Tribunal: TJDFT
Processo: 0732826-95.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0732826-95.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED AGRAVADO: ALDERY VAM LEITE DE MARROCOS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO — FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS - UNIMED-FERJ contra decisão de ID 242859893, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível do Gama, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral ajuizada por ALDERY VAM LEITE DE MARROCOS em desfavor da parte retromencionada, deferiu o pedido de tutela de urgência constante da exordial para “determinar ao plano de saúde requerido que autorize o fornecimento da medicação mencionada no ID n. 242839458, no prazo de 72h (setenta horas), a contar da intimação, nos termos sugeridos pelo médico que assiste à paciente: ‘tratamento oncológico, com os medicamentos Olaparibe, Abiraterona e Prednisona, de acordo com o protocolo PROPEL1, conforme se depreende do relatório médico ID n. 242839458”, devendo o tratamento ser ministrado durante o período que for necessário, segundo orientação médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Sustenta o agravante a ausência de falha na prestação do serviço, pois “os planos de saúde não são obrigados a custear procedimentos não previstos no rol da ANS, caindo por terra, pois, a descabida aplicação exemplificativa do rol que era aplicada pelos Tribunais Pátrios”, conforme entendimento o Superior Tribunal de Justiça. Alega que “quando da celebração de um contrato de plano de saúde e mediante o pagamento das mensalidades, estipula-se um fundo mutual de acordo com os riscos predeterminados por meio de um estudo atuarial, que leva em conta quais os recursos médicos possuem probabilidade de serem custeados pela operadora de saúde. Dessa forma, na hipótese de que haja uma extensão do risco previamente considerado pela operadora de saúde suplementar, fato é que toda a coletividade de beneficiários da carteira sofrerá com a utilização do fundo comum indevidamente, ocasionando, pois, indiscutível gasto de valores que deixaram de ser estudados quando do estudo do risco pela operadora”. Assim, “deve-se seguir a previsão de cobertura e assistência das operadoras de saúde regulamentada pelo artigo 10, caput, da Lei no 9.656/98, com disposição das enfermidades e tratamentos classificados pela Organização Mundial da Saúde”. Aduz que embora os medicamentos pleiteados pelo agravado constem do rol da ANS, “devem estar de acordo com a Diretriz de Utilização no 64, prevista pela Agência Reguladora, prevista no Anexo II, inciso II, do art. 3o da Resolução Normativa no 465 da Agência Nacional de Saúde”, que não permitem o fornecimento dos medicamentos em questão. Consigna que “as medicações possuem critérios de utilização, de acordo com a DUT no 64, para tanto, possui indicação do tratamento apenas para pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo), o que não é o caso da Autora, visto que não encontra-se em doença avançada ou metastática”. Afirma que a prestação de saúde é dever o Estado (art. 196 da CF) e não da operadora; que não restaram demonstrados os requisitos autorizadores da responsabilidade civil; e o descabimento da inversão do ônus da prova. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo órgão colegiado. No mérito, requer a reforma da decisão para que sejam reconhecidas a legalidade da conduta da UNIMED-FERJ e a inexistência de obrigação de custeio fora dos termos do contrato. Preparo regular no ID 74919269. É o Relatório. Decido. De início, aferido que é cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído e comprovado o recolhimento do preparo, tem-se que o presente agravo de instrumento se revela admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos. Com efeito, após alguma tormentosa consolidação jurisprudencial, inclusive no Superior Tribunal de Justiça, a Corte da Cidadania buscou pôr fim à divergência entre suas Turmas de Direito Privado e, por meio da Segunda Seção, fixou orientação no âmbito do julgamento dos EResp 1886929/SP pela taxatividade do rol da ANS, permitindo, no entanto, a cobertura em alguns casos. Todavia, posteriormente ao julgado, sobreveio a Lei 14.454/22, que alterou o art. 10 da Lei 9.656/98, dispondo ser exemplificativo o rol e procedimentos da ANS, e, portanto, a referência básica dos planos de saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o art. 10, § 13, II da Lei 9.656/98, permite a ampliação casuística do rol de procedimentos da ANS, mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências científicas ou a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de órgão similar de renome internacionais. Na hipótese, afere-se que o agravado é beneficiário de plano de saúde fomentado pela operadora agravante. Consoante relatório médico de ID 242839458, o recorrido foi diagnosticado com “adenocarcinoma de próstata resistente à castração metastático, agora com progressão da doença para linfonodos cervicais e abdominais”, necessitando, com urgência, de tratamento com Olaparibe e Abiraterona, conforme protocolo PROPEL. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pelo médico, desponta, nesta análise prefacial, a necessidade de tratamento do agravado. As informações prestadas pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento do paciente descrevem de forma precisa o quadro de saúde e a necessidade do tratamento recomendado, mormente ao se levar em consideração que, realizados tratamentos anteriores, estes não se mostraram eficazes. Nesse contexto, o STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Dessa forma, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário (AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020). A escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente. Dessa forma, não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que acompanha o participante a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorreu no caso dos autos. Repise-se que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo. A corroborar o entendimento supramencionado, trago à colação a jurisprudência desta 6a Tuma Cível, que segue na mesma linha de intelecção: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OFF-LABEL. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. DESPROVIMENTO. I. Caso em exame: 1. Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento com os medicamentos Avelumabe e Axitinibe, prescritos para paciente com carcinoma adenoide cístico metastático, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00. II. Questão em discussão: 2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura contratual sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e de cláusula contratual restritiva, bem como a existência de dano moral indenizável decorrente da recusa. III. Razões de decidir: 3. A negativa de cobertura, embora fundamentada em cláusula contratual e na ausência de previsão no rol da ANS, mostrou-se abusiva diante da gravidade do quadro clínico e da prescrição médica fundamentada. 4. A jurisprudência do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e a Lei no 14.454/2022 admitem a mitigação da taxatividade do rol da ANS em situações excepcionais, como a dos autos. 5. Comprovada a eficácia do tratamento e a urgência da sua aplicação, impõe-se a manutenção da sentença. 6. O dano moral fixado em R$ 4.000,00, diante da recusa indevida em contexto de risco à saúde do paciente, guarda correspondência com os precedentes desta eg. Turma. 7. Honorários advocatícios arbitrados em R$ 3.000,00 (três mil reais), já incluídos os honorários recursais. IV. Dispositivo: 8. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 2022404, 0703832-22.2023.8.07.0002, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/07/2025, publicado no DJe: 30/07/2025.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO. NEUROMIELITE ÓPTICA. INEBILIZUMABE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. EXEMPLIFICATIVO. PROBABILIDADE DE DIREITO E RISCO DE DANO IRREPARÁVEL. DEMONSTRADOS. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 300, caput, do Código de Processo Civil - CPC estabelece que, para a concessão de tutela de urgência, devem estar presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Exige-se fundamentação que evidencie a plausibilidade do direito (fumus boni iuris) e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora). Tais requisitos são cumulativos: a ausência de qualquer um deles enseja o indeferimento da tutela pretendida. 2. O art. 10, §13, da Lei 9.656/98 prevê o fornecimento de tratamentos e procedimentos não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 3. A autora/agravada possui diagnóstico de neuromielite óptica, doença autoimune incurável. Em razão da ineficácia de tratamentos anteriores, o relatório médico prescreveu o medicamento Inebilizumabe 100mg (UPLIZNA) e Flebocortide 100mg para o tratamento da doença. 4. A terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea com o Inebilizumabe tem previsão no rol da ANS, mas não para o tratamento da neuromielite óptica (item 65 do Anexo II das Diretrizes de Utilização do Rol da ANS (DUT) – Resolução Normativa 465/2021). Em que pese tal previsão, deve ser feita interpretação ampla das diretrizes, de modo a ressaltar os valores resguardados pela norma, como a saúde e a qualidade de vida do paciente. Assim, a prescrição do médico assistente e o uso da técnica quando for o único tratamento efetivo devem ser priorizados. 5. O acervo probatório comprova o atendimento aos requisitos exigidos pelo art. 10, §13, da Lei 9.656/98. Embora o quadro da agravada seja diferente, é grave e evidencia a probabilidade de seu direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo a ensejar a concessão da liminar pretendida na inicial. 6. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1999759, 0700811-73.2025.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/05/2025, publicado no DJe: 28/05/2025.) Ementa: DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento contra decisão que determinou a cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença grave, sob a alegação da operadora de plano de saúde de que o fármaco não consta no rol da ANS nem nas diretrizes contratuais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Duas questões: (i) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às operadoras de autogestão; e (ii) a obrigação de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica a planos de saúde na modalidade de autogestão. 4. A cobertura contratual da doença impede a exclusão de tratamento prescrito por médico habilitado. 5. A negativa de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento compromete o direito à saúde e se revela abusiva. 6. A Lei no 14.454/2022 permite a concessão de tratamentos não previstos no rol da ANS quando atendidos requisitos legais. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica a operadoras de autogestão. 2. A operadora não pode recusar tratamento indicado para doença coberta pelo contrato. 3. A cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS é possível conforme critérios da Lei n. 14.454/2022. Dispositivos relevantes: CF/1988, arts. 6o, 196 e 197; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; CPC, art. 302. Jurisprudência relevante: STJ, REsp n. 1.733.013/PR; TJDFT, Acórdão n. 1675306. (Acórdão 1995394, 0705528-31.2025.8.07.0000, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/04/2025, publicado no DJe: 19/05/2025.) DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. TERCEIRO DESEMPATADOR. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PERÍCIA JUDICIAL. CIRURGIA NECESSÁRIA. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. CORREÇÃO DE OFÍCIO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico negado indevidamente e ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora requer a reforma da sentença para afastar a condenação ou reduzir o valor do dano moral. A parte autora busca o reconhecimento da mora da ré no cumprimento da decisão liminar e a incidência das astreintes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico caracteriza abusividade; (ii) estabelecer se há dano moral e qual o quantum indenizatório adequado; (iii) determinar se houve descumprimento da liminar a ensejar a incidência da multa diária. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico essencial ao tratamento do beneficiário configura prática abusiva, pois viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 4. Ante o conflito existente entre o médico assistente e o auditor da ré, foi tão somente solicitada a opinião de apenas um profissional, aquele que iria dirimir a controvérsia, e sua manifestação se deu de forma isolada, em desacordo com os procedimentos estabelecidos na Resolução n. 424/2017 ANS. Importante ressaltar que sequer houve análise presencial da paciente. 5. Não subsiste a alegação da ré de ausência de justificativa técnica ou amparo na literatura vigente, ante os inúmeros estudos científicos indicados tanto pelo médico assistente quanto pelo perito judicial. 6. A negativa indevida de cobertura gera dano moral, pois acarreta angústia e aflição ao consumidor, sendo desnecessária a comprovação do prejuízo extrapatrimonial. 7. O valor da indenização por dano moral deve observar a razoabilidade e a proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo. 8. Diante da recalcitrância da ré em promover a autorização do procedimento cirúrgico, incidem as astreintes fixadas na origem, mormente quando não evidenciado qualquer óbice ao cumprimento tempestivo da decisão liminar. 9. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, incluindo o montante correspondente à cobertura negada e a indenização por dano moral, conforme precedentes do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recursos conhecidos e parcialmente providos. De ofício, corrigida a base de cálculo dos honorários advocatícios, fixando-os em 10% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: 1. A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico essencial pelo plano de saúde configura abusividade e enseja indenização por dano moral. 2. O quantum indenizatório por dano moral deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo. 3. O descumprimento da medida liminar impõe a incidência da multa fixada. 4. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, considerando a soma da cobertura médica negada e a indenização por dano moral. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, VI, e 51, IV; CF/1988, art. 5o, XXXII; CPC, art. 537. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.733.013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 28.08.2018; STJ, AgInt no AREsp no 1.571.726/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 16.06.2020. (Acórdão 2003984, 0745024-35.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/06/2025, publicado no DJe: 11/06/2025.) Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise preliminar, o provimento do recurso pelo órgão colegiado, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes, ao menos nesta análise preliminar, os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intime-se. Cumpra-se. Brasília, 13 de agosto de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0732826-95.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED AGRAVADO: ALDERY VAM LEITE DE MARROCOS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO — FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS - UNIMED-FERJ contra decisão de ID 242859893, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível do Gama, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral ajuizada por ALDERY VAM LEITE DE MARROCOS em desfavor da parte retromencionada, deferiu o pedido de tutela de urgência constante da exordial para “determinar ao plano de saúde requerido que autorize o fornecimento da medicação mencionada no ID n. 242839458, no prazo de 72h (setenta horas), a contar da intimação, nos termos sugeridos pelo médico que assiste à paciente: ‘tratamento oncológico, com os medicamentos Olaparibe, Abiraterona e Prednisona, de acordo com o protocolo PROPEL1, conforme se depreende do relatório médico ID n. 242839458”, devendo o tratamento ser ministrado durante o período que for necessário, segundo orientação médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Sustenta o agravante a ausência de falha na prestação do serviço, pois “os planos de saúde não são obrigados a custear procedimentos não previstos no rol da ANS, caindo por terra, pois, a descabida aplicação exemplificativa do rol que era aplicada pelos Tribunais Pátrios”, conforme entendimento o Superior Tribunal de Justiça. Alega que “quando da celebração de um contrato de plano de saúde e mediante o pagamento das mensalidades, estipula-se um fundo mutual de acordo com os riscos predeterminados por meio de um estudo atuarial, que leva em conta quais os recursos médicos possuem probabilidade de serem custeados pela operadora de saúde. Dessa forma, na hipótese de que haja uma extensão do risco previamente considerado pela operadora de saúde suplementar, fato é que toda a coletividade de beneficiários da carteira sofrerá com a utilização do fundo comum indevidamente, ocasionando, pois, indiscutível gasto de valores que deixaram de ser estudados quando do estudo do risco pela operadora”. Assim, “deve-se seguir a previsão de cobertura e assistência das operadoras de saúde regulamentada pelo artigo 10, caput, da Lei no 9.656/98, com disposição das enfermidades e tratamentos classificados pela Organização Mundial da Saúde”. Aduz que embora os medicamentos pleiteados pelo agravado constem do rol da ANS, “devem estar de acordo com a Diretriz de Utilização no 64, prevista pela Agência Reguladora, prevista no Anexo II, inciso II, do art. 3o da Resolução Normativa no 465 da Agência Nacional de Saúde”, que não permitem o fornecimento dos medicamentos em questão. Consigna que “as medicações possuem critérios de utilização, de acordo com a DUT no 64, para tanto, possui indicação do tratamento apenas para pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo), o que não é o caso da Autora, visto que não encontra-se em doença avançada ou metastática”. Afirma que a prestação de saúde é dever o Estado (art. 196 da CF) e não da operadora; que não restaram demonstrados os requisitos autorizadores da responsabilidade civil; e o descabimento da inversão do ônus da prova. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo órgão colegiado. No mérito, requer a reforma da decisão para que sejam reconhecidas a legalidade da conduta da UNIMED-FERJ e a inexistência de obrigação de custeio fora dos termos do contrato. Preparo regular no ID 74919269. É o Relatório. Decido. De início, aferido que é cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído e comprovado o recolhimento do preparo, tem-se que o presente agravo de instrumento se revela admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos. Com efeito, após alguma tormentosa consolidação jurisprudencial, inclusive no Superior Tribunal de Justiça, a Corte da Cidadania buscou pôr fim à divergência entre suas Turmas de Direito Privado e, por meio da Segunda Seção, fixou orientação no âmbito do julgamento dos EResp 1886929/SP pela taxatividade do rol da ANS, permitindo, no entanto, a cobertura em alguns casos. Todavia, posteriormente ao julgado, sobreveio a Lei 14.454/22, que alterou o art. 10 da Lei 9.656/98, dispondo ser exemplificativo o rol e procedimentos da ANS, e, portanto, a referência básica dos planos de saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o art. 10, § 13, II da Lei 9.656/98, permite a ampliação casuística do rol de procedimentos da ANS, mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências científicas ou a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de órgão similar de renome internacionais. Na hipótese, afere-se que o agravado é beneficiário de plano de saúde fomentado pela operadora agravante. Consoante relatório médico de ID 242839458, o recorrido foi diagnosticado com “adenocarcinoma de próstata resistente à castração metastático, agora com progressão da doença para linfonodos cervicais e abdominais”, necessitando, com urgência, de tratamento com Olaparibe e Abiraterona, conforme protocolo PROPEL. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pelo médico, desponta, nesta análise prefacial, a necessidade de tratamento do agravado. As informações prestadas pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento do paciente descrevem de forma precisa o quadro de saúde e a necessidade do tratamento recomendado, mormente ao se levar em consideração que, realizados tratamentos anteriores, estes não se mostraram eficazes. Nesse contexto, o STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Dessa forma, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário (AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020). A escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente. Dessa forma, não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que acompanha o participante a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorreu no caso dos autos. Repise-se que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo. A corroborar o entendimento supramencionado, trago à colação a jurisprudência desta 6a Tuma Cível, que segue na mesma linha de intelecção: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OFF-LABEL. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. DESPROVIMENTO. I. Caso em exame: 1. Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento com os medicamentos Avelumabe e Axitinibe, prescritos para paciente com carcinoma adenoide cístico metastático, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00. II. Questão em discussão: 2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura contratual sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e de cláusula contratual restritiva, bem como a existência de dano moral indenizável decorrente da recusa. III. Razões de decidir: 3. A negativa de cobertura, embora fundamentada em cláusula contratual e na ausência de previsão no rol da ANS, mostrou-se abusiva diante da gravidade do quadro clínico e da prescrição médica fundamentada. 4. A jurisprudência do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e a Lei no 14.454/2022 admitem a mitigação da taxatividade do rol da ANS em situações excepcionais, como a dos autos. 5. Comprovada a eficácia do tratamento e a urgência da sua aplicação, impõe-se a manutenção da sentença. 6. O dano moral fixado em R$ 4.000,00, diante da recusa indevida em contexto de risco à saúde do paciente, guarda correspondência com os precedentes desta eg. Turma. 7. Honorários advocatícios arbitrados em R$ 3.000,00 (três mil reais), já incluídos os honorários recursais. IV. Dispositivo: 8. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 2022404, 0703832-22.2023.8.07.0002, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/07/2025, publicado no DJe: 30/07/2025.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO. NEUROMIELITE ÓPTICA. INEBILIZUMABE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. EXEMPLIFICATIVO. PROBABILIDADE DE DIREITO E RISCO DE DANO IRREPARÁVEL. DEMONSTRADOS. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 300, caput, do Código de Processo Civil - CPC estabelece que, para a concessão de tutela de urgência, devem estar presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Exige-se fundamentação que evidencie a plausibilidade do direito (fumus boni iuris) e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora). Tais requisitos são cumulativos: a ausência de qualquer um deles enseja o indeferimento da tutela pretendida. 2. O art. 10, §13, da Lei 9.656/98 prevê o fornecimento de tratamentos e procedimentos não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 3. A autora/agravada possui diagnóstico de neuromielite óptica, doença autoimune incurável. Em razão da ineficácia de tratamentos anteriores, o relatório médico prescreveu o medicamento Inebilizumabe 100mg (UPLIZNA) e Flebocortide 100mg para o tratamento da doença. 4. A terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea com o Inebilizumabe tem previsão no rol da ANS, mas não para o tratamento da neuromielite óptica (item 65 do Anexo II das Diretrizes de Utilização do Rol da ANS (DUT) – Resolução Normativa 465/2021). Em que pese tal previsão, deve ser feita interpretação ampla das diretrizes, de modo a ressaltar os valores resguardados pela norma, como a saúde e a qualidade de vida do paciente. Assim, a prescrição do médico assistente e o uso da técnica quando for o único tratamento efetivo devem ser priorizados. 5. O acervo probatório comprova o atendimento aos requisitos exigidos pelo art. 10, §13, da Lei 9.656/98. Embora o quadro da agravada seja diferente, é grave e evidencia a probabilidade de seu direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo a ensejar a concessão da liminar pretendida na inicial. 6. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1999759, 0700811-73.2025.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/05/2025, publicado no DJe: 28/05/2025.) Ementa: DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento contra decisão que determinou a cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença grave, sob a alegação da operadora de plano de saúde de que o fármaco não consta no rol da ANS nem nas diretrizes contratuais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Duas questões: (i) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às operadoras de autogestão; e (ii) a obrigação de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica a planos de saúde na modalidade de autogestão. 4. A cobertura contratual da doença impede a exclusão de tratamento prescrito por médico habilitado. 5. A negativa de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento compromete o direito à saúde e se revela abusiva. 6. A Lei no 14.454/2022 permite a concessão de tratamentos não previstos no rol da ANS quando atendidos requisitos legais. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica a operadoras de autogestão. 2. A operadora não pode recusar tratamento indicado para doença coberta pelo contrato. 3. A cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS é possível conforme critérios da Lei n. 14.454/2022. Dispositivos relevantes: CF/1988, arts. 6o, 196 e 197; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; CPC, art. 302. Jurisprudência relevante: STJ, REsp n. 1.733.013/PR; TJDFT, Acórdão n. 1675306. (Acórdão 1995394, 0705528-31.2025.8.07.0000, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/04/2025, publicado no DJe: 19/05/2025.) DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. TERCEIRO DESEMPATADOR. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PERÍCIA JUDICIAL. CIRURGIA NECESSÁRIA. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. CORREÇÃO DE OFÍCIO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico negado indevidamente e ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora requer a reforma da sentença para afastar a condenação ou reduzir o valor do dano moral. A parte autora busca o reconhecimento da mora da ré no cumprimento da decisão liminar e a incidência das astreintes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico caracteriza abusividade; (ii) estabelecer se há dano moral e qual o quantum indenizatório adequado; (iii) determinar se houve descumprimento da liminar a ensejar a incidência da multa diária. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico essencial ao tratamento do beneficiário configura prática abusiva, pois viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 4. Ante o conflito existente entre o médico assistente e o auditor da ré, foi tão somente solicitada a opinião de apenas um profissional, aquele que iria dirimir a controvérsia, e sua manifestação se deu de forma isolada, em desacordo com os procedimentos estabelecidos na Resolução n. 424/2017 ANS. Importante ressaltar que sequer houve análise presencial da paciente. 5. Não subsiste a alegação da ré de ausência de justificativa técnica ou amparo na literatura vigente, ante os inúmeros estudos científicos indicados tanto pelo médico assistente quanto pelo perito judicial. 6. A negativa indevida de cobertura gera dano moral, pois acarreta angústia e aflição ao consumidor, sendo desnecessária a comprovação do prejuízo extrapatrimonial. 7. O valor da indenização por dano moral deve observar a razoabilidade e a proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo. 8. Diante da recalcitrância da ré em promover a autorização do procedimento cirúrgico, incidem as astreintes fixadas na origem, mormente quando não evidenciado qualquer óbice ao cumprimento tempestivo da decisão liminar. 9. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, incluindo o montante correspondente à cobertura negada e a indenização por dano moral, conforme precedentes do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recursos conhecidos e parcialmente providos. De ofício, corrigida a base de cálculo dos honorários advocatícios, fixando-os em 10% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: 1. A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico essencial pelo plano de saúde configura abusividade e enseja indenização por dano moral. 2. O quantum indenizatório por dano moral deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo. 3. O descumprimento da medida liminar impõe a incidência da multa fixada. 4. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, considerando a soma da cobertura médica negada e a indenização por dano moral. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, VI, e 51, IV; CF/1988, art. 5o, XXXII; CPC, art. 537. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.733.013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 28.08.2018; STJ, AgInt no AREsp no 1.571.726/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 16.06.2020. (Acórdão 2003984, 0745024-35.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/06/2025, publicado no DJe: 11/06/2025.) Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise preliminar, o provimento do recurso pelo órgão colegiado, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes, ao menos nesta análise preliminar, os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intime-se. Cumpra-se. Brasília, 13 de agosto de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator