Tribunal: TJDFT
Processo: 0717692-28.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0717692-28.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ANTONIO DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível de Planaltina (ID 231885332), que, nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência (Proc. no 0704644-84.2025.8.07.0005), deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada formulada pela parte agravada na petição inicial, determinando que “forneça, no prazo de 24 horas o medicamento Pomalidomida, conforme prescrição médica de id 231741436, sob pena de multa equivalente ao dobro do valor do medicamento, com bloqueio Sisbajud e liberação do valor para que a parte adquira a medicação”. A parte agravante sustenta a ausência de requisitos para a cobertura do tratamento com medicamento off label, argumentando que “o plano de saúde caráter de assistência suplementar, as operadoras de planos de saúde não podem ser compelidas a cobrir todo e qualquer procedimento requerido, sob pena de violação do mutualismo, que constitui a base do contrato, fixando que apenas devem ser cobertos os riscos predeterminados e que serviram de cálculo do prêmio”. Aduz que “a indicação do médico assistente da parte agravada é off label, uma vez que não está prescrita combinação nem com bortezomibe e dexametasona (PVd) nem com dexametasona (Pd). A combinação supramencionada é imprescindível para que o medicamento apresente sua eficácia no tratamento do câncer que assola a parte agravada” e que “apesar do medicamento estar registrado na ANVISA, não constam previstos no rol da ANS, desta feita, o medicamento foi indicado em caráter off label, ou seja, o medicamento prescrito pelo médico assistente NÃO possui aprovação de uso para o agravado”. Assevera, portanto, que “o custeio do referido procedimento representa risco não assumido pela agravante, sendo a razão da negativa perpetrada”, elencando, ainda, parecer NATJUS que entende ser aplicável à espécie e favorável à tese sustentada. Ressalta que “não constando o procedimento de requerido pela parte agravada no Rol de procedimentos básicos da ANS, não há obrigatoriedade de custeio, sob pena de violação ao equilíbrio do contrato”, desenvolvendo algumas linhas sobre a necessidade de minoração das astreintes fixadas na origem. Defende o preenchimento dos requisitos legais autorizadores da tutela recursal de urgência almejada, pugnando pela suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo Órgão colegiado. No mérito recursal, requer a reforma da decisão recorrida, com a consequente revogação da tutela provisória de urgência concedida em prol da parte agravada pelo Juízo de primeiro grau, e o indeferimento do pedido requerido pela parte adversa. É o breve relatório. Decido. De início, mostrando-se cabível (CPC, art. 1.015, I), tempestivo, firmado por advogado(a) constituído(a) nos autos, constando o recolhimento das custas do respectivo preparo recursal (ID 71831616), afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. À exegese do disciplinado no art. 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar que visa a obstar a fluência dos efeitos da decisão agravada, deve-se levar em consideração o disposto no parágrafo único do artigo 995 do citado diploma legal, segundo o qual a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão do relator se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e se constatado que há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, o provimento liminar buscado pela agravante não preenche todos os pressupostos para tanto, eis que não vislumbro, neste momento processual, a probabilidade do direito acautelado em grau suficiente ao seu deferimento, principalmente em razão de as alegações da recorrente não infirmarem a conclusão apreendida pelo Juízo de primeiro grau na decisão agravada. Mesmo com base em uma cognição rasa e instrumental própria desta via recursal, mas atento às particularidades que despontam dos elementos materiais que despontam dos autos, afere-se que a parte agravada é beneficiária de plano de saúde fomentado pelo plano agravante (IDs 231741434) e que, consoante se afere do relatório médico que acompanha a inicial, fora diagnosticada mieloma múltiplo” (ID 231741436). Na oportunidade, o médico oncologista assistente Dr. Gustavo Bettarello, CRM-DF 13.639, solicitou alteração do tratamento até então em curso para o fármaco POMALIDOMIDA, com urgência, o qual teve a cobertura negada pela agravante (ID 231741437). Da prova documental colacionada aos autos (IDs 231741436 e 231741438), desponta a necessidade de início imediato de tratamento da parte agravada, em caráter de urgência, porquanto corria risco de degradação importante de seu estado de saúde no momento da solicitação, a saber: risco de progressão da doença local e a distância, aumentando sofrimento risco físico e psíquico e risco de óbito. Diante dos fatos descritos do relatório médico, depura-se que a indicação de realização dos procedimentos pela parte agravada no afã de recuperar seu estado de saúde e até mesmo salvar a vida do participante agravado (dada a agressividade e o risco de progressão da doença) são, em uma primeira análise, indispensáveis, e não poderiam ter sido negados pela agravante, porquanto, no particular, a situação enquadra-se em caso de urgência/emergência. No que tange ao argumento da operadora agravante de invocar previsão contratual para limitar o atendimento de internação hospitalar em caso de urgência atestada por profissional regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina (CRM), a limitação de atendimento em caso de urgência não apenas carece de respaldo legal, como contraria a jurisprudência sumulada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual, no enunciado da Súmula 597, estabelece que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência é considerada abusiva se o prazo ultrapassar 24 horas da contratação (vide AgInt no AREsp n. 2.385.422/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 21/11/2023.) Nesse mesmo sentido, caminha a jurisprudência deste Colegiado revisor: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CARÊNCIA CONTRATUAL. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. CARÁTER EMERGENCIAL. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. 1. A paciente é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré/apelante, entidade organizada sob a forma de autogestão, à qual não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor – CDC, conforme o teor da Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça – STJ. 2. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 3. Do mesmo modo, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento afigura-se abusiva, uma vez que estabelece obrigação incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, em franca violação ao disposto na Súmula 302 do STJ. 4. Evidenciado o caráter emergencial do início do tratamento, ante a agressividade do câncer da autora e ultrapassado o prazo legal de carência de 24 horas, revela-se ilícita a negativa de cobertura, impondo-se, por consequência, o custeio da obrigação de fazer, em conformidade com o quanto determinado na sentença. 5. A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa do beneficiário, violando os direitos da personalidade da autora, cujo valor, na hipótese, deve ser reduzido para R$ 4.000,00. 6. Recurso conhecido e provido, em parte. (Acórdão 1957638, 0729352-84.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/12/2024, publicado no DJe: 31/01/2025.) O quadro de saúde e a situação clínica ostentada pela parte agravada recomenda(va) a imediata cobertura do tratamento postulado. Essa apreensão decorre da ponderação de princípios e postulados de âmbito constitucional, que faz pender, casuisticamente, para o resguardo do direito à saúde, à dignidade da pessoa humana e à própria vida (CF/88, arts. 5o, 6o e 196). Destaca-se, no ensejo, que não há nos autos elementos que infirmem o diagnóstico e a indicação médica recomendada à parte agravada. Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise rasa e perfunctória, o provimento do recurso pelo Órgão colegiado, já que a argumentação deduzida no recurso e os elementos de convicção que instruem o agravo não afastam os fundamentos que motivaram a decisão recorrida, não há como se deferir a medida liminar pleiteada. Diante do exposto, com base em uma cognição superficial e rarefeita da discussão travada entre as partes, afere-se, no caso à baila, que não se encontram presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência vindicada na peça recursal, razão pela qual INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO POSTULADO. Comunique-se ao Juízo de origem para que prossiga com o normal andamento do feito. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de suas contrarrazões recursais no prazo legalmente assegurado (CPC, art. 1.019, II). Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 30 de maio de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0717692-28.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ANTONIO DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível de Planaltina (ID 231885332), que, nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência (Proc. no 0704644-84.2025.8.07.0005), deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada formulada pela parte agravada na petição inicial, determinando que “forneça, no prazo de 24 horas o medicamento Pomalidomida, conforme prescrição médica de id 231741436, sob pena de multa equivalente ao dobro do valor do medicamento, com bloqueio Sisbajud e liberação do valor para que a parte adquira a medicação”. A parte agravante sustenta a ausência de requisitos para a cobertura do tratamento com medicamento off label, argumentando que “o plano de saúde caráter de assistência suplementar, as operadoras de planos de saúde não podem ser compelidas a cobrir todo e qualquer procedimento requerido, sob pena de violação do mutualismo, que constitui a base do contrato, fixando que apenas devem ser cobertos os riscos predeterminados e que serviram de cálculo do prêmio”. Aduz que “a indicação do médico assistente da parte agravada é off label, uma vez que não está prescrita combinação nem com bortezomibe e dexametasona (PVd) nem com dexametasona (Pd). A combinação supramencionada é imprescindível para que o medicamento apresente sua eficácia no tratamento do câncer que assola a parte agravada” e que “apesar do medicamento estar registrado na ANVISA, não constam previstos no rol da ANS, desta feita, o medicamento foi indicado em caráter off label, ou seja, o medicamento prescrito pelo médico assistente NÃO possui aprovação de uso para o agravado”. Assevera, portanto, que “o custeio do referido procedimento representa risco não assumido pela agravante, sendo a razão da negativa perpetrada”, elencando, ainda, parecer NATJUS que entende ser aplicável à espécie e favorável à tese sustentada. Ressalta que “não constando o procedimento de requerido pela parte agravada no Rol de procedimentos básicos da ANS, não há obrigatoriedade de custeio, sob pena de violação ao equilíbrio do contrato”, desenvolvendo algumas linhas sobre a necessidade de minoração das astreintes fixadas na origem. Defende o preenchimento dos requisitos legais autorizadores da tutela recursal de urgência almejada, pugnando pela suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo Órgão colegiado. No mérito recursal, requer a reforma da decisão recorrida, com a consequente revogação da tutela provisória de urgência concedida em prol da parte agravada pelo Juízo de primeiro grau, e o indeferimento do pedido requerido pela parte adversa. É o breve relatório. Decido. De início, mostrando-se cabível (CPC, art. 1.015, I), tempestivo, firmado por advogado(a) constituído(a) nos autos, constando o recolhimento das custas do respectivo preparo recursal (ID 71831616), afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. À exegese do disciplinado no art. 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar que visa a obstar a fluência dos efeitos da decisão agravada, deve-se levar em consideração o disposto no parágrafo único do artigo 995 do citado diploma legal, segundo o qual a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão do relator se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e se constatado que há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, o provimento liminar buscado pela agravante não preenche todos os pressupostos para tanto, eis que não vislumbro, neste momento processual, a probabilidade do direito acautelado em grau suficiente ao seu deferimento, principalmente em razão de as alegações da recorrente não infirmarem a conclusão apreendida pelo Juízo de primeiro grau na decisão agravada. Mesmo com base em uma cognição rasa e instrumental própria desta via recursal, mas atento às particularidades que despontam dos elementos materiais que despontam dos autos, afere-se que a parte agravada é beneficiária de plano de saúde fomentado pelo plano agravante (IDs 231741434) e que, consoante se afere do relatório médico que acompanha a inicial, fora diagnosticada mieloma múltiplo” (ID 231741436). Na oportunidade, o médico oncologista assistente Dr. Gustavo Bettarello, CRM-DF 13.639, solicitou alteração do tratamento até então em curso para o fármaco POMALIDOMIDA, com urgência, o qual teve a cobertura negada pela agravante (ID 231741437). Da prova documental colacionada aos autos (IDs 231741436 e 231741438), desponta a necessidade de início imediato de tratamento da parte agravada, em caráter de urgência, porquanto corria risco de degradação importante de seu estado de saúde no momento da solicitação, a saber: risco de progressão da doença local e a distância, aumentando sofrimento risco físico e psíquico e risco de óbito. Diante dos fatos descritos do relatório médico, depura-se que a indicação de realização dos procedimentos pela parte agravada no afã de recuperar seu estado de saúde e até mesmo salvar a vida do participante agravado (dada a agressividade e o risco de progressão da doença) são, em uma primeira análise, indispensáveis, e não poderiam ter sido negados pela agravante, porquanto, no particular, a situação enquadra-se em caso de urgência/emergência. No que tange ao argumento da operadora agravante de invocar previsão contratual para limitar o atendimento de internação hospitalar em caso de urgência atestada por profissional regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina (CRM), a limitação de atendimento em caso de urgência não apenas carece de respaldo legal, como contraria a jurisprudência sumulada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual, no enunciado da Súmula 597, estabelece que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência é considerada abusiva se o prazo ultrapassar 24 horas da contratação (vide AgInt no AREsp n. 2.385.422/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 21/11/2023.) Nesse mesmo sentido, caminha a jurisprudência deste Colegiado revisor: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CARÊNCIA CONTRATUAL. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. CARÁTER EMERGENCIAL. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. 1. A paciente é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré/apelante, entidade organizada sob a forma de autogestão, à qual não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor – CDC, conforme o teor da Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça – STJ. 2. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 3. Do mesmo modo, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento afigura-se abusiva, uma vez que estabelece obrigação incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, em franca violação ao disposto na Súmula 302 do STJ. 4. Evidenciado o caráter emergencial do início do tratamento, ante a agressividade do câncer da autora e ultrapassado o prazo legal de carência de 24 horas, revela-se ilícita a negativa de cobertura, impondo-se, por consequência, o custeio da obrigação de fazer, em conformidade com o quanto determinado na sentença. 5. A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa do beneficiário, violando os direitos da personalidade da autora, cujo valor, na hipótese, deve ser reduzido para R$ 4.000,00. 6. Recurso conhecido e provido, em parte. (Acórdão 1957638, 0729352-84.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/12/2024, publicado no DJe: 31/01/2025.) O quadro de saúde e a situação clínica ostentada pela parte agravada recomenda(va) a imediata cobertura do tratamento postulado. Essa apreensão decorre da ponderação de princípios e postulados de âmbito constitucional, que faz pender, casuisticamente, para o resguardo do direito à saúde, à dignidade da pessoa humana e à própria vida (CF/88, arts. 5o, 6o e 196). Destaca-se, no ensejo, que não há nos autos elementos que infirmem o diagnóstico e a indicação médica recomendada à parte agravada. Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise rasa e perfunctória, o provimento do recurso pelo Órgão colegiado, já que a argumentação deduzida no recurso e os elementos de convicção que instruem o agravo não afastam os fundamentos que motivaram a decisão recorrida, não há como se deferir a medida liminar pleiteada. Diante do exposto, com base em uma cognição superficial e rarefeita da discussão travada entre as partes, afere-se, no caso à baila, que não se encontram presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência vindicada na peça recursal, razão pela qual INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO POSTULADO. Comunique-se ao Juízo de origem para que prossiga com o normal andamento do feito. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de suas contrarrazões recursais no prazo legalmente assegurado (CPC, art. 1.019, II). Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 30 de maio de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator