Tribunal: TJDFT
Processo: 0717798-87.2025.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0717798-87.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: RICARDO DE SOUSA MOREIRA Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Seguros Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e indenizatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pelo agravado – Ricardo de Sousa Moreira, representado por sua curadora –, deferira a tutela de urgência por ele reclamada, cominando à seguradora obrigação de autorizar e custear os procedimentos prescritos em relatórios médicos, materiais e insumos exatamente conforme solicitado pelos médicos especialistas, no prazo de 10 (dez) dias corridos, a ser contado da efetiva ciência, sob pena da aplicação de multa diária equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais) temporariamente limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Segundo o provimento arrostado, a probabilidade do direito restara evidenciada ante a recusa do tratamento e os relatórios médicos acostados subscritos por especialistas em psiquiatria e neurologia, os quais demonstram o grave quadro patológico do autor e a prescrição dos procedimentos. Ademais, consignara o decisum que o perigo de dano restara demonstrado considerando a gravidade do quadro clínico do autor e a prescrição medicamentosa em caráter de urgência. De seu turno, almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e a elisão da cominação que lhe fora imposta; ou, subsidiariamente, o afastamento ou a redução da multa fixada, com a extensão do prazo para cumprimento da medida. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara a agravante, em suma, que não restaram demonstrados nos autos os requisitos para a concessão de tutela de urgência, não apresentando o relatório médico acostado sequer a necessidade de urgência na realização do procedimento, devendo-se aguardar a formulação cognição exauriente. Asseverara que o procedimento não possui cobertura obrigatória definida pela ANS para o tratamento de migrânea crônica, em razão da ausência de preenchimentos dos requisitos descritos na DUT 08 do Anexo II da RN 465 da ANS, não havendo previsão de cobertura para a patologia do agravado (CID I64). Pontuara que o plano de saúde contratado possui cobertura limitada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução Normativa 465/2021, não tendo o autor demonstrado o cumprimento de nenhuma das condicionantes descritas pela Lei para que seja relativizada a cobertura para tratamento de sua patologia. Impugnara, outrossim, a multa arbitrada e seu valor, sob o argumento de que se revelaria incompatível com o contexto fático da lide. Defendera, então, a suspensão e, ao final, a reforma do decidido, postulando, em caráter subsidiário, caso se entenda pela preservação da cominação e da multa firmada, que seja a sanção fixada conforme as diretrizes dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Aduzira, por fim, que o prazo para cumprimento da obrigação é exíguo, pontuando ser imprescindível a sua extensão. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Seguros Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e indenizatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pelo agravado – Ricardo de Sousa Moreira, representado por sua curadora –, deferira a tutela de urgência por ele reclamada, cominando à seguradora obrigação de autorizar e custear os procedimentos prescritos em relatórios médicos, materiais e insumos exatamente conforme solicitado pelos médicos especialistas, no prazo de 10 (dez) dias corridos, a ser contado da efetiva ciência, sob pena da aplicação de multa diária equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais) temporariamente limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). De seu turno, almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e a elisão da cominação que lhe fora imposta; ou, subsidiariamente, o afastamento ou a redução da multa fixada, com a extensão do prazo para cumprimento da medida. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da presença dos requisitos aptos a legitimarem que a agravante, em sede de tutela provisória de urgência, seja compelida a assegurar e custear os procedimentos de aplicação de toxina botulínica e de estimulação magnética transcraniana necessários ao restabelecimento da saúde do agravado, até a resolução da controvérsia. Alinhado o objeto do agravo, pontue-se, inicialmente, que é incontroverso que o relacionamento havido entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a ré, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e o autor, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante isso, a pretensão formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação estabelecida entre as partes, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Estabelecidas essas premissas, do alinhado emerge a constatação de que o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear os procedimentos de aplicação de toxina botulínica e de estimulação magnética transcraniana que foram prescritos ao autor, sob o fundamento de que referidos procedimentos não se encontram listados no rol dos procedimentos obrigatórios da RN no 465/2021 da ANS. E, nesse diapasão, por inexistir previsão contratual para custeio, a recusa não seria ilegal. O aduzido, ao menos nesta análise perfunctória, carece parcialmente de sustentação. Consoante emerge dos elementos materiais coligidos aos autos, o médico assistente do autor indicara, ante a imperiosa necessidade, sua submissão aos procedimentos de aplicação de toxina botulínica e de estimulação magnética transcraniana, ambos com urgência, nos seguintes termos, in verbis[1]: “(...) 3. O paciente apresenta uma condição de sequela de AVC (CID 169.3), prevista nas coberturas obrigatórias para tratamento de espasticidade segundo a própria DUT 8 da ANS, demonstrando que o contexto de sequelas neurológicas graves é contemplado no rol de procedimentos obrigatórios. 4. A negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão específica de sialorreia no DUT não leva em conta o direito fundamental à saúde garantido pela Constituição Federal e o caráter exemplificativo do rol da ANS, conforme decisão do STJ (Tema Repetitivo 106/STJ). SOLICITAÇÃO FINAL Diante do exposto, solicitamos a reconsideração da negativa e a imediata autorização da aplicação de toxina botulínica tipo A para tratamento de sialorreia crônica, baseada em evidências científicas atuais, no consenso de especialistas e nos princípios éticos e legais da medicina. Ressaltamos que a manutenção da negativa coloca em risco direto a saúde e a qualidade de vida do paciente.” “1. Diagnóstico Clínico e Justificativa para EMT O paciente apresenta historico de multiplos Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) ocorridos em julho de 2023, resultando em sequelas de Afasia Global e Paralisia Orofacial. Além disso, há comprometimento cognitivo se ao evento cerebrovascular. Atualmente, faz uso de suporte medicamentoso com Sertralina 100 mg, Mirtazapina Quetiapina 50 mg e Amitriptilina 100 mg para controle dos sintomas. A EMT é uma terapia não invasiva que apresenta evidências robustas na reabilitação da afasia e das disfunções decorrentes do AVC, auxiliando na melhora da comunicação verbal, processamento cognitivo e controle motor. A da modalidade de estimulação é baseada em evidências clínicas e meta-análises que demonstram a eficácia tratamento. (...) 4. Conclusão Diante do quadro clínico do paciente, das evidências científicas e do potencial de recuperação funcional por EMT, solicitamos a autorizaçao para o tratamento conforme os protocolos descritos. O uso da EMT na reabilita AVC tem demonstrado impacto significativo na recuperação de pacientes com afasia, comprometimento cognitivo e sequelas motoras, permitindo melhora na qualidade de vida e na independência funcional. Logo solicitamos 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (Código TUSS: 20104413 – Estimulação Magnética Transcraniana superficial) em caráter de urgência, podendo ser realizado novo pedido a critério médico acordo com a resposta. As sessões devem ser acompanhadas de terapia com fonoaudiologa e fisioterapia concomitantes.”[2] O teor do relatório médico não deixa dúvida de que os procedimentos assegurados ao autor são necessários para o restabelecimento de sua saúde. Os relatórios e as indicações médicas demonstram, em suma, o efetivo cumprimento da exigência de que seja assegurada a cobertura necessária ao procedimento que lhe fora prescrito. De outro lado, deve ser registrado que, quanto à indicação de aplicação de toxina botulínica, o procedimento médico do qual necessita o autor não fora expressamente excluído das coberturas inseridas no contrato, ao invés do sugerido pela operadora acionada, porquanto, a despeito de o instrumento contratual não constar dos autos, afirmara a operadora que “o contrato firmado entre as partes é adaptado a Lei no 9.656/98 e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”[3]. Nesse toar, afirmara que a negativa de cobertura ocorrera em razão da não previsão da situação clínica do demandante na DUT 8 do rol da ANS. Vejamos[4]: “(...) Após o recebimento da sua solicitação de reanálise, esta Ouvidoria vem informar que ao proceder com a reanálise restou mantido o indeferimento do pleito, pois o referido procedimento está condicionado ao atendimento da Diretriz de Utilização - DUT no 08, anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa - RN no 465/21 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), rol este que delimita as coberturas obrigatórias de procedimentos e materiais, o que neste caso não ocorre, visto que a indicação migrânea crônica (CID10: G43.1) não previsto na DUT 8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE, desta forma, de acordo com a legislação vigente e disposições contratuais, o referido procedimento não tem cobertura. (...)” Ocorre que, ao contrário do que afirmara a operadora de plano de saúde, a Diretriz de Utilização no 8 do rol da RN 465/2021 da ANS prevê a cobertura obrigatória da toxina botulínica para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomusculares, quando preenchido o critério de sequela de infarto cerebral (CID I69.3), na esteira do que restara explicitado no relatório médico supramencionado. Vejamos[5]: “8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE (...) 2. Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos adversos e adesão às medidas instituídas) quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. paraplegia espástica tropical (CID G04.1); b. paralisia cerebral espástica (CID G80.0); c. diplegia espástica (CID G80.1); d. hemiplegia infantil (CID G80.2); e. hemiplegia espástica (CID G81.1); f. paraplegia espástica (CID G82.1); g. tetraplegia espástica (CID G82.4); h. sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0); i. sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1); j. sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2); k. sequelas de infarto cerebral (CID I69.3); l. sequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico (CID I69.4); m. sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID I69.8); n. sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5); o. sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8). Grupo II a. hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das apresentações de TBA; b. perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada); c. doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton Lambert); d. desenvolvimento de anticorpos contra TBA; e. infecção no local de aplicação; f. gravidez ou amamentação; g. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina); h. impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção dos cuidados de reabilitação propostos.” Nessa seara, os argumentos içados pela operadora como aptos a infirmar a pretensão que deduzira o autor não encontram lastro na mais adequada exegese dos comandos normativos e contratuais a regerem a relação jurídica substantiva havida entre as partes, e estão em dissonância quando cotejados com a jurisprudência predominante acerca da temática ora em evidência. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o procedimento médico de aplicação de toxina botulínica, ao menos na forma como recomendado, fora prescrito dentro das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN 465/2021 -, vigente atualmente, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Com efeito, o procedimento médico de aplicação de toxina botulínica é previsto no Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN 465/2021. Destarte, amoldando-se a hipótese fática à necessária excepcionalidade descrita como apta a atrair a compulsoriedade de cobertura, o aduzido afigura-se como apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 338/ANS/2013 (no que fora atualizada pela RN 428/2017 e, atualmente, pela RN 465/2021), ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. (...) Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998”[6]. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela ré em assegurar o procedimento médico recomendado ao paciente, ao menos na forma como prescrito, revela-se ilegítima, pois não amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria, visto que presente o tratamento no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. Destarte, fica patente que, tendo em vista que, porquanto acometido de grave enfermidade descrita no laudo médico cuja cobertura é reputada por mandatória nos diplomas regulamentares infralegais, seu custeio não pode ficar restrito à simples previsão contratual, uma vez que, diante de sua presença no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do procedimento não carece de levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, ainda que diante a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. O corolário do aduzido é que deve ser privilegiado o objetivado com o contrato de assistência à saúde em ponderação com a natureza securitária que ostenta e com a proteção assegurada pelo legislador, mormente por estar o procedimento em tela inserido no rol de coberturas obrigatórias quando compreendido nas coberturas convencionadas. A norma reguladora, portanto, além de dever ser interpretada de forma temperada e em conformidade com a autoridade que emana dos protocolos médicos, não pode se prestar como instrumento obstativo da efetivação do tratamento prescrito especialmente quando o evento de saúde indicado se encontra perfeitamente inserido na regulação acerca das coberturas mínimas obrigatórias. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a operadora, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Ademais, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispôs sobre a matéria em sede de julgamento de recursos repetitivos, fixando a tese de que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, enquadrando-se a situação concreta do demandante nos anexos do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob as seguintes condições: i) exista comprovação científica de sua eficácia ou que existam recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” (destaquei e grifei). Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre as dispensadas obrigatoriamente. E é assim porque, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. O mesmo sucede quando se trate de tratamento não coberto, como no caso de fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Nessa linha de pensar, à luz do relatório médico acostado, do contrato e do rol de procedimentos cobertos, não prospera o argumento da ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento médico de aplicação de toxina botulínica, porquanto preenchidos os requisitos necessários à sua liberação. Deve ser frisado, aliás, que o plano ao qual aderira o autor não excluíra a cobertura do procedimento prescrito. Destarte, restara devidamente comprovado que o autor necessitava do aludido tratamento. Nesse descortino, a alegação de que o procedimento não estaria previsto no contrato entabulado é incoerente diante do que fora prescrito pela equipe médica responsável pelo autor e ante a previsão do tratamento no rol de procedimentos da Resolução no 465/2021. É vedado ao plano de saúde escolher o procedimento necessário à cura do paciente, sendo, inclusive, explícito o relatório médico em abordar os fundamentos necessários à realização do procedimento. Ademais, a cobertura do atendimento pela operadora de plano de saúde, em casos de emergência, tais como se verifica em hipóteses de sequelas de AVC, é obrigatória, conforme inciso I, do artigo 35-C[7] da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física, o que se coaduna perfeitamente com o principio da dignidade da pessoa humana, tal como se verifica no litígio em apreço, vez que o autor precisa se submeter a tratamento médico por ter sido diagnosticado com “sequela de AVC (CID I69.3)”, com “risco direto à saúde e a qualidade de vida do paciente”[8]. Além do mais, o que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adeque ao estado de saúde do paciente, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, observadas suas condições pessoais, pois esse, em suma, é o objeto do negócio jurídico. Assim é que a ré deve fomentar ao autor o procedimento necessário, em consonância com a receituação médica que deve ser privilegiada. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar a exclusão do tratamento necessário da enfermidade que acometera o autor das coberturas oferecidas. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado de saúde do autor e pelo que é mais indicado para o êxito do tratamento de que necessita. Do alinhavado deflui que, inexistindo, portanto, disposição contratual infirmando e ilidindo a cobertura almejada, deve ser privilegiado o objetivado com o contrato. Esse é o entendimento estratificado pela colenda Corte Superior de Justiça acerca da matéria, conforme testificam os arestos adiante ementados: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. (...) 3. Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016) “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE. HEMODIÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA.ART. 535 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOSFUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF.DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido analisou todas as questões pertinentes para a solução da lide, pronunciando-se, de forma clara e suficiente, sobre a controvérsia estabelecida nos autos. 2. É pacifico nesta Corte o entendimento segundo o qual é abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. 3. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 4. Agravo regimental a que se nega provimento.” (AgRg no AREsp n. 121.036/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 5/3/2013, DJe 14/3/2013). – grifo nosso. “CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DEPLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care). 2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.[...] 6. Agravo regimental não provido.” (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRATURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015). Esses argumentos, aliás, encontram respaldo no entendimento que é perfilhado por esta egrégia Casa de Justiça acerca da matéria, conforme asseguram os arestos adiante ementados: “CIVIL. PLANO DE ASSITÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE FECHADA DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR. PACIENTE DE ALTA COMPLEXIDADE. NECESSIDADE DE HOME CARE. PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. RECUSA DO TRATAMENTO NÃO ADMITIDA. (...) 2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. 2.1 Não se admite recusa de cobertura ao tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, como, in casu, o atendimento domiciliar (home care) integral. 3. Apelação conhecida e não provida.” (Acórdão n.1012960, 20151410057819APC, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES 7a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/04/2017, Publicado no DJE: 02/05/2017. Pág.: 791/804) “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. CONHECIMENTO PARCIAL. SISTEMA DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SUSPEITA DE CÂNCER DE MAMA. PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. MAMOTOMIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS. COMPENSAÇÃO. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. (...) 2. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado. 3. As operadoras dos planos de saúde não podem interferir na escolha do procedimento necessário à elucidação de quadro de saúde do paciente, negando-se a custear o exame indicado pelo médico responsável, sob pena de restringir os direitos inerentes à natureza do próprio contrato de saúde. (...) 7. Apelação conhecida parcialmente e, na extensão, não provida.” (Acórdão n.1007052, 20160110628646APC, Relator: SIMONE LUCINDO 1a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/03/2017, Publicado no DJE: 26/04/2017. Pág.: 188-203) Estabelecidos esses parâmetros, destaca-se ainda que as operadoras de planos de saúde não podem avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o exame mais adequado. Consequentemente, inexistindo lastro apto a infirmar o assentado na decisão arrostada e afigurando-se desnecessária a agregação de qualquer outro fundamento ao alinhavado, afere-se que o inconformismo manifestado pela ré quanto ao procedimento de aplicação de toxina botulínica não merece guarida, pois destinado a desconstituir provimento interlocutório que se conforma linearmente com o legalmente emoldurado. Por outro lado, quanto ao procedimento de estimulação magnética transcraniana, subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, posto que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto a realização do tratamento indicado pelo especialista que acompanha o autor seja indicado devido à efetividade deste procedimento, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o procedimento fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN 465/2021, vigente à época, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Destarte, em contraponto ao que ocorre com a aplicação de toxina botulínica, não se amoldando a hipótese fática à necessária excepcionalidade descrita como apta a atrair a compulsoriedade de cobertura, o aduzido pela operadora quanto à estimulação magnética transcraniana afigura-se como apto a ensejar a apreensão de que efetivamente não fora alcançado pelo contrato entabulado. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela ré em assegurar o procedimento recomendado ao paciente, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Destarte, fica patente que, conquanto acometido de sequelas de AVC, a cobertura do aludido procedimento indicado ao autor fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do procedimento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora, almejando o paciente, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que o beneficia. Aliás, diante do argumento que viceja, não se afigura consoante a regulação que o plano de saúde, conquanto possa excluir das coberturas determinada enfermidade, não pode excluir o tratamento das enfermidades acobertadas, pois carece essa argumentação de sustentação e lógica atuarial. Ora, a liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas. Não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura. Como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. Portanto, conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado. Conquanto ao médico seja assegurado indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. Alinhada essa ressalva, cumpre frisar que, consoante exposto, o custeio do procedimento de estimulação magnética transcraniana não está amparado no rol de procedimentos e eventos em saúde atualmente regido pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS (vigente à época), em cotejo com as Diretrizes de Utilização, de forma que, ante as ressalvas legais, não há obrigatoriedade de seu fornecimento. É que, em suma, o plano convencionado não contempla cobertura além da prevista no aludido rol que não fora efetivamente contratada, além de não ter sido evidenciada a inexistência de terapêutica disponível entre as dispensadas obrigatoriamente. Assim é que se afigura inviável a dispensação da cobertura à margem das ressalvas legais e contratuais. Consoante inicialmente assinalado, a despeito do fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes esteja submetido aos ditames normativos de proteção às relações de consumo, sujeita-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo autor. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do tratamento em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Apuradas as questões, no que concerne ao valor arbitrado a título de astreintes, verifica-se que, igualmente, carece de lastro a irresignação da agravante. Conforme emerge inexorável, a pena de multa diária traduz a fórmula legitimada pelo legislador como instrumento volvido a ensejar o cumprimento da obrigação fixada judicialmente. Como cediço, essa espécie de sanção pecuniária destina-se simplesmente a assegurar o adimplemento da obrigação, não podendo ser traduzida como pena inerente à mora nem ser transmudada em instrumento de fomento de benefício indevido da parte credora. Ademais, é oportuno registrar que a sanção pecuniária destinada a assegurar o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer – astreinte – é lastreada em única finalidade, que é assegurar a efetivação da determinação judicial mediante a cominação de pena à qual se sujeitará a parte obrigada se não adimplir a obrigação que lhe fora imposta, resguardando à parte beneficiária da ordem compensação para a eventualidade de ser alcançada pela renitência no cumprimento do determinado, devendo sua mensuração ser balizada por critérios de razoabilidade, proporcionalidade e equidade. Alinhada a origem etiológica e destinação teleológica e cotejando-as com a situação emoldurada nos autos, afere-se que a multa fixada não se distancia do seu desiderato, tampouco se despe de razoabilidade e proporcionalidade, notadamente porque arbitrada em valor condizente com a natureza e expressão da obrigação cujo implemento é perseguido, uma vez que mensurada no equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais) diários, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em razão de eventual descumprimento contratual pela agravante e em função da natureza dos serviços prestados e dos riscos inerentes à suspensão da sua prestação. Além disso, verifica-se que o montante realizado pelo Juízo a quo é condizente com balanço entre as funções do instituto e a vedação ao enriquecimento ilícito, conformando com o emoldurado no estatuto processual, não obstante seja admitida a sua revisão, conforme autoriza o art. 537, § 1o, do Código de Processo Civil. Essas nuanças induzem à certeza de que a multa fixada afigura-se de conformidade com a obrigação cominada e com o havido, não se reconhecendo, no caso, a hipótese de excesso. Nesse viés, cominada à agravante a obrigação de autorizar e custear o procedimento médico de urgência para realização de aplicação de toxina botulínica, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), a fixação de multa pecuniária diária - astreinte - destinada a resguardar a consumação do decidido se coaduna com a natureza da cominação e com a destinação da sanção processual. Com efeito, deve ser registrado que o prazo de 10 (dez) dias assegurado à agravante pelo Juízo singular para o cumprimento da tutela de urgência afigura-se cabível e não violara qualquer disposição legal. Pelo contrário, de conformidade com o disposto no artigo 218, §3o do Código de Processo Civil, “Inexistindo preceito legal ou prazo determinado pelo juiz, será de 5 (cinco) dias o prazo para a prática de ato processual a cargo da parte.” Ora, na hipótese, cingira-se o Juízo a intimar a agravante para assegurar a realização de tratamento médico de urgência e, considerando que para a prática desse ato não há preceito legal fixando o prazo respectivo, cabível o prazo estabelecido. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, na espécie não se verifica a presença da verossimilhança do alegado quanto ao procedimento de aplicação de toxina botulínica, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume quanto ao ponto, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado. Por outro lado, quanto ao procedimento de estimulação magnética transcraniana, afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o procedimento de estimulação magnética transcraniana prescrito ao agravado, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a parcial agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja parcialmente sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pelo agravado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do estatuto processual civil, concedo parcialmente a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada na parte em que cominara à agravante a obrigação de fomentar o procedimento de estimulação elétrica transcraniana ao agravado, até o julgamento deste agravo pelo colegiado, mantendo, no mais, intacta a decisão arrostada quanto à cominação à operadora agravante à aplicação de toxina botulínica ,conforme prescrição médica. Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 16 de maio de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID 228820208 – pág.1 (fl. 35), ação principal. [2] - ID 228820206 – pág. 2 (fl. 32) – ação principal. [3] - ID 71519471 – pág. 4 (fl. 5). [4] - ID 228820215 – pág. 1 (fl. 46) – ação principal. [5] - Disponível em https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_RN632.2025.pdf ; acesso em mai/2025. [6] - Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw== ; acesso em 06 abr. 2022, às 18h42. [7] - “Art. 35-C da Lei n. 9.656/98. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.” [8] - ID 228820208 – pág. 1 (fl. 35) – ação principal.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0717798-87.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: RICARDO DE SOUSA MOREIRA Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Seguros Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e indenizatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pelo agravado – Ricardo de Sousa Moreira, representado por sua curadora –, deferira a tutela de urgência por ele reclamada, cominando à seguradora obrigação de autorizar e custear os procedimentos prescritos em relatórios médicos, materiais e insumos exatamente conforme solicitado pelos médicos especialistas, no prazo de 10 (dez) dias corridos, a ser contado da efetiva ciência, sob pena da aplicação de multa diária equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais) temporariamente limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Segundo o provimento arrostado, a probabilidade do direito restara evidenciada ante a recusa do tratamento e os relatórios médicos acostados subscritos por especialistas em psiquiatria e neurologia, os quais demonstram o grave quadro patológico do autor e a prescrição dos procedimentos. Ademais, consignara o decisum que o perigo de dano restara demonstrado considerando a gravidade do quadro clínico do autor e a prescrição medicamentosa em caráter de urgência. De seu turno, almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e a elisão da cominação que lhe fora imposta; ou, subsidiariamente, o afastamento ou a redução da multa fixada, com a extensão do prazo para cumprimento da medida. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara a agravante, em suma, que não restaram demonstrados nos autos os requisitos para a concessão de tutela de urgência, não apresentando o relatório médico acostado sequer a necessidade de urgência na realização do procedimento, devendo-se aguardar a formulação cognição exauriente. Asseverara que o procedimento não possui cobertura obrigatória definida pela ANS para o tratamento de migrânea crônica, em razão da ausência de preenchimentos dos requisitos descritos na DUT 08 do Anexo II da RN 465 da ANS, não havendo previsão de cobertura para a patologia do agravado (CID I64). Pontuara que o plano de saúde contratado possui cobertura limitada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução Normativa 465/2021, não tendo o autor demonstrado o cumprimento de nenhuma das condicionantes descritas pela Lei para que seja relativizada a cobertura para tratamento de sua patologia. Impugnara, outrossim, a multa arbitrada e seu valor, sob o argumento de que se revelaria incompatível com o contexto fático da lide. Defendera, então, a suspensão e, ao final, a reforma do decidido, postulando, em caráter subsidiário, caso se entenda pela preservação da cominação e da multa firmada, que seja a sanção fixada conforme as diretrizes dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Aduzira, por fim, que o prazo para cumprimento da obrigação é exíguo, pontuando ser imprescindível a sua extensão. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Seguros Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e indenizatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pelo agravado – Ricardo de Sousa Moreira, representado por sua curadora –, deferira a tutela de urgência por ele reclamada, cominando à seguradora obrigação de autorizar e custear os procedimentos prescritos em relatórios médicos, materiais e insumos exatamente conforme solicitado pelos médicos especialistas, no prazo de 10 (dez) dias corridos, a ser contado da efetiva ciência, sob pena da aplicação de multa diária equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais) temporariamente limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). De seu turno, almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e a elisão da cominação que lhe fora imposta; ou, subsidiariamente, o afastamento ou a redução da multa fixada, com a extensão do prazo para cumprimento da medida. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da presença dos requisitos aptos a legitimarem que a agravante, em sede de tutela provisória de urgência, seja compelida a assegurar e custear os procedimentos de aplicação de toxina botulínica e de estimulação magnética transcraniana necessários ao restabelecimento da saúde do agravado, até a resolução da controvérsia. Alinhado o objeto do agravo, pontue-se, inicialmente, que é incontroverso que o relacionamento havido entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a ré, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e o autor, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante isso, a pretensão formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação estabelecida entre as partes, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Estabelecidas essas premissas, do alinhado emerge a constatação de que o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear os procedimentos de aplicação de toxina botulínica e de estimulação magnética transcraniana que foram prescritos ao autor, sob o fundamento de que referidos procedimentos não se encontram listados no rol dos procedimentos obrigatórios da RN no 465/2021 da ANS. E, nesse diapasão, por inexistir previsão contratual para custeio, a recusa não seria ilegal. O aduzido, ao menos nesta análise perfunctória, carece parcialmente de sustentação. Consoante emerge dos elementos materiais coligidos aos autos, o médico assistente do autor indicara, ante a imperiosa necessidade, sua submissão aos procedimentos de aplicação de toxina botulínica e de estimulação magnética transcraniana, ambos com urgência, nos seguintes termos, in verbis[1]: “(...) 3. O paciente apresenta uma condição de sequela de AVC (CID 169.3), prevista nas coberturas obrigatórias para tratamento de espasticidade segundo a própria DUT 8 da ANS, demonstrando que o contexto de sequelas neurológicas graves é contemplado no rol de procedimentos obrigatórios. 4. A negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão específica de sialorreia no DUT não leva em conta o direito fundamental à saúde garantido pela Constituição Federal e o caráter exemplificativo do rol da ANS, conforme decisão do STJ (Tema Repetitivo 106/STJ). SOLICITAÇÃO FINAL Diante do exposto, solicitamos a reconsideração da negativa e a imediata autorização da aplicação de toxina botulínica tipo A para tratamento de sialorreia crônica, baseada em evidências científicas atuais, no consenso de especialistas e nos princípios éticos e legais da medicina. Ressaltamos que a manutenção da negativa coloca em risco direto a saúde e a qualidade de vida do paciente.” “1. Diagnóstico Clínico e Justificativa para EMT O paciente apresenta historico de multiplos Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) ocorridos em julho de 2023, resultando em sequelas de Afasia Global e Paralisia Orofacial. Além disso, há comprometimento cognitivo se ao evento cerebrovascular. Atualmente, faz uso de suporte medicamentoso com Sertralina 100 mg, Mirtazapina Quetiapina 50 mg e Amitriptilina 100 mg para controle dos sintomas. A EMT é uma terapia não invasiva que apresenta evidências robustas na reabilitação da afasia e das disfunções decorrentes do AVC, auxiliando na melhora da comunicação verbal, processamento cognitivo e controle motor. A da modalidade de estimulação é baseada em evidências clínicas e meta-análises que demonstram a eficácia tratamento. (...) 4. Conclusão Diante do quadro clínico do paciente, das evidências científicas e do potencial de recuperação funcional por EMT, solicitamos a autorizaçao para o tratamento conforme os protocolos descritos. O uso da EMT na reabilita AVC tem demonstrado impacto significativo na recuperação de pacientes com afasia, comprometimento cognitivo e sequelas motoras, permitindo melhora na qualidade de vida e na independência funcional. Logo solicitamos 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (Código TUSS: 20104413 – Estimulação Magnética Transcraniana superficial) em caráter de urgência, podendo ser realizado novo pedido a critério médico acordo com a resposta. As sessões devem ser acompanhadas de terapia com fonoaudiologa e fisioterapia concomitantes.”[2] O teor do relatório médico não deixa dúvida de que os procedimentos assegurados ao autor são necessários para o restabelecimento de sua saúde. Os relatórios e as indicações médicas demonstram, em suma, o efetivo cumprimento da exigência de que seja assegurada a cobertura necessária ao procedimento que lhe fora prescrito. De outro lado, deve ser registrado que, quanto à indicação de aplicação de toxina botulínica, o procedimento médico do qual necessita o autor não fora expressamente excluído das coberturas inseridas no contrato, ao invés do sugerido pela operadora acionada, porquanto, a despeito de o instrumento contratual não constar dos autos, afirmara a operadora que “o contrato firmado entre as partes é adaptado a Lei no 9.656/98 e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”[3]. Nesse toar, afirmara que a negativa de cobertura ocorrera em razão da não previsão da situação clínica do demandante na DUT 8 do rol da ANS. Vejamos[4]: “(...) Após o recebimento da sua solicitação de reanálise, esta Ouvidoria vem informar que ao proceder com a reanálise restou mantido o indeferimento do pleito, pois o referido procedimento está condicionado ao atendimento da Diretriz de Utilização - DUT no 08, anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa - RN no 465/21 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), rol este que delimita as coberturas obrigatórias de procedimentos e materiais, o que neste caso não ocorre, visto que a indicação migrânea crônica (CID10: G43.1) não previsto na DUT 8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE, desta forma, de acordo com a legislação vigente e disposições contratuais, o referido procedimento não tem cobertura. (...)” Ocorre que, ao contrário do que afirmara a operadora de plano de saúde, a Diretriz de Utilização no 8 do rol da RN 465/2021 da ANS prevê a cobertura obrigatória da toxina botulínica para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomusculares, quando preenchido o critério de sequela de infarto cerebral (CID I69.3), na esteira do que restara explicitado no relatório médico supramencionado. Vejamos[5]: “8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE (...) 2. Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos adversos e adesão às medidas instituídas) quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. paraplegia espástica tropical (CID G04.1); b. paralisia cerebral espástica (CID G80.0); c. diplegia espástica (CID G80.1); d. hemiplegia infantil (CID G80.2); e. hemiplegia espástica (CID G81.1); f. paraplegia espástica (CID G82.1); g. tetraplegia espástica (CID G82.4); h. sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0); i. sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1); j. sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2); k. sequelas de infarto cerebral (CID I69.3); l. sequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico (CID I69.4); m. sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID I69.8); n. sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5); o. sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8). Grupo II a. hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das apresentações de TBA; b. perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada); c. doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton Lambert); d. desenvolvimento de anticorpos contra TBA; e. infecção no local de aplicação; f. gravidez ou amamentação; g. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina); h. impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção dos cuidados de reabilitação propostos.” Nessa seara, os argumentos içados pela operadora como aptos a infirmar a pretensão que deduzira o autor não encontram lastro na mais adequada exegese dos comandos normativos e contratuais a regerem a relação jurídica substantiva havida entre as partes, e estão em dissonância quando cotejados com a jurisprudência predominante acerca da temática ora em evidência. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o procedimento médico de aplicação de toxina botulínica, ao menos na forma como recomendado, fora prescrito dentro das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN 465/2021 -, vigente atualmente, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Com efeito, o procedimento médico de aplicação de toxina botulínica é previsto no Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN 465/2021. Destarte, amoldando-se a hipótese fática à necessária excepcionalidade descrita como apta a atrair a compulsoriedade de cobertura, o aduzido afigura-se como apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 338/ANS/2013 (no que fora atualizada pela RN 428/2017 e, atualmente, pela RN 465/2021), ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. (...) Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998”[6]. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela ré em assegurar o procedimento médico recomendado ao paciente, ao menos na forma como prescrito, revela-se ilegítima, pois não amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria, visto que presente o tratamento no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. Destarte, fica patente que, tendo em vista que, porquanto acometido de grave enfermidade descrita no laudo médico cuja cobertura é reputada por mandatória nos diplomas regulamentares infralegais, seu custeio não pode ficar restrito à simples previsão contratual, uma vez que, diante de sua presença no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do procedimento não carece de levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, ainda que diante a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. O corolário do aduzido é que deve ser privilegiado o objetivado com o contrato de assistência à saúde em ponderação com a natureza securitária que ostenta e com a proteção assegurada pelo legislador, mormente por estar o procedimento em tela inserido no rol de coberturas obrigatórias quando compreendido nas coberturas convencionadas. A norma reguladora, portanto, além de dever ser interpretada de forma temperada e em conformidade com a autoridade que emana dos protocolos médicos, não pode se prestar como instrumento obstativo da efetivação do tratamento prescrito especialmente quando o evento de saúde indicado se encontra perfeitamente inserido na regulação acerca das coberturas mínimas obrigatórias. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a operadora, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Ademais, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispôs sobre a matéria em sede de julgamento de recursos repetitivos, fixando a tese de que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, enquadrando-se a situação concreta do demandante nos anexos do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob as seguintes condições: i) exista comprovação científica de sua eficácia ou que existam recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” (destaquei e grifei). Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre as dispensadas obrigatoriamente. E é assim porque, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. O mesmo sucede quando se trate de tratamento não coberto, como no caso de fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Nessa linha de pensar, à luz do relatório médico acostado, do contrato e do rol de procedimentos cobertos, não prospera o argumento da ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento médico de aplicação de toxina botulínica, porquanto preenchidos os requisitos necessários à sua liberação. Deve ser frisado, aliás, que o plano ao qual aderira o autor não excluíra a cobertura do procedimento prescrito. Destarte, restara devidamente comprovado que o autor necessitava do aludido tratamento. Nesse descortino, a alegação de que o procedimento não estaria previsto no contrato entabulado é incoerente diante do que fora prescrito pela equipe médica responsável pelo autor e ante a previsão do tratamento no rol de procedimentos da Resolução no 465/2021. É vedado ao plano de saúde escolher o procedimento necessário à cura do paciente, sendo, inclusive, explícito o relatório médico em abordar os fundamentos necessários à realização do procedimento. Ademais, a cobertura do atendimento pela operadora de plano de saúde, em casos de emergência, tais como se verifica em hipóteses de sequelas de AVC, é obrigatória, conforme inciso I, do artigo 35-C[7] da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física, o que se coaduna perfeitamente com o principio da dignidade da pessoa humana, tal como se verifica no litígio em apreço, vez que o autor precisa se submeter a tratamento médico por ter sido diagnosticado com “sequela de AVC (CID I69.3)”, com “risco direto à saúde e a qualidade de vida do paciente”[8]. Além do mais, o que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adeque ao estado de saúde do paciente, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, observadas suas condições pessoais, pois esse, em suma, é o objeto do negócio jurídico. Assim é que a ré deve fomentar ao autor o procedimento necessário, em consonância com a receituação médica que deve ser privilegiada. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar a exclusão do tratamento necessário da enfermidade que acometera o autor das coberturas oferecidas. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado de saúde do autor e pelo que é mais indicado para o êxito do tratamento de que necessita. Do alinhavado deflui que, inexistindo, portanto, disposição contratual infirmando e ilidindo a cobertura almejada, deve ser privilegiado o objetivado com o contrato. Esse é o entendimento estratificado pela colenda Corte Superior de Justiça acerca da matéria, conforme testificam os arestos adiante ementados: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. (...) 3. Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016) “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE. HEMODIÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA.ART. 535 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOSFUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF.DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido analisou todas as questões pertinentes para a solução da lide, pronunciando-se, de forma clara e suficiente, sobre a controvérsia estabelecida nos autos. 2. É pacifico nesta Corte o entendimento segundo o qual é abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. 3. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 4. Agravo regimental a que se nega provimento.” (AgRg no AREsp n. 121.036/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 5/3/2013, DJe 14/3/2013). – grifo nosso. “CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DEPLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care). 2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.[...] 6. Agravo regimental não provido.” (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRATURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015). Esses argumentos, aliás, encontram respaldo no entendimento que é perfilhado por esta egrégia Casa de Justiça acerca da matéria, conforme asseguram os arestos adiante ementados: “CIVIL. PLANO DE ASSITÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE FECHADA DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR. PACIENTE DE ALTA COMPLEXIDADE. NECESSIDADE DE HOME CARE. PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. RECUSA DO TRATAMENTO NÃO ADMITIDA. (...) 2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. 2.1 Não se admite recusa de cobertura ao tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, como, in casu, o atendimento domiciliar (home care) integral. 3. Apelação conhecida e não provida.” (Acórdão n.1012960, 20151410057819APC, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES 7a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/04/2017, Publicado no DJE: 02/05/2017. Pág.: 791/804) “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. CONHECIMENTO PARCIAL. SISTEMA DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SUSPEITA DE CÂNCER DE MAMA. PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. MAMOTOMIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS. COMPENSAÇÃO. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. (...) 2. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado. 3. As operadoras dos planos de saúde não podem interferir na escolha do procedimento necessário à elucidação de quadro de saúde do paciente, negando-se a custear o exame indicado pelo médico responsável, sob pena de restringir os direitos inerentes à natureza do próprio contrato de saúde. (...) 7. Apelação conhecida parcialmente e, na extensão, não provida.” (Acórdão n.1007052, 20160110628646APC, Relator: SIMONE LUCINDO 1a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/03/2017, Publicado no DJE: 26/04/2017. Pág.: 188-203) Estabelecidos esses parâmetros, destaca-se ainda que as operadoras de planos de saúde não podem avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o exame mais adequado. Consequentemente, inexistindo lastro apto a infirmar o assentado na decisão arrostada e afigurando-se desnecessária a agregação de qualquer outro fundamento ao alinhavado, afere-se que o inconformismo manifestado pela ré quanto ao procedimento de aplicação de toxina botulínica não merece guarida, pois destinado a desconstituir provimento interlocutório que se conforma linearmente com o legalmente emoldurado. Por outro lado, quanto ao procedimento de estimulação magnética transcraniana, subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, posto que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto a realização do tratamento indicado pelo especialista que acompanha o autor seja indicado devido à efetividade deste procedimento, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o procedimento fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN 465/2021, vigente à época, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Destarte, em contraponto ao que ocorre com a aplicação de toxina botulínica, não se amoldando a hipótese fática à necessária excepcionalidade descrita como apta a atrair a compulsoriedade de cobertura, o aduzido pela operadora quanto à estimulação magnética transcraniana afigura-se como apto a ensejar a apreensão de que efetivamente não fora alcançado pelo contrato entabulado. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela ré em assegurar o procedimento recomendado ao paciente, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Destarte, fica patente que, conquanto acometido de sequelas de AVC, a cobertura do aludido procedimento indicado ao autor fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do procedimento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora, almejando o paciente, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que o beneficia. Aliás, diante do argumento que viceja, não se afigura consoante a regulação que o plano de saúde, conquanto possa excluir das coberturas determinada enfermidade, não pode excluir o tratamento das enfermidades acobertadas, pois carece essa argumentação de sustentação e lógica atuarial. Ora, a liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas. Não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura. Como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. Portanto, conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado. Conquanto ao médico seja assegurado indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. Alinhada essa ressalva, cumpre frisar que, consoante exposto, o custeio do procedimento de estimulação magnética transcraniana não está amparado no rol de procedimentos e eventos em saúde atualmente regido pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS (vigente à época), em cotejo com as Diretrizes de Utilização, de forma que, ante as ressalvas legais, não há obrigatoriedade de seu fornecimento. É que, em suma, o plano convencionado não contempla cobertura além da prevista no aludido rol que não fora efetivamente contratada, além de não ter sido evidenciada a inexistência de terapêutica disponível entre as dispensadas obrigatoriamente. Assim é que se afigura inviável a dispensação da cobertura à margem das ressalvas legais e contratuais. Consoante inicialmente assinalado, a despeito do fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes esteja submetido aos ditames normativos de proteção às relações de consumo, sujeita-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo autor. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do tratamento em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Apuradas as questões, no que concerne ao valor arbitrado a título de astreintes, verifica-se que, igualmente, carece de lastro a irresignação da agravante. Conforme emerge inexorável, a pena de multa diária traduz a fórmula legitimada pelo legislador como instrumento volvido a ensejar o cumprimento da obrigação fixada judicialmente. Como cediço, essa espécie de sanção pecuniária destina-se simplesmente a assegurar o adimplemento da obrigação, não podendo ser traduzida como pena inerente à mora nem ser transmudada em instrumento de fomento de benefício indevido da parte credora. Ademais, é oportuno registrar que a sanção pecuniária destinada a assegurar o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer – astreinte – é lastreada em única finalidade, que é assegurar a efetivação da determinação judicial mediante a cominação de pena à qual se sujeitará a parte obrigada se não adimplir a obrigação que lhe fora imposta, resguardando à parte beneficiária da ordem compensação para a eventualidade de ser alcançada pela renitência no cumprimento do determinado, devendo sua mensuração ser balizada por critérios de razoabilidade, proporcionalidade e equidade. Alinhada a origem etiológica e destinação teleológica e cotejando-as com a situação emoldurada nos autos, afere-se que a multa fixada não se distancia do seu desiderato, tampouco se despe de razoabilidade e proporcionalidade, notadamente porque arbitrada em valor condizente com a natureza e expressão da obrigação cujo implemento é perseguido, uma vez que mensurada no equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais) diários, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em razão de eventual descumprimento contratual pela agravante e em função da natureza dos serviços prestados e dos riscos inerentes à suspensão da sua prestação. Além disso, verifica-se que o montante realizado pelo Juízo a quo é condizente com balanço entre as funções do instituto e a vedação ao enriquecimento ilícito, conformando com o emoldurado no estatuto processual, não obstante seja admitida a sua revisão, conforme autoriza o art. 537, § 1o, do Código de Processo Civil. Essas nuanças induzem à certeza de que a multa fixada afigura-se de conformidade com a obrigação cominada e com o havido, não se reconhecendo, no caso, a hipótese de excesso. Nesse viés, cominada à agravante a obrigação de autorizar e custear o procedimento médico de urgência para realização de aplicação de toxina botulínica, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), a fixação de multa pecuniária diária - astreinte - destinada a resguardar a consumação do decidido se coaduna com a natureza da cominação e com a destinação da sanção processual. Com efeito, deve ser registrado que o prazo de 10 (dez) dias assegurado à agravante pelo Juízo singular para o cumprimento da tutela de urgência afigura-se cabível e não violara qualquer disposição legal. Pelo contrário, de conformidade com o disposto no artigo 218, §3o do Código de Processo Civil, “Inexistindo preceito legal ou prazo determinado pelo juiz, será de 5 (cinco) dias o prazo para a prática de ato processual a cargo da parte.” Ora, na hipótese, cingira-se o Juízo a intimar a agravante para assegurar a realização de tratamento médico de urgência e, considerando que para a prática desse ato não há preceito legal fixando o prazo respectivo, cabível o prazo estabelecido. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, na espécie não se verifica a presença da verossimilhança do alegado quanto ao procedimento de aplicação de toxina botulínica, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume quanto ao ponto, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado. Por outro lado, quanto ao procedimento de estimulação magnética transcraniana, afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o procedimento de estimulação magnética transcraniana prescrito ao agravado, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a parcial agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja parcialmente sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pelo agravado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do estatuto processual civil, concedo parcialmente a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada na parte em que cominara à agravante a obrigação de fomentar o procedimento de estimulação elétrica transcraniana ao agravado, até o julgamento deste agravo pelo colegiado, mantendo, no mais, intacta a decisão arrostada quanto à cominação à operadora agravante à aplicação de toxina botulínica ,conforme prescrição médica. Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 16 de maio de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID 228820208 – pág.1 (fl. 35), ação principal. [2] - ID 228820206 – pág. 2 (fl. 32) – ação principal. [3] - ID 71519471 – pág. 4 (fl. 5). [4] - ID 228820215 – pág. 1 (fl. 46) – ação principal. [5] - Disponível em https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_RN632.2025.pdf ; acesso em mai/2025. [6] - Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw== ; acesso em 06 abr. 2022, às 18h42. [7] - “Art. 35-C da Lei n. 9.656/98. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.” [8] - ID 228820208 – pág. 1 (fl. 35) – ação principal.