Tribunal: TJDFT
Processo: 0731879-41.2025.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0731879-41.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: FLAVIA ALBUQUERQUE DE REZENDE DUTRA DECISÃO 1. SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpõe agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 242393258, autos originários) proferida em ação cominatória e indenizatória movida por FLÁVIA ALBUQUERQUE DE REZENDE DUTRA, que deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Trata-se de pedido de reconsideração da decisão que indeferiu a tutela de urgência (ID 236812345). A parte autora, gestante de 40 anos, com diagnóstico de gravidez de alto risco, alega que, após a decisão anterior, sobrevieram novos fatos, notadamente negativa reiterada do plano de saúde para a realização de exames essenciais ao acompanhamento pré-natal, apesar da cobertura contratual. Sustenta que as recusas são abusivas e colocam em risco a saúde materna e fetal, especialmente diante da possibilidade de complicações como pré-eclâmpsia, sofrimento fetal e parto prematuro, conforme laudo médico acostado aos autos (ID 240764144). Compulsando os autos, observa-se que o contrato firmado pela autora, na modalidade 'Hospitalar com Obstetrícia', prevê expressamente a cobertura de exames e consultas relacionados ao acompanhamento pré-natal, nos termos da cláusula 16.1 das Condições Gerais do plano 'SulAmérica Saúde PME Hospitalar com Obstetrícia', a qual dispõe: "16. Exclusões de Cobertura Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir: 16.1 Consultas médicas, exceto as relacionadas ao acompanhamento pré-natal, quaisquer exames e terapias realizados em regime ambulatorial, exceto os relacionados ao pré-natal, internação ou relacionados à continuidade da assistência prestada durante a internação; (...)” (ID 239767509, página 22) Trata-se, portanto, de cláusula que restringe a exclusão e assegura expressamente a cobertura dos procedimentos vinculados ao pré-natal, o que abrange os exames médicos obstétricos indicados no caso concreto, desde que relacionados ao pré-natal e recomendados por profissional habilitado. Quanto ao período de carência, o contrato prevê, em sua cláusula 18.1, o prazo de 15 dias para exames laboratoriais necessários ao acompanhamento do processo gestacional. Ademais, o relatório médico recentemente juntado aos autos (ID 240764144) indica a urgência na realização dos exames solicitados, tendo em vista que a gestante se encontra na 34a semana de gestação. Destacam-se os riscos obstétricos associados ao quadro clínico atual, sendo os exames essenciais para garantir o acompanhamento materno-fetal adequado neste período final da gestação e prevenir eventuais complicações. Diante do quadro clínico apresentado, entendo presentes os requisitos do art. 300 do CPC, especialmente o risco de dano irreparável à saúde da autora e do nascituro, razão pela qual se justifica o deferimento da tutela de urgência para viabilizar a realização tempestiva dos procedimentos prescritos. Diante do exposto, reconsidero a decisão anterior e DEFIRO a tutela de urgência, para determinar que a ré autorize, no prazo de 48hs, os exames e procedimentos indicados no receituário de ID 240766046, desde que relacionados ao acompanhamento do pré-natal da autora, nos limites da cobertura contratual, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada inicialmente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo de posterior majoração. Indefiro o pedido para que a ré se abstenha de praticar novas negativas de cobertura, por se tratar de pretensão genérica e desvinculada de negativa concreta de cobertura. Eventuais recusas futuras poderão ser analisadas oportunamente, caso configurado o descumprimento contratual ou legal.” 2. A agravante-ré sustenta que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente períodos de carência para diversos procedimentos, incluindo exames, internações e parto, os quais não foram cumpridos pela agravada-autora. 3. Sustenta que não houve comprovação de urgência ou emergência, tampouco declaração médica que caracterize risco iminente de vida ou lesões irreparáveis, o que descaracteriza a necessidade de afastamento da carência contratual. 4. Alega que a r. decisão impõe obrigações genéricas e indeterminadas, comprometendo a segurança jurídica e a execução regular da medida. 5. Aduz que o prazo fixado para cumprimento da liminar é exíguo e a multa cominatória fixada é desproporcional em relação ao valor da causa. 6. Sustenta a necessidade de garantia por caução, diante do risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão e da possibilidade de improcedência da demanda. 7. Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da r. decisão agravada. 8. Preparo (id. 74742527). 9. É o relatório. Decido. 10. Para a concessão do efeito suspensivo, devem ficar comprovados, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I, e 995, parágrafo único, ambos do CPC/2015. 11. Na demanda, não estão presentes os requisitos autorizadores da medida. 12. A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula no 469/STJ. 13. Das provas juntadas ao processo, verifica-se que a agravada-autora possui 40 anos e está em fase final de gestação, considerada de alto risco devido a idade materna (id. 236702273, autos originários). 14. Conforme relatório médico juntado pela agravada-autora, a médica assistente solicita a realização de exames laboratoriais “com prioridade e urgência, tendo em vista que a paciente se encontra em fase final da gestação, com 34 semanas de idade gestacional. A pronta realização dos exames é essencial para o adequado acompanhamento materno-fetal neste período crítico, contribuindo para a segurança da gestante e do feto” (ids. 240766046 e 240764144, autos originários). 15. Após o prazo de carência de 24 horas, é obrigatória a cobertura securitária para os casos de urgência e emergência, nos termos dos arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, inc. I, ambos da Lei no 9.656/1998, in verbis: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c ) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". 16. Assim, ao contrário do alegado pela agravante-ré, a agravada-autora comprovou a urgência na realização de exames médicos, conforme determinação médica, ao passo que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, após o período de carência do prazo máximo de 24 horas. 17. A alegação de que as obrigações impostas na r. decisão agravada são genéricas e indeterminadas não se reveste de verossimilhança, uma vez que o pronunciamento judicial foi claro a respeito do alcance da tutela de urgência deferida, consubstanciada ao custeio dos “exames e procedimentos indicados no receituário de ID 240766046”, “nos limites da cobertura contratual” (id. 242393258, autos originários). 18. Em relação à multa, sua fixação visa garantir efetividade à tutela, que é evitar que a agravante-ré procrastine o cumprimento da decisão judicial. Ressalte-se que a multa diária, nas ações que tenham por objeto cumprimento de obrigação de fazer não é pena, mas providência de cunho coercitivo, cuja finalidade é compelir a parte a cumprir a obrigação na forma específica e inibi-la de negar-se a cumpri-la. 19. O prazo de 48h para o cumprimento da tutela não é exíguo, em razão da urgência demonstrada pela agravada-autora na realização dos exames médicos. Ademais, passados mais de 15 dias da intimação (id. 242739104), a autorização para o custeio dos exames ainda não foi emitida, o que indica a recalcitrância da agravante-ré no cumprimento da ordem judicial. 20. Por fim, nos termos do art. 300, §1o, do CPC/2015, a exigência de caução é uma faculdade assegurada ao Juiz segundo as circunstâncias concretas da ação, porém, no caso em exame está evidenciada a urgência na realização dos exames para a preservação da incolumidade física da paciente e do feto, e não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento. 21. Assim, o exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados evidencia que não se encontram presentes os requisitos necessários para sobrestar a eficácia da r. decisão agravada. 22. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. 23. Intime-se a agravada-autora para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC/2015. 24. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau. 25. Publique-se. Brasília - DF, 6 de agosto de 2025 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0731879-41.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: FLAVIA ALBUQUERQUE DE REZENDE DUTRA DECISÃO 1. SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpõe agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 242393258, autos originários) proferida em ação cominatória e indenizatória movida por FLÁVIA ALBUQUERQUE DE REZENDE DUTRA, que deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Trata-se de pedido de reconsideração da decisão que indeferiu a tutela de urgência (ID 236812345). A parte autora, gestante de 40 anos, com diagnóstico de gravidez de alto risco, alega que, após a decisão anterior, sobrevieram novos fatos, notadamente negativa reiterada do plano de saúde para a realização de exames essenciais ao acompanhamento pré-natal, apesar da cobertura contratual. Sustenta que as recusas são abusivas e colocam em risco a saúde materna e fetal, especialmente diante da possibilidade de complicações como pré-eclâmpsia, sofrimento fetal e parto prematuro, conforme laudo médico acostado aos autos (ID 240764144). Compulsando os autos, observa-se que o contrato firmado pela autora, na modalidade 'Hospitalar com Obstetrícia', prevê expressamente a cobertura de exames e consultas relacionados ao acompanhamento pré-natal, nos termos da cláusula 16.1 das Condições Gerais do plano 'SulAmérica Saúde PME Hospitalar com Obstetrícia', a qual dispõe: "16. Exclusões de Cobertura Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir: 16.1 Consultas médicas, exceto as relacionadas ao acompanhamento pré-natal, quaisquer exames e terapias realizados em regime ambulatorial, exceto os relacionados ao pré-natal, internação ou relacionados à continuidade da assistência prestada durante a internação; (...)” (ID 239767509, página 22) Trata-se, portanto, de cláusula que restringe a exclusão e assegura expressamente a cobertura dos procedimentos vinculados ao pré-natal, o que abrange os exames médicos obstétricos indicados no caso concreto, desde que relacionados ao pré-natal e recomendados por profissional habilitado. Quanto ao período de carência, o contrato prevê, em sua cláusula 18.1, o prazo de 15 dias para exames laboratoriais necessários ao acompanhamento do processo gestacional. Ademais, o relatório médico recentemente juntado aos autos (ID 240764144) indica a urgência na realização dos exames solicitados, tendo em vista que a gestante se encontra na 34a semana de gestação. Destacam-se os riscos obstétricos associados ao quadro clínico atual, sendo os exames essenciais para garantir o acompanhamento materno-fetal adequado neste período final da gestação e prevenir eventuais complicações. Diante do quadro clínico apresentado, entendo presentes os requisitos do art. 300 do CPC, especialmente o risco