Tribunal: TJDFT
Processo: 0708946-74.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-03-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0708946-74.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: VERA LUCIA CHAUL NASCIMENTO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão proferida pelo Juízo da Décima Quinta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0705669-47.2025.8.07.0001, deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a agravante a fornecer o medicamento prescrito à agravada. Narra que o feito trata de ação de obrigação de fazer para obrigar o fornecimento de medicamento para tratamento de câncer de mama. Destaca que a negativa de fornecimento decorreu do não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Discorre sobre a ausência de preenchimento de todos os requisitos para concessão da tutela, bem como sobre a necessidade de observância ao princípio do mutualismo para manutenção do equilíbrio contratual. Sustenta que o rol de procedimentos da ANS tem caráter taxativo, explica sobre as revisões realizadas pelas Câmara Técnicas, podendo ser mitigado apenas nos casos em que forem observados os critérios técnicos que no caso não foram cumpridos. Tece considerações sobre as exceções legais. Nessa linha, defende que o medicamento requerido pela agravada não consta no rol de procedimentos para o caso da agravada considerando as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela agência reguladora. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo. Requer, ainda, o afastamento da multa fixada por se mostrar desproporcional. Subsidiariamente, requer a redução do valor. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido conforme ID 69724509 e 69724510. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. No caso em análise discute-se a obrigação do plano de saúde em fornecer medicamento para câncer de mama prescrito pelo médico assistente. Inicialmente, consigno que todos os ID referem-se aos autos principais. Transcrevo a decisão agravada (ID 226277813): Cuida-se de ação declaratória de obrigação de fazer combinada com pedido de tutela antecipada e dano moral, ajuizada por VERA LUCIA CHAUL NASCIMENTO, em face de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos. Narra a inicial que a autora firmou contrato de adesão junto à Unimed Norte de Minas - Unimed Montes Claros Cooperativa de Trabalho Médico (Plano: 1729 UNIMOC COPART APTO 469.651/13-4 (Unimed Norte de Minas), onde sempre recebeu os melhores atendimentos, sendo que, no decorrer do ano de 2023, mais precisamente a partir de OUTUBRO/2023, a Autora foi unilateralmente transferida para a UNIMED NACIONAL - EM BRASÍLIA - ADS, ora Ré, se tornando beneficiária direta como participante por Contrato de Adesão de Plano de Saúde COLETIVO ADESÃO, recebendo o número de inscrição 0 865 000419081200 0. Acrescenta ter sido diagnosticada como portadora de “câncer de mama” (carcinoma lobular invasivo da mama direita) e, após a realização de cirurgia e, 02/03/2023, foi submetida à tratamento de quimioterapia e radioterapia, sendo prescrito posteriormente o uso de vários medicamentos, dentre eles, Letrozol 2,5 mg. e Abemaciclib 100 mg. Pontua que a parte ré, inicialmente, forneceu o medicamento Abemaciclib normalmente, embora com pequenos atrasos, sendo certo que, a partir de novembro de 2024, não mais atendeu à Autora, deixando de entregar/fornecer tal medicação, consoante se verifica da Negativa oficial datada de 15 de janeiro de 2025, sob a alegação de que “não consta do DUT item 64 o uso de Abemaciclibe especificamente para tratamento adjuvante da mama”. Requer a concessão da tutela de urgência antecipada para determinar que a ré forneça o medicamento ABEMACICLIBE 100 mg (seis caixas), nos termos solicitados pela médica mastologista, com todos os gastos custeados, sob pena de multa diária de R$2.000,00. Emenda à inicial apresentada ao ID 225274164 apenas para retificação do valor da causa e comprovação do recolhimento da complementação das custas iniciais. É a síntese. Fundamento e decido. De início, recebo a emenda à inicial de ID 225274164. Estabelece o art. 300 do Código de Processo Civil que "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". Nesta fase inicial do processo, a atividade do julgador há de se limitar à apreciação dos requisitos necessários à concessão da antecipação dos efeitos da tutela pleiteada, quais sejam: a) a probabilidade do direito alegado; b) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de cognição sumária, passa-se ao exame dos referidos requisitos. No tocante à probabilidade do direito, ficou demonstrado que a autora é beneficiária do plano de saúde da parte ré (carteirinha colacionada ao ID 224801648) e que é portadora de câncer de mama (carcinoma lobular invasivo de mama direita, grau 2). Ademais, o relatório médico anexado ao ID 224801690, informa que: “A paciente possui indicação de uso de terapia endócrina, inibidor de CDK 4/6 e ácido zoledrônico em contexto adjuvante. A mesma apresentou 04 linfonodos comprometidos pela neoplasia, sendo considerada paciente com tumor luminal de risco alto para recorrência de doença. Estudo de fase 3 demonstrou que o uso de inibidor de CDK 4/6 em combinação com terapia endócrina reduziu significativamente o risco de recorrência em pacientes com câncer de mama luminal com características de alto risco. A análise demostrou benefício claro na sobrevida livre de doença invasiva, além de ganho de sobrevida global.” Assim, foi solicitado o uso de: Letrozol 2,5mg, 01 comprimido ao dia, via oral, a cada 28 dias, por um período mínimo de 07 anos e Abemaciclibe 100mg, 01 comprimido, via oral, de 12/12horas, a cada 28 dias, até completar 02 anos. Com relação ao periculum in mora, do mesmo modo, observa-se que o relatório médico informa que a autora é considerada paciente com tumor luminal de risco alto para recorrência de doença, sendo necessário o uso da medicação prescrita para evitar a recorrência da doença (metástese), com consequências que podem levá-la à morte. Nessa senda, além de se analisar a indicação do caráter urgente do pedido, também há de se considerar a condição clínica da paciente e as repercussões negativas ao longo do tempo diante da espera imposta à parte autora. É importante ressaltar que, nesta fase de análise de tutela de urgência, ao sopesar os riscos de conceder ou não a antecipação de seus efeitos, deve-se considerar que a proteção à saúde se sobrepõe aos aspectos econômicos, pois estes podem ser revertidos em caso de improcedência do pedido, ao passo que os riscos à saúde são imprevisíveis e podem não comportar reversão. É o entendimento deste Eg. TJDFT no julgado abaixo colacionado: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. 1. Nas ações cujo objeto seja o fornecimento de medicamentos por operadora de plano de saúde, encontrando-se o direito do contratante minimamente plausível, deve o juiz, ao sopesar os riscos de conceder ou não a tutela de urgência, considerar que a proteção à saúde se sobrepõe aos aspectos econômicos pois estes podem ser revertidos em caso de improcedência do pedido, ao passo que os riscos à saúde são imprevisíveis e podem não comportar reversão. 2. Agravo desprovido. (Acórdão 1777445, 07297339520238070000, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJE: 14/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, neste juízo de cognição sumária, vislumbro injustificável e abusiva a recusa do plano de saúde requerido, sobretudo ao se considerar que a resolução normativa – RN no 477, de 12 de janeiro de 2022 prevê o uso da medicação para tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo), em combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial; ou em combinação com fulvestranto como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina; ou com receptor hormonal positivo (HR+) e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 negativo (HER2-); ou como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática. Desse modo, havendo estudos que comprovam a eficácia do tratamento para evitar à metástase acima descrita, se mostra inaceitável a recusa, vez que a proteção ao bem maior – vida, deve prevalecer. Ademais, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida postulada, pois eventuais despesas médicas que vierem a ser custeadas pela operadora do Plano de Saúde poderão ser cobradas da autora no futuro, caso não tenha sucesso em seu pleito. Ante o exposto, CONCEDO os efeitos da antecipação da tutela de urgência pleiteada para DETERMINAR a ré, UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, CNPJ: 02.812.468/0001-06, que autorize e custeie o tratamento da parte autora, VERA LUCIA CHAUL NASCIMENTO – CPF: 030.078.041-91, fornecendo mais 06 (seis) caixas necessárias à complementação do tratamento da autora, do medicamento ABEMACICLIBE 100 mg, conforme prescrição médica de ID 224801690. A medida judicial deverá ser cumprida no prazo de 05 (cinco) dias, contados da intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, necessária aplicação das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Segundo os relatórios médicos de ID 224801690, a autora, ora agravada, portadora de carcinoma invasivo de mama direita, sendo-lhe prescrito Abemaciclibe em combinação com Letrozol. Transcrevo: A paciente Sra. Vera Lúcia Chaul Nascimento, 77 anos, foi diagnosticada com câncer de mama (carcinoma lobular invasivo de mama direita, grau 2, com o seguinte perfil imunohistoquímico: RE 100%, RP 40%, HER2, KI67 10%). Submetida a abordagem cirúrgica, sendo realizado mastectomia + biopsia de linfonodo sentinela em 02/03/2023, cujo resultado anatomopatológico revelou: carcinoma lobular invasivo, grau histológico 2, 4/6 linfonodos comprometidos pela neoplasia, RE 90%, RP 5%, HER 2 2+ (DISH negativo), estágio patológico:Pt1cpN2a(sn). (...) Portanto, solicito: 1. Letrozol 2,5 mg, 01 comprimido ao dia, via oral, a cada 28 dias, por um período mínimo de 07 anos. 2. Abemaciclibe 100mg, 01 comprimido, via oral, de 12/12 horas, a cada 28 dias, até completar 02 anos. (Destaquei) A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Em consulta aos anexos II da Resolução no 465/2021, verifica-se: SUBSTÂNCIA LOCALIZAÇÃO INDICAÇÃO Abemaciclibe Mama Tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo): - em combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial; - em combinação com fulvestranto como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina; - como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática. (Incluído pela RN no 477, a partir de 14/01/2022) Assim, em análise minuciosa, verifica-se que a agravante não preenche os requisitos da Diretrizes de Utilização por ser HER 2+, ou seja, o medicamento não está amparado pelo rol da ANS. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei no 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos. O inciso I do §13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico. Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente. Saliento que, caso o artigo seja escrito em língua estrangeira, necessária a apresentação de tradução por tradutor juramentado. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento. E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais; nesse caso, necessário reiterar a necessidade de apresentação de tradução por tradutor juramentado. No caso em análise, não é possível verificar o preenchimento de todos os requisitos estabelecidos em lei para concessão extrarrol. Assim, ausente a comprovação do preenchimento de todos os requisitos exigidos para o fornecimento do tratamento pleiteado, necessária maior dilação probatória, antes de obrigar o plano de saúde a custeá-lo. Nesse sentido já me manifestei: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. EXTRARROL. ANS. LEI 14.454/2022. REQUISITOS. NECESSÁRIA DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento e Agravo interno interpostos em face de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela para obrigar o plano de saúde a custear medicamento e acompanhamento de assistente terapêutico, sem previsão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em aferir a obrigação do plano de saúde em custear medicamentos e tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. A concessão da tutela de urgência resta condicionada à existência de risco de lesão grave proveniente da decisão interlocutória agravada e à relevância da fundamentação deduzida. 4.1. No caso dos autos não configurada a probabilidade do direito da agravante, afastada a concessão do efeito suspensivo do recurso. 5. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 5.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). 5.2. No caso em análise, o tratamento vindicado não está previsto no Rol de Procedimentos. 6. A Lei no 14.454/2022 prevê a possibilidade de afastamento do rol de procedimentos desde que preenchidos diversos requisitos. Assim, necessária dilação probatória para que seja demonstrado o preenchido de todos os requisitos legais. Não sendo possível em sede de cognição sumária obrigar o plano de saúde a custear o tratamento pretendido. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recursos conhecidos e não providos. Decisões mantidas. Tese de julgamento: “1. Necessária a demonstração dos requisitos legais para obrigar o plano de saúde a custear tratamento não previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.” ___________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300 e 1.009. Lei no 9.656/98, art. 10, §§ 4o, 12 e 13, art. 12. Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, art. 1o, 2o e 17. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Acórdão 1749431 de Relatoria da Des. Maria Ivatônia da 5a Turma Cível. (Acórdão 1953773, 0714543-58.2024.8.07.0000, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/12/2024, publicado no DJe: Invalid date.) Não se discute o bem da vida, contudo, em observância as normas de regência, necessário o reconhecimento da probabilidade do direito da agravante, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo pleiteado. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária presente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo do recurso. Deferido o efeito suspensivo, prejudicada análise no recurso em relação as astreintes. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentarem contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 14 de março de 2025 12:41:22. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0708946-74.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: VERA LUCIA CHAUL NASCIMENTO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão proferida pelo Juízo da Décima Quinta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0705669-47.2025.8.07.0001, deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a agravante a fornecer o medicamento prescrito à agravada. Narra que o feito trata de ação de obrigação de fazer para obrigar o fornecimento de medicamento para tratamento de câncer de mama. Destaca que a negativa de fornecimento decorreu do não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Discorre sobre a ausência de preenchimento de todos os requisitos para concessão da tutela, bem como sobre a necessidade de observância ao princípio do mutualismo para manutenção do equilíbrio contratual. Sustenta que o rol de procedimentos da ANS tem caráter taxativo, explica sobre as revisões realizadas pelas Câmara Técnicas, podendo ser mitigado apenas nos casos em que forem observados os critérios técnicos que no caso não foram cumpridos. Tece considerações sobre as exceções legais. Nessa linha, defende que o medicamento requerido pela agravada não consta no rol de procedimentos para o caso da agravada considerando as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela agência reguladora. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo. Requer, ainda, o afastamento da multa fixada por se mostrar desproporcional. Subsidiariamente, requer a redução do valor. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido conforme ID 69724509 e 69724510. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. No caso em análise discute-se a obrigação do plano de saúde em fornecer medicamento para câncer de mama prescrito pelo médico assistente. Inicialmente, consigno que todos os ID referem-se aos autos principais. Transcrevo a decisão agravada (ID 226277813): Cuida-se de ação declaratória de obrigação de fazer combinada com pedido de tutela antecipada e dano moral, ajuizada por VERA LUCIA CHAUL NASCIMENTO, em face de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos. Narra a inicial que a autora firmou contrato de adesão junto à Unimed Norte de Minas - Unimed Montes Claros Cooperativa de Trabalho Médico (Plano: 1729 UNIMOC COPART APTO 469.651/13-4 (Unimed Norte de Minas), onde sempre recebeu os melhores atendimentos, sendo que, no decorrer do ano de 2023, mais precisamente a partir de OUTUBRO/2023, a Autora foi unilateralmente transferida para a UNIMED NACIONAL - EM BRASÍLIA - ADS, ora Ré, se tornando beneficiária direta como participante por Contrato de Adesão de Plano de Saúde COLETIVO ADESÃO, recebendo o número de inscrição 0 865 000419081200 0. Acrescenta ter sido diagnosticada como portadora de “câncer de mama” (carcinoma lobular invasivo da mama direita) e, após a realização de cirurgia e, 02/03/2023, foi submetida à tratamento de quimioterapia e radioterapia, sendo prescrito posteriormente o uso de vários medicamentos, dentre eles, Letrozol 2,5 mg. e Abemaciclib 100 mg. Pontua que a parte ré, inicialmente, forneceu o medicamento Abemaciclib normalmente, embora com pequenos atrasos, sendo certo que, a partir de novembro de 2024, não mais atendeu à Autora, deixando de entregar/fornecer tal medicação, consoante se verifica da Negativa oficial datada de 15 de janeiro de 2025, sob a alegação de que “não consta do DUT item 64 o uso de Abemaciclibe especificamente para tratamento adjuvante da mama”. Requer a concessão da tutela de urgência antecipada para determinar que a ré forneça o medicamento ABEMACICLIBE 100 mg (seis caixas), nos termos solicitados pela médica mastologista, com todos os gastos custeados, sob pena de multa diária de R$2.000,00. Emenda à inicial apresentada ao ID 225274164 apenas para retificação do valor da causa e comprovação do recolhimento da complementação das custas iniciais. É a síntese. Fundamento e decido. De início, recebo a emenda à inicial de ID 225274164. Estabelece o art. 300 do Código de Processo Civil que "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". Nesta fase inicial do processo, a atividade do julgador há de se limitar à apreciação dos requisitos necessários à concessão da antecipação dos efeitos da tutela pleiteada, quais sejam: a) a probabilidade do direito alegado; b) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de cognição sumária, passa-se ao exame dos referidos requisitos. No tocante à probabilidade do direito, ficou demonstrado que a autora é beneficiária do plano de saúde da parte ré (carteirinha colacionada ao ID 224801648) e que é portadora de câncer de mama (carcinoma lobular invasivo de mama direita, grau 2). Ademais, o relatório médico anexado ao ID 224801690, informa que: “A paciente possui indicação de uso de terapia endócrina, inibidor de CDK 4/6 e ácido zoledrônico em contexto adjuvante. A mesma apresentou 04 linfonodos comprometidos pela neoplasia, sendo considerada paciente com tumor luminal de risco alto para recorrência de doença. Estudo de fase 3 demonstrou que o uso de inibidor de CDK 4/6 em combinação com terapia endócrina reduziu significativamente o risco de recorrência em pacientes com câncer de mama luminal com características de alto risco. A análise demostrou benefício claro na sobrevida livre de doença invasiva, além de ganho de sobrevida global.” Assim, foi solicitado o uso de: Letrozol 2,5mg, 01 comprimido ao dia, via oral, a cada 28 dias, por um período mínimo de 07 anos e Abemaciclibe 100mg, 01 comprimido, via oral, de 12/12horas, a cada 28 dias, até completar 02 anos. Com relação ao periculum in mora, do mesmo modo, observa-se que o relatório médico informa que a autora é considerada paciente com tumor luminal de risco alto para recorrência de doença, sendo necessário o uso da medicação prescrita para evitar a recorrência da doença (metástese), com consequências que podem levá-la à morte. Nessa senda, além de se analisar a indicação do caráter urgente do pedido, também há de se considerar a condição clínica da paciente e as repercussões negativas ao longo do tempo diante da espera imposta à parte autora. É importante ressaltar que, nesta fase de análise de tutela de urgência, ao sopesar os riscos de conceder ou não a antecipação de seus efeitos, deve-se considerar que a proteção à saúde se sobrepõe aos aspectos econômicos, pois estes podem ser revertidos em caso de improcedência do pedido, ao passo que os riscos à saúde são imprevisíveis e podem não comportar reversão. É o entendimento deste Eg. TJDFT no julgado abaixo colacionado: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. 1. Nas ações cujo objeto seja o fornecimento de medicamentos por operadora de plano de saúde, encontrando-se o direito do contratante minimamente plausível, deve o juiz, ao sopesar os riscos de conceder ou não a tutela de urgência, considerar que a proteção à saúde se sobrepõe aos aspectos econômicos pois estes podem ser revertidos em caso de improcedência do pedido, ao passo que os riscos à saúde são imprevisíveis e podem não comportar reversão. 2. Agravo desprovido. (Acórdão 1777445, 07297339520238070000, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJE: 14/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, neste juízo de cognição sumária, vislumbro injustificável e abusiva a recusa do plano de saúde requerido, sobretudo ao se considerar que a resolução normativa – RN no 477, de 12 de janeiro de 2022 prevê o uso da medicação para tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo), em combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial; ou em combinação com fulvestranto como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina; ou com receptor hormonal positivo (HR+) e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 negativo (HER2-); ou como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática. Desse modo, havendo estudos que comprovam a eficácia do tratamento para evitar à metástase acima descrita, se mostra inaceitável a recusa, vez que a proteção ao bem maior – vida, deve prevalecer. Ademais, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida postulada, pois eventuais despesas médicas que vierem a ser custeadas pela operadora do Plano de Saúde poderão ser cobradas da autora no futuro, caso não tenha sucesso em seu pleito. Ante o exposto, CONCEDO os efeitos da antecipação da tutela de urgência pleiteada para DETERMINAR a ré, UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, CNPJ: 02.812.468/0001-06, que autorize e custeie o tratamento da parte autora, VERA LUCIA CHAUL NASCIMENTO – CPF: 030.078.041-91, fornecendo mais 06 (seis) caixas necessárias à complementação do tratamento da autora, do medicamento ABEMACICLIBE 100 mg, conforme prescrição médica de ID 224801690. A medida judicial deverá ser cumprida no prazo de 05 (cinco) dias, contados da intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, necessária aplicação das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Segundo os relatórios médicos de ID 224801690, a autora, ora agravada, portadora de carcinoma invasivo de mama direita, sendo-lhe prescrito Abemaciclibe em combinação com Letrozol. Transcrevo: A paciente Sra. Vera Lúcia Chaul Nascimento, 77 anos, foi diagnosticada com câncer de mama (carcinoma lobular invasivo de mama direita, grau 2, com o seguinte perfil imunohistoquímico: RE 100%, RP 40%, HER2, KI67 10%). Submetida a abordagem cirúrgica, sendo realizado mastectomia + biopsia de linfonodo sentinela em 02/03/2023, cujo resultado anatomopatológico revelou: carcinoma lobular invasivo, grau histológico 2, 4/6 linfonodos comprometidos pela neoplasia, RE 90%, RP 5%, HER 2 2+ (DISH negativo), estágio patológico:Pt1cpN2a(sn). (...) Portanto, solicito: 1. Letrozol 2,5 mg, 01 comprimido ao dia, via oral, a cada 28 dias, por um período mínimo de 07 anos. 2. Abemaciclibe 100mg, 01 comprimido, via oral, de 12/12 horas, a cada 28 dias, até completar 02 anos. (Destaquei) A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Em consulta aos anexos II da Resolução no 465/2021, verifica-se: SUBSTÂNCIA LOCALIZAÇÃO INDICAÇÃO Abemaciclibe Mama Tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo): - em combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial; - em combinação com fulvestranto como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina; - como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática. (Incluído pela RN no 477, a partir de 14/01/2022) Assim, em análise minuciosa, verifica-se que a agravante não preenche os requisitos da Diretrizes de Utilização por ser HER 2+, ou seja, o medicamento não está amparado pelo rol da ANS. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei no 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos. O inciso I do §13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico. Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente. Saliento que, caso o artigo seja escrito em língua estrangeira, necessária a apresentação de tradução por tradutor juramentado. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento. E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais; nesse caso, necessário reiterar a necessidade de apresentação de tradução por tradutor juramentado. No caso em análise, não é possível verificar o preenchimento de todos os requisitos estabelecidos em lei para concessão extrarrol. Assim, ausente a comprovação do preenchimento de todos os requisitos exigidos para o fornecimento do tratamento pleiteado, necessária maior dilação probatória, antes de obrigar o plano de saúde a custeá-lo. Nesse sentido já me manifestei: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. EXTRARROL. ANS. LEI 14.454/2022. REQUISITOS. NECESSÁRIA DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento e Agravo interno interpostos em face de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela para obrigar o plano de saúde a custear medicamento e acompanhamento de assistente terapêutico, sem previsão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em aferir a obrigação do plano de saúde em custear medicamentos e tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. A concessão da tutela de urgência resta condicionada à existência de risco de lesão grave proveniente da decisão interlocutória agravada e à relevância da fundamentação deduzida. 4.1. No caso dos autos não configurada a probabilidade do direito da agravante, afastada a concessão do efeito suspensivo do recurso. 5. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 5.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). 5.2. No caso em análise, o tratamento vindicado não está previsto no Rol de Procedimentos. 6. A Lei no 14.454/2022 prevê a possibilidade de afastamento do rol de procedimentos desde que preenchidos diversos requisitos. Assim, necessária dilação probatória para que seja demonstrado o preenchido de todos os requisitos legais. Não sendo possível em sede de cognição sumária obrigar o plano de saúde a custear o tratamento pretendido. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recursos conhecidos e não providos. Decisões mantidas. Tese de julgamento: “1. Necessária a demonstração dos requisitos legais para obrigar o plano de saúde a custear tratamento não previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.” ___________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300 e 1.009. Lei no 9.656/98, art. 10, §§ 4o, 12 e 13, art. 12. Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, art. 1o, 2o e 17. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Acórdão 1749431 de Relatoria da Des. Maria Ivatônia da 5a Turma Cível. (Acórdão 1953773, 0714543-58.2024.8.07.0000, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/12/2024, publicado no DJe: Invalid date.) Não se discute o bem da vida, contudo, em observância as normas de regência, necessário o reconhecimento da probabilidade do direito da agravante, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo pleiteado. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária presente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo do recurso. Deferido o efeito suspensivo, prejudicada análise no recurso em relação as astreintes. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentarem contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 14 de março de 2025 12:41:22. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador