Tribunal: TJDFT
Processo: 0727791-57.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0727791-57.2025.8.07.0000 DECISÃO 1. A requerida agrava (id. 73787599) da decisão da 12a Vara Cível de Brasília (Proc. 0730970-93.2025.8.07.0001 – id. 239698857) que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante forneça à agravada o medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, conforme prescrição médica, sob pena de multa de R$ 1.000,00 por dia de atraso, limitado a R$ 10.000,00. Alega que o composto Cladribina não foi recomendado preliminarmente pela CONITEC e que, na recomendação final, sua utilização ficou condicionada a falha ou contraindicação do composto Natalizumabe. Sustenta que o medicamento não está previsto no rol da ANS e que não há evidências científicas da sua utilização, portanto não está obrigada a fornecer medicamento de alto custo. Defende que que o medicamento não consta do rol taxativo da ANS – RN 465/21 -, inexistindo obrigação contratual ou legal para o seu fornecimento, bem como que o tratamento não se enquadra nas exceções à taxatividade. Argumenta que cabe ao Estado fornecer medicamentos de alto custo, devendo a agravada pleiteá-lo junto ao SUS. Aduz que a multa fixada é desproporcional e torna mais interessante o seu valor que a tutela específica. Aponta perigo de dano no fato de ser compelido a custear tratamento de alto custo. Requer o efeito suspensivo, até o julgamento do agravo. 2. Em princípio, não constato o fumus boni juris. A recusa em fornecer o medicamento é injustificável. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a especificar a cobertura mínima que deve ser assegurada pelos planos – art. 10, § 12, da Lei 9.656/98. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento, ainda que de uso domiciliar, necessário a preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o profissional assistente. Consoante relatório médico (id. 239367583 – autos principais), há indicação do uso de Cladribina (Mavenclad) 10mg, para tratamento de esclerose múltipla remitente recorrente: “(...) Diante da evolução clínica e dos aspectos radiológicos, a paciente recebeu o diagnóstico de Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente em março/25 de acordo com os Critérios Revisados de McDonald 2024. Como tratamento do surto que motivou a investigação e o diagnóstico (neurite óptica), foram prescritos: Pulsoterapia com Solumedrol 1 g por 5 dias 2 sessões de plasmaferese A paciente evoluiu com melhora expressiva após o tratamento. A acuidade visual atual é de 20/25 (considerada normal). Ademais, por apresentar 2 surtos no último ano (dormência no membro superior esquerdo e neurite óptica direita) + pelo menos 2 lesões captantes de contraste à ressonância, a paciente também preenche os critérios para Doença de Alta Atividade. A paciente nunca fez uso de droga modificadora de doença. A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica, imunomediada, desmielinizante e degenerativa que acomete o Sistema Nervoso Central (SNC). A principal característica patológica é o acúmulo de lesões desmielinizantes que acometem a substância branca e cinzenta do encéfalo e da medula espinhal. Já há dados na literatura que mostram que a introdução precoce de terapia de alta eficácia para os pacientes com doença ativa confere um desfecho mais favorável, tanto com relação à taxa anualizada de surtos quanto com relação ao acúmulo de incapacidade em 5 anos. Neste sentido, parece haver uma janela de oportunidade, na qual a introdução precoce de terapia de alta eficácia poderia resultar em alteração da história natural da doença e, portanto, melhor desfecho. Portanto, neste caso, está indicada terapia de alta eficácia que, como já exposto acima, confere desfecho mais favorável e menor chance de progressão. Dentre as medicações de alta eficácia disponíveis no Brasil, a Cladribina é considerada a melhor opção para este caso, já que: 1. A paciente tem um longo histórico de má adesão terapêutica e uso irregular de medicações. A posologia da Cladribina (10 dias de uso por ano, por apenas dois anos) possibilita uma boa adesão terapêutica, indispensável para o sucesso do tratamento; 2. A medicação mostrou-se segura em pacientes mais velhos (importante frisar que poucos estudos pivotais incluíram pacientes com mais de 60 anos, sendo o da Cladribina um deles. O estudo pivotal do Natalizumab excluiu pacientes com mais de 50 anos, não sendo possível avaliar sua segurança nesse grupo de pacientes); 3. Pela posologia da Cladribina, o tempo de imunossupressão é limitado, ao contrário das demais medicações disponíveis no mercado que demandam uso contínuo. O sistema imunológico dos idosos é mais frágil e suscetível a infecções oportunistas. Neste contexto, é prudente evitar imunossupressão crônica. Diante do exposto, a Cladribina é considerada a opção mais segura e eficaz para a paciente. O início do tratamento deve ser o mais precoce possível, já que o seu atraso pode resultar em novos surtos com potenciais sequelas incapacitantes. Portanto, solicita-se que a medicação seja liberada com urgência e para o período de dois anos, como preconizado no estudo CLARITY. (...)” Conforme o art. 10, §13, da Lei 9.656/98, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. No caso, o medicamente é registrado na ANVISA[i] e, segundo a bula atual do profissional[ii], é indicada para o tratamento de esclerose múltipla recorrente. Por conseguinte, achando-se a patologia sob a cobertura contratada, o tratamento respectivo deve ser indicado pelo médico assistente e não pela operadora, sendo que, no caso, o tratamento prescrito é imprescindível para o tratamento da enfermidade que acomete a requerente. Nesse sentido, a jurisprudência desta Corte: EMENTA PROCESSO CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA PARA MELHOR ELUCIDAÇÃO DO QUADRO DA AUTORA. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO ATENDIMENTO PARA PRESERVAÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE DA AUTORA. PONDERAÇÃO DE VALORES. AUDITORIAS REALIZADAS PELO PLANO DE SAÚDE ANTERIORES À SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ELEMENTOS PROBATÓRIOS PRODUZIDOS ATÉ ENTÃO QUE INDICAM A NECESSIDADE DO SERVIÇO DE HOME CARE POR 24H/DIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/2022 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas ?referência básica para os planos privados de assistência à saúde? (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. (...) (6a T. Cível, ac. 1.829.145, Des. Alfeu Machado, julgado em 2024); EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO REGULARMENTE INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS. 1. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em notório benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país. 2. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora deve custear tratamentos e procedimentos não especificados, quando presentes os requisitos previstos no art. 10, § 13o, incisos I e II, da Lei 9.656/1998. Precedentes. (...) (2a T. Cível, ac. 1.806.597, Des. Renato Scussel, 2024). Quanto à multa arbitrada, entendo que, por enquanto, mostra-se apta a atender, de forma proporcional, à finalidade para a qual foi instituída. 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 28/07/2025. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator [i] https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/1203911?nomeProduto=mavenclad [ii] https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/detalhe/1203911?numeroRegistro=100890411

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0727791-57.2025.8.07.0000 DECISÃO 1. A requerida agrava (id. 73787599) da decisão da 12a Vara Cível de Brasília (Proc. 0730970-93.2025.8.07.0001 – id. 239698857) que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante forneça à agravada o medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, conforme prescrição médica, sob pena de multa de R$ 1.000,00 por dia de atraso, limitado a R$ 10.000,00. Alega que o composto Cladribina não foi recomendado preliminarmente pela CONITEC e que, na recomendação final, sua utilização ficou condicionada a falha ou contraindicação do composto Natalizumabe. Sustenta que o medicamento não está previsto no rol da ANS e que não há evidências científicas da sua utilização, portanto não está obrigada a fornecer medicamento de alto custo. Defende que que o medicamento não consta do rol taxativo da ANS – RN 465/21 -, inexistindo obrigação contratual ou legal para o seu fornecimento, bem como que o tratamento não se enquadra nas exceções à taxatividade. Argumenta que cabe ao Estado fornecer medicamentos de alto custo, devendo a agravada pleiteá-lo junto ao SUS. Aduz que a multa fixada é desproporcional e torna mais interessante o seu valor que a tutela específica. Aponta perigo de dano no fato de ser compelido a custear tratamento de alto custo. Requer o efeito suspensivo, até o julgamento do agravo. 2. Em princípio, não constato o fumus boni juris. A recusa em fornecer o medicamento é injustificável. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a especificar a cobertura mínima que deve ser assegurada pelos planos – art. 10, § 12, da Lei 9.656/98. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento, ainda que de uso domiciliar, necessário a preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o profissional assistente. Consoante relatório médico (id. 239367583 – autos principais), há indicação do uso de Cladribina (Mavenclad) 10mg, para tratamento de esclerose múltipla remitente recorrente: “(...) Diante da evolução clínica e dos aspectos radiológicos, a paciente recebeu o diagnóstico de Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente em março/25 de acordo com os Critérios Revisados de McDonald 2024. Como tratamento do surto que motivou a investigação e o diagnóstico (neurite óptica), foram prescritos: Pulsoterapia com Solumedrol 1 g por 5 dias 2 sessões de plasmaferese A paciente evoluiu com melhora expressiva após o tratamento. A acuidade visual atual é de 20/25 (considerada normal). Ademais, por apresentar 2 surtos no último ano (dormência no membro superior esquerdo e neurite óptica direita) + pelo menos 2 lesões captantes de contraste à ressonância, a paciente também preenche os critérios para Doença de Alta Atividade. A paciente nunca fez uso de droga modificadora de doença. A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica, imunomediada, desmielinizante e degenerativa que acomete o Sistema Nervoso Central (SNC). A principal característica patológica é o acúmulo de lesões desmielinizantes que acometem a substância branca e cinzenta do encéfalo e da medula espinhal. Já há dados na literatura que mostram que a introdução precoce de terapia de alta eficácia para os pacientes com doença ativa confere um desfecho mais favorável, tanto com relação à taxa anualizada de surtos quanto com relação ao acúmulo de incapacidade em 5 anos. Neste sentido, parece haver uma janela de oportunidade, na qual a introdução precoce de terapia de alta eficácia poderia resultar em alteração da história natural da doença e, portanto, melhor desfecho. Portanto, neste caso, está indicada terapia de alta eficácia que, como já exposto acima, confere desfecho mais favorável e menor chance de progressão. Dentre as medicações de alta eficácia disponíveis no Brasil, a Cladribina é considerada a melhor opção para este caso, já que: 1. A paciente tem um longo histórico de má adesão terapêutica e uso irregular de medicações. A posologia da Cladribina (10 dias de uso por ano, por apenas dois anos) possibilita uma boa adesão terapêutica, indispensável para o sucesso do tratamento; 2. A medicação mostrou-se segura em pacientes mais velhos (importante frisar que poucos estudos pivotais incluíram pacientes com mais de 60 anos, sendo o da Cladribina um deles. O estudo pivotal do Natalizumab excluiu pacientes com mais de 50 anos, não sendo possível avaliar sua segurança nesse grupo de pacientes); 3. Pela posologia da Cladribina, o tempo de imunossupressão é limitado, ao contrário das demais medicações disponíveis no mercado que demandam uso contínuo. O sistema imunológico dos idosos é mais frágil e suscetível a infecções oportunistas. Neste contexto, é prudente evitar imunossupressão crônica. Diante do exposto, a Cladribina é considerada a opção mais segura e eficaz para a paciente. O início do tratamento deve ser o mais precoce possível, já que o seu atraso pode resultar em novos surtos com potenciais sequelas incapacitantes. Portanto, solicita-se que a medicação seja liberada com urgência e para o período de dois anos, como preconizado no estudo CLARITY. (...)” Conforme o art. 10, §13, da Lei 9.656/98, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. No caso, o medicamente é registrado na ANVISA[i] e, segundo a bula atual do profissional[ii], é indicada para o tratamento de esclerose múltipla recorrente. Por conseguinte, achando-se a patologia sob a cobertura contratada, o tratamento respectivo deve ser indicado pelo médico assistente e não pela operadora, sendo que, no caso, o tratamento prescrito é imprescindível para o tratamento da enfermidade que acomete a requerente. Nesse sentido, a jurisprudência desta Corte: EMENTA PROCESSO CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA PARA MELHOR ELUCIDAÇÃO DO QUADRO DA AUTORA. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO ATENDIMENTO PARA PRESERVAÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE DA AUTORA. PONDERAÇÃO DE VALORES. AUDITORIAS REALIZADAS PELO PLANO DE SAÚDE ANTERIORES À SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ELEMENTOS PROBATÓRIOS PRODUZIDOS ATÉ ENTÃO QUE INDICAM A NECESSIDADE DO SERVIÇO DE HOME CARE POR 24H/DIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/2022 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas ?referência básica para os planos privados de assistência à saúde? (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. (...) (6a T. Cível, ac. 1.829.145, Des. Alfeu Machado, julgado em 2024); EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO REGULARMENTE INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS. 1. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em notório benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país. 2. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora deve custear tratamentos e procedimentos não especificados, quando presentes os requisitos previstos no art. 10, § 13o, incisos I e II, da Lei 9.656/1998. Precedentes. (...) (2a T. Cível, ac. 1.806.597, Des. Renato Scussel, 2024). Quanto à multa arbitrada, entendo que, por enquanto, mostra-se apta a atender, de forma proporcional, à finalidade para a qual foi instituída. 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 28/07/2025. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator [i] https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/1203911?nomeProduto=mavenclad [ii] https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/detalhe/1203911?numeroRegistro=100890411