de dano irreparável à saúde da autora e do nascituro, razão pela qual se justifica o deferimento da tutela de urgência para viabilizar a realização tempestiva dos procedimentos prescritos. Diante do exposto, reconsidero a decisão anterior e DEFIRO a tutela de urgência, para determinar que a ré autorize, no prazo de 48hs, os exames e procedimentos indicados no receituário de ID 240766046, desde que relacionados ao acompanhamento do pré-natal da autora, nos limites da cobertura contratual, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada inicialmente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo de posterior majoração. Indefiro o pedido para que a ré se abstenha de praticar novas negativas de cobertura, por se tratar de pretensão genérica e desvinculada de negativa concreta de cobertura. Eventuais recusas futuras poderão ser analisadas oportunamente, caso configurado o descumprimento contratual ou legal.” 2. A agravante-ré sustenta que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente períodos de carência para diversos procedimentos, incluindo exames, internações e parto, os quais não foram cumpridos pela agravada-autora. 3. Sustenta que não houve comprovação de urgência ou emergência, tampouco declaração médica que caracterize risco iminente de vida ou lesões irreparáveis, o que descaracteriza a necessidade de afastamento da carência contratual. 4. Alega que a r. decisão impõe obrigações genéricas e indeterminadas, comprometendo a segurança jurídica e a execução regular da medida. 5. Aduz que o prazo fixado para cumprimento da liminar é exíguo e a multa cominatória fixada é desproporcional em relação ao valor da causa. 6. Sustenta a necessidade de garantia por caução, diante do risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão e da possibilidade de improcedência da demanda. 7. Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da r. decisão agravada. 8. Preparo (id. 74742527). 9. É o relatório. Decido. 10. Para a concessão do efeito suspensivo, devem ficar comprovados, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I, e 995, parágrafo único, ambos do CPC/2015. 11. Na demanda, não estão presentes os requisitos autorizadores da medida. 12. A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula no 469/STJ. 13. Das provas juntadas ao processo, verifica-se que a agravada-autora possui 40 anos e está em fase final de gestação, considerada de alto risco devido a idade materna (id. 236702273, autos originários). 14. Conforme relatório médico juntado pela agravada-autora, a médica assistente solicita a realização de exames laboratoriais “com prioridade e urgência, tendo em vista que a paciente se encontra em fase final da gestação, com 34 semanas de idade gestacional. A pronta realização dos exames é essencial para o adequado acompanhamento materno-fetal neste período crítico, contribuindo para a segurança da gestante e do feto” (ids. 240766046 e 240764144, autos originários). 15. Após o prazo de carência de 24 horas, é obrigatória a cobertura securitária para os casos de urgência e emergência, nos termos dos arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, inc. I, ambos da Lei no 9.656/1998, in verbis: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c ) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". 16. Assim, ao contrário do alegado pela agravante-ré, a agravada-autora comprovou a urgência na realização de exames médicos, conforme determinação médica, ao passo que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, após o período de carência do prazo máximo de 24 horas. 17. A alegação de que as obrigações impostas na r. decisão agravada são genéricas e indeterminadas não se reveste de verossimilhança, uma vez que o pronunciamento judicial foi claro a respeito do alcance da tutela de urgência deferida, consubstanciada ao custeio dos “exames e procedimentos indicados no receituário de ID 240766046”, “nos limites da cobertura contratual” (id. 242393258, autos originários). 18. Em relação à multa, sua fixação visa garantir efetividade à tutela, que é evitar que a agravante-ré procrastine o cumprimento da decisão judicial. Ressalte-se que a multa diária, nas ações que tenham por objeto cumprimento de obrigação de fazer não é pena, mas providência de cunho coercitivo, cuja finalidade é compelir a parte a cumprir a obrigação na forma específica e inibi-la de negar-se a cumpri-la. 19. O prazo de 48h para o cumprimento da tutela não é exíguo, em razão da urgência demonstrada pela agravada-autora na realização dos exames médicos. Ademais, passados mais de 15 dias da intimação (id. 242739104), a autorização para o custeio dos exames ainda não foi emitida, o que indica a recalcitrância da agravante-ré no cumprimento da ordem judicial. 20. Por fim, nos termos do art. 300, §1o, do CPC/2015, a exigência de caução é uma faculdade assegurada ao Juiz segundo as circunstâncias concretas da ação, porém, no caso em exame está evidenciada a urgência na realização dos exames para a preservação da incolumidade física da paciente e do feto, e não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento. 21. Assim, o exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados evidencia que não se encontram presentes os requisitos necessários para sobrestar a eficácia da r. decisão agravada. 22. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. 23. Intime-se a agravada-autora para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC/2015. 24. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau. 25. Publique-se. Brasília - DF, 6 de agosto de 2025 VERA ANDRIGHI Desembargadora