Tribunal: TJDFT
Processo: 0731835-22.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0731835-22.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A AGRAVADO: EDUARDA SOARES PIRES DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação cominatória, deferiu tutela de urgência para determinar que a ré/agravada autorize, no prazo de até 12 (doze) horas, a internação da autora/agravada e o custeio integral do procedimento cirúrgico indicado, sob pena de multa diária Alega, em síntese, que: 1) quando da solicitação da internação, a agravada ainda cumpria o período de carência de 180 dias previsto na proposta de adesão para internações e procedimentos cirúrgicos, de modo que a agravante não está obrigada a fornecer a cobertura securitária objeto do contrato antes de ultrapassado o prazo carencial, na forma da Lei no 9.656/98; 2) o direito à utilização de serviços médico/hospitalares, através de reembolso ou da rede referenciada, é adquirido progressivamente de acordo com o tempo decorrido e o número de prêmios mensais pagos após sua adesão ao seguro; 3) o contrato de seguro saúde é um pacto formado pela massa de segurados, baseando-se em cálculos estatísticos e atuariais segundo os quais é possível prever, numa massa homogênea de riscos cobertos, e com razoável exatidão, o número de sinistros a ocorrer e o volume de despesas a serem suportadas pela operadora ou seguradora durante determinado período de vigência do contrato; 4) uma vez que o pedido de internação se deu durante o período de carência, deve incidir a regra prescrita para a cobertura de emergência, a teor do art. 35-C da Lei no 9.656/98, regulamentado pela Resolução CONSU no 13/98, que determina que a seguradora agravante só deverá se responsabilizar pelas despesas médicas nas primeiras 12 (doze) horas, cessando a obrigação após esse período. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua reforma para afastar a obrigação imposta. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: (...) Trata-se, no caso, de situação de urgência médica, confirmada por documentação acostada aos autos, a qual dispensa dilação probatória diante da notoriedade do quadro clínico de apendicite aguda, condição que, se não tratada prontamente, pode implicar risco grave à saúde e à vida da paciente. Aplica-se ao caso o art. 374, inciso I, do CPC, que dispensa prova dos fatos notórios. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundada em período de carência, não se sustenta em hipóteses de urgência e emergência, a teor do que dispõe o art. 12, inciso V, alínea "c" da Lei no 9.656/98, segundo o qual é limitado o prazo carencial para cobertura dos atendimentos de urgência e emergência em 24 horas da contratação do plano. Além disso, o art. 35-C, I, da referida Lei dispõe de forma expressa que é obrigatória a cobertura para atendimentos de emergência, definidos como aqueles que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, devendo ser reconhecida como tal a situação de apendicite aguda, pela própria natureza do quadro clínico. (...) (grifos no original) Por sua vez, constou do relatório médico de ID 242800088 – Pág. 18, do processo referência, in verbis: PACIENTE 22 ANOS COM QUADRO DE DOR ABDOMINAL DE INÍCIO HA 02 DIAS SENDO PRIMEIRAMENTE EPIGASTRICA MIGRANDO PARA FOSSA ILIACA DIREITA COM VOMITOS ASSOCIADOS. ADMITIDO NESSA UNIDADE COM TC DE ABDOME COM LAUDO INFORMANDO APÊNDICE CECAL DE CALIBRE AUMENTADO (8 MM) ASSOCIADO A LEVE DENSIFICAÇÃO DOS PLANOS GORDUROSOS COMPATIVEL COM DIAGNOSTICO DE APENDICITE AGUDA. DEVIDO DIAGNOSTICO DE APENDICITE AGUDA SOLICITADA INTERNAÇÃO COM CARATER DE URGÊNCIA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA Assim, tendo a autora/agravada sido diagnosticada com apendicite aguda e necessitando urgentemente de cirurgia, a negativa de cobertura com base em carência contratual é abusiva porque tratamentos de urgência/emergência são de cobertura obrigatória e têm prazo máximo de carência de 24h (Lei 9.656/98 12 V “c” 35-C I II), in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;” No mesmo sentido: (...) 3. O Art. 35-C da Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência, uma vez que implica risco imediato de vida para o paciente, de modo que, sendo o caso de emergência ou urgência no tratamento, a lei estabelece o período máximo de carência de 24 horas, a teor do disposto no Art. 12, V, da referida lei. (...) 5. Constatada a urgência decorrente do quadro de Apendicite Aguda, a cobertura pleiteada está apta a ocorrer, não podendo prevalecer a alegação exigência da observância do prazo de carência. (...) (Acórdão 2017392, 0713328-69.2023.8.07.0004, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/07/2025, publicado no DJe: 17/07/2025.) (...) 2. A controvérsia cinge-se em perquirir se é (i) legítima a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento de internação para procedimento cirúrgico de urgência, em razão de sinais de "apendicite aguda e diagnóstico de abdome agudo inflamatório", com a justificativa de não cumprimento da carência. (...) 4. Na hipótese, é obrigatória a cobertura de procedimento médico de caráter emergencial ou de urgência mesmo que a assistência médico-hospitalar oferecida pelo plano de saúde esteja sujeita a prazos de carência. 5. Em que pese a Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), prever a possibilidade de limitação de cobertura de tratamentos realizados até as primeiras 12 (doze) horas, a Súmula n. 597 do STJ dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. (...) (Acórdão 1954100, 0704022-91.2024.8.07.0020, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/12/2024, publicado no DJe: 26/12/2024.) Não há, também, risco de dano irreversível à agravante, na medida em que, reconhecida a regularidade da recusa de cobertura, o procedimento poderá ser cobrado da agravada. Por outro lado, há risco de dano reverso à agravada com a suspensão da decisão, considerado o seu estado de saúde. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0731835-22.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A AGRAVADO: EDUARDA SOARES PIRES DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação cominatória, deferiu tutela de urgência para determinar que a ré/agravada autorize, no prazo de até 12 (doze) horas, a internação da autora/agravada e o custeio integral do procedimento cirúrgico indicado, sob pena de multa diária Alega, em síntese, que: 1) quando da solicitação da internação, a agravada ainda cumpria o período de carência de 180 dias previsto na proposta de adesão para internações e procedimentos cirúrgicos, de modo que a agravante não está obrigada a fornecer a cobertura securitária objeto do contrato antes de ultrapassado o prazo carencial, na forma da Lei no 9.656/98; 2) o direito à utilização de serviços médico/hospitalares, através de reembolso ou da rede referenciada, é adquirido progressivamente de acordo com o tempo decorrido e o número de prêmios mensais pagos após sua adesão ao seguro; 3) o contrato de seguro saúde é um pacto formado pela massa de segurados, baseando-se em cálculos estatísticos e atuariais segundo os quais é possível prever, numa massa homogênea de riscos cobertos, e com razoável exatidão, o número de sinistros a ocorrer e o volume de despesas a serem suportadas pela operadora ou seguradora durante determinado período de vigência do contrato; 4) uma vez que o pedido de internação se deu durante o período de carência, deve incidir a regra prescrita para a cobertura de emergência, a teor do art. 35-C da Lei no 9.656/98, regulamentado pela Resolução CONSU no 13/98, que determina que a seguradora agravante só deverá se responsabilizar pelas despesas médicas nas primeiras 12 (doze) horas, cessando a obrigação após esse período. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua reforma para afastar a obrigação imposta. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: (...) Trata-se, no caso, de situação de urgência médica, confirmada por documentação acostada aos autos, a qual dispensa dilação probatória diante da notoriedade do quadro clínico de apendicite aguda, condição que, se não tratada prontamente, pode implicar risco grave à saúde e à vida da paciente. Aplica-se ao caso o art. 374, inciso I, do CPC, que dispensa prova dos fatos notórios. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundada em período de carência, não se sustenta em hipóteses de urgência e emergência, a teor do que dispõe o art. 12, inciso V, alínea "c" da Lei no 9.656/98, segundo o qual é limitado o prazo carencial para cobertura dos atendimentos de urgência e emergência em 24 horas da contratação do plano. Além disso, o art. 35-C, I, da referida Lei dispõe de forma expressa que é obrigatória a cobertura para atendimentos de emergência, definidos como aqueles que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, devendo ser reconhecida como tal a situação de apendicite aguda, pela própria natureza do quadro clínico. (...) (grifos no original) Por sua vez, constou do relatório médico de ID 242800088 – Pág. 18, do processo referência, in verbis: PACIENTE 22 ANOS COM QUADRO DE DOR ABDOMINAL DE INÍCIO HA 02 DIAS SENDO PRIMEIRAMENTE EPIGASTRICA MIGRANDO PARA FOSSA ILIACA DIREITA COM VOMITOS ASSOCIADOS. ADMITIDO NESSA UNIDADE COM TC DE ABDOME COM LAUDO INFORMANDO APÊNDICE CECAL DE CALIBRE AUMENTADO (8 MM) ASSOCIADO A LEVE DENSIFICAÇÃO DOS PLANOS GORDUROSOS COMPATIVEL COM DIAGNOSTICO DE APENDICITE AGUDA. DEVIDO DIAGNOSTICO DE APENDICITE AGUDA SOLICITADA INTERNAÇÃO COM CARATER DE URGÊNCIA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA Assim, tendo a autora/agravada sido diagnosticada com apendicite aguda e necessitando urgentemente de cirurgia, a negativa de cobertura com base em carência contratual é abusiva porque tratamentos de urgência/emergência são de cobertura obrigatória e têm prazo máximo de carência de 24h (Lei 9.656/98 12 V “c” 35-C I II), in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;” No mesmo sentido: (...) 3. O Art. 35-C da Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência, uma vez que implica risco imediato de vida para o paciente, de modo que, sendo o caso de emergência ou urgência no tratamento, a lei estabelece o período máximo de carência de 24 horas, a teor do disposto no Art. 12, V, da referida lei. (...) 5. Constatada a urgência decorrente do quadro de Apendicite Aguda, a cobertura pleiteada está apta a ocorrer, não podendo prevalecer a alegação exigência da observância do prazo de carência. (...) (Acórdão 2017392, 0713328-69.2023.8.07.0004, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/07/2025, publicado no DJe: 17/07/2025.) (...) 2. A controvérsia cinge-se em perquirir se é (i) legítima a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento de internação para procedimento cirúrgico de urgência, em razão de sinais de "apendicite aguda e diagnóstico de abdome agudo inflamatório", com a justificativa de não cumprimento da carência. (...) 4. Na hipótese, é obrigatória a cobertura de procedimento médico de caráter emergencial ou de urgência mesmo que a assistência médico-hospitalar oferecida pelo plano de saúde esteja sujeita a prazos de carência. 5. Em que pese a Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), prever a possibilidade de limitação de cobertura de tratamentos realizados até as primeiras 12 (doze) horas, a Súmula n. 597 do STJ dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. (...) (Acórdão 1954100, 0704022-91.2024.8.07.0020, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/12/2024, publicado no DJe: 26/12/2024.) Não há, também, risco de dano irreversível à agravante, na medida em que, reconhecida a regularidade da recusa de cobertura, o procedimento poderá ser cobrado da agravada. Por outro lado, há risco de dano reverso à agravada com a suspensão da decisão, considerado o seu estado de saúde. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator