Tribunal: TJDFT
Processo: 0741029-46.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2025-09-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0741029-46.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE AGRAVADO: WILBERTH BATISTA DA SILVA AMORIM D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde - CAPESESP em face da r. decisão (ID 76575812, na origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por Wilberth Batista da Silva Amorim, deferiu o requerimento de tutela de urgência que tem por objeto o fornecimento do fármaco Olaparibe 300mg (Lynparza). Alega, em resumo, ser entidade de autogestão e que o medicamento não tem cobertura contratual, por não constar do rol da ANS e não ser indicado para a comorbidade do Agravado (off-label). Acrescenta que a DUT no. 64 (Diretriz de Utilização Técnica para medicamentos antineoplásicos orais – Anexo II da RN n. 465/2021 da ANS), que disciplina critérios para cobertura de antineoplásicos orais, dispõe que o medicamento Lynparza (Olaparibe) só possui cobertura obrigatória para o tratamento de câncer em ovário e mama. Aduz que a “A manutenção compulsória o tratamento sem respaldo de cobertura obrigatória pela ANS ou evidência inequívoca de sobrevida significativa, além de impor custo expressivo, afronta os princípios da legalidade, da mutualidade e do equilíbrio atuarial, comprometendo a sustentabilidade da saúde suplementar”. Assevera inexistir nos autos comprovação da “urgência do tratamento, nem que a parte Agravada não pudesse aguardar o trâmite da presente demanda, com o respectivo contraditório”. Requer antecipação da tutela recursal para suspender os efeitos da decisão agravada. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/1998 passou a vigorar com as seguintes alterações, in verbis: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) (...) Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS foram readequados pelo Supremo Tribunal Federal que, por maioria, em 18/9/2025, julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade n.o 7265 (01302697220221000000), para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10o da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, nos termos das seguintes teses: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória".” Todavia, a solução da lide independe do entendimento quanto à caracterização do rol da ANS como taxativo ou exemplificativo. No caso concreto, o uso do medicamento em questão foi indicado pelo médico assistente para tratamento de Neoplasia Maligna de Próstata (CID C61) - adenocarcinoma de próstata Gleason 8 - estádio IV, com metástases ósseas e linfonodais, identificado em 3/8/2023. (ID 249808673, nos autos de referência). Ressalte-se que a Lei no 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar (art. 10, VI, c/c art. 12, inciso II, alínea ‘g’), in verbis: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (...) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;” (grifou-se) Quanto à urgência na realização do tratamento, o médico assistente assinalou que “a adiamento da introdução do Olaparibe pode comprometer gravemente o prognóstico. Estudos demonstram que atrasos superiores a 30 dias no início do tratamento oncológico estão associados a aumento de até 13% no risco de morte a cada mês de atraso (Hanna TP et al., BMJ, 2020).” (ID 249808673, na origem). Portanto, inviável reconhecer a probabilidade do direito da Agravante. Assim, indefiro o requerimento de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada, para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0741029-46.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE AGRAVADO: WILBERTH BATISTA DA SILVA AMORIM D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde - CAPESESP em face da r. decisão (ID 76575812, na origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por Wilberth Batista da Silva Amorim, deferiu o requerimento de tutela de urgência que tem por objeto o fornecimento do fármaco Olaparibe 300mg (Lynparza). Alega, em resumo, ser entidade de autogestão e que o medicamento não tem cobertura contratual, por não constar do rol da ANS e não ser indicado para a comorbidade do Agravado (off-label). Acrescenta que a DUT no. 64 (Diretriz de Utilização Técnica para medicamentos antineoplásicos orais – Anexo II da RN n. 465/2021 da ANS), que disciplina critérios para cobertura de antineoplásicos orais, dispõe que o medicamento Lynparza (Olaparibe) só possui cobertura obrigatória para o tratamento de câncer em ovário e mama. Aduz que a “A manutenção compulsória o tratamento sem respaldo de cobertura obrigatória pela ANS ou evidência inequívoca de sobrevida significativa, além de impor custo expressivo, afronta os princípios da legalidade, da mutualidade e do equilíbrio atuarial, comprometendo a sustentabilidade da saúde suplementar”. Assevera inexistir nos autos comprovação da “urgência do tratamento, nem que a parte Agravada não pudesse aguardar o trâmite da presente demanda, com o respectivo contraditório”. Requer antecipação da tutela recursal para suspender os efeitos da decisão agravada. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/1998 passou a vigorar com as seguintes alterações, in verbis: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) (...) Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS foram readequados pelo Supremo Tribunal Federal que, por maioria, em 18/9/2025, julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade n.o 7265 (01302697220221000000), para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10o da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, nos termos das seguintes teses: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória".” Todavia, a solução da lide independe do entendimento quanto à caracterização do rol da ANS como taxativo ou exemplificativo. No caso concreto, o uso do medicamento em questão foi indicado pelo médico assistente para tratamento de Neoplasia Maligna de Próstata (CID C61) - adenocarcinoma de próstata Gleason 8 - estádio IV, com metástases ósseas e linfonodais, identificado em 3/8/2023. (ID 249808673, nos autos de referência). Ressalte-se que a Lei no 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar (art. 10, VI, c/c art. 12, inciso II, alínea ‘g’), in verbis: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (...) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;” (grifou-se) Quanto à urgência na realização do tratamento, o médico assistente assinalou que “a adiamento da introdução do Olaparibe pode comprometer gravemente o prognóstico. Estudos demonstram que atrasos superiores a 30 dias no início do tratamento oncológico estão associados a aumento de até 13% no risco de morte a cada mês de atraso (Hanna TP et al., BMJ, 2020).” (ID 249808673, na origem). Portanto, inviável reconhecer a probabilidade do direito da Agravante. Assim, indefiro o requerimento de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada, para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator