, reputo presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I). Defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que a operadora do plano de saúde (INAS-DF) autorize e custeie o procedimento de viscossuplementação com ácido hialurônico, nos termos da prescrição médica, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa cominatória de R$ 500,00 (quinhentos reais), por dia de atraso, limitada a R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A presente obrigação fica limitada até a definição da questão perante o e. Juízo originário ou a ocorrência de fato novo relevante. Confiro a presente decisão força de mandado. Comunique-se ao e. Juízo originário, dispensadas as informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. Brasília/DF, 14 de novembro de 2025. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0750775-35.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: WANDA ALVES MONTEIRO REPRESENTANTE LEGAL: CARLOS ALBERTO MONTEIRO DE OLIVEIRA AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Wanda Alves Monteiro contra a decisão de indeferimento da medida de urgência nos autos n.o 0713357-09.2025.8.07.0018 (4a Vara da Fazenda do DF). A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde (INAS-DF) em autorizar e custear a realização de procedimento de “viscossuplementação” solicitado por médico assistente. Eis o teor da decisão ora revista: I – Defiro à parte autora o benefício da gratuidade de Justiça. II – WANDA ALVES MONTEIRO pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja determinada autorização para realização de tratamento que lhe foi prescrito. Segundo o exposto na inicial, a autora é beneficiária do plano de assistência a saúde gerido pelo INAS/DF. Relata que foi diagnosticada com artrose nos joelhos e ombros. O médico prescreveu tratamento de viscossuplementação, com renovação a cada seis meses, mas o INAS/DF negou a cobertura sob a justificativa de que a autorização é concedida para pacientes até 60 anos. Alega que a recusa baseada na idade não se mostra plausível. Acrescenta que a negativa de atendimento lhe causou dano moral. III – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental. O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo. No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado. A respeito do quadro clínico do autor, o relatório médico ID 252347472 informa o seguinte: A paciente apresenta osteoartrose severa nos joelhos e ombros, que provoca limitações de movimentos e diminuição das atividades diárias e queixa-se de dores articulares. Foram realizados vários tratamentos como, fisioterapia, medicações analgésicas e antinflamtórias, sem melhora no quadro. A realização da VISCOSSUPLEMENTAÇÃO reduz a dor e o desconforto, permitindo uma maior movimentação da articulação e previne o agravamento do quadro e evita um provável procedimento cirúrgico. A negativa foi devido a idade do paciente, 91 anos. Não existe na literatura nenhuma contraindicação para a realização desta aplicação. Muito pelo contrário é justamente nesta faixa etária que a grande maioria das lesões condrais se apresentam e como foi referido inicialmente caso não seja tratada levará ao agravamento do quadro e uma subsequente cirurgia que é a ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHOS E OMBROS (cirurgia de substituição articular). Levando mais riscos ao paciente e maior honeração ao plano de saúde. Devido às comordidades que a paciente apresenta, à sua idade e passado de neoplasias, é de consenso na literatura e na experiência clínica, não há indicação cirúrgica. A viscossuplementação tem indicação protocolar para as patologias articulares que a paciente apresenta, tendo apresentado melhora clinica com tal procedimento em várias outras ocasiões. Há necessidade da repetição da aplicação pelo menos a cada 6 meses. A paciente com 91 anos de idade, está sofrendo diariamente com dores e limitação funcional, que podem ter melhoras logo após a aplicação de ácido hialurônico intrarticular. O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE). O Decreto 46632/2024 regula a Lei Distrital 3831/2006 e determina que o Regulamento do GDF SAÚDE será definido por meio de ato da Presidência do INAS, após aprovação pelo Conselho de Administração. Nesses termos, foi baixada a Portaria 127, de 13/12/2024, contendo o novo Regulamento do GDF SAÚDE. A respeito da cobertura, assim dispõe o Regulamento: CAPÍTULO III DAS COBERTURAS Seção I Das Assistências Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Art. 4o As assistências ambulatorial e hospitalar com obstetrícia compreenderão os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, hospitalares, gerais e especializados, inclusive de urgência ou emergência, definidos e listados na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde – TABGDFSAÚDE, amparados pelas Diretrizes de Utilização – DUT, realizados na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada, dentro da área de abrangência e atuação, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições estabelecidas neste Regulamento, à exceção dos casos definidos neste Regulamento. (...) Art. 5o Somente serão cobertas as despesas que tenham sido realizadas com observância, cumulativamente, das seguintes condições: I - a partir da data da efetivação da adesão; II - com a utilização dos serviços definidos e listados na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde – TABGDFSAÚDE, amparados pelas Diretrizes de Utilização – DUT, quando assim requererem, e respeitados os mecanismos de regulação; e III - com prestadores de serviços contratados, credenciados ou referenciados do INAS. (...) No documento ID 252347473 consta a justificativa do INAS/DF para a recusa de cobertura: 2. Os autos foram objeto de análise por esta Diretoria Jurídica (182855820), que em razão da pertinência técnica da demanda, solicitou a manifestação da Maida Health, por ser essa a empresa contratada deste Instituto, para prestação de serviços continuados de apoio à gestão do plano de assistência suplementar à saúde dos servidores do Distrito Federal – GDF SAÚDE, que por sua vez prestou as seguintes informações: Em resposta ao Ofício no 6004/2025 (181781083), a empresa Maida Health prestou as seguintes informações: O procedimento 30713137— Punção Articular Diagnóstica ou Terapêutica (Infiltração), juntamente com o medicamento OSTEONIL PLUS (código 0000053443), foi negado, conforme parecer técnico desfavorável. Justificativa: De acordo com o protocolo de autorização da operadora, a liberação de ácido hialurônico e seus derivados para tratamento de artrose de joelho é autorizada apenas para pacientes com até 60 anos de idade e refratários aos demais tratamentos. Neste caso, a solicitação não atende aos critérios estabelecidos pela operadora, conforme a Medicina Baseada em Evidências. (...) 3. Adicionalmente, a Maida Health esclareceu que não consta solicitação administrativa formalizada pela beneficiária junto aos canais oficiais do Plano GD SAÚDE. Ressalta-se que qualquer requerimento de cobertura deve ser encaminhado pelos meios próprios, disponibilizados a todos os beneficiários, para que seja devidamente analisado pela equipe técnica, dentro do prazo regulamentar previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Considerando a justificativa apresentada, não se mostra ilegal, em princípio, a negativa de cobertura, visto que a prescrição não atende os requisitos técnicos necessários, considerando a faixa etária da paciente e a imprescindibilidade de esgotamento de outras modalidades de tratamento. Além disso, sequer foi apresentado requerimento administrativo ao INAS/DF, sendo feita solicitação diretamente por meio da Defensoria Pública. Nesse sentido, o deferimento imediato da tutela pretendida se mostra precipitado, sendo mister aguardar a reunião de melhores elementos para reexame do pedido. Nesses termos, tem-se como não demonstrada a probabilidade do direito alegado. IV – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência. V – Sem prejuízo, não obstante a previsão do art. 334 do CPC, deixo de designar, por ora, a audiência de conciliação ou mediação, por entender que, diante da natureza da questão discutida nesta ação, não há possibilidade de sucesso na solução consensual do litígio, visto que o ente distrital não dispõe de poderes para transigir, além do que se trata de matéria de interesse público. Em virtude disso, cumpre privilegiar a maior celeridade ao processo, já que a conciliação se mostra evidentemente inviável; além disso, não há qualquer prejuízo às partes. Assim, CITE-SE a parte ré para apresentar contestação no prazo legal. A parte agravante sustenta, em síntese, que: (a) “e a definição do tratamento cabe ao médico, a recusa do INAS, baseada em um protocolo administrativo que impõe um limite etário arbitrário, revela-se abusiva”; (b) “o médico da Agravante, no relatório de ID 252347472, foi categórico ao afirmar que ‘Não existe na literatura nenhuma contraindicação para a realização desta aplicação. Muito pelo contrário é justamente nesta faixa etária que a grande maioria das lesões condrais se apresentam’”; (c) “a negativa do plano de saúde não representa uma avaliação técnica sobre a eficácia do tratamento para a paciente, mas sim uma restrição puramente administrativa e econômica, que não pode se sobrepor à indicação clínica fundamentada”; (d) “o Agravado foi instado a se manifestar por meio do ofício encaminhado pela Defensoria Pública (ID 252347474) e, em resposta (ID 252347473), analisou e indeferiu o mérito do pedido. A finalidade do requerimento foi plenamente atingida, não havendo que se falar em ausência de pretensão resistida”; (e) “a Agravante é uma senhora de 91 anos de idade, que, segundo seu médico, ‘está sofrendo diariamente com dores e limitação funcional’”. Pede (liminar e mérito) a concessão da medida de urgência para determinar que “o INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL promova a imediata autorização e custeio do tratamento de VISCOSSUPLEMENTAÇÃO da Agravante, até que seja apreciado o mérito do presente recurso”. Parte beneficiária da assistência judiciária gratuita. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). Hei por bem seguir entendimento jurídico diverso da decisão ora revista e, com isso, deferir a medida de urgência, nos moldes requeridos (Código de Processo Civil, artigo 1.019, inciso I). A concessão da tutela de urgência, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito está satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão da medida de urgência. A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde (ora agravada), em autorizar e custear a realização de procedimento de “viscossuplementação” solicitado por médico assistente. Pois bem. O contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não se submete à legislação consumerista (Súmula 608 STJ). Entretanto, deve observância ao princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos artigos 421 e 422 do Código Civil. Com isso, lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13). Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde. Portanto, se o tratamento por meio do procedimento de “viscossuplementação” for prescrito pelo médico assistente, o plano é obrigado a fornecer o atendimento. No caso concreto, conforme informações extraídas do processo originário, é de se pontuar que o recente relatório médico, datado em 24 de setembro de 2025 (id 252835836), informa que: [...] A realização da VISCOSSUPLEMENTAÇA0 reduz a dor e o desconforto, permitindo uma maior movimentação da articulação e previne o agravamento do quadro e evita um provável procedimento cirúrgico. Não existe na literatura nenhuma contraindicação para a realização desta aplicação. Muito pelo contrário, há indicação do procedimento para esses casos. São feitas várias aplicações nesse serviço em outros pacientes e não há negativa por parte de vários planos de saúde. As lesões caso não sejam tratadas clinicamente, levaram ao agravamento do quadro e uma subsequente cirurgia que é a ARTROPLASTIA TOTAL DE OMBROS E OU CIRURGIAS PARA REPARO TENDINEO. Levando mais riscos ao paciente e maior oneração ao plano de saúde. A viscossuplementação tem indicação protocolar para as patologias articulares que o paciente apresenta, tendo ocorrido melhora clinica com tal procedimento em várias outras ocasiões, nas quais realizamos a infiltração com ácido hialurônico, nos ombros do paciente. Há necessidade da repetição periódica das aplicações, pelo menos a cada 6 meses (g.n.) A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social. As cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais. Nesse quadro fático e jurídico, as circunstâncias se mostram suficientes à constatação do iminente risco de danos à saúde/vida da agravante (noventa e um anos de idade), uma vez que nesse espaço de tempo (até o julgamento definitivo da demanda), sem o amparo da medida liminar, pode ocorrer o agravamento do seu estado de saúde. Nesse sentido, mutatis mutandis, colaciono precedente desta Corte de Justiça: DIREITO DA SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA. PLANO DE SAÚDE. RECURSAL DE TRATAMENTO. PROCEDIMENTO MÉDICO. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO. GONARTROSE BILATERAL GRAVE. BENEFICIÁRIA IDOSA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir o plano de saúde a autorizar e custear procedimento de viscossuplementação no joelho de beneficiária idosa portadora de gonartrose bilateral grave com condropatia patelar e troclear grau IV, prescrito por médico especialista após insucesso do tratamento conservador, sendo a cobertura negada pelo plano de saúde com base em protocolo que limita a autorização apenas a pacientes com menos de 60 anos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear procedimento de viscossuplementação em favor de beneficiária idosa portadora de gonartrose grave. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei 9.656/1998, em seu artigo 12, inciso I, alínea "b", determina que planos com cobertura ambulatorial devem cobrir "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". 4. A probabilidade do direito resta evidenciada pela indicação médica específica fundamentada em relatórios especializados e exames de ressonância magnética que comprovam gonartrose bilateral grave com condropatia grau IV, bem como pelo insucesso do tratamento conservador prévio. 5. O perigo de dano se manifesta no risco de agravamento progressivo da degeneração articular, perpetuação do sofrimento, dependência de opioides e possível necessidade de intervenção cirúrgica de maior complexidade (artroplastia total de joelho), conforme alertado no relatório médico. 6. A análise da urgência deve considerar a natureza objetiva do bem jurídico tutelado e o risco concreto de agravamento do quadro clínico, comprovada, no caso, a progressividade natural da comorbidade e o sofrimento continuado causado pela negativa do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo de instrumento provido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de viscossuplementação para paciente com comorbidade grave no joelho baseada, exclusivamente, em critério etário é arbitrária quando há indicação médica fundamentada e insucesso do tratamento conservador. 2. Estão presentes os requisitos para tutela de urgência em casos de gonartrose grave quando demonstrado o risco de agravamento progressivo e necessidade de intervenção cirúrgica mais complexa. 3. A urgência objetiva em casos médicos caracteriza-se pelo risco concreto ao bem jurídico saúde, independentemente do lapso temporal entre prescrição e requerimento administrativo. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei 9.656/1998, art. 12, I, "b". (Acórdão 2057976, 0735404-31.2025.8.07.0000, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2025, publicado no DJe: 06/11/2025.) Diante do exposto, reputo presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I). Defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que a operadora do plano de saúde (INAS-DF) autorize e custeie o procedimento de viscossuplementação com ácido hialurônico, nos termos da prescrição médica, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa cominatória de R$ 500,00 (quinhentos reais), por dia de atraso, limitada a R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A presente obrigação fica limitada até a definição da questão perante o e. Juízo originário ou a ocorrência de fato novo relevante. Confiro a presente decisão força de mandado. Comunique-se ao e. Juízo originário, dispensadas as informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. Brasília/DF, 14 de novembro de 2025. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator