Tribunal: TJDFT
Processo: 0703471-40.2025.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0703471-40.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ELIZA ALVES RODRIGUES DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela de urgência consistente em determinar a cobertura de home care para a agravada pelo período de vinte e quatro (24) horas. A agravante sustenta a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência para a agravada. Afirma que a agravada é inelegível para a internação domiciliar. Alega ausência de verossimilhança nas alegações da agravada, bem como ausência de previsão no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumenta que não há irregularidade porque a cobertura de tratamento domiciliar não é obrigatória aos planos de saúde. Assegura que não deve arcar com os gastos porque não há previsão contratual para o serviço solicitado pela agravada. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 68413833 e 68413834). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo na demora, que estão ausentes. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir a assistência à saúde sem limite financeiro pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, que visa à assistência médica, hospitalar e odontológica a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1996). Deve-se levar em consideração a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e saúde deste nos contratos de planos de saúde e assistência e seguro saúde. O objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial. A Constituição Federal dispõe no art. 196 que a saúde é direito de todos e dever do Estado. O texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, razão pela qual Ingo Wolfgang Sarlet indica a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e por parte da Administração Pública, no que for cabível.[1] A Lei n. 9.656/1998 e os demais atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde no âmbito da saúde suplementar. A viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados e o legislador revelou a sua preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde por meio do art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998. As interferências promovidas pelo Poder Judiciário no âmbito da saúde suplementar precisam ser feitas por meio de interpretações justas do contrato e da legislação aplicável de maneira a sopesar os interesses envolvidos. O art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado por esta e previsto em Resolução Normativa estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. A internação domiciliar (home care), definida pelo art. 4o, inc. III, da Resolução Normativa n. 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada, não foi incluída como cobertura básica obrigatória pela referida Resolução Normativa. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704/SP. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, uma vez que cabe ao médico responsável definir o tratamento necessário e a sua periodicidade. Confiram-se julgados do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça sobre o tema: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. INAPLICABILIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INSUMOS NECESSÁRIOS. DEVER DE CUSTEIO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 30/08/2019). 2. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 3. "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023). 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.532.669/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NECESSIDADE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESSUPOSTOS. RECURSO PROVIDO. 1. Demonstrado que o beneficiário do plano de saúde necessita de tratamento em domicílio em razão do seu estado clínico, com risco de complicações caso interrompa o tratamento adequado, deve ser deferida a tutela de urgência para determinar ao Plano de Saúde a prestação do serviço home care, conforme prescrição médica. 2. O serviço de atendimento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e é uma alternativa (mais humanizada) ao paciente que tem indicação médica para que o tratamento se realize no próprio ambiente familiar. 3. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1929905, 0724052-13.2024.8.07.0000, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/10/2024, publicado no PJe: 10/10/2024.) A análise dos autos originários revela que a agravada é beneficiária do plano de saúde agravante (id 221856263). É portadora de hidrocefalia e demência mista (vascular e Alzheimer). O médico assistente ressaltou o Quadro Clinico de Demência Classe III – Avançada com interno Déficit Cognitivo, que inclusive imperde a execução dos atos da vida civil.Demência com quadro de dependência total de ajuda de terceiros para higiene, alimentação e cuidados gerais. Solicito Home Care período noturno [sic] (id 222966243). A agravante não logrou êxito em demonstrar a inexistência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência para a agravada. O estado da paciente indica a necessidade de cuidados específicos por vinte e quatro (24) horas, o que evidencia a probabilidade do direito da agravada em relação ao tratamento domiciliar. O perigo de dano está comprovado pela frágil condição de saúde que ela apresenta. Concluo que o Juízo de Primeiro Grau ponderou adequadamente as circunstâncias da causa e que os argumentos da agravante são incapazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o recurso somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lênio Luiz (Coords.). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014. p. 1932.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0703471-40.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ELIZA ALVES RODRIGUES DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela de urgência consistente em determinar a cobertura de home care para a agravada pelo período de vinte e quatro (24) horas. A agravante sustenta a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência para a agravada. Afirma que a agravada é inelegível para a internação domiciliar. Alega ausência de verossimilhança nas alegações da agravada, bem como ausência de previsão no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumenta que não há irregularidade porque a cobertura de tratamento domiciliar não é obrigatória aos planos de saúde. Assegura que não deve arcar com os gastos porque não há previsão contratual para o serviço solicitado pela agravada. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 68413833 e 68413834). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo na demora, que estão ausentes. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir a assistência à saúde sem limite financeiro pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, que visa à assistência médica, hospitalar e odontológica a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1996). Deve-se levar em consideração a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e saúde deste nos contratos de planos de saúde e assistência e seguro saúde. O objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial. A Constituição Federal dispõe no art. 196 que a saúde é direito de todos e dever do Estado. O texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, razão pela qual Ingo Wolfgang Sarlet indica a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e por parte da Administração Pública, no que for cabível.[1] A Lei n. 9.656/1998 e os demais atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde no âmbito da saúde suplementar. A viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados e o legislador revelou a sua preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde por meio do art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998. As interferências promovidas pelo Poder Judiciário no âmbito da saúde suplementar precisam ser feitas por meio de interpretações justas do contrato e da legislação aplicável de maneira a sopesar os interesses envolvidos. O art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado por esta e previsto em Resolução Normativa estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. A internação domiciliar (home care), definida pelo art. 4o, inc. III, da Resolução Normativa n. 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada, não foi incluída como cobertura básica obrigatória pela referida Resolução Normativa. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704/SP. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, uma vez que cabe ao médico responsável definir o tratamento necessário e a sua periodicidade. Confiram-se julgados do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça sobre o tema: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. INAPLICABILIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INSUMOS NECESSÁRIOS. DEVER DE CUSTEIO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 30/08/2019). 2. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 3. "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023). 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.532.669/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NECESSIDADE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESSUPOSTOS. RECURSO PROVIDO. 1. Demonstrado que o beneficiário do plano de saúde necessita de tratamento em domicílio em razão do seu estado clínico, com risco de complicações caso interrompa o tratamento adequado, deve ser deferida a tutela de urgência para determinar ao Plano de Saúde a prestação do serviço home care, conforme prescrição médica. 2. O serviço de atendimento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e é uma alternativa (mais humanizada) ao paciente que tem indicação médica para que o tratamento se realize no próprio ambiente familiar. 3. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1929905, 0724052-13.2024.8.07.0000, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/10/2024, publicado no PJe: 10/10/2024.) A análise dos autos originários revela que a agravada é beneficiária do plano de saúde agravante (id 221856263). É portadora de hidrocefalia e demência mista (vascular e Alzheimer). O médico assistente ressaltou o Quadro Clinico de Demência Classe III – Avançada com interno Déficit Cognitivo, que inclusive imperde a execução dos atos da vida civil.Demência com quadro de dependência total de ajuda de terceiros para higiene, alimentação e cuidados gerais. Solicito Home Care período noturno [sic] (id 222966243). A agravante não logrou êxito em demonstrar a inexistência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência para a agravada. O estado da paciente indica a necessidade de cuidados específicos por vinte e quatro (24) horas, o que evidencia a probabilidade do direito da agravada em relação ao tratamento domiciliar. O perigo de dano está comprovado pela frágil condição de saúde que ela apresenta. Concluo que o Juízo de Primeiro Grau ponderou adequadamente as circunstâncias da causa e que os argumentos da agravante são incapazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o recurso somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lênio Luiz (Coords.). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014. p. 1932.