Tribunal: TJDFT
Processo: 0741959-64.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-10-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0741959-64.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: JASLAN AGUIAR VIEIRA LINS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por JARLAN AGUIAR VIEIRA LINS, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo de 24 horas, informe prestador apto a realizar o tratamento de radioterapia, situado no Distrito Federal. Em caso de inércia, autorizou-se a realização do procedimento na Clínica Vitta – Centro Avançado de Radioterapia (CETTRO), com custeio integral pela agravante, sob pena de multa e bloqueio de ativos via SISBAJUD (ID 249000139). A agravante sustenta que não houve negativa de cobertura do tratamento de radioterapia, mas que o serviço solicitado em 1o/09/2025 (radioterapia para reto e ânus) foi indeferido porque a Clínica Vitta/CETTRO não possui credenciamento para realização do referido procedimento. Alega que a decisão agravada antecipou o mérito da demanda, sem observar o caráter irreversível da medida, o que veda a concessão de tutela de urgência. Afirma, ainda, que o contrato prevê expressamente que o reembolso de despesas médicas será realizado dentro dos limites estipulados, conforme os parâmetros estabelecidos para cada categoria de procedimento. Ressalta que o reembolso integral somente é devido quando não houver prestador credenciado na região de domicílio do segurado, nos termos da Resolução Normativa no 259/ANS, o que não se verifica no caso concreto. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pela revogação da decisão agravada. Em caráter sucessivo, pleiteia o afastamento da obrigação de pagamento direto à clínica não credenciada, com eventual custeio mediante reembolso, observados os limites contratuais e legais. Preparo efetuado. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Ao consultar os autos de origem, observa-se que o relatório médico datado de 22/08/2025 informa que o agravado foi diagnosticado com adenocarcinoma de reto médio, estágio T3N0. Diante do quadro de doença localmente avançada, foi indicado tratamento neoadjuvante com radioterapia concomitante à quimioterapia, consistindo em 25 sessões de 200 cGy, totalizando uma dose de 5000 cGy (ID 248859173). O documento de ID 248859175 apresenta que a Clínica Vitta Centro Avan de Radioterapia não possui credenciamento junto à agravante para fornecer o serviço de radioterapia de reto (ID 248859175). O agravado reside em Sobradinho/DF, e informa na petição inicial que a agravante disponibilizou clínica credenciada para o tratamento requerido na cidade de Goiânia/GO, localizada a 228 km de sua residência. Em razão da distância, ajuizou ação de obrigação de fazer, pleiteando a imediata autorização e o custeio do tratamento de radioterapia na clínica Vitta – Centro Avançado de Radioterapia (CETTRO), por ser mais próxima de sua residência. A agravante, por sua vez, afirma possuir prestador de serviço credenciado, porém não indicou clínica alternativa habilitada, apesar de a decisão agravada ter determinado que informasse prestador apto à realização do tratamento. Em caso de inércia, autorizou-se o procedimento na clínica indicada pelo agravado (Vitta/CETTRO). Na petição do agravo a seguradora informa que disponibilizou prestador referenciado conforme documento de ID 248859177, tratando-se da Clínica Cebrom, localizada na Quinta Avenida, no 181, Setor Leste Universitário, em Goiânia/GO, a 231 km da residência do agravado. Esclarece, ainda, que pode indicar prestadores situados em municípios limítrofes ou em regiões próximas ao domicílio do beneficiário. Sobre a garantia de atendimento de beneficiários de plano privado de assistência à saúde, a Resolução Normativa n. 566/2022 estabelece que: Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o. § 3o O disposto no caput e nos §§ 1o e 2o se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU no 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Segundo a jurisprudência do STJ, a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. No caso em análise, a agravante indicou ao agravado atendimento na cidade de Goiânia/GO, deixando de cumprir a obrigação de assegurar assistência adequada, contínua e acessível. Tal conduta revela-se ainda mais grave diante da condição clínica do paciente, que é oncológico e necessita de tratamento concomitante de quimioterapia e radioterapia, em razão do estágio localmente avançado da doença. Registra-se que a jurisprudência do STJ tem destacado que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, como é o caso ora analisado. Nessas circunstâncias excepcionais, o reembolso em regra deve observar os preços e as tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, conforme dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Todavia, quando a operadora inviabiliza o acesso à rede credenciada ou não apresenta alternativa viável ao tratamento necessário, essa limitação pode ser afastada, aplicando-se o princípio da reparação integral. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo. Intime-se a parte agravada, na forma do artigo 1.019, inciso II, do CPC Publique-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0741959-64.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: JASLAN AGUIAR VIEIRA LINS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por JARLAN AGUIAR VIEIRA LINS, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo de 24 horas, informe prestador apto a realizar o tratamento de radioterapia, situado no Distrito Federal. Em caso de inércia, autorizou-se a realização do procedimento na Clínica Vitta – Centro Avançado de Radioterapia (CETTRO), com custeio integral pela agravante, sob pena de multa e bloqueio de ativos via SISBAJUD (ID 249000139). A agravante sustenta que não houve negativa de cobertura do tratamento de radioterapia, mas que o serviço solicitado em 1o/09/2025 (radioterapia para reto e ânus) foi indeferido porque a Clínica Vitta/CETTRO não possui credenciamento para realização do referido procedimento. Alega que a decisão agravada antecipou o mérito da demanda, sem observar o caráter irreversível da medida, o que veda a concessão de tutela de urgência. Afirma, ainda, que o contrato prevê expressamente que o reembolso de despesas médicas será realizado dentro dos limites estipulados, conforme os parâmetros estabelecidos para cada categoria de procedimento. Ressalta que o reembolso integral somente é devido quando não houver prestador credenciado na região de domicílio do segurado, nos termos da Resolução Normativa no 259/ANS, o que não se verifica no caso concreto. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pela revogação da decisão agravada. Em caráter sucessivo, pleiteia o afastamento da obrigação de pagamento direto à clínica não credenciada, com eventual custeio mediante reembolso, observados os limites contratuais e legais. Preparo efetuado. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Ao consultar os autos de origem, observa-se que o relatório médico datado de 22/08/2025 informa que o agravado foi diagnosticado com adenocarcinoma de reto médio, estágio T3N0. Diante do quadro de doença localmente avançada, foi indicado tratamento neoadjuvante com radioterapia concomitante à quimioterapia, consistindo em 25 sessões de 200 cGy, totalizando uma dose de 5000 cGy (ID 248859173). O documento de ID 248859175 apresenta que a Clínica Vitta Centro Avan de Radioterapia não possui credenciamento junto à agravante para fornecer o serviço de radioterapia de reto (ID 248859175). O agravado reside em Sobradinho/DF, e informa na petição inicial que a agravante disponibilizou clínica credenciada para o tratamento requerido na cidade de Goiânia/GO, localizada a 228 km de sua residência. Em razão da distância, ajuizou ação de obrigação de fazer, pleiteando a imediata autorização e o custeio do tratamento de radioterapia na clínica Vitta – Centro Avançado de Radioterapia (CETTRO), por ser mais próxima de sua residência. A agravante, por sua vez, afirma possuir prestador de serviço credenciado, porém não indicou clínica alternativa habilitada, apesar de a decisão agravada ter determinado que informasse prestador apto à realização do tratamento. Em caso de inércia, autorizou-se o procedimento na clínica indicada pelo agravado (Vitta/CETTRO). Na petição do agravo a seguradora informa que disponibilizou prestador referenciado conforme documento de ID 248859177, tratando-se da Clínica Cebrom, localizada na Quinta Avenida, no 181, Setor Leste Universitário, em Goiânia/GO, a 231 km da residência do agravado. Esclarece, ainda, que pode indicar prestadores situados em municípios limítrofes ou em regiões próximas ao domicílio do beneficiário. Sobre a garantia de atendimento de beneficiários de plano privado de assistência à saúde, a Resolução Normativa n. 566/2022 estabelece que: Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o. § 3o O disposto no caput e nos §§ 1o e 2o se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU no 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Segundo a jurisprudência do STJ, a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. No caso em análise, a agravante indicou ao agravado atendimento na cidade de Goiânia/GO, deixando de cumprir a obrigação de assegurar assistência adequada, contínua e acessível. Tal conduta revela-se ainda mais grave diante da condição clínica do paciente, que é oncológico e necessita de tratamento concomitante de quimioterapia e radioterapia, em razão do estágio localmente avançado da doença. Registra-se que a jurisprudência do STJ tem destacado que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, como é o caso ora analisado. Nessas circunstâncias excepcionais, o reembolso em regra deve observar os preços e as tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, conforme dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Todavia, quando a operadora inviabiliza o acesso à rede credenciada ou não apresenta alternativa viável ao tratamento necessário, essa limitação pode ser afastada, aplicando-se o princípio da reparação integral. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo. Intime-se a parte agravada, na forma do artigo 1.019, inciso II, do CPC Publique-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator