Tribunal: TJDFT
Processo: 0738037-15.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-09-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0738037-15.2025.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: DEBORA CRISOSTOMOS DE VASCONCELOS D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA ajuizada por DÉBORA CRISÓSTOMOS DE VASCONCELOS: “Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, proposta por DÉBORA CRISOSTOMOS DE VASCONCELOS em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora que mantém com a ré vínculo contratual para fins de prestação de serviço de saúde, desde 01/07/2025. Relata que foi diagnosticada colelitíase (cálculos na vesícula biliar) e pancreatite de origem biliar, e que o médico assistente indicou a Colecistectomia Laparoscópica, procedimento cirúrgico para remoção da vesícula biliar com urgência, o qual foi negado o fornecimento pelo plano de saúde réu sob alegação de carência contratual. Discorreu sobre o direito aplicado ao caso e, ao final, requereu a concessão da tutela de urgência “para DETERMINAR que a operadora Ré, EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, autorize e custeie integralmente a realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente dentro de 24 horas, tudo conforme relatório médico, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por dia de descumprimento da decisão judicial”. É o que importa relatar. Decido. Consoante disciplina o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. É necessário, ainda, ser ausente o risco da irreversibilidade da medida (art. 300, § 3o do CPC). No caso em tela, resta comprovado a probabilidade do direito da parte autora, pois a cláusula inserida em contrato do plano de saúde que prevê carência, embora não abusiva, deve ser afastada casos de urgência e emergência. Configurada situação de urgência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, deve ser afastada a cláusula contratual que limita a cobertura às vinte e quatro primeiras horas durante o período de carência. No caso dos autos, o relatório médico de ID 246806224 atesta a urgência na intervenção cirúrgica para ressecção do tumor, nos seguintes termos: "Diante do fato solicito cirurgia de Colecistecotmia Laparoscópica de urgência para paciente solução do quadr, pois paciente com risco de pancreatite e complicações a pancreatite e da colelitíase." Acerca do tema, não é outro o entendimento do Eg. TJDFT: PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CANCER. RELATÓRIO MÉDICO. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RELATÓRIO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Quanto à aventada urgência, resta suficientemente caracterizada pelo relatório médico, que atestou estar a paciente submetida a tratamento de um tumor na região craniana e necessitar pronta intervenção cirúrgica 3. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1729879, 0714579- 37.2023.8.07.0000, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/07/2023, publicado no DJe: 27/07/2023.) DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CIRURGIA DE FÍGADO. RETIRADA DE TUMOR MALIGNO. RECUSA. SITUAÇÃO DESVANTAJOSA PARA O CONSUMIDOR. CLÁUSULA ABUSIVA. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. 1. As cláusulas inseridas em contrato de plano de saúde que levem o segurado a situação exageradamente desvantajosa são nulas, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. 2. Segundo o art. 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura de atendimento médico em casos de emergência, independente de previsão de carência. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Unânime. (Acórdão 1420039, 0732125-76.2021.8.07.0000, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/04/2022, publicado no DJe: 13/05/2022.) Quanto ao perigo de dano, resta claramente demonstrado, haja vista o risco de vida em virtude da possível progressão da doença, caso o procedimento não seja autorizado com brevidade. A urgência na concessão da medida também se justifica pela impossibilidade da parte autora em aguardar o trâmite regular do processo sem que haja risco de perecimento do seu direito à saúde e à vida. Ademais, não se faz presente o risco de irreversibilidade da medida, pois, em caso de improcedência do pedido, poderá o autor ser compelido ao ressarcimento em pecúnia. Dispositivo. Ante o exposto, DEFIRO a concessão da tutela provisória de urgência para o fim de determinar à ré que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, após intimada, autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos descritos na inicial, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que se reverterá em proveito da autora, ciente de que este valor poderá ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão, sem prejuízo das perdas e danos. DEFIRO, ainda, a gratuidade de justiça à parte autora, que já se encontra anotada.” A Agravante sustenta (i) que o contrato foi celebrado em 01/07/2025 e assim incide o prazo de carência para internações até 28/12/2025; (ii) que o requerimento de internação da Agravada deu-se em 05/07/2025, ou seja, quando ainda existia período de carência a ser cumprido; (iii) que a negativa de cobertura tem expresso amparo legal, contratual e jurisprudencial, uma vez que a legislação vigente autoriza a aplicação das carências pelas operadoras; (iv) que, ainda que se conclua que se trata de urgência ou emergência, a cobertura estará limitada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento; e (v) que “resta cumprida a obrigação imputada a operadora ré, conforme comprovado, devendo ser afastada qualquer incidência de multa, ante ao efetivo cumprimento da obrigação”. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento para indeferir a tutela provisória de urgência. Preparo recolhido (ID 76002294). É o relatório. Decido. A r. decisão agravada reconheceu corretamente a presença dos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C da Lei 9.656/1998. O atendimento de emergência restou demonstrado: de acordo com o Relatório Médico de ID 246806224, em razão de complicações do quadro de pancreatite e colelitíase, o médico assistente prescreveu a cirurgia de Colecistecotmia Laparoscópica de urgência. Nesse contexto em que ressai demonstrada, no plano da cognição sumária, a urgência do procedimento cirúrgico, a Agravante está obrigada a autorizá-la, independentemente da carência contratual convencionada. É de se acrescentar que, em princípio, não prevalece a limitação do atendimento às 12 primeiras horas, haja vista a segmentação do plano de saúde contratado. Caracterizada, pois, a probabilidade do direito e sendo certo o risco de dano, deve ser mantida a decisão que concedeu tutela de urgência para assegurar a cobertura do tratamento médico-hospitalar de emergência, tal como prescrito pelo médico assistente. Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 11 de setembro de 2025. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0738037-15.2025.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: DEBORA CRISOSTOMOS DE VASCONCELOS D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA ajuizada por DÉBORA CRISÓSTOMOS DE VASCONCELOS: “Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, proposta por DÉBORA CRISOSTOMOS DE VASCONCELOS em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora que mantém com a ré vínculo contratual para fins de prestação de serviço de saúde, desde 01/07/2025. Relata que foi diagnosticada colelitíase (cálculos na vesícula biliar) e pancreatite de origem biliar, e que o médico assistente indicou a Colecistectomia Laparoscópica, procedimento cirúrgico para remoção da vesícula biliar com urgência, o qual foi negado o fornecimento pelo plano de saúde réu sob alegação de carência contratual. Discorreu sobre o direito aplicado ao caso e, ao final, requereu a concessão da tutela de urgência “para DETERMINAR que a operadora Ré, EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, autorize e custeie integralmente a realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente dentro de 24 horas, tudo conforme relatório médico, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por dia de descumprimento da decisão judicial”. É o que importa relatar. Decido. Consoante disciplina o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. É necessário, ainda, ser ausente o risco da irreversibilidade da medida (art. 300, § 3o do CPC). No caso em tela, resta comprovado a probabilidade do direito da parte autora, pois a cláusula inserida em contrato do plano de saúde que prevê carência, embora não abusiva, deve ser afastada casos de urgência e emergência. Configurada situação de urgência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, deve ser afastada a cláusula contratual que limita a cobertura às vinte e quatro primeiras horas durante o período de carência. No caso dos autos, o relatório médico de ID 246806224 atesta a urgência na intervenção cirúrgica para ressecção do tumor, nos seguintes termos: "Diante do fato solicito cirurgia de Colecistecotmia Laparoscópica de urgência para paciente solução do quadr, pois paciente com risco de pancreatite e complicações a pancreatite e da colelitíase." Acerca do tema, não é outro o entendimento do Eg. TJDFT: PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CANCER. RELATÓRIO MÉDICO. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RELATÓRIO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Quanto à aventada urgência, resta suficientemente caracterizada pelo relatório médico, que atestou estar a paciente submetida a tratamento de um tumor na região craniana e necessitar pronta intervenção cirúrgica 3. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1729879, 0714579- 37.2023.8.07.0000, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/07/2023, publicado no DJe: 27/07/2023.) DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CIRURGIA DE FÍGADO. RETIRADA DE TUMOR MALIGNO. RECUSA. SITUAÇÃO DESVANTAJOSA PARA O CONSUMIDOR. CLÁUSULA ABUSIVA. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. 1. As cláusulas inseridas em contrato de plano de saúde que levem o segurado a situação exageradamente desvantajosa são nulas, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. 2. Segundo o art. 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura de atendimento médico em casos de emergência, independente de previsão de carência. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Unânime. (Acórdão 1420039, 0732125-76.2021.8.07.0000, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/04/2022, publicado no DJe: 13/05/2022.) Quanto ao perigo de dano, resta claramente demonstrado, haja vista o risco de vida em virtude da possível progressão da doença, caso o procedimento não seja autorizado com brevidade. A urgência na concessão da medida também se justifica pela impossibilidade da parte autora em aguardar o trâmite regular do processo sem que haja risco de perecimento do seu direito à saúde e à vida. Ademais, não se faz presente o risco de irreversibilidade da medida, pois, em caso de improcedência do pedido, poderá o autor ser compelido ao ressarcimento em pecúnia. Dispositivo. Ante o exposto, DEFIRO a concessão da tutela provisória de urgência para o fim de determinar à ré que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, após intimada, autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos descritos na inicial, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que se reverterá em proveito da autora, ciente de que este valor poderá ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão, sem prejuízo das perdas e danos. DEFIRO, ainda, a gratuidade de justiça à parte autora, que já se encontra anotada.” A Agravante sustenta (i) que o contrato foi celebrado em 01/07/2025 e assim incide o prazo de carência para internações até 28/12/2025; (ii) que o requerimento de internação da Agravada deu-se em 05/07/2025, ou seja, quando ainda existia período de carência a ser cumprido; (iii) que a negativa de cobertura tem expresso amparo legal, contratual e jurisprudencial, uma vez que a legislação vigente autoriza a aplicação das carências pelas operadoras; (iv) que, ainda que se conclua que se trata de urgência ou emergência, a cobertura estará limitada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento; e (v) que “resta cumprida a obrigação imputada a operadora ré, conforme comprovado, devendo ser afastada qualquer incidência de multa, ante ao efetivo cumprimento da obrigação”. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento para indeferir a tutela provisória de urgência. Preparo recolhido (ID 76002294). É o relatório. Decido. A r. decisão agravada reconheceu corretamente a presença dos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C da Lei 9.656/1998. O atendimento de emergência restou demonstrado: de acordo com o Relatório Médico de ID 246806224, em razão de complicações do quadro de pancreatite e colelitíase, o médico assistente prescreveu a cirurgia de Colecistecotmia Laparoscópica de urgência. Nesse contexto em que ressai demonstrada, no plano da cognição sumária, a urgência do procedimento cirúrgico, a Agravante está obrigada a autorizá-la, independentemente da carência contratual convencionada. É de se acrescentar que, em princípio, não prevalece a limitação do atendimento às 12 primeiras horas, haja vista a segmentação do plano de saúde contratado. Caracterizada, pois, a probabilidade do direito e sendo certo o risco de dano, deve ser mantida a decisão que concedeu tutela de urgência para assegurar a cobertura do tratamento médico-hospitalar de emergência, tal como prescrito pelo médico assistente. Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 11 de setembro de 2025. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator