Tribunal: TJDFT
Processo: 0712317-46.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0712317-46.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: GLEYSON ARAUJO TEIXEIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED NACIONAL – COOERATIVA CENTRAL, contra decisão proferida pelo juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras, que nos autos da ação cominatória com pedido de tutela de urgência, ajuizada por GLEYSON ARAÚJO representado por Evelin Santana Vargas, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a parte ré, ora agravante, autorize e custeie a internação da parte autora para realização de CPRE e colecistectomia, incluindo tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme solicitação médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Explica, após análise dos documentos dos autos, que a parte agravada se encontra no período de carência contratual e esse foi o motivo da negativa exarada pela seguradora. Destaca que o normativo da ANS prevê que o atendimento de urgência/emergência será limitado às primeiras 12 horas. O atendimento integral somente será coberto após cumprir a carência para atendimento hospitalar. Adverte que tanto a ANS quanto a Lei 9656/98 dispõe sobre a limitação do prazo de carência, e o caso dos autos se submete a ambas as normas, concluindo que a conduta da seguradora foi absolutamente legal. Argumenta sobre a inexistência de qualquer irregularidade na conduta da Seguradora, não sendo lícito criar obrigações contratuais inexistentes, tendo em vista que o agravado tina ciência do período de carência. Sustenta que a Unimed Seguros de Saúde apenas agiu no exercício regular de seu direito. Discorre sobre a fixação das astreintes sem qualquer limitação temporal, o que se configura como desproporcional e desarrazoado. Defende a probabilidade do provimento recursal com base nas razões expostas, notadamente na ausência de obrigatoriedade de cobertura da internação em razão do não cumprimento do prazo de carência. Além da iminente lesão patrimonial, por não haver qualquer caução prestada. Adverte que o valor da perícia deveria ser fixado entre R$370,00 (trezentos e setenta reais) e R$ 1.850,00 (um mil oitocentos e cinquenta reais). Alternativamente que o valor seja reduzido ao patamar de R$2.477,93 (dois mil quatrocentos e setenta e sete reais e noventa e três centavos). Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo, por entender preenchidos os requisitos. No mérito, pugna pela reforma da decisão. Preparo apresentado (ID 70351153, pag. 1 e 2). É o relatório. DECIDO. O art. 1019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal. O art. 995, parágrafo único, do mesmo diploma legal, explica que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos representar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Após análise superficial dos argumentos trazidos nesta sede recursal, não vislumbro a plausibilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, apta a justificar a suspensão da decisão agravada. A controvérsia a ser dirimida cinge-se em verificar a presença da probabilidade do recurso e do risco à Unimed Seguros Saúde, para deferir a concessão de efeito suspensivo para impedir ou reverter a internação e cirurgia do agravado. Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, pois a Unimed Seguros Saúde não se enquadra em entidade de autogestão, conforme enunciado de Súmula no 608/STJ. No caso em análise, o agravado é beneficiário do plano de saúde gerido pela agravante, buscou atendimento no Hospital Santa Lúcia Asa Sul, após alguns exames foi diagnosticado com coledocolitíase determinando dilatação das veias biliares intra e extra-hepáticas, razão pela qual foi solicitada internação em caráter de urgência, para realização de CPRE e posterior colecistectomia na mesma internação, sob risco de evolução para infecção grave. Em relação à cobertura nos casos de urgência, o artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei 9.656/98, estabelece prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, assim definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Logo, como restou demonstrado que o caso do agravado se enquadrava na hipótese de urgência, o prazo de carência da cobertura é de 24 (vinte e quatro) horas. Em consonância com o entendimento é a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas emergências ou urgências é considerada abusiva, se ultrapassado o prazo máximo de 24h, contados da data da contratação. Quanto à natureza do contrato, e à limitação de cobertura apenas às 12 (doze) primeiras horas de atendimento, nos termos da Súmula n. 302/STJ, em casos de emergência ou urgência, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, mostra-se abusiva, e será reconhecida como nula de pleno direito, nos moldes do artigo 51, inciso IV, do CDC. Assim, não subsistem os argumentos trazidos pela agravante, pois a urgência médica, fundamentada na necessidade de internação e cirurgia de urgência sob risco de evoluir para infecção grave, se encontra devidamente comprovada. Conquanto não se encontre evidenciada a probabilidade de provimento da pretensão recursal, indispensável para o sobrestamento da decisão recorrida, não vislumbro a possibilidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO PARA ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões, nos termos do art. 1.019, inciso II, Código de Processo Civil. Publique-se. Intime-se. Brasília, 2 de abril de 2025. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0712317-46.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: GLEYSON ARAUJO TEIXEIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED NACIONAL – COOERATIVA CENTRAL, contra decisão proferida pelo juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras, que nos autos da ação cominatória com pedido de tutela de urgência, ajuizada por GLEYSON ARAÚJO representado por Evelin Santana Vargas, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a parte ré, ora agravante, autorize e custeie a internação da parte autora para realização de CPRE e colecistectomia, incluindo tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme solicitação médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Explica, após análise dos documentos dos autos, que a parte agravada se encontra no período de carência contratual e esse foi o motivo da negativa exarada pela seguradora. Destaca que o normativo da ANS prevê que o atendimento de urgência/emergência será limitado às primeiras 12 horas. O atendimento integral somente será coberto após cumprir a carência para atendimento hospitalar. Adverte que tanto a ANS quanto a Lei 9656/98 dispõe sobre a limitação do prazo de carência, e o caso dos autos se submete a ambas as normas, concluindo que a conduta da seguradora foi absolutamente legal. Argumenta sobre a inexistência de qualquer irregularidade na conduta da Seguradora, não sendo lícito criar obrigações contratuais inexistentes, tendo em vista que o agravado tina ciência do período de carência. Sustenta que a Unimed Seguros de Saúde apenas agiu no exercício regular de seu direito. Discorre sobre a fixação das astreintes sem qualquer limitação temporal, o que se configura como desproporcional e desarrazoado. Defende a probabilidade do provimento recursal com base nas razões expostas, notadamente na ausência de obrigatoriedade de cobertura da internação em razão do não cumprimento do prazo de carência. Além da iminente lesão patrimonial, por não haver qualquer caução prestada. Adverte que o valor da perícia deveria ser fixado entre R$370,00 (trezentos e setenta reais) e R$ 1.850,00 (um mil oitocentos e cinquenta reais). Alternativamente que o valor seja reduzido ao patamar de R$2.477,93 (dois mil quatrocentos e setenta e sete reais e noventa e três centavos). Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo, por entender preenchidos os requisitos. No mérito, pugna pela reforma da decisão. Preparo apresentado (ID 70351153, pag. 1 e 2). É o relatório. DECIDO. O art. 1019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal. O art. 995, parágrafo único, do mesmo diploma legal, explica que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos representar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Após análise superficial dos argumentos trazidos nesta sede recursal, não vislumbro a plausibilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, apta a justificar a suspensão da decisão agravada. A controvérsia a ser dirimida cinge-se em verificar a presença da probabilidade do recurso e do risco à Unimed Seguros Saúde, para deferir a concessão de efeito suspensivo para impedir ou reverter a internação e cirurgia do agravado. Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, pois a Unimed Seguros Saúde não se enquadra em entidade de autogestão, conforme enunciado de Súmula no 608/STJ. No caso em análise, o agravado é beneficiário do plano de saúde gerido pela agravante, buscou atendimento no Hospital Santa Lúcia Asa Sul, após alguns exames foi diagnosticado com coledocolitíase determinando dilatação das veias biliares intra e extra-hepáticas, razão pela qual foi solicitada internação em caráter de urgência, para realização de CPRE e posterior colecistectomia na mesma internação, sob risco de evolução para infecção grave. Em relação à cobertura nos casos de urgência, o artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei 9.656/98, estabelece prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, assim definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Logo, como restou demonstrado que o caso do agravado se enquadrava na hipótese de urgência, o prazo de carência da cobertura é de 24 (vinte e quatro) horas. Em consonância com o entendimento é a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas emergências ou urgências é considerada abusiva, se ultrapassado o prazo máximo de 24h, contados da data da contratação. Quanto à natureza do contrato, e à limitação de cobertura apenas às 12 (doze) primeiras horas de atendimento, nos termos da Súmula n. 302/STJ, em casos de emergência ou urgência, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, mostra-se abusiva, e será reconhecida como nula de pleno direito, nos moldes do artigo 51, inciso IV, do CDC. Assim, não subsistem os argumentos trazidos pela agravante, pois a urgência médica, fundamentada na necessidade de internação e cirurgia de urgência sob risco de evoluir para infecção grave, se encontra devidamente comprovada. Conquanto não se encontre evidenciada a probabilidade de provimento da pretensão recursal, indispensável para o sobrestamento da decisão recorrida, não vislumbro a possibilidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO PARA ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões, nos termos do art. 1.019, inciso II, Código de Processo Civil. Publique-se. Intime-se. Brasília, 2 de abril de 2025. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital