Tribunal: TJDFT
Processo: 0749012-96.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0749012-96.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: C. B. M. REPRESENTANTE LEGAL: ISABELLA BARBOSA DE ANDRADE MESQUITA AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento (ID 78151717), com pedido de antecipação de tutela recursal de efeito suspensivo, interposto em face da decisão (ID 254842293, dos autos originais) proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível de Brasília que nos autos da ação de obrigação de fazer com tutela de urgência e danos morais, de no 0757050-94.2025.8.07.0001 ajuizada por C. B. M. representada por sua genitora I. B. D. A. M., ora agravante, em desfavor de QUALLITY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., ora agravada, indeferiu os pedidos (ID 254517035, dos autos originais) de concessão de tutela de urgência, nos seguintes termos, in verbis (grifos originais): Defiro a gratuidade da Justiça à parte autora. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por CATARINA BARBOSA MESQUITA., menor impúbere, representada por ISABELLA BARBOSA DE ANDRADE MESQUITA, em desfavor de QUALLITY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. A autora alega que foi diagnosticada com plagiocefalia posicional severa (Q67.3), recebendo a recomendação de tratamento urgente mediante a utilização de órtese craniana durante 23h por dia, teve seu pedido negado, sob o argumento de que o plano de saúde não cobre órtese não ligada a ato cirúrgico. Pediu, em tutela de urgência, que a ré seja compelida a custear o tratamento. É o relatório. Fundamento e decido. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no art. 300 do CPC, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para a análise do pedido de tutela de urgência, exige-se a pronta demonstração dos contornos e da natureza da relação jurídica de direito material firmada entre as partes, bem como o cumprimento dos requisitos acima mencionados. Em que pesem os argumentos do autor quanto à probabilidade do direito, a pretensão esbarra em vedação expressa da Lei no 9.656/98, art. 10, VII, que diz: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: ... VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Desse modo que, em sede de tutela de urgência não há como superar tão severo óbice. O material pretendido pelo autor é órtese de aplicação não cirúrgica e, em princípio, a ré não é obrigada a fornecê-lo. Por fim, em que pese a existência de decisões favoráveis à pretensão do autor, o tema ainda é controverso e não há solução judicial vinculante sobre o ponto. A propósito, em caso distinto, mas também recente, o colendo STJ se posicionou no sentido de que as operadoras de planos de saúde e seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. COBERTURA DE MEIA ANTIEMBÓLICA E PERNEIRA. ÓRTESES E PRÓTESES. AUSÊNCIA DE VINCULAÇÃO AO ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou sem fins reparadores. Precedentes. 2. No caso, a meia antiembólica e a perneira não estão ligadas ao ato cirúrgico, e, portanto, não são objeto de cobertura obrigatória do plano de saúde. 3. Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" ( AgInt no AREsp 1.412.367/RJ , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA , Terceira Turma, DJe de 13.3.2020). 4. Agravo interno provido para, em nova análise, dar provimento ao recurso especial. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp 1889471 SP 2020/0205470-4. Diante disso, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Deixo de designar, neste momento, a audiência prevista no art. 334 do CPC, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Proceda-se aos atos de citação e intimação, observado que a ré é parceira eletrônica. Intime-se o Ministério Público do Distrito Federal e Territórios. Inconformada, a parte autora interpõe agravo pugnando pela reforma da decisão e sustenta, em suma, abusividade da negativa e interpretação sistemática da Lei n.o 9.656/1998 com a Lei n.o 14.454/2022 (art. 10, § 13), aplicação do Código de Defesa do Consumidor e jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça local favorável à cobertura, por se tratar de terapia substitutiva de cirurgia em janela terapêutica restrita. Indica diagnóstico de plagiocefalia severa e prescrição de uso de órtese craniana Starband (Orthomeric) por 23 horas diárias, com prova pré-constituída, alegando que a demora agrava o quadro e pode impor cirurgia futura, caracterizando periculum in mora. Requer tutela recursal inaudita altera pars para custeio da órtese em 48 horas, sob multa, e provimento final do agravo; aponta nulidade de intimações se não realizadas em nome dos patronos indicados. O voto deverá enfrentar a distinção do precedente citado na origem e a suficiência da prova de probabilidade do direito e perigo de dano. Parte isenta de preparo, pois concedida gratuidade de Justiça, e corretamente processado. É o relatório. Decide-se. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do agravo de instrumento. Como abordado no relatório, cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu os pedidos de concessão de tutela de urgência. A parte agravante sustenta interpretação sistemática da Lei n.o 9.656/1998 (art. 10, § 13) e do Código de Defesa do Consumidor, bem como jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal local favorável ao custeio por se tratar de medida substitutiva de cirurgia, diferenciando precedente sobre meias antiembólicas invocado na origem. Postula tutela recursal para custeio de órtese craniana Starband (Orthomeric) em 48 horas, sob multa diária, e, ao final, provimento do agravo, além de intimações exclusivamente em nome dos patronos indicados, sob pena de nulidade. A r. decisão fundamentou-se, em suma, na ausência de probabilidade do direito (art. 300, CPC). O juízo considerou que a pretensão esbarra na vedação expressa contida no art. 10, VII, da Lei no 9.656/98, que desobriga os planos de saúde do fornecimento de órteses não ligadas a ato cirúrgico. O magistrado entendeu que, em sede de cognição sumária, não poderia superar tal óbice, visto que a órtese pleiteada é de aplicação não cirúrgica. Apesar de reconhecer a controvérsia jurisprudencial sobre o tema, o julgador fundamentou sua posição em precedente do STJ (AgInt no REsp 1889471/SP), que tratou de exclusão de cobertura de materiais (meias antiembólicas) não vinculados a cirurgia. Por fim, o juízo determinou a citação da ré (parceira eletrônica) e a intimação do Ministério Público, postergando a eventual designação da audiência de conciliação. Decido. Diante dos elementos trazidos aos autos, fica evidente que o negócio jurídico celebrado pelas litigantes se qualifica como relação de consumo, sujeitando-se, em consequência, ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, à medida que está previsto no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), o relator, ao receber o agravo de instrumento, pode “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal” 1. Contudo, a concessão dessas medidas está condicionada à demonstração cumulativa e inconteste da (i) probabilidade do direito (fumus boni iuris), do (ii) perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), e (iii) reversibilidade dos efeitos da decisão, como pressupostos à concessão de antecipação de tutela com atribuição do efeito suspensivo, ativo ou liminar recursal, ao agravo de instrumento (arts. 300 e 995, parágrafo único, do CPC2). A menor agravante foi diagnosticada com plagiocefalia posicional severa (CID-10: Q67.3) pelo neurocirurgião, Dr. Luís Márcio B. Marinho CRM-DF 17274, recebendo a recomendação de tratamento urgente mediante a utilização de órtese craniana durante 23h por dia, conforme Relatório Médico anexado (ID 254525746), em que manifesta: “A menor Catarina Barbosa Mesquita, 6 meses, foi diagnosticado(a) com plagiocefalia posicional severa. Trata-se de deformidade craniana adquirida às custas de excesso de apoio viciado em uma região da cabeça nos primeiros meses de vida, período em que a cabeça do bebê cresce mais rápido”. Segundo o mesmo relatório, o desalinhamento da estrutura craniofacial traz repercussões funcionais, além da estética, específicas conforme a estrutura afetada, como o conduto auditivo, campo visual, além de atraso neurológico (g.n.): Essa condição médica expõe o bebê a riscos funcionais bem documentados, conforme extensa literatura científica em anexo. São consequências da alteração da anatomia óssea do crânio e da face, o desalinhamento da mandíbula e da arcada dentária inferior, com consequentes repercussões na oclusão dentária, mastigação e dor na ATM (articulação temporomandibular). O desalinhamento da órbita, por sua vez, pode levar a prejuízo de campo visual. E importante destacar que todo o desalinhamento da estrutura craniofacial traz repercussões funcionais específicas conforme a estrutura afetada (seios paranasais, conduto auditivo, etc.). Adicionalmente, estudos como o publicado no Plastic and Reconstructive Surgery em 2006 12 demonstram atraso no desenvolvimento neurológico de crianças com plagiocefalia posicionai não corrigida, quando comparadas ao grupo controle. O relatório aponta as várias alternativas para tratamento da deformidade, porém ressalta que o quadro da autora, por ser severo, a indicação do capacete (órtese craniana) é a mais indicada: Há extensa literatura científica internacional definindo a forma de tratamento adequado dessas assimetrias, sendo que. na maioria dos casos, é recomendado, inicialmente, o chamado "reposicionamento’', que consiste, basicamente, em orientar os pais a "posicionarem o bebê de forma a apoiar a região que se encontra proeminente, enquanto se procura evitar o apoio sobre a região que está achatada”. Em alguns casos pode-se associar a fisioterapia, particularmente, naqueles bebês que apresentam torcicolo congênito como causa do vício postural. Para muitos bebês isso traz uma melhora significativa, eventualmente suficiente para voltar à normalidade. Para outros, no entanto, a medida se mostra ineficaz ou insuficiente para corrigir a assimetria a contento. Para esses casos é indicado o uso de uma órtese craniana, uma espécie de capacetinho confeccionado sob medida, que conduzirá o crescimento craniano natural do bebé rumo à normalidade. Essa órtese contém o crescimento na região que está proeminente, enquanto garante espaço para crescimento da região que se encontra achatada. Em alguns casos mais severos, essa modalidade terapêutica pode ser indicada como primeira opção de tratamento, principalmente nos casos em que se identificam sinalizadores que permitam prever, antecipadamente, que o reposicionamento e/ou fisioterapia serão insuficientes para a correção. A escolha se justifica diante da constatação de que o crescimento craniano é finito e ocorre por pouco tempo, sendo essencial para a obtenção da correção. A postergação do início do tratamento, quando indicado, é injustificada sob qualquer pretexto e causa prejuízo irreparável ao paciente. O neurocirugião indica o tratamento ortótico com a órtese StarBand, registrado na ANVISA sob número 82443770002 e ressalta que “o paciente já passou por 2 meses de reposicionamento, sem, no entanto, apresentar melhora satisfatória da condição clínica”, destaca o tratamento com a órtese como o único eficaz, diante do estado do paciente, e exalta a urgência da sua adoção como única forma de evitar sequelas permanentes, sendo a intervenção cirúrgica alternativa futura mais arriscada e invasiva, in verbis (g.n.): A correção das assimetrias cranianas posicionais como a apresentada pelo(a) paciente em questão, precisa ser realizada na fase de rápido crescimento craniano, especificamente dentro dos primeiros 18 meses de vida, uma vez que, após esse período, as placas ósseas do crânio ficam mais espessas, as suturas cranianas se fecham e o crescimento passa a ser insignificante. De fato, o bebê atinge quase 90% do tamanho do crânio adulto até os 2 anos de idade. (...) E de fundamental importância que o tratamento seja realizado em caráter de urgência, uma vez que a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para, após os 18 meses de vida. Conforme amplamente demonstrado em diversas publicações, o melhor período para se iniciar o tratamento é entre 3 e 6 meses de idade, sendo que seu início após essa idade pode limitar o resultado final, levando a uma correção parcial. Fica claro, portanto, que o tratamento ortótico é a única possibilidade de tratamento para este caso, pois tanto o reposicionamento quanto a fisioterapia não são mais capazes de corrigir a assimetria craniana do paciente. A órtese craniana visa restaurar totalmente a parte do corpo humano lesionada (cabeça), devolvendo as funções normais do bebê, funções essas que são prejudicadas/agravadas pela assimetria do crânio. Não se trata de terapia com finalidade estética, embora o benefício estético não deva ser desprezado. Não corrigir a deformidade craniana nessa fase, expõe o paciente à possível necessidade de correção cirúrgica da assimetria craniana e/ou de eventuais estruturas anexas (particularmente da região orofacial) no futuro, com elevada morbimortal idade associada, além de custos muito mais expressivos. (...) A Nota Técnica 239101, constante do sistema e-NatJus3 / PJE, concluída em 16/07/2024, voltada para análise de uma criança em tenra idade com o diagnóstico de Plagiocefalia (CID Q67.3), entendeu que o uso de órtese craniana possui evidências científicas sobre a eficácia e segurança da tecnologia, atesta os benefícios/efeitos/resultados esperados da tecnologia para o tratamento da assimetria craniana e suas possíveis consequências e emite conclusão justificada favorável. Em parecer emitido pelo NATJUS/DF, no processo No 0716793-10.2024.8.07.0018, relativo a uma criança recém-nascida, com 9 meses de idade, praticamente a mesma idade da autora, acometida de um quadro idêntico ao da agravante, com Diagnóstico: CID10: Q67.3 - Braquicefalia e Plagiocefalia posicional severa, atendida pelo mesmo neurocirurgião, analisa a utilização de órtese craniana Starband (Orthomerica®) para o tratamento da deformidade. O relatório indica que “após os seis meses de idade, o uso de um capacete específico pode ser indicado em pacientes com deformidades graves para ajudar na remodelação do crânio”. Atesta que a malformação pode incorrer em complicações das deformidades posicionais, com assimetria craniana e que “as complicações derivadas das deformidades sinostóticas são mais graves, podendo incluir hipertensão intracraniana, desenvolvimento neurológico inadequado, problemas visuais e anomalias faciais” (g.n.). Assinala que “Medidas de reposicionamento e o uso de órteses de remodelação craniana são as duas principais opções de tratamento não cirúrgico para a plagiocefalia posicional” (g.n.). Aponta que como benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia: “Correção das deformidades cranianas evitando a progressão das complicações decorrentes e defeitos estéticos”. A agravante acosta nos autos outros diversos pareceres do Natjus e notas técnicas favoráveis à adoção da órtese craneana (ID 254525751) Constatada a necessidade, urgência e efetividade do tratamento, a questão restante central reside em analisar se a utilização de órtese, prescrita para a infante acometida de plagiocefalia posicional, em procedimento não cirúrgico, seja de custeio obrigatório do plano de saúde, frente ao disposto nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 17, VII, da RN 465/2021, que assim expressam: Lei n. 9.656/98 Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; RN 465/2021 Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a cobertura da órtese craniana recomendada para o tratamento de plagiocefalia posicional deve ser garantida, embora não diretamente relacionada ao procedimento cirúrgico, pois visa prevenir intervenções cirúrgicas futuras destinadas à correção da deformidade, dado que serão mais onerosas, invasivas e permeadas de riscos à saúde, além de evitar potenciais consequências funcionais adversas em recém-nascidos e crianças. Tal entendimento, atrelado ao advento da Lei 14.454/2022, que preceitua que o rol da ANS passou a ser um referencial de cobertura mínima para os planos de saúde e não se questiona a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente (pois evita futuro procedimento cirúrgico com risco elevado para o paciente e maior custo para o plano de saúde), modula e afasta a aplicação objetiva dos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 17, VII, da RN 465/2021, concluindo que não se mostra razoável a recusa de cobertura e não ofende os dispositivos legais mencionados. Não se controverte acerca da possibilidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, notadamente quando o procedimento é prescrito por profissional habilitado, revela-se indispensável à saúde do paciente e se apresenta como única medida eficaz para evitar consequências graves e irreversíveis. Trata-se, portanto, de instrumento terapêutico proporcional, substitutivo e menos danoso, cuja eficácia está ancorada na sua precocidade de uso — característica que justifica a intervenção judicial, ainda que em caráter liminar. Entretanto, o magistrado de origem negou provimento o pedido de concessão de tutela de urgência da requerida, sob o argumento de quenão se tratade órtese a ser implantada por meio de ato cirúrgico,e que enfrenta um óbice legal expresso, qual seja, o art. 10, VII, da Lei no 9.656/98, que excetua da cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Observa-se que a conclusão adotada pelo juízo a quo não se encontra em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, firmada no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. Em contraposição ao entendimento do magistrado, acrescento que a obrigatoriedade de custeio de órtese craniana para tratamento não cirúrgico de criança com plagiocefalia, pelo plano de saúde, é amplamente reconhecida pela jurisprudência do c. STJ. Colaciona-se julgados bem recentes de diversos ministros, de turmas diferentes, do Superior Tribunal de Justiça (g.n.): AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE RÉ. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.170.189/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 2/7/2025.) RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO J URISDICIONAL. NEGATIVA. VÍCIO EMBARGÁVEL. OMISSÃO. OBSCURIDADE. INEXISTÊNCIA. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. REDE CREDENCIADA. INDICAÇÃO. INÉRCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. 3. O beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada. Precedentes do STJ. 4. Recurso conhecido e não provido. (REsp n. 2.185.461/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO A MENOR. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. VIOLAÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. (...) 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.139.404/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO EMBARGADO E A JURISPRUDÊNCIA ATUAL DO STJ. SÚMULA 168/STJ. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA ENTRE OS ACÓRDÃOS CONFRONTADOS. REVOLVIMENTO DOS ELEMENTOS FÁTICO-PROBATÓRIOS. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de indenização por danos materiais e compensação por dano moral, em decorrência de recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito para beneficiária diagnosticada com braquicefalia e plagiocefalia posicionais. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). (...). 6. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl nos EREsp n. 2.132.716/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 8/5/2025, DJEN de 20/5/2025.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ÓRTESE CRANIANA PARA PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CARÁTER PREVENTIVO. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A admissibilidade do recurso especial encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, pois a análise da obrigatoriedade de cobertura da órtese depende da interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto probatório, notadamente do relatório médico e das circunstâncias clínicas do caso concreto. 4, A decisão do Tribunal de origem está em conformidade com a jurisprudência pacífica do STJ, segundo a qual a ausência de previsão de tratamento no rol da ANS não afasta, por si só, a obrigatoriedade de cobertura, quando evidenciada sua necessidade e eficácia comprovada, sobretudo em se tratando de tratamento destinado a evitar cirurgia futura. 5. Conforme precedentes recentes da Segunda Seção do STJ, o custeio de órtese craniana para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia não encontra vedação legal, sendo abusiva a negativa por parte do plano de saúde, que não pode limitar os meios terapêuticos indicados por profissional habilitado. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.217.800/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. CUSTEIO DE ÓRTESE. AFASTAMENTO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. ARESTO IMPUGNADO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 2. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023) , entendimento aplicado pelo Tribunal a quo. 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.087.933/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 20/11/2023.) PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM. COBERTURA ASSISTENCIAL. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. O TRIBUNAL A QUO DECIDIU DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DESTA CORTE DE JUSTIÇA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 568/STJ. 1. Inexiste a alegada ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil, pois a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida, conforme se depreende da análise do acórdão recorrido. 2. O Tribunal de origem entendeu pela obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de órtese craniana ao menor, considerando a expressa indicação médica para o caso. Incidência da súmula 568/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.130.605/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.) DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. (...) II. Questão em discussão 4. Há três questões em discussão: (i) saber se a Corte de origem examinou e decidiu as questões suscitadas acerca do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (ii) saber se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de órtese craniana sob medida, não prevista no rol da ANS, quando há prescrição médica e o tratamento não possui finalidade estética; e (iii) saber se o rol da ANS é taxativo e se há obrigação legal e contratual para o custeio de órtese não ligada a ato cirúrgico, conforme o art. 10, caput, VII, e § 4o, da Lei n. 9.656/1998. III. Razões de decidir 5. Afasta-se a alegada ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, visto que a Corte de origem examinou e decidiu, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões deduzidas, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 6. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação do STJ, que considera abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional, mesmo não estando ligada a ato cirúrgico, pois visa evitar cirurgia futura. 7. A Lei n. 14.454/2022 permite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 8. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de órteses e próteses indispensáveis ao sucesso de tratamentos deve ser custeada, especialmente quando substituem procedimentos cirúrgicos. 9. A ausência de debate no acórdão recorrido de questões suscitadas no recurso especial, assim como a inexistência de demonstração de violação do art. 1.022, II, do CPC em decorrência de sua não apreciação, atrai o óbice do prequestionamento. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso especial conhecido em parte e desprovido. Tese de julgamento: "1. Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 2. A negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de assimetria craniana é abusiva quando há prescrição médica e o tratamento não possui finalidade estética. 3. A Lei n° 14.454/2022 permite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia. 4. A cobertura de órteses e próteses indispensáveis ao sucesso de tratamentos deve ser custeada, especialmente quando substituem procedimentos cirúrgicos. 5. A ausência de prequestionamento impede o conhecimento do recurso especial". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, caput, VII, § 4o; Lei n. 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023; STJ, REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 28/5/2018. (REsp n. 2.202.652/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 21/8/2025.) Acrescente-se que, ainda que sejam admissíveis cláusulas restritivas em contratos de seguro assistencial, é imprescindível considerar que a liberdade contratual deve ser compatibilizada com sua função social, visando assegurar a efetividade do objeto contratual — qual seja, a cobertura de tratamentos essenciais à saúde do segurado, quando necessário (art. 421, caput, e 422 do Código Civil). A prescrição está adequadamente fundamentada, lastreada em relatório clínico que identifica a urgência do procedimento. Dessa forma, a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento com órtese craniana sob medida, nos moldes prescritos pelo profissional que acompanha a menor, configura conduta abusiva e incompatível com os princípios contratuais e constitucionais que regem o sistema de saúde suplementar, especialmente quando se trata de paciente hipervulnerável. Em mesmo entendimento, arestos deste Tribunal: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA EM CRIANÇA. TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO. ÓRTESE CRANIANA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. REFERENCIAL MÍNIMO. PROBABILIDADE DO DIREITO. URGÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. MANUTENÇÃO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência determinando o custeio do tratamento de criança diagnosticada com braquicefalia e plagiocefalia posicional severa, mediante uso de órtese craniana, com base em prescrição médica. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em analisar se foi devida a concessão da tutela de urgência para determinar à ré/agravante o custeio do tratamento do autor/agravado com órtese craniana. III. Razões de decidir 3. Com o advento da Lei no 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos da ANS passou a constituir parâmetro de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. No caso concreto, a prescrição médica e as notas técnicas de casos similares elaboradas pelo NATJUS demonstram tanto a eficácia terapêutica da órtese craniana indicada quanto a urgência da intervenção, que deve ocorrer dentro da janela de desenvolvimento craniano do paciente, limitada aos primeiros 18 meses de vida. 4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que é dever das operadoras de saúde custear órtese craniana, ainda que desvinculada de procedimento cirúrgico, quando destinada ao tratamento de crianças com braquicefalia e plagiocefalia, por se tratar de medida preventiva, eficaz e apta a evitar procedimentos futuros mais onerosos e invasivos. 5. A possibilidade de produção de prova pericial não impede a concessão da tutela de urgência, sendo lícito à ré/agravante requerê-la na origem, em momento oportuno, sem que isso afaste os fundamentos que sustentam a urgência da medida provisória. 6. A tutela provisória deferida possui caráter reversível, especialmente porque foi cumprida mediante reembolso integral da operadora de saúde, sendo plenamente possível a restituição dos valores em caso de eventual improcedência dos pedidos. IV. Dispositivo 7. Negou-se provimento ao agravo de instrumento da ré. ______ Dispositivos relevantes citados: Lei 14454/2022; CPC 302 I. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1806597, 07043383020218070014, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 21/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.); STJ, AREsp n. 2.889.243/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 5/9/2025; STJ, REsp n. 2.203.630/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025. (Acórdão 2063062, 0721490-94.2025.8.07.0000, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/10/2025, publicado no DJe: 10/11/2025.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. SEM FINS ESTÉTICOS. TRATAMENTO MENOS INVASIVO E ONEROSO. ALTERNATIVA À CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. Cabe ao médico a orientação terapêutica, não à operadora do plano, sob pena de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato 3. A Lei n. 14.454/2022, tratando do rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS, bem como da obrigatoriedade de cobertura, previu a comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco em face dos critérios de segurança da ANVISA, bem como da recomendação do NATJUS. 4. Malgrado o art. 10, inc. VII, da Lei n. 9.656/98, em geral, exclua da cobertura assistencial o fornecimento de órteses e materiais não ligados ao ato cirúrgico, o plano de saúde não resta desobrigado da cobertura do tratamento por órtese craniana, com finalidade reparadora e de baixos efeitos adversos, o qual, se não realizado a tempo, demandaria cirurgia neurológica pediátrica invasiva, extremamente danosa à criança e com risco de morte, além de custos maiores à seguradora e à coletividade de beneficiários. Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que, “Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 5. Enfim, mesmo que admissíveis as cláusulas contratuais restritivas no bojo do seguro assistencial, não se pode perder de vista que a liberdade do conteúdo contratual deve ajustar-se à sua função social, de modo a atingir o objeto contratual, cujo mote é a cobertura de tratamento indispensável à saúde do segurado, quando necessário (art. 421, caput, e 422 do Código Civil). 6. Apelações da parte e do MP conhecidas e providas. (Acórdão 1938913, 0708677-85.2023.8.07.0006, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, Relator(a) Designado(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/11/2024, publicado no DJe: 08/11/2024.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA HIPERVULNERÁVEL. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. TRATAMENTO PRESCRITO COMO SUBSTITUTIVO À CIRURGIA. ROL DA ANS. RELATIVIZAÇÃO. RECURSO PROVIDO. (...) II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde ao custeio de órtese craniana prescrita como tratamento substitutivo à cirurgia, sob alegação de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência à luz do art. 300 do CPC. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobertura contratual da patologia CID Q67.3, somada à eficácia e urgência da órtese prescrita como alternativa à cirurgia, evidencia a probabilidade do direito à luz da função social do contrato e da proteção integral da criança. 4. O perigo de dano é patente diante da necessidade de intervenção imediata para evitar sequelas cranianas permanentes, dada a limitação temporal da plasticidade óssea na infância. 5. A cláusula de exclusão de órteses não cirúrgicas deve ser relativizada quando o uso do dispositivo se mostra indispensável, eficaz e substitutivo a procedimento cirúrgico coberto, nos termos da Lei no 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada. 6. A ausência do tratamento no rol da ANS não impede sua cobertura, desde que comprovada a necessidade clínica e a eficácia do procedimento, conforme preceituado pela Lei no 14.454/2022. 7. O eventual conflito de interesse do médico prescritor não se sustenta como justificativa legítima para recusa do custeio, à míngua de elementos técnicos que infirmem a prescrição apresentada. 8. A medida liminar possui reversibilidade econômica, assegurando o ressarcimento à operadora em caso de improcedência da ação. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A recusa de custeio de órtese prescrita como tratamento substitutivo a cirurgia coberta pelo plano de saúde configura prática abusiva, ainda que ausente previsão no rol da ANS. 2. A cláusula de exclusão de órteses não ligadas a ato cirúrgico deve ser relativizada quando o tratamento se mostra proporcional, eficaz e necessário à saúde do beneficiário. 3. Criança hipervulnerável tem direito à cobertura de tratamento urgente prescrito por profissional habilitado, sob pena de violação à proteção integral e ao direito à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o e art. 227; ECA, art. 1o; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018; TJDFT, Acórdão 1426748, 0702829-72.2022.8.07.0000, Rel. Des. Sandra Reves, 2a Turma Cível, j. 25.05.2022, DJe 06.06.2022. (Acórdão 2037148, 0714970-21.2025.8.07.0000, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/08/2025, publicado no DJe: 08/09/2025.) Trata-se, portanto, de instrumento terapêutico proporcional, substitutivo e menos danoso, cuja eficácia está ancorada na sua precocidade de uso — característica que justifica a intervenção judicial, ainda que em caráter liminar. Assim, constatada a probabilidade do direito da autora/agravante – consubstanciado na prescrição médica e nas evidências técnicas de eficácia do tratamento – e a urgência na sua realização, deve ser reformada a decisão que indeferiu a tutela provisória para determinar à ré/agravante o custeio da órtese craniana. Por fim, destaco que se trata de medida reversível. Assim, caso sobrevenha sentença de improcedência, não impede que a operadora, se assim entender, busque o ressarcimento dos valores adiantados, o que assegura a reversibilidade da medida (CPC 302 I parágrafo único). O exame preliminar revela que a pretensão liminar buscada pela parte agravante atende aos pressupostos incontestes cumulativos de três requisitos: (i) perigo do dano irreparável (periculum in mora), (ii) probabilidade do direito (fumus bom iuris) e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão, como pressupostos à atribuição do efeito suspensivo, ativo ou liminar recursal, ao agravo de instrumento (art. 300 e art. 995, parágrafo único, ambos do CPC). No caso concreto, foi demostrado a probabilidade do direito, e também constatado risco de dano, de difícil reparação, na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Diante do exposto, atendidos os requisitos da exposição do fato e do direito no tocante ao pedido de concessão do efeito suspensivo e à demonstração do risco de grave dano, nos termos do art. 995 do CPC, DEFIRO o pleito de atribuição de efeito suspensivo ao recurso até o julgamento do mérito do agravo, reformando a r. decisão do juízo a quo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada e o Ministério Público, facultando-lhes a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Publique-se e intime-se. Brasília/DF, 12 de novembro de 2025. Desembargadora LEONOR AGUENA Relatora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital ______________________________ 1 Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; 2 Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 3 https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=239101

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0749012-96.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: C. B. M. REPRESENTANTE LEGAL: ISABELLA BARBOSA DE ANDRADE MESQUITA AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento (ID 78151717), com pedido de antecipação de tutela recursal de efeito suspensivo, interposto em face da decisão (ID 254842293, dos autos originais) proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível de Brasília que nos autos da ação de obrigação de fazer com tutela de urgência e danos morais, de no 0757050-94.2025.8.07.0001 ajuizada por C. B. M. representada por sua genitora I. B. D. A. M., ora agravante, em desfavor de QUALLITY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., ora agravada, indeferiu os pedidos (ID 254517035, dos autos originais) de concessão de tutela de urgência, nos seguintes termos, in verbis (grifos originais): Defiro a gratuidade da Justiça à parte autora. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por CATARINA BARBOSA MESQUITA., menor impúbere, representada por ISABELLA BARBOSA DE ANDRADE MESQUITA, em desfavor de QUALLITY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. A autora alega que foi diagnosticada com plagiocefalia posicional severa (Q67.3), recebendo a recomendação de tratamento urgente mediante a utilização de órtese craniana durante 23h por dia, teve seu pedido negado, sob o argumento de que o plano de saúde não cobre órtese não ligada a ato cirúrgico. Pediu, em tutela de urgência, que a ré seja compelida a custear o tratamento. É o relatório. Fundamento e decido. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no art. 300 do CPC, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para a análise do pedido de tutela de urgência, exige-se a pronta demonstração dos contornos e da natureza da relação jurídica de direito material firmada entre as partes, bem como o cumprimento dos requisitos acima mencionados. Em que pesem os argumentos do autor quanto à probabilidade do direito, a pretensão esbarra em vedação expressa da Lei no 9.656/98, art. 10, VII, que diz: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: ... VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Desse modo que, em sede de tutela de urgência não há como superar tão severo óbice. O material pretendido pelo autor é órtese de aplicação não cirúrgica e, em princípio, a ré não é obrigada a fornecê-lo. Por fim, em que pese a existência de decisões favoráveis à pretensão do autor, o tema ainda é controverso e não há solução judicial vinculante sobre o ponto. A propósito, em caso distinto, mas também recente, o colendo STJ se posicionou no sentido de que as operadoras de planos de saúde e seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. COBERTURA DE MEIA ANTIEMBÓLICA E PERNEIRA. ÓRTESES E PRÓTESES. AUSÊNCIA DE VINCULAÇÃO AO ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou sem fins reparadores. Precedentes. 2. No caso, a meia antiembólica e a perneira não estão ligadas ao ato cirúrgico, e, portanto, não são objeto de cobertura obrigatória do plano de saúde. 3. Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" ( AgInt no AREsp 1.412.367/RJ , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA , Terceira Turma, DJe de 13.3.2020). 4. Agravo interno provido para, em nova análise, dar provimento ao recurso especial. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp 1889471 SP 2020/0205470-4. Diante disso, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Deixo de designar, neste momento, a audiência prevista no art. 334 do CPC, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Proceda-se aos atos de citação e intimação, observado que a ré é parceira eletrônica. Intime-se o Ministério Público do Distrito Federal e Territórios. Inconformada, a parte autora interpõe agravo pugnando pela reforma da decisão e sustenta, em suma, abusividade da negativa e interpretação sistemática da Lei n.o 9.656/1998 com a Lei n.o 14.454/2022 (art. 10, § 13), aplicação do Código de Defesa do Consumidor e jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça local favorável à cobertura, por se tratar de terapia substitutiva de cirurgia em janela terapêutica restrita. Indica diagnóstico de plagiocefalia severa e prescrição de uso de órtese craniana Starband (Orthomeric) por 23 horas diárias, com prova pré-constituída, alegando que a demora agrava o quadro e pode impor cirurgia futura, caracterizando periculum in mora. Requer tutela recursal inaudita altera pars para custeio da órtese em 48 horas, sob multa, e provimento final do agravo; aponta nulidade de intimações se não realizadas em nome dos patronos indicados. O voto deverá enfrentar a distinção do precedente citado na origem e a suficiência da prova de probabilidade do direito e perigo de dano. Parte isenta de preparo, pois concedida gratuidade de Justiça, e corretamente processado. É o relatório. Decide-se. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do agravo de instrumento. Como abordado no relatório, cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu os pedidos de concessão de tutela de urgência. A parte agravante sustenta interpretação sistemática da Lei n.o 9.656/1998 (art. 10, § 13) e do Código de Defesa do Consumidor, bem como jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal local favorável ao custeio por se tratar de medida substitutiva de cirurgia, diferenciando precedente sobre meias antiembólicas invocado na origem. Postula tutela recursal para custeio de órtese craniana Starband (Orthomeric) em 48 horas, sob multa diária, e, ao final, provimento do agravo, além de intimações exclusivamente em nome dos patronos indicados, sob pena de nulidade. A r. decisão fundamentou-se, em suma, na ausência de probabilidade do direito (art. 300, CPC). O juízo considerou que a pretensão esbarra na vedação expressa contida no art. 10, VII, da Lei no 9.656/98, que desobriga os planos de saúde do fornecimento de órteses não ligadas a ato cirúrgico. O magistrado entendeu que, em sede de cognição sumária, não poderia superar tal óbice, visto que a órtese pleiteada é de aplicação não cirúrgica. Apesar de reconhecer a controvérsia jurisprudencial sobre o tema, o julgador fundamentou sua posição em precedente do STJ (AgInt no REsp 1889471/SP), que tratou de exclusão de cobertura de materiais (meias antiembólicas) não vinculados a cirurgia. Por fim, o juízo determinou a citação da ré (parceira eletrônica) e a intimação do Ministério Público, postergando a eventual designação da audiência de conciliação. Decido. Diante dos elementos trazidos aos autos, fica evidente que o negócio jurídico celebrado pelas litigantes se qualifica como relação de consumo, sujeitando-se, em consequência, ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, à medida que está previsto no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), o relator, ao receber o agravo de instrumento, pode “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal” 1. Contudo, a concessão dessas medidas está condicionada à demonstração cumulativa e inconteste da (i) probabilidade do direito (fumus boni iuris), do (ii) perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), e (iii) reversibilidade dos efeitos da decisão, como pressupostos à concessão de antecipação de tutela com atribuição do efeito suspensivo, ativo ou liminar recursal, ao agravo de instrumento (arts. 300 e 995, parágrafo único, do CPC2). A menor agravante foi diagnosticada com plagiocefalia posicional severa (CID-10: Q67.3) pelo neurocirurgião, Dr. Luís Márcio B. Marinho CRM-DF 17274, recebendo a recomendação de tratamento urgente mediante a utilização de órtese craniana durante 23h por dia, conforme Relatório Médico anexado (ID 254525746), em que manifesta: “A menor Catarina Barbosa Mesquita, 6 meses, foi diagnosticado(a) com plagiocefalia posicional severa. Trata-se de deformidade craniana adquirida às custas de excesso de apoio viciado em uma região da cabeça nos primeiros meses de vida, período em que a cabeça do bebê cresce mais rápido”. Segundo o mesmo relatório, o desalinhamento da estrutura craniofacial traz repercussões funcionais, além da estética, específicas conforme a estrutura afetada, como o conduto auditivo, campo visual, além de atraso neurológico (g.n.): Essa condição médica expõe o bebê a riscos funcionais bem documentados, conforme extensa literatura científica em anexo. São consequências da alteração da anatomia óssea do crânio e da face, o desalinhamento da mandíbula e da arcada dentária inferior, com consequentes repercussões na oclusão dentária, mastigação e dor na ATM (articulação temporomandibular). O desalinhamento da órbita, por sua vez, pode levar a prejuízo de campo visual. E importante destacar que todo o desalinhamento da estrutura craniofacial traz repercussões funcionais específicas conforme a estrutura afetada (seios paranasais, conduto auditivo, etc.). Adicionalmente, estudos como o publicado no Plastic and Reconstructive Surgery em 2006 12 demonstram atraso no desenvolvimento neurológico de crianças com plagiocefalia posicionai não corrigida, quando comparadas ao grupo controle. O relatório aponta as várias alternativas para tratamento da deformidade, porém ressalta que o quadro da autora, por ser severo, a indicação do capacete (órtese craniana) é a mais indicada: Há extensa literatura científica internacional definindo a forma de tratamento adequado dessas assimetrias, sendo que. na maioria dos casos, é recomendado, inicialmente, o chamado "reposicionamento’', que consiste, basicamente, em orientar os pais a "posicionarem o bebê de forma a apoiar a região que se encontra proeminente, enquanto se procura evitar o apoio sobre a região que está achatada”. Em alguns casos pode-se associar a fisioterapia, particularmente, naqueles bebês que apresentam torcicolo congênito como causa do vício postural. Para muitos bebês isso traz uma melhora significativa, eventualmente suficiente para voltar à normalidade. Para outros, no entanto, a medida se mostra ineficaz ou insuficiente para corrigir a assimetria a contento. Para esses casos é indicado o uso de uma órtese craniana, uma espécie de capacetinho confeccionado sob medida, que conduzirá o crescimento craniano natural do bebé rumo à normalidade. Essa órtese contém o crescimento na região que está proeminente, enquanto garante espaço para crescimento da região que se encontra achatada. Em alguns casos mais severos, essa modalidade terapêutica pode ser indicada como primeira opção de tratamento, principalmente nos casos em que se identificam sinalizadores que permitam prever, antecipadamente, que o reposicionamento e/ou fisioterapia serão insuficientes para a correção. A escolha se justifica diante da constatação de que o crescimento craniano é finito e ocorre por pouco tempo, sendo essencial para a obtenção da correção. A postergação do início do tratamento, quando indicado, é injustificada sob qualquer pretexto e causa prejuízo irreparável ao paciente. O neurocirugião indica o tratamento ortótico com a órtese StarBand, registrado na ANVISA sob número 82443770002 e ressalta que “o paciente já passou por 2 meses de reposicionamento, sem, no entanto, apresentar melhora satisfatória da condição clínica”, destaca o tratamento com a órtese como o único eficaz, diante do estado do paciente, e exalta a urgência da sua adoção como única forma de evitar sequelas permanentes, sendo a intervenção cirúrgica alternativa futura mais arriscada e invasiva, in verbis (g.n.): A correção das assimetrias cranianas posicionais como a apresentada pelo(a) paciente em questão, precisa ser realizada na fase de rápido crescimento craniano, especificamente dentro dos primeiros 18 meses de vida, uma vez que, após esse período, as placas ósseas do crânio ficam mais espessas, as suturas cranianas se fecham e o crescimento passa a ser insignificante. De fato, o bebê atinge quase 90% do tamanho do crânio adulto até os 2 anos de idade. (...) E de fundamental importância que o tratamento seja realizado em caráter de urgência, uma vez que a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para, após os 18 meses de vida. Conforme amplamente demonstrado em diversas publicações, o melhor período para se iniciar o tratamento é entre 3 e 6 meses de idade, sendo que seu início após essa idade pode limitar o resultado final, levando a uma correção parcial. Fica claro, portanto, que o tratamento ortótico é a única possibilidade de tratamento para este caso, pois tanto o reposicionamento quanto a fisioterapia não são mais capazes de corrigir a assimetria craniana do paciente. A órtese craniana visa restaurar totalmente a parte do corpo humano lesionada (cabeça), devolvendo as funções normais do bebê, funções essas que são prejudicadas/agravadas pela assimetria do crânio. Não se trata de terapia com finalidade estética, embora o benefício estético não deva ser desprezado. Não corrigir a deformidade craniana nessa fase, expõe o paciente à possível necessidade de correção cirúrgica da assimetria craniana e/ou de eventuais estruturas anexas (particularmente da região orofacial) no futuro, com elevada morbimortal idade associada, além de custos muito mais expressivos. (...) A Nota Técnica 239101, constante do sistema e-NatJus3 / PJE, concluída em 16/07/2024, voltada para análise de uma criança em tenra idade com o diagnóstico de Plagiocefalia (CID Q67.3), entendeu que o uso de órtese craniana possui evidências científicas sobre a eficácia e segurança da tecnologia, atesta os benefícios/efeitos/resultados esperados da tecnologia para o tratamento da assimetria craniana e suas possíveis consequências e emite conclusão justificada favorável. Em parecer emitido pelo NATJUS/DF, no processo No 0716793-10.2024.8.07.0018, relativo a uma criança recém-nascida, com 9 meses de idade, praticamente a mesma idade da autora, acometida de um quadro idêntico ao da agravante, com Diagnóstico: CID10: Q67.3 - Braquicefalia e Plagiocefalia posicional severa, atendida pelo mesmo neurocirurgião, analisa a utilização de órtese craniana Starband (Orthomerica®) para o tratamento da deformidade. O relatório indica que “após os seis meses de idade, o uso de um capacete específico pode ser indicado em pacientes com deformidades graves para ajudar na remodelação do crânio”. Atesta que a malformação pode incorrer em complicações das deformidades posicionais, com assimetria craniana e que “as complicações derivadas das deformidades sinostóticas são mais graves, podendo incluir hipertensão intracraniana, desenvolvimento neurológico inadequado, problemas visuais e anomalias faciais” (g.n.). Assinala que “Medidas de reposicionamento e o uso de órteses de remodelação craniana são as duas principais opções de tratamento não cirúrgico para a plagiocefalia posicional” (g.n.). Aponta que como benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia: “Correção das deformidades cranianas evitando a progressão das complicações decorrentes e defeitos estéticos”. A agravante acosta nos autos outros diversos pareceres do Natjus e notas técnicas favoráveis à adoção da órtese craneana (ID 254525751) Constatada a necessidade, urgência e efetividade do tratamento, a questão restante central reside em analisar se a utilização de órtese, prescrita para a infante acometida de plagiocefalia posicional, em procedimento não cirúrgico, seja de custeio obrigatório do plano de saúde, frente ao disposto nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 17, VII, da RN 465/2021, que assim expressam: Lei n. 9.656/98 Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; RN 465/2021 Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a cobertura da órtese craniana recomendada para o tratamento de plagiocefalia posicional deve ser garantida, embora não diretamente relacionada ao procedimento cirúrgico, pois visa prevenir intervenções cirúrgicas futuras destinadas à correção da deformidade, dado que serão mais onerosas, invasivas e permeadas de riscos à saúde, além de evitar potenciais consequências funcionais adversas em recém-nascidos e crianças. Tal entendimento, atrelado ao advento da Lei 14.454/2022, que preceitua que o rol da ANS passou a ser um referencial de cobertura mínima para os planos de saúde e não se questiona a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente (pois evita futuro procedimento cirúrgico com risco elevado para o paciente e maior custo para o plano de saúde), modula e afasta a aplicação objetiva dos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 17, VII, da RN 465/2021, concluindo que não se mostra razoável a recusa de cobertura e não ofende os dispositivos legais mencionados. Não se controverte acerca da possibilidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, notadamente quando o procedimento é prescrito por profissional habilitado, revela-se indispensável à saúde do paciente e se apresenta como única medida eficaz para evitar consequências graves e irreversíveis. Trata-se, portanto, de instrumento terapêutico proporcional, substitutivo e menos danoso, cuja eficácia está ancorada na sua precocidade de uso — característica que justifica a intervenção judicial, ainda que em caráter liminar. Entretanto, o magistrado de origem negou provimento o pedido de concessão de tutela de urgência da requerida, sob o argumento de quenão se tratade órtese a ser implantada por meio de ato cirúrgico,e que enfrenta um óbice legal expresso, qual seja, o art. 10, VII, da Lei no 9.656/98, que excetua da cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Observa-se que a conclusão adotada pelo juízo a quo não se encontra em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, firmada no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. Em contraposição ao entendimento do magistrado, acrescento que a obrigatoriedade de custeio de órtese craniana para tratamento não cirúrgico de criança com plagiocefalia, pelo plano de saúde, é amplamente reconhecida pela jurisprudência do c. STJ. Colaciona-se julgados bem recentes de diversos ministros, de turmas diferentes, do Superior Tribunal de Justiça (g.n.): AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE RÉ. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.170.189/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 2/7/2025.) RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO J URISDICIONAL. NEGATIVA. VÍCIO EMBARGÁVEL. OMISSÃO. OBSCURIDADE. INEXISTÊNCIA. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. REDE CREDENCIADA. INDICAÇÃO. INÉRCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. 3. O beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada. Precedentes do STJ. 4. Recurso conhecido e não provido. (REsp n. 2.185.461/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO A MENOR. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. VIOLAÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. (...) 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.139.404/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO EMBARGADO E A JURISPRUDÊNCIA ATUAL DO STJ. SÚMULA 168/STJ. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA ENTRE OS ACÓRDÃOS CONFRONTADOS. REVOLVIMENTO DOS ELEMENTOS FÁTICO-PROBATÓRIOS. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de indenização por danos materiais e compensação por dano moral, em decorrência de recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito para beneficiária diagnosticada com braquicefalia e plagiocefalia posicionais. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). (...). 6. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl nos EREsp n. 2.132.716/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 8/5/2025, DJEN de 20/5/2025.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ÓRTESE CRANIANA PARA PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CARÁTER PREVENTIVO. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A admissibilidade do recurso especial encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, pois a análise da obrigatoriedade de cobertura da órtese depende da interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto probatório, notadamente do relatório médico e das circunstâncias clínicas do caso concreto. 4, A decisão do Tribunal de origem está em conformidade com a jurisprudência pacífica do STJ, segundo a qual a ausência de previsão de tratamento no rol da ANS não afasta, por si só, a obrigatoriedade de cobertura, quando evidenciada sua necessidade e eficácia comprovada, sobretudo em se tratando de tratamento destinado a evitar cirurgia futura. 5. Conforme precedentes recentes da Segunda Seção do STJ, o custeio de órtese craniana para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia não encontra vedação legal, sendo abusiva a negativa por parte do plano de saúde, que não pode limitar os meios terapêuticos indicados por profissional habilitado. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.217.800/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. CUSTEIO DE ÓRTESE. AFASTAMENTO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. ARESTO IMPUGNADO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 2. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023) , entendimento aplicado pelo Tribunal a quo. 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.087.933/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 20/11/2023.) PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM. COBERTURA ASSISTENCIAL. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. O TRIBUNAL A QUO DECIDIU DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DESTA CORTE DE JUSTIÇA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 568/STJ. 1. Inexiste a alegada ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil, pois a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida, conforme se depreende da análise do acórdão recorrido. 2. O Tribunal de origem entendeu pela obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de órtese craniana ao menor, considerando a expressa indicação médica para o caso. Incidência da súmula 568/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.130.605/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.) DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. (...) II. Questão em discussão 4. Há três questões em discussão: (i) saber se a Corte de origem examinou e decidiu as questões suscitadas acerca do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (ii) saber se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de órtese craniana sob medida, não prevista no rol da ANS, quando há prescrição médica e o tratamento não possui finalidade estética; e (iii) saber se o rol da ANS é taxativo e se há obrigação legal e contratual para o custeio de órtese não ligada a ato cirúrgico, conforme o art. 10, caput, VII, e § 4o, da Lei n. 9.656/1998. III. Razões de decidir 5. Afasta-se a alegada ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, visto que a Corte de origem examinou e decidiu, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões deduzidas, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 6. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação do STJ, que considera abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional, mesmo não estando ligada a ato cirúrgico, pois visa evitar cirurgia futura. 7. A Lei n. 14.454/2022 permite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 8. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de órteses e próteses indispensáveis ao sucesso de tratamentos deve ser custeada, especialmente quando substituem procedimentos cirúrgicos. 9. A ausência de debate no acórdão recorrido de questões suscitadas no recurso especial, assim como a inexistência de demonstração de violação do art. 1.022, II, do CPC em decorrência de sua não apreciação, atrai o óbice do prequestionamento. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso especial conhecido em parte e desprovido. Tese de julgamento: "1. Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 2. A negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de assimetria craniana é abusiva quando há prescrição médica e o tratamento não possui finalidade estética. 3. A Lei n° 14.454/2022 permite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia. 4. A cobertura de órteses e próteses indispensáveis ao sucesso de tratamentos deve ser custeada, especialmente quando substituem procedimentos cirúrgicos. 5. A ausência de prequestionamento impede o conhecimento do recurso especial". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, caput, VII, § 4o; Lei n. 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023; STJ, REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 28/5/2018. (REsp n. 2.202.652/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 21/8/2025.) Acrescente-se que, ainda que sejam admissíveis cláusulas restritivas em contratos de seguro assistencial, é imprescindível considerar que a liberdade contratual deve ser compatibilizada com sua função social, visando assegurar a efetividade do objeto contratual — qual seja, a cobertura de tratamentos essenciais à saúde do segurado, quando necessário (art. 421, caput, e 422 do Código Civil). A prescrição está adequadamente fundamentada, lastreada em relatório clínico que identifica a urgência do procedimento. Dessa forma, a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento com órtese craniana sob medida, nos moldes prescritos pelo profissional que acompanha a menor, configura conduta abusiva e incompatível com os princípios contratuais e constitucionais que regem o sistema de saúde suplementar, especialmente quando se trata de paciente hipervulnerável. Em mesmo entendimento, arestos deste Tribunal: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA EM CRIANÇA. TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO. ÓRTESE CRANIANA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. REFERENCIAL MÍNIMO. PROBABILIDADE DO DIREITO. URGÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. MANUTENÇÃO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência determinando o custeio do tratamento de criança diagnosticada com braquicefalia e plagiocefalia posicional severa, mediante uso de órtese craniana, com base em prescrição médica. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em analisar se foi devida a concessão da tutela de urgência para determinar à ré/agravante o custeio do tratamento do autor/agravado com órtese craniana. III. Razões de decidir 3. Com o advento da Lei no 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos da ANS passou a constituir parâmetro de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. No caso concreto, a prescrição médica e as notas técnicas de casos similares elaboradas pelo NATJUS demonstram tanto a eficácia terapêutica da órtese craniana indicada quanto a urgência da intervenção, que deve ocorrer dentro da janela de desenvolvimento craniano do paciente, limitada aos primeiros 18 meses de vida. 4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que é dever das operadoras de saúde custear órtese craniana, ainda que desvinculada de procedimento cirúrgico, quando destinada ao tratamento de crianças com braquicefalia e plagiocefalia, por se tratar de medida preventiva, eficaz e apta a evitar procedimentos futuros mais onerosos e invasivos. 5. A possibilidade de produção de prova pericial não impede a concessão da tutela de urgência, sendo lícito à ré/agravante requerê-la na origem, em momento oportuno, sem que isso afaste os fundamentos que sustentam a urgência da medida provisória. 6. A tutela provisória deferida possui caráter reversível, especialmente porque foi cumprida mediante reembolso integral da operadora de saúde, sendo plenamente possível a restituição dos valores em caso de eventual improcedência dos pedidos. IV. Dispositivo 7. Negou-se provimento ao agravo de instrumento da ré. ______ Dispositivos relevantes citados: Lei 14454/2022; CPC 302 I. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1806597, 07043383020218070014, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 21/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.); STJ, AREsp n. 2.889.243/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 5/9/2025; STJ, REsp n. 2.203.630/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025. (Acórdão 2063062, 0721490-94.2025.8.07.0000, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/10/2025, publicado no DJe: 10/11/2025.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. SEM FINS ESTÉTICOS. TRATAMENTO MENOS INVASIVO E ONEROSO. ALTERNATIVA À CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. Cabe ao médico a orientação terapêutica, não à operadora do plano, sob pena de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato 3. A Lei n. 14.454/2022, tratando do rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS, bem como da obrigatoriedade de cobertura, previu a comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco em face dos critérios de segurança da ANVISA, bem como da recomendação do NATJUS. 4. Malgrado o art. 10, inc. VII, da Lei n. 9.656/98, em geral, exclua da cobertura assistencial o fornecimento de órteses e materiais não ligados ao ato cirúrgico, o plano de saúde não resta desobrigado da cobertura do tratamento por órtese craniana, com finalidade reparadora e de baixos efeitos adversos, o qual, se não realizado a tempo, demandaria cirurgia neurológica pediátrica invasiva, extremamente danosa à criança e com risco de morte, além de custos maiores à seguradora e à coletividade de beneficiários. Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que, “Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 5. Enfim, mesmo que admissíveis as cláusulas contratuais restritivas no bojo do seguro assistencial, não se pode perder de vista que a liberdade do conteúdo contratual deve ajustar-se à sua função social, de modo a atingir o objeto contratual, cujo mote é a cobertura de tratamento indispensável à saúde do segurado, quando necessário (art. 421, caput, e 422 do Código Civil). 6. Apelações da parte e do MP conhecidas e providas. (Acórdão 1938913, 0708677-85.2023.8.07.0006, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, Relator(a) Designado(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/11/2024, publicado no DJe: 08/11/2024.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA HIPERVULNERÁVEL. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. TRATAMENTO PRESCRITO COMO SUBSTITUTIVO À CIRURGIA. ROL DA ANS. RELATIVIZAÇÃO. RECURSO PROVIDO. (...) II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde ao custeio de órtese craniana prescrita como tratamento substitutivo à cirurgia, sob alegação de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência à luz do art. 300 do CPC. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobertura contratual da patologia CID Q67.3, somada à eficácia e urgência da órtese prescrita como alternativa à cirurgia, evidencia a probabilidade do direito à luz da função social do contrato e da proteção integral da criança. 4. O perigo de dano é patente diante da necessidade de intervenção imediata para evitar sequelas cranianas permanentes, dada a limitação temporal da plasticidade óssea na infância. 5. A cláusula de exclusão de órteses não cirúrgicas deve ser relativizada quando o uso do dispositivo se mostra indispensável, eficaz e substitutivo a procedimento cirúrgico coberto, nos termos da Lei no 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada. 6. A ausência do tratamento no rol da ANS não impede sua cobertura, desde que comprovada a necessidade clínica e a eficácia do procedimento, conforme preceituado pela Lei no 14.454/2022. 7. O eventual conflito de interesse do médico prescritor não se sustenta como justificativa legítima para recusa do custeio, à míngua de elementos técnicos que infirmem a prescrição apresentada. 8. A medida liminar possui reversibilidade econômica, assegurando o ressarcimento à operadora em caso de improcedência da ação. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A recusa de custeio de órtese prescrita como tratamento substitutivo a cirurgia coberta pelo plano de saúde configura prática abusiva, ainda que ausente previsão no rol da ANS. 2. A cláusula de exclusão de órteses não ligadas a ato cirúrgico deve ser relativizada quando o tratamento se mostra proporcional, eficaz e necessário à saúde do beneficiário. 3. Criança hipervulnerável tem direito à cobertura de tratamento urgente prescrito por profissional habilitado, sob pena de violação à proteção integral e ao direito à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o e art. 227; ECA, art. 1o; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018; TJDFT, Acórdão 1426748, 0702829-72.2022.8.07.0000, Rel. Des. Sandra Reves, 2a Turma Cível, j. 25.05.2022, DJe 06.06.2022. (Acórdão 2037148, 0714970-21.2025.8.07.0000, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/08/2025, publicado no DJe: 08/09/2025.) Trata-se, portanto, de instrumento terapêutico proporcional, substitutivo e menos danoso, cuja eficácia está ancorada na sua precocidade de uso — característica que justifica a intervenção judicial, ainda que em caráter liminar. Assim, constatada a probabilidade do direito da autora/agravante – consubstanciado na prescrição médica e nas evidências técnicas de eficácia do tratamento – e a urgência na sua realização, deve ser reformada a decisão que indeferiu a tutela provisória para determinar à ré/agravante o custeio da órtese craniana. Por fim, destaco que se trata de medida reversível. Assim, caso sobrevenha sentença de improcedência, não impede que a operadora, se assim entender, busque o ressarcimento dos valores adiantados, o que assegura a reversibilidade da medida (CPC 302 I parágrafo único). O exame preliminar revela que a pretensão liminar buscada pela parte agravante atende aos pressupostos incontestes cumulativos de três requisitos: (i) perigo do dano irreparável (periculum in mora), (ii) probabilidade do direito (fumus bom iuris) e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão, como pressupostos à atribuição do efeito suspensivo, ativo ou liminar recursal, ao agravo de instrumento (art. 300 e art. 995, parágrafo único, ambos do CPC). No caso concreto, foi demostrado a probabilidade do direito, e também constatado risco de dano, de difícil reparação, na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Diante do exposto, atendidos os requisitos da exposição do fato e do direito no tocante ao pedido de concessão do efeito suspensivo e à demonstração do risco de grave dano, nos termos do art. 995 do CPC, DEFIRO o pleito de atribuição de efeito suspensivo ao recurso até o julgamento do mérito do agravo, reformando a r. decisão do juízo a quo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada e o Ministério Público, facultando-lhes a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Publique-se e intime-se. Brasília/DF, 12 de novembro de 2025. Desembargadora LEONOR AGUENA Relatora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital ______________________________ 1 Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; 2 Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 3 https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=239101