Tribunal: TJDFT
Processo: 0730154-17.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0730154-17.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: ROSA MARIA DE SOUSA DOS SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela antecipada, interposto por QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais no 0737595-46.2025.8.07.0001, ajuizada por ROSA MARIA DE SOUSA DOS SANTOS. A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré o custeio do tratamento e o fornecimento dos procedimentos requeridos pela autora, nos seguintes termos (ID 243249104): “Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado por ROSA MARIA DE SOUSA DOS SANTOS em face de QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA, em que a parte busca o custeio de tratamento e o fornecimento de procedimento médico. Em sua petição inicial (ID 243186598), a Autora narra que é beneficiária do plano de saúde Réu e que foi diagnosticada com fibrilação atrial, refratária à medicação, o que provoca palpitação, cansaço extremo, falta de ar constante, desempenho físico reduzido e desmaios frequentes, cujas crises exigem ida imediata ao pronto-socorro para internação e cardioversão. Diante desse quadro clínico, em 24/09/2024, o médico assistente recomendou a realização de estudo eletrofisiológico e ablação por cateter de radiofrequência de fibrilação atrial paroxística, sob auxílio de mapeamento eletroanatômico e ecocardiograma intracardíaco, para que o procedimento identifique e corrija as áreas do coração que estão causando a arritmia, de modo a melhorar a qualidade de vida e reduzir o risco de complicações. No entanto, a grande maioria dos cardiologistas indicados e cadastrados pelo plano de saúde Réu não realizam o procedimento, já tendo a Autora se consultado com mais de 08 (oito) diferentes, sobretudo porque ela necessita de um cardiologista com especialidade em arritmiologia. Depois de muitas tentativas e transtornos até mesmo para a autorização de consultas, a Autora conseguiu localizar um especialista conveniado ao Réu, mas o plano de saúde alega que o hospital em que o médico atende não possui convênio para cirurgias eletivas, o que não seria o caso da Autora. Nesse contexto, a Autora requer, em sede de tutela de urgência, que o Réu seja compelido a autorizar e a custear todo o tratamento e os procedimentos médicos indicados para o restabelecimento de sua saúde, inclusive a internação, que possuiria caráter de urgência. É o relato. Fundamento e decido. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no art. 300, do Código de Processo Civil, sendo eles: probabilidade do direito e perito de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, verifico que os fundamentos apresentados pela Autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade do direito. Isso acontece porque foi juntado ao feito a carteirinha de usuário do plano de saúde Réu, em nome da Autora, com a indicação de que ela possui cobertura para cirurgias e internações desde 25/03/2022 (ID 243186605), além de conversas mantidas com atendente do plano de saúde Réu, por meio do aplicativo de mensagens WhatsApp, na qual toda a dificuldade para encontrar especialista para o caso da Autora está exposta, bem como o relato de que estão aguardando decisão sobre a excepcionalidade de realização do procedimento no Hospital Santa Lúcia Sul desde 30/06/2025 (ID 243186623). Por outro lado, evidente está o perigo de dano ao direito à vida e à integridade física da Autora, uma vez que ela necessita do procedimento com “brevidade para preservar função cardíaca e evitar fenômenos troboembólicos (AVC)” (ID 243186607). Por fim, em atenção ao §3o, do art. 300, do Código de Processo Civil, que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a Autora poderá ressarcir o plano de saúde Réu posteriormente, se for apurado que razão não lhe assistia quanto ao seu pleito. Assim, DEFIRO a tutela de urgência em face de QUALITTY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA, para determinar que o plano de saúde custeie o tratamento e forneça o procedimento de estudo eletrofisiológico, mapeamento e ablação de fibrilação atrial, com sistema eletroanatômico e ecocardiograma intracardíaco, com médico cardiologista especialista em arritmia, conforme solicitado no relatório médico de ID 243186612, e todos os demais procedimentos médicos e diárias de internação que se fizerem necessários até a alta médica, sob pena de multa diária em caso de descumprimento da medida, no prazo de 05 (cinco) dias, contados da data de recebimento do mandado de intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, § 4o, do Código de Processo Civil. Advirto o Réu que, em caso de descumprimento da obrigação de fazer, em decorrência do poder geral de cautela, previsto no art. 536, do Código de Processo Civil, este Juízo poderá determinar o bloqueio de ativos financeiros em suas contas bancárias, via SISBAJUD, caso a medida se revele mais efetiva para que a presente ordem judicial seja atendida. Atribuo à presente decisão força de mandado de citação e de intimação, a ser cumprido por Oficial de Justiça com urgência. Diante do preenchimento dos requisitos do art. 98, do Código de Processo Civil (ID 243186604), concedo à Autora os benefícios da gratuidade de justiça. Anoto a movimentação processual adequada no sistema de processo judicial eletrônico (PJe) (...)”. Nesta sede, a parte agravante pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso, impedindo o cumprimento provisório da decisão que determinou o custeio do tratamento em favor da autora. No mérito, pede a reforma da decisão para revogar definitivamente a tutela de urgência concedida. Argumenta, em suma, não ter a parte agravada demonstrado a negativa pelo plano de saúde, tampouco os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência, especialmente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Afirma a impossibilidade de aferir, de forma clara e evidente, a condição clínica da agravada quanto ao grau de urgência ou emergência do tratamento pleiteado, o qual possui caráter eletivo, não se sustentando a manutenção da tutela de urgência pleiteada. Repisa não ter sido negada a cobertura do procedimento em nenhum momento, sendo apenas condicionada aos médicos credenciados, conforme pactuado entre as partes. Logo, ausente a probabilidade do direito. Pede a suspensão dos efeitos da decisão agravada, pois a manutenção da obrigação poderá gerar grave ônus excessivo (ID 74315293). É o relatório. Decido. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e está comprovado o recolhimento do preparo (ID 74344839). Além disto, tratando-se de autos eletrônicos, torna-se dispensável a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada pela agravada em face da agravante, por meio da qual pleiteia a concessão de tutela antecipada para obrigar a requerida a custear todas as despesas decorrentes dos procedimentos necessários ao restabelecimento de sua saúde, em especial internação de urgência. No mérito, pede a confirmação da tutela antecipada e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00, em razão das negativas de atendimento (ID 243186598). A questão em discussão consiste em analisar a probabilidade do direito e o perigo do dano a justificar a manutenção da decisão agravada, a qual determinou a realização dos procedimentos cardiológicos mediante tutela de urgência. Conforme se extrai dos autos, a parte autora é beneficiária do plano de saúde contratado junto à requerida, consoante carteirinha de usuário, com cobertura para cirurgias e internações desde 25/03/2022 (ID 243186605). A agravada foi diagnosticada com Fibrilação Atrial - CID 148 e deu entrada em requerimento, em setembro de 2024, para realização do procedimento cirúrgico de Estudo eletrofisiológico e Ablação por cateter de Fibrilação atrial, nada obstante, até a propositura da ação, em 17/07/2025, não havia logrado êxito, diante de negativas de prestação de serviço pelo agravante, consubstanciadas na demora para localização de especialista para o caso da autora e entraves para agendamento do procedimento. De acordo com o relatório médico elaborado pelo Cardiologista Dr. Henrique Chigueo Iwace, a paciente é portadora de hipotireoidismo, pré-diabetes com episódios sintomáticos, refratários a medicações de fibrilação arterial, com necessidade de idas ao pronto socorro, internação, cardioversão. O médico explicita que, devido aos sintomas, refratariedade, paciente tem indicação classe I para o procedimento, e solicita brevidade para preservar a função cardíaca e evitar fenômenos tromboembólicos (AVC) (ID 243186607). A conjuntura narrada evidencia estarem presentes os requisitos previstos no art. 300, do Código de Processo Civil, quais sejam, probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A beneficiária não está em período de carência para obtenção do tratamento pleiteado, tampouco o plano de saúde entende se tratar de procedimento fora do rol de cobertura, pois afirma não ter negado a solicitação, apenas condicionado a realização aos médicos credenciados. A demora injustificada na autorização do procedimento equivale à verdadeira negativa e apresenta potencial de colocar a paciente em risco, causando agravamento do seu quadro de saúde. A despeito da indicação médica para o procedimento ter ocorrido em 24/09/2024, com vistas à preservação da função cardíaca da autora, conversas mantidas com atendente do plano de saúde réu via Whatsapp denotam toda uma dificuldade para encontrar especialista em arritmologia que realize a intervenção, e evidenciam a espera por decisão sobre a excepcionalidade de realização do procedimento no Hospital Santa Lúcia Sul desde 30/06/2025 (ID 243186623). Vale ressaltar que, na falta de prestador credenciado, é dever da operadora garantir o atendimento fora da rede. É necessário pontuar, ainda, ter a segurada obtido a autorização para realização do procedimento apenas após o ajuizamento desta ação, por meio da decisão agravada. Assim, presentes elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito da autora, bem como o perigo de dano à sua saúde, deve ser mantido nesse momento processual o pronunciamento do juízo a quo, o qual concedeu a tutela de urgência, mesmo porque a medida é dotada de reversibilidade, e em hipótese de futura improcedência do pedido, o réu poderá pleitear o ressarcimento do plano de saúde em face da segurada. Na mesma linha de intelecção, cumpre colacionar os seguintes julgados desta Corte: “CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora, para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento solicitado pelo médico assistente (ablação de arritmias complexas com uso de cateter soundstar). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos da tutela de urgência quanto à pretensão de fornecimento do cateter soundstar para ecocardiograma intracardíaco prescrito pelo médico que acompanha a parte autora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 4. A autora, pessoa idosa, é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré e foi, segundo relatório médico, diagnosticada com flutter atrial atípico chadsvasc 3, necessitando realizar procedimento de ultrassom intracardíaco com o uso de cateter soundstar, sob risco de insuficiência cardíaca e de agravamento da comorbidade, evoluindo para piora funcional e até óbito. O pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde. 5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 6. A situação dos autos, neste momento processual, enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco prescrito para uso do procedimento de ablação possui registro na Anvisa e o laudo médico foi instruído com indicação de diversas diretrizes nacionais e internacionais, o que indica a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do referido OPME. 7. Se presentes elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito da autora, bem como e o perigo de dano à sua saúde, tal como no caso em análise, deve ser mantido o pronunciamento do magistrado de origem que deferiu a tutela de urgência antecipada para a cobertura e fornecimento do cateter soundstar para ecocardiograma intracardíaco solicitado pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso conhecido e desprovido. (0746473-94.2024.8.07.0000, Relator(a): Sandra Reves, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/01/2025, publicado no DJe: 10/02/2025.) -g.n. “CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS COMPROVADAS. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto não se tratar a operadora de plano de saúde em questão de entidade de autogestão. 2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pelo médico assistente, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência do apelado, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometido de arritmia cardíaca (fibrilação atrial), não mais respondente a tratamento medicamentoso, necessitando de cirurgia de ablação de fibrilação atrial com o uso de ecocardiograma intracardíaco. 3. O material cirúrgico em questão se encontra devidamente registrado na ANVISA, tendo a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pelo médico assistente. 4. O fato de o material cirúrgico não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo. 5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”. 6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde. 8. O relatório do médico assistente do autor indicou diversos estudos que demonstram a comprovação da eficácia, à luz das evidências científicas, bem como da recomendação de sociedades internacionais a respeito do uso do ecocardiograma intracardíaco na ablação de fibrilação atrial. 8.1. Na hipótese, portanto, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação do procedimento e do fornecimento do material cirúrgico prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para a adequada definição do tratamento da doença e a preservação da vida do apelado. 9. Apelação cível CONHECIDA e IMPROVIDA. Sentença mantida. (0715599-03.2023.8.07.0020, Relator(a): Alfeu Machado, 6a Turma Cível, data de julgamento: 03/04/2024, publicado no DJe: 22/04/2024.) -g.n. “JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. INEXISTÊNCIA DE CREDENCIADO DO PLANO PARA PROCEDER A CIRURGIA DA PARTE AUTORA. RESSARCIMENTO DEVIDO. OBRIGATORIEDADE DE TRATAMENTO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL PERSISTENTE. LAUDO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO. DANO MATERIAL. RESTITUIÇÃO DEVIDA. CUSTEIO COM RECURSOS PRÓPRIOS. NEGATIVA DE REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Insurge-se a recorrente-ré contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-la ao pagamento do valor de R$ 16.090,84 (Dezesseis mil, noventa reais e oitenta e quatro centavos), referente aos custos com procedimento médico e honorários médicos. 2. A parte recorrente, em seu recurso, alegou que agiu no exercício regular do seu direito, tendo em vista a inexistência de cobertura contratual para o procedimento solicitado e que o rol da ANS, nos termos do art. 2o, da Resolução no 465/2021, é taxativo e não exemplificativo. Mencionou o REsp no 1733013/PR, o qual ratifica o entendimento de o rol da ANS ser taxativo, inexistindo obrigatoriedade de o Plano de Saúde cobrir procedimentos não previstos no contrato. Alegou que não tem o dever de ressarcir integralmente o valor pago dos honorários médicos que foram gastos pela parte autora, sendo devidos o que foi definido na Apólice de Seguro de Saúde. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas. 3. Os planos coletivos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde e pela Lei no 9.656/98, aplicando-se subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35-G da Lei no 9.656/98. 4. É entendimento pacífico das turmas recursais do ETJDFT que a Lei no 9.656/98 estabelece tão somente um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedentes: (Acórdão 1351382, 07514173320208070016, Relator: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 28/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada); (Acórdão 1365595, 07486034820208070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1360932, 07099293120208070006, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 30/7/2021, publicado no DJE: 17/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). 5. A existência de laudo ou relatório que indique a prioridade do tratamento denominado Estudo Eletrofisiológico e ablação por cateter de radiofrequência, é o suficiente para a obrigatoriedade da cobertura pela recorrente. A decisão do plano de saúde não pode ter primazia sobre os tratamentos prescritos e devidamente justificados por especialista que acompanha o(a) paciente, conforme laudo técnico juntado aos autos pela parte autora (Id. 30731088 – Pág. 1). Precedentes: (Acórdão 1360633, 07031551820218070016, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 2/8/2021, publicado no DJE: 17/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 6. Registra-se que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento já pacificado de que o plano de saúde pode até limitar as doenças cobertas pelo plano, mas não as hipóteses de tratamento para as doenças cobertas. Isso porque a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato (Resp. 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008) 7. Precedente da Turma Recursal: Acórdão n.1048402, 07084654420178070016, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 20/09/2017, publicado no DJE: 27/09/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada. 8. Quanto ao reembolso integral dos honorários médicos em razão da falta de credenciado no Plano de Saúde, a sentença também não merece reforma. Diante da falta de prestador de serviço, era dever da seguradora ter negociado os valores a serem cobrados no procedimento cirúrgico, através da equipe de regulação ou contratação de prestador de serviço, para que o valor praticado em caráter particular pudesse corresponder ao valor a ser reembolsado, pois não se tratou de livre escolha por parte da autora, que se viu obrigada a procurar médico particular pela inexistência de disponibilidade de médico/clínica no convênio. 9. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. 10. Custas recolhidas. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, esses fixados em 10% sobre o valor da condenação. 11. Acórdão elaborado nos termos do art. 46 da Lei n. 9099/95. 12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme previsto na regra do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95.” (0739507-72.2021.8.07.0016, Relator(a): Arnaldo Corrêa Silva, Segunda Turma Recursal, publicado no DJe: 10/02/2022.) -g.n. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. BRASÍLIA, DF, 28 de julho de 2025 15:10:51. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0730154-17.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: ROSA MARIA DE SOUSA DOS SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela antecipada, interposto por QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais no 0737595-46.2025.8.07.0001, ajuizada por ROSA MARIA DE SOUSA DOS SANTOS. A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré o custeio do tratamento e o fornecimento dos procedimentos requeridos pela autora, nos seguintes termos (ID 243249104): “Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado por ROSA MARIA DE SOUSA DOS SANTOS em face de QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA, em que a parte busca o custeio de tratamento e o fornecimento de procedimento médico. Em sua petição inicial (ID 243186598), a Autora narra que é beneficiária do plano de saúde Réu e que foi diagnosticada com fibrilação atrial, refratária à medicação, o que provoca palpitação, cansaço extremo, falta de ar constante, desempenho físico reduzido e desmaios frequentes, cujas crises exigem ida imediata ao pronto-socorro para internação e cardioversão. Diante desse quadro clínico, em 24/09/2024, o médico assistente recomendou a realização de estudo eletrofisiológico e ablação por cateter de radiofrequência de fibrilação atrial paroxística, sob auxílio de mapeamento eletroanatômico e ecocardiograma intracardíaco, para que o procedimento identifique e corrija as áreas do coração que estão causando a arritmia, de modo a melhorar a qualidade de vida e reduzir o risco de complicações. No entanto, a grande maioria dos cardiologistas indicados e cadastrados pelo plano de saúde Réu não realizam o procedimento, já tendo a Autora se consultado com mais de 08 (oito) diferentes, sobretudo porque ela necessita de um cardiologista com especialidade em arritmiologia. Depois de muitas tentativas e transtornos até mesmo para a autorização de consultas, a Autora conseguiu localizar um especialista conveniado ao Réu, mas o plano de saúde alega que o hospital em que o médico atende não possui convênio para cirurgias eletivas, o que não seria o caso da Autora. Nesse contexto, a Autora requer, em sede de tutela de urgência, que o Réu seja compelido a autorizar e a custear todo o tratamento e os procedimentos médicos indicados para o restabelecimento de sua saúde, inclusive a internação, que possuiria caráter de urgência. É o relato. Fundamento e decido. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no art. 300, do Código de Processo Civil, sendo eles: probabilidade do direito e perito de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, verifico que os fundamentos apresentados pela Autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade do direito. Isso acontece porque foi juntado ao feito a carteirinha de usuário do plano de saúde Réu, em nome da Autora, com a indicação de que ela possui cobertura para cirurgias e internações desde 25/03/2022 (ID 243186605), além de conversas mantidas com atendente do plano de saúde Réu, por meio do aplicativo de mensagens WhatsApp, na qual toda a dificuldade para encontrar especialista para o caso da Autora está exposta, bem como o relato de que estão aguardando decisão sobre a excepcionalidade de realização do procedimento no Hospital Santa Lúcia Sul desde 30/06/2025 (ID 243186623). Por outro lado, evidente está o perigo de dano ao direito à vida e à integridade física da Autora, uma vez que ela necessita do procedimento com “brevidade para preservar função cardíaca e evitar fenômenos troboembólicos (AVC)” (ID 243186607). Por fim, em atenção ao §3o, do art. 300, do Código de Processo Civil, que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a Autora poderá ressarcir o plano de saúde Réu posteriormente, se for apurado que razão não lhe assistia quanto ao seu pleito. Assim, DEFIRO a tutela de urgência em face de QUALITTY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA, para determinar que o plano de saúde custeie o tratamento e forneça o procedimento de estudo eletrofisiológico, mapeamento e ablação de fibrilação atrial, com sistema eletroanatômico e ecocardiograma intracardíaco, com médico cardiologista especialista em arritmia, conforme solicitado no relatório médico de ID 243186612, e todos os demais procedimentos médicos e diárias de internação que se fizerem necessários até a alta médica, sob pena de multa diária em caso de descumprimento da medida, no prazo de 05 (cinco) dias, contados da data de recebimento do mandado de intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, § 4o, do Código de Processo Civil. Advirto o Réu que, em caso de descumprimento da obrigação de fazer, em decorrência do poder geral de cautela, previsto no art. 536, do Código de Processo Civil, este Juízo poderá determinar o bloqueio de ativos financeiros em suas contas bancárias, via SISBAJUD, caso a medida se revele mais efetiva para que a presente ordem judicial seja atendida. Atribuo à presente decisão força de mandado de citação e de intimação, a ser cumprido por Oficial de Justiça com urgência. Diante do preenchimento dos requisitos do art. 98, do Código de Processo Civil (ID 243186604), concedo à Autora os benefícios da gratuidade de justiça. Anoto a movimentação processual adequada no sistema de processo judicial eletrônico (PJe) (...)”. Nesta sede, a parte agravante pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso, impedindo o cumprimento provisório da decisão que determinou o custeio do tratamento em favor da autora. No mérito, pede a reforma da decisão para revogar definitivamente a tutela de urgência concedida. Argumenta, em suma, não ter a parte agravada demonstrado a negativa pelo plano de saúde, tampouco os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência, especialmente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Afirma a impossibilidade de aferir, de forma clara e evidente, a condição clínica da agravada quanto ao grau de urgência ou emergência do tratamento pleiteado, o qual possui caráter eletivo, não se sustentando a manutenção da tutela de urgência pleiteada. Repisa não ter sido negada a cobertura do procedimento em nenhum momento, sendo apenas condicionada aos médicos credenciados, conforme pactuado entre as partes. Logo, ausente a probabilidade do direito. Pede a suspensão dos efeitos da decisão agravada, pois a manutenção da obrigação poderá gerar grave ônus excessivo (ID 74315293). É o relatório. Decido. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e está comprovado o recolhimento do preparo (ID 74344839). Além disto, tratando-se de autos eletrônicos, torna-se dispensável a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada pela agravada em face da agravante, por meio da qual pleiteia a concessão de tutela antecipada para obrigar a requerida a custear todas as despesas decorrentes dos procedimentos necessários ao restabelecimento de sua saúde, em especial internação de urgência. No mérito, pede a confirmação da tutela antecipada e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00, em razão das negativas de atendimento (ID 243186598). A questão em discussão consiste em analisar a probabilidade do direito e o perigo do dano a justificar a manutenção da decisão agravada, a qual determinou a realização dos procedimentos cardiológicos mediante tutela de urgência. Conforme se extrai dos autos, a parte autora é beneficiária do plano de saúde contratado junto à requerida, consoante carteirinha de usuário, com cobertura para cirurgias e internações desde 25/03/2022 (ID 243186605). A agravada foi diagnosticada com Fibrilação Atrial - CID 148 e deu entrada em requerimento, em setembro de 2024, para realização do procedimento cirúrgico de Estudo eletrofisiológico e Ablação por cateter de Fibrilação atrial, nada obstante, até a propositura da ação, em 17/07/2025, não havia logrado êxito, diante de negativas de prestação de serviço pelo agravante, consubstanciadas na demora para localização de especialista para o caso da autora e entraves para agendamento do procedimento. De acordo com o relatório médico elaborado pelo Cardiologista Dr. Henrique Chigueo Iwace, a paciente é portadora de hipotireoidismo, pré-diabetes com episódios sintomáticos, refratários a medicações de fibrilação arterial, com necessidade de idas ao pronto socorro, internação, cardioversão. O médico explicita que, devido aos sintomas, refratariedade, paciente tem indicação classe I para o procedimento, e solicita brevidade para preservar a função cardíaca e evitar fenômenos tromboembólicos (AVC) (ID 243186607). A conjuntura narrada evidencia estarem presentes os requisitos previstos no art. 300, do Código de Processo Civil, quais sejam, probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A beneficiária não está em período de carência para obtenção do tratamento pleiteado, tampouco o plano de saúde entende se tratar de procedimento fora do rol de cobertura, pois afirma não ter negado a solicitação, apenas condicionado a realização aos médicos credenciados. A demora injustificada na autorização do procedimento equivale à verdadeira negativa e apresenta potencial de colocar a paciente em risco, causando agravamento do seu quadro de saúde. A despeito da indicação médica para o procedimento ter ocorrido em 24/09/2024, com vistas à preservação da função cardíaca da autora, conversas mantidas com atendente do plano de saúde réu via Whatsapp denotam toda uma dificuldade para encontrar especialista em arritmologia que realize a intervenção, e evidenciam a espera por decisão sobre a excepcionalidade de realização do procedimento no Hospital Santa Lúcia Sul desde 30/06/2025 (ID 243186623). Vale ressaltar que, na falta de prestador credenciado, é dever da operadora garantir o atendimento fora da rede. É necessário pontuar, ainda, ter a segurada obtido a autorização para realização do procedimento apenas após o ajuizamento desta ação, por meio da decisão agravada. Assim, presentes elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito da autora, bem como o perigo de dano à sua saúde, deve ser mantido nesse momento processual o pronunciamento do juízo a quo, o qual concedeu a tutela de urgência, mesmo porque a medida é dotada de reversibilidade, e em hipótese de futura improcedência do pedido, o réu poderá pleitear o ressarcimento do plano de saúde em face da segurada. Na mesma linha de intelecção, cumpre colacionar os seguintes julgados desta Corte: “CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora, para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento solicitado pelo médico assistente (ablação de arritmias complexas com uso de cateter soundstar). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos da tutela de urgência quanto à pretensão de fornecimento do cateter soundstar para ecocardiograma intracardíaco prescrito pelo médico que acompanha a parte autora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 4. A autora, pessoa idosa, é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré e foi, segundo relatório médico, diagnosticada com flutter atrial atípico chadsvasc 3, necessitando realizar procedimento de ultrassom intracardíaco com o uso de cateter soundstar, sob risco de insuficiência cardíaca e de agravamento da comorbidade, evoluindo para piora funcional e até óbito. O pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde. 5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 6. A situação dos autos, neste momento processual, enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco prescrito para uso do procedimento de ablação possui registro na Anvisa e o laudo médico foi instruído com indicação de diversas diretrizes nacionais e internacionais, o que indica a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do referido OPME. 7. Se presentes elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito da autora, bem como e o perigo de dano à sua saúde, tal como no caso em análise, deve ser mantido o pronunciamento do magistrado de origem que deferiu a tutela de urgência antecipada para a cobertura e fornecimento do cateter soundstar para ecocardiograma intracardíaco solicitado pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso conhecido e desprovido. (0746473-94.2024.8.07.0000, Relator(a): Sandra Reves, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/01/2025, publicado no DJe: 10/02/2025.) -g.n. “CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS COMPROVADAS. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto não se tratar a operadora de plano de saúde em questão de entidade de autogestão. 2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pelo médico assistente, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência do apelado, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometido de arritmia cardíaca (fibrilação atrial), não mais respondente a tratamento medicamentoso, necessitando de cirurgia de ablação de fibrilação atrial com o uso de ecocardiograma intracardíaco. 3. O material cirúrgico em questão se encontra devidamente registrado na ANVISA, tendo a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pelo médico assistente. 4. O fato de o material cirúrgico não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo. 5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”. 6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde. 8. O relatório do médico assistente do autor indicou diversos estudos que demonstram a comprovação da eficácia, à luz das evidências científicas, bem como da recomendação de sociedades internacionais a respeito do uso do ecocardiograma intracardíaco na ablação de fibrilação atrial. 8.1. Na hipótese, portanto, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação do procedimento e do fornecimento do material cirúrgico prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para a adequada definição do tratamento da doença e a preservação da vida do apelado. 9. Apelação cível CONHECIDA e IMPROVIDA. Sentença mantida. (0715599-03.2023.8.07.0020, Relator(a): Alfeu Machado, 6a Turma Cível, data de julgamento: 03/04/2024, publicado no DJe: 22/04/2024.) -g.n. “JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. INEXISTÊNCIA DE CREDENCIADO DO PLANO PARA PROCEDER A CIRURGIA DA PARTE AUTORA. RESSARCIMENTO DEVIDO. OBRIGATORIEDADE DE TRATAMENTO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL PERSISTENTE. LAUDO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO. DANO MATERIAL. RESTITUIÇÃO DEVIDA. CUSTEIO COM RECURSOS PRÓPRIOS. NEGATIVA DE REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Insurge-se a recorrente-ré contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-la ao pagamento do valor de R$ 16.090,84 (Dezesseis mil, noventa reais e oitenta e quatro centavos), referente aos custos com procedimento médico e honorários médicos. 2. A parte recorrente, em seu recurso, alegou que agiu no exercício regular do seu direito, tendo em vista a inexistência de cobertura contratual para o procedimento solicitado e que o rol da ANS, nos termos do art. 2o, da Resolução no 465/2021, é taxativo e não exemplificativo. Mencionou o REsp no 1733013/PR, o qual ratifica o entendimento de o rol da ANS ser taxativo, inexistindo obrigatoriedade de o Plano de Saúde cobrir procedimentos não previstos no contrato. Alegou que não tem o dever de ressarcir integralmente o valor pago dos honorários médicos que foram gastos pela parte autora, sendo devidos o que foi definido na Apólice de Seguro de Saúde. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas. 3. Os planos coletivos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde e pela Lei no 9.656/98, aplicando-se subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35-G da Lei no 9.656/98. 4. É entendimento pacífico das turmas recursais do ETJDFT que a Lei no 9.656/98 estabelece tão somente um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedentes: (Acórdão 1351382, 07514173320208070016, Relator: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 28/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada); (Acórdão 1365595, 07486034820208070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1360932, 07099293120208070006, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 30/7/2021, publicado no DJE: 17/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). 5. A existência de laudo ou relatório que indique a prioridade do tratamento denominado Estudo Eletrofisiológico e ablação por cateter de radiofrequência, é o suficiente para a obrigatoriedade da cobertura pela recorrente. A decisão do plano de saúde não pode ter primazia sobre os tratamentos prescritos e devidamente justificados por especialista que acompanha o(a) paciente, conforme laudo técnico juntado aos autos pela parte autora (Id. 30731088 – Pág. 1). Precedentes: (Acórdão 1360633, 07031551820218070016, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 2/8/2021, publicado no DJE: 17/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 6. Registra-se que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento já pacificado de que o plano de saúde pode até limitar as doenças cobertas pelo plano, mas não as hipóteses de tratamento para as doenças cobertas. Isso porque a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato (Resp. 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008) 7. Precedente da Turma Recursal: Acórdão n.1048402, 07084654420178070016, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 20/09/2017, publicado no DJE: 27/09/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada. 8. Quanto ao reembolso integral dos honorários médicos em razão da falta de credenciado no Plano de Saúde, a sentença também não merece reforma. Diante da falta de prestador de serviço, era dever da seguradora ter negociado os valores a serem cobrados no procedimento cirúrgico, através da equipe de regulação ou contratação de prestador de serviço, para que o valor praticado em caráter particular pudesse corresponder ao valor a ser reembolsado, pois não se tratou de livre escolha por parte da autora, que se viu obrigada a procurar médico particular pela inexistência de disponibilidade de médico/clínica no convênio. 9. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. 10. Custas recolhidas. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, esses fixados em 10% sobre o valor da condenação. 11. Acórdão elaborado nos termos do art. 46 da Lei n. 9099/95. 12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme previsto na regra do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95.” (0739507-72.2021.8.07.0016, Relator(a): Arnaldo Corrêa Silva, Segunda Turma Recursal, publicado no DJe: 10/02/2022.) -g.n. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. BRASÍLIA, DF, 28 de julho de 2025 15:10:51. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador