Tribunal: TJDFT
Processo: 0738057-06.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0738057-06.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: NADJA NOBRE PINHEIRO TEIXEIRA AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, interposto por NADJA NOBRE PINHEIRO TEIXEIRA, contra decisão proferida nos autos da ação de rito comum no 0747486-91.2025.8.07.0001, na qual contende com CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI. Por meio da decisão agravada, o pedido de antecipação de tutela foi indeferido, sob o fundamento de ausência de probabilidade do direito, considerando tratar-se de uso off label do medicamento Rituximabe (Mabthera), não indicado expressamente para o tratamento da Síndrome de Sjögren com acometimento pulmonar, conforme bula e normas da ANS e da Lei no 9.656/1998 (ID 248919552). Confira-se: "Trata-se de ação ordinária com pedido de antecipação de tutela provisória de urgência proposta por NADJA NOBRE PINHEIRO TEIXEIRA em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI. Narra a parte autora ser portadora de Síndrome de Sjögren (CID M35.0), com acometimento pulmonar e evolução para fibrose pulmonar, enfermidade que a acompanha há mais de dez anos. Relata que seu médico assistente prescreveu tratamento com o medicamento Rituximabe (nome comercial Mabthera), em regime contínuo, a cada seis meses, 1g a cada 15 dias, por se tratar de terapia considerada essencial para conter o avanço da doença. Afirma que solicitou à operadora de saúde a cobertura do tratamento, mas recebeu negativa administrativa, sob o argumento de que o medicamento em questão não possui indicação aprovada em bula pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), tratando-se, portanto, de uso off label, e que estaria em desacordo com a Lei no 9.656/1998 e com a RN no 465/2021 da ANS. Sustenta que a negativa é indevida e ilegal, uma vez que o tratamento prescrito possui respaldo médico fundamentado, comprovação científica e notas técnicas do NATJUS favoráveis ao uso do Rituximabe para a patologia que a acomete, destacando os pareceres 160927/RS, 221043/PR e 3053/DF, emitidos em 2024. Alega, ainda, que tanto a jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.889.704/SP, quanto a alteração legislativa trazida pela Lei no 14.454/2022, estabelecem a taxatividade mitigada do rol da ANS, de modo que, comprovada a eficácia científica do tratamento, deve a operadora custeá-lo, ainda que não esteja previsto expressamente no rol da Agência. Pontua que a ré sequer ofereceu alternativa terapêutica e que a ausência do tratamento adequado implica risco de agravamento do quadro clínico, inclusive de morte, configurando o periculum in mora. Diante disso, requer a concessão de tutela provisória de urgência, para que a ré seja compelida a fornecer imediatamente o medicamento Rituximabe (Mabthera), conforme prescrição médica, sob pena de multa; É o relatório. Decido. Passo à análise do pedido liminar. A controvérsia posta nos autos, em exame inicial, não se restringe à inclusão ou não do medicamento requerido no rol da RN no 465/2021 da ANS, que atualiza os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos de assistência. A discussão central, neste momento, consiste em verificar se o tratamento indicado à autora configura ou não hipótese de uso off label. Em consulta à bula do medicamento Rituximabe (Mabthera), constata-se, a princípio, que não há indicação expressa para o tratamento da Síndrome de Sjögren com acometimento pulmonar, enfermidade que acomete a autora. Resta, assim, caracterizada a situação descrita no artigo 4o, X, da RN no 465/2021, segundo o qual medicamento em uso fora das indicações de bula enquadra-se como uso off label. Neste esteio, a mesma resolução, em seu artigo 17, parágrafo único, alínea “c”, expressamente admite a exclusão da cobertura de medicamentos em uso off label. Some-se a isso que o artigo 10, inciso I, da Lei no 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) autoriza a exclusão da cobertura para tratamentos experimentais, sendo o uso off label, neste exame perfunctório, equiparado a essa modalidade de utilização não autorizada em bula. Diante desse quadro, verifica-se que a negativa da operadora ré, a princípio, não se mostra ilegal, pois encontra respaldo na legislação de regência e nas normas regulatórias da saúde suplementar. Assim, ausente, em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito invocado pela autora, requisito indispensável à concessão da tutela provisória de urgência (art. 300 do CPC), INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela. Fica a parte ré citada eletronicamente, haja vista que possui Domicílio Judicial Eletrônico, nos termos da Resolução 455/2024 do CNJ, para apresentar contestação, no prazo de 15 dias, sob pena de ser considerada revel e serem presumidas verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). O prazo para contestação deve observar a regra do artigo 231, V, do CPC. A Contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil. A parte ré e seu advogado deverão informar nos autos seus endereços eletrônicos, observando que as eventuais intimações pessoais que se fizerem necessárias serão realizadas por este meio, conforme artigo 270 do CPC, razão pela qual qualquer alteração deverá ser previamente comunicada, sob pena de ser considerada válida a intimação, na forma do artigo 274, parágrafo único, do mesmo diploma legal. Nos termos do artigo 246, 1o-A, I do CPC, caso não haja confirmação, em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, expeça-se AR de citação do requerido no endereço indicado na inicial. Destaque-se que, conforme § 1o-B, art. 246, do CPC, na primeira oportunidade de falar nos autos, o réu deverá apresentar justa causa para a ausência de confirmação do recebimento da citação enviada eletronicamente, sob pena de multa por ato atentatório à dignidade da justiça. Fica a parte intimada.” Em seu recurso, a agravante pede: a) o deferimento do pedido de antecipação de tutela recursal, para obrigar o recorrido, de forma imediata e inaudita altera pars, a fornecer e custear o tratamento com o medicamento Rituximabe (Mabthera), administrado a cada seis meses, de forma continuada, 1 grama a cada 15 dias, sob pena de multa; b) o provimento do agravo de instrumento, confirmando a antecipação de tutela recursal e reformando a decisão agravada, com a imposição da obrigação de custeio do tratamento. Sustenta a agravante ser portadora de Síndrome de Sjögren com envolvimento pulmonar, apresentando quadro clínico grave, com evolução para fibrose pulmonar. Alega estar em tratamento há mais de dez anos, sendo o medicamento Rituximabe indicado por seu médico assistente como essencial para conter o avanço da doença. Argumenta haver negativa da operadora de plano de saúde com base na ausência de previsão na bula e no rol da ANS, ignorando a comprovação científica e as notas técnicas favoráveis ao uso do medicamento. Afirma estar amparada pela Lei no 14.454/2022, a qual estabelece a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo cobertura de tratamentos com eficácia comprovada. Aponta jurisprudência consolidada do TJDFT e do STJ, as quais reconhecem a obrigatoriedade de custeio de medicamentos off label, quando respaldados por evidências científicas e prescrição médica especializada. Assevera possuir o medicamento registro na ANVISA e ser fornecido pelo SUS, reforçando a legalidade do pleito. Argumenta haver risco de agravamento da doença, inclusive com possibilidade de óbito, configurando o periculum in mora, justificando a concessão da tutela de urgência. É o relatório. Decido. O recurso está apto a ser admitido, porquanto tempestivo e está acompanhado do comprovante de pagamento de preparo no ID 75990047. Os autos de origem são eletrônicos, dispensando a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A taxatividade do rol da ANS tem sido objeto de discussão constante nas Cortes de Justiça do país. Em recente julgamento de embargos de divergência (EREsp 1.886.929 e 1.889.704) sobre o tema, concluído em 08/06/22, a Segunda Seção do STJ definiu as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Desta feita, restou consolidado o entendimento de que, em regra, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não constantes na lista. De acordo com as teses, a regra da taxatividade, contudo, prevê exceções. A primeira se evidencia no item 2, no qual se pontua estar a operadora desobrigada de arcar com o tratamento “se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”. A segunda exceção, no item 4, dispõe: “não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente”, desde que preenchidos alguns requisitos. Conforme Nota Técnica 160927 juntada ao ID 248884311: Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia: “A doença de Sjögren (DJ) é uma doença inflamatória autoimune crônica caracterizada pela diminuição da função das glândulas lacrimais e salivares. As manifestações clínicas da DJ, no entanto, incluem o envolvimento das glândulas exócrinas e características extraglandulares da doença, entre as quais há uma série de síndromes que afetam os sistemas nervosos periférico e central (SNP e SNC). A neuropatia periférica afeta aproximadamente 10% dos pacientes; por sua vez, as estimativas de prevalência de acometimento do sistema nervoso central (SNC) variam bastante, e a natureza e a frequência são objeto de controvérsias.” De acordo com o relatório médico acostado aos autos (ID 248884309), a autora necessita de assistência médica, porquanto tem Síndrome de Sjögren (CID M35.0) com envolvimento pulmonar, Pneumonia intersticial linfocítica. Ressalta que o retardo no início pode resultar em fibrose das estruturas atualmente inflamadas (glândulas salivares/lacrimais e pulmão), causando: prejuízo das funções naturais desses órgãos, falta de saliva e lágrima, inflamações oculares e orais, cáries de repetição, evolução para insuficiência respiratória progressiva, potencialmente fatal. Confira-se: “Relatório Médico A senhora NADJA NOBRE PINHEIRO TEIXEIRA tem Síndrome de Sjögren (CID M35.0) com envolvimento pulmonar, Pneumonia intersticial linfocítica. Teste de Schirmer: OD: 5 mm, OE: 5 mm BUT (Break-Up Time): D: 3, E: 3 Fluxo salivar: Não estimulado: 0,3 mm Estimulado: 0 ml A biópsia de glândula salivar menor mostrou infiltrado linfocítico com score: 16/4 mm2, o que favorece a expectativa de benefício terapêutico com a droga proposta para o tratamento. Exames complementares indicativos de distúrbio significativo do sistema imunológico: FAN: 1/640 Látex: 423 Anti-Ro: &gt;240 Anti-La: 298. O anti-Ro é indicativo de agressividade da doença. Tratamento Recomendado: De acordo com a literatura e diretrizes clínicas (guidelines), o tratamento da doença com anti-Ro positivo e Pneumonia intersticial linfocítica é feito com um agente biológico anti-CD20, o Rituximabe (MABTHERA): Administração: a cada 6 meses, de forma continuada; Dosagem: 1 grama a cada 15 dias Importância do início precoce do tratamento: O retardo no início pode resultar em fibrose das estruturas atualmente inflamadas (glândulas salivares/lacrimais e pulmão), causando: Prejuízo das funções naturais desses órgãos; Falta de saliva e lágrima, Inflamações oculares e orais, Cáries de repetição, Evolução para insuficiência respiratória progressiva, potencialmente fatal. Referências bibliográficas: em anexo Brasília, 02 de setembro de 2025 Dr. Francisco Aires Corrêa Lima Reumatologista CRM-DF 717” Considerando as diversas vias de tratamento utilizadas, sem sucesso, tem-se que o caso se enquadra na exceção perfilhada no item 4 da tese firmada pelo STJ, de que, esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico. Quanto aos requisitos para aplicação da exceção, não há indícios de indeferimento da ANS quanto à incorporação do medicamento ao seu rol (item 4) e o medicamento é aprovado pela ANVISA. Por fim, o art. 17 do Decreto no 27.231/2006 estabelece a cobertura a serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados por médico assistente. Essa Corte tem precedentes a respeito do fornecimento da referida medicação (Rituximabe - Mabthera) para a síndrome de Sjörgren e para outras doenças: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. SÍNDROME DE SJÖRGREN. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ÓRFÃO. RITUXIMABE (MABTHERA). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça assentou a aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento não registrado pela ANVISA (produto experimental ou off label), prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara. 2. O Supremo Tribunal Federal sedimentou em sua jurisprudência (Tema 500) a definição para o conceito de “doença rara”, sendo aquela afeta até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria no 199, de 2014), e no art. 3o, inc. I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017. 3. A enfermidade da apelada afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, de acordo com o Ministério da Saúde a Orphanet Report Series (Programa para a Saúde da União Europeia). Logo, o medicamento prescrito não possui caráter experimental. 4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 5. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 6. Apelação da ré conhecida e não provida.” (0721474-16.2020.8.07.0001, Relator(a): Fábio Eduardo Marques, 7a Turma Cível, DJe: 05/01/2023.) “CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAÇÃO. INDICAÇÃO OFF LABEL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA ABUSIVA. INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. 1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento (obrigação de fazer), julgou procedentes os pedidos para, confirmando a tutela de urgência, determinar que a ré custeie o tratamento medicamentoso postulado pelo autor (MABTHERA - rituximabe 1.000mg), na forma prescrita pela médica assistente. 2. Mesmo não se aplicando a legislação consumerista às entidades de autogestão, devem ser observadas outras normas aplicáveis às relações contratuais, como o princípio do pacta sunt servanda e as disposições do Código Civil, com destaque para o princípio da boa-fé objetiva. 3. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, ainda que fora dos termos da bula (indicação "off label"), quando absolutamente necessário e indicado como recurso terapêutico ao quadro clínico observado. 4. Somente ao especialista é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente. A seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do beneficiário. 5.Recurso conhecido e desprovido.” (0738749-75.2020.8.07.0001, Relator(a): Sandoval Oliveira, 2a Turma Cível, DJe: 24/08/2021.) “APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL - MABTHERA/RITUXIMABE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO OFF LABEL. REGISTRO NA ANVISA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO SEDIMENTADA PELO STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. NOTAS FISCAIS NÃO IMPUGNADAS ESPECIFICAMENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. 1. A preliminar suscitada nas contrarrazões (inobservância da dialeticidade) não prospera, porque, além de a apelante manter no recurso a discussão sobre o objeto da demanda, também ataca os fundamentos da sentença, com base nos quais a sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos. Preliminar rejeitada. 2. A controvérsia recursal cinge-se em verificar a existência ou não de responsabilidade da apelante em fornecer o medicamento RITUXIMABE para tratamento de saúde da autora, diagnosticada com Glomerulopatia Membranosa estágio II. 3. É incontroverso nos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde contratado com a apelante Unimed, bem como é incontestável a necessidade da autora ser submetida a tratamento para a Glomerulopatia Membranosa, conforme relatórios médicos. 4. Negar autorização para a cobertura de medicamento registrado pela ANVISA, que possibilita uma melhora no controle da penosa moléstia e regressão dos sintomas, fere o princípio da boa-fé, equidade e razoabilidade, e a própria finalidade básica do Contrato, ou seja, a preservação da saúde da beneficiária, colocando-a em posição de extrema desvantagem, em afronta ao art. 51, IV, e § 1.o, II, do CDC. 5. É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao fornecimento de medicamento aprovado pela ANVISA, ainda que a doença que acometa a paciente não conste na bula do fármaco (off label), consoante a jurisprudência uníssona do Superior Tribunal de Justiça. 6. Indevida a negativa de cobertura do fornecimento do fármaco em questão, nos termos das solicitações realizadas, em desrespeito à obrigação assumida em contrato, cuja inexecução autoriza o ressarcimento integral dos valores que a consumidora desembolsou para o tratamento da doença mediante o uso do medicamento Rituximabe. 7. A frustração experimentada ultrapassa o mero inadimplemento contratual e viola a dignidade da pessoa humana, atingindo o direito de personalidade, sobretudo em momento delicado como o vivenciado pela apelada. Está devidamente configurado o abalo moral sofrido pela autora, que não foi um mero dissabor, pois além de ter que lidar com as dificuldades provenientes do diagnóstico e do tratamento, experimentou as sensações de insegurança e incerteza, por não saber se o fármaco de que necessitava seria ou não fornecido pela apelante/ré. 8. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende às peculiaridades do caso concreto, não sendo excessivo a ponto de causar o enriquecimento ilícito, nem ínfimo, a ponto de não coibir novas condutas. 9. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.” (0706656-20.2024.8.07.0001, Relator(a): Robson Barbosa De Azevedo, 7a Turma Cível, DJe 23/10/2024). “PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO.PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. CÂNCER. LINFOMA. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMENTO. NEGATIVA FORNECIMENTO. USO OFF LABEL. APLICAÇÃO SEM INDICAÇÃO NA BULA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. 1. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 2. O fato de a medicação ser off-label (fora da prescrição inicial da bula), por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, sobretudo se há prescrição de médico especialista recomendando o seu uso para impedir o avanço da doença de alta complexidade da paciente. Precedentes. 3. Tendo em vista que o beneficiário comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento quimioterápico pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 4. Negou-se provimento ao recurso.” (0733871-05.2023.8.07.0001, Relator(a): Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, DJe: 26/06/2024.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE COM ENCEFALITE AUTOIMUNE. MEDICAMENTO OFF LABEL. I - Há cobertura contratual para tratamento da patologia da autora, portadora de encefalite autoimune Anti-NMDA, logo abusiva a recusa em fornecer a medicação prescrita pelo médico assistente, sob alegação de que o uso é experimental (off label). II - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, mantém-se a r. decisão que concedeu tutela provisória de urgência para que o plano de saúde forneça à agravada-autora o tratamento de quimioterapia sistêmica com o medicamento Rituximabe. III - Agravo de instrumento desprovido. (0725622-68.2023.8.07.0000, Relator(a): Vera Andrighi, 6a Turma Cível, DJe: 26/09/2023.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO RITUXIMABE. TRATAMENTO OFF LABEL. SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPEDE ASSOCIADA A LUPUS ERIMATOSOS SISTÊMICO (LES) E PROVÁVEL PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT) ATÍPICA. DOENÇA AUTOIMUNE. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. LAUDO MÉDICO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 465/2021, vigente ao tempo do evento, disciplinando que consiste tratamento experimental consiste tratamento experimental aquele que faz uso off label de medicamentos, ou seja, cuja indicação não está descrita na bula ou manual registrado na Anvisa ou disponibilizado pelo fabricante. Contudo, quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento, conforme as indicações da bula/manual da Anvisa daquele específico remédio, é o profissional médico. 2. Comprovada a prescrição do medicamento pelo profissional da área médica que assiste o paciente, bem como a necessidade do uso do fármaco para o integral restabelecimento da saúde, atenuação dos sintomas e consequente melhoria na qualidade de vida do enfermo, mostra-se abusiva a restrição do tratamento. 3. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica. 4. Recurso conhecido e desprovido. (0716467-49.2021.8.07.0020, Relator(a): Soníria Rocha Campos D'assunção, 6a Turma Cível, DJe: 03/02/2023.) “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PACIENTE COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE) ESSENCIAL PARA MELHORA DO QUADRO DE SAÚDE. USO OFF-LABEL. JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA. INAPLICABILIDADE DAS EXCEÇÕES LEGAIS DE COBERTURA. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA JÁ AUTORIZADA ANTERIORMENTE. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. VEDAÇÃO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. DANO MORAL. VALOR. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Formulado o pedido de produção de provas, cabe ao julgador realizar um juízo de necessidade de dilação provatória. Não há cerceamento de defesa quando o indeferimento é fundamentado e são produzidas as provas consideradas necessárias à instrução. 2. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil - em diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) - especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos relacionados à prestação de serviços de saúde. 3. Por interpretação a contrario sensu do tema repetitivo 990 do Superior Tribunal de Justiça, é viável exigir o custeio de tratamento não previsto em contrato firmado com plano de saúde, desde que o medicamento esteja registrado na ANVISA. 4. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de medicamento prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, não previsto em rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Precedentes do STJ. 5. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. É injustificável a recusa do plano de saúde em custear o tratamento pelo fundamento de não estar na lista de procedimentos mínimos obrigatórios. 6. O Superior Tribunal de Justiça realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS seria taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamento nele não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas certas condicionantes. Todavia, o acórdão ainda está pendente de publicação, de sorte que o referido entendimento não possui efeito vinculante perante os demais órgãos jurisdicionais. 7. Como consectário da boa-fé objetiva, o ordenamento jurídico brasileiro adota a vedação ao venire contra factum proprium, a qual rejeita o comportamento contraditório das partes no âmbito de determinado vínculo contratual. O comportamento dos contratantes gera legítima expectativa que, conforme as circunstâncias, enseja direitos subjetivos. 8. No caso, o plano de saúde já autorizou a cobertura de tratamento da beneficiária com MabThera (Rituximabe) em 2018, 2019 e 2020, conforme documentação acostada à petição inicial. Assim, gerou na consumidora a legítima expectativa de que o novo tratamento com o mesmo fármaco seria coberto pelo plano. 9. No mesmo sentido, não pode prevalecer o argumento de que o custeio do tratamento solicitado pelo médico assistente geraria desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. O plano já autorizou a cobertura de tratamento idêntico em diversas oportunidades sem qualquer ressalva, o que enseja a conclusão de que tal cobertura está dentro dos limites contratualmente estabelecidos. 10. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização do medicamento MabThera (Rituximabe), a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação viola o princípio da boa-fé objetiva. 11. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em fornecer medicamento essencial ao tratamento de lúpus eritematoso sistêmico (LES), pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. Na hipótese, o valor da compensação, a título de dano moral, é razoável e proporcional ao caso concreto. 12. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.” (0742202-44.2021.8.07.0001, Relator(a): Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, DJe: 01/09/2022.) Assim, diante das peculiaridades do caso, há elementos para modificação da decisão agravada, devendo ser deferido o pedido de liminar para fornecimento do tratamento com o medicamento Rituximabe (Mabthera), conforme prescrição médica. Ante o exposto, defiro o pedido de liminar para determinar à parte agravada que autorize o tratamento da agravante com o medicamento Rituximabe (Mabthera), conforme prescrição médica. Comunique-se ao Juízo da origem, dispensando as informações, porquanto o feito se encontra devidamente instruído. Intime-se a parte agravada (art. 1.019, II, do CPC). Após, voltem-me os autos conclusos para elaboração de voto. Publique-se; intimem-se. Brasília – DF, dia 8 de setembro de 2025. Desembargador JOÃO EGMONT Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0738057-06.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: NADJA NOBRE PINHEIRO TEIXEIRA AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, interposto por NADJA NOBRE PINHEIRO TEIXEIRA, contra decisão proferida nos autos da ação de rito comum no 0747486-91.2025.8.07.0001, na qual contende com CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI. Por meio da decisão agravada, o pedido de antecipação de tutela foi indeferido, sob o fundamento de ausência de probabilidade do direito, considerando tratar-se de uso off label do medicamento Rituximabe (Mabthera), não indicado expressamente para o tratamento da Síndrome de Sjögren com acometimento pulmonar, conforme bula e normas da ANS e da Lei no 9.656/1998 (ID 248919552). Confira-se: "Trata-se de ação ordinária com pedido de antecipação de tutela provisória de urgência proposta por NADJA NOBRE PINHEIRO TEIXEIRA em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI. Narra a parte autora ser portadora de Síndrome de Sjögren (CID M35.0), com acometimento pulmonar e evolução para fibrose pulmonar, enfermidade que a acompanha há mais de dez anos. Relata que seu médico assistente prescreveu tratamento com o medicamento Rituximabe (nome comercial Mabthera), em regime contínuo, a cada seis meses, 1g a cada 15 dias, por se tratar de terapia considerada essencial para conter o avanço da doença. Afirma que solicitou à operadora de saúde a cobertura do tratamento, mas recebeu negativa administrativa, sob o argumento de que o medicamento em questão não possui indicação aprovada em bula pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), tratando-se, portanto, de uso off label, e que estaria em desacordo com a Lei no 9.656/1998 e com a RN no 465/2021 da ANS. Sustenta que a negativa é indevida e ilegal, uma vez que o tratamento prescrito possui respaldo médico fundamentado, comprovação científica e notas técnicas do NATJUS favoráveis ao uso do Rituximabe para a patologia que a acomete, destacando os pareceres 160927/RS, 221043/PR e 3053/DF, emitidos em 2024. Alega, ainda, que tanto a jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.889.704/SP, quanto a alteração legislativa trazida pela Lei no 14.454/2022, estabelecem a taxatividade mitigada do rol da ANS, de modo que, comprovada a eficácia científica do tratamento, deve a operadora custeá-lo, ainda que não esteja previsto expressamente no rol da Agência. Pontua que a ré sequer ofereceu alternativa terapêutica e que a ausência do tratamento adequado implica risco de agravamento do quadro clínico, inclusive de morte, configurando o periculum in mora. Diante disso, requer a concessão de tutela provisória de urgência, para que a ré seja compelida a fornecer imediatamente o medicamento Rituximabe (Mabthera), conforme prescrição médica, sob pena de multa; É o relatório. Decido. Passo à análise do pedido liminar. A controvérsia posta nos autos, em exame inicial, não se restringe à inclusão ou não do medicamento requerido no rol da RN no 465/2021 da ANS, que atualiza os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos de assistência. A discussão central, neste momento, consiste em verificar se o tratamento indicado à autora configura ou não hipótese de uso off label. Em consulta à bula do medicamento Rituximabe (Mabthera), constata-se, a princípio, que não há indicação expressa para o tratamento da Síndrome de Sjögren com acometimento pulmonar, enfermidade que acomete a autora. Resta, assim, caracterizada a situação descrita no artigo 4o, X, da RN no 465/2021, segundo o qual medicamento em uso fora das indicações de bula enquadra-se como uso off label. Neste esteio, a mesma resolução, em seu artigo 17, parágrafo único, alínea “c”, expressamente admite a exclusão da cobertura de medicamentos em uso off label. Some-se a isso que o artigo 10, inciso I, da Lei no 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) autoriza a exclusão da cobertura para tratamentos experimentais, sendo o uso off label, neste exame perfunctório, equiparado a essa modalidade de utilização não autorizada em bula. Diante desse quadro, verifica-se que a negativa da operadora ré, a princípio, não se mostra ilegal, pois encontra respaldo na legislação de regência e nas normas regulatórias da saúde suplementar. Assim, ausente, em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito invocado pela autora, requisito indispensável à concessão da tutela provisória de urgência (art. 300 do CPC), INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela. Fica a parte ré citada eletronicamente, haja vista que possui Domicílio Judicial Eletrônico, nos termos da Resolução 455/2024 do CNJ, para apresentar contestação, no prazo de 15 dias, sob pena de ser considerada revel e serem presumidas verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). O prazo para contestação deve observar a regra do artigo 231, V, do CPC. A Contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil. A parte ré e seu advogado deverão informar nos autos seus endereços eletrônicos, observando que as eventuais intimações pessoais que se fizerem necessárias serão realizadas por este meio, conforme artigo 270 do CPC, razão pela qual qualquer alteração deverá ser previamente comunicada, sob pena de ser considerada válida a intimação, na forma do artigo 274, parágrafo único, do mesmo diploma legal. Nos termos do artigo 246, 1o-A, I do CPC, caso não haja confirmação, em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, expeça-se AR de citação do requerido no endereço indicado na inicial. Destaque-se que, conforme § 1o-B, art. 246, do CPC, na primeira oportunidade de falar nos autos, o réu deverá apresentar justa causa para a ausência de confirmação do recebimento da citação enviada eletronicamente, sob pena de multa por ato atentatório à dignidade da justiça. Fica a parte intimada.” Em seu recurso, a agravante pede: a) o deferimento do pedido de antecipação de tutela recursal, para obrigar o recorrido, de forma imediata e inaudita altera pars, a fornecer e custear o tratamento com o medicamento Rituximabe (Mabthera), administrado a cada seis meses, de forma continuada, 1 grama a cada 15 dias, sob pena de multa; b) o provimento do agravo de instrumento, confirmando a antecipação de tutela recursal e reformando a decisão agravada, com a imposição da obrigação de custeio do tratamento. Sustenta a agravante ser portadora de Síndrome de Sjögren com envolvimento pulmonar, apresentando quadro clínico grave, com evolução para fibrose pulmonar. Alega estar em tratamento há mais de dez anos, sendo o medicamento Rituximabe indicado por seu médico assistente como essencial para conter o avanço da doença. Argumenta haver negativa da operadora de plano de saúde com base na ausência de previsão na bula e no rol da ANS, ignorando a comprovação científica e as notas técnicas favoráveis ao uso do medicamento. Afirma estar amparada pela Lei no 14.454/2022, a qual estabelece a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo cobertura de tratamentos com eficácia comprovada. Aponta jurisprudência consolidada do TJDFT e do STJ, as quais reconhecem a obrigatoriedade de custeio de medicamentos off label, quando respaldados por evidências científicas e prescrição médica especializada. Assevera possuir o medicamento registro na ANVISA e ser fornecido pelo SUS, reforçando a legalidade do pleito. Argumenta haver risco de agravamento da doença, inclusive com possibilidade de óbito, configurando o periculum in mora, justificando a concessão da tutela de urgência. É o relatório. Decido. O recurso está apto a ser admitido, porquanto tempestivo e está acompanhado do comprovante de pagamento de preparo no ID 75990047. Os autos de origem são eletrônicos, dispensando a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A taxatividade do rol da ANS tem sido objeto de discussão constante nas Cortes de Justiça do país. Em recente julgamento de embargos de divergência (EREsp 1.886.929 e 1.889.704) sobre o tema, concluído em 08/06/22, a Segunda Seção do STJ definiu as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Desta feita, restou consolidado o entendimento de que, em regra, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não constantes na lista. De acordo com as teses, a regra da taxatividade, contudo, prevê exceções. A primeira se evidencia no item 2, no qual se pontua estar a operadora desobrigada de arcar com o tratamento “se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”. A segunda exceção, no item 4, dispõe: “não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente”, desde que preenchidos alguns requisitos. Conforme Nota Técnica 160927 juntada ao ID 248884311: Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia: “A doença de Sjögren (DJ) é uma doença inflamatória autoimune crônica caracterizada pela diminuição da função das glândulas lacrimais e salivares. As manifestações clínicas da DJ, no entanto, incluem o envolvimento das glândulas exócrinas e características extraglandulares da doença, entre as quais há uma série de síndromes que afetam os sistemas nervosos periférico e central (SNP e SNC). A neuropatia periférica afeta aproximadamente 10% dos pacientes; por sua vez, as estimativas de prevalência de acometimento do sistema nervoso central (SNC) variam bastante, e a natureza e a frequência são objeto de controvérsias.” De acordo com o relatório médico acostado aos autos (ID 248884309), a autora necessita de assistência médica, porquanto tem Síndrome de Sjögren (CID M35.0) com envolvimento pulmonar, Pneumonia intersticial linfocítica. Ressalta que o retardo no início pode resultar em fibrose das estruturas atualmente inflamadas (glândulas salivares/lacrimais e pulmão), causando: prejuízo das funções naturais desses órgãos, falta de saliva e lágrima, inflamações oculares e orais, cáries de repetição, evolução para insuficiência respiratória progressiva, potencialmente fatal. Confira-se: “Relatório Médico A senhora NADJA NOBRE PINHEIRO TEIXEIRA tem Síndrome de Sjögren (CID M35.0) com envolvimento pulmonar, Pneumonia intersticial linfocítica. Teste de Schirmer: OD: 5 mm, OE: 5 mm BUT (Break-Up Time): D: 3, E: 3 Fluxo salivar: Não estimulado: 0,3 mm Estimulado: 0 ml A biópsia de glândula salivar menor mostrou infiltrado linfocítico com score: 16/4 mm2, o que favorece a expectativa de benefício terapêutico com a droga proposta para o tratamento. Exames complementares indicativos de distúrbio significativo do sistema imunológico: FAN: 1/640 Látex: 423 Anti-Ro: &gt;240 Anti-La: 298. O anti-Ro é indicativo de agressividade da doença. Tratamento Recomendado: De acordo com a literatura e diretrizes clínicas (guidelines), o tratamento da doença com anti-Ro positivo e Pneumonia intersticial linfocítica é feito com um agente biológico anti-CD20, o Rituximabe (MABTHERA): Administração: a cada 6 meses, de forma continuada; Dosagem: 1 grama a cada 15 dias Importância do início precoce do tratamento: O retardo no início pode resultar em fibrose das estruturas atualmente inflamadas (glândulas salivares/lacrimais e pulmão), causando: Prejuízo das funções naturais desses órgãos; Falta de saliva e lágrima, Inflamações oculares e orais, Cáries de repetição, Evolução para insuficiência respiratória progressiva, potencialmente fatal. Referências bibliográficas: em anexo Brasília, 02 de setembro de 2025 Dr. Francisco Aires Corrêa Lima Reumatologista CRM-DF 717” Considerando as diversas vias de tratamento utilizadas, sem sucesso, tem-se que o caso se enquadra na exceção perfilhada no item 4 da tese firmada pelo STJ, de que, esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico. Quanto aos requisitos para aplicação da exceção, não há indícios de indeferimento da ANS quanto à incorporação do medicamento ao seu rol (item 4) e o medicamento é aprovado pela ANVISA. Por fim, o art. 17 do Decreto no 27.231/2006 estabelece a cobertura a serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados por médico assistente. Essa Corte tem precedentes a respeito do fornecimento da referida medicação (Rituximabe - Mabthera) para a síndrome de Sjörgren e para outras doenças: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. SÍNDROME DE SJÖRGREN. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ÓRFÃO. RITUXIMABE (MABTHERA). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça assentou a aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento não registrado pela ANVISA (produto experimental ou off label), prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara. 2. O Supremo Tribunal Federal sedimentou em sua jurisprudência (Tema 500) a definição para o conceito de “doença rara”, sendo aquela afeta até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria no 199, de 2014), e no art. 3o, inc. I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017. 3. A enfermidade da apelada afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, de acordo com o Ministério da Saúde a Orphanet Report Series (Programa para a Saúde da União Europeia). Logo, o medicamento prescrito não possui caráter experimental. 4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 5. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 6. Apelação da ré conhecida e não provida.” (0721474-16.2020.8.07.0001, Relator(a): Fábio Eduardo Marques, 7a Turma Cível, DJe: 05/01/2023.) “CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAÇÃO. INDICAÇÃO OFF LABEL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA ABUSIVA. INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. 1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento (obrigação de fazer), julgou procedentes os pedidos para, confirmando a tutela de urgência, determinar que a ré custeie o tratamento medicamentoso postulado pelo autor (MABTHERA - rituximabe 1.000mg), na forma prescrita pela médica assistente. 2. Mesmo não se aplicando a legislação consumerista às entidades de autogestão, devem ser observadas outras normas aplicáveis às relações contratuais, como o princípio do pacta sunt servanda e as disposições do Código Civil, com destaque para o princípio da boa-fé objetiva. 3. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, ainda que fora dos termos da bula (indicação "off label"), quando absolutamente necessário e indicado como recurso terapêutico ao quadro clínico observado. 4. Somente ao especialista é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente. A seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do beneficiário. 5.Recurso conhecido e desprovido.” (0738749-75.2020.8.07.0001, Relator(a): Sandoval Oliveira, 2a Turma Cível, DJe: 24/08/2021.) “APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL - MABTHERA/RITUXIMABE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO OFF LABEL. REGISTRO NA ANVISA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO SEDIMENTADA PELO STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. NOTAS FISCAIS NÃO IMPUGNADAS ESPECIFICAMENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. 1. A preliminar suscitada nas contrarrazões (inobservância da dialeticidade) não prospera, porque, além de a apelante manter no recurso a discussão sobre o objeto da demanda, também ataca os fundamentos da sentença, com base nos quais a sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos. Preliminar rejeitada. 2. A controvérsia recursal cinge-se em verificar a existência ou não de responsabilidade da apelante em fornecer o medicamento RITUXIMABE para tratamento de saúde da autora, diagnosticada com Glomerulopatia Membranosa estágio II. 3. É incontroverso nos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde contratado com a apelante Unimed, bem como é incontestável a necessidade da autora ser submetida a tratamento para a Glomerulopatia Membranosa, conforme relatórios médicos. 4. Negar autorização para a cobertura de medicamento registrado pela ANVISA, que possibilita uma melhora no controle da penosa moléstia e regressão dos sintomas, fere o princípio da boa-fé, equidade e razoabilidade, e a própria finalidade básica do Contrato, ou seja, a preservação da saúde da beneficiária, colocando-a em posição de extrema desvantagem, em afronta ao art. 51, IV, e § 1.o, II, do CDC. 5. É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao fornecimento de medicamento aprovado pela ANVISA, ainda que a doença que acometa a paciente não conste na bula do fármaco (off label), consoante a jurisprudência uníssona do Superior Tribunal de Justiça. 6. Indevida a negativa de cobertura do fornecimento do fármaco em questão, nos termos das solicitações realizadas, em desrespeito à obrigação assumida em contrato, cuja inexecução autoriza o ressarcimento integral dos valores que a consumidora desembolsou para o tratamento da doença mediante o uso do medicamento Rituximabe. 7. A frustração experimentada ultrapassa o mero inadimplemento contratual e viola a dignidade da pessoa humana, atingindo o direito de personalidade, sobretudo em momento delicado como o vivenciado pela apelada. Está devidamente configurado o abalo moral sofrido pela autora, que não foi um mero dissabor, pois além de ter que lidar com as dificuldades provenientes do diagnóstico e do tratamento, experimentou as sensações de insegurança e incerteza, por não saber se o fármaco de que necessitava seria ou não fornecido pela apelante/ré. 8. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende às peculiaridades do caso concreto, não sendo excessivo a ponto de causar o enriquecimento ilícito, nem ínfimo, a ponto de não coibir novas condutas. 9. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.” (0706656-20.2024.8.07.0001, Relator(a): Robson Barbosa De Azevedo, 7a Turma Cível, DJe 23/10/2024). “PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO.PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. CÂNCER. LINFOMA. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMENTO. NEGATIVA FORNECIMENTO. USO OFF LABEL. APLICAÇÃO SEM INDICAÇÃO NA BULA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. 1. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 2. O fato de a medicação ser off-label (fora da prescrição inicial da bula), por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, sobretudo se há prescrição de médico especialista recomendando o seu uso para impedir o avanço da doença de alta complexidade da paciente. Precedentes. 3. Tendo em vista que o beneficiário comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento quimioterápico pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 4. Negou-se provimento ao recurso.” (0733871-05.2023.8.07.0001, Relator(a): Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, DJe: 26/06/2024.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE COM ENCEFALITE AUTOIMUNE. MEDICAMENTO OFF LABEL. I - Há cobertura contratual para tratamento da patologia da autora, portadora de encefalite autoimune Anti-NMDA, logo abusiva a recusa em fornecer a medicação prescrita pelo médico assistente, sob alegação de que o uso é experimental (off label). II - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, mantém-se a r. decisão que concedeu tutela provisória de urgência para que o plano de saúde forneça à agravada-autora o tratamento de quimioterapia sistêmica com o medicamento Rituximabe. III - Agravo de instrumento desprovido. (0725622-68.2023.8.07.0000, Relator(a): Vera Andrighi, 6a Turma Cível, DJe: 26/09/2023.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO RITUXIMABE. TRATAMENTO OFF LABEL. SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPEDE ASSOCIADA A LUPUS ERIMATOSOS SISTÊMICO (LES) E PROVÁVEL PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT) ATÍPICA. DOENÇA AUTOIMUNE. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. LAUDO MÉDICO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 465/2021, vigente ao tempo do evento, disciplinando que consiste tratamento experimental consiste tratamento experimental aquele que faz uso off label de medicamentos, ou seja, cuja indicação não está descrita na bula ou manual registrado na Anvisa ou disponibilizado pelo fabricante. Contudo, quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento, conforme as indicações da bula/manual da Anvisa daquele específico remédio, é o profissional médico. 2. Comprovada a prescrição do medicamento pelo profissional da área médica que assiste o paciente, bem como a necessidade do uso do fármaco para o integral restabelecimento da saúde, atenuação dos sintomas e consequente melhoria na qualidade de vida do enfermo, mostra-se abusiva a restrição do tratamento. 3. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica. 4. Recurso conhecido e desprovido. (0716467-49.2021.8.07.0020, Relator(a): Soníria Rocha Campos D'assunção, 6a Turma Cível, DJe: 03/02/2023.) “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PACIENTE COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE) ESSENCIAL PARA MELHORA DO QUADRO DE SAÚDE. USO OFF-LABEL. JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA. INAPLICABILIDADE DAS EXCEÇÕES LEGAIS DE COBERTURA. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA JÁ AUTORIZADA ANTERIORMENTE. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. VEDAÇÃO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. DANO MORAL. VALOR. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Formulado o pedido de produção de provas, cabe ao julgador realizar um juízo de necessidade de dilação provatória. Não há cerceamento de defesa quando o indeferimento é fundamentado e são produzidas as provas consideradas necessárias à instrução. 2. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil - em diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) - especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos relacionados à prestação de serviços de saúde. 3. Por interpretação a contrario sensu do tema repetitivo 990 do Superior Tribunal de Justiça, é viável exigir o custeio de tratamento não previsto em contrato firmado com plano de saúde, desde que o medicamento esteja registrado na ANVISA. 4. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de medicamento prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, não previsto em rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Precedentes do STJ. 5. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. É injustificável a recusa do plano de saúde em custear o tratamento pelo fundamento de não estar na lista de procedimentos mínimos obrigatórios. 6. O Superior Tribunal de Justiça realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS seria taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamento nele não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas certas condicionantes. Todavia, o acórdão ainda está pendente de publicação, de sorte que o referido entendimento não possui efeito vinculante perante os demais órgãos jurisdicionais. 7. Como consectário da boa-fé objetiva, o ordenamento jurídico brasileiro adota a vedação ao venire contra factum proprium, a qual rejeita o comportamento contraditório das partes no âmbito de determinado vínculo contratual. O comportamento dos contratantes gera legítima expectativa que, conforme as circunstâncias, enseja direitos subjetivos. 8. No caso, o plano de saúde já autorizou a cobertura de tratamento da beneficiária com MabThera (Rituximabe) em 2018, 2019 e 2020, conforme documentação acostada à petição inicial. Assim, gerou na consumidora a legítima expectativa de que o novo tratamento com o mesmo fármaco seria coberto pelo plano. 9. No mesmo sentido, não pode prevalecer o argumento de que o custeio do tratamento solicitado pelo médico assistente geraria desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. O plano já autorizou a cobertura de tratamento idêntico em diversas oportunidades sem qualquer ressalva, o que enseja a conclusão de que tal cobertura está dentro dos limites contratualmente estabelecidos. 10. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização do medicamento MabThera (Rituximabe), a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação viola o princípio da boa-fé objetiva. 11. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em fornecer medicamento essencial ao tratamento de lúpus eritematoso sistêmico (LES), pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. Na hipótese, o valor da compensação, a título de dano moral, é razoável e proporcional ao caso concreto. 12. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.” (0742202-44.2021.8.07.0001, Relator(a): Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, DJe: 01/09/2022.) Assim, diante das peculiaridades do caso, há elementos para modificação da decisão agravada, devendo ser deferido o pedido de liminar para fornecimento do tratamento com o medicamento Rituximabe (Mabthera), conforme prescrição médica. Ante o exposto, defiro o pedido de liminar para determinar à parte agravada que autorize o tratamento da agravante com o medicamento Rituximabe (Mabthera), conforme prescrição médica. Comunique-se ao Juízo da origem, dispensando as informações, porquanto o feito se encontra devidamente instruído. Intime-se a parte agravada (art. 1.019, II, do CPC). Após, voltem-me os autos conclusos para elaboração de voto. Publique-se; intimem-se. Brasília – DF, dia 8 de setembro de 2025. Desembargador JOÃO EGMONT Relator