Tribunal: TJDFT
Processo: 0719297-09.2025.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0719297-09.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LETICIA DE SOUZA PEDRA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido antecipação de tutela recursal, interposto pela autora contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, negou a tutela de urgência requerida pela autora consistente em determinar que o plano de saúde autorizasse a cirurgia de ressecção das áreas tumorais bilaterais, cirurgia reparativa em tempo único, com ressecção de cicatrizes cutâneas, rotação de retalhos, reconstrução de mama com expansor retromuscular e correção de deformidade torácica, através do uso de Tela Bio-A, cola dermabond, conforme prescrição e relatório da sua equipe médica assistente. Em apertada síntese, a agravante alega que a cirurgia foi autorizada parcialmente pelo plano de saúde, mas foram negados materiais (OPMEs) imprescindíveis à sua realização, como a Tela Bio-A e a cola Dermabond, o que, na prática, inviabiliza o procedimento. Aduz que a cirurgia tem natureza reparadora e funcional, e não estética, sendo essencial para correção de deformidades e tratamento de dor crônica severa oriunda da sua condição clínica. Aponta que a negativa parcial representa interferência indevida na prescrição médica, violando a Lei 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor, a Resolução CFM 1.931/2006 e a Lei 14.454/2022 (que estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS). Destaca que a decisão judicial de indeferimento ignorou os laudos médicos, que comprovam a urgência da cirurgia e o agravamento clínico. Requer a antecipação da tutela recursal para determinar que o plano de saúde autorize o procedimento pleiteado. Preparo recolhido (ID 71863736 É o relatório necessário. DECIDO. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. A tutela de urgência é cabível quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). Em exame de cognição sumária, não vislumbro presentes os requisitos para concessão da antecipação da tutela pleiteada. Quanto à probabilidade do direito da autora, em relação ao limite de cobertura, a Lei n. 9.656/1998 estabelece o plano-referência com cobertura obrigatória, nos seguintes termos: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) ................................................................................ II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; No caso em exame, a agravante foi diagnosticada com Esclerodermia Sistêmica — doença reumática autoimune, crônica e grave, que provoca fibrose e retrações cutâneas severas em diversas regiões do corpo. O plano de saúde autorizou parcialmente o tratamento, deferindo os procedimentos codificados como “Ferimentos, Cicat ou Tumores – Excisão e Ressecção Cutânea da Região” (TUSS 30101522) e “Reconstrução Mamária com Retalho Muscular ou Miocutâneo” (TUSS 30602238). Contudo, negou cobertura aos procedimentos de “Correção de Deformidades da Parede Torácica” (TUSS 30601010) e “Reconstrução de Mama com Prótese e/ou Expansor” (TUSS 30602262). Em relação ao procedimento de Reconstrução de Mama com Prótese e/ou Expansor” (TUSS 30602262), o relatório médico de ID 234898057 (processo de origem) indica se tratar de procedimento estético, não sendo, inclusive, recomendada sua utilização ao caso da agravante. Nesse sentido, transcrevo trecho do relatório médico: “Trata-se de paciente com risco moderado a grave devido histórico da doença e dificuldade no tratamento. Paciente está ciente de que a recolocação de prótese mamária, um adjuvante, pode levar a ativação novamente de sua doença. Mas está disposta a tentativa, pois a parte emotiva está alterada pelas lesões cicatriciais em mamas.” Em relação ao procedimento de “Correção de Deformidades da Parede Torácica”, o relatório médico não indica se o procedimento é reparador ou funcional, o que impede aferir se é essencial para o tratamento da doença ou se é meramente estético. Os materiais solicitados pela agravante (OPME) “Tela Bio-A” e “Dermabond Períneo”, aparentam ser destinados a procedimento de reconstrução mamária com prótese, também com fins estéticos. Desse modo, em juízo de cognição sumária, não se vislumbra ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde. A questão demanda dilação probatória e análise técnica acerca da real natureza dos procedimentos pleiteados. De outra parte, não ficou demonstrado o atual perigo de dano que justifique a concessão da antecipação da tutela. Consoante exposto na decisão agravada, a primeira solicitação do procedimento ocorreu em agosto de 2024, o que enfraquece a alegação de urgência imediata. Ante o exposto, indefiro a antecipação da tutela pleiteada. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal. Brasília/DF, 19 de maio de 2025. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator (wi)

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0719297-09.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LETICIA DE SOUZA PEDRA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido antecipação de tutela recursal, interposto pela autora contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, negou a tutela de urgência requerida pela autora consistente em determinar que o plano de saúde autorizasse a cirurgia de ressecção das áreas tumorais bilaterais, cirurgia reparativa em tempo único, com ressecção de cicatrizes cutâneas, rotação de retalhos, reconstrução de mama com expansor retromuscular e correção de deformidade torácica, através do uso de Tela Bio-A, cola dermabond, conforme prescrição e relatório da sua equipe médica assistente. Em apertada síntese, a agravante alega que a cirurgia foi autorizada parcialmente pelo plano de saúde, mas foram negados materiais (OPMEs) imprescindíveis à sua realização, como a Tela Bio-A e a cola Dermabond, o que, na prática, inviabiliza o procedimento. Aduz que a cirurgia tem natureza reparadora e funcional, e não estética, sendo essencial para correção de deformidades e tratamento de dor crônica severa oriunda da sua condição clínica. Aponta que a negativa parcial representa interferência indevida na prescrição médica, violando a Lei 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor, a Resolução CFM 1.931/2006 e a Lei 14.454/2022 (que estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS). Destaca que a decisão judicial de indeferimento ignorou os laudos médicos, que comprovam a urgência da cirurgia e o agravamento clínico. Requer a antecipação da tutela recursal para determinar que o plano de saúde autorize o procedimento pleiteado. Preparo recolhido (ID 71863736 É o relatório necessário. DECIDO. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. A tutela de urgência é cabível quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). Em exame de cognição sumária, não vislumbro presentes os requisitos para concessão da antecipação da tutela pleiteada. Quanto à probabilidade do direito da autora, em relação ao limite de cobertura, a Lei n. 9.656/1998 estabelece o plano-referência com cobertura obrigatória, nos seguintes termos: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) ................................................................................ II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; No caso em exame, a agravante foi diagnosticada com Esclerodermia Sistêmica — doença reumática autoimune, crônica e grave, que provoca fibrose e retrações cutâneas severas em diversas regiões do corpo. O plano de saúde autorizou parcialmente o tratamento, deferindo os procedimentos codificados como “Ferimentos, Cicat ou Tumores – Excisão e Ressecção Cutânea da Região” (TUSS 30101522) e “Reconstrução Mamária com Retalho Muscular ou Miocutâneo” (TUSS 30602238). Contudo, negou cobertura aos procedimentos de “Correção de Deformidades da Parede Torácica” (TUSS 30601010) e “Reconstrução de Mama com Prótese e/ou Expansor” (TUSS 30602262). Em relação ao procedimento de Reconstrução de Mama com Prótese e/ou Expansor” (TUSS 30602262), o relatório médico de ID 234898057 (processo de origem) indica se tratar de procedimento estético, não sendo, inclusive, recomendada sua utilização ao caso da agravante. Nesse sentido, transcrevo trecho do relatório médico: “Trata-se de paciente com risco moderado a grave devido histórico da doença e dificuldade no tratamento. Paciente está ciente de que a recolocação de prótese mamária, um adjuvante, pode levar a ativação novamente de sua doença. Mas está disposta a tentativa, pois a parte emotiva está alterada pelas lesões cicatriciais em mamas.” Em relação ao procedimento de “Correção de Deformidades da Parede Torácica”, o relatório médico não indica se o procedimento é reparador ou funcional, o que impede aferir se é essencial para o tratamento da doença ou se é meramente estético. Os materiais solicitados pela agravante (OPME) “Tela Bio-A” e “Dermabond Períneo”, aparentam ser destinados a procedimento de reconstrução mamária com prótese, também com fins estéticos. Desse modo, em juízo de cognição sumária, não se vislumbra ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde. A questão demanda dilação probatória e análise técnica acerca da real natureza dos procedimentos pleiteados. De outra parte, não ficou demonstrado o atual perigo de dano que justifique a concessão da antecipação da tutela. Consoante exposto na decisão agravada, a primeira solicitação do procedimento ocorreu em agosto de 2024, o que enfraquece a alegação de urgência imediata. Ante o exposto, indefiro a antecipação da tutela pleiteada. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal. Brasília/DF, 19 de maio de 2025. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator (wi)