Tribunal: TJDFT
Processo: 0705178-43.2025.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0705178-43.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: PAULO CESAR PASCOTTINI AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Paulo Cesar Pascottini em face da decisão interlocutória proferida pela 9a Vara Cível de Brasília, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência, ajuizada contra a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil. Na origem, o agravante, beneficiário do plano de saúde da agravada, ingressou com a ação pleiteando o fornecimento do medicamento Sybrava (Inclisirana), prescrito por seu médico assistente para tratamento de doença isquêmica crônica do coração. Nos termos da peça inaugural da ação, o autor é portador de diversas comorbidades e encontra-se em tratamento para redução dos níveis de LDL-colesterol, conhecido como "colesterol ruim", com a finalidade de evitar infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico. Alegou, na origem, que o medicamento prescrito faz parte do seu plano terapêutico, tendo sua administração sido recomendada pelo profissional de saúde responsável por seu acompanhamento clínico. O pedido de fornecimento do medicamento foi negado pela CASSI, ao argumento de que o referido tratamento não se encontra previsto no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diante da recusa administrativa, o agravante ajuizou a ação requerendo a tutela de urgência, visando à determinação judicial para que o plano de saúde fosse compelido a fornecer o medicamento de imediato, independentemente de sua previsão no rol da ANS. A decisão impugnada indeferiu o pedido de tutela antecipada, ao fundamento de que, embora haja prescrição médica recomendando o uso do medicamento, não há prova inequívoca de que o tratamento seja indispensável em caráter emergencial ou que sua ausência represente risco iminente à vida do paciente. O d. Juízo a quo destacou que o laudo médico anexado à petição inicial apenas recomenda o uso do medicamento como terapia apropriada, sem afirmar expressamente a existência de risco imediato à saúde do autor em caso de não administração da medicação. A decisão guerreada faz referência ao artigo 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, com a redação dada pela Lei no 14.454/2022, que condiciona a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS à existência de comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos reconhecidos no âmbito da saúde pública. Ressaltou-se que, em observância ao princípio do contraditório e da ampla defesa, seria necessário aguardar a manifestação da parte ré e a regular instrução probatória para verificar se a negativa do plano de saúde foi abusiva ou se está amparada nas normativas aplicáveis ao setor da saúde suplementar, concluindo, assim, que não estavam demonstrados os requisitos do artigo 300 do CPC, especialmente no tocante ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, motivo pelo qual negou o pedido de antecipação de tutela. Irresignado, o autor interpôs o presente Agravo de Instrumento, no qual sustenta que a decisão agravada desconsiderou novo relatório médico que reforça o caráter emergencial da necessidade do medicamento, evidenciando que a não administração do Sybrava pode resultar em agravamento da doença, com riscos de eventos cardiovasculares fatais ou incapacitantes, tais como infarto agudo do miocárdio e AVC isquêmico. O agravante argumenta que a progressão da doença exige tratamento imediato, pois a falta de controle adequado dos níveis de colesterol pode desencadear complicações irreversíveis, colocando sua vida em risco. Alega que a jurisprudência dos tribunais superiores é consolidada no sentido de que as operadoras de planos de saúde não podem negar cobertura a tratamentos essenciais para a preservação da saúde do segurado, mesmo que não constem expressamente no rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia do tratamento e prescrição médica fundamentada. Assevera, o recorrente, que a decisão agravada não observou o princípio da dignidade da pessoa humana e os direitos fundamentais à vida e à saúde, previstos nos artigos 1o, III, e 196 da Constituição Federal, bem como as disposições do CDC, os quais vedam práticas abusivas que coloquem o consumidor em situação de vulnerabilidade. Para lastrear o pedido de efeito suspensivo, o agravante requer a imediata reforma da decisão interlocutória, com a concessão da tutela de urgência para determinar que o plano de saúde forneça, de imediato, o medicamento Sybrava (Inclisirana), sob pena de multa diária em caso de descumprimento. Sustenta que os requisitos do artigo 300 do CPC estão devidamente preenchidos, pois há forte probabilidade do direito, considerando-se a prescrição médica e a previsão legal para cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, bem assim, que há risco de dano irreparável, vez que a ausência do medicamento pode levar ao agravamento do quadro clínico e à ocorrência de eventos cardiovasculares fatais. É a síntese do necessário. Decido. No caso sub judice, a análise do pedido de efeito suspensivo formulado pelo agravante deve se pautar nos requisitos estabelecidos pelo Código de Processo Civil, notadamente no artigo 1.019, inciso I, que permite ao relator suspender os efeitos da decisão recorrida quando verificada a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. O exame da controvérsia exige, portanto, a verificação cumulativa do fumus boni iuris, que diz respeito à plausibilidade jurídica da tese sustentada no agravo de instrumento, e do periculum in mora, o qual se refere à iminência de prejuízo irreversível caso a decisão agravada continue produzindo efeitos até o julgamento final do recurso. Concretamente, verifica-se que o agravante, portador de doença isquêmica crônica do coração e de outras comorbidades, pleiteia a concessão de tutela de urgência para que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Sybrava (Inclisirana), prescrito por médico assistente para controle dos níveis de LDL-colesterol e prevenção de eventos cardiovasculares graves. A decisão recorrida indeferiu o pleito sob o argumento de que não estaria demonstrada a urgência da administração do medicamento, uma vez que o laudo médico apresentado na petição inicial apenas recomenda o tratamento sem indicar expressamente risco iminente à vida do paciente. Ocorre que, no agravo de instrumento, o recorrente juntou relatório médico (ID 68741842) que detalha de forma objetiva e técnica a necessidade da medicação, evidenciando que a sua não administração pode resultar na progressão da doença e no aumento do risco de complicações cardiovasculares fatais, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico. Diante desse contexto probatório, é imperioso reavaliar os fundamentos da decisão agravada, sobretudo porque a negativa do fornecimento do medicamento pelo plano de saúde pode configurar abuso contratual e afronta ao direito fundamental à saúde, nos termos do artigo 196 da Constituição Federal. Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A jurisprudência dos tribunais superiores tem se consolidado no sentido de que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar possui caráter meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para negar tratamentos essenciais prescritos por médicos especialistas quando há comprovação científica de sua eficácia e necessidade. “A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consolidou orientação no sentido da taxatividade mitigada do rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS, admitindo flexibilização em situações excepcionais, cabalmente demonstradas.”[i] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA RÉ. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.588.144/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 9/12/2024.) Assim, à luz das circunstâncias específicas do caso concreto e considerando a gravidade da patologia do agravante, torna-se necessária a concessão do efeito suspensivo para evitar danos irreparáveis à sua saúde, garantindo a continuidade do tratamento recomendado por seu médico assistente até o julgamento final do recurso. Ante o exposto, defiro a antecipação da tutela recursal, para determinar ao plano de saúde, ora recorrido, que forneça o medicamento Sybrava (Inclisirana) ao agravante, na forma como prescrito no Relatório Médico que consta nos presentes autos, até o julgamento do mérito do agravo de instrumento. Oficie-se a instância singela. Ao agravado, para contrarrazões. Publique-se. Intime-se. Brasília, 17 de fevereiro de 2025. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator [i] STJ, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2491928 - SC (2023/0384548-4), Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0705178-43.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: PAULO CESAR PASCOTTINI AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Paulo Cesar Pascottini em face da decisão interlocutória proferida pela 9a Vara Cível de Brasília, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência, ajuizada contra a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil. Na origem, o agravante, beneficiário do plano de saúde da agravada, ingressou com a ação pleiteando o fornecimento do medicamento Sybrava (Inclisirana), prescrito por seu médico assistente para tratamento de doença isquêmica crônica do coração. Nos termos da peça inaugural da ação, o autor é portador de diversas comorbidades e encontra-se em tratamento para redução dos níveis de LDL-colesterol, conhecido como "colesterol ruim", com a finalidade de evitar infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico. Alegou, na origem, que o medicamento prescrito faz parte do seu plano terapêutico, tendo sua administração sido recomendada pelo profissional de saúde responsável por seu acompanhamento clínico. O pedido de fornecimento do medicamento foi negado pela CASSI, ao argumento de que o referido tratamento não se encontra previsto no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diante da recusa administrativa, o agravante ajuizou a ação requerendo a tutela de urgência, visando à determinação judicial para que o plano de saúde fosse compelido a fornecer o medicamento de imediato, independentemente de sua previsão no rol da ANS. A decisão impugnada indeferiu o pedido de tutela antecipada, ao fundamento de que, embora haja prescrição médica recomendando o uso do medicamento, não há prova inequívoca de que o tratamento seja indispensável em caráter emergencial ou que sua ausência represente risco iminente à vida do paciente. O d. Juízo a quo destacou que o laudo médico anexado à petição inicial apenas recomenda o uso do medicamento como terapia apropriada, sem afirmar expressamente a existência de risco imediato à saúde do autor em caso de não administração da medicação. A decisão guerreada faz referência ao artigo 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, com a redação dada pela Lei no 14.454/2022, que condiciona a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS à existência de comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos reconhecidos no âmbito da saúde pública. Ressaltou-se que, em observância ao princípio do contraditório e da ampla defesa, seria necessário aguardar a manifestação da parte ré e a regular instrução probatória para verificar se a negativa do plano de saúde foi abusiva ou se está amparada nas normativas aplicáveis ao setor da saúde suplementar, concluindo, assim, que não estavam demonstrados os requisitos do artigo 300 do CPC, especialmente no tocante ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, motivo pelo qual negou o pedido de antecipação de tutela. Irresignado, o autor interpôs o presente Agravo de Instrumento, no qual sustenta que a decisão agravada desconsiderou novo relatório médico que reforça o caráter emergencial da necessidade do medicamento, evidenciando que a não administração do Sybrava pode resultar em agravamento da doença, com riscos de eventos cardiovasculares fatais ou incapacitantes, tais como infarto agudo do miocárdio e AVC isquêmico. O agravante argumenta que a progressão da doença exige tratamento imediato, pois a falta de controle adequado dos níveis de colesterol pode desencadear complicações irreversíveis, colocando sua vida em risco. Alega que a jurisprudência dos tribunais superiores é consolidada no sentido de que as operadoras de planos de saúde não podem negar cobertura a tratamentos essenciais para a preservação da saúde do segurado, mesmo que não constem expressamente no rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia do tratamento e prescrição médica fundamentada. Assevera, o recorrente, que a decisão agravada não observou o princípio da dignidade da pessoa humana e os direitos fundamentais à vida e à saúde, previstos nos artigos 1o, III, e 196 da Constituição Federal, bem como as disposições do CDC, os quais vedam práticas abusivas que coloquem o consumidor em situação de vulnerabilidade. Para lastrear o pedido de efeito suspensivo, o agravante requer a imediata reforma da decisão interlocutória, com a concessão da tutela de urgência para determinar que o plano de saúde forneça, de imediato, o medicamento Sybrava (Inclisirana), sob pena de multa diária em caso de descumprimento. Sustenta que os requisitos do artigo 300 do CPC estão devidamente preenchidos, pois há forte probabilidade do direito, considerando-se a prescrição médica e a previsão legal para cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, bem assim, que há risco de dano irreparável, vez que a ausência do medicamento pode levar ao agravamento do quadro clínico e à ocorrência de eventos cardiovasculares fatais. É a síntese do necessário. Decido. No caso sub judice, a análise do pedido de efeito suspensivo formulado pelo agravante deve se pautar nos requisitos estabelecidos pelo Código de Processo Civil, notadamente no artigo 1.019, inciso I, que permite ao relator suspender os efeitos da decisão recorrida quando verificada a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. O exame da controvérsia exige, portanto, a verificação cumulativa do fumus boni iuris, que diz respeito à plausibilidade jurídica da tese sustentada no agravo de instrumento, e do periculum in mora, o qual se refere à iminência de prejuízo irreversível caso a decisão agravada continue produzindo efeitos até o julgamento final do recurso. Concretamente, verifica-se que o agravante, portador de doença isquêmica crônica do coração e de outras comorbidades, pleiteia a concessão de tutela de urgência para que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Sybrava (Inclisirana), prescrito por médico assistente para controle dos níveis de LDL-colesterol e prevenção de eventos cardiovasculares graves. A decisão recorrida indeferiu o pleito sob o argumento de que não estaria demonstrada a urgência da administração do medicamento, uma vez que o laudo médico apresentado na petição inicial apenas recomenda o tratamento sem indicar expressamente risco iminente à vida do paciente. Ocorre que, no agravo de instrumento, o recorrente juntou relatório médico (ID 68741842) que detalha de forma objetiva e técnica a necessidade da medicação, evidenciando que a sua não administração pode resultar na progressão da doença e no aumento do risco de complicações cardiovasculares fatais, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico. Diante desse contexto probatório, é imperioso reavaliar os fundamentos da decisão agravada, sobretudo porque a negativa do fornecimento do medicamento pelo plano de saúde pode configurar abuso contratual e afronta ao direito fundamental à saúde, nos termos do artigo 196 da Constituição Federal. Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A jurisprudência dos tribunais superiores tem se consolidado no sentido de que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar possui caráter meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para negar tratamentos essenciais prescritos por médicos especialistas quando há comprovação científica de sua eficácia e necessidade. “A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consolidou orientação no sentido da taxatividade mitigada do rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS, admitindo flexibilização em situações excepcionais, cabalmente demonstradas.”[i] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA RÉ. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.588.144/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 9/12/2024.) Assim, à luz das circunstâncias específicas do caso concreto e considerando a gravidade da patologia do agravante, torna-se necessária a concessão do efeito suspensivo para evitar danos irreparáveis à sua saúde, garantindo a continuidade do tratamento recomendado por seu médico assistente até o julgamento final do recurso. Ante o exposto, defiro a antecipação da tutela recursal, para determinar ao plano de saúde, ora recorrido, que forneça o medicamento Sybrava (Inclisirana) ao agravante, na forma como prescrito no Relatório Médico que consta nos presentes autos, até o julgamento do mérito do agravo de instrumento. Oficie-se a instância singela. Ao agravado, para contrarrazões. Publique-se. Intime-se. Brasília, 17 de fevereiro de 2025. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator [i] STJ, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2491928 - SC (2023/0384548-4), Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA