Tribunal: TJDFT
Processo: 0747634-08.2025.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0747634-08.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADA: RUTH FERREIRA CAMPOS Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação cominatória manejada em seu desfavor pela agravada – Ruth Ferreira Campos –., deferira o pedido de tutela provisória de urgência que formulara a beneficiária, cominando à agravante a obrigação de custear integralmente o tratamento cirúrgico que lhe fora prescrito, consistentes em tratamento cirúrgico de pseudoartrose de fêmur, enxerto ósseo no fêmur esquerdo, retirada de haste bloqueada e retirada de parafusos distais, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária equivalente a R$2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$200.000,00 (duzentos mil reais). Inconformada, a agravante almeja, mediante agregação de efeito suspensivo ao recurso, a suspensão da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório agravado, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada ou, subsidiariamente, determinando-se que o tratamento deferido restrinja-se à sua rede credenciada ou que seja observado o limite de reembolso contratualmente previsto, caso realizados os procedimentos em clínica particular, afastando-se ou minorando-se, alternativamente, o montante arbitrado a título de multa e fixando-se a obrigação de prestação de caução. Como sustentação hábil a aparelhar a pretensão reformatória, argumentara a agravante, inicialmente, que o plano contratado pela segurada é anterior à Lei no 9.656/98, não tendo sido a ela adaptado, seguindo, portanto, regras próprias do contrato celebrado, registradas e firmadas em cartório, não se sujeitando às normas e ao rol de coberturas advindo da Agência Nacional de Saúde. Verberara que o plano contratado não possui cobertura contratual para o procedimento solicitado, reprisando que optara ela por não alterar seu plano de conformidade com a lei individualizada. Acentuara que o seguro-saúde adquirido constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, nos termos do item das Condições Gerais da Apólice. Asseverara que não houvera, na espécie, negativa de cobertura ou descumprimento contratual de sua parte, destacando que todos os procedimentos e materiais necessários à realização da cirurgia prescrita à agravada foram tempestivamente autorizados, conforme os documentos administrativos acostados aos autos, os quais evidenciariam que a solicitação médica fora registrada em 11/08/2025 e integralmente autorizada em 22/08/2025, por meio da Guia de Validação Prévia de Procedimentos (VPP no 5046650754), antes mesmo do ajuizamento da ação, evento que se aperfeiçoara apenas em 03/10/2025. Pontificara que a autorização contempla todos os procedimentos cirúrgicos solicitados, assim como os materiais especiais, conforme demonstram as Guias VPP e SME juntadas aos autos, nas quais consta expressamente a observação “MATERIAL FORNECIDO PELO PROGRAMA COMPRA DIRETA”, evidenciando que não houvera restrição ou recusa de itens solicitados. Consignara que o Hospital Santa Helena fora o estabelecimento referenciado e indicado pela própria agravada para a realização do procedimento, conforme consta na documentação administrativa e na própria guia de validação, aduzindo inexistir prova de que o hospital indicado — Santa Helena — não possua condições técnicas para a realização do procedimento, sendo, dessarte, incabível presumir essa impossibilidade sem qualquer documento técnico ou manifestação formal do estabelecimento de saúde. Realçara que, conforme o Laudo Técnico GETEM, o plano de saúde da agravada é coletivo por adesão, mas contratado antes da vigência da Lei no 9.656/98 e não adaptado, identificado como Produto 101 – IND GLOBAL TRAD SEM TIPO, o qual não contempla cobertura para transplantes ou enxertos de banco de ossos/tecidos, justamente por se tratar de plano não adaptado às novas regras da legislação. Acrescera que, ainda que o pedido médico mencionasse técnica cirúrgica com uso de enxerto de banco de ossos, aludida modalidade não possui cobertura obrigatória no tipo de contrato vigente, destacando que, nada obstante, autorizara integralmente os procedimentos compatíveis com a cobertura contratual, garantindo o atendimento cirúrgico necessário junto ao Hospital Santa Helena, conforme comprovado pela Guia de Validação Prévia e pela resposta à NIP no 333190/2025, encaminhada à ANS. Pontificara que fora emitida autorização à proposta cirúrgica solicitada, nos exatos termos do pedido médico, junto a prestador credenciado, sem qualquer impedimento à realização, havendo a autorização sido comunicada à agravada administrativamente através da NIP, inexistindo, portanto, motivo para o ajuizamento da subjacente ação, donde se concluiria que não subsiste o interesse processual, pois não há mais controvérsia acerca da autorização da cirurgia. Reiterara não subsistir qualquer pretensão resistida de sua parte, tampouco qualquer ato ilícito ou abusivo que justifique a intervenção judicial, pois a prestação contratual fora devidamente cumprida, em conformidade com as normas técnicas, regulatórias e contratuais vigentes, configurando-se situação de ausência de objeto da demanda. Relatara que há previsão contratual de reembolso de despesas médicas para a cirurgia postulada, observando-se, entrementes, os limites contratuais, não havendo que se falar em reembolso ou custeio, seja ele parcial ou integral, devendo ser revogada a liminar. Aludira ao teor do artigo 944 do Código Civil, segundo o qual o dano não se presume, devendo ser comprovado, o que não teria ocorrido no caso concreto. Tecera considerações sobre as previsões contidas nos artigos 757, 760 e 765 do estatuto civil, aduzindo que deve responder apenas pelos riscos assumidos, não competindo ao Judiciário modular as cláusulas contratuais. Defendera, caso se apreenda pela obrigatoriedade de pagamento, que a cobrança relativa às despesas médicas deve ser realizada de forma administrativa entre a Sul América e o Hospital, ante o convênio subsistente entre ambos, destacando que, conforme previsto em cláusula contratual, em caso de rede credenciada integrada pelo hospital, a operadora de saúde efetuará, por conta e ordem do segurado, o pagamento aos profissionais ou instituições da rede referenciada pelos serviços médicos hospitalares cobertos realizados. Acrescera que não fora apresentado qualquer relatório médico que comprovasse efetivamente a urgência no presente caso, não se aperfeiçoando os requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência demandada pela agravada. Pontuara que, considerando que cumprira a obrigação que lhe estava afeta, assim como diante da complexidade de todo o procedimento, não ressoaria necessária a imposição de astreintes, tampouco que sejam fixados valores elevados, acentuando que a multa fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia, limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), afigura-se exorbitante e desproporcional, especialmente porque supera o valor econômico da causa, fixado em R$ 80.000,00 (oitenta mil reais). Sustentara que a penalidade deve possuir caráter coercitivo e não punitivo, nos termos do previsto no artigo 537, §1o, do estatuto processual, razão pela qual não poderia ultrapassar o valor do bem jurídico tutelado. Asseverara que, se a parte agravada pretende lhe impor a obrigação que não compôs o cálculo contraprestacional que mensurara o prêmio, haveria de ser fixada caução, diante da possibilidade de julgamento de improcedência da demanda e do grande prejuízo e risco que incidem em desfavor da operadora. Apontara que o prazo de 5 (cinco) dias fixado para cumprimento da medida ressoa manifestamente exíguo, uma vez que apenas emite a autorização, cabendo ao prestador credenciado agendar e realizar o procedimento. Registrara que não haveria, portanto, possibilidade material de cumprimento integral no prazo determinado, tampouco se poderia imputar-lhe eventual atraso decorrente de fatores alheios à sua atuação. Sustentara, alfim, que, sob essa realidade, não se vislumbra verossimilhança do arguido pela agravada apta a autorizar a concessão da tutela de urgência postulada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação cominatória manejada em seu desfavor pela agravada – Ruth Ferreira Campos –., deferira o pedido de tutela provisória de urgência que formulara a beneficiária, cominando à agravante a obrigação de custear integralmente o tratamento cirúrgico que lhe fora prescrito, consistentes em tratamento cirúrgico de pseudoartrose de fêmur, enxerto ósseo no fêmur esquerdo, retirada de haste bloqueada e retirada de parafusos distais, com suporte de todos os custos necessários, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária equivalente a R$2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$200.000,00 (duzentos mil reais). Inconformada, a agravante almeja, mediante agregação de efeito suspensivo ao recurso, a suspensão da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório agravado, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada ou, subsidiariamente, determinando-se que o tratamento deferido restrinja-se à sua rede credenciada ou que seja observado o limite de reembolso contratualmente previsto, caso realizados os procedimentos em clínica particular, afastando-se ou minorando-se, alternativamente, o montante arbitrado a título de multa e fixando-se a obrigação de prestação de caução. Do alinhado, afere-se que o objeto deste agravo está circunscrito à aferição da presença dos pressupostos aptos a legitimarem a concessão da tutela provisória originalmente demandada pela agravada, destinada a compelir a agravante ao custeio do procedimento cirúrgico do qual necessita em estabelecimento apto à realização da cirurgia prescrita, com as técnicas e materiais indicados pelo médico assistente, ainda que não integrante da rede credenciada da seguradora. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a examinar o pedido de antecipação de tutela recursal, examinando inicialmente, porém, a preliminar de carência de ação decorrente de ausência de interesse de agir da agravada, deduzida pela agravante, por se tratar de questão passível de afetar o objeto do vertente recurso. Aludida arguição ainda não fora deduzida e examinada pelo eminente juiz da causa, o que obstaria o exame da arguição. Contudo, como há pedido de suspensão da tutela provisória concedida, deve desde logo ser assinado que a formulação não encontra respaldo e conformação com a postulação deduzida pela agravada. Conforme sustentara a agravante, já teria autorizado a realização do procedimento cirúrgico prescrito à agravada, ensejando que careceria ela de interesse processual, pois, sob essa perspectiva, já lhe teria sido concedida a postulação veiculada. Sucede que, consoante se depreende dos autos da ação cominatória subjacente e restara admitido pela própria agravada, a agravante efetivamente apresentara autorização para realização dos procedimentos prescritos pelo médico assistente da beneficiária. Contudo, a autorização fora concedida para consecução das cirurgias perante o Hospital Santa Helena, que, segundo alegado pela agravada, não realiza os procedimentos por não dispor de banco de ossos/tecidos, e o procedimento envolve enxerto ósseo, dependendo da disponibilização dos acessórios pela unidade hospitalar. Sob essa realidade é que a agravada aviara a ação, requestando a cominação à seguradora da obrigação de autorizar a realização dos procedimentos prescritos em hospital, integrante ou não da rede credenciada da agravante, que conte com banco de ossos, tendo em conta a técnica a ser utilizada na ultimação do procedimento e dos insumos que demanda. Ou seja, defronte à arguição de que o hospital indicado pela operadora não estaria habilitado para a realização dos aludidos procedimentos, desponta inexorável que o interesse de agir da agravada remanesce hígido, não se abalando pela autorização concedida pela agravante anteriormente ao aviamento da ação da qual germinado o provimento agravado. Assim é que, alinhados esses substratos e aferida a adequação da pretensão formulada, a necessidade da interseção judicial para obtenção da prestação e a sua utilidade material, tem-se que o argumento içado pela agravante restara desprovido de estofo jurídico passível de lhe assegurar eficácia. A preliminar que içara, portanto, não comporta acolhimento, devendo ser rejeitada. Ultrapassada essa apuração, passo a examinar o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo. Como cediço, a tutela de urgência consubstancia medida destinada a assegurar, havendo verossimilhança da argumentação que induza plausibilidade ao direito invocado e risco de dano se não concedida, a intangibilidade do direito, velando pela utilidade do processo, ostentando natureza instrumental. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua intangibilidade até o desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstanciam pressupostos da antecipação de tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano à parte; ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do novo Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito.” Pontuadas essas premissas, abstraídas a relevância da argumentação alinhada pela agravada e as evidências que emergem da documentação que coligira, o provimento antecipatório, no molde em que fora reclamado, não afigura-se provido de suporte legal. Do cotejo dos autos não afere-se, em análise perfunctória própria dessa fase cognitiva, a probabilidade do direito por ela invocado, precipuamente quanto à necessidade de cobertura de forma diversa da dispensada pela agrvante. É impassível de controvérsia que o relacionamento havido entre as partes, induvidosamente, qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como seguradora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão formulada pela agravada deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre ele estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo, questão já pacificada por ocasião da edição da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior1. Alinhada essa premissa normativa, do alinhado emerge a constatação de que o litígio estabelecido entre os litigantes derivara, não da negativa da agravante em fomentar os procedimentos cirúrgicos que foram prescritos à agravada, nas modalidades e especialidades recomendadas, mas tão somente da recusa em fomentar-lhe o tratamento em hospital diverso daquele indicado pela seguradora e que esteja habilitado à realização dos procedimentos médicos na forma prescrita pelo médico assistente da beneficiária, ou seja, que conte com banco próprio de ossos/tecidos. Assim conformada a postulação, consoante emerge dos elementos coligidos e conforme assinalado, o relacionamento obrigacional estabelecido entre as partes se iniciara em 8 de abril de 1991[2] e vige até os dias atuais. O contrato de plano de saúde encerra vínculo de trato sucessivo e por prazo indeterminado, pois destinado a fomentar ao consumidor cobertura dos serviços médico-hospitalares dos quais necessite, diretamente pela operadora ou por meio de rede credenciada ou, ainda, através de simples reembolso das despesas realizadas nas condições avençadas. O contrato de plano de saúde ostenta como característica principal, portanto, o fato de encerrar obrigação de natureza periódica ou continuada cuja vigência não ostenta prazo determinado. Os direitos e obrigações dele germinados são exercitados por tempo indeterminado e sucessivamente. As peculiaridades que amalgamam o contrato de plano de saúde determinam que o consumidor se torne, conforme proclamado pela doutrina especializada e pela jurisprudência, cativo do relacionamento. E isso porque, vigendo por prazo indeterminado e considerando que as necessidades de tratamento médico-hospitalar também perduram por todo transcorrer da existência do consumidor, sendo agravadas à medida que a idade é incrementada por ser essa constatação inerente à condição humana, a contratante necessita preservar o vínculo como forma de resguardar a si e aos dependentes das necessidades que o afligem nas condições vigorantes. Conquanto seja viável a entabulação de novo contrato com seguradora diversa, a alteração de plano nunca é vantajosa, pois implica majoração das mensalidades e, até mesmo, o estabelecimento de prazos de carência. Considerando que a preservação do plano de saúde vigorante é a forma mais adequada e vantajosa para preservação das coberturas das quais necessita, a contratante, premida por suas necessidades humanas e necessitando acautelar-se, torna-se, portanto, "cativa" do plano de saúde ao qual aderira. Como corolário, o plano de saúde, o que é inerente à forma de fomento dos serviços que encarta, passa a encartar relação de trato sucessivo e continuado e sem prazo determinado. A despeito da natureza continuativa que encerra, o contrato de plano de saúde encerra negócio jurídico e, por conseguinte, aperfeiçoado sob determinado regime jurídico e não sendo adaptado, não está sujeito à incidência da lei nova. Como cediço, o ato jurídico perfeito é resguardado como inerente à irretroatividade legislativa pelo próprio legislador constitucional. Assim, em se tratando de contrato antigo e não adaptado, segundo pontuado pela agravante, não está sujeito à incidência da lei dos planos de saúde (Lei n° 9.656/98), pois lhe é posterior. Ressalte-se que, em julgamento datado de fevereiro de 2018, o Plenário do Supremo Tribunal Federal julgara parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade - ADIN no 1931/DF, que questionava a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), considerando válida a maioria dos dispositivos questionados, entendendo, contudo, que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde que encartara. Sob essa realidade, tratando-se de contrato antigo, não sujeito, portanto, às modulações derivadas da lei dos planos de saúde, deve sobejar o que restara contratado. Essa a outra premissa que deve modular a resolução da controvérsia, pois o contrato que enlaça as litigantes fora celebrado antes da edição da aludida lei e não fora adaptado. Alinhadas essas premissas, consoante emerge dos elementos materiais coligidos aos autos, o médico que assistira a agravada prescrevera-lhe tratamento cirúrgico de pseudoartrose de fêmur, enxerto ósseo no fêmur esquerdo, retirada de haste bloqueada e retirada de parafusos distais[3], indicando que o enxerto deveria ser realizado mediante utilização de banco de tecidos[4]. Outrossim, consoante pontuado, a agravante autorizara a realização dos procedimentos, entretanto, em unidade hospitalar que, segundo a agravada, não conta com banco de ossos e tecidos, não estando habilitado à realização das cirurgias. De acordo com as previsões contidas no contrato celebrado entre as partes, restara estabelecido que a escolha dos médicos, hospitais e clínicas competiria ao segurado, ao passo que a seguradora realizaria o reembolso pelos serviços prestados. É o que se depreende da cláusula 6 do aludido instrumento contratual, litteris[5]: “(...) 6. REGIME DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS 6.1 Caberá ao Segurado a livre escolha de médicos, hospitais, clínicas, laboratórios, etc., desde que legalmente habilitados. A Seguradora efetuará o devido reembolso ao Segurado, mediante a apresentação dos comprovantes de despesas e relatórios do médico assistente, observados os limites de cobertura do plano contratado. 6.2 A Seguradora manterá uma rede de serviços credenciados, cuja utilização será facultada a todos os Segurados e Dependentes incluídos na apólice. Neste caso, o pagamento das despesas realizadas será efetuado pela Seguradora diretamente à pessoa física ou jurídica prestadora dos serviços, de acordo com as condições descritas adiante. 6.3 O reembolso das despesas efetuadas no Exterior será feito em moeda brasileira, ao câmbio oficial de venda da data constante dos respectivos comprovantes, atualizados monetariamente pela Seguradora, quando da liquidação do evento, de acordo com a variação que ocorrer no valor do Bônus do Tesouro Nacional (BTN), ou outro indicador que vier a substituí-lo, respeitado o limite de cobertura estabelecido. 6.4 As despesas que excederem as limitações previstas no plano contratado, correrão por conta do Segurado. (...)” Outrossim, os procedimentos solicitados pela agravada não se enquadram nas exclusões de cobertura insertas na cláusula 9a do ajuste[6], conformando-se, ao revés, no expressamente estipulado na cláusula 7.1.1, “c”, do contrato, confira-se[7]: “(...) 7. DESPESAS COBERTAS Respeitados os prazos de carência e os limites de cobertura do plano contratado estabelecidos nestas Condições Gerais, as despesas cobertas por este Seguro são: 7.1 Despesas com Internações Hospitalares para tratamento Clínico, cirúrgico e Maternidade. 7.1.1 Despesas Hospitalares: A cobertura das despesas hospitalares dar-se-á de acordo com a natureza da moléstia ou com o porte cirúrgico, abrangendo: a) Diárias de Intenação (aposento ou Unidade de Terapia Intensiva - UTI) do paciente Segurado ou dependente até o máximo de 90 (noventa) diárias, consecutivas ou não, para cada ano de vigência do seguro. a.1) Nos casos de Parto, o limite de 90 (noventa) diárias compreende, em conjunto, as diárias utilizadas pela parturiente e pelo recém-nascido. b) Serviços complementares de diagnose e/ou de terapia necessários ao controle da evolução do tratamento; c) Medicamentos e material cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; d) Taxas de sala de cirurgia (de acordo com o porte cirúrgico), sala de parto e sala de gesso; (...)” Inexorável, destarte, que o contrato firmado assegurara, textualmente, a cobertura de procedimentos cirúrgicos, exigindo a observância dos mecanismos de regulação e solicitação médica, com sujeição a autorização prévia. Assim é que, ainda que não subsista previsão expressa contemplando cobertura ao procedimento prescrito à agravada, mas sendo perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, a inexistência de exclusão expressa e textual das cirurgias solicitadas – com a ressalva de utilização de banco de ossos – resulta na certeza de que o procedimento está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. E este é exatamente o caso sob análise, visto que o tratamento médico do qual necessita a recorrida não fora expressamente excluída das coberturas contratadas, sendo perfeitamente passível de enquadramento nos demais procedimentos previstos. Sucede que, a despeito da inserção dos procedimentos nas coberturas contratuais convencionadas, o ajuste previra, de forma expressa, a sistemática a ser observada para exigir-se da operadora seu cumprimento. Com efeito, o contrato entabulado estabelecera a possibilidade de utilização de profissionais e estabelecimentos médicos diversos daqueles integrantes da rede credenciada, fixando que, entrementes, deveria ser, de qualquer forma, observada a limitação para reembolso. E é sob essa perspectiva que a postulação deduzida pela agravada ressente-se de lastro, pois pretendera simplesmente impor à agravante o custeio de procedimento em sua integralidade, sem observância dos limites contratuais fixados. De mais a mais, afere-se que a agravante disponibilizara à agravada clínica e profissionais para realização do tratamento médico que lhe fora prescrito, autorizando os procedimentos indicados sem imposição de limite pecuniário quanto à aludida cobertura, evidenciando que a controvérsia subsistente reside exclusivamente na pretensão de que a operadora seja compelida a fomentar o tratamento em estabelecimento habilitado – que disponha de banco de ossos e tecidos –, ainda que não integrante de sua rede credenciada e sem observância dos limites de reembolso legalmente previstos. Sob essa realidade é que o direito invocado pela agravada soa desguarnecido da plausibilidade necessária à sua outorga em caráter antecipatório. Em não havendo recusa no custeio do tratamento e havendo profissionais e estabelecimentos integrantes da rede credenciada aptos a fomentá-lo, deve a agravada valer-se dos profissionais e clínicas credenciados e, caso opte por estabelecimentos não integrantes da rede credenciada, deve sujeitar-se à limitação prevista para a hipótese de reembolso. De acordo com a regulamentação vigente, deve a beneficiária do plano acatar a indicação realizada pela agravante, vinculada à sua rede credenciada, ou submeter-se aos limites de reembolso previstos. Com efeito, não sobeja possível assegurar à agravada tutela genérica, sem qualquer parâmetro objetivo passível, inclusive, de ser respaldado no contratado, debitando-se à operadora do plano de saúde a obrigação de custear o tratamento cirúrgico com profissional e hospital não credenciados e sem observância dos limites de reembolso fixados, em desconsideração aos termos do contrato firmado entre as partes. A legislação de consumo visa equilibrar a relação entre fornecedor e consumidor, não criar direitos destinados ao presumido hipossuficiente. O almejado pela agravada, sob essa realidade, carece, pois, de lastro material, sobejando que a pretensão que deduzira não detém lastro jurídico para sustentar-se, pois, consoante alinhavado, o tratamento do qual necessita lhe está sendo regularmente disponibilizado, pretende elastecer o alcance das coberturas contratuais asseguradas de modo a que seja imposta à operadora obrigação de custeio de serviços prestados por profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada e em desconformidade com os limites de reembolso previstos. De se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela agravante, almejando a agravada, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que a beneficia. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação alinhada no recurso reveste-se de plausibilidade, tendo em vista a inviabilidade de se cominar à agravante a obrigação de custeio de tratamento através de profissionais e clínicas não integrantes de sua rede credenciada e sem observância dos limites de reembolso, o que autoriza a concessão do efeito suspensivo almejado ante a insubsistência de plausibilidade do direito invocado. Ressalve-se que a argumentação desenvolvida não implica alforria da agravante em fomentar e acobertar os atendimentos e tratamentos prescritos à agravada, inclusive porque não nega a obrigação de custeá-los, visando tão somente a resguardar a regulação vigorante e o disposto no contrato firmado. Com fundamentos nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada até o julgamento do agravo pelo colegiado, ressalvado que essa solução provisória não implica desobrigação da agravante em fomentar os tratamentos prescritos à agravada segundo o contratado e a regulamentação vigorante. Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Em após, ouça-se a douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 7 de novembro de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [2] - ID Num. 254993248 (fl. 116), Ação Cominatória no 0753011-54.2025.8.07.0001. [3] - ID Num. 252171876 (fl. 39), Ação Cominatória no 0753011-54.2025.8.07.0001. [4] - ID Num. 252171874 (fls. 37/38), Ação Cominatória no 0753011-54.2025.8.07.0001. [5] - ID Num. 254993249, pp. 01/02 (fls. 118/119), Ação Cominatória no 0753011-54.2025.8.07.0001. [6] - ID Num. 254993249, p. 05 (fl. 122), Ação Cominatória no 0753011-54.2025.8.07.0001. [7] - ID Num. 254993249, p. 02 (fl. 119), Ação Cominatória no 0753011-54.2025.8.07.0001.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0747634-08.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADA: RUTH FERREIRA CAMPOS Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação cominatória manejada em seu desfavor pela agravada – Ruth Ferreira Campos –., deferira o pedido de tutela provisória de urgência que formulara a beneficiária, cominando à agravante a obrigação de custear integralmente o tratamento cirúrgico que lhe fora prescrito, consistentes em tratamento cirúrgico de pseudoartrose de fêmur, enxerto ósseo no fêmur esquerdo, retirada de haste bloqueada e retirada de parafusos distais, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária equivalente a R$2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$200.000,00 (duzentos mil reais). Inconformada, a agravante almeja, mediante agregação de efeito suspensivo ao recurso, a suspensão da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório agravado, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada ou, subsidiariamente, determinando-se que o tratamento deferido restrinja-se à sua rede credenciada ou que seja observado o limite de reembolso contratualmente previsto, caso realizados os procedimentos em clínica particular, afastando-se ou minorando-se, alternativamente, o montante arbitrado a título de multa e fixando-se a obrigação de prestação de caução. Como sustentação hábil a aparelhar a pretensão reformatória, argumentara a agravante, inicialmente, que o plano contratado pela segurada é anterior à Lei no 9.656/98, não tendo sido a ela adaptado, seguindo, portanto, regras próprias do contrato celebrado, registradas e firmadas em cartório, não se sujeitando às normas e ao rol de coberturas advindo da Agência Nacional de Saúde. Verberara que o plano contratado não possui cobertura contratual para o procedimento solicitado, reprisando que optara ela por não alterar seu plano de conformidade com a lei individualizada. Acentuara que o seguro-saúde adquirido constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, nos termos do item das Condições Gerais da Apólice. Asseverara que não houvera, na espécie, negativa de cobertura ou descumprimento contratual de sua parte, destacando que todos os procedimentos e materiais necessários à realização da cirurgia prescrita à agravada foram tempestivamente autorizados, conforme os documentos administrativos acostados aos autos, os quais evidenciariam que a solicitação médica fora registrada em 11/08/2025 e integralmente autorizada em 22/08/2025, por meio da Guia de Validação Prévia de Procedimentos (VPP no 5046650754), antes mesmo do ajuizamento da ação, evento que se aperfeiçoara apenas em 03/10/2025. Pontificara que a autorização contempla todos os procedimentos cirúrgicos solicitados, assim como os materiais especiais, conforme demonstram as Guias VPP e SME juntadas aos autos, nas quais consta expressamente a observação “MATERIAL FORNECIDO PELO PROGRAMA COMPRA DIRETA”, evidenciando que não houvera restrição ou recusa de itens solicitados. Consignara que o Hospital Santa Helena fora o estabelecimento referenciado e indicado pela própria agravada para a realização do procedimento, conforme consta na documentação administrativa e na própria guia de validação, aduzindo inexistir prova de que o hospital indicado — Santa Helena — não possua condições técnicas para a realização do procedimento, sendo, dessarte, incabível presumir essa impossibilidade sem qualquer documento técnico ou manifestação formal do estabelecimento de saúde. Realçara que, conforme o Laudo Técnico GETEM, o plano de saúde da agravada é coletivo por adesão, mas contratado antes da vigência da Lei no 9.656/98 e não adaptado, identificado como Produto 101 – IND GLOBAL TRAD SEM TIPO, o qual não contempla cobertura para transplantes ou enxertos de banco de ossos/tecidos, justamente por se tratar de plano não adaptado às novas regras da legislação. Acrescera que, ainda que o pedido médico mencionasse técnica cirúrgica com uso de enxerto de banco de ossos, aludida modalidade não possui cobertura obrigatória no tipo de contrato vigente, destacando que, nada obstante, autorizara integralmente os procedimentos compatíveis com a cobertura contratual, garantindo o atendimento cirúrgico necessário junto ao Hospital Santa Helena, conforme comprovado pela Guia de Validação Prévia e pela resposta à NIP no 333190/2025, encaminhada à ANS. Pontificara que fora emitida autorização à proposta cirúrgica solicitada, nos exatos termos do pedido médico, junto a prestador credenciado, sem qualquer impedimento à realização, havendo a autorização sido comunicada à agravada administrativamente através da NIP, inexistindo, portanto, motivo para o ajuizamento da subjacente ação, donde se concluiria que não subsiste o interesse processual, pois não há mais controvérsia acerca da autorização da cirurgia. Reiterara não subsistir qualquer pretensão resistida de sua parte, tampouco qualquer ato ilícito ou abusivo que justifique a intervenção judicial, pois a prestação contratual fora devidamente cumprida, em conformidade com as normas técnicas, regulatórias e contratuais vigentes, configurando-se situação de ausência de objeto da demanda. Relatara que há previsão contratual de reembolso de despesas médicas para a cirurgia postulada, observando-se, entrementes, os limites contratuais, não havendo que se falar em reembolso ou custeio, seja ele parcial ou integral, devendo ser revogada a liminar. Aludira ao teor do artigo 944 do Código Civil, segundo o qual o dano não se presume, devendo ser comprovado, o que não teria ocorrido no caso concreto. Tecera considerações sobre as previsões contidas nos artigos 757, 760 e 765 do estatuto civil, aduzindo que deve responder apenas pelos riscos assumidos, não competindo ao Judiciário modular as cláusulas contratuais. Defendera, caso se apreenda pela obrigatoriedade de pagamento, que a cobrança relativa às despesas médicas deve ser realizada de forma administrativa entre a Sul América e o Hospital, ante o convênio subsistente entre ambos, destacando que, conforme previsto em cláusula contratual, em caso de rede credenciada integrada pelo hospital, a operadora de saúde efetuará, por conta e ordem do segurado, o pagamento aos profissionais ou instituições da rede referenciada pelos serviços médicos hospitalares cobertos realizados. Acrescera que não fora apresentado qualquer relatório médico que comprovasse efetivamente a urgência no presente caso, não se aperfeiçoando os requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência demandada pela agravada. Pontuara que, considerando que cumprira a obrigação que lhe estava afeta, assim como diante da complexidade de todo o procedimento, não ressoaria necessária a imposição de astreintes, tampouco que sejam fixados valores elevados, acentuando que a multa fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia, limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), afigura-se exorbitante e desproporcional, especialmente porque supera o valor econômico da causa, fixado em R$ 80.000,00 (oitenta mil reais). Sustentara que a penalidade deve possuir caráter coercitivo e não punitivo, nos termos do previsto no artigo 537, §1o, do estatuto processual, razão pela qual não poderia ultrapassar o valor do bem jurídico tutelado. Asseverara que, se a parte agravada pretende lhe impor a obrigação que não compôs o cálculo contraprestacional que mensurara o prêmio, haveria de ser fixada caução, diante da possibilidade de julgamento de improcedência da demanda e do grande prejuízo e risco que incidem em desfavor da operadora. Apontara que o prazo de 5 (cinco) dias fixado para cumprimento da medida ressoa manifestamente exíguo, uma vez que apenas emite a autorização, cabendo ao prestador credenciado agendar e realizar o procedimento. Registrara que não haveria, portanto, possibilidade material de cumprimento integral no prazo determinado, tampouco se poderia imputar-lhe eventual atraso decorrente de fatores alheios à sua atuação. Sustentara, alfim, que, sob essa realidade, não se vislumbra verossimilhança do arguido pela agravada apta a autorizar a concessão da tutela de urgência postulada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação cominatória manejada em seu desfavor pela agravada – Ruth Ferreira Campos –., deferira o pedido de tutela provisória de urgência que formulara a beneficiária, cominando à agravante a obrigação de custear integralmente o tratamento cirúrgico que lhe fora prescrito, consistentes em tratamento cirúrgico de pseudoartrose de fêmur, enxerto ósseo no fêmur esquerdo, retirada de haste bloqueada e retirada de parafusos distais, com suporte de todos os custos necessários, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária equivalente a R$2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$200.000,00 (duzentos mil reais). Inconformada, a agravante almeja, mediante agregação de efeito suspensivo ao recurso, a suspensão da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório agravado, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada ou, subsidiariamente, determinando-se que o tratamento deferido restrinja-se à sua rede credenciada ou que seja observado o limite de reembolso contratualmente previsto, caso realizados os procedimentos em clínica particular, afastando-se ou minorando-se, alternativamente, o montante arbitrado a título de multa e fixando-se a obrigação de prestação de caução. Do alinhado, afere-se que o objeto deste agravo está circunscrito à aferição da presença dos pressupostos aptos a legitimarem a concessão da tutela provisória originalmente demandada pela agravada, destinada a compelir a agravante ao custeio do procedimento cirúrgico do qual necessita em estabelecimento apto à realização da cirurgia prescrita, com as técnicas e materiais indicados pelo médico assistente, ainda que não integrante da rede credenciada da seguradora. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a examinar o pedido de antecipação de tutela recursal, examinando inicialmente, porém, a preliminar de carência de ação decorrente de ausência de interesse de agir da agravada, deduzida pela agravante, por se tratar de questão passível de afetar o objeto do vertente recurso. Aludida arguição ainda não fora deduzida e examinada pelo eminente juiz da causa, o que obstaria o exame da arguição. Contudo, como há pedido de suspensão da tutela provisória concedida, deve desde logo ser assinado que a formulação não encontra respaldo e conformação com a postulação deduzida pela agravada. Conforme sustentara a agravante, já teria autorizado a realização do procedimento cirúrgico prescrito à agravada, ensejando que careceria ela de interesse processual, pois, sob essa perspectiva, já lhe teria sido concedida a postulação veiculada. Sucede que, consoante se depreende dos autos da ação cominatória subjacente e restara admitido pela própria agravada, a agravante efetivamente apresentara autorização para realização dos procedimentos prescritos pelo médico assistente da beneficiária. Contudo, a autorização fora concedida para consecução das cirurgias perante o Hospital Santa Helena, que, segundo alegado pela agravada, não realiza os procedimentos por não dispor de banco de ossos/tecidos, e o procedimento envolve enxerto ósseo, dependendo da disponibilização dos acessórios pela unidade hospitalar. Sob essa realidade é que a agravada aviara a ação, requestando a cominação à seguradora da obrigação de autorizar a realização dos procedimentos prescritos em hospital, integrante ou não da rede credenciada da agravante, que conte com banco de ossos, tendo em conta a técnica a ser utilizada na ultimação do procedimento e dos insumos que demanda. Ou seja, defronte à arguição de que o hospital indicado pela operadora não estaria habilitado para a realização dos aludidos procedimentos, desponta inexorável que o interesse de agir da agravada remanesce hígido, não se abalando pela autorização concedida pela agravante anteriormente ao aviamento da ação da qual germinado o provimento agravado. Assim é que, alinhados esses substratos e aferida a adequação da pretensão formulada, a necessidade da interseção judicial para obtenção da prestação e a sua utilidade material, tem-se que o argumento içado pela agravante restara desprovido de estofo jurídico passível de lhe assegurar eficácia. A preliminar que içara, portanto, não comporta acolhimento, devendo ser rejeitada. Ultrapassada essa apuração, passo a examinar o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo. Como cediço, a tutela de urgência consubstancia medida destinada a assegurar, havendo verossimilhança da argumentação que induza plausibilidade ao direito invocado e risco de dano se não concedida, a intangibilidade do direito, velando pela utilidade do processo, ostentando natureza instrumental. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua intangibilidade até o desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstanciam pressupostos da antecipação de tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano à parte; ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do novo Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito.” Pontuadas essas premissas, abstraídas a relevância da argumentação alinhada pela agravada e as evidências que emergem da documentação que coligira, o provimento antecipatório, no molde em que fora reclamado, não afigura-se provido de suporte legal. Do cotejo dos autos não afere-se, em análise perfunctória própria dessa fase cognitiva, a probabilidade do direito por ela invocado, precipuamente quanto à necessidade de cobertura de forma diversa da dispensada pela agrvante. É impassível de controvérsia que o relacionamento havido entre as partes, induvidosamente, qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como seguradora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão formulada pela agravada deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre ele estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo, questão já pacificada por ocasião da edição da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior1. Alinhada essa premissa normativa, do alinhado emerge a constatação de que o litígio estabelecido entre os litigantes derivara, não da negativa da agravante em fomentar os procedimentos cirúrgicos que foram prescritos à agravada, nas modalidades e especialidades recomendadas, mas tão somente da recusa em fomentar-lhe o tratamento em hospital diverso daquele indicado pela seguradora e que esteja habilitado à realização dos procedimentos médicos na forma prescrita pelo médico assistente da beneficiária, ou seja, que conte com banco próprio de ossos/tecidos. Assim conformada a postulação, consoante emerge dos elementos coligidos e conforme assinalado, o relacionamento obrigacional estabelecido entre as partes se iniciara em 8 de abril de 1991[2] e vige até os dias atuais. O contrato de plano de saúde encerra vínculo de trato sucessivo e por prazo indeterminado, pois destinado a fomentar ao consumidor cobertura dos serviços médico-hospitalares dos quais necessite, diretamente pela operadora ou por meio de rede credenciada ou, ainda, através de simples reembolso das despesas realizadas nas condições avençadas. O contrato de plano de saúde ostenta como característica principal, portanto, o fato de encerrar obrigação de natureza periódica ou continuada cuja vigência não ostenta prazo determinado. Os direitos e obrigações dele germinados são exercitados por tempo indeterminado e sucessivamente. As peculiaridades que amalgamam o contrato de plano de saúde determinam que o consumidor se torne, conforme proclamado pela doutrina especializada e pela jurisprudência, cativo do relacionamento. E isso porque, vigendo por prazo indeterminado e considerando que as necessidades de tratamento médico-hospitalar também perduram por todo transcorrer da existência do consumidor, sendo agravadas à medida que a idade é incrementada por ser essa constatação inerente à condição humana, a contratante necessita preservar o vínculo como forma de resguardar a si e aos dependentes das necessidades que o afligem nas condições vigorantes. Conquanto seja viável a entabulação de novo contrato com seguradora diversa, a alteração de plano nunca é vantajosa, pois implica majoração das mensalidades e, até mesmo, o estabelecimento de prazos de carência. Considerando que a preservação do plano de saúde vigorante é a forma mais adequada e vantajosa para preservação das coberturas das quais necessita, a contratante, premida por suas necessidades humanas e necessitando acautelar-se, torna-se, portanto, "cativa" do plano de saúde ao qual aderira. Como corolário, o plano de saúde, o que é inerente à forma de fomento dos serviços que encarta, passa a encartar relação de trato sucessivo e continuado e sem prazo determinado. A despeito da natureza continuativa que encerra, o contrato de plano de saúde encerra negócio jurídico e, por conseguinte, aperfeiçoado sob determinado regime jurídico e não sendo adaptado, não está sujeito à incidência da lei nova. Como cediço, o ato jurídico perfeito é resguardado como inerente à irretroatividade legislativa pelo próprio legislador constitucional. Assim, em se tratando de contrato antigo e não adaptado, segundo pontuado pela agravante, não está sujeito à incidência da lei dos planos de saúde (Lei n° 9.656/98), pois lhe é posterior. Ressalte-se que, em julgamento datado de fevereiro de 2018, o Plenário do Supremo Tribunal Federal julgara parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade - ADIN no 1931/DF, que questionava a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), considerando válida a maioria dos dispositivos questionados, entendendo, contudo, que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde que encartara. Sob essa realidade, tratando-se de contrato antigo, não sujeito, portanto, às modulações derivadas da lei dos planos de saúde, deve sobejar o que restara contratado. Essa a outra premissa que deve modular a resolução da controvérsia, pois o contrato que enlaça as litigantes fora celebrado antes da edição da aludida lei e não fora adaptado. Alinhadas essas premissas, consoante emerge dos elementos materiais coligidos aos autos, o médico que assistira a agravada prescrevera-lhe tratamento cirúrgico de pseudoartrose de fêmur, enxerto ósseo no fêmur esquerdo, retirada de haste bloqueada e retirada de parafusos distais[3], indicando que o enxerto deveria ser realizado mediante utilização de banco de tecidos[4]. Outrossim, consoante pontuado, a agravante autorizara a realização dos procedimentos, entretanto, em unidade hospitalar que, segundo a agravada, não conta com banco de ossos e tecidos, não estando habilitado à realização das cirurgias. De acordo com as previsões contidas no contrato celebrado entre as partes, restara estabelecido que a escolha dos médicos, hospitais e clínicas competiria ao segurado, ao passo que a seguradora realizaria o reembolso pelos serviços prestados. É o que se depreende da cláusula 6 do aludido instrumento contratual, litteris[5]: “(...) 6. REGIME DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS 6.1 Caberá ao Segurado a livre escolha de médicos, hospitais, clínicas, laboratórios, etc., desde que legalmente habilitados. A Seguradora efetuará o devido reembolso ao Segurado, mediante a apresentação dos comprovantes de despesas e relatórios do médico assistente, observados os limites de cobertura do plano contratado. 6.2 A Seguradora manterá uma rede de serviços credenciados, cuja utilização será facultada a todos os Segurados e Dependentes incluídos na apólice. Neste caso, o pagamento das despesas realizadas será efetuado pela Seguradora diretamente à pessoa física ou jurídica prestadora dos serviços, de acordo com as condições descritas adiante. 6.3 O reembolso das despesas efetuadas no Exterior será feito em moeda brasileira, ao câmbio oficial de venda da data constante dos respectivos comprovantes, atualizados monetariamente pela Seguradora, quando da liquidação do evento, de acordo com a variação que ocorrer no valor do Bônus do Tesouro Nacional (BTN), ou outro indicador que vier a substituí-lo, respeitado o limite de cobertura estabelecido. 6.4 As despesas que excederem as limitações previstas no plano contratado, correrão por conta do Segurado. (...)” Outrossim, os procedimentos solicitados pela agravada não se enquadram nas exclusões de cobertura insertas na cláusula 9a do ajuste[6], conformando-se, ao revés, no expressamente estipulado na cláusula 7.1.1, “c”, do contrato, confira-se[7]: “(...) 7. DESPESAS COBERTAS Respeitados os prazos de carência e os limites de cobertura do plano contratado estabelecidos nestas Condições Gerais, as despesas cobertas por este Seguro são: 7.1 Despesas com Internações Hospitalares para tratamento Clínico, cirúrgico e Maternidade. 7.1.1 Despesas Hospitalares: A cobertura das despesas hospitalares dar-se-á de acordo com a natureza da moléstia ou com o porte cirúrgico, abrangendo: a) Diárias de Intenação (aposento ou Unidade de Terapia Intensiva - UTI) do paciente Segurado ou dependente até o máximo de 90 (noventa) diárias, consecutivas ou não, para cada ano de vigência do seguro. a.1) Nos casos de Parto, o limite de 90 (noventa) diárias compreende, em conjunto, as diárias utilizadas pela parturiente e pelo recém-nascido. b) Serviços complementares de diagnose e/ou de terapia necessários ao controle da evolução do tratamento; c) Medicamentos e material cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; d) Taxas de sala de cirurgia (de acordo com o porte cirúrgico), sala de parto e sala de gesso; (...)” Inexorável, destarte, que o contrato firmado assegurara, textualmente, a cobertura de procedimentos cirúrgicos, exigindo a observância dos mecanismos de regulação e solicitação médica, com sujeição a autorização prévia. Assim é que, ainda que não subsista previsão expressa contemplando cobertura ao procedimento prescrito à agravada, mas sendo perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, a inexistência de exclusão expressa e textual das cirurgias solicitadas – com a ressalva de utilização de banco de ossos – resulta na certeza de que o procedimento está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. E este é exatamente o caso sob análise, visto que o tratamento médico do qual necessita a recorrida não fora expressamente excluída das coberturas contratadas, sendo perfeitamente passível de enquadramento nos demais procedimentos previstos. Sucede que, a despeito da inserção dos procedimentos nas coberturas contratuais convencionadas, o ajuste previra, de forma expressa, a sistemática a ser observada para exigir-se da operadora seu cumprimento. Com efeito, o contrato entabulado estabelecera a possibilidade de utilização de profissionais e estabelecimentos médicos diversos daqueles integrantes da rede credenciada, fixando que, entrementes, deveria ser, de qualquer forma, observada a limitação para reembolso. E é sob essa perspectiva que a postulação deduzida pela agravada ressente-se de lastro, pois pretendera simplesmente impor à agravante o custeio de procedimento em sua integralidade, sem observância dos limites contratuais fixados. De mais a mais, afere-se que a agravante disponibilizara à agravada clínica e profissionais para realização do tratamento médico que lhe fora prescrito, autorizando os procedimentos indicados sem imposição de limite pecuniário quanto à aludida cobertura, evidenciando que a controvérsia subsistente reside exclusivamente na pretensão de que a operadora seja compelida a fomentar o tratamento em estabelecimento habilitado – que disponha de banco de ossos e tecidos –, ainda que não integrante de sua rede credenciada e sem observância dos limites de reembolso legalmente previstos. Sob essa realidade é que o direito invocado pela agravada soa desguarnecido da plausibilidade necessária à sua outorga em caráter antecipatório. Em não havendo recusa no custeio do tratamento e havendo profissionais e estabelecimentos integrantes da rede credenciada aptos a fomentá-lo, deve a agravada valer-se dos profissionais e clínicas credenciados e, caso opte por estabelecimentos não integrantes da rede credenciada, deve sujeitar-se à limitação prevista para a hipótese de reembolso. De acordo com a regulamentação vigente, deve a beneficiária do plano acatar a indicação realizada pela agravante, vinculada à sua rede credenciada, ou submeter-se aos limites de reembolso previstos. Com efeito, não sobeja possível assegurar à agravada tutela genérica, sem qualquer parâmetro objetivo passível, inclusive, de ser respaldado no contratado, debitando-se à operadora do plano de saúde a obrigação de custear o tratamento cirúrgico com profissional e hospital não credenciados e sem observância dos limites de reembolso fixados, em desconsideração aos termos do contrato firmado entre as partes. A legislação de consumo visa equilibrar a relação entre fornecedor e consumidor, não criar direitos destinados ao presumido hipossuficiente. O almejado pela agravada, sob essa realidade, carece, pois, de lastro material, sobejando que a pretensão que deduzira não detém lastro jurídico para sustentar-se, pois, consoante alinhavado, o tratamento do qual necessita lhe está sendo regularmente disponibilizado, pretende elastecer o alcance das coberturas contratuais asseguradas de modo a que seja imposta à operadora obrigação de custeio de serviços prestados por profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada e em desconformidade com os limites de reembolso previstos. De se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela agravante, almejando a agravada, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que a beneficia. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação alinhada no recurso reveste-se de plausibilidade, tendo em vista a inviabilidade de se cominar à agravante a obrigação de custeio de tratamento através de profissionais e clínicas não integrantes de sua rede credenciada e sem observância dos limites de reembolso, o que autoriza a concessão do efeito suspensivo almejado ante a insubsistência de plausibilidade do direito invocado. Ressalve-se que a argumentação desenvolvida não implica alforria da agravante em fomentar e acobertar os atendimentos e tratamentos prescritos à agravada, inclusive porque não nega a obrigação de custeá-los, visando tão somente a resguardar a regulação vigorante e o disposto no contrato firmado. Com fundamentos nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada até o julgamento do agravo pelo colegiado, ressalvado que essa solução provisória não implica desobrigação da agravante em fomentar os tratamentos prescritos à agravada segundo o contratado e a regulamentação vigorante. Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Em após, ouça-se a douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 7 de novembro de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [2] - ID Num. 254993248 (fl. 116), Ação Cominatória no 0753011-54.2025.8.07.0001. [3] - ID Num. 252171876 (fl. 39), Ação Cominatória no 0753011-54.2025.8.07.0001. [4] - ID Num. 252171874 (fls. 37/38), Ação Cominatória no 0753011-54.2025.8.07.0001. [5] - ID Num. 254993249, pp. 01/02 (fls. 118/119), Ação Cominatória no 0753011-54.2025.8.07.0001. [6] - ID Num. 254993249, p. 05 (fl. 122), Ação Cominatória no 0753011-54.2025.8.07.0001. [7] - ID Num. 254993249, p. 02 (fl. 119), Ação Cominatória no 0753011-54.2025.8.07.0001.