Tribunal: TJDFT
Processo: 0722489-47.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0722489-47.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ALEXANDRE GEORGE COJORIAN AGRAVADO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação da tutela recursal interposto por ALEXANDRE GEORGE COJORIAN, contra a decisão de ID 236633887, integrada em sede de embargos de declaração pela decisão de ID 237710520, proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização ajuizada pela parte retromencionada em desfavor da UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado na petição inicial, concernente ao custeio integral do tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico composto por aplicações de injeções intravítreas de Eylia (Aflibercept), a ser realizado no Hospital de Olhos do Distrito Federal ou outra clínica oftalmológica credenciada, na cidade de Brasília, Distrito Federal, sem qualquer óbice, e sob pena de multa diária. Alega o agravante que “[r]estam provados os requisitos caracterizadores para a concessão da tutela pleiteada, eis que a tutela de evidência, regulada pelo CPC/2015, no art. 311, dispensa a demonstração do risco dano irreparável ou de difícil reparação ou ao resultado útil do processo, desde que a situação se amolde a uma das hipóteses arroladas em seus quatro incisos” e que, no caso dos autos, é patente o abuso de direito de defesa, nos termos do art. 311, I, do CPC, em razão da conduta da agravada em negar a cobertura de um procedimento tido como obrigatório pelo rol ANS e com previsão contratual. Afirma que “em que pese a estipulação do tratamento de maneira eletiva, é notório o direito do Agravante em ter o tratamento devidamente deferido, visto ser tratamento de cobertura obrigatória nos termos da ANS”. Ressalta que, ainda que não reconhecida a tutela de evidência, é notória a extrema urgência do tratamento indicado pelo médico assistente, pois, caso não iniciado imediatamente, o agravante poderá perder a visão. Logo, a necessidade de início imediato do tratamento para a preservação da função visual do agravante, com o fito de evitar a progressão de lesões subfoveal irreversíveis, consubstancia perigo de dano. Busca, em sede liminar, a antecipação dos efeitos da tutela recursal, a fim de que lhe seja deferido o tratamento prescrito pelo médico assistente e indicado na petição inicial, o que pretende ver confirmado na análise do mérito. Preparo recursal recolhido no ID 72592789. É o Relatório. Decido. De início, aferido que o recurso é cabível, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do Código de Processo Civil - CPC, tempestivo, foi firmado por advogado(a) regularmente constituído(a), e comprovado o recolhimento do preparo, tem-se que o presente agravo de instrumento se revela admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário verificar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC). Nesse descortino, é indubitável que o juiz é o destinatário final das provas, cabendo-lhe, dentro do poder jurisdicional no qual é investido na forma da lei, avaliar quanto à sua suficiência, verossimilhança, e/ou necessidade de um maior aprofundamento na instrução da causa, para que possa compreender melhor o alcance da pretensão ajuizada e, somente então, resolver a controvérsia, pronunciando seu convencimento, à luz do disciplinado no art. 371 do CPC. Feita essa necessária introdução e cotejando os elementos que instruem os autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante atende aos aludidos pressupostos, pois há probabilidade do direito postulado e está presente risco de haver prejuízo à saúde ocular do agravante. Considerando que agravada está sujeita à regulamentação realizada pela Agência Nacional de saúde – ANS, submetendo-se ao disposto na Lei no 9.961/2000 (arts. 1o e 19) e na Lei no 9.656/1998 (art. 1o, §2o), é obrigada a observar o rol de procedimentos da mencionada agência reguladora, sobretudo após a edição da Lei no 14.454/2022, que sepultou em definitivo a discussão acerca da natureza do rol da ANS – se taxativo ou exemplificativo -, estabelecendo que “o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde” (Lei no 9.656/1998, art. 10, §12). Ainda, determinou que: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previsto no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde(Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Lei no 9.656/, art. 10, § 13). Assim, ao plano somente é dada a limitação das doenças acobertadas pelo contrato, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, porém, permitida a escolha da terapêutica adotada, lógica extensível ao tratamento medicamentoso, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do paciente. Nessa senda, é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, no sentido de que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente, elementos que somente o médico assistente que o acompanha possui, de forma que somente ele detém respaldo para prescrever a melhor terapêutica para o caso. Isto é, o fato de a terapia/medicamento/cirurgia não constar do rol de cobertura da ANS não configura impeditivo a justificar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, mais ainda se a terapia/medicamento/cirurgia constar do referido rol. Na espécie, o agravante foi diagnosticado com Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) na forma exsudativa, com membrana neovascular subretiniana ativa no olho direito, confirmada por exame de Tomografia Coerência Óptica, com indicação de início imediato de tratamento ocular com agente antiangiogênico intravítreo, conforme prescrição do médico assistente (Relatório Médico de ID 236315615 – autos de origem). Em que pese a prescrição médica, a agravada negou a cobertura do tratamento, consoante documento de ID 236598342. No entanto, considerando que o tratamento prescrito para o agravante consta do rol de cobertura do plano de saúde e que há justificativa médica para a indicação da diretriz terapêutica, não vislumbro motivo para a negativa por parte da agravada. Ademais, a corroborar o direito do recorrente, não se pode olvidar que a recorrida é obrigada a observar o rol de cobertura da ANS e, em consulta ao site da Anvisa, constatei que o procedimento “tratamento ocular quimioterápico com antiogênico” consta listado no Anexo I da RN no 465/2021, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência. Por fim, gize-se a urgência enfrentada na situação do agravante, que, caso não inicie imediatamente o tratamento prescrito, poderá perder a visão do olho direito, o que, somado à probabilidade do direito alegado, denota que é provável a reforma da decisão agravada, para conceder a tutela de urgência reclamada. Assim, verificam elementos suficientes que evidenciam a probabilidade do direito postulado liminarmente, bem como que a decisão recorrida é passível de lhe causar perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, recomendando a concessão da liminar postulada. Destaco que, na hipótese de se constatar indevido o direito vindicado, a legislação pátria põe à disposição da agravada meios para que possa cobrir eventuais prejuízos. Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela recursal, com fulcro no art. 300 c/c o art. 1.019, I, do CPC, para determinar que a agravada forneça ao agravante, no prazo de 10 dias a contar da intimação da presente decisão, o tratamento vindicado na petição inicial, nos moldes solicitados no relatório subscrito pelo médico responsável, sob pena de, não o fazendo, ser-lhe aplicada muita diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Caso não venha ser cumprida a presente determinação judicial no prazo legal, deverá a defesa técnica do agravante comunicar este Relator, ficando ressalvada, desde já a possibilidade de apuração de eventual crime de desobediência no caso de descumprimento ou retardamento no cumprimento da decisão judicial. Confiro à presente decisão força de mandado, para que seja cumprida com a máxima urgência. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para oportunizar apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 9 de junho de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0722489-47.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ALEXANDRE GEORGE COJORIAN AGRAVADO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação da tutela recursal interposto por ALEXANDRE GEORGE COJORIAN, contra a decisão de ID 236633887, integrada em sede de embargos de declaração pela decisão de ID 237710520, proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização ajuizada pela parte retromencionada em desfavor da UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado na petição inicial, concernente ao custeio integral do tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico composto por aplicações de injeções intravítreas de Eylia (Aflibercept), a ser realizado no Hospital de Olhos do Distrito Federal ou outra clínica oftalmológica credenciada, na cidade de Brasília, Distrito Federal, sem qualquer óbice, e sob pena de multa diária. Alega o agravante que “[r]estam provados os requisitos caracterizadores para a concessão da tutela pleiteada, eis que a tutela de evidência, regulada pelo CPC/2015, no art. 311, dispensa a demonstração do risco dano irreparável ou de difícil reparação ou ao resultado útil do processo, desde que a situação se amolde a uma das hipóteses arroladas em seus quatro incisos” e que, no caso dos autos, é patente o abuso de direito de defesa, nos termos do art. 311, I, do CPC, em razão da conduta da agravada em negar a cobertura de um procedimento tido como obrigatório pelo rol ANS e com previsão contratual. Afirma que “em que pese a estipulação do tratamento de maneira eletiva, é notório o direito do Agravante em ter o tratamento devidamente deferido, visto ser tratamento de cobertura obrigatória nos termos da ANS”. Ressalta que, ainda que não reconhecida a tutela de evidência, é notória a extrema urgência do tratamento indicado pelo médico assistente, pois, caso não iniciado imediatamente, o agravante poderá perder a visão. Logo, a necessidade de início imediato do tratamento para a preservação da função visual do agravante, com o fito de evitar a progressão de lesões subfoveal irreversíveis, consubstancia perigo de dano. Busca, em sede liminar, a antecipação dos efeitos da tutela recursal, a fim de que lhe seja deferido o tratamento prescrito pelo médico assistente e indicado na petição inicial, o que pretende ver confirmado na análise do mérito. Preparo recursal recolhido no ID 72592789. É o Relatório. Decido. De início, aferido que o recurso é cabível, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do Código de Processo Civil - CPC, tempestivo, foi firmado por advogado(a) regularmente constituído(a), e comprovado o recolhimento do preparo, tem-se que o presente agravo de instrumento se revela admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário verificar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC). Nesse descortino, é indubitável que o juiz é o destinatário final das provas, cabendo-lhe, dentro do poder jurisdicional no qual é investido na forma da lei, avaliar quanto à sua suficiência, verossimilhança, e/ou necessidade de um maior aprofundamento na instrução da causa, para que possa compreender melhor o alcance da pretensão ajuizada e, somente então, resolver a controvérsia, pronunciando seu convencimento, à luz do disciplinado no art. 371 do CPC. Feita essa necessária introdução e cotejando os elementos que instruem os autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante atende aos aludidos pressupostos, pois há probabilidade do direito postulado e está presente risco de haver prejuízo à saúde ocular do agravante. Considerando que agravada está sujeita à regulamentação realizada pela Agência Nacional de saúde – ANS, submetendo-se ao disposto na Lei no 9.961/2000 (arts. 1o e 19) e na Lei no 9.656/1998 (art. 1o, §2o), é obrigada a observar o rol de procedimentos da mencionada agência reguladora, sobretudo após a edição da Lei no 14.454/2022, que sepultou em definitivo a discussão acerca da natureza do rol da ANS – se taxativo ou exemplificativo -, estabelecendo que “o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde” (Lei no 9.656/1998, art. 10, §12). Ainda, determinou que: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previsto no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde(Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Lei no 9.656/, art. 10, § 13). Assim, ao plano somente é dada a limitação das doenças acobertadas pelo contrato, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, porém, permitida a escolha da terapêutica adotada, lógica extensível ao tratamento medicamentoso, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do paciente. Nessa senda, é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, no sentido de que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente, elementos que somente o médico assistente que o acompanha possui, de forma que somente ele detém respaldo para prescrever a melhor terapêutica para o caso. Isto é, o fato de a terapia/medicamento/cirurgia não constar do rol de cobertura da ANS não configura impeditivo a justificar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, mais ainda se a terapia/medicamento/cirurgia constar do referido rol. Na espécie, o agravante foi diagnosticado com Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) na forma exsudativa, com membrana neovascular subretiniana ativa no olho direito, confirmada por exame de Tomografia Coerência Óptica, com indicação de início imediato de tratamento ocular com agente antiangiogênico intravítreo, conforme prescrição do médico assistente (Relatório Médico de ID 236315615 – autos de origem). Em que pese a prescrição médica, a agravada negou a cobertura do tratamento, consoante documento de ID 236598342. No entanto, considerando que o tratamento prescrito para o agravante consta do rol de cobertura do plano de saúde e que há justificativa médica para a indicação da diretriz terapêutica, não vislumbro motivo para a negativa por parte da agravada. Ademais, a corroborar o direito do recorrente, não se pode olvidar que a recorrida é obrigada a observar o rol de cobertura da ANS e, em consulta ao site da Anvisa, constatei que o procedimento “tratamento ocular quimioterápico com antiogênico” consta listado no Anexo I da RN no 465/2021, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência. Por fim, gize-se a urgência enfrentada na situação do agravante, que, caso não inicie imediatamente o tratamento prescrito, poderá perder a visão do olho direito, o que, somado à probabilidade do direito alegado, denota que é provável a reforma da decisão agravada, para conceder a tutela de urgência reclamada. Assim, verificam elementos suficientes que evidenciam a probabilidade do direito postulado liminarmente, bem como que a decisão recorrida é passível de lhe causar perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, recomendando a concessão da liminar postulada. Destaco que, na hipótese de se constatar indevido o direito vindicado, a legislação pátria põe à disposição da agravada meios para que possa cobrir eventuais prejuízos. Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela recursal, com fulcro no art. 300 c/c o art. 1.019, I, do CPC, para determinar que a agravada forneça ao agravante, no prazo de 10 dias a contar da intimação da presente decisão, o tratamento vindicado na petição inicial, nos moldes solicitados no relatório subscrito pelo médico responsável, sob pena de, não o fazendo, ser-lhe aplicada muita diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Caso não venha ser cumprida a presente determinação judicial no prazo legal, deverá a defesa técnica do agravante comunicar este Relator, ficando ressalvada, desde já a possibilidade de apuração de eventual crime de desobediência no caso de descumprimento ou retardamento no cumprimento da decisão judicial. Confiro à presente decisão força de mandado, para que seja cumprida com a máxima urgência. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para oportunizar apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 9 de junho de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator