Tribunal: TJDFT
Processo: 0725029-68.2025.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0725029-68.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: L. F. C. REPRESENTANTE LEGAL: MARIA EDUARDA FERNANDES TAVEIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela de urgência consistente em determinar que ela autorize e custeie integralmente o tratamento de saúde da agravada sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). A agravante afirma que os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência não foram preenchidos. Avalia que a decisão agravada foge dos parâmetros da razoabilidade ao determinar que ela autorize o tratamento integral de saúde por médico não credenciado. Sustenta que a decisão agravada amplia os casos de atendimento/cobertura sem a devida observância econômica e gerencial, o que pode levar ao encerramento da prestação de serviço de inúmeros planos de saúde e sobrecarregar o sistema público de saúde. Informa que a agravada é uma menor de cinco (5) meses que necessitou de intubação orotraqueal devido a desconforto respiratório ao nascimento, o que resultou no desenvolvimento de estenose subglótica grau III, cujo tratamento é cirúrgico e necessita ser realizado por médico especialista. Ressalta que realizou prontamente a busca de rede credenciada no Distrito Federal e localidades próximas, mas a mãe da agravada optou por judicializar a demanda sem a prévia análise e autorização da agravante. Argumenta que o plano de saúde não prevê a livre escolha de profissionais e que a jurisprudência pacificou o entendimento de que o atendimento do usuário deve ser realizado na rede credenciada quando esta for capaz de absorver a demanda. Alega que não pode ser forçada a autorizar um requerimento que fere os princípios e cláusulas contratuais firmadas pelas partes e que o tratamento indicado pelo médico assistente da agravada deve ser realizado com um dos profissionais credenciados em sua rede. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 73169655). É o relatório. Decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo na demora. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, com vistas à assistência médica, hospitalar e odontológica a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei no 9.656/1998). Os contratos de planos de assistência e seguro de saúde devem levar em consideração a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde deste. O objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. A saúde é direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal, de modo que as instituições que desempenham essa tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, a fim de possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos segurados. O tratamento deve ser realizado na rede credenciada do plano de saúde contratado e o atendimento em clínica não credenciada é situação excepcional, quando comprovada a inexistência de atendimento perante a rede referenciada, conforme diretrizes apresentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional não credenciado depende da demonstração da urgência ou emergência do procedimento, da impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano de saúde ou de recusa de atendimento na rede. A análise dos autos originários demonstra a gravidade e a complexidade do estado de saúde da agravada, que tem apenas cinco (5) meses de idade, bem como a possibilidade de piora do quadro clínico dela e o surgimento de sequelas irreversíveis, inclusive de natureza neurológica, caso a intervenção médica especializada não seja realizada de forma imediata. Os laudos médicos anexados à petição inicial apontam que a agravada apresenta estenose subglótica de grau III, associada à traqueostomia, o que representa um risco real à vida dela e torna indispensável a atuação de uma equipe médica altamente qualificada (id 238208114). Os elementos apresentados indicam a inexistência de profissionais capacitados para o tratamento indicado à agravada na rede conveniada da agravante. A recomendação de intervenção de um especialista qualificado foi feita por profissional da própria rede conveniada (id 238210054). Além disso, é possível observar urgência no tratamento solicitado. O plano de saúde tem o dever de arcar com o tratamento indicado, mesmo que o profissional ou a instituição hospitalar não façam parte da rede credenciada, quando esta não apresentar estrutura suficiente, como ocorre no caso em exame. Confiram-se julgados do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça sobre o tema: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS COM EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CONVENIADA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça que deu provimento à apelação para reconhecer a obrigação da operadora de custear integralmente tratamento médico realizado por equipe não credenciada, bem como para manter a condenação por danos morais e a aplicação de multa por descumprimento de ordem judicial. A ação de origem foi proposta por criança portadora de síndrome da hipoplasia do coração esquerdo, pleiteando custeio de tratamento cirúrgico em hospital credenciado com equipe não conveniada e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso integral das despesas com equipe médica não credenciada, diante da ausência de profissional habilitado na rede do plano; (ii) verificar se é devida a indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura; e (iii) examinar a legalidade da multa aplicada por descumprimento de ordem judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso integral é cabível quando demonstrada a inexistência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário, sendo inviável impor-lhe restrições contratuais nessas hipóteses excepcionais. 4. A jurisprudência do STJ reconhece que, em casos de urgência ou ausência de estrutura suficiente na rede credenciada, a operadora deve arcar com os custos integrais do tratamento fora da rede, inclusive com honorários médicos. 5. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência gera abalo emocional relevante e configura dano moral indenizável, por extrapolar o mero inadimplemento contratual. 6. A aplicação de multa por descumprimento de ordem judicial é válida quando demonstrado o reiterado descaso da operadora com decisões liminares, sendo legítima a majoração do valor quando o montante fixado inicialmente se mostra ineficaz para compelir o cumprimento da obrigação. 7. A majoração dos honorários de sucumbência no recurso especial é devida, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, quando o recurso é integralmente desprovido. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso desprovido. (REsp n. 2.208.613/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.) Ementa. APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta em ação de indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde que realizou procedimento cirúrgico fora da rede credenciada. A sentença julgou improcedente o pedido, sob o fundamento de que não houve negativa de cobertura, mas apenas opção da paciente por médico particular. II. Caso em exame 2. A questão em discussão consiste em: i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar integralmente os honorários médicos de cirurgia realizada fora da rede credenciada; ii) saber se a operadora comprovou a existência de médicos credenciados disponíveis para a urgência; iii) saber se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa de reembolso. III. Razões de decidir 3. A operadora não comprovou, de forma cabal, a existência de profissionais credenciados disponíveis para a realização da cirurgia de urgência, tampouco demonstrou que a beneficiária recusou atendimento por médico da rede. 4. A urgência do procedimento, aliado à ausência de indicação de profissional credenciado, impõe à operadora o dever de custear integralmente os honorários do médico-cirurgião contratado, que realizou o procedimento. 5. A negativa de reembolso, em contexto de urgência e diante da omissão da operadora, configura falha na prestação do serviço, ensejando indenização por danos morais. IV. Dispositivo 6. Recurso provido. (Acórdão 1997992, 0726011-16.2024.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, Relator(a) Designado(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/05/2025, publicado no DJe: 18/06/2025.) Não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso em uma análise perfunctória. Ausente esta, desnecessário falar em perigo da demora, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0725029-68.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: L. F. C. REPRESENTANTE LEGAL: MARIA EDUARDA FERNANDES TAVEIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela de urgência consistente em determinar que ela autorize e custeie integralmente o tratamento de saúde da agravada sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). A agravante afirma que os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência não foram preenchidos. Avalia que a decisão agravada foge dos parâmetros da razoabilidade ao determinar que ela autorize o tratamento integral de saúde por médico não credenciado. Sustenta que a decisão agravada amplia os casos de atendimento/cobertura sem a devida observância econômica e gerencial, o que pode levar ao encerramento da prestação de serviço de inúmeros planos de saúde e sobrecarregar o sistema público de saúde. Informa que a agravada é uma menor de cinco (5) meses que necessitou de intubação orotraqueal devido a desconforto respiratório ao nascimento, o que resultou no desenvolvimento de estenose subglótica grau III, cujo tratamento é cirúrgico e necessita ser realizado por médico especialista. Ressalta que realizou prontamente a busca de rede credenciada no Distrito Federal e localidades próximas, mas a mãe da agravada optou por judicializar a demanda sem a prévia análise e autorização da agravante. Argumenta que o plano de saúde não prevê a livre escolha de profissionais e que a jurisprudência pacificou o entendimento de que o atendimento do usuário deve ser realizado na rede credenciada quando esta for capaz de absorver a demanda. Alega que não pode ser forçada a autorizar um requerimento que fere os princípios e cláusulas contratuais firmadas pelas partes e que o tratamento indicado pelo médico assistente da agravada deve ser realizado com um dos profissionais credenciados em sua rede. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 73169655). É o relatório. Decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo na demora. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, com vistas à assistência médica, hospitalar e odontológica a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei no 9.656/1998). Os contratos de planos de assistência e seguro de saúde devem levar em consideração a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde deste. O objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. A saúde é direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal, de modo que as instituições que desempenham essa tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, a fim de possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos segurados. O tratamento deve ser realizado na rede credenciada do plano de saúde contratado e o atendimento em clínica não credenciada é situação excepcional, quando comprovada a inexistência de atendimento perante a rede referenciada, conforme diretrizes apresentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional não credenciado depende da demonstração da urgência ou emergência do procedimento, da impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano de saúde ou de recusa de atendimento na rede. A análise dos autos originários demonstra a gravidade e a complexidade do estado de saúde da agravada, que tem apenas cinco (5) meses de idade, bem como a possibilidade de piora do quadro clínico dela e o surgimento de sequelas irreversíveis, inclusive de natureza neurológica, caso a intervenção médica especializada não seja realizada de forma imediata. Os laudos médicos anexados à petição inicial apontam que a agravada apresenta estenose subglótica de grau III, associada à traqueostomia, o que representa um risco real à vida dela e torna indispensável a atuação de uma equipe médica altamente qualificada (id 238208114). Os elementos apresentados indicam a inexistência de profissionais capacitados para o tratamento indicado à agravada na rede conveniada da agravante. A recomendação de intervenção de um especialista qualificado foi feita por profissional da própria rede conveniada (id 238210054). Além disso, é possível observar urgência no tratamento solicitado. O plano de saúde tem o dever de arcar com o tratamento indicado, mesmo que o profissional ou a instituição hospitalar não façam parte da rede credenciada, quando esta não apresentar estrutura suficiente, como ocorre no caso em exame. Confiram-se julgados do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça sobre o tema: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS COM EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CONVENIADA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça que deu provimento à apelação para reconhecer a obrigação da operadora de custear integralmente tratamento médico realizado por equipe não credenciada, bem como para manter a condenação por danos morais e a aplicação de multa por descumprimento de ordem judicial. A ação de origem foi proposta por criança portadora de síndrome da hipoplasia do coração esquerdo, pleiteando custeio de tratamento cirúrgico em hospital credenciado com equipe não conveniada e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso integral das despesas com equipe médica não credenciada, diante da ausência de profissional habilitado na rede do plano; (ii) verificar se é devida a indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura; e (iii) examinar a legalidade da multa aplicada por descumprimento de ordem judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso integral é cabível quando demonstrada a inexistência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário, sendo inviável impor-lhe restrições contratuais nessas hipóteses excepcionais. 4. A jurisprudência do STJ reconhece que, em casos de urgência ou ausência de estrutura suficiente na rede credenciada, a operadora deve arcar com os custos integrais do tratamento fora da rede, inclusive com honorários médicos. 5. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência gera abalo emocional relevante e configura dano moral indenizável, por extrapolar o mero inadimplemento contratual. 6. A aplicação de multa por descumprimento de ordem judicial é válida quando demonstrado o reiterado descaso da operadora com decisões liminares, sendo legítima a majoração do valor quando o montante fixado inicialmente se mostra ineficaz para compelir o cumprimento da obrigação. 7. A majoração dos honorários de sucumbência no recurso especial é devida, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, quando o recurso é integralmente desprovido. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso desprovido. (REsp n. 2.208.613/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.) Ementa. APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta em ação de indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde que realizou procedimento cirúrgico fora da rede credenciada. A sentença julgou improcedente o pedido, sob o fundamento de que não houve negativa de cobertura, mas apenas opção da paciente por médico particular. II. Caso em exame 2. A questão em discussão consiste em: i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar integralmente os honorários médicos de cirurgia realizada fora da rede credenciada; ii) saber se a operadora comprovou a existência de médicos credenciados disponíveis para a urgência; iii) saber se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa de reembolso. III. Razões de decidir 3. A operadora não comprovou, de forma cabal, a existência de profissionais credenciados disponíveis para a realização da cirurgia de urgência, tampouco demonstrou que a beneficiária recusou atendimento por médico da rede. 4. A urgência do procedimento, aliado à ausência de indicação de profissional credenciado, impõe à operadora o dever de custear integralmente os honorários do médico-cirurgião contratado, que realizou o procedimento. 5. A negativa de reembolso, em contexto de urgência e diante da omissão da operadora, configura falha na prestação do serviço, ensejando indenização por danos morais. IV. Dispositivo 6. Recurso provido. (Acórdão 1997992, 0726011-16.2024.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, Relator(a) Designado(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/05/2025, publicado no DJe: 18/06/2025.) Não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso em uma análise perfunctória. Ausente esta, desnecessário falar em perigo da demora, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator