Tribunal: TJDFT
Processo: 0751987-91.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-27

Ementa:
Órgão: 7a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0751987-91.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: MAURO GILBERTO FRANCO MARQUES Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a r. decisão proferida pelo Juiz da 23a Vara Cível de Brasília, na Ação de Obrigação de Fazer no 0800205-05.2025.8.07.0016, que deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Cuida-se de ação em que o autorfoi diagnosticado com quadro cardiovascular grave. A parte alega que, diante do quadro severo de saúde, o médico que lhe acompanha prescreveu como necessário para seu tratamento a realização de angiografia e angioplastia carótidea. Conta que a requerida negou a cobertura do referido procedimento. Assim, requer, em sede de tutela provisória, que a ré seja compelida a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente. Decido. Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. No que concerne à probabilidade do direito do autor, verifica-se que está comprovado nos autos a relação jurídica entre as partes, consoante documento ID 252813559 a 252813587. O autor anexou aos autos o relatório médico, com a solicitação do procedimento e material vindicados nos autos, bem como a negativa da parte ré em custeá-los, conforme ID 2528135536. O perigo de dano é latente, pois a parte autora necessita do procedimento nos estritos termos solicitados pelo médico que o assiste, sob pena de agravamento de seu estado clínico. Desse modo, o procedimento listado, se não para garantir nesse momento a vida, pelo menos garante a integridade física do paciente, acometido por doença grave, com fundamento no direito à saúde deferido à iniciativa privada, que ao tomar para si, mediante remuneração, a prestação de assistência à saúde (art. 199 da Constituição e art. 10-A da Lei n. 9.656/98), deve fazê-lo nos moldes a garantir a vida digna a seus usuários. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor do requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da autora se mostra irreversível. Necessário considerar ainda que não se submete a prazo de carência cobertura de cirurgia prescrita em caráter de urgência, consoante a inteligência dos artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998 (Acórdão 1807421, 07034774920228070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 25/1/2024, publicado no PJe: 26/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie a angiografia + angioplastia carótidea, bem como demais procedimentos relacionados, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), que vigorará até o efetivo cumprimento da presente decisão, na forma do artigo 537, §4o, CPC. Cite-se e intime-se o(a) requerido(a), COM URGÊNCIA, para cumprir a tutela de urgência ora deferida e para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado(a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). Advirta-se a parte requerida de que sua contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil.” DOU À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE OFÍCIO E MANDADO.” Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que antecipou os efeitos da tutela, impondo obrigação durante o período de carência contratual previsto no art. 12, V, da Lei no 9.656/98, cláusula reputada pela agravante como legítima e válida. A recorrente sustenta que o contrato firmado com o agravado teve início em 11/06/2025, encontrando-se vigente a carência de 180 dias para internações e procedimentos cirúrgicos até 08/12/2025, conforme expressamente pactuado. Afirma inexistir comprovação de urgência ou emergência nos moldes legais, tampouco risco iminente de morte, tratando-se de procedimento eletivo, circunstância que afasta a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98. Argumenta que a mera indicação médica não é suficiente para caracterizar situação emergencial, conforme conceitos definidos pela ANS e pelo Conselho Federal de Medicina. Alega que a decisão agravada impôs obrigação futura, genérica e ilimitada, gerando insegurança jurídica quanto ao alcance da tutela, além de fixar multa diária desproporcional, no valor de R$ 5.000,00, sem teto máximo, e prazo exíguo de cinco dias para cumprimento, o que reputa inviável diante da complexidade do procedimento. Destaca o risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, pois, uma vez realizado o procedimento, não será possível reverter os custos, caso a demanda seja julgada improcedente, ocasionando grave prejuízo financeiro à operadora e desequilíbrio atuarial do contrato. Invoca precedentes do TJDFT e do STJ que reconhecem a validade da cláusula de carência e a necessidade de comprovação efetiva da urgência para afastá-la. Requer, em sede liminar, a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, a fim de sustar os efeitos da decisão interlocutória em comento, até o julgamento final deste recurso, sob o argumento de que a medida é necessária para evitar dano irreparável ou de difícil reparação. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o reconhecimento da legalidade da negativa de cobertura e a confirmação do indeferimento da tutela antecipada. Preparo devidamente comprovado – Id. 78755619. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, cabe ao relator, salvo as hipóteses do art. 932, III e IV, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. No caso, pretende a agravante a concessão de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão que antecipou a cobertura de procedimento cirúrgico durante período de carência contratual. Todavia, em sede de cognição sumária, não se verificam os requisitos autorizadores da medida de urgência. A decisão agravada fundamentou-se na necessidade de assegurar o direito à saúde, diante da indicação médica apresentada. A cláusula de carência, embora prevista no art. 12, V, da Lei no 9.656/98, pode ser afastada em situações excepcionais de urgência ou emergência, cuja caracterização demanda análise probatória mais aprofundada, não compatível com a presente fase do processo. Quanto à alegação de que o procedimento seria eletivo e não emergencial, ressalto que a própria agravante informa que o tratamento requerido já foi autorizado, o que demonstra o cumprimento da obrigação determinada pela decisão recorrida, ainda que sob ressalva e protesto. Quanto ao risco de irreversibilidade, é certo que a realização do procedimento pode gerar custos à operadora, mas tal circunstância não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde, especialmente quando há prescrição médica indicando necessidade de intervenção imediata no agravado, diagnosticado com acidente vascular encefálico (Id. 252813559 e 252813563). Assim, não se encontram presentes os pressupostos para a concessão da tutela recursal, razão pela qual deve ser mantida a decisão agravada até o julgamento definitivo do recurso. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Dispenso a requisição de informações. Intime-se o agravado para ciência da presente decisão e apresentação de contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Publique-se e intimem-se. Brasília, 25 de novembro de 2025. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 7a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0751987-91.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: MAURO GILBERTO FRANCO MARQUES Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a r. decisão proferida pelo Juiz da 23a Vara Cível de Brasília, na Ação de Obrigação de Fazer no 0800205-05.2025.8.07.0016, que deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Cuida-se de ação em que o autorfoi diagnosticado com quadro cardiovascular grave. A parte alega que, diante do quadro severo de saúde, o médico que lhe acompanha prescreveu como necessário para seu tratamento a realização de angiografia e angioplastia carótidea. Conta que a requerida negou a cobertura do referido procedimento. Assim, requer, em sede de tutela provisória, que a ré seja compelida a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente. Decido. Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. No que concerne à probabilidade do direito do autor, verifica-se que está comprovado nos autos a relação jurídica entre as partes, consoante documento ID 252813559 a 252813587. O autor anexou aos autos o relatório médico, com a solicitação do procedimento e material vindicados nos autos, bem como a negativa da parte ré em custeá-los, conforme ID 2528135536. O perigo de dano é latente, pois a parte autora necessita do procedimento nos estritos termos solicitados pelo médico que o assiste, sob pena de agravamento de seu estado clínico. Desse modo, o procedimento listado, se não para garantir nesse momento a vida, pelo menos garante a integridade física do paciente, acometido por doença grave, com fundamento no direito à saúde deferido à iniciativa privada, que ao tomar para si, mediante remuneração, a prestação de assistência à saúde (art. 199 da Constituição e art. 10-A da Lei n. 9.656/98), deve fazê-lo nos moldes a garantir a vida digna a seus usuários. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor do requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da autora se mostra irreversível. Necessário considerar ainda que não se submete a prazo de carência cobertura de cirurgia prescrita em caráter de urgência, consoante a inteligência dos artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998 (Acórdão 1807421, 07034774920228070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 25/1/2024, publicado no PJe: 26/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie a angiografia + angioplastia carótidea, bem como demais procedimentos relacionados, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), que vigorará até o efetivo cumprimento da presente decisão, na forma do artigo 537, §4o, CPC. Cite-se e intime-se o(a) requerido(a), COM URGÊNCIA, para cumprir a tutela de urgência ora deferida e para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado(a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). Advirta-se a parte requerida de que sua contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil.” DOU À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE OFÍCIO E MANDADO.” Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que antecipou os efeitos da tutela, impondo obrigação durante o período de carência contratual previsto no art. 12, V, da Lei no 9.656/98, cláusula reputada pela agravante como legítima e válida. A recorrente sustenta que o contrato firmado com o agravado teve início em 11/06/2025, encontrando-se vigente a carência de 180 dias para internações e procedimentos cirúrgicos até 08/12/2025, conforme expressamente pactuado. Afirma inexistir comprovação de urgência ou emergência nos moldes legais, tampouco risco iminente de morte, tratando-se de procedimento eletivo, circunstância que afasta a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98. Argumenta que a mera indicação médica não é suficiente para caracterizar situação emergencial, conforme conceitos definidos pela ANS e pelo Conselho Federal de Medicina. Alega que a decisão agravada impôs obrigação futura, genérica e ilimitada, gerando insegurança jurídica quanto ao alcance da tutela, além de fixar multa diária desproporcional, no valor de R$ 5.000,00, sem teto máximo, e prazo exíguo de cinco dias para cumprimento, o que reputa inviável diante da complexidade do procedimento. Destaca o risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, pois, uma vez realizado o procedimento, não será possível reverter os custos, caso a demanda seja julgada improcedente, ocasionando grave prejuízo financeiro à operadora e desequilíbrio atuarial do contrato. Invoca precedentes do TJDFT e do STJ que reconhecem a validade da cláusula de carência e a necessidade de comprovação efetiva da urgência para afastá-la. Requer, em sede liminar, a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, a fim de sustar os efeitos da decisão interlocutória em comento, até o julgamento final deste recurso, sob o argumento de que a medida é necessária para evitar dano irreparável ou de difícil reparação. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o reconhecimento da legalidade da negativa de cobertura e a confirmação do indeferimento da tutela antecipada. Preparo devidamente comprovado – Id. 78755619. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, cabe ao relator, salvo as hipóteses do art. 932, III e IV, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. No caso, pretende a agravante a concessão de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão que antecipou a cobertura de procedimento cirúrgico durante período de carência contratual. Todavia, em sede de cognição sumária, não se verificam os requisitos autorizadores da medida de urgência. A decisão agravada fundamentou-se na necessidade de assegurar o direito à saúde, diante da indicação médica apresentada. A cláusula de carência, embora prevista no art. 12, V, da Lei no 9.656/98, pode ser afastada em situações excepcionais de urgência ou emergência, cuja caracterização demanda análise probatória mais aprofundada, não compatível com a presente fase do processo. Quanto à alegação de que o procedimento seria eletivo e não emergencial, ressalto que a própria agravante informa que o tratamento requerido já foi autorizado, o que demonstra o cumprimento da obrigação determinada pela decisão recorrida, ainda que sob ressalva e protesto. Quanto ao risco de irreversibilidade, é certo que a realização do procedimento pode gerar custos à operadora, mas tal circunstância não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde, especialmente quando há prescrição médica indicando necessidade de intervenção imediata no agravado, diagnosticado com acidente vascular encefálico (Id. 252813559 e 252813563). Assim, não se encontram presentes os pressupostos para a concessão da tutela recursal, razão pela qual deve ser mantida a decisão agravada até o julgamento definitivo do recurso. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Dispenso a requisição de informações. Intime-se o agravado para ciência da presente decisão e apresentação de contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Publique-se e intimem-se. Brasília, 25 de novembro de 2025. Desembargadora Fátima Rafael Relatora