Tribunal: TJDFT
Processo: 0739223-73.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0739223-73.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: FELIPE RAULINO DE SOUZA RIPPEL DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra a decisão de ID 246726504 (autos de origem), proferida em ação submetida ao rito ordinário, ajuizada por FELIPE RAULINO DE SOUSA RIPPEL, que deferiu a tutela de urgência, para determinar o fornecimento do medicamento Spravato, conforme prescrição médica. Afirma, em suma, que não há estudo científico demonstrativo da eficácia do medicamento para o tratamento de transtorno depressivo; que o medicamento não foi homologado para a doença diagnosticada, conforme sua própria bula; que não há cobertura obrigatória do tratamento na Resolução n. 465/2021 da ANS; que não há comprovação de eficácia do tratamento na forma prescrita pelo médico. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada, com o afastamento da obrigação de fornecimento do medicamento Spravato. Custas recolhidas (ID 76284300). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na forma prevista no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Na hipótese, a parte agravada foi diagnosticada com quadro depressivo severo, com ideação suicida grave, com prescrição de Spravato (ID 246723812 dos autos de origem). A parte agravante, contudo, negou o custeio do medicamento (ID 246723812 dos autos de origem), ao fundamento que não foi observado o rol de cobertura obrigatória e que não há comprovação de evidência científica para o uso. Ou seja, o argumento central para a recusa consistiu na incompatibilidade entre o medicamento prescrito e a diretriz de utilização do plano de saúde. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Em outras palavras, a recusa de fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de depressão, prescrito pelo médico responsável, revela-se indevida, porquanto ao plano de saúde não cabe recusar a cobertura do tratamento indicado por profissional da medicina devidamente habilitado, sobretudo ante a gravidade do quadro do paciente, haja vista que a abordagem médica inicial se mostrou ineficaz para impedir a progressão da doença. Sobre a eficácia do Spravato para o tratamento, além do relatório médico ter consignado a ineficácia dos tratamentos anteriores e a imprescindibilidade do medicamento para evitar o agravamento do quadro do agravado, a petição inicial é acompanhada de mais de uma Nota Técnica do NATJUS referente a diagnóstico similar, que considerou haver evidência científica do uso. Assim, eventual comprovação da ineficácia é questão que demanda adequada instrução probatória. Em elucidativo precedente, decidiu-se que “o tratamento com o fármaco SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intrasal), indicado à Autora/Apelante para a terapêutica de Transtorno Depressivo Maior, cumpre os critérios estabelecidos no art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, pois tem eficácia comprovada, na medida em que possui registro na ANVISA e consta da bula do medicamento a indicação específica para o tratamento da patologia que acomete a Autora/Apelada.” (Acórdão 2032552, 0718585-26.2024.8.07.0009, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/08/2025). Outrossim, é cediço que a aquisição de plano de saúde privado tem como escopo a expectativa de atendimento médico adequado, tempestivo e eficaz do segurado. Assim, a recusa de cobertura de tratamento considerado essencial, ante o agravamento do risco de morte, tendo em vista a dificuldade de controle da doença, revela-se abusiva, ainda que os tratamentos considerados experimentais sejam expressamente excluídos contratualmente. Cabe ressaltar que foi aprovada, recentemente, nova redação da Lei n.14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, para a cobertura de planos de saúde, acrescentando o §13o ao artigo 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS. Portanto, não resta verificada probabilidade de provimento do recurso, imprescindível à concessão do efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Int. Brasília/DF, (data da assinatura digital). Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0739223-73.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: FELIPE RAULINO DE SOUZA RIPPEL DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra a decisão de ID 246726504 (autos de origem), proferida em ação submetida ao rito ordinário, ajuizada por FELIPE RAULINO DE SOUSA RIPPEL, que deferiu a tutela de urgência, para determinar o fornecimento do medicamento Spravato, conforme prescrição médica. Afirma, em suma, que não há estudo científico demonstrativo da eficácia do medicamento para o tratamento de transtorno depressivo; que o medicamento não foi homologado para a doença diagnosticada, conforme sua própria bula; que não há cobertura obrigatória do tratamento na Resolução n. 465/2021 da ANS; que não há comprovação de eficácia do tratamento na forma prescrita pelo médico. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada, com o afastamento da obrigação de fornecimento do medicamento Spravato. Custas recolhidas (ID 76284300). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na forma prevista no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Na hipótese, a parte agravada foi diagnosticada com quadro depressivo severo, com ideação suicida grave, com prescrição de Spravato (ID 246723812 dos autos de origem). A parte agravante, contudo, negou o custeio do medicamento (ID 246723812 dos autos de origem), ao fundamento que não foi observado o rol de cobertura obrigatória e que não há comprovação de evidência científica para o uso. Ou seja, o argumento central para a recusa consistiu na incompatibilidade entre o medicamento prescrito e a diretriz de utilização do plano de saúde. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Em outras palavras, a recusa de fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de depressão, prescrito pelo médico responsável, revela-se indevida, porquanto ao plano de saúde não cabe recusar a cobertura do tratamento indicado por profissional da medicina devidamente habilitado, sobretudo ante a gravidade do quadro do paciente, haja vista que a abordagem médica inicial se mostrou ineficaz para impedir a progressão da doença. Sobre a eficácia do Spravato para o tratamento, além do relatório médico ter consignado a ineficácia dos tratamentos anteriores e a imprescindibilidade do medicamento para evitar o agravamento do quadro do agravado, a petição inicial é acompanhada de mais de uma Nota Técnica do NATJUS referente a diagnóstico similar, que considerou haver evidência científica do uso. Assim, eventual comprovação da ineficácia é questão que demanda adequada instrução probatória. Em elucidativo precedente, decidiu-se que “o tratamento com o fármaco SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intrasal), indicado à Autora/Apelante para a terapêutica de Transtorno Depressivo Maior, cumpre os critérios estabelecidos no art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, pois tem eficácia comprovada, na medida em que possui registro na ANVISA e consta da bula do medicamento a indicação específica para o tratamento da patologia que acomete a Autora/Apelada.” (Acórdão 2032552, 0718585-26.2024.8.07.0009, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/08/2025). Outrossim, é cediço que a aquisição de plano de saúde privado tem como escopo a expectativa de atendimento médico adequado, tempestivo e eficaz do segurado. Assim, a recusa de cobertura de tratamento considerado essencial, ante o agravamento do risco de morte, tendo em vista a dificuldade de controle da doença, revela-se abusiva, ainda que os tratamentos considerados experimentais sejam expressamente excluídos contratualmente. Cabe ressaltar que foi aprovada, recentemente, nova redação da Lei n.14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, para a cobertura de planos de saúde, acrescentando o §13o ao artigo 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS. Portanto, não resta verificada probabilidade de provimento do recurso, imprescindível à concessão do efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Int. Brasília/DF, (data da assinatura digital). Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora