Tribunal: TJDFT
Processo: 0707233-64.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-03-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0707233-64.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: SIRLEI AFONSO DE ALARCAO ARAUJO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pelo DISTRITO FEDERAL, em face da decisão proferida pelo juízo da 8a Vara de Fazenda Pública do Distrito Federal, que deferiu a tutela de urgência para determinar que o agravante autorize o tratamento de quimioterapia e imunoterapia, com os medicamentos Keynote-522, Carboplatina, Paclitaxel e Pembrolizumabe seguido de Ac dose densa, conforme indicação de médico assistente, para a agravada SIRLEY AFONSO DE ALARCÃO ARAÚJO. Em suas razões recursais, o agravante explica que o juízo a quo concedeu a tutela antecipada com base na Lei no 9656/1998, entretanto, nos termos da Resolução CLDF 347/2024, o FASCAL é um fundo de natureza contábil criado para prestar assistência à saúde suplementar dos deputados distritais, servidores ativos e inativos, dos servidores ocupantes de cargo de livre provimento, dos ex-servidores da CLDF e seus respectivos dependentes e pensionistas, plano submetido a autogestão. Esclarece que a agravada já fora inscrita anteriormente no plano do FASCAL na data de 11/05/2015, excluída em 29/08/2019 a pedido da titular, retornando ao plano de saúde em 20/12/2024. Argumenta que a recusa se deu pelo fato de que a recorrida tinha doença preexistente e se inscreveu novamente no FASCAL, ocultando seu estado de saúde. Afirma que a parte agravada requereu a inscrição no plano da FASCAL em 16/12/2024, apresentou declaração sem qualquer menção a problemas na saúde em 19/12/2024, e, por fim ingressou no plano em 20/12/2024, entretanto os exames de imagem apresentados na solicitação de tratamento datam de 16/12/2024, nos quais constam nódulo na mama esquerda BI RADS 5. Defende a legitimidade da negativa do FASCAL para a cobertura do tratamento pleiteado. Destaca que a medida não pode ser revertida, pois a agravada é hipossuficiente e não teria como ressarcir o plano. Além de onerar sobremaneira o referido plano de saúde. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a presença da fumaça do direito e perigo da demora. No mérito pugna pelo provimento do recurso e reforma da decisão recorrida. Sem preparo por determinação legal. É o relatório do necessário. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão, contudo, depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. A controvérsia trazida diz respeito existência, ou não, do período de carência, em casos de urgência médica. No caso em análise, conforme afirmado na antecipação de tutela concedida, consta nos autos relatório médico explicando a urgência do tratamento indicado para a agravada, por ser portadora de neoplasia maligna da mama. Os relatórios médicos atestam o caráter progressivo da doença, bem como o risco de metástase e de não ser curado. A negativa do plano de saúde se deu em decorrência do não cumprimento do prazo de carência. O Art. 14 da Resolução no 347/2024, que regulamenta o funcionamento e estrutura do FASCAL, determina os prazos de carência, e no caso de “ocorrências imprevistas de agravo à saúde que implicam risco de vida ou de lesão grave e irreparável em órgão vital, exigindo tratamento médico imediato” o prazo estabelecido é de 24 horas. Ainda que se encontre dentro de prazo de carência contratual, consta na Lei 9656/98, em seu art. 35-C, I, o termo “cobertura obrigatória”, no qual o plano de saúde tem o dever de providenciar o tratamento ao segurado, por se tratar de uma emergência, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. Além disso o enunciado de súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça determina que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência de para utilização dos serviços de assistência médica nas emergências ou urgências, é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. A decisão de 1o grau será confirmada, ante a comprovação de urgência, e o decurso de tempo de mais de 24 horas desde a contratação, nesse caso a cobertura é obrigatória. Assim, mantenho a decisão recorrida integralmente. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao juízo de origem. Intime-se para contrarrazões. Brasília, 7 de março de 2025. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0707233-64.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: SIRLEI AFONSO DE ALARCAO ARAUJO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pelo DISTRITO FEDERAL, em face da decisão proferida pelo juízo da 8a Vara de Fazenda Pública do Distrito Federal, que deferiu a tutela de urgência para determinar que o agravante autorize o tratamento de quimioterapia e imunoterapia, com os medicamentos Keynote-522, Carboplatina, Paclitaxel e Pembrolizumabe seguido de Ac dose densa, conforme indicação de médico assistente, para a agravada SIRLEY AFONSO DE ALARCÃO ARAÚJO. Em suas razões recursais, o agravante explica que o juízo a quo concedeu a tutela antecipada com base na Lei no 9656/1998, entretanto, nos termos da Resolução CLDF 347/2024, o FASCAL é um fundo de natureza contábil criado para prestar assistência à saúde suplementar dos deputados distritais, servidores ativos e inativos, dos servidores ocupantes de cargo de livre provimento, dos ex-servidores da CLDF e seus respectivos dependentes e pensionistas, plano submetido a autogestão. Esclarece que a agravada já fora inscrita anteriormente no plano do FASCAL na data de 11/05/2015, excluída em 29/08/2019 a pedido da titular, retornando ao plano de saúde em 20/12/2024. Argumenta que a recusa se deu pelo fato de que a recorrida tinha doença preexistente e se inscreveu novamente no FASCAL, ocultando seu estado de saúde. Afirma que a parte agravada requereu a inscrição no plano da FASCAL em 16/12/2024, apresentou declaração sem qualquer menção a problemas na saúde em 19/12/2024, e, por fim ingressou no plano em 20/12/2024, entretanto os exames de imagem apresentados na solicitação de tratamento datam de 16/12/2024, nos quais constam nódulo na mama esquerda BI RADS 5. Defende a legitimidade da negativa do FASCAL para a cobertura do tratamento pleiteado. Destaca que a medida não pode ser revertida, pois a agravada é hipossuficiente e não teria como ressarcir o plano. Além de onerar sobremaneira o referido plano de saúde. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a presença da fumaça do direito e perigo da demora. No mérito pugna pelo provimento do recurso e reforma da decisão recorrida. Sem preparo por determinação legal. É o relatório do necessário. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão, contudo, depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. A controvérsia trazida diz respeito existência, ou não, do período de carência, em casos de urgência médica. No caso em análise, conforme afirmado na antecipação de tutela concedida, consta nos autos relatório médico explicando a urgência do tratamento indicado para a agravada, por ser portadora de neoplasia maligna da mama. Os relatórios médicos atestam o caráter progressivo da doença, bem como o risco de metástase e de não ser curado. A negativa do plano de saúde se deu em decorrência do não cumprimento do prazo de carência. O Art. 14 da Resolução no 347/2024, que regulamenta o funcionamento e estrutura do FASCAL, determina os prazos de carência, e no caso de “ocorrências imprevistas de agravo à saúde que implicam risco de vida ou de lesão grave e irreparável em órgão vital, exigindo tratamento médico imediato” o prazo estabelecido é de 24 horas. Ainda que se encontre dentro de prazo de carência contratual, consta na Lei 9656/98, em seu art. 35-C, I, o termo “cobertura obrigatória”, no qual o plano de saúde tem o dever de providenciar o tratamento ao segurado, por se tratar de uma emergência, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. Além disso o enunciado de súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça determina que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência de para utilização dos serviços de assistência médica nas emergências ou urgências, é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. A decisão de 1o grau será confirmada, ante a comprovação de urgência, e o decurso de tempo de mais de 24 horas desde a contratação, nesse caso a cobertura é obrigatória. Assim, mantenho a decisão recorrida integralmente. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao juízo de origem. Intime-se para contrarrazões. Brasília, 7 de março de 2025. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital