Tribunal: TJDFT
Processo: 0708137-84.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2025-03-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0708137-84.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: LEONARDO SANTOS DO CARMO, ANA MARIA BRITO DA SILVA, H. B. D. S. D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por SULAMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A, em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Recanto das Emas/DF, na ação de conhecimento n.o 0700899-54.2025.8.07.0019, proposta por HENRY BRITO DOS SANTOS e OUTROS, ora autores/agravados, nos seguintes termos: “De acordo com o vigente Código de Processo Civil, que modificou sensivelmente a sistemática do revogado diploma adjetivo, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência[1]. 9. A tutela provisória de urgência, de natureza cautelar ou antecipada[2], pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental[3], sendo que, neste último caso, não se exige o pagamento de custas[4]. 10. Qualquer que seja a natureza da tutela provisória de urgência, a sua concessão depende da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo[5]. 11. Vale frisar, porém, que a tutela de urgência de natureza antecipada, mesmo que presentes os requisitos precitados, não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão[6]. Probabilidade do Direito 12. In casu, é possível vislumbrar, de plano e em juízo de delibação, a plausibilidade do direito invocado. 13. Colhe-se do incipiente acervo probatório que o terceiro autor – menor de idade – “[...] encontra-se em tratamento oncológico por fibrosarcoma juvenil em localização intra-abdominal detectado em virtude de obstrução intestinal com necessidade de cirurgia aos 19 dias de vida”, sendo que “em virtude da impossibilidade de tratamento curativo (uma vez que a cirurgia com ressecção completa com margens livres de acometimento pela lesão), tornou-se necessário portanto a administração de tratamento complementar à cirurgia com terapia antineoplásica sistêmica”. 14. O relatório médico esclarece que “por tratar-se de fibrosarcoma juvenil com presença de fusão TRK, há indicação específica de uso da medicação larotrectinibe, via oral, uso contínuo (5 ml de 12/12 horas) – o qual vinha fazendo uso regular de o ano de 2021”, e conclui que “em decorrência de troca de plano de saúde o menor interrompeu o uso da medicação no final do ano de 2023, sendo detectado em exame de imagem de abdome em maio de 2024 aparecimento de linfadenomegalia mesentérica suspeita para atividade neoplásica em topografia de lesão inicial – com aumento das dimensões em relação ao exame abdominal anterior de janeiro de 2024 (laudos e imagens em posse dos genitores). Desta forma, foi indicado re-introdução imediata do uso da medicação larotrectinibe de forma contínua” (Id. 224794515 – grifo acrescido). 15. Não obstante, a ré negou o fornecimento do medicamento solicitado em 30.1.2025, ao argumento de que a indicação não está em conformidade com a Diretriz de Utilização da ANS (Id. 224794507). 16. Pois bem. Conforme consignado na decisão proferida nos autos n.o 0708865-39.2023.8.07.0019, à luz da normativa aplicável, é bem de ver que, apesar de ser possível a inclusão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor – as quais devem ser redigidas com destaque –, o colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não limitar o tipo de tratamento que poderá ser dispensado. Consequentemente, o paciente não pode ser impedido de receber o tratamento mais avançado e adequado às suas necessidades[7]. 17. Assim, constatado que o medicamento será essencial para a garantia da saúde do paciente, afigura-se abusiva a recusa da parte ré em autorizar o seu fornecimento, ainda que alegadamente não conste no rol da ANS ou não esteja de acordo com as suas diretrizes de utilização. 18. Ademais, a preservação da saúde e da vida do consumidor não pode ser limitada por cláusulas contratuais abusivas. Aplica-se ao caso o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor[8], de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, à luz dos princípios da razoabilidade e da máxima proteção à saúde do beneficiário[9]. 19. Em verdade, por ser impossível prever todos os tratamentos para determinada doença, deve-se considerar que o rol da ANS apresenta a cobertura mínima a ser dispensada pelo plano de saúde, sendo certo que incumbe ao médico decidir qual é o procedimento mais adequado para o seu paciente, observadas as peculiaridades de cada caso. Esse é o entendimento que predomina no egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios[10]. 20. De outro vértice, importa salientar que a negativa de cobertura pela parte ré frustra a legítima expectativa do consumidor no momento em que celebra um contrato de plano de saúde. Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva, que deve nortear as relações contratuais, consoante as disposições constantes dos arts. 422 do Código Civil e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor[11]. 21. Trata-se de cláusula geral de proteção lastreada no princípio constitucional da solidariedade social que impõe às partes contratantes os deveres de cooperação, de proteção dos interesses recíprocos e de lealdade[12]. 22. De resto, a questão posta em análise envolve a proteção do direito à saúde em sua expressão mais ampla, direito garantido constitucionalmente como manifestação do princípio informador do sistema constitucional e consubstanciado na dignidade da pessoa humana. O direito à saúde confunde-se com o próprio direito à vida, de modo que a negativa da tutela pretendida tem o potencial de pôr em risco a saúde e, reflexamente, a vida do segurado[13]. 23. Nesse quadro, é inegável a responsabilidade da parte ré em arcar com todos os custos do tratamento de que necessita o terceiro autor. Entendimento contrário acabaria por comprometer o fim maior da contratação de plano de saúde, que é a garantia e proteção da saúde do segurado, conforme entendimento já manifestado pelo Superior Tribunal de Justiça e pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios[14]. 24. Nesse mesmo sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABEMACICLIBE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESENÇA DE PROBABILIDADE DE DIREITO E PERIGO DE DANO. RECUSA INDEVIDA. ROL DA PROCEDIMENTOS DA ANS. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PREVALÊNCIA. 1. O CPC dispõe em seu artigo 300 acerca do instituto da tutela de urgência, destacando que sua concessão ocorrerá quando houver demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. 2. Mostra-se indevida a operadora de plano de saúde recusar cobertura de determinado tratamento indicado pela médica assistente, sob alegação de que a documentação enviada não atende aos critérios da Diretriz de Utilização estabelecida pela ANS para o procedimento em questão, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza meramente exemplificativa. 3. Nos termos da Resolução Normativa no 465/2051 da ANS, o tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral está incluído no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde. 4. A saúde, de inquestionável relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição da República à condição de direito fundamental. Conclui-se, portanto, que diante de confrontos entre o bem “vida” e questões de natureza econômico-financeiras de empresas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível. 5. Agravo de instrumento conhecido e improvido. (Acórdão 1884800, 0713483-50.2024.8.07.0000, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/06/2024, publicado no DJe: 10/07/2024. – grifo acrescido) CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO EM ATO NORMATIVO DA ANS. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. RECUSA. ILEGITIMIDADE. ESCOLHA DA MELHOR TERAPÊUTICA. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, não sendo possível negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário 2. Segundo entendimento pacificado no colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente (AgRg no AREsp 725.203/RJ). 3. Comprovada a necessidade de tratamento, deve-se determinar a realização de procedimento cirúrgico recomendado constante de relatório clínico do paciente. 4. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico. 5. Apesar de o julgamento do EREsp 1.886.929/SP, pelo STJ, sinalizar a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não possuindo caráter vinculante, porquanto não julgado sob o rito dos recursos repetitivos previsto no art. 1.036 do Código de Processo Civil. 6. Há elementos aptos a justificar a conclusão pela existência de ofensas psicológicas, já que, em que pese o mero descumprimento contratual não ter o condão de gerar reparação, certo é que a recusa injustificada acarreta desarrazoado risco à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável e capaz de preservar sua condição de vida. 7. Para fins de fixação do quantum devido a título de indenização por danos morais, deve o magistrado levar em consideração as condições pessoais das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa do ofensor para a ocorrência do evento, consoante os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 8. Recurso não provido. (Acórdão 1772852, 07087671120238070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2023, publicado no DJE: 3/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada. – grifo acrescido) 25. Portanto, verifica-se, ao menos em cognição sumária, a probabilidade do direito da parte autora. Perigo de Dano 26. O periculum in mora, por seu turno, decorre do risco de ineficácia da medida, dado que a interrupção do tratamento pode acarretar prejuízos consideráveis à saúde do menor – como ocorrido anteriormente (Id. 224794515). 27. De resto, não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que, em sendo julgado improcedente o pedido autoral, a ré poderá ser ressarcida dos gastos que suportar. 28. Logo, imperioso o deferimento da tutela provisória. Dispositivo Principal 29. Ante o exposto, concedo a tutela provisória para determinar à ré que autorize o tratamento indicado pelo médico do terceiro autor (Id. 224794518), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). 30. Dou à presente decisão força de mandado. Gratuidade da Justiça 31. Observados os requisitos do art. 98 do Código de Processo Civil, concedo a gratuidade de justiça aos autores. Disposições Finais 32. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação – art. 139, inciso VI, do Código de Processo Civil e Enunciado no. 35 da Enfam. 33. Cite-se e intime-se a parte ré para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis. 34. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. 35. Cadastre-se o Ministério Público e dê-se ciência do teor desta decisão, pois presente interesse de incapaz. 36. Intimem-se.” Na origem, cuida-se de ação de conhecimento, na qual foi deferido o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora, para determinar que a ré autorize o tratamento indicado pelo médico do autor, Henry Brito dos Santos, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Em razão disso, a parte ré interpôs o presente recurso. Em suas razões, a agravante alega que não foram preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, pois o medicamento Vitrakvi (Larotrectinibe) não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS e, portanto, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Aduz que o medicamento não possui eficácia comprovada para a doença que acomete o agravado; e que não há recomendação do Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC para sua utilização nesses casos. Pugna pela concessão de efeito suspensivo à decisão recorrida. Preparo recolhido (ID. 69495727). É o relatório. DECIDO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Passo à análise do pedido de efeito suspensivo. Conforme disposto no art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.” Em complemento, estatui o parágrafo único do art. 995 que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” Da apurada análise dos autos, verifico que não estão presentes os requisitos legais para o deferimento do efeito suspensivo requestado. Sobre a matéria relativa à cobertura de procedimentos e tratamentos pelos planos de saúde, destaco o disposto no art. 10, § 12 e 13 da Lei 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (grifo nosso). Desde o advento da Lei 14.454/22, que incluiu os mencionados parágrafos no art. 10 da Lei 9.656/98, a discussão acerca da taxatividade do rol da ANS foi sepultada, pois a norma estabeleceu expressamente que o rol é meramente exemplificativo, ou seja, uma previsão mínima de coberturas a serem observadas pelos planos de saúde. Diante disso, no âmbito do tratamento de doenças cobertas pelo contrato, os planos de saúde devem fornecer os tratamentos que não constam especificamente no rol da ANS, mas que foram indicados pelo médico assistente, desde que haja eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidência. Acerca da matéria, cite-se os seguintes precedentes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL. REQUISITOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. TRATAMENTO. URGÊNCIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ASTREINTES. VALOR. PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO. 1. O agravo de instrumento, interposto em face de decisão que defere o pedido de tutela de urgência, deve conter elementos suficientes que demonstrem a inexistência dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil para a concessão da referida medida excepcional. 2. Não há que se falar em probabilidade do provimento recursal quando há negativa de cobertura de tratamento urgente e, consequentemente, risco de a agravada perder a vida a qualquer momento. 3. Na perspectiva da possibilidade de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, igualmente, não constato sua existência, visto que a tutela de urgência conferida pelo juízo a quo está fundada na teoria do risco-proveito da requerente e é plenamente reversível por meio de eventual ação de cobrança dos valores relativos ao custeio da internação. 4. A Lei 14.454/22 alterou a redação do artigo 10, § 13 da Lei 9.656/98 no sentido de determinar que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) pode ser excepcionado desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais. 5. A multa fixada em caso de descumprimento da decisão judicial agravada é destinada a assegurar a efetivação do direito material ou obtenção do resultado equivalente, devendo ser mensurada em valor necessário a compelir o réu a cumprir a obrigação imposta. 6. O valor estipulado a título de astreintes mostra-se razoável, diante da gravidade que constitui, em tese, o descumprimento da obrigação imposta, notadamente em face do risco à beneficiária do plano. 7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1708009, 07051609020238070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2023, publicado no DJE: 20/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). (grifei). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FIBRILAÇÃO ATRIAL RECORRENTE. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER SOUNDSTAR. EXAME NECESSÁRIO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2. Não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico. 3. Foi aprovada, recentemente, nova redação da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, para a cobertura de planos de saúde, acrescentando o §13o ao art. 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: "(...) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(...)" 4. Ressalte-se, à luz do art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/98, acrescentado pela Lei n. 14.454/2022, que o relatório médico de ID 51913744 traz farta referência bibliográfica de estudos científicos que evidenciam a eficácia do uso do ecocardiograma intracardíaco, em detrimento, inclusive, do ecocardiograma transesofágico, mencionado pela apelante. 5. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1787685, 07115164120238070020, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/11/2023, publicado no DJE: 5/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). (grifei). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. CARDIOPATIVA GRAVE. FIBRILAÇÃO ATRIAL. ABLAÇÃO COM USO DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER SOUNDSTAR. LEI N. 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA. IRRELEVÂNCIA. COMPROVADA A EFICÁCIA E NECESSIDADE DO TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE. (...). 2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. 3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza taxativa mitigada, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1. Observado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do procedimento, com o uso de ecocardiograma intracardíaco - cateter soundstar, limitou-se a afirmar que o material recomendado não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta. 5. Estando devidamente comprovada a necessidade e eficácia do tratamento e do uso dos insumos prescritos pelo médico assistente, resta clarividente que a limitação imposta pela operadora do plano de saúde ao procedimento médico pleiteado implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pelo paciente, conduta incompatível com o ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários sucumbenciais majorados. (Acórdão 1740973, 07183338120238070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 8/8/2023, publicado no DJE: 21/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). (grifei). Em complemento, consoante reiterado entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional médico que o assiste (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.629.946/ES, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/9/2020, DJe de 1/10/2020.). No caso em exame, o agravante apresentou relatório, no qual a médica assistente, Dra. Juliana França da Mata, CRM n.o 18.215, informou o seguinte: “Em relação à solicitação de fornecimento da medicação antineoplásica larotrectinibe para o menor Henry Brito dos Santos, 3 anos de idade, faço os seguintes esclarecimentos: O menor encontra-se em tratamento oncológico por fibrosarcoma juvenil em localização intra-abdominal detectado em virtude de obstrução intestinal com necessidade de cirurgia aos 19 dias de vida. Tratava-se de uma lesão mesentérica nodular com intima relação com vaso sanguíneo adjacente sem possibilidade de ressecção microscópica completa à ocasião da cirurgia/diagnóstico (margens comprometidas em laudo anatomo patológico). Em virtude da impossibilidade de tratamento curativo (uma vez que a cirurgia com ressecção completa com margens livres de acometimento pela lesão), tornou-se necessário portanto a administração de tratamento complementar à cirurgia com terapia antineoplásica sistêmica. Por tratar-se de fibrosarcoma juvenil com presença de fusão TRK, há indicação especifica de uso da . medicação larotrectinibe, via oral, uso contínuo (5 ml de 12/12 horas) - o qual vinha fazendo uso regular desde o ano de 2021. Em decorrência de troca de plano de saúde o menor interrompeu o uso da medicação no final do ano de 2023, sendo detectado em exame de imagem de abdome em maio de 2024 aparecimento de linfadenomegalia mesentérica suspeita para atividade neoplásica em topografia de lesão inicial - com aumento das dimensões em relação ao exame abdominal anterior de janeiro de 2024 (laudos e imagens em posse dos genitores). Desta forma, foi indicado re-introdução imediata do uso da medicação larotrectinibe de forma contínua.” Pelo que se observa do relatório, o agravado, criança com apenas 03 anos de idade, está acometido por câncer grave e necessita do uso do medicamento LAROTRECTINIBE, registrado na ANVISA sob o n.o 170560117, para evitar o avanço da doença. Ressalto que embora a agravante defenda que não há comprovação da eficácia do medicamento para tratamento do caso clínico apresentado, e que o CONITEC não recomendou a incorporação do medicamento pelo Sistema Único de Saúde, tais argumentos não convencem, sobretudo na hipótese em que o paciente já fez uso do fármaco com respostas positivas e, a partir da interrupção do tratamento, teve piora clínica. Registre-se, ainda, que o artigo 12, inciso I, alínea c da Lei 9.656/98 prevê a “cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”, situação que se amolda, em tese, ao caso em exame. Assim, diante da demonstração da necessidade e da eficácia do medicamento, entendo, em análise primária, que foram satisfeitos os requisitos para o seu fornecimento, ainda que não previsto no rol da ANS, o que afasta a probabilidade do direito do agravante. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a parte agravante acerca do teor desta decisão, e a parte agravada para apresentar contrarrazões no prazo legal. Após, encaminhem-se os autos à D. Procuradoria de Justiça para se manifestar, na forma do art. 178, II, do CPC. BRASÍLIA, DF, 10 de março de 2025 18:49:34. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0708137-84.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: LEONARDO SANTOS DO CARMO, ANA MARIA BRITO DA SILVA, H. B. D. S. D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por SULAMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A, em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Recanto das Emas/DF, na ação de conhecimento n.o 0700899-54.2025.8.07.0019, proposta por HENRY BRITO DOS SANTOS e OUTROS, ora autores/agravados, nos seguintes termos: “De acordo com o vigente Código de Processo Civil, que modificou sensivelmente a sistemática do revogado diploma adjetivo, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência[1]. 9. A tutela provisória de urgência, de natureza cautelar ou antecipada[2], pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental[3], sendo que, neste último caso, não se exige o pagamento de custas[4]. 10. Qualquer que seja a natureza da tutela provisória de urgência, a sua concessão depende da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo[5]. 11. Vale frisar, porém, que a tutela de urgência de natureza antecipada, mesmo que presentes os requisitos precitados, não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão[6]. Probabilidade do Direito 12. In casu, é possível vislumbrar, de plano e em juízo de delibação, a plausibilidade do direito invocado. 13. Colhe-se do incipiente acervo probatório que o terceiro autor – menor de idade – “[...] encontra-se em tratamento oncológico por fibrosarcoma juvenil em localização intra-abdominal detectado em virtude de obstrução intestinal com necessidade de cirurgia aos 19 dias de vida”, sendo que “em virtude da impossibilidade de tratamento curativo (uma vez que a cirurgia com ressecção completa com margens livres de acometimento pela lesão), tornou-se necessário portanto a administração de tratamento complementar à cirurgia com terapia antineoplásica sistêmica”. 14. O relatório médico esclarece que “por tratar-se de fibrosarcoma juvenil com presença de fusão TRK, há indicação específica de uso da medicação larotrectinibe, via oral, uso contínuo (5 ml de 12/12 horas) – o qual vinha fazendo uso regular de o ano de 2021”, e conclui que “em decorrência de troca de plano de saúde o menor interrompeu o uso da medicação no final do ano de 2023, sendo detectado em exame de imagem de abdome em maio de 2024 aparecimento de linfadenomegalia mesentérica suspeita para atividade neoplásica em topografia de lesão inicial – com aumento das dimensões em relação ao exame abdominal anterior de janeiro de 2024 (laudos e imagens em posse dos genitores). Desta forma, foi indicado re-introdução imediata do uso da medicação larotrectinibe de forma contínua” (Id. 224794515 – grifo acrescido). 15. Não obstante, a ré negou o fornecimento do medicamento solicitado em 30.1.2025, ao argumento de que a indicação não está em conformidade com a Diretriz de Utilização da ANS (Id. 224794507). 16. Pois bem. Conforme consignado na decisão proferida nos autos n.o 0708865-39.2023.8.07.0019, à luz da normativa aplicável, é bem de ver que, apesar de ser possível a inclusão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor – as quais devem ser redigidas com destaque –, o colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não limitar o tipo de tratamento que poderá ser dispensado. Consequentemente, o paciente não pode ser impedido de receber o tratamento mais avançado e adequado às suas necessidades[7]. 17. Assim, constatado que o medicamento será essencial para a garantia da saúde do paciente, afigura-se abusiva a recusa da parte ré em autorizar o seu fornecimento, ainda que alegadamente não conste no rol da ANS ou não esteja de acordo com as suas diretrizes de utilização. 18. Ademais, a preservação da saúde e da vida do consumidor não pode ser limitada por cláusulas contratuais abusivas. Aplica-se ao caso o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor[8], de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, à luz dos princípios da razoabilidade e da máxima proteção à saúde do beneficiário[9]. 19. Em verdade, por ser impossível prever todos os tratamentos para determinada doença, deve-se considerar que o rol da ANS apresenta a cobertura mínima a ser dispensada pelo plano de saúde, sendo certo que incumbe ao médico decidir qual é o procedimento mais adequado para o seu paciente, observadas as peculiaridades de cada caso. Esse é o entendimento que predomina no egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios[10]. 20. De outro vértice, importa salientar que a negativa de cobertura pela parte ré frustra a legítima expectativa do consumidor no momento em que celebra um contrato de plano de saúde. Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva, que deve nortear as relações contratuais, consoante as disposições constantes dos arts. 422 do Código Civil e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor[11]. 21. Trata-se de cláusula geral de proteção lastreada no princípio constitucional da solidariedade social que impõe às partes contratantes os deveres de cooperação, de proteção dos interesses recíprocos e de lealdade[12]. 22. De resto, a questão posta em análise envolve a proteção do direito à saúde em sua expressão mais ampla, direito garantido constitucionalmente como manifestação do princípio informador do sistema constitucional e consubstanciado na dignidade da pessoa humana. O direito à saúde confunde-se com o próprio direito à vida, de modo que a negativa da tutela pretendida tem o potencial de pôr em risco a saúde e, reflexamente, a vida do segurado[13]. 23. Nesse quadro, é inegável a responsabilidade da parte ré em arcar com todos os custos do tratamento de que necessita o terceiro autor. Entendimento contrário acabaria por comprometer o fim maior da contratação de plano de saúde, que é a garantia e proteção da saúde do segurado, conforme entendimento já manifestado pelo Superior Tribunal de Justiça e pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios[14]. 24. Nesse mesmo sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABEMACICLIBE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESENÇA DE PROBABILIDADE DE DIREITO E PERIGO DE DANO. RECUSA INDEVIDA. ROL DA PROCEDIMENTOS DA ANS. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PREVALÊNCIA. 1. O CPC dispõe em seu artigo 300 acerca do instituto da tutela de urgência, destacando que sua concessão ocorrerá quando houver demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. 2. Mostra-se indevida a operadora de plano de saúde recusar cobertura de determinado tratamento indicado pela médica assistente, sob alegação de que a documentação enviada não atende aos critérios da Diretriz de Utilização estabelecida pela ANS para o procedimento em questão, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza meramente exemplificativa. 3. Nos termos da Resolução Normativa no 465/2051 da ANS, o tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral está incluído no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde. 4. A saúde, de inquestionável relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição da República à condição de direito fundamental. Conclui-se, portanto, que diante de confrontos entre o bem “vida” e questões de natureza econômico-financeiras de empresas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível. 5. Agravo de instrumento conhecido e improvido. (Acórdão 1884800, 0713483-50.2024.8.07.0000, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/06/2024, publicado no DJe: 10/07/2024. – grifo acrescido) CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO EM ATO NORMATIVO DA ANS. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. RECUSA. ILEGITIMIDADE. ESCOLHA DA MELHOR TERAPÊUTICA. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, não sendo possível negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário 2. Segundo entendimento pacificado no colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente (AgRg no AREsp 725.203/RJ). 3. Comprovada a necessidade de tratamento, deve-se determinar a realização de procedimento cirúrgico recomendado constante de relatório clínico do paciente. 4. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico. 5. Apesar de o julgamento do EREsp 1.886.929/SP, pelo STJ, sinalizar a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não possuindo caráter vinculante, porquanto não julgado sob o rito dos recursos repetitivos previsto no art. 1.036 do Código de Processo Civil. 6. Há elementos aptos a justificar a conclusão pela existência de ofensas psicológicas, já que, em que pese o mero descumprimento contratual não ter o condão de gerar reparação, certo é que a recusa injustificada acarreta desarrazoado risco à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável e capaz de preservar sua condição de vida. 7. Para fins de fixação do quantum devido a título de indenização por danos morais, deve o magistrado levar em consideração as condições pessoais das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa do ofensor para a ocorrência do evento, consoante os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 8. Recurso não provido. (Acórdão 1772852, 07087671120238070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2023, publicado no DJE: 3/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada. – grifo acrescido) 25. Portanto, verifica-se, ao menos em cognição sumária, a probabilidade do direito da parte autora. Perigo de Dano 26. O periculum in mora, por seu turno, decorre do risco de ineficácia da medida, dado que a interrupção do tratamento pode acarretar prejuízos consideráveis à saúde do menor – como ocorrido anteriormente (Id. 224794515). 27. De resto, não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que, em sendo julgado improcedente o pedido autoral, a ré poderá ser ressarcida dos gastos que suportar. 28. Logo, imperioso o deferimento da tutela provisória. Dispositivo Principal 29. Ante o exposto, concedo a tutela provisória para determinar à ré que autorize o tratamento indicado pelo médico do terceiro autor (Id. 224794518), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). 30. Dou à presente decisão força de mandado. Gratuidade da Justiça 31. Observados os requisitos do art. 98 do Código de Processo Civil, concedo a gratuidade de justiça aos autores. Disposições Finais 32. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação – art. 139, inciso VI, do Código de Processo Civil e Enunciado no. 35 da Enfam. 33. Cite-se e intime-se a parte ré para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis. 34. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. 35. Cadastre-se o Ministério Público e dê-se ciência do teor desta decisão, pois presente interesse de incapaz. 36. Intimem-se.” Na origem, cuida-se de ação de conhecimento, na qual foi deferido o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora, para determinar que a ré autorize o tratamento indicado pelo médico do autor, Henry Brito dos Santos, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Em razão disso, a parte ré interpôs o presente recurso. Em suas razões, a agravante alega que não foram preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, pois o medicamento Vitrakvi (Larotrectinibe) não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS e, portanto, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Aduz que o medicamento não possui eficácia comprovada para a doença que acomete o agravado; e que não há recomendação do Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC para sua utilização nesses casos. Pugna pela concessão de efeito suspensivo à decisão recorrida. Preparo recolhido (ID. 69495727). É o relatório. DECIDO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Passo à análise do pedido de efeito suspensivo. Conforme disposto no art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.” Em complemento, estatui o parágrafo único do art. 995 que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” Da apurada análise dos autos, verifico que não estão presentes os requisitos legais para o deferimento do efeito suspensivo requestado. Sobre a matéria relativa à cobertura de procedimentos e tratamentos pelos planos de saúde, destaco o disposto no art. 10, § 12 e 13 da Lei 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (grifo nosso). Desde o advento da Lei 14.454/22, que incluiu os mencionados parágrafos no art. 10 da Lei 9.656/98, a discussão acerca da taxatividade do rol da ANS foi sepultada, pois a norma estabeleceu expressamente que o rol é meramente exemplificativo, ou seja, uma previsão mínima de coberturas a serem observadas pelos planos de saúde. Diante disso, no âmbito do tratamento de doenças cobertas pelo contrato, os planos de saúde devem fornecer os tratamentos que não constam especificamente no rol da ANS, mas que foram indicados pelo médico assistente, desde que haja eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidência. Acerca da matéria, cite-se os seguintes precedentes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL. REQUISITOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. TRATAMENTO. URGÊNCIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ASTREINTES. VALOR. PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO. 1. O agravo de instrumento, interposto em face de decisão que defere o pedido de tutela de urgência, deve conter elementos suficientes que demonstrem a inexistência dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil para a concessão da referida medida excepcional. 2. Não há que se falar em probabilidade do provimento recursal quando há negativa de cobertura de tratamento urgente e, consequentemente, risco de a agravada perder a vida a qualquer momento. 3. Na perspectiva da possibilidade de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, igualmente, não constato sua existência, visto que a tutela de urgência conferida pelo juízo a quo está fundada na teoria do risco-proveito da requerente e é plenamente reversível por meio de eventual ação de cobrança dos valores relativos ao custeio da internação. 4. A Lei 14.454/22 alterou a redação do artigo 10, § 13 da Lei 9.656/98 no sentido de determinar que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) pode ser excepcionado desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais. 5. A multa fixada em caso de descumprimento da decisão judicial agravada é destinada a assegurar a efetivação do direito material ou obtenção do resultado equivalente, devendo ser mensurada em valor necessário a compelir o réu a cumprir a obrigação imposta. 6. O valor estipulado a título de astreintes mostra-se razoável, diante da gravidade que constitui, em tese, o descumprimento da obrigação imposta, notadamente em face do risco à beneficiária do plano. 7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1708009, 07051609020238070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2023, publicado no DJE: 20/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). (grifei). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FIBRILAÇÃO ATRIAL RECORRENTE. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER SOUNDSTAR. EXAME NECESSÁRIO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2. Não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico. 3. Foi aprovada, recentemente, nova redação da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, para a cobertura de planos de saúde, acrescentando o §13o ao art. 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: "(...) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(...)" 4. Ressalte-se, à luz do art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/98, acrescentado pela Lei n. 14.454/2022, que o relatório médico de ID 51913744 traz farta referência bibliográfica de estudos científicos que evidenciam a eficácia do uso do ecocardiograma intracardíaco, em detrimento, inclusive, do ecocardiograma transesofágico, mencionado pela apelante. 5. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1787685, 07115164120238070020, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/11/2023, publicado no DJE: 5/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). (grifei). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. CARDIOPATIVA GRAVE. FIBRILAÇÃO ATRIAL. ABLAÇÃO COM USO DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER SOUNDSTAR. LEI N. 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA. IRRELEVÂNCIA. COMPROVADA A EFICÁCIA E NECESSIDADE DO TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE. (...). 2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. 3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza taxativa mitigada, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1. Observado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do procedimento, com o uso de ecocardiograma intracardíaco - cateter soundstar, limitou-se a afirmar que o material recomendado não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta. 5. Estando devidamente comprovada a necessidade e eficácia do tratamento e do uso dos insumos prescritos pelo médico assistente, resta clarividente que a limitação imposta pela operadora do plano de saúde ao procedimento médico pleiteado implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pelo paciente, conduta incompatível com o ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários sucumbenciais majorados. (Acórdão 1740973, 07183338120238070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 8/8/2023, publicado no DJE: 21/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). (grifei). Em complemento, consoante reiterado entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional médico que o assiste (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.629.946/ES, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/9/2020, DJe de 1/10/2020.). No caso em exame, o agravante apresentou relatório, no qual a médica assistente, Dra. Juliana França da Mata, CRM n.o 18.215, informou o seguinte: “Em relação à solicitação de fornecimento da medicação antineoplásica larotrectinibe para o menor Henry Brito dos Santos, 3 anos de idade, faço os seguintes esclarecimentos: O menor encontra-se em tratamento oncológico por fibrosarcoma juvenil em localização intra-abdominal detectado em virtude de obstrução intestinal com necessidade de cirurgia aos 19 dias de vida. Tratava-se de uma lesão mesentérica nodular com intima relação com vaso sanguíneo adjacente sem possibilidade de ressecção microscópica completa à ocasião da cirurgia/diagnóstico (margens comprometidas em laudo anatomo patológico). Em virtude da impossibilidade de tratamento curativo (uma vez que a cirurgia com ressecção completa com margens livres de acometimento pela lesão), tornou-se necessário portanto a administração de tratamento complementar à cirurgia com terapia antineoplásica sistêmica. Por tratar-se de fibrosarcoma juvenil com presença de fusão TRK, há indicação especifica de uso da . medicação larotrectinibe, via oral, uso contínuo (5 ml de 12/12 horas) - o qual vinha fazendo uso regular desde o ano de 2021. Em decorrência de troca de plano de saúde o menor interrompeu o uso da medicação no final do ano de 2023, sendo detectado em exame de imagem de abdome em maio de 2024 aparecimento de linfadenomegalia mesentérica suspeita para atividade neoplásica em topografia de lesão inicial - com aumento das dimensões em relação ao exame abdominal anterior de janeiro de 2024 (laudos e imagens em posse dos genitores). Desta forma, foi indicado re-introdução imediata do uso da medicação larotrectinibe de forma contínua.” Pelo que se observa do relatório, o agravado, criança com apenas 03 anos de idade, está acometido por câncer grave e necessita do uso do medicamento LAROTRECTINIBE, registrado na ANVISA sob o n.o 170560117, para evitar o avanço da doença. Ressalto que embora a agravante defenda que não há comprovação da eficácia do medicamento para tratamento do caso clínico apresentado, e que o CONITEC não recomendou a incorporação do medicamento pelo Sistema Único de Saúde, tais argumentos não convencem, sobretudo na hipótese em que o paciente já fez uso do fármaco com respostas positivas e, a partir da interrupção do tratamento, teve piora clínica. Registre-se, ainda, que o artigo 12, inciso I, alínea c da Lei 9.656/98 prevê a “cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”, situação que se amolda, em tese, ao caso em exame. Assim, diante da demonstração da necessidade e da eficácia do medicamento, entendo, em análise primária, que foram satisfeitos os requisitos para o seu fornecimento, ainda que não previsto no rol da ANS, o que afasta a probabilidade do direito do agravante. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a parte agravante acerca do teor desta decisão, e a parte agravada para apresentar contrarrazões no prazo legal. Após, encaminhem-se os autos à D. Procuradoria de Justiça para se manifestar, na forma do art. 178, II, do CPC. BRASÍLIA, DF, 10 de março de 2025 18:49:34. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora