Tribunal: TJDFT
Processo: 0733967-52.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-09-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0733967-52.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ROSIRENE MARTINS DA SILVA AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por ROSIRENE MARTINS DA SILVA em face de decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível de Ceilândia, Dr. Gilmar de Jesus Gomes da Silva, que, em ação de obrigação de fazer proposta contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, indeferiu a tutela de urgência vindicada visando compelir a requerida a autorizar e custear procedimento cirúrgico de forma imediata, com profissionais não credenciados à ré. Em suas razões recursais, a autora informa e sustenta, em singela síntese, que “tem um câncer que está avançando, não confia no único médico credenciado que a atendeu e, mesmo que confiasse, o mesmo só teria disponibilidade para cirurgiá-la (sic) final de setembro ou início de outubro, portanto, aproximadamente 45 dias para frente, o que compromete o tratamento, já que a demora fará com que o câncer avance ao ponto de não ser caso de cirurgia, ou que tenha que remover toda a mandíbula, deformando-a por completo, sem falar que poderá fazer com que o agravante venha a falecer.” Requer, ao final, a reforma da r. decisão agravada, inclusive liminarmente, “a fim de conceder a tutela antecipada recursal para custear os honorários médicos das equipes de cirurgião de cabeça e pescoço (Dr. Ernandes Kaoru Nakamura (CRM-DF 13.325) e cirurgião reconstrutor Dr. Audrien Furlan de Lucca (CRM/DF no.25467), ambos fora da rede credenciada da agravada.” Sem preparo, face litigar sob o pálio da gratuidade de justiça. É o breve relatório. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, em juízo de cognição sumária, vislumbro presentes os requisitos legais para o deferimento parcial da medida liminarmente vindicada, senão vejamos. Eis o teor da r. decisão agravada: “Concedo à autora os benefícios da gratuidade de justiça. Registre-se. A parte autora ajuizou a presente ação em face da operadora de plano de saúde ré, alegando necessitar de procedimento cirúrgico e afirmando que se encontra em estado grave de saúde. Sustenta que a demora na realização do procedimento cirúrgico pode comprometer a sua integridade física e pleiteia, em sede de tutela de urgência, que o réu seja compelido a autorizar e custear a cirurgia de forma imediata, com profissionais não credenciados à ré. É o relatório. Decido. A concessão da tutela de urgência exige o preenchimento cumulativo dos requisitos estabelecidos no art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, não estão presentes tais requisitos. Apesar da situação grave que a autora alega vivenciar, não há comprovação de negativa por parte do réu para a realização do procedimento cirúrgico, tampouco foi demonstrado que o plano de saúde não possua médico especializado credenciado apto a realizar a intervenção. Nos termos do art. 4o da Resolução Normativa ANS no 566, de 29 de dezembro de 2022, apenas na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento: I – em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II – em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Quanto aos prazos, o art. 3o da referida resolução estabelece: II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis; XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; § 2o – para cumprimento dos prazos, considera-se o acesso a qualquer prestador da rede assistencial habilitado no município, não necessariamente ao escolhido pelo beneficiário. Por sua vez, o inciso I do art. 12 da Resolução Normativa ANS no 623, de 17 de dezembro de 2024, determina que, nas hipóteses de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. Assim, compete à autora buscar médico credenciado pelo réu e, munida do pedido do procedimento cirúrgico, solicitar a autorização, a qual deverá ser respondida no prazo legal. Se caracterizada a situação de urgência ou emergência, inclusive, o prazo é imediato. Eventual recusa ou silêncio após o prazo configurará o direito de pleitear medidas coercitivas. Até o momento, não há elementos que indiquem tal situação. Diante do exposto, indefiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.” Com efeito, no que diz respeito à necessidade preemente de realização da cirurgia de que necessita, é fato incontroverso que a autora agravante foi diagnosticada com carcinoma de células escamosas na mucosa jugal esquerda, neoplasia maligna cujo tratamento exige urgência médica, conforme laudo particular de ID 246243594 subscrito pelo médico assistente da autora. A autora agravante confirma que a requerida possui profissionais em sua rede credenciada habilitados para o procedimento cirúrgico de que necessita, todavia, afirma que não há tempo hábil para a espera da realização da cirurgia face a gravidade do caso. A questão da relevância recursal orbita, pois, não sob o enfoque da necessidade do tratamento (fato incontroverso), mas sim, sobre os profissionais/local da prestação do serviço, porquanto, rememore-se, a requerida possui rede credenciada e corpo clínico para tal desiderato. A jurisprudência consolidada do colendo STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais de urgência ou insuficiência de atendimento. Sobre o tema, calham os seguintes julgados do colendo STJ, “in verbis”: “CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATADA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo, para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente (REsp 1.679.015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 6/2/2018, DJe de 15/2/2018). 2. Estando a decisão de acordo com o referido entendimento, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 2.194.154/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 27/5/2025.) “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL ATÉ A COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO AO TRATAMENTO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. (...) 2. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede conveniada, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. No caso, devido o reembolso integral até o momento em que a operadora comprove a existência de profissional habilitado para o tratamento prescrito pelo médico e com carga horária na sua rede credenciada. 3. Agravo conhecido. Recurso especial não provido.” (AREsp n. 2.852.660/SE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.) “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. Agravo interno provido. Recurso especial provido.” (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) No caso dos autos, frise-se que, conforme laudo particular, “a letargia na realização do procedimento ocasiona progressão da doença com perda permanente da função estomatognática (mastigação e fala), aumenta o tempo cirúrgico (ressecção e reconstrução), o que significa a perda da possibilidade de cura e consequente óbito decorrente da doença, impondo à paciente consequente risco de vida.” (ID 246243594). No particular, veja-se que não houve negativa do procedimento pelo plano de saúde. Inclusive, a agravante informa em suas razões que “tendo a cirurgia sido marcada para o dia de hoje, 15 de agosto, no entanto, após na data de ontem, 14 de agosto de 2025, que o plano autorizou, portanto, o plano já autorizou todo o procedimento para ser realizado para o dia de hoje ou qualquer outro dia subsequente”. Contudo, a par de autorizada a cirurgia, remanesce a questão da (in)disponibilidade de médico cirurgião da rede credenciada para atendê-la com brevidade que o caso exige, razão pela qual a agravante persiste seja a ré compelida ao custeio dos honorários da equipe médica fora da rede credenciada. Nesse aspecto, ao que se verifica nesse breve exame prefacial dos autos, impõe consignar que o plano de saúde contratado pela agravante não estabelece a possibilidade de reembolso pela contratação de serviços médicos fora da rede credenciada (ID 246243590 do processo referência). Nesse panorama, no caso de a beneficiária do plano de saúde, ora agravante, não concordar com o(s) profissional/profissionais da rede credenciada disponibilizado para atendê-la com premência, cabe à operadora de plano de saúde se responsabilizar pelo custeio das despesas médicas realizadas, mediante reembolso, nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Com efeito, diante do quadro clínico urgencial da agravante, no caso de eventual realização do procedimento cirúrgico por equipe médica fora da rede credenciada, o reembolso deve ser limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que prevê excepcionalmente o ressarcimento do custeio de procedimentos realizados fora da rede credenciada, nos seguintes termos: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. (grifo nosso) Assim, embora questionável prima facie a alegada indisponibilidade do tratamento prescrito, a tempo e modo, por meio de prestador da credenciada, entende-se, ao menos em juízo de cognição sumária próprio do presente momento processual, haver suficiente probabilidade do direito afirmado c/c lesão grave e de difícil reparação aos interesses da autora agravante. Do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar à requerida agravada que autorize e custeie o tratamento prescrito pelo médico assistente da autora agravante (relatório médico de ID 246243594), a ser realizado no prazo máximo de 10 (dez) dias úteis, por profissional capacitado de sua rede credenciada, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Disponibilizado o procedimento médico-cirúrgico prescrito no prazo assinalado, a realização do procedimento por meio de equipe profissional fora da rede credenciada no prazo acima por exclusiva conveniência da agravante, o reembolso se limita aos preços de serviços praticados pelo respectivo produto, pagos pela operadora a profissionais e hospitais conveniados similares, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 18 de agosto de 2025. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0733967-52.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ROSIRENE MARTINS DA SILVA AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por ROSIRENE MARTINS DA SILVA em face de decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível de Ceilândia, Dr. Gilmar de Jesus Gomes da Silva, que, em ação de obrigação de fazer proposta contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, indeferiu a tutela de urgência vindicada visando compelir a requerida a autorizar e custear procedimento cirúrgico de forma imediata, com profissionais não credenciados à ré. Em suas razões recursais, a autora informa e sustenta, em singela síntese, que “tem um câncer que está avançando, não confia no único médico credenciado que a atendeu e, mesmo que confiasse, o mesmo só teria disponibilidade para cirurgiá-la (sic) final de setembro ou início de outubro, portanto, aproximadamente 45 dias para frente, o que compromete o tratamento, já que a demora fará com que o câncer avance ao ponto de não ser caso de cirurgia, ou que tenha que remover toda a mandíbula, deformando-a por completo, sem falar que poderá fazer com que o agravante venha a falecer.” Requer, ao final, a reforma da r. decisão agravada, inclusive liminarmente, “a fim de conceder a tutela antecipada recursal para custear os honorários médicos das equipes de cirurgião de cabeça e pescoço (Dr. Ernandes Kaoru Nakamura (CRM-DF 13.325) e cirurgião reconstrutor Dr. Audrien Furlan de Lucca (CRM/DF no.25467), ambos fora da rede credenciada da agravada.” Sem preparo, face litigar sob o pálio da gratuidade de justiça. É o breve relatório. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, em juízo de cognição sumária, vislumbro presentes os requisitos legais para o deferimento parcial da medida liminarmente vindicada, senão vejamos. Eis o teor da r. decisão agravada: “Concedo à autora os benefícios da gratuidade de justiça. Registre-se. A parte autora ajuizou a presente ação em face da operadora de plano de saúde ré, alegando necessitar de procedimento cirúrgico e afirmando que se encontra em estado grave de saúde. Sustenta que a demora na realização do procedimento cirúrgico pode comprometer a sua integridade física e pleiteia, em sede de tutela de urgência, que o réu seja compelido a autorizar e custear a cirurgia de forma imediata, com profissionais não credenciados à ré. É o relatório. Decido. A concessão da tutela de urgência exige o preenchimento cumulativo dos requisitos estabelecidos no art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, não estão presentes tais requisitos. Apesar da situação grave que a autora alega vivenciar, não há comprovação de negativa por parte do réu para a realização do procedimento cirúrgico, tampouco foi demonstrado que o plano de saúde não possua médico especializado credenciado apto a realizar a intervenção. Nos termos do art. 4o da Resolução Normativa ANS no 566, de 29 de dezembro de 2022, apenas na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento: I – em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II – em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Quanto aos prazos, o art. 3o da referida resolução estabelece: II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis; XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; § 2o – para cumprimento dos prazos, considera-se o acesso a qualquer prestador da rede assistencial habilitado no município, não necessariamente ao escolhido pelo beneficiário. Por sua vez, o inciso I do art. 12 da Resolução Normativa ANS no 623, de 17 de dezembro de 2024, determina que, nas hipóteses de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. Assim, compete à autora buscar médico credenciado pelo réu e, munida do pedido do procedimento cirúrgico, solicitar a autorização, a qual deverá ser respondida no prazo legal. Se caracterizada a situação de urgência ou emergência, inclusive, o prazo é imediato. Eventual recusa ou silêncio após o prazo configurará o direito de pleitear medidas coercitivas. Até o momento, não há elementos que indiquem tal situação. Diante do exposto, indefiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.” Com efeito, no que diz respeito à necessidade preemente de realização da cirurgia de que necessita, é fato incontroverso que a autora agravante foi diagnosticada com carcinoma de células escamosas na mucosa jugal esquerda, neoplasia maligna cujo tratamento exige urgência médica, conforme laudo particular de ID 246243594 subscrito pelo médico assistente da autora. A autora agravante confirma que a requerida possui profissionais em sua rede credenciada habilitados para o procedimento cirúrgico de que necessita, todavia, afirma que não há tempo hábil para a espera da realização da cirurgia face a gravidade do caso. A questão da relevância recursal orbita, pois, não sob o enfoque da necessidade do tratamento (fato incontroverso), mas sim, sobre os profissionais/local da prestação do serviço, porquanto, rememore-se, a requerida possui rede credenciada e corpo clínico para tal desiderato. A jurisprudência consolidada do colendo STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais de urgência ou insuficiência de atendimento. Sobre o tema, calham os seguintes julgados do colendo STJ, “in verbis”: “CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATADA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo, para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente (REsp 1.679.015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 6/2/2018, DJe de 15/2/2018). 2. Estando a decisão de acordo com o referido entendimento, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 2.194.154/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 27/5/2025.) “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL ATÉ A COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO AO TRATAMENTO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. (...) 2. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede conveniada, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. No caso, devido o reembolso integral até o momento em que a operadora comprove a existência de profissional habilitado para o tratamento prescrito pelo médico e com carga horária na sua rede credenciada. 3. Agravo conhecido. Recurso especial não provido.” (AREsp n. 2.852.660/SE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.) “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. Agravo interno provido. Recurso especial provido.” (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) No caso dos autos, frise-se que, conforme laudo particular, “a letargia na realização do procedimento ocasiona progressão da doença com perda permanente da função estomatognática (mastigação e fala), aumenta o tempo cirúrgico (ressecção e reconstrução), o que significa a perda da possibilidade de cura e consequente óbito decorrente da doença, impondo à paciente consequente risco de vida.” (ID 246243594). No particular, veja-se que não houve negativa do procedimento pelo plano de saúde. Inclusive, a agravante informa em suas razões que “tendo a cirurgia sido marcada para o dia de hoje, 15 de agosto, no entanto, após na data de ontem, 14 de agosto de 2025, que o plano autorizou, portanto, o plano já autorizou todo o procedimento para ser realizado para o dia de hoje ou qualquer outro dia subsequente”. Contudo, a par de autorizada a cirurgia, remanesce a questão da (in)disponibilidade de médico cirurgião da rede credenciada para atendê-la com brevidade que o caso exige, razão pela qual a agravante persiste seja a ré compelida ao custeio dos honorários da equipe médica fora da rede credenciada. Nesse aspecto, ao que se verifica nesse breve exame prefacial dos autos, impõe consignar que o plano de saúde contratado pela agravante não estabelece a possibilidade de reembolso pela contratação de serviços médicos fora da rede credenciada (ID 246243590 do processo referência). Nesse panorama, no caso de a beneficiária do plano de saúde, ora agravante, não concordar com o(s) profissional/profissionais da rede credenciada disponibilizado para atendê-la com premência, cabe à operadora de plano de saúde se responsabilizar pelo custeio das despesas médicas realizadas, mediante reembolso, nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Com efeito, diante do quadro clínico urgencial da agravante, no caso de eventual realização do procedimento cirúrgico por equipe médica fora da rede credenciada, o reembolso deve ser limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que prevê excepcionalmente o ressarcimento do custeio de procedimentos realizados fora da rede credenciada, nos seguintes termos: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. (grifo nosso) Assim, embora questionável prima facie a alegada indisponibilidade do tratamento prescrito, a tempo e modo, por meio de prestador da credenciada, entende-se, ao menos em juízo de cognição sumária próprio do presente momento processual, haver suficiente probabilidade do direito afirmado c/c lesão grave e de difícil reparação aos interesses da autora agravante. Do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar à requerida agravada que autorize e custeie o tratamento prescrito pelo médico assistente da autora agravante (relatório médico de ID 246243594), a ser realizado no prazo máximo de 10 (dez) dias úteis, por profissional capacitado de sua rede credenciada, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Disponibilizado o procedimento médico-cirúrgico prescrito no prazo assinalado, a realização do procedimento por meio de equipe profissional fora da rede credenciada no prazo acima por exclusiva conveniência da agravante, o reembolso se limita aos preços de serviços praticados pelo respectivo produto, pagos pela operadora a profissionais e hospitais conveniados similares, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 18 de agosto de 2025. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator