Tribunal: TJDFT
Processo: 0736365-69.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
Processo : 0736365-69.2025.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento tirado da resp. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, deferiu a tutela de urgência, determinando a ré, aqui agravante, a promover a autorização e custeio da "cirurgia de GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA", nos termos do relatório médico, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada, por ora, a R$50.000,00. (id. 245481916, no Processo de origem de n. 0719710-98.2025.8.07.0007). A agravante alega indevida a obrigatoriedade de custeio do tratamento prescrito ao beneficiário, visto que a Lei n. 9.956/98 estabelece uma vedação parcial de cobertura assistencial às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos planos de saúde, limitando a cobertura nos primeiros 24 meses de vigência. Sustenta que a agravada, após seu vínculo inicial com segmento de cobertura ambulatorial, por meio do Sindicato Sindiserviços, realizou troca de segmentação (ambulatorial para hospitalar) de cobertura no plano de saúde, com inclusão de novos tipos de cobertura hospitalar, como internação e cirurgias, inexistentes no plano ambulatorial. Defende que a parte agravada “teve ciência de que precisaria aguardar a Cobertura Parcial Temporária – CPT, em razão de sua obesidade mórbida declarada” (Súmula Normativa n. 12/2011; Resolução Normativa da ANS n. 438/2018 e n. 162/2007), resultando em carência para o procedimento cirúrgico eletivo em questão até o dia 01/11/2026. Acrescenta que a hipótese não atrai a aplicação do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, não se justificando a desconsideração do prazo de carência extraordinário estabelecido no contrato (24 meses) por necessidade de atendimento de emergência ou urgência. Aduz que as comorbidades do paciente não devem requisitar intervenções de natureza emergencial sob pena da cirurgia se realizar fora de um risco de segurança aceitável. Concluiu que a manutenção da medida liminar pode impor riscos a coletividade de beneficiários, já que o prejuízo advindo desse aumento inesperado de gastos é dividido entre todos, conforme o princípio do mutualismo. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. Ao que consta, a agravada, atualmente com 50 anos de idade e beneficiária do plano de saúde da agravante desde 09/02/2023, foi diagnosticada com obesidade grau III, com IMC de 42kg/m2 (CID-10: E66), associada a diversas comorbidades, como esteatose leve, apneia do sono leve e pré-diabética (id. 245451113, no processo de origem). Ocorre que, ao que consta, atualmente, o segurado apresentou “dor axial importante que limita seu cotidiano (não consegue permanecer em pé por mais de 5 minutos ou caminhar mais que 200m sem necessitar sentar)”, sendo diagnosticado com “importante degeneração discal e listese com sinais de instabilidade segmentar” (CID-10-M47 – Espondilose). Nesse cenário, o médico assistente entendeu não haver nenhum tratamento conservador ou minimamente invasivo e com resultados favoráveis, de modo que prescreveu tratamento cirúrgico (id. 219449107, no processo de origem) Todavia, a agravante negou a cobertura, sob a justificativa de que a hipótese é de doença pré-existente, devendo se aplicar ao contrato a CPT (cobertura parcial temporária) até 01/11/2026 para o procedimento solicitado relacionado a essa condição. (id. 245451121, no processo de origem). No caso, o juízo de origem deferiu o pedido do autor, visto que, além de a autora atender a todos os requisitos do item 27 da Anexo II da Resolução ANS n. 428/2017, a própria ré anuiu à contratação sem realizar qualquer exame prévio quanto à obesidade do autor. “Ademais, [...] o mero conhecimento pela autora do seu estado de obesidade mórbida não configura por si só a má-fé, sendo necessária a comprovação de que o consumidor tinha conhecimento da impossibilidade de cura da doença com o emprego dos tratamentos convencionais ou não-cirúrgicos existentes, o que não é o caso dos autos, uma vez que somente na própria vigência do contrato veio a ser prescrita pelo médico a realização da gastroplastia”. (id. 245481916). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, em princípio, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável ao estabelecimento e acompanhamento da saúde de segurado com risco à integridade física. No particular, neste momento processual, não fica claro se a beneficiária foi informada e notificada devidamente no momento da contratação e da alteração contratual sobre as hipóteses de cobertura parcial e doença pré-existente, sobressaindo a necessidade de produção probatória, inclusive em relação ao caráter eletivo do tratamento que a agravante impugna em suas razões recursais. Nesse cenário, a agravante não demonstra prova cabal do seu próprio direito. Aliás, numa análise própria do momento processual, não é evidente sequer o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo pelo simples aguardo do julgamento colegiado, não servindo a mera alegação da agravante quanto ao risco hipotético de lesão à coletividade de segurados, a fim de atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão recorrida. Daí, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da agravada, até porque se trata de riscos da atividade do plano de saúde. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 31 de agosto de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0736365-69.2025.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento tirado da resp. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, deferiu a tutela de urgência, determinando a ré, aqui agravante, a promover a autorização e custeio da "cirurgia de GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA", nos termos do relatório médico, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada, por ora, a R$50.000,00. (id. 245481916, no Processo de origem de n. 0719710-98.2025.8.07.0007). A agravante alega indevida a obrigatoriedade de custeio do tratamento prescrito ao beneficiário, visto que a Lei n. 9.956/98 estabelece uma vedação parcial de cobertura assistencial às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos planos de saúde, limitando a cobertura nos primeiros 24 meses de vigência. Sustenta que a agravada, após seu vínculo inicial com segmento de cobertura ambulatorial, por meio do Sindicato Sindiserviços, realizou troca de segmentação (ambulatorial para hospitalar) de cobertura no plano de saúde, com inclusão de novos tipos de cobertura hospitalar, como internação e cirurgias, inexistentes no plano ambulatorial. Defende que a parte agravada “teve ciência de que precisaria aguardar a Cobertura Parcial Temporária – CPT, em razão de sua obesidade mórbida declarada” (Súmula Normativa n. 12/2011; Resolução Normativa da ANS n. 438/2018 e n. 162/2007), resultando em carência para o procedimento cirúrgico eletivo em questão até o dia 01/11/2026. Acrescenta que a hipótese não atrai a aplicação do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, não se justificando a desconsideração do prazo de carência extraordinário estabelecido no contrato (24 meses) por necessidade de atendimento de emergência ou urgência. Aduz que as comorbidades do paciente não devem requisitar intervenções de natureza emergencial sob pena da cirurgia se realizar fora de um risco de segurança aceitável. Concluiu que a manutenção da medida liminar pode impor riscos a coletividade de beneficiários, já que o prejuízo advindo desse aumento inesperado de gastos é dividido entre todos, conforme o princípio do mutualismo. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. Ao que consta, a agravada, atualmente com 50 anos de idade e beneficiária do plano de saúde da agravante desde 09/02/2023, foi diagnosticada com obesidade grau III, com IMC de 42kg/m2 (CID-10: E66), associada a diversas comorbidades, como esteatose leve, apneia do sono leve e pré-diabética (id. 245451113, no processo de origem). Ocorre que, ao que consta, atualmente, o segurado apresentou “dor axial importante que limita seu cotidiano (não consegue permanecer em pé por mais de 5 minutos ou caminhar mais que 200m sem necessitar sentar)”, sendo diagnosticado com “importante degeneração discal e listese com sinais de instabilidade segmentar” (CID-10-M47 – Espondilose). Nesse cenário, o médico assistente entendeu não haver nenhum tratamento conservador ou minimamente invasivo e com resultados favoráveis, de modo que prescreveu tratamento cirúrgico (id. 219449107, no processo de origem) Todavia, a agravante negou a cobertura, sob a justificativa de que a hipótese é de doença pré-existente, devendo se aplicar ao contrato a CPT (cobertura parcial temporária) até 01/11/2026 para o procedimento solicitado relacionado a essa condição. (id. 245451121, no processo de origem). No caso, o juízo de origem deferiu o pedido do autor, visto que, além de a autora atender a todos os requisitos do item 27 da Anexo II da Resolução ANS n. 428/2017, a própria ré anuiu à contratação sem realizar qualquer exame prévio quanto à obesidade do autor. “Ademais, [...] o mero conhecimento pela autora do seu estado de obesidade mórbida não configura por si só a má-fé, sendo necessária a comprovação de que o consumidor tinha conhecimento da impossibilidade de cura da doença com o emprego dos tratamentos convencionais ou não-cirúrgicos existentes, o que não é o caso dos autos, uma vez que somente na própria vigência do contrato veio a ser prescrita pelo médico a realização da gastroplastia”. (id. 245481916). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, em princípio, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável ao estabelecimento e acompanhamento da saúde de segurado com risco à integridade física. No particular, neste momento processual, não fica claro se a beneficiária foi informada e notificada devidamente no momento da contratação e da alteração contratual sobre as hipóteses de cobertura parcial e doença pré-existente, sobressaindo a necessidade de produção probatória, inclusive em relação ao caráter eletivo do tratamento que a agravante impugna em suas razões recursais. Nesse cenário, a agravante não demonstra prova cabal do seu próprio direito. Aliás, numa análise própria do momento processual, não é evidente sequer o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo pelo simples aguardo do julgamento colegiado, não servindo a mera alegação da agravante quanto ao risco hipotético de lesão à coletividade de segurados, a fim de atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão recorrida. Daí, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da agravada, até porque se trata de riscos da atividade do plano de saúde. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 31 de agosto de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator