Tribunal: TJDFT
Processo: 0700008-56.2025.8.07.9000
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GAB3TR1 Gabinete do Juiz de Direito Flavio Fernando Almeida da Fonseca Número do processo: 0700008-56.2025.8.07.9000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JOSE LUCAS SOBRINHO AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que, nos autos no 0813632-06.2024.8.07.0016, indeferiu a antecipação de tutela, nos seguintes termos: “Recebo a inicial e emenda. À Secretaria para retificar o valor da causa, segundo proveito econômico perseguido pelo autor (ID. 221393302). Trata-se de ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência, ajuizada por JOSE LUCAS SOBRINHO em face do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS). Em síntese, o a autor, beneficiário de plano de saúde, foi diagnosticado com neoplasia no assoalho da boca e, diante de seu quadro de saúde, solicitou a cobertura para a realização de cirurgia de remoção do tumor. O plano de saúde negou a cobertura inicialmente, alegando ausência de evidências de acometimento ganglionar, após nova reiteração do pedido com laudo médico que justificasse o procedimento, a solicitação ficou "em análise". O autor, receoso com a demora e a falta de resposta definitiva, requereu tutela provisória para garantir a autorização da cirurgia e o seguimento oncológico. Decido. Disciplina o art. 300, do CPC, que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, podendo-se antecipar os seus efeitos. Por seu turno, a Lei no 12.153/2009, que dispõe sobre a criação dos Juizados Especiais da Fazenda Pública no âmbito dos Estados, Distrito Federal, Territórios e Municípios, estabelece que é possível o deferimento de medidas antecipatórias, como a que ora é vindicada, para evitar dano de difícil ou de incerta reparação (art. 3o). A antecipação dos efeitos da tutela é medida de caráter excepcional e tem sua aplicação nos casos que demandem urgente apreciação da matéria, sob iminente possibilidade de perecimento do direito do autor ou dano irreversível. Na hipótese dos autos, em juízo de cognição sumária, entendo que não estão presentes os pressupostos autorizadores da tutela de urgência postulada. O autor, segundo relato, foi diagnosticado com neoplasia no assoalho da boca, com recomendação médica para realização de cirurgia de remoção do tumor. Após solicitar internação para o procedimento em 29/09/2024, o plano de saúde inicialmente negou cobertura, sob o argumento de inexistência de evidências de acometimento ganglionar. Posteriormente, o autor reiterou o pedido, apresentando laudo médico que reforçaria a necessidade do procedimento, mas a solicitação permaneceu em análise. No entanto, o relatório médico complementar apresentado pelo autor (ID 220750720 - Pág. 9), datado de 13/11/2024, embora mencione a necessidade do procedimento cirúrgico, não aponta urgência ou risco iminente que demande intervenção imediata. Além disso, conforme informado pela própria parte autora, não houve negativa formal do plano de saúde até o momento, estando o pedido ainda em análise. A pendência de resposta por parte do plano não configura recusa definitiva nem ato omissivo, mas sim a continuidade do processo de avaliação da cobertura contratual. Assim, não se encontra demonstrada a probabilidade do direito alegado. A concessão de tutela de urgência exige a comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, contudo, a ausência de negativa formal por parte do plano de saúde, aliada à inexistência de elementos que evidenciem risco à saúde do autor, impede o reconhecimento dos requisitos legais necessários para a medida pleiteada. Note-se que o autor sequer trouxe o primeiro relatório médico, que embasou o pedido de autorização, a fim de permitir a análise da urgência. Portanto, não há, neste momento, elementos fáticos ou jurídicos suficientes para justificar a intervenção imediata do Poder Judiciário. Ademais, faz-se necessária a produção de maiores esclarecimentos e provas adicionais que sustentem as alegações iniciais, o que inviabiliza a concessão da tutela provisória nos termos requeridos. Neste contexto, afastada está a presença dos requisitos autorizadores da medida antecipatória requerida, razão pela qual a INDEFIRO. Deixo de apreciar o pedido de gratuidade de justiça, uma vez que nos Juizados Especiais não há condenação em custas e honorários no primeiro grau de jurisdição, consoante dispõe o art. 55 da Lei 9.099/95. Ressalto que, caso os autos subam em grau de recurso, a parte que deseja ter a isenção das custas processuais e dos honorários advocatícios poderá reiterar e/ou formular o pedido quando da interposição do recurso. Cite-se o réu para oferecer contestação no prazo de 30 (trinta) dias, instruída com todos os documentos necessários a demonstração do direito alegado, bem como provas que pretende produzir, atento ao disposto no artigo 9o da Lei n. 12.153/2009. Caso considere possível conciliar, deve a resposta conter tal intenção, para exame quanto à necessidade de designação de audiência. Após, intime-se a autora para que, no prazo de 15 (quinze) dias, eventualmente, manifeste-se acerca da peça de resposta apresentada, bem como sobre o interesse na produção de provas. Intimem-se. ” Na via do presente agravo de instrumento a parte agravante alega que de portador de neoplasia do assoalho da boca (CID 10-4), com lesão na cavidade bocal. Afirma que teve o diagnóstico da doença em julho de 2024 e que em setembro houve a solicitação para realização do procedimento cirúrgico esvaziamento cervical seletivo. No entanto, desde 29/09/2024 a solicitação realizada pelo médico responsável (esvaziamento cervical seletivo), ainda não foi analisada pelo plano de saúde agravado. Em suas razões, teceu arrazoado jurídico e colaciona jurisprudência. Ao final, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal ao presente agravo de instrumento para determinar ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Distrito Federal realize, o procedimento cirúrgico da cirurgia do assoalho da boca (cirurgia de esvaziamento cervical seletivo), nos termos da prescrição médica anexa. No mérito, pleiteia a reforma da decisão vergastada e a confirmação da medida. É o relato do necessário. Decido. De início, defiro a gratuidade pleiteada em recurso. Cumpre ressaltar que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Submete-se, pois, o contrato celebrado entre as partes litigantes, as regras civilistas e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde, sobretudo as normas contidas na Lei 9.656/98. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. No caso ora em análise, verifica-se o preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada recursal pleiteada pelo agravante. Na espécie, em consulta aos autos de origem verifica-se que a solicitação realizada em 29/09/2024 para autorização do procedimento encontra-se “em análise“ (ID 220748228, pág. 3) até a presente data. Da mesma forma, o relatório médico emitido em janeiro de 2025 (ID 67643865) informa que “Reforço que paciente está com câncer agressivo na boca, com evolução há mais de 6 meses com crescimento progressivo, com sangramento intermitente. Caracterizado como urgência oncológica. Indicada ressecção da lesão e tratamento eletivo do pescoço devido ao tamanho da lesão e elevadas chances de metástase oculta cervical bilateralmente.” Assim, compulsando detidamente o feito, verifica-se que a inércia na análise do procedimento solicitado, por via indireta, caracteriza a sua negativa sem o devido fundamento contratual ou legal. Da mesma forma, os documentos apresentados comprovam existência de risco de dano à sua saúde, e agravamento do seu estado clínico em razão da morosidade para análise da solicitação médica. Nestes termos, deve ser deferido o pedido para determinar que o plano de saúde agravado autorize a cobertura e realização do procedimento cirúrgico indicado, nos termos da prescrição médica. Nestes termos, confira-se entendimento deste E. TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXENTERAÇÃO PÉLVICA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. INÉRCIA NA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA TÁCITA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. NÃO DEMONSTRADA. URGÊNCIA. PERIGO NA DEMORA. PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA. 1. A inércia injustificada da operadora de plano de saúde em apresentar resposta para a solicitação de autorização de procedimento cirúrgico de caráter urgente configura negativa tácita e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravada, não é admissível à operadora de saúde negar-lhe o tratamento, quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade e urgência, sob o argumento de que não possui médico credenciado. 3. A obrigação da operadora de plano de saúde, de início, se limita ao custeio do tratamento médico dentro da sua rede credenciada. No entanto, demonstrada a insuficiência dessa para promover a reabilitação da saúde do beneficiário, cabe ao plano de saúde custear a despesa, ainda que de forma particular. 4. Alegações genéricas sobre a existência de profissionais habilitados na rede credenciada, sem a indicação de dados concretos e informações úteis sobre os supostos profissionais habilitados para efetivar a cirurgia da agravada, corroboram as alegações da autora de que a operadora de saúde tem se esquivado da obrigação de custeio do tratamento adequado, seja pela rede credenciada ou pelo particular. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1780922, 0714137-71.2023.8.07.0000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/11/2023, publicado no DJe: 17/11/2023.) ANTE O EXPOSTO, defiro a liminar pleiteada para determinar ao agravado que autorize o procedimento cirúrgico, qual seja, cirurgia do assoalho da boca (cirurgia de esvaziamento cervical seletivo), com e expedição das respectivas guias de autorização, conforme prescrição médica, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada à R$ 10.000,00. Intime-se por Oficial de Justiça. Dispenso as informações do juízo processante. Oficie-se ao Juízo de origem do conteúdo desta decisão. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal. Brasília/DF, 7 de janeiro de 2025. Flávio Fernando Almeida da Fonseca Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GAB3TR1 Gabinete do Juiz de Direito Flavio Fernando Almeida da Fonseca Número do processo: 0700008-56.2025.8.07.9000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JOSE LUCAS SOBRINHO AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que, nos autos no 0813632-06.2024.8.07.0016, indeferiu a antecipação de tutela, nos seguintes termos: “Recebo a inicial e emenda. À Secretaria para retificar o valor da causa, segundo proveito econômico perseguido pelo autor (ID. 221393302). Trata-se de ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência, ajuizada por JOSE LUCAS SOBRINHO em face do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS). Em síntese, o a autor, beneficiário de plano de saúde, foi diagnosticado com neoplasia no assoalho da boca e, diante de seu quadro de saúde, solicitou a cobertura para a realização de cirurgia de remoção do tumor. O plano de saúde negou a cobertura inicialmente, alegando ausência de evidências de acometimento ganglionar, após nova reiteração do pedido com laudo médico que justificasse o procedimento, a solicitação ficou "em análise". O autor, receoso com a demora e a falta de resposta definitiva, requereu tutela provisória para garantir a autorização da cirurgia e o seguimento oncológico. Decido. Disciplina o art. 300, do CPC, que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, podendo-se antecipar os seus efeitos. Por seu turno, a Lei no 12.153/2009, que dispõe sobre a criação dos Juizados Especiais da Fazenda Pública no âmbito dos Estados, Distrito Federal, Territórios e Municípios, estabelece que é possível o deferimento de medidas antecipatórias, como a que ora é vindicada, para evitar dano de difícil ou de incerta reparação (art. 3o). A antecipação dos efeitos da tutela é medida de caráter excepcional e tem sua aplicação nos casos que demandem urgente apreciação da matéria, sob iminente possibilidade de perecimento do direito do autor ou dano irreversível. Na hipótese dos autos, em juízo de cognição sumária, entendo que não estão presentes os pressupostos autorizadores da tutela de urgência postulada. O autor, segundo relato, foi diagnosticado com neoplasia no assoalho da boca, com recomendação médica para realização de cirurgia de remoção do tumor. Após solicitar internação para o procedimento em 29/09/2024, o plano de saúde inicialmente negou cobertura, sob o argumento de inexistência de evidências de acometimento ganglionar. Posteriormente, o autor reiterou o pedido, apresentando laudo médico que reforçaria a necessidade do procedimento, mas a solicitação permaneceu em análise. No entanto, o relatório médico complementar apresentado pelo autor (ID 220750720 - Pág. 9), datado de 13/11/2024, embora mencione a necessidade do procedimento cirúrgico, não aponta urgência ou risco iminente que demande intervenção imediata. Além disso, conforme informado pela própria parte autora, não houve negativa formal do plano de saúde até o momento, estando o pedido ainda em análise. A pendência de resposta por parte do plano não configura recusa definitiva nem ato omissivo, mas sim a continuidade do processo de avaliação da cobertura contratual. Assim, não se encontra demonstrada a probabilidade do direito alegado. A concessão de tutela de urgência exige a comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, contudo, a ausência de negativa formal por parte do plano de saúde, aliada à inexistência de elementos que evidenciem risco à saúde do autor, impede o reconhecimento dos requisitos legais necessários para a medida pleiteada. Note-se que o autor sequer trouxe o primeiro relatório médico, que embasou o pedido de autorização, a fim de permitir a análise da urgência. Portanto, não há, neste momento, elementos fáticos ou jurídicos suficientes para justificar a intervenção imediata do Poder Judiciário. Ademais, faz-se necessária a produção de maiores esclarecimentos e provas adicionais que sustentem as alegações iniciais, o que inviabiliza a concessão da tutela provisória nos termos requeridos. Neste contexto, afastada está a presença dos requisitos autorizadores da medida antecipatória requerida, razão pela qual a INDEFIRO. Deixo de apreciar o pedido de gratuidade de justiça, uma vez que nos Juizados Especiais não há condenação em custas e honorários no primeiro grau de jurisdição, consoante dispõe o art. 55 da Lei 9.099/95. Ressalto que, caso os autos subam em grau de recurso, a parte que deseja ter a isenção das custas processuais e dos honorários advocatícios poderá reiterar e/ou formular o pedido quando da interposição do recurso. Cite-se o réu para oferecer contestação no prazo de 30 (trinta) dias, instruída com todos os documentos necessários a demonstração do direito alegado, bem como provas que pretende produzir, atento ao disposto no artigo 9o da Lei n. 12.153/2009. Caso considere possível conciliar, deve a resposta conter tal intenção, para exame quanto à necessidade de designação de audiência. Após, intime-se a autora para que, no prazo de 15 (quinze) dias, eventualmente, manifeste-se acerca da peça de resposta apresentada, bem como sobre o interesse na produção de provas. Intimem-se. ” Na via do presente agravo de instrumento a parte agravante alega que de portador de neoplasia do assoalho da boca (CID 10-4), com lesão na cavidade bocal. Afirma que teve o diagnóstico da doença em julho de 2024 e que em setembro houve a solicitação para realização do procedimento cirúrgico esvaziamento cervical seletivo. No entanto, desde 29/09/2024 a solicitação realizada pelo médico responsável (esvaziamento cervical seletivo), ainda não foi analisada pelo plano de saúde agravado. Em suas razões, teceu arrazoado jurídico e colaciona jurisprudência. Ao final, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal ao presente agravo de instrumento para determinar ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Distrito Federal realize, o procedimento cirúrgico da cirurgia do assoalho da boca (cirurgia de esvaziamento cervical seletivo), nos termos da prescrição médica anexa. No mérito, pleiteia a reforma da decisão vergastada e a confirmação da medida. É o relato do necessário. Decido. De início, defiro a gratuidade pleiteada em recurso. Cumpre ressaltar que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Submete-se, pois, o contrato celebrado entre as partes litigantes, as regras civilistas e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde, sobretudo as normas contidas na Lei 9.656/98. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. No caso ora em análise, verifica-se o preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada recursal pleiteada pelo agravante. Na espécie, em consulta aos autos de origem verifica-se que a solicitação realizada em 29/09/2024 para autorização do procedimento encontra-se “em análise“ (ID 220748228, pág. 3) até a presente data. Da mesma forma, o relatório médico emitido em janeiro de 2025 (ID 67643865) informa que “Reforço que paciente está com câncer agressivo na boca, com evolução há mais de 6 meses com crescimento progressivo, com sangramento intermitente. Caracterizado como urgência oncológica. Indicada ressecção da lesão e tratamento eletivo do pescoço devido ao tamanho da lesão e elevadas chances de metástase oculta cervical bilateralmente.” Assim, compulsando detidamente o feito, verifica-se que a inércia na análise do procedimento solicitado, por via indireta, caracteriza a sua negativa sem o devido fundamento contratual ou legal. Da mesma forma, os documentos apresentados comprovam existência de risco de dano à sua saúde, e agravamento do seu estado clínico em razão da morosidade para análise da solicitação médica. Nestes termos, deve ser deferido o pedido para determinar que o plano de saúde agravado autorize a cobertura e realização do procedimento cirúrgico indicado, nos termos da prescrição médica. Nestes termos, confira-se entendimento deste E. TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXENTERAÇÃO PÉLVICA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. INÉRCIA NA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA TÁCITA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. NÃO DEMONSTRADA. URGÊNCIA. PERIGO NA DEMORA. PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA. 1. A inércia injustificada da operadora de plano de saúde em apresentar resposta para a solicitação de autorização de procedimento cirúrgico de caráter urgente configura negativa tácita e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravada, não é admissível à operadora de saúde negar-lhe o tratamento, quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade e urgência, sob o argumento de que não possui médico credenciado. 3. A obrigação da operadora de plano de saúde, de início, se limita ao custeio do tratamento médico dentro da sua rede credenciada. No entanto, demonstrada a insuficiência dessa para promover a reabilitação da saúde do beneficiário, cabe ao plano de saúde custear a despesa, ainda que de forma particular. 4. Alegações genéricas sobre a existência de profissionais habilitados na rede credenciada, sem a indicação de dados concretos e informações úteis sobre os supostos profissionais habilitados para efetivar a cirurgia da agravada, corroboram as alegações da autora de que a operadora de saúde tem se esquivado da obrigação de custeio do tratamento adequado, seja pela rede credenciada ou pelo particular. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1780922, 0714137-71.2023.8.07.0000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/11/2023, publicado no DJe: 17/11/2023.) ANTE O EXPOSTO, defiro a liminar pleiteada para determinar ao agravado que autorize o procedimento cirúrgico, qual seja, cirurgia do assoalho da boca (cirurgia de esvaziamento cervical seletivo), com e expedição das respectivas guias de autorização, conforme prescrição médica, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada à R$ 10.000,00. Intime-se por Oficial de Justiça. Dispenso as informações do juízo processante. Oficie-se ao Juízo de origem do conteúdo desta decisão. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal. Brasília/DF, 7 de janeiro de 2025. Flávio Fernando Almeida da Fonseca Relator