Tribunal: TJDFT
Processo: 0752736-45.2024.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0752736-45.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS AGRAVADO: OLAVO DA SILVA AGUIAR D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pelo réu contra decisão que, em ação com pedido de obrigação de fazer consistente em prestação de custeio de serviços médicos decorrentes de plano de saúde, indeferiu a tutela provisória de urgência nos seguintes termos: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por OLAVO DA SILVA AGUIAR, representado(a) por sua patrona Neiva Esser, OAB/DF 19.2025, objetivando que a parte requerida POSTAL SAUDE CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS; forneça o serviço de home care 24 horas por dia, nos moldes da prescrição médica, bem como todos os insumos necessários ao atendimento domiciliar. O Autor, idoso de 89 anos, portador de Alzheimer e múltiplas comorbidades, incluindo sepse pulmonar, hipertensão arterial, incapacidade motora e dependência integral de cuidados, relata que enfrenta negativa do plano de saúde demandado quanto à cobertura integral de home care por 24 horas diárias, havendo anteriormente. Após intercorrência grave em 14/11/2024, o plano autorizou apenas 6 horas diárias de atendimento domiciliar, descumprindo a recomendação médica que indica necessidade de suporte contínuo e multidisciplinar (médico, enfermagem, fisioterapia, nutrição, psicologia, entre outros). Diante da gravidade do quadro clínico, das limitações financeiras e da impossibilidade de a família suprir tecnicamente os cuidados, o Autor requer antecipação de tutela, para que o plano de saúde autorize e custeie home care de alta complexidade 24 horas diárias, conforme prescrição médica. Junta ao pedido, documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde, ordem de serviço, relatório médico, comprovante da negativa do serviço de home care, dentre outros. Eis o breve relatório. Passo a decidir. A relação entre usuários e planos de saúde é regulada pela Lei 9.656/1998, que estabelece as normas aplicáveis aos planos privados de assistência à saúde; e por configurar-se uma relação consumerista, também está sujeita as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. “Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A concessão da tutela de urgência, exige a presença de dois requisitos fundamentais. A probabilidade do direito, que consiste na demonstração inicial de que os argumentos apresentados têm fundamentação jurídica sólida, apta a ensejar uma decisão favorável ao final do processo; e a comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, caso a medida não seja concedida de imediato. A par dos documentos juntados e do relatado pela parte autora, verifico que o pedido médico e conversa entre representante da parte requerente e a parte requerida se mostra suficientemente fundamentado (Id. 217882072, 217882067 e 217882070), descreve o quadro de saúde da parte Requerente, bem como a necessidade do serviço de home care por 24 por dia. Neste contexto, o(a) médico(a) assistente é quem possui um conhecimento mais aprofundado sobre as necessidades específicas e o estado de saúde do(a) paciente, o que o(a) coloca em uma posição privilegiada para avaliar se a internação domiciliar é a opção mais adequada para garantir o bem-estar e a recuperação do(a) paciente. In casu, verifico que a parte autora buscou atendimento junto a empresa Ré, mas não obteve êxito. Também restou evidente que a negativa não é embasada de argumentos técnicos que demonstrem a desnecessidade ou impossibilidade da internação domiciliar a condição clínica da parte autora. A conduta arbitrária do plano de saúde em negar a prescrição médica para home care, baseada apenas em decisões administrativas e sem justificativa técnica adequada, viola os direitos fundamentais do usuário, contraria a boa-fé contratual e a legislação vigente, pondo em risco a saúde física e psicológica do paciente, de modo que a tutela de urgência deve ser concedida. O entendimento exposto encontra respaldo em julgados recentes deste Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal, e exemplo do Agravo de Instrumento no 1843404, no qual restou decidido que a operadora não pode interferir na prescrição médica, devendo respeitar a terapêutica indicada pelo profissional responsável: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PRESENÇA. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 2. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, uma vez que cabe ao médico responsável definir o tratamento necessário e a sua periodicidade. 3. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1843404, 07027797520248070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2024, publicado no PJe: 15/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” No mesmo sentido é o Acórdão no 1840060, ao tratar da recusa indevida do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito, onde reforçou a primazia da prescrição médica sobre a decisão da operadora, garantindo assim a proteção do direito do consumidor à saúde adequada: “CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEIÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. RELATÓRIO MÉDICO. PREPONDERÂNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. 1. De acordo com o princípio da dialeticidade, o recurso deve indicar os fundamentos de fato e de direito que deram causa ao inconformismo da parte em relação à decisão prolatada, fazendo referência direta aos fundamentos do pronunciamento judicial, como base para desenvolver as razões recursais. 1.1. Observa-se que o recurso interposto atende adequadamente ao disposto no §1o do artigo 1.021 do Código de Processo Civil. Preliminar rejeitada. 2. A tutela provisória de urgência é instituto que permite a efetivação, de modo célere e eficaz, da proteção dos direitos pleiteados na petição inicial. 2.1. A concessão está condicionada à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil. 3. Revela-se inadmissível a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente, porquanto somente o profissional médico que acompanha a paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado. 3.1. Se o relatório do médico que acompanha a paciente demonstra que o estado de saúde da agravada é de alta complexidade e requer acompanhamento com internação domiciliar (home care), não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e imprescindibilidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado. 4. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito, incluindo a necessidade de acompanhamento/internação domiciliar. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Preliminar Rejeitada. Agravo interno julgado prejudicado. (Acórdão 1840060, 07000914320248070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 12/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §3o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da parte autora os valores gastos na internação domiciliar. Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que forneça o serviço de home care – 24 horas por dia - à parte autora, bem como os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo Juízo Natural da causa.” A agravante afirma, em suma, que o serviço de home care e os tratamentos domiciliares não são de cobertura obrigatória, uma vez contratualmente prevista a modalidade, a Operadora possui liberdade para adotar o procedimento administrativo de sua implantação, pautada na razoabilidade e proporcionalidade. Afirma que a internação domiciliar visa atender às necessidades dos pacientes que estão em internamento hospitalar, mas que apresentam um quadro clínico estável o suficiente para permanecer em ambiente extra-hospitalar. Pede a concessão do efeito suspensivo e a reforma da decisão. É o relatório. DECIDO. O recurso é regular e tempestivo, dele conheço. O agravo de instrumento é previsto para a hipótese em exame, com o objetivo de impugnar decisão em tutelas provisórias, na forma do art. 1015, inciso I, do Código de Processo Civil. Com relação ao pedido de gratuidade de justiça, esta é admissível em relação às pessoas jurídicas que demonstrem a impossibilidade de arcar com os encargos processuais (Acórdão 1673258, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO). O simples fato de afirmar tratar-se de entidade de auto-gestão de plano de saúde não é suficiente para o cumprimento dos pressupostos legais, de modo que se indefere o benefício. Em relação ao efeito suspensivo à medida antecipatória, o art. 1019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a deferir a antecipação da tutela recursal. Na forma do art. 995 do CPC, tal medida se mostra cabível no caso de a imediata produção de efeitos da decisão recorrida apresentar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. No caso em exame se discute a decisão que negou a tutela provisória de urgência, cabível quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). Examino a probabilidade do direito. Custeio do Home Care A questão central se refere ao fornecimento de atendimento médico hospitalar na modalidade home care nos termos prescritos pelo médico assistente. O art. 13 da Resolução Normativa n. 465 da ANS possibilita que a operadora ou seguradora de saúde ofereça internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, hipótese em que deverão ser observadas as exigências estabelecidas pela Anvisa e as previstas nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n. 9.656/98. As alíneas supracitadas, do inc. II, do Art. 12, da Lei 9656/98, por sua vez, estabelecem que o plano que oferecer internação hospitalar deverá garantir ao beneficiário: (...) c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. No caso em exame, conforme informa o agravante, o contrato prevê o tratamento domiciliar: “CAPÍTULO 14 - DA COBERTURA PARA ATENDIMENTO DOMICILIAR 14.1 O atendimento domiciliar possui cobertura adicional no Plano CorreiosSaúde II, conforme a tabela de cobertura do Plano contratado e preenchimento dos critérios definidos nas Diretrizes de Utilização dos Correios (DUC) e Diretrizes de Utilização da ANS (DUT). 14.1.1. O atendimento domiciliar é composto por internação (Home Care), fisioterapia e oxigenoterapia.” Dispõe o regulamento que a cobertura para Internação Domiciliar (Home Care) é avaliada quando da solicitação de admissão do Beneficiário e a critério da Postal Saúde, para acompanhamento, manutenção e alta do Beneficiário da Internação Domiciliar, por meio dos relatórios médicos e demais documentos. Contudo, tais critérios não podem ser excessivamente subjetivos, sob pena de caracterizar-se a condição puramente potestativa, o que resvala para o abuso de direito. Neste sentido: “RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS. GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. 1. Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais. 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei no 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ambos os instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula no 469/STJ. 3. Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990). Precedentes. 4. O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros. 5. Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. 6. A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento. 7. Recurso especial não provido.” (REsp n. 1.537.301/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/8/2015, DJe de 23/10/2015.) O relatório do médico assistente recomendou o tratamento médico domiciliar em substituição à internação hospitalar em razão do quadro clínico do paciente. Os relatórios apresentados pelo plano de saúde não apresentam consistência técnica suficientes para desacreditar o relatório do médico assistente, de modo que não vislumbro a possibilidade de concessão de suspensão da decisão impugnada. ISSO POSTO, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Oficie-se à origem. Manifeste-se a parte contrária no prazo legal. Brasília/DF, 18 de dezembro de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0752736-45.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS AGRAVADO: OLAVO DA SILVA AGUIAR D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pelo réu contra decisão que, em ação com pedido de obrigação de fazer consistente em prestação de custeio de serviços médicos decorrentes de plano de saúde, indeferiu a tutela provisória de urgência nos seguintes termos: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por OLAVO DA SILVA AGUIAR, representado(a) por sua patrona Neiva Esser, OAB/DF 19.2025, objetivando que a parte requerida POSTAL SAUDE CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS; forneça o serviço de home care 24 horas por dia, nos moldes da prescrição médica, bem como todos os insumos necessários ao atendimento domiciliar. O Autor, idoso de 89 anos, portador de Alzheimer e múltiplas comorbidades, incluindo sepse pulmonar, hipertensão arterial, incapacidade motora e dependência integral de cuidados, relata que enfrenta negativa do plano de saúde demandado quanto à cobertura integral de home care por 24 horas diárias, havendo anteriormente. Após intercorrência grave em 14/11/2024, o plano autorizou apenas 6 horas diárias de atendimento domiciliar, descumprindo a recomendação médica que indica necessidade de suporte contínuo e multidisciplinar (médico, enfermagem, fisioterapia, nutrição, psicologia, entre outros). Diante da gravidade do quadro clínico, das limitações financeiras e da impossibilidade de a família suprir tecnicamente os cuidados, o Autor requer antecipação de tutela, para que o plano de saúde autorize e custeie home care de alta complexidade 24 horas diárias, conforme prescrição médica. Junta ao pedido, documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde, ordem de serviço, relatório médico, comprovante da negativa do serviço de home care, dentre outros. Eis o breve relatório. Passo a decidir. A relação entre usuários e planos de saúde é regulada pela Lei 9.656/1998, que estabelece as normas aplicáveis aos planos privados de assistência à saúde; e por configurar-se uma relação consumerista, também está sujeita as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. “Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A concessão da tutela de urgência, exige a presença de dois requisitos fundamentais. A probabilidade do direito, que consiste na demonstração inicial de que os argumentos apresentados têm fundamentação jurídica sólida, apta a ensejar uma decisão favorável ao final do processo; e a comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, caso a medida não seja concedida de imediato. A par dos documentos juntados e do relatado pela parte autora, verifico que o pedido médico e conversa entre representante da parte requerente e a parte requerida se mostra suficientemente fundamentado (Id. 217882072, 217882067 e 217882070), descreve o quadro de saúde da parte Requerente, bem como a necessidade do serviço de home care por 24 por dia. Neste contexto, o(a) médico(a) assistente é quem possui um conhecimento mais aprofundado sobre as necessidades específicas e o estado de saúde do(a) paciente, o que o(a) coloca em uma posição privilegiada para avaliar se a internação domiciliar é a opção mais adequada para garantir o bem-estar e a recuperação do(a) paciente. In casu, verifico que a parte autora buscou atendimento junto a empresa Ré, mas não obteve êxito. Também restou evidente que a negativa não é embasada de argumentos técnicos que demonstrem a desnecessidade ou impossibilidade da internação domiciliar a condição clínica da parte autora. A conduta arbitrária do plano de saúde em negar a prescrição médica para home care, baseada apenas em decisões administrativas e sem justificativa técnica adequada, viola os direitos fundamentais do usuário, contraria a boa-fé contratual e a legislação vigente, pondo em risco a saúde física e psicológica do paciente, de modo que a tutela de urgência deve ser concedida. O entendimento exposto encontra respaldo em julgados recentes deste Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal, e exemplo do Agravo de Instrumento no 1843404, no qual restou decidido que a operadora não pode interferir na prescrição médica, devendo respeitar a terapêutica indicada pelo profissional responsável: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PRESENÇA. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 2. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, uma vez que cabe ao médico responsável definir o tratamento necessário e a sua periodicidade. 3. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1843404, 07027797520248070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2024, publicado no PJe: 15/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” No mesmo sentido é o Acórdão no 1840060, ao tratar da recusa indevida do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito, onde reforçou a primazia da prescrição médica sobre a decisão da operadora, garantindo assim a proteção do direito do consumidor à saúde adequada: “CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEIÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. RELATÓRIO MÉDICO. PREPONDERÂNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. 1. De acordo com o princípio da dialeticidade, o recurso deve indicar os fundamentos de fato e de direito que deram causa ao inconformismo da parte em relação à decisão prolatada, fazendo referência direta aos fundamentos do pronunciamento judicial, como base para desenvolver as razões recursais. 1.1. Observa-se que o recurso interposto atende adequadamente ao disposto no §1o do artigo 1.021 do Código de Processo Civil. Preliminar rejeitada. 2. A tutela provisória de urgência é instituto que permite a efetivação, de modo célere e eficaz, da proteção dos direitos pleiteados na petição inicial. 2.1. A concessão está condicionada à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil. 3. Revela-se inadmissível a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente, porquanto somente o profissional médico que acompanha a paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado. 3.1. Se o relatório do médico que acompanha a paciente demonstra que o estado de saúde da agravada é de alta complexidade e requer acompanhamento com internação domiciliar (home care), não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e imprescindibilidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado. 4. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito, incluindo a necessidade de acompanhamento/internação domiciliar. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Preliminar Rejeitada. Agravo interno julgado prejudicado. (Acórdão 1840060, 07000914320248070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 12/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §3o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da parte autora os valores gastos na internação domiciliar. Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que forneça o serviço de home care – 24 horas por dia - à parte autora, bem como os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo Juízo Natural da causa.” A agravante afirma, em suma, que o serviço de home care e os tratamentos domiciliares não são de cobertura obrigatória, uma vez contratualmente prevista a modalidade, a Operadora possui liberdade para adotar o procedimento administrativo de sua implantação, pautada na razoabilidade e proporcionalidade. Afirma que a internação domiciliar visa atender às necessidades dos pacientes que estão em internamento hospitalar, mas que apresentam um quadro clínico estável o suficiente para permanecer em ambiente extra-hospitalar. Pede a concessão do efeito suspensivo e a reforma da decisão. É o relatório. DECIDO. O recurso é regular e tempestivo, dele conheço. O agravo de instrumento é previsto para a hipótese em exame, com o objetivo de impugnar decisão em tutelas provisórias, na forma do art. 1015, inciso I, do Código de Processo Civil. Com relação ao pedido de gratuidade de justiça, esta é admissível em relação às pessoas jurídicas que demonstrem a impossibilidade de arcar com os encargos processuais (Acórdão 1673258, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO). O simples fato de afirmar tratar-se de entidade de auto-gestão de plano de saúde não é suficiente para o cumprimento dos pressupostos legais, de modo que se indefere o benefício. Em relação ao efeito suspensivo à medida antecipatória, o art. 1019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a deferir a antecipação da tutela recursal. Na forma do art. 995 do CPC, tal medida se mostra cabível no caso de a imediata produção de efeitos da decisão recorrida apresentar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. No caso em exame se discute a decisão que negou a tutela provisória de urgência, cabível quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). Examino a probabilidade do direito. Custeio do Home Care A questão central se refere ao fornecimento de atendimento médico hospitalar na modalidade home care nos termos prescritos pelo médico assistente. O art. 13 da Resolução Normativa n. 465 da ANS possibilita que a operadora ou seguradora de saúde ofereça internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, hipótese em que deverão ser observadas as exigências estabelecidas pela Anvisa e as previstas nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n. 9.656/98. As alíneas supracitadas, do inc. II, do Art. 12, da Lei 9656/98, por sua vez, estabelecem que o plano que oferecer internação hospitalar deverá garantir ao beneficiário: (...) c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. No caso em exame, conforme informa o agravante, o contrato prevê o tratamento domiciliar: “CAPÍTULO 14 - DA COBERTURA PARA ATENDIMENTO DOMICILIAR 14.1 O atendimento domiciliar possui cobertura adicional no Plano CorreiosSaúde II, conforme a tabela de cobertura do Plano contratado e preenchimento dos critérios definidos nas Diretrizes de Utilização dos Correios (DUC) e Diretrizes de Utilização da ANS (DUT). 14.1.1. O atendimento domiciliar é composto por internação (Home Care), fisioterapia e oxigenoterapia.” Dispõe o regulamento que a cobertura para Internação Domiciliar (Home Care) é avaliada quando da solicitação de admissão do Beneficiário e a critério da Postal Saúde, para acompanhamento, manutenção e alta do Beneficiário da Internação Domiciliar, por meio dos relatórios médicos e demais documentos. Contudo, tais critérios não podem ser excessivamente subjetivos, sob pena de caracterizar-se a condição puramente potestativa, o que resvala para o abuso de direito. Neste sentido: “RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS. GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. 1. Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais. 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei no 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ambos os instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula no 469/STJ. 3. Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990). Precedentes. 4. O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros. 5. Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. 6. A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento. 7. Recurso especial não provido.” (REsp n. 1.537.301/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/8/2015, DJe de 23/10/2015.) O relatório do médico assistente recomendou o tratamento médico domiciliar em substituição à internação hospitalar em razão do quadro clínico do paciente. Os relatórios apresentados pelo plano de saúde não apresentam consistência técnica suficientes para desacreditar o relatório do médico assistente, de modo que não vislumbro a possibilidade de concessão de suspensão da decisão impugnada. ISSO POSTO, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Oficie-se à origem. Manifeste-se a parte contrária no prazo legal. Brasília/DF, 18 de dezembro de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator