Tribunal: TJDFT
Processo: 0715036-98.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0715036-98.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: E. T. D. N. M. REPRESENTANTE LEGAL: LAUANY TAVARES DA NOBREGA MIRANDA D E C I S Ã O RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão do Juízo da Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília – DF, que, nos autos de ação de obrigação de fazer, concedeu o pedido de tutela provisória de urgência, a fim de que a agravante autorizasse e custeasse integralmente o tratamento do menor Enrico Tavares de Nobrega Miranda, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, em local distinto da Clínica Interação, com base nos seguintes fundamentos, in verbis: “Por todo o exposto, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA, determinando que a parte requerida seja intimada para AUTORIZAR E CUSTEAR tantas quantas forem as sessões /intervenções necessárias para tratamento da parte autora, conforme prescrição de ID. 230267674, em local distinto da Clínica Interação. A parte ré deverá prover em 10 (dez) dias, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que será revertido em favor da parte autora, além de bloqueio de valores via SISBAJUD, referentes ao custo do tratamento, bem como progressivo aumento das astreintes caso seja necessário” (id. no não informado, processo de origem no 0706167-86.2025.8.07.0020). Nas razões recursais, a recorrente alega que não estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, conforme dispõe o art. 300 do CPC. Afirma que o laudo médico não comprova risco iminente de dano ou irreversibilidade, e que não houve demonstração de urgência, conforme exigido pelo art. 35-C da Lei 9.656/98. Sustenta que o tratamento requerido, especialmente com acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar, psicopedagogo e utilização de espaços como “Parque 6D/Centro Integrativo”, não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nem no contrato firmado entre as partes, o que excluiria a obrigatoriedade de cobertura. Assevera que a decisão judicial viola o princípio do equilíbrio atuarial dos contratos de saúde suplementar, podendo causar danos ao sistema de mutualismo e refletir negativamente sobre os demais usuários do plano. Pontua que as terapias realizadas fora do ambiente clínico (domicílio e escola) não possuem previsão contratual nem obrigatoriedade legal, sendo, inclusive, de responsabilidade da instituição de ensino nos termos do Decreto 8.368/14. Pondera que a aplicação de multa diária (astreinte) nos moldes fixados — R$ 1.000,00 (um mil reais) ao dia até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais) — configura sanção desproporcional e causa enriquecimento ilícito da parte agravada, contrariando os arts. 537, §1o, I, e 814, parágrafo único, do CPC, além do art. 5o da LICC. Requer, desse modo, seja concedido efeito suspensivo até o julgamento final do recurso. No mérito, pugna: pela reforma integral da decisão agravada; pela restrição da cobertura ao que está previsto contratualmente e no Rol da ANS, excluindo-se a obrigação de custeio do tratamento com acompanhante terapêutico em ambiente natural, psicopedagogo e atividades não previstas como “Parque 6D”; pela cassação ou minoração da multa cominatória imposta, com fixação de limites razoáveis, ou mesmo sua exclusão; pelo pré-questionamento dos arts. 537, §1o, I, 814, parágrafo único do CPC; 757 e 760 do CC; e art. 5o da LICC para fins recursais. Preparo recolhido (id. no 70922198). É a síntese do que interessa. FUNDAMENTOS DA DECISÃO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II, c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Neste momento processual, cabe tão somente a análise dos requisitos cumulativos exigidos para a concessão de efeito suspensivo: a probabilidade do direito e o perigo da demora ou risco ao resultado útil do processo. Cuida-se de decisão que concedeu tutela provisória para determinar que a operadora de plano de saúde Sul América autorizasse e custeasse, no prazo de 10 dias, todas as sessões/intervenções necessárias ao tratamento de menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em local diverso da rede credenciada originalmente indicada, inclusive com possibilidade de realização em ambiente domiciliar e escolar, com psicopedagogo, acompanhante terapêutico e acesso a espaços como “Parque 6D/Centro Integrativo”, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais). A agravante sustenta, em síntese, que os tratamentos indicados não constam do rol obrigatório da ANS, tampouco do contrato firmado entre as partes; que não restou demonstrada urgência ou risco irreversível; que os procedimentos requerem instrução probatória quanto à sua eficácia; e que a multa fixada é excessiva. Com razão parcial o recorrente. É incontroverso que os tratamentos essenciais como fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, voltados ao manejo clínico do TEA, são de cobertura obrigatória, conforme as Resoluções ANS no 539/2022 e 541/2022. Todavia, a jurisprudência tem sido firme ao reconhecer que essa obrigatoriedade se limita às terapias realizadas em ambiente clínico e por profissionais da área da saúde, não se estendendo automaticamente a intervenções com natureza educacional, pedagógica ou ambiental. Nesse contexto, importa reconhecer que a controvérsia instaurada diz respeito à pretensão de custeio, por parte da operadora, de sessões realizadas em Centro Interativo Multidisciplinar – Parque 6D, sob o argumento de que o ambiente favorece o desenvolvimento de crianças com TEA, TDAH e outras condições do neurodesenvolvimento. Embora a jurisprudência pátria reconheça que o plano de saúde não pode restringir tratamentos prescritos para doenças cobertas contratualmente, tal diretriz não é absoluta. O entendimento não se aplica quando se trata de ambientes físicos que não configuram, por si só, procedimentos terapêuticos ou clínicos, mas espaços complementares, com finalidade sensorial, lúdica ou pedagógica. O Parque 6D, nesse cenário, não constitui tratamento clínico obrigatório, mas um ambiente estruturado para aplicação ou potencialização de terapias, dotado de recursos sensoriais e interativos. Trata-se de estrutura complementar, sem vinculação direta à obrigação de custeio. O mesmo raciocínio aplica-se ao acompanhante terapêutico em escola e à psicopedagogia fora do ambiente clínico, os quais não configuram procedimentos de saúde, mas sim medidas pedagógicas e de inclusão escolar, cuja prestação se insere na responsabilidade educacional do Estado ou da instituição de ensino, nos termos do art. 3o, parágrafo único da Lei 12.764/2012 e do art. 4o do Decreto 8.368/2014. Importante ressaltar que estes tratamentos, embora possam ser objeto de apreciação meritória em sentença, exigem instrução probatória específica, com evidência científica, diretrizes clínicas e eventual produção de prova técnica ou pericial. No presente momento processual, de cognição sumária, tal demonstração não foi suficientemente caracterizada. Com efeito, o laudo médico apresentado, embora descreva de forma diligente o quadro clínico do menor, é genérico quanto às terapias não médicas e não traz elementos objetivos que comprovem a eficácia exclusiva das intervenções em ambiente domiciliar, escolar, psicopedagógico ou em parque sensorial, tampouco fundamenta a escolha desses ambientes como imprescindíveis em detrimento das opções já contratualmente cobertas. Nesse ponto, a decisão agravada se baseia em presunções médicas sem sustentação técnica robusta, contrariando o princípio da proporcionalidade na intervenção judicial sobre contratos privados regulados, e violando os limites técnico-jurídicos da cobertura contratual e regulatória. A jurisprudência do TJDFT corrobora esse entendimento: “Cabe a imposição de cobertura, pelo plano de saúde, somente de tratamentos médicos e terapias a serem realizados por profissionais da área de saúde e em ambiente clínico, inexistindo obrigação legal de o plano de saúde disponibilizar terapia em ambiente escolar.” (TJDFT – Acórdão 1917011, Rel. Des. Carmen Bittencourt, julgado em 03/09/2024) No tocante à multa cominatória fixada, o valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia, limitado a R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se adequado à natureza do direito tutelado (saúde de criança com TEA) e à capacidade econômica da agravante, não havendo indícios de desproporcionalidade ou risco de enriquecimento sem causa. Trata-se de instrumento legítimo de coerção (CPC, art. 537), especialmente diante da necessidade de efetividade da prestação jurisdicional. Ademais, considerada a capacidade econômica da agravante, uma das maiores operadoras de planos de saúde do país, o montante imposto não se mostra desproporcional ou excessivo, tampouco acarreta risco de enriquecimento indevido. Pelo contrário, funciona como legítimo instrumento coercitivo para assegurar o cumprimento da ordem judicial, nos termos do art. 537 do CPC. Conclui-se, portanto, pela necessidade de deferimento parcial da liminar, apenas para suspender a eficácia da decisão agravada no que tange à obrigação de custear: (i) terapias realizadas em ambiente domiciliar ou escolar; (ii) sessões com psicopedagogo em ambiente não clínico; e (iii) atividades em “parque 6D” ou “centro integrativo”, mantendo-se os demais efeitos da tutela provisória, inclusive a multa cominatória, que permanece válida e proporcional, por ora, à luz dos critérios legais e jurisprudenciais aplicáveis. DISPOSITIVO Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de efeito suspensivo, para suspender a eficácia da decisão agravada exclusivamente quanto à obrigação de custear: (i) terapias realizadas em ambiente domiciliar ou escolar; (ii) sessões de psicopedagogia fora do ambiente clínico; e (iii) atividades em parque 6D ou centro integrativo. Mantêm-se os demais efeitos da tutela provisória, inclusive a multa cominatória fixada, que permanece proporcional e adequada ao caso concreto. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Após, ao Ministério Público para manifestação (artigo 178 do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Publique-se. Intime-se. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0715036-98.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: E. T. D. N. M. REPRESENTANTE LEGAL: LAUANY TAVARES DA NOBREGA MIRANDA D E C I S Ã O RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão do Juízo da Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília – DF, que, nos autos de ação de obrigação de fazer, concedeu o pedido de tutela provisória de urgência, a fim de que a agravante autorizasse e custeasse integralmente o tratamento do menor Enrico Tavares de Nobrega Miranda, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, em local distinto da Clínica Interação, com base nos seguintes fundamentos, in verbis: “Por todo o exposto, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA, determinando que a parte requerida seja intimada para AUTORIZAR E CUSTEAR tantas quantas forem as sessões /intervenções necessárias para tratamento da parte autora, conforme prescrição de ID. 230267674, em local distinto da Clínica Interação. A parte ré deverá prover em 10 (dez) dias, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que será revertido em favor da parte autora, além de bloqueio de valores via SISBAJUD, referentes ao custo do tratamento, bem como progressivo aumento das astreintes caso seja necessário” (id. no não informado, processo de origem no 0706167-86.2025.8.07.0020). Nas razões recursais, a recorrente alega que não estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, conforme dispõe o art. 300 do CPC. Afirma que o laudo médico não comprova risco iminente de dano ou irreversibilidade, e que não houve demonstração de urgência, conforme exigido pelo art. 35-C da Lei 9.656/98. Sustenta que o tratamento requerido, especialmente com acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar, psicopedagogo e utilização de espaços como “Parque 6D/Centro Integrativo”, não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nem no contrato firmado entre as partes, o que excluiria a obrigatoriedade de cobertura. Assevera que a decisão judicial viola o princípio do equilíbrio atuarial dos contratos de saúde suplementar, podendo causar danos ao sistema de mutualismo e refletir negativamente sobre os demais usuários do plano. Pontua que as terapias realizadas fora do ambiente clínico (domicílio e escola) não possuem previsão contratual nem obrigatoriedade legal, sendo, inclusive, de responsabilidade da instituição de ensino nos termos do Decreto 8.368/14. Pondera que a aplicação de multa diária (astreinte) nos moldes fixados — R$ 1.000,00 (um mil reais) ao dia até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais) — configura sanção desproporcional e causa enriquecimento ilícito da parte agravada, contrariando os arts. 537, §1o, I, e 814, parágrafo único, do CPC, além do art. 5o da LICC. Requer, desse modo, seja concedido efeito suspensivo até o julgamento final do recurso. No mérito, pugna: pela reforma integral da decisão agravada; pela restrição da cobertura ao que está previsto contratualmente e no Rol da ANS, excluindo-se a obrigação de custeio do tratamento com acompanhante terapêutico em ambiente natural, psicopedagogo e atividades não previstas como “Parque 6D”; pela cassação ou minoração da multa cominatória imposta, com fixação de limites razoáveis, ou mesmo sua exclusão; pelo pré-questionamento dos arts. 537, §1o, I, 814, parágrafo único do CPC; 757 e 760 do CC; e art. 5o da LICC para fins recursais. Preparo recolhido (id. no 70922198). É a síntese do que interessa. FUNDAMENTOS DA DECISÃO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II, c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Neste momento processual, cabe tão somente a análise dos requisitos cumulativos exigidos para a concessão de efeito suspensivo: a probabilidade do direito e o perigo da demora ou risco ao resultado útil do processo. Cuida-se de decisão que concedeu tutela provisória para determinar que a operadora de plano de saúde Sul América autorizasse e custeasse, no prazo de 10 dias, todas as sessões/intervenções necessárias ao tratamento de menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em local diverso da rede credenciada originalmente indicada, inclusive com possibilidade de realização em ambiente domiciliar e escolar, com psicopedagogo, acompanhante terapêutico e acesso a espaços como “Parque 6D/Centro Integrativo”, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais). A agravante sustenta, em síntese, que os tratamentos indicados não constam do rol obrigatório da ANS, tampouco do contrato firmado entre as partes; que não restou demonstrada urgência ou risco irreversível; que os procedimentos requerem instrução probatória quanto à sua eficácia; e que a multa fixada é excessiva. Com razão parcial o recorrente. É incontroverso que os tratamentos essenciais como fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, voltados ao manejo clínico do TEA, são de cobertura obrigatória, conforme as Resoluções ANS no 539/2022 e 541/2022. Todavia, a jurisprudência tem sido firme ao reconhecer que essa obrigatoriedade se limita às terapias realizadas em ambiente clínico e por profissionais da área da saúde, não se estendendo automaticamente a intervenções com natureza educacional, pedagógica ou ambiental. Nesse contexto, importa reconhecer que a controvérsia instaurada diz respeito à pretensão de custeio, por parte da operadora, de sessões realizadas em Centro Interativo Multidisciplinar – Parque 6D, sob o argumento de que o ambiente favorece o desenvolvimento de crianças com TEA, TDAH e outras condições do neurodesenvolvimento. Embora a jurisprudência pátria reconheça que o plano de saúde não pode restringir tratamentos prescritos para doenças cobertas contratualmente, tal diretriz não é absoluta. O entendimento não se aplica quando se trata de ambientes físicos que não configuram, por si só, procedimentos terapêuticos ou clínicos, mas espaços complementares, com finalidade sensorial, lúdica ou pedagógica. O Parque 6D, nesse cenário, não constitui tratamento clínico obrigatório, mas um ambiente estruturado para aplicação ou potencialização de terapias, dotado de recursos sensoriais e interativos. Trata-se de estrutura complementar, sem vinculação direta à obrigação de custeio. O mesmo raciocínio aplica-se ao acompanhante terapêutico em escola e à psicopedagogia fora do ambiente clínico, os quais não configuram procedimentos de saúde, mas sim medidas pedagógicas e de inclusão escolar, cuja prestação se insere na responsabilidade educacional do Estado ou da instituição de ensino, nos termos do art. 3o, parágrafo único da Lei 12.764/2012 e do art. 4o do Decreto 8.368/2014. Importante ressaltar que estes tratamentos, embora possam ser objeto de apreciação meritória em sentença, exigem instrução probatória específica, com evidência científica, diretrizes clínicas e eventual produção de prova técnica ou pericial. No presente momento processual, de cognição sumária, tal demonstração não foi suficientemente caracterizada. Com efeito, o laudo médico apresentado, embora descreva de forma diligente o quadro clínico do menor, é genérico quanto às terapias não médicas e não traz elementos objetivos que comprovem a eficácia exclusiva das intervenções em ambiente domiciliar, escolar, psicopedagógico ou em parque sensorial, tampouco fundamenta a escolha desses ambientes como imprescindíveis em detrimento das opções já contratualmente cobertas. Nesse ponto, a decisão agravada se baseia em presunções médicas sem sustentação técnica robusta, contrariando o princípio da proporcionalidade na intervenção judicial sobre contratos privados regulados, e violando os limites técnico-jurídicos da cobertura contratual e regulatória. A jurisprudência do TJDFT corrobora esse entendimento: “Cabe a imposição de cobertura, pelo plano de saúde, somente de tratamentos médicos e terapias a serem realizados por profissionais da área de saúde e em ambiente clínico, inexistindo obrigação legal de o plano de saúde disponibilizar terapia em ambiente escolar.” (TJDFT – Acórdão 1917011, Rel. Des. Carmen Bittencourt, julgado em 03/09/2024) No tocante à multa cominatória fixada, o valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia, limitado a R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se adequado à natureza do direito tutelado (saúde de criança com TEA) e à capacidade econômica da agravante, não havendo indícios de desproporcionalidade ou risco de enriquecimento sem causa. Trata-se de instrumento legítimo de coerção (CPC, art. 537), especialmente diante da necessidade de efetividade da prestação jurisdicional. Ademais, considerada a capacidade econômica da agravante, uma das maiores operadoras de planos de saúde do país, o montante imposto não se mostra desproporcional ou excessivo, tampouco acarreta risco de enriquecimento indevido. Pelo contrário, funciona como legítimo instrumento coercitivo para assegurar o cumprimento da ordem judicial, nos termos do art. 537 do CPC. Conclui-se, portanto, pela necessidade de deferimento parcial da liminar, apenas para suspender a eficácia da decisão agravada no que tange à obrigação de custear: (i) terapias realizadas em ambiente domiciliar ou escolar; (ii) sessões com psicopedagogo em ambiente não clínico; e (iii) atividades em “parque 6D” ou “centro integrativo”, mantendo-se os demais efeitos da tutela provisória, inclusive a multa cominatória, que permanece válida e proporcional, por ora, à luz dos critérios legais e jurisprudenciais aplicáveis. DISPOSITIVO Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de efeito suspensivo, para suspender a eficácia da decisão agravada exclusivamente quanto à obrigação de custear: (i) terapias realizadas em ambiente domiciliar ou escolar; (ii) sessões de psicopedagogia fora do ambiente clínico; e (iii) atividades em parque 6D ou centro integrativo. Mantêm-se os demais efeitos da tutela provisória, inclusive a multa cominatória fixada, que permanece proporcional e adequada ao caso concreto. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Após, ao Ministério Público para manifestação (artigo 178 do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Publique-se. Intime-se. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator