Tribunal: TJDFT
Processo: 0709916-74.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-03-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0709916-74.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: NATHALIA RODRIGUES DE ANDRADE SILVA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Quallity Pro Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 25a Vara Cível de Brasília (ID 227646499 do processo n. 0710439-83.2025.8.07.0001) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Nathalia Rodrigues de Andrade Silva, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré autorize o procedimento cirúrgico de cirurgia de gastroplastia redutora com by-pass por videolaparoscopia, consoante relatório médico. Em suas razões recursais (ID 69906463), sustenta a agravante que a autora possui obesidade grau III há 28 (vinte e oito) anos e omitiu tal informação na declaração de saúde quando da contratação do plano. Aponta que os fundamentos para o deferimento do pedido de antecipação da tutela na origem foram a presença do procedimento no Rol da ANS e o fato de a operadora não ter demonstrado o caráter estético ou a ausência de pertinência para o custeio, contudo este não foi o motivo da negativa de cobertura. Descreve que “a negativa (...) se baseou (...) na necessidade do cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT) [de 24 meses], devidamente estabelecida no contrato, devido à preexistência da obesidade mórbida”. Cita que, após a contratação do plano de saúde e “constatação dos indícios de fraude por parte da beneficiária, a operadora convidou a beneficiária para realizar uma perícia presencial”, oportunidade em que foi verificada a obesidade. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso a fim de suspender a decisão de origem que deferiu o pedido de tutela de urgência da autora. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar o pronunciamento impugnado e indeferir a concessão da tutela de urgência requerida na origem pela parte autora. Preparo recolhido (ID 69907576). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo. Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se presentes tais requisitos. Da análise inicial dos autos, revela-se, de plano, a probabilidade de provimento do recurso. Extrai-se dos autos que a autora é vinculada, desde 10/7/2024, a plano de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar fornecido pela pessoa jurídica ré (ID 69907563). Verifica-se, ainda, que, quando da contratação, em 20/6/2023, a autora preencheu declaração de saúde, oportunidade em que informou não possuir comorbidades (ID 69907563). No ponto, deve-se destacar que a autora declarou possuir 65kg (sessenta e cinco quilogramas) e altura de 1,75m (um metro e setenta e cinco centímetros). Contudo, em análise aos relatórios médicos constantes nos autos (IDs 69907563 e 227636672) e ao documento de retificação da declaração de saúde junto à operadora após a realização de perícia (ID 227636672), depreende-se que a autora é obesa há 28 (vinte e oito) anos e sua massa corporal é de 89kg (oitenta e nove quilogramas). Assim, conclui-se, neste momento processual, que a autora possuía doença preexistente quando da contratação do plano de saúde e omitiu tal informação da operadora contratada. É cediço que o art. 11 da Lei n. 9.656/98[1] autoriza a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes por até 24 (vinte e quatro) meses da contratação, conhecida como cobertura parcial temporária (CPT). No caso, a autora não cumpriu o prazo de cobertura parcial temporária, haja vista o início da vigência do contrato de saúde ser 10/7/2024. Por outro lado, não ser desconsidera que o art. 12, V, c[2] e o art. 35-C[3] da mesma norma dispõem ser obrigatória a cobertura de procedimento médico de caráter emergencial ou de urgência, com prazo máximo de carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas. Contudo, no particular, os relatórios médicos acostados (IDs 69907563 e 227636672) não permitem concluir, de imediato, a urgência do procedimento cirúrgico. Ainda, os elementos iniciais dos autos indicam que a autora convive com obesidade e com diversas comorbidades por décadas e mesmo antes da contratação do plano de saúde atual. Assim, a princípio, é lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico bariátrico promovida pela operadora de saúde ré. No que se refere ao segundo requisito, igualmente, verifica-se o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, para a pessoa jurídica ré. Isso porque trata-se de intervenção de alto custo que a operadora de saúde, possivelmente, terá dificuldades em reaver os valores despendidos, haja vista as condições financeiras da parte autora (ID 227636670), caso, ao final do processo, os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes. Tais fatos indicam, ao menos nesse juízo de cognição sumária, a presença dos requisitos autorizadores da concessão do efeito suspensivo ao recurso. Por fim, anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. 3. Ante o exposto, defiro o efeito suspensivo pleiteado para suspender a decisão de origem que concedeu a tutela de urgência pleiteada pela autora. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 20 de março de 2025. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora [1] Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. [2] Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [3] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0709916-74.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: NATHALIA RODRIGUES DE ANDRADE SILVA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Quallity Pro Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 25a Vara Cível de Brasília (ID 227646499 do processo n. 0710439-83.2025.8.07.0001) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Nathalia Rodrigues de Andrade Silva, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré autorize o procedimento cirúrgico de cirurgia de gastroplastia redutora com by-pass por videolaparoscopia, consoante relatório médico. Em suas razões recursais (ID 69906463), sustenta a agravante que a autora possui obesidade grau III há 28 (vinte e oito) anos e omitiu tal informação na declaração de saúde quando da contratação do plano. Aponta que os fundamentos para o deferimento do pedido de antecipação da tutela na origem foram a presença do procedimento no Rol da ANS e o fato de a operadora não ter demonstrado o caráter estético ou a ausência de pertinência para o custeio, contudo este não foi o motivo da negativa de cobertura. Descreve que “a negativa (...) se baseou (...) na necessidade do cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT) [de 24 meses], devidamente estabelecida no contrato, devido à preexistência da obesidade mórbida”. Cita que, após a contratação do plano de saúde e “constatação dos indícios de fraude por parte da beneficiária, a operadora convidou a beneficiária para realizar uma perícia presencial”, oportunidade em que foi verificada a obesidade. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso a fim de suspender a decisão de origem que deferiu o pedido de tutela de urgência da autora. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar o pronunciamento impugnado e indeferir a concessão da tutela de urgência requerida na origem pela parte autora. Preparo recolhido (ID 69907576). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo. Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se presentes tais requisitos. Da análise inicial dos autos, revela-se, de plano, a probabilidade de provimento do recurso. Extrai-se dos autos que a autora é vinculada, desde 10/7/2024, a plano de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar fornecido pela pessoa jurídica ré (ID 69907563). Verifica-se, ainda, que, quando da contratação, em 20/6/2023, a autora preencheu declaração de saúde, oportunidade em que informou não possuir comorbidades (ID 69907563). No ponto, deve-se destacar que a autora declarou possuir 65kg (sessenta e cinco quilogramas) e altura de 1,75m (um metro e setenta e cinco centímetros). Contudo, em análise aos relatórios médicos constantes nos autos (IDs 69907563 e 227636672) e ao documento de retificação da declaração de saúde junto à operadora após a realização de perícia (ID 227636672), depreende-se que a autora é obesa há 28 (vinte e oito) anos e sua massa corporal é de 89kg (oitenta e nove quilogramas). Assim, conclui-se, neste momento processual, que a autora possuía doença preexistente quando da contratação do plano de saúde e omitiu tal informação da operadora contratada. É cediço que o art. 11 da Lei n. 9.656/98[1] autoriza a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes por até 24 (vinte e quatro) meses da contratação, conhecida como cobertura parcial temporária (CPT). No caso, a autora não cumpriu o prazo de cobertura parcial temporária, haja vista o início da vigência do contrato de saúde ser 10/7/2024. Por outro lado, não ser desconsidera que o art. 12, V, c[2] e o art. 35-C[3] da mesma norma dispõem ser obrigatória a cobertura de procedimento médico de caráter emergencial ou de urgência, com prazo máximo de carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas. Contudo, no particular, os relatórios médicos acostados (IDs 69907563 e 227636672) não permitem concluir, de imediato, a urgência do procedimento cirúrgico. Ainda, os elementos iniciais dos autos indicam que a autora convive com obesidade e com diversas comorbidades por décadas e mesmo antes da contratação do plano de saúde atual. Assim, a princípio, é lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico bariátrico promovida pela operadora de saúde ré. No que se refere ao segundo requisito, igualmente, verifica-se o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, para a pessoa jurídica ré. Isso porque trata-se de intervenção de alto custo que a operadora de saúde, possivelmente, terá dificuldades em reaver os valores despendidos, haja vista as condições financeiras da parte autora (ID 227636670), caso, ao final do processo, os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes. Tais fatos indicam, ao menos nesse juízo de cognição sumária, a presença dos requisitos autorizadores da concessão do efeito suspensivo ao recurso. Por fim, anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. 3. Ante o exposto, defiro o efeito suspensivo pleiteado para suspender a decisão de origem que concedeu a tutela de urgência pleiteada pela autora. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 20 de março de 2025. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora [1] Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. [2] Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [3] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;