Tribunal: TJDFT
Processo: 0704649-24.2025.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0704649-24.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADA: TATIANA LISBOA FREDERICO DRUMOND CHAGAS Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Sul América Companhia de Seguro Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais manejada em seu desfavor pela agravada – Tatiana Lisboa Frederico Drumond Chagas –, concedera a tutela provisória por ela reclamada, cominando-lhe a obrigação de custear e fornecer o fármaco Zoladex, nos moldes solicitados na manifestação técnica firmada pelo médico responsável (ID 222810818), sob pena de multa no valor de R$ 30.000 (trinta mil reais), sem prejuízo de sua majoração e da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, tendentes a coibir a desobediência, na hipótese de descumprimento da ordem judicial. Almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e a elisão da cominação que lhe fora imposta; ou, subsidiariamente, o afastamento ou a redução da multa fixada, com a delimitação de prazo para cumprimento da medida em 15 (quinze) dias, e a fixação de caução. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que será obrigada a custear o medicamento que poderá alcançar um alto custo, sem, posteriormente, receber os valores despendidos, sendo que a concessão do efeito suspensivo objetiva afastar da agravante a obrigação de fornecimento de medicamento que não possui cobertura contratual. Pontuara que a ausência da probabilidade do direito se faz evidente, pois a agravada não atende aos critérios da DUT 64, descritos no Rol da ANS da RN 465/2021, sendo a indicação do fármaco para uso off-label. Salientara que não fora apresentado nenhum relatório médico que comprovasse efetivamente a urgência do tratamento, não havendo justificativa para se desconsiderar o que fora avençado. Asseverara que a decisão interlocutória, ademais, extrapolara os limites do pedido formulado, sendo decisão ultra petita, ao estipular duas penalidades para o eventual descumprimento da liminar, quais sejam, multa e possibilidade de imposição de outras medidas, o que não fora objeto do pedido inicial. Impugnara, ademais, a multa aplicada no importe de R$30.000,00 (trinta mil reais), sem limitação, pelo descumprimento da decisão, por se mostrar desnecessário e incompatível com o contexto fático da lide. Ademais, insurgira-se a agravante contra a ausência de prazo para o cumprimento da obrigação, pleiteando a fixação de prazo razoável de 15 (quinze) dias. Pugnara, por fim, pela fixação de caução, haja vista a possibilidade de improcedência da demanda e o risco de prejuízo em seu desfavor. Consignara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada. O instrumento afigura-se correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Sul América Companhia de Seguro Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais manejada em seu desfavor pela agravada – Tatiana Lisboa Frederico Drumond Chagas –, concedera a tutela provisória por ela reclamada, cominando-lhe a obrigação de custear e fornecer o fármaco Zoladex, nos moldes solicitados na manifestação técnica firmada pelo médico responsável (ID 222810818), sob pena de multa no valor de R$ 30.000 (trinta mil reais), sem prejuízo de sua majoração e da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, tendentes a coibir a desobediência, na hipótese de descumprimento da ordem judicial. Almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e a elisão da cominação que lhe fora imposta; ou, subsidiariamente, o afastamento ou a redução da multa fixada, com a delimitação de prazo para cumprimento da medida em 15 (quinze) dias, e a fixação de caução. Inicialmente, conquanto tenha a agravante suscitado preliminar de nulidade da decisão, sob o prisma de que qualificar-se-ia como ultra petita, tendo em vista que teria estipulado duas penalidades para o eventual descumprimento da liminar, quais sejam, multa e possibilidade de imposição de outras medidas, o que não fora objeto do pedido inicial, a preliminar deve ser prefacialmente analisada e rejeitada. Inexiste, no caso, a extrapolação do pedido, ao invés do aventado. O que houve fora simplesmente a fixação de multa volvida a assegurar o cumprimento da obrigação, e, por óbvio, sem prejuízo de outras medidas eventualmente cabíveis e necessárias a esse desiderato. O firmado visara simplesmente assegurar a autoridade do decidido, que, a seu turno, adstringira-se ao postulado. A decisão que deferira a antecipação dos efeitos da tutela determinara o fornecimento do medicamento prescrito sob pena de multa no valor de R$ 30.000 (trinta mil reais), sem prejuízo de sua majoração e da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias. Acerca do assunto, como cediço, a multa pecuniária traduzida em astreinte, herança do direito francês, visa assegurar eficácia à cominação imposta em sede de obrigação de fazer ou não fazer como forma de ser conferida materialidade e primazia à realização da obrigação na forma convencionada ou judicialmente delimitada, e, defronte a gênese e destinação da sanção, que é inquinar o obrigado a adimplir o que lhe está afetado, ponderadas as nuanças da controvérsia, inclusive o comportamento dos litigantes, pode ser modulada inclusive de ofício (CPC, art. 537, §1o). Com efeito, enuncia o artigo 297 do estatuto processual que, no âmbito da tutela provisória fundamentada em urgência, poderá o magistrado determinar as medidas que considerar necessárias para a efetivação da tutela deferida. Confira-se: “Art. 297. O juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória. Parágrafo único. A efetivação da tutela provisória observará as normas referentes ao cumprimento provisório da sentença, no que couber.” Ademais, dispõe o artigo 537, do mesmo Código de Processo Civil, que a cominação de multa, aplicável em sede de tutela provisória, independe de requerimento da parte. Vejamos: “Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.” Destarte, tendo o magistrado a quo cominado à operadora a obrigação de custear e fornecer o fármaco Zoladex, nos moldes solicitados pelo médico assistente, mantendo-se adstrito aos elementos da demanda, inviável imputar nulidade à decisão interlocutória sob o enfoque de que violara a limitação objetiva da lide, por julgamento citra, ultra ou extra petita. Alinhavados esses argumentos e afigurando-se desnecessário o alinhamento de quaisquer outras considerações, rejeito a preliminar de nulidade da decisão por julgamento ultra petita e passo à análise da liminar. Refutada aludida arguição, do alinhado ressoa que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência dos pressupostos aptos a legitimarem que, em ambiente de tutela provisória de urgência, seja cominada à agravante a obrigação de fornecer à agravada o medicamento Zoladex (acetato de gosserrelina), destinado ao tratamento da patologia que a aflige, cujo fomento fora por ela negado sob o prisma de que não consta do rol de procedimentos obrigatórios editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar nem encontra o fornecimento respaldo contratual. Assim pontuado o objeto do agravo, passo a examinar o pedido de liminar. A seu tuno, é incontroverso que o relacionamento havido entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados. Inscreve-se o liame, pois, na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante, a pretensão originariamente formulada pela consumidora deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação estabelecida entre as partes, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Destarte, de acordo o relatório médico encartado aos autos[1], o medicamento prescrito à agravada configuraria o único recurso para controle eficiente da enfermidade que a aflige, melhorando sua qualidade de vida. A seu turno, da análise circunscrita do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes apreende-se que este exclui expressamente a cobertura almejada, não para tratamento da enfermidade que acometera a ora agravada – câncer de mama –, ou das manifestações que enseja, que demandem eventual assistência médico-hospitalar e tratamento particularizado, mas especificamente quanto ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde contido na Resolução Normativa no 465/2021, nos termos das Diretrizes de Utilização, ainda que tenha sido solicitada a administração pelo médico assistente em atendimento ambulatorial. Com efeito, o contrato entabulado entre as partes abrange tão somente a cobertura dos procedimentos e eventos em saúde constantes no Rol de Procedimentos da ANS vigente na data do evento, excluindo expressamente, ademais, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto para aqueles utilizados para tratamentos oncológicos estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época, como se pode aferir, in verbis[2]: “16. Exclusões de Cobertura Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir: (...) 16.14 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico ora e/ou venoso constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;” Ademais, tem-se que o normativo, ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, estabelecendo, ressalvados os casos de medicamentos antineoplásicos, relação de fármacos submetidos a custeio obrigatório, donde não se divisa a obrigatoriedade de fomento do tratamento postulado, especialmente dada a natureza do fármaco requestado e a forma de sua utilização. Consoante incontroverso, o fármaco se destina ao tratamento de câncer de mama que aflige a agravada. A despeito da gravidade da enfermidade e de encerrar enfermidade neoplásica, o medicamento antineoplásico não está listado na DUT 64 da RN 465/2021 da ANS, nem seu uso demanda internação hospitalar. Já os atos regulatórios em tela, porquanto constituem a referência básica para cobertura mínima, inscrevem-se como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos e medicamentos nele delineados, ensejando que, diante da certeza de que os eventos em saúde insertos no rol da Resolução no 465/2021 são de cobertura obrigatória, e, não se enquadrando o caso apresentado naquelas hipóteses específicas, emerge a inferência de que o medicamento prescrito pelo médico assistente da agravada, porquanto não esteja inscrito no rol de coberturas contemplado por aludido ato regulatório, não deve ser custeado, como postulara, ainda que fosse solicitada a administração em atendimento ambulatorial. No caso em deslinde, nada obstante inexista controvérsia quanto ao fato de que o tratamento não consta do rol de cobertura obrigatória alusivo aos medicamentos antineoplásicos, estabelecido no Anexo II, da Resolução Normativa no 465/2021, onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, sua cobertura, a despeito das conclusões a que chegara o Juízo a quo, e a despeito dos argumentos invocados pela agravada, não pode ser assegurada pela entidade agravante, ainda que destinado ao tratamento que fora designado, porquanto subsistente exclusão de cobertura. Com efeito, pode-se aferir que o medicamento pleiteado efetivamente não se enquadra na abrangência das Diretrizes de Utilização (DUT 64) de aludido rol relativo à terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer. Sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em custear o medicamento recomendado à agravada, sob o fundamento de que o fármaco não está previsto como obrigatório na aludida Resolução, assim como por encontrar expressa exclusão contratual, revela-se, a bem da verdade, legítima. A prescrição, conquanto vise a coadjuvar o tratamento que demanda, pois implica a enfermidade diversas manifestações físicas e orgânicas, e o medicamento preceituado seja licenciado para ser dispensado no país, não se encontra deveras entre os casos nos quais sua cobertura deve necessariamente ser fomentada. Ademais, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está plasmada na legislação de regência, Lei no 9.656/98, e, no tocante ao fornecimento de medicamentos, sobretudo no que tange aos ministrados pela via oral ou cuja administração possa ocorrer em ambiente domiciliar, estabelece legítima faculdade, consoante a natureza do plano e o espectro de atuação e fomento, no que influirá diretamente na contraprestação a ser paga, como reflexo do indispensável equilíbrio econômico-financeiro, de ofertar sua cobertura, ressalvados, por disposição expressa do artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". No mesmo sentido, a limitação encontra semelhante apreensão consoante o mesmo dispositivo legal, em seu inciso II, alínea ‘g’: "cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". Importante observar que, quanto ao fornecimento de medicamentos antineoplásicos, enuncia a RN 465/2021 em seu art. 17, parágrafo único e inciso VI, que são permitidas as exclusões assistenciais relacionadas ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13. Com efeito, dispõe o art. 18, nos incisos IX e X, verbis: “Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) IX - quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; X – medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características: (...)” Dessa forma, sobeja evidente que o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar está adstrito ao disposto nos anexos da RN 465/2021 da ANS. Aliás, no recente julgamento do REsp 1.733.013/PR, embora deva ser apreciado com parcimônia, especialmente diante daqueles casos em que o medicamento perseguido é legitimamente comercializado no país, e sua cobertura encontra efetivo amparo contratual, os integrantes da Corte Superior de Justiça concluíram ser ilegítima a ampliação do aludido rol de procedimentos ou da cobertura de fármacos prevista, diante de sua taxatividade reconhecida. Com efeito, conforme ressaltado alhures, a abusividade da conduta consistiria caracterizada tão somente se a negativa de cobertura do medicamento resvalasse em tratamento antineoplásico e estivesse em consonância com o disposto na RN 465/2021 da ANS, quando prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente, o que não se amolda ao caso ora sob apreciação. Isso porque, convém reiterar, a exata exegese das coberturas asseguradas fora modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravado, resultando disso que, não se cuidando de expressão cominatória expressa ou de exceção normativamente prevista, deve-se guardar vassalagem ao que ficara expressamente pactuado entre as partes. O cotejo do medicamento indicado conforme tratamento prescrito à agravada com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que a beneficia, via de consequência, não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, já que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, consistindo no não preenchimento dos requisitos para tanto, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo, ainda, extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o uso do medicamento conforme tratamento indicado pelo especialista que acompanha a agravada seja indicado pela literatura médica como auxiliar ao tratamento desenvolvido, mesmo que não se cuidando de tratamento experimental, estando, ainda, a patologia, como regra, inscrita como de cobertura compulsória, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta, assim como as hipóteses de sua limitação, encontram lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. Em verdade, não sendo o caso em questão perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, porquanto o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não preenchendo a agravada os requisitos para que seja agraciada com a cobertura almejada, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. De fato, é inarredável a constatação de que o medicamento Zoladex não está amparado no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa no 465/2021, como de fornecimento obrigatório, pois de uso doméstico. Quanto ao tópico deve ser registrado que a Lei no 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegurara à Agência Nacional de Saúde competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, verbis: “Art. 10. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022)”. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o fármaco, ao menos na forma como recomendado, fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN no 465/2021, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 465/2021 da ANS, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis[3]: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - 465, DE 24 DE FEVERREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.” Aliás, não pode deixar de ser consignado que esse ato normativo, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, verbis: “Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” Essa previsão tem relevo substancial, pois subsiste controvérsia sobre a taxatividade das coberturas alinhadas pelo órgão setorial, ou se o rol seria meramente exemplificativo, ensejando que seja elastecido de conformidade com a prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste. Contudo, há que se diferenciar entre o direito assegurado ao profissional médico de prescrever o fármaco que reputa mais indicado da obrigação de as operadoras custearem qualquer cobertura segundo a prescrição. Ora, se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória. As coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas. Assim é que, não obstante seja assegurado ao profissional prescrever o fármaco mais indicado para o tratamento e o paciente seguir a prescrição, não se pode confundir essa liberdade com a obrigação de as operadoras fomentarem todo e qualquer tratamento prescrito, a despeito do contratado. Se assim se entendesse, a única obrigação delimitada de forma certa seria a mensalidade afeta ao participante do plano, não se conferindo mínimo de certeza à operadora, a despeito da natureza aleatória do contrato, pois estaria jungida à obrigação de custear tratamentos não contratados, ou, mais ainda, excluídos das coberturas. Haveria, pois, desvinculação obrigacional, afetando a bilateralidade do vínculo, resultando em que a álea natural do contrato fosse ignorada, afetando o equilíbrio econômico-financeiro do plano, ensejando insegurança jurídica e que os custos correlatos, advindos de coberturas não contratadas, sejam rateados entre os futuros contratantes. O rol de procedimentos contemplados pelo ato normativo, portanto, deve ser reputado taxativo, ressalvada, obviamente, conforme expressamente fizera, a liberdade contratual, legitimando que os contratantes estendam as coberturas contratadas para além daquelas de alcance obrigatório. Essa disposição, frise-se, encontra respaldo legal – Lei no 9.656/98, art. 4o –, não podendo ser relegada mediante criação interpretativa lastreada na natureza da relação jurídica existente entre o aderente e a operadora do plano de saúde. Havendo previsões normativa e contratual para exclusão de determinada cobertura, não pode o exegeta ignorá-la ou reputá-la abusiva para moldar o contrato segundo a apreensão subjetiva de cada operador do direito. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o custeio do medicamento recomendado à agravada, ao menos nessa análise perfunctória, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria, especialmente diante do rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 465/ANS/2021. Aliás, a título ilustrativo, quanto à hipótese objeto da pretensão deduzida pela agravada, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às prescrições médicas nesse sentido – elaborara o Parecer Técnico no 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente, regulamentado pela RN 465/2021, consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual os medicamentos nele descritos submeter-se-iam às limitações ali constantes, ressalvadas as segmentações especificamente contratadas ou as ampliações ofertadas pelo próprio plano. Com efeito, há no aludido parecer indicação expressa no sentido de excepcionar-se apenas “os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei n.o 9.656, de 1998, c/c art. 18, inciso XI, da RN n.o 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.o 465/2021[4]”. Conseguintemente, não haveria dever de custear o fármaco prescrito. Destarte, fica patente que, conquanto acometida a agravada de câncer de mama, o custeio do medicamento indicado fica restrito à expressa previsão contratual, já que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, a pretensão deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, em conformidade ao contratado, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de fármaco cuja cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pela agravada, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao contratante, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado medicamento ou procedimento das coberturas avençadas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pela contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Outrossim, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à extensão de cobertura não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que, por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo, não teria sido devidamente esclarecida e informada acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que almeja a agravada, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que a beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[5]. Destarte, havendo patente exclusão das coberturas demandadas, não subsiste lastro apto a ensejar a subsistência dessa pretensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa análise perfunctória, que, em não remanescendo nenhuma dúvida, até o momento, acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravada cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de planos de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Ademais, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispôs sobre a matéria em sede de julgamento de recursos repetitivos, fixando a tese de que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, a situação da agravada não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara, ao menos nessa etapa à míngua de instrução probatória, que o tratamento prescrito é o único indicado para enfrentamento da enfermidade que a aflige nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos. Essa apreensão corrobora a argumentação alinhada antes mesmo da fixação de aludida tese. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob as seguintes condições: i) exista comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” (destaquei e grifei). Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. O mesmo sucede quando se trate de tratamento não coberto, como no caso de fornecimento de medicamento para uso domiciliar. Alinhadas essas ressalvas, cumpre frisar que, consoante exposto, o fornecimento do medicamento Zoladex não está amparado no rol de procedimentos e eventos em saúde regido pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em cotejo com as Diretrizes de Utilização. Ademais, a despeito da prescrição do fármaco ocorrer com a finalidade de tratamento antineoplásico, não consta do rol de cobertura obrigatória alusivo aos medicamentos antineoplásicos, estabelecido no Anexo II, da Resolução Normativa no 465/2021, de forma que, ante as ressalvas legais, não há obrigatoriedade de seu fornecimento. É que, em suma, o plano convencionado não contempla assistência farmacêutica em ambiente domiciliar, salvo as exceções legalmente expressas. Assim é que se afigura inviável a dispensação da cobertura à margem das ressalvas legais e contratuais. Apreciando hipóteses semelhantes, mas nas quais a parte efetivamente preenchera os requisitos necessários a tanto, esta egrégia Corte Distrital corroborara o entendimento acima discorrido, in verbis: “APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO. MEDICAÇÃO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, nos termos do Enunciado da Súmula no 608 do STJ. 2. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling), proferido no RESP no 1733013/PR. 4. Os planos de saúde não contemplam, por regra, assistência farmacêutica, não estando incluída em lei nem em seus contratos a obrigação de fornecimento indiscriminado de medicamentos para uso domiciliar. 5. Se os planos/seguros de saúde fossem obrigados a fornecer medicamentos em geral para uso domiciliar, mesmo com ordem judicial, o prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário seria bem superior e muitos pagariam, também, valores exorbitantes por medicamentos que nunca utilizariam. A primeira consequência econômica dessa ampliação seria a exclusão da cobertura de milhares de vidas, inviabilizada pela falta de condições de pagamento do preço estratosférico que passaria a custar esses produtos, que já não são acessíveis a muitos brasileiros exatamente pelo preço elevado. 6.Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 7. Nos termos da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, é permitida a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, à exceção dos necessários para tratamento de doenças neoplásicas, um medicamento específico para tratamento de esclerose múltipla e, ainda, alguns dispositivos para assistência domiciliar em regime de home care. 8. Como a exclusão assistencial está expressamente prevista em lei, tanto em sentido formal (Lei no 9.656/98) quanto em sentido material (Resolução Normativa -RN no 428/2017 da ANS), não se pode compreender como abusiva a negativa de fornecimento de medicamentos/dispositivos para uso domiciliar que não se enquadrem nas exceções previstas no item anterior. 9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo indevida a prestação. 10. O prazo para interrupção do fornecimento de medicamento é o julgamento do recurso de apelação e não o trânsito em julgado da sentença que revogou a antecipação de tutela. 11. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1257025, 07197873820198070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 29/6/2020) – grifos nossos; “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALTO CUSTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE PARA PULMÃO, LINFONODOS MEDIASTINAIS E OSSOS. TRATAMENTO. IBRANCE (PALBOCICLIBE). MEDICAMENTO NEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. 1. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. A legislação vigente autoriza as administradoras de planos de saúde a excluírem a cobertura de fármaco de uso domiciliar, vedando, contudo, a exclusão do fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. 3. Agravo de Instrumento conhecido e provido.” (Acórdão 1261582, 07084103920208070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 1/7/2020, publicado no DJE: 14/7/2020) – grifos nossos; “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. AUTORIZAÇÃO LEGAL. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. NÃO PREENCHIDOS. A tutela antecipada é medida excepcional e somente deverá ser deferida quando presentes simultaneamente os pressupostos autorizadores do artigo 300, do Código de Processo Civil, a saber: a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como a reversibilidade dos efeitos da decisão. O artigo 10, VI, da Lei no 9.656/1998, dispõe que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado nas coberturas obrigatórias, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, e medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. O medicamento Erenumab 70mg (Pasurta), para tratamento de enxaqueca refratária não está inserto nas exceções legais de obrigatoriedade de fornecimento do dispositivo supracitado e tampouco consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa 428/2017. O caso dos autos não configura emergência médica ou perigo de dano permanente à saúde da agravada. Não se verificando a probabilidade do direito vindicado, o perigo de dano nem o risco ao resultado útil do processo, deve ser indeferida a tutela provisória de urgência.” (Acórdão 1297620, 07254685520208070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 29/10/2020, publicado no DJE: 17/11/2020) – grifos nossos. Em suma, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do medicamento em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Trata-se, no caso, de medicamento para uso domiciliar e, a despeito de ter sido prescrito para tratamento de enfermidade neoplásica, não encontra-se abrangido pela DUT 64 da RN 465/2021 da ANS, não sendo, pois, de fornecimento obrigatório. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravada, visando ao fornecimento do medicamento Zoladex, fora das situações de fornecimento obrigatório, ressente-se de plausibilidade. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as operadoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravante ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulara a agravada, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, arts. 300 e 303). Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o medicamento prescrito à agravada, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pela agravada. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do estatuto processual civil, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada na parte em que cominara à agravante a obrigação de fomentar o fármaco Zoladex à agravada, até o julgamento deste agravo pelo colegiado. Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 18 de fevereiro de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] Relatório médico de ID 222810816, fl. 20, dos autos originários. [2] ID 222810819, fls. 53/54 – autos principais. [3] - Disponível em &lt; https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw= &gt; Acesso em 13 out. 2021, às 18h33. [4] Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_21_2021_medicamentos.pdf. Acesso em 7 jun. 2024. [5] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0704649-24.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADA: TATIANA LISBOA FREDERICO DRUMOND CHAGAS Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Sul América Companhia de Seguro Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais manejada em seu desfavor pela agravada – Tatiana Lisboa Frederico Drumond Chagas –, concedera a tutela provisória por ela reclamada, cominando-lhe a obrigação de custear e fornecer o fármaco Zoladex, nos moldes solicitados na manifestação técnica firmada pelo médico responsável (ID 222810818), sob pena de multa no valor de R$ 30.000 (trinta mil reais), sem prejuízo de sua majoração e da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, tendentes a coibir a desobediência, na hipótese de descumprimento da ordem judicial. Almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e a elisão da cominação que lhe fora imposta; ou, subsidiariamente, o afastamento ou a redução da multa fixada, com a delimitação de prazo para cumprimento da medida em 15 (quinze) dias, e a fixação de caução. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que será obrigada a custear o medicamento que poderá alcançar um alto custo, sem, posteriormente, receber os valores despendidos, sendo que a concessão do efeito suspensivo objetiva afastar da agravante a obrigação de fornecimento de medicamento que não possui cobertura contratual. Pontuara que a ausência da probabilidade do direito se faz evidente, pois a agravada não atende aos critérios da DUT 64, descritos no Rol da ANS da RN 465/2021, sendo a indicação do fármaco para uso off-label. Salientara que não fora apresentado nenhum relatório médico que comprovasse efetivamente a urgência do tratamento, não havendo justificativa para se desconsiderar o que fora avençado. Asseverara que a decisão interlocutória, ademais, extrapolara os limites do pedido formulado, sendo decisão ultra petita, ao estipular duas penalidades para o eventual descumprimento da liminar, quais sejam, multa e possibilidade de imposição de outras medidas, o que não fora objeto do pedido inicial. Impugnara, ademais, a multa aplicada no importe de R$30.000,00 (trinta mil reais), sem limitação, pelo descumprimento da decisão, por se mostrar desnecessário e incompatível com o contexto fático da lide. Ademais, insurgira-se a agravante contra a ausência de prazo para o cumprimento da obrigação, pleiteando a fixação de prazo razoável de 15 (quinze) dias. Pugnara, por fim, pela fixação de caução, haja vista a possibilidade de improcedência da demanda e o risco de prejuízo em seu desfavor. Consignara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada. O instrumento afigura-se correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Sul América Companhia de Seguro Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais manejada em seu desfavor pela agravada – Tatiana Lisboa Frederico Drumond Chagas –, concedera a tutela provisória por ela reclamada, cominando-lhe a obrigação de custear e fornecer o fármaco Zoladex, nos moldes solicitados na manifestação técnica firmada pelo médico responsável (ID 222810818), sob pena de multa no valor de R$ 30.000 (trinta mil reais), sem prejuízo de sua majoração e da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, tendentes a coibir a desobediência, na hipótese de descumprimento da ordem judicial. Almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e a elisão da cominação que lhe fora imposta; ou, subsidiariamente, o afastamento ou a redução da multa fixada, com a delimitação de prazo para cumprimento da medida em 15 (quinze) dias, e a fixação de caução. Inicialmente, conquanto tenha a agravante suscitado preliminar de nulidade da decisão, sob o prisma de que qualificar-se-ia como ultra petita, tendo em vista que teria estipulado duas penalidades para o eventual descumprimento da liminar, quais sejam, multa e possibilidade de imposição de outras medidas, o que não fora objeto do pedido inicial, a preliminar deve ser prefacialmente analisada e rejeitada. Inexiste, no caso, a extrapolação do pedido, ao invés do aventado. O que houve fora simplesmente a fixação de multa volvida a assegurar o cumprimento da obrigação, e, por óbvio, sem prejuízo de outras medidas eventualmente cabíveis e necessárias a esse desiderato. O firmado visara simplesmente assegurar a autoridade do decidido, que, a seu turno, adstringira-se ao postulado. A decisão que deferira a antecipação dos efeitos da tutela determinara o fornecimento do medicamento prescrito sob pena de multa no valor de R$ 30.000 (trinta mil reais), sem prejuízo de sua majoração e da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias. Acerca do assunto, como cediço, a multa pecuniária traduzida em astreinte, herança do direito francês, visa assegurar eficácia à cominação imposta em sede de obrigação de fazer ou não fazer como forma de ser conferida materialidade e primazia à realização da obrigação na forma convencionada ou judicialmente delimitada, e, defronte a gênese e destinação da sanção, que é inquinar o obrigado a adimplir o que lhe está afetado, ponderadas as nuanças da controvérsia, inclusive o comportamento dos litigantes, pode ser modulada inclusive de ofício (CPC, art. 537, §1o). Com efeito, enuncia o artigo 297 do estatuto processual que, no âmbito da tutela provisória fundamentada em urgência, poderá o magistrado determinar as medidas que considerar necessárias para a efetivação da tutela deferida. Confira-se: “Art. 297. O juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória. Parágrafo único. A efetivação da tutela provisória observará as normas referentes ao cumprimento provisório da sentença, no que couber.” Ademais, dispõe o artigo 537, do mesmo Código de Processo Civil, que a cominação de multa, aplicável em sede de tutela provisória, independe de requerimento da parte. Vejamos: “Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.” Destarte, tendo o magistrado a quo cominado à operadora a obrigação de custear e fornecer o fármaco Zoladex, nos moldes solicitados pelo médico assistente, mantendo-se adstrito aos elementos da demanda, inviável imputar nulidade à decisão interlocutória sob o enfoque de que violara a limitação objetiva da lide, por julgamento citra, ultra ou extra petita. Alinhavados esses argumentos e afigurando-se desnecessário o alinhamento de quaisquer outras considerações, rejeito a preliminar de nulidade da decisão por julgamento ultra petita e passo à análise da liminar. Refutada aludida arguição, do alinhado ressoa que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência dos pressupostos aptos a legitimarem que, em ambiente de tutela provisória de urgência, seja cominada à agravante a obrigação de fornecer à agravada o medicamento Zoladex (acetato de gosserrelina), destinado ao tratamento da patologia que a aflige, cujo fomento fora por ela negado sob o prisma de que não consta do rol de procedimentos obrigatórios editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar nem encontra o fornecimento respaldo contratual. Assim pontuado o objeto do agravo, passo a examinar o pedido de liminar. A seu tuno, é incontroverso que o relacionamento havido entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados. Inscreve-se o liame, pois, na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante, a pretensão originariamente formulada pela consumidora deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação estabelecida entre as partes, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Destarte, de acordo o relatório médico encartado aos autos[1], o medicamento prescrito à agravada configuraria o único recurso para controle eficiente da enfermidade que a aflige, melhorando sua qualidade de vida. A seu turno, da análise circunscrita do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes apreende-se que este exclui expressamente a cobertura almejada, não para tratamento da enfermidade que acometera a ora agravada – câncer de mama –, ou das manifestações que enseja, que demandem eventual assistência médico-hospitalar e tratamento particularizado, mas especificamente quanto ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde contido na Resolução Normativa no 465/2021, nos termos das Diretrizes de Utilização, ainda que tenha sido solicitada a administração pelo médico assistente em atendimento ambulatorial. Com efeito, o contrato entabulado entre as partes abrange tão somente a cobertura dos procedimentos e eventos em saúde constantes no Rol de Procedimentos da ANS vigente na data do evento, excluindo expressamente, ademais, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto para aqueles utilizados para tratamentos oncológicos estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época, como se pode aferir, in verbis[2]: “16. Exclusões de Cobertura Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir: (...) 16.14 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico ora e/ou venoso constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;” Ademais, tem-se que o normativo, ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, estabelecendo, ressalvados os casos de medicamentos antineoplásicos, relação de fármacos submetidos a custeio obrigatório, donde não se divisa a obrigatoriedade de fomento do tratamento postulado, especialmente dada a natureza do fármaco requestado e a forma de sua utilização. Consoante incontroverso, o fármaco se destina ao tratamento de câncer de mama que aflige a agravada. A despeito da gravidade da enfermidade e de encerrar enfermidade neoplásica, o medicamento antineoplásico não está listado na DUT 64 da RN 465/2021 da ANS, nem seu uso demanda internação hospitalar. Já os atos regulatórios em tela, porquanto constituem a referência básica para cobertura mínima, inscrevem-se como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos e medicamentos nele delineados, ensejando que, diante da certeza de que os eventos em saúde insertos no rol da Resolução no 465/2021 são de cobertura obrigatória, e, não se enquadrando o caso apresentado naquelas hipóteses específicas, emerge a inferência de que o medicamento prescrito pelo médico assistente da agravada, porquanto não esteja inscrito no rol de coberturas contemplado por aludido ato regulatório, não deve ser custeado, como postulara, ainda que fosse solicitada a administração em atendimento ambulatorial. No caso em deslinde, nada obstante inexista controvérsia quanto ao fato de que o tratamento não consta do rol de cobertura obrigatória alusivo aos medicamentos antineoplásicos, estabelecido no Anexo II, da Resolução Normativa no 465/2021, onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, sua cobertura, a despeito das conclusões a que chegara o Juízo a quo, e a despeito dos argumentos invocados pela agravada, não pode ser assegurada pela entidade agravante, ainda que destinado ao tratamento que fora designado, porquanto subsistente exclusão de cobertura. Com efeito, pode-se aferir que o medicamento pleiteado efetivamente não se enquadra na abrangência das Diretrizes de Utilização (DUT 64) de aludido rol relativo à terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer. Sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em custear o medicamento recomendado à agravada, sob o fundamento de que o fármaco não está previsto como obrigatório na aludida Resolução, assim como por encontrar expressa exclusão contratual, revela-se, a bem da verdade, legítima. A prescrição, conquanto vise a coadjuvar o tratamento que demanda, pois implica a enfermidade diversas manifestações físicas e orgânicas, e o medicamento preceituado seja licenciado para ser dispensado no país, não se encontra deveras entre os casos nos quais sua cobertura deve necessariamente ser fomentada. Ademais, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está plasmada na legislação de regência, Lei no 9.656/98, e, no tocante ao fornecimento de medicamentos, sobretudo no que tange aos ministrados pela via oral ou cuja administração possa ocorrer em ambiente domiciliar, estabelece legítima faculdade, consoante a natureza do plano e o espectro de atuação e fomento, no que influirá diretamente na contraprestação a ser paga, como reflexo do indispensável equilíbrio econômico-financeiro, de ofertar sua cobertura, ressalvados, por disposição expressa do artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". No mesmo sentido, a limitação encontra semelhante apreensão consoante o mesmo dispositivo legal, em seu inciso II, alínea ‘g’: "cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". Importante observar que, quanto ao fornecimento de medicamentos antineoplásicos, enuncia a RN 465/2021 em seu art. 17, parágrafo único e inciso VI, que são permitidas as exclusões assistenciais relacionadas ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13. Com efeito, dispõe o art. 18, nos incisos IX e X, verbis: “Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) IX - quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; X – medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características: (...)” Dessa forma, sobeja evidente que o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar está adstrito ao disposto nos anexos da RN 465/2021 da ANS. Aliás, no recente julgamento do REsp 1.733.013/PR, embora deva ser apreciado com parcimônia, especialmente diante daqueles casos em que o medicamento perseguido é legitimamente comercializado no país, e sua cobertura encontra efetivo amparo contratual, os integrantes da Corte Superior de Justiça concluíram ser ilegítima a ampliação do aludido rol de procedimentos ou da cobertura de fármacos prevista, diante de sua taxatividade reconhecida. Com efeito, conforme ressaltado alhures, a abusividade da conduta consistiria caracterizada tão somente se a negativa de cobertura do medicamento resvalasse em tratamento antineoplásico e estivesse em consonância com o disposto na RN 465/2021 da ANS, quando prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente, o que não se amolda ao caso ora sob apreciação. Isso porque, convém reiterar, a exata exegese das coberturas asseguradas fora modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravado, resultando disso que, não se cuidando de expressão cominatória expressa ou de exceção normativamente prevista, deve-se guardar vassalagem ao que ficara expressamente pactuado entre as partes. O cotejo do medicamento indicado conforme tratamento prescrito à agravada com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que a beneficia, via de consequência, não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, já que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, consistindo no não preenchimento dos requisitos para tanto, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo, ainda, extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o uso do medicamento conforme tratamento indicado pelo especialista que acompanha a agravada seja indicado pela literatura médica como auxiliar ao tratamento desenvolvido, mesmo que não se cuidando de tratamento experimental, estando, ainda, a patologia, como regra, inscrita como de cobertura compulsória, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta, assim como as hipóteses de sua limitação, encontram lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. Em verdade, não sendo o caso em questão perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, porquanto o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não preenchendo a agravada os requisitos para que seja agraciada com a cobertura almejada, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. De fato, é inarredável a constatação de que o medicamento Zoladex não está amparado no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa no 465/2021, como de fornecimento obrigatório, pois de uso doméstico. Quanto ao tópico deve ser registrado que a Lei no 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegurara à Agência Nacional de Saúde competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, verbis: “Art. 10. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022)”. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o fármaco, ao menos na forma como recomendado, fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN no 465/2021, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 465/2021 da ANS, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis[3]: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - 465, DE 24 DE FEVERREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.” Aliás, não pode deixar de ser consignado que esse ato normativo, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, verbis: “Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” Essa previsão tem relevo substancial, pois subsiste controvérsia sobre a taxatividade das coberturas alinhadas pelo órgão setorial, ou se o rol seria meramente exemplificativo, ensejando que seja elastecido de conformidade com a prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste. Contudo, há que se diferenciar entre o direito assegurado ao profissional médico de prescrever o fármaco que reputa mais indicado da obrigação de as operadoras custearem qualquer cobertura segundo a prescrição. Ora, se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória. As coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas. Assim é que, não obstante seja assegurado ao profissional prescrever o fármaco mais indicado para o tratamento e o paciente seguir a prescrição, não se pode confundir essa liberdade com a obrigação de as operadoras fomentarem todo e qualquer tratamento prescrito, a despeito do contratado. Se assim se entendesse, a única obrigação delimitada de forma certa seria a mensalidade afeta ao participante do plano, não se conferindo mínimo de certeza à operadora, a despeito da natureza aleatória do contrato, pois estaria jungida à obrigação de custear tratamentos não contratados, ou, mais ainda, excluídos das coberturas. Haveria, pois, desvinculação obrigacional, afetando a bilateralidade do vínculo, resultando em que a álea natural do contrato fosse ignorada, afetando o equilíbrio econômico-financeiro do plano, ensejando insegurança jurídica e que os custos correlatos, advindos de coberturas não contratadas, sejam rateados entre os futuros contratantes. O rol de procedimentos contemplados pelo ato normativo, portanto, deve ser reputado taxativo, ressalvada, obviamente, conforme expressamente fizera, a liberdade contratual, legitimando que os contratantes estendam as coberturas contratadas para além daquelas de alcance obrigatório. Essa disposição, frise-se, encontra respaldo legal – Lei no 9.656/98, art. 4o –, não podendo ser relegada mediante criação interpretativa lastreada na natureza da relação jurídica existente entre o aderente e a operadora do plano de saúde. Havendo previsões normativa e contratual para exclusão de determinada cobertura, não pode o exegeta ignorá-la ou reputá-la abusiva para moldar o contrato segundo a apreensão subjetiva de cada operador do direito. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o custeio do medicamento recomendado à agravada, ao menos nessa análise perfunctória, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria, especialmente diante do rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 465/ANS/2021. Aliás, a título ilustrativo, quanto à hipótese objeto da pretensão deduzida pela agravada, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às prescrições médicas nesse sentido – elaborara o Parecer Técnico no 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente, regulamentado pela RN 465/2021, consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual os medicamentos nele descritos submeter-se-iam às limitações ali constantes, ressalvadas as segmentações especificamente contratadas ou as ampliações ofertadas pelo próprio plano. Com efeito, há no aludido parecer indicação expressa no sentido de excepcionar-se apenas “os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei n.o 9.656, de 1998, c/c art. 18, inciso XI, da RN n.o 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.o 465/2021[4]”. Conseguintemente, não haveria dever de custear o fármaco prescrito. Destarte, fica patente que, conquanto acometida a agravada de câncer de mama, o custeio do medicamento indicado fica restrito à expressa previsão contratual, já que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, a pretensão deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, em conformidade ao contratado, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de fármaco cuja cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pela agravada, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao contratante, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado medicamento ou procedimento das coberturas avençadas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pela contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Outrossim, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à extensão de cobertura não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que, por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo, não teria sido devidamente esclarecida e informada acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que almeja a agravada, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que a beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[5]. Destarte, havendo patente exclusão das coberturas demandadas, não subsiste lastro apto a ensejar a subsistência dessa pretensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa análise perfunctória, que, em não remanescendo nenhuma dúvida, até o momento, acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravada cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de planos de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Ademais, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispôs sobre a matéria em sede de julgamento de recursos repetitivos, fixando a tese de que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, a situação da agravada não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara, ao menos nessa etapa à míngua de instrução probatória, que o tratamento prescrito é o único indicado para enfrentamento da enfermidade que a aflige nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos. Essa apreensão corrobora a argumentação alinhada antes mesmo da fixação de aludida tese. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob as seguintes condições: i) exista comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” (destaquei e grifei). Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. O mesmo sucede quando se trate de tratamento não coberto, como no caso de fornecimento de medicamento para uso domiciliar. Alinhadas essas ressalvas, cumpre frisar que, consoante exposto, o fornecimento do medicamento Zoladex não está amparado no rol de procedimentos e eventos em saúde regido pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em cotejo com as Diretrizes de Utilização. Ademais, a despeito da prescrição do fármaco ocorrer com a finalidade de tratamento antineoplásico, não consta do rol de cobertura obrigatória alusivo aos medicamentos antineoplásicos, estabelecido no Anexo II, da Resolução Normativa no 465/2021, de forma que, ante as ressalvas legais, não há obrigatoriedade de seu fornecimento. É que, em suma, o plano convencionado não contempla assistência farmacêutica em ambiente domiciliar, salvo as exceções legalmente expressas. Assim é que se afigura inviável a dispensação da cobertura à margem das ressalvas legais e contratuais. Apreciando hipóteses semelhantes, mas nas quais a parte efetivamente preenchera os requisitos necessários a tanto, esta egrégia Corte Distrital corroborara o entendimento acima discorrido, in verbis: “APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO. MEDICAÇÃO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, nos termos do Enunciado da Súmula no 608 do STJ. 2. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling), proferido no RESP no 1733013/PR. 4. Os planos de saúde não contemplam, por regra, assistência farmacêutica, não estando incluída em lei nem em seus contratos a obrigação de fornecimento indiscriminado de medicamentos para uso domiciliar. 5. Se os planos/seguros de saúde fossem obrigados a fornecer medicamentos em geral para uso domiciliar, mesmo com ordem judicial, o prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário seria bem superior e muitos pagariam, também, valores exorbitantes por medicamentos que nunca utilizariam. A primeira consequência econômica dessa ampliação seria a exclusão da cobertura de milhares de vidas, inviabilizada pela falta de condições de pagamento do preço estratosférico que passaria a custar esses produtos, que já não são acessíveis a muitos brasileiros exatamente pelo preço elevado. 6.Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 7. Nos termos da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, é permitida a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, à exceção dos necessários para tratamento de doenças neoplásicas, um medicamento específico para tratamento de esclerose múltipla e, ainda, alguns dispositivos para assistência domiciliar em regime de home care. 8. Como a exclusão assistencial está expressamente prevista em lei, tanto em sentido formal (Lei no 9.656/98) quanto em sentido material (Resolução Normativa -RN no 428/2017 da ANS), não se pode compreender como abusiva a negativa de fornecimento de medicamentos/dispositivos para uso domiciliar que não se enquadrem nas exceções previstas no item anterior. 9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo indevida a prestação. 10. O prazo para interrupção do fornecimento de medicamento é o julgamento do recurso de apelação e não o trânsito em julgado da sentença que revogou a antecipação de tutela. 11. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1257025, 07197873820198070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 29/6/2020) – grifos nossos; “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALTO CUSTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE PARA PULMÃO, LINFONODOS MEDIASTINAIS E OSSOS. TRATAMENTO. IBRANCE (PALBOCICLIBE). MEDICAMENTO NEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. 1. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. A legislação vigente autoriza as administradoras de planos de saúde a excluírem a cobertura de fármaco de uso domiciliar, vedando, contudo, a exclusão do fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. 3. Agravo de Instrumento conhecido e provido.” (Acórdão 1261582, 07084103920208070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 1/7/2020, publicado no DJE: 14/7/2020) – grifos nossos; “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. AUTORIZAÇÃO LEGAL. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. NÃO PREENCHIDOS. A tutela antecipada é medida excepcional e somente deverá ser deferida quando presentes simultaneamente os pressupostos autorizadores do artigo 300, do Código de Processo Civil, a saber: a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como a reversibilidade dos efeitos da decisão. O artigo 10, VI, da Lei no 9.656/1998, dispõe que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado nas coberturas obrigatórias, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, e medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. O medicamento Erenumab 70mg (Pasurta), para tratamento de enxaqueca refratária não está inserto nas exceções legais de obrigatoriedade de fornecimento do dispositivo supracitado e tampouco consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa 428/2017. O caso dos autos não configura emergência médica ou perigo de dano permanente à saúde da agravada. Não se verificando a probabilidade do direito vindicado, o perigo de dano nem o risco ao resultado útil do processo, deve ser indeferida a tutela provisória de urgência.” (Acórdão 1297620, 07254685520208070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 29/10/2020, publicado no DJE: 17/11/2020) – grifos nossos. Em suma, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do medicamento em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Trata-se, no caso, de medicamento para uso domiciliar e, a despeito de ter sido prescrito para tratamento de enfermidade neoplásica, não encontra-se abrangido pela DUT 64 da RN 465/2021 da ANS, não sendo, pois, de fornecimento obrigatório. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravada, visando ao fornecimento do medicamento Zoladex, fora das situações de fornecimento obrigatório, ressente-se de plausibilidade. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as operadoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravante ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulara a agravada, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, arts. 300 e 303). Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o medicamento prescrito à agravada, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pela agravada. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do estatuto processual civil, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada na parte em que cominara à agravante a obrigação de fomentar o fármaco Zoladex à agravada, até o julgamento deste agravo pelo colegiado. Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 18 de fevereiro de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] Relatório médico de ID 222810816, fl. 20, dos autos originários. [2] ID 222810819, fls. 53/54 – autos principais. [3] - Disponível em &lt; https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw= &gt; Acesso em 13 out. 2021, às 18h33. [4] Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_21_2021_medicamentos.pdf. Acesso em 7 jun. 2024. [5] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”