Tribunal: TJDFT
Processo: 0716863-47.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0716863-47.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: OYANARTE PORTILHO AGRAVADO: ASSEFAZ-ASSOCIACAO DOS SERVIDORES DO MINIST. DA FAZENDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por OYANARTE PORTILHO contra decisão proferida pelo 20a Vara Cível de Brasília, que, nos autos do processo n. 0721411-15.2025.8.07.0001, movido contra a ASSEFAZ, indeferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 234164726, na origem): Acolho os esclarecimentos. Trata-se de ação de conhecimento com pedido de antecipação de tutela, na qual a parte autora pretende que a ré seja obrigada a lhe fornecer o material denominado CRYOFORM PROBE, necessário para a cirurgia cardíaca prescrita por sua equipe médica. Esclarece que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e que, para viabilizar o tratamento da doença que a acomete, houve prescrição da cirurgia, mas houve recusa da seguradora apenas quanto ao fornecimento do referido OPNE sem qualquer justificativa. Assim, requer, em sede de tutela de urgência, o imediato fornecimento do material, confirmando-se ao final. Decido. Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, não se vislumbra a presença dos referidos requisitos legais. Isso porque, o relatório médico de ID 234148234 foi emitido em 03/04/2025 e a Guia de Solicitação de Internação foi expedida em 03/02/2025, constando expressamente que o caráter da cirurgia é "eletivo". Ressalta-se que o relatório médico menciona a urgência de forma genérica, sem discriminar o caso específico da autora e os riscos em caso de demora na cirurgia; da mesma forma quanto à necessidade do referido material, discorrendo sobre literatura médica e parecer técnico da ANS. Limitou-se a asseverar, em termos gerais, que o material reúne as características necessárias ao sucesso do ato cirúrgico (sem explicitar as razões pelas quais é essencial e o motivo pelo qual não pode ser substituído). Além disso, não consta o motivo da recusa da ré na guia do ID 233791606 e não se verifica no regulamento do plano de saúde a previsão de exclusão ou não da cobertura contratual do referido material, a demandar maior dilação probatória a respeito. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. [...] Nas razões recursais (ID 71303456), o agravante relata que é idoso de 75 anos e portador de cardiopatia grave, razão pela qual ingressou com a ação para que a ASSEFAZ custeie o material médico CRYOFORM PROBE, indispensável à realização de cirurgia de correção de arritmia. Alega que a negativa de custeio do material é indevida e injustificada, bem como que a urgência do procedimento foi amplamente justificada por relatórios médicos, que demonstram o risco de óbito em caso de demora. Sustenta que a classificação do procedimento como "eletivo" na Guia de Internação é um erro material e técnico de interpretação, pois a solicitação de internação e custeio dos materiais foi registrada como urgência/emergência. Argumenta que a urgência do procedimento e a necessidade do material CRYOFORM PROBE estão detalhadamente descritas nos relatórios médicos, que apontam a gravidade do quadro de saúde e os riscos de complicações, como AVC e morte. Destaca que a negativa de custeio do material pela ASSEFAZ foi feita sem qualquer justificativa, o que viola a legislação e a jurisprudência consolidada, que determinam que o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, independentemente da previsão no rol da ANS. Afirma que há nos autos relatório médico que comprova que o agravante foi diagnosticado, dentre outras comorbidades relevantes, com fibrilação atrial permanente. Aponta que a gravidade da doença se dá no fato de que ela eleva substancialmente o risco de formação de trombos no interior do coração, que podem se soltar e migrar para várias partes do corpo, podendo acarretar um acidente vascular (AVC), insuficiência cardíaca e até mesmo morte, o que se agrava ainda mais devido à idade avançada do agravante. Assevera que há comprovada necessidade e eficácia do procedimento, conforme mencionado pelo médico assistente e pelo documento que comprova que o procedimento está no Rol da ANS. Aduz que a negativa de cobertura por parte da seguradora mostra-se abusiva, notadamente porque a doença do paciente (fibrilação atrial) encontra-se coberta pelo plano de saúde e a utilização do CRYOFORM PROBE é amparado por diversos estudos científicos. Ressalta que o médico assistente aponta em seus relatórios que a negativa de qualquer material faz com que o procedimento tenha que ser repetido, redundando no aumento do risco de complicações cirúrgicas graves, notadamente em razão da idade do paciente. Argumenta que, ainda que haja um custo para a operadora de saúde, é cediço que o custo será ainda maior se o paciente tiver uma complicação grave de saúde ou ter que repetir o procedimento mais à frente, pelo não uso da técnica e OPME necessários. Por fim, defende que não há risco de irreversibilidade, porque caso o pedido seja ao final rejeitado, o agravante poderá ser compelido a restituir à agravada o valor da OPME em comento. Diante disso, requer a concessão de tutela antecipada para que a ASSEFAZ seja obrigada a autorizar e custear o material CRYOFORM PROBE, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. No mérito, postula a reforma da decisão agravada, com a concessão da tutela de urgência pleiteada na origem. Preparo (ID 71314576). É o relato do necessário. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, CONHEÇO do agravo de instrumento interposto. O art. 1.019, I, do CPC prevê que o relator, ao receber o agravo de instrumento, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir a pretensão recursal, parcial ou totalmente, em antecipação de tutela. Conforme o art. 300 do CPC, a concessão da tutela de urgência depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. Na espécie, estão presentes os requisitos necessários para concessão imediata da antecipação da tutela recursal. Analisados os autos na origem, bem como as razões recursais, verifica-se que o agravante logrou comprovar que o material CRYOFORM PROBE, do fornecedor Atricure/Cardiomed, é indispensável para correção de arritmia, cirurgia cardíaca necessária e já autorizada pelo plano de saúde agravado. Com efeito, segundo os documentos juntados aos autos que o agravante é idoso, com 75 anos de idade, portador de cardiopatia grave, e necessita da cirurgia de correção de arritmias e troca valvar, devido à “presença de insuficiência mitral importante com múltiplos jatos e dilatação importante de ventrículo esquerdo e átrio esquerdo; insuficiência aórtica moderada e fibrilação atrial permanente (arritmia cardíaca)”. Consta, ainda, que é portador de outras comorbidades importantes, tais como “diabetes mellitus, hipotireoidismo, passado de colecistectomia, hérnia umbilical incisional e hérnia inguinal não corrigida”. O relatório médico dá conta também que, diante do quadro clínico grave e risco de piora, o agravante “necessita de cirurgia cardíaca em caráter de urgência pela exuberância dos sintomas para correção: reoperação, troca de valva mitral por prótese biológica, ablação de fibrilação atrial com crioprobe”, com expressa previsão quanto à indispensabilidade do material OPME solicitado. Ademais, o relatório médico especifica que, sem o material solicitado, não existe possibilidade de realização dos procedimentos em uma mesma cirurgia, sobretudo diante do risco embólico elevado. Acrescenta-se que o relatório médico destaca que se trata de “procedimento cardíaco com comprovação científica de eficácia”, pautado nas orientações da Diretriz mais atual publicada em 2024 (“2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery”). Há, desse modo, evidência inicial quanto à eficácia do exame prescrito, o que atenderia às exigências da Lei n. 14.454/2022, ao menos no atual estágio do processo. Ademais, verifica-se que há diversos julgados no âmbito do TJDFT que reforçam a não taxatividade do rol da ANS, bem como a possibilidade de determinação de cobertura de tratamento/procedimento ainda que não previsto no rol. O entendimento em questão se aplica estando o plano sujeito à normativa consumerista ou não (como no caso de autogestão). Nesse sentido: Civil. Apelação. Ação Cominatória. Plano De Saúde. Autogestão. Ecocardiografia Intracardíaca Na Ablação Da Fibrilação Atrial. Custeio Do Procedimento. Negativa. Abusividade. Cobertura Devida. Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde. Agência Nacional De Saúde Suplementar (Ans). Referência Mínima. Aplicação Da Lei N. 14.454/2022. Recurso Não Provido. I. Caso Em Exame 1. O caso versa sobre a negativa de custeio do procedimento ecocardiografia intracardíaca na ablação da fibrilação atrial, indicado pelo médico que assiste o Autor. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento, tendo em vista as normas da ANS; (ii) verificar a aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022 ao caso em exame. III. Razões De Decidir 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da ANS constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, mostrando-se descabida a negativa de autorização de procedimento indispensável à garantia da saúde e da vida, obrigações inerentes à natureza de um contrato de plano de saúde, sob pena de ameaçar o seu objeto. 4. Recentemente, a Lei de Planos de Saúde foi modificada pela Lei n. 14.454/2022, a qual dispõe que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que comprovada a sua eficácia ou exista recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde. 5. No caso dos autos, restou demonstrada a eficácia do procedimento. 6. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica. 7. A recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento de que necessita o consumidor frustra a legítima expectativa que gerou no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem observar, nos termos da lei. 8. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Trata-se de lei material e, portanto, irretroativa, sendo aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de sua entrada em vigor, em 22/09/2022. Considerando que a negativa ocorreu em abril/2024, não há que se falar em irretroatividade da lei ao caso em análise. IV. Dispositivo 5. Recurso de apelação desprovido. Dispositivo relevante: Lei no 14.454/2022. (Acórdão 1949353, 0717476-98.2024.8.07.0001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/11/2024, publicado no DJe: 18/12/2024.) (Grifo nosso) Cita-se, igualmente: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA. INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, a qual julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o plano de saúde a fornecer o material necessário para a realização da cirurgia cardíaca (cateter de ecocardiograma intracardíaco). 1.1. No apelo, a operadora de saúde pede a reforma da sentença afirmando se tratar de material médico não previsto como de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, acrescido de não ser compatível com o procedimento solicitado. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia dos autos reside em (i) analisar a obrigatoriedade do custeio de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), necessário a realização do procedimento, indicado pelo médico que assiste o autor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso, a operadora de saúde alega que o material médico requerido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco) não possui cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21) e não seria compatível com o procedimento solicitado, sendo legítima a recusa do fornecimento do material, nos termos da Lei no 9.656/98. 3.1. Nada obstante, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabelecer que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, firmou entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;” 3.2. Do mesmo modo, a Lei n° 14.454/22, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, ao alterar a Lei no 9.656/98, também estabeleceu critérios permitindo a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, admitindo a autorização para cobertura quando exista comprovação da eficácia ou recomendação pelo CONITEC, ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde. 3.3. Nesse particular, o plano de saúde não apontou existir substituto terapêutico no Rol da ANS e não se tratar de tecnologia experimental, haja vista ser recomendado pela própria Sociedade Brasileira de Cardiologia e possuir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3.4. Ademais, a perícia do juízo ressaltou constituir a utilização do material requerido nos autos em técnica recomendada para o procedimento proposto com respaldado na literatura médica. Do mesmo modo, a Nota Técnica do NATJUS, em estudo realizado relativo à hipótese dos autos, diagnóstico de “fibrilação atrial refratária” com indicação de tratamento da “fibrilação atrial por meio de ablação por cateter”, revela ser o procedimento fortemente recomendado pela literatura científica. 3.5. Nessa situação, revela-se indevido ao apelante autorizar a realização de procedimento cirúrgico e negar o fornecimento de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) necessário a realização do procedimento, devendo ser mantida a sentença ao condenar o plano de saúde a fornecer o material exigido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco). IV. DISPOSITIVO E TESE 4. Recurso improvido. Tese de julgamento: "1. A Lei no 14.454/2022 garante aos beneficiários de planos de saúde o direito à cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Da mesma forma segue a jurisprudência ao admitir a cobertura, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP)." ________ Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP. TJDFT: (07353478120238070000, Relator: Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, DJE: 9/11/2023. (Acórdão 1980579, 0703494-96.2024.8.07.0007, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/03/2025, publicado no DJe: 01/04/2025.) (Grifo nosso) Observa-se, portanto, que a jurisprudência deste Tribunal é no sentido de ser incabível a negativa de fornecimento de material OPME, necessário para realização de cirurgia já autorizada, sendo devido o custeio pelo plano de saúde. Tais fatores justificam, a priori, a concessão da tutela de urgência pleiteada pela parte agravante, para determinar que a ASSEFAZ seja obrigada a autorizar e custear o material CRYOFORM PROBE. Fixo o prazo de 5 (cinco) dias para que o plano de saúde proceda com a autorização do uso do material solicitado, em adição aos materiais e procedimentos já autorizados anteriormente. Registro que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. Diante disso, com fulcro nos arts. 300 e 1.019, I, do CPC, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar ao plano de saúde agravado que autorize e custeie, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, a utilização do material CRYOFORM PROBE, necessário para a cirurgia cardíaca já autorizada, nos termos do relatório médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). Comunique-se ao juízo prolator da decisão agravada, dispensando-se as informações pertinentes. À parte agravada, para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, 12 de maio de 2025. CARLOS MARTINS Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0716863-47.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: OYANARTE PORTILHO AGRAVADO: ASSEFAZ-ASSOCIACAO DOS SERVIDORES DO MINIST. DA FAZENDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por OYANARTE PORTILHO contra decisão proferida pelo 20a Vara Cível de Brasília, que, nos autos do processo n. 0721411-15.2025.8.07.0001, movido contra a ASSEFAZ, indeferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 234164726, na origem): Acolho os esclarecimentos. Trata-se de ação de conhecimento com pedido de antecipação de tutela, na qual a parte autora pretende que a ré seja obrigada a lhe fornecer o material denominado CRYOFORM PROBE, necessário para a cirurgia cardíaca prescrita por sua equipe médica. Esclarece que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e que, para viabilizar o tratamento da doença que a acomete, houve prescrição da cirurgia, mas houve recusa da seguradora apenas quanto ao fornecimento do referido OPNE sem qualquer justificativa. Assim, requer, em sede de tutela de urgência, o imediato fornecimento do material, confirmando-se ao final. Decido. Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, não se vislumbra a presença dos referidos requisitos legais. Isso porque, o relatório médico de ID 234148234 foi emitido em 03/04/2025 e a Guia de Solicitação de Internação foi expedida em 03/02/2025, constando expressamente que o caráter da cirurgia é "eletivo". Ressalta-se que o relatório médico menciona a urgência de forma genérica, sem discriminar o caso específico da autora e os riscos em caso de demora na cirurgia; da mesma forma quanto à necessidade do referido material, discorrendo sobre literatura médica e parecer técnico da ANS. Limitou-se a asseverar, em termos gerais, que o material reúne as características necessárias ao sucesso do ato cirúrgico (sem explicitar as razões pelas quais é essencial e o motivo pelo qual não pode ser substituído). Além disso, não consta o motivo da recusa da ré na guia do ID 233791606 e não se verifica no regulamento do plano de saúde a previsão de exclusão ou não da cobertura contratual do referido material, a demandar maior dilação probatória a respeito. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. [...] Nas razões recursais (ID 71303456), o agravante relata que é idoso de 75 anos e portador de cardiopatia grave, razão pela qual ingressou com a ação para que a ASSEFAZ custeie o material médico CRYOFORM PROBE, indispensável à realização de cirurgia de correção de arritmia. Alega que a negativa de custeio do material é indevida e injustificada, bem como que a urgência do procedimento foi amplamente justificada por relatórios médicos, que demonstram o risco de óbito em caso de demora. Sustenta que a classificação do procedimento como "eletivo" na Guia de Internação é um erro material e técnico de interpretação, pois a solicitação de internação e custeio dos materiais foi registrada como urgência/emergência. Argumenta que a urgência do procedimento e a necessidade do material CRYOFORM PROBE estão detalhadamente descritas nos relatórios médicos, que apontam a gravidade do quadro de saúde e os riscos de complicações, como AVC e morte. Destaca que a negativa de custeio do material pela ASSEFAZ foi feita sem qualquer justificativa, o que viola a legislação e a jurisprudência consolidada, que determinam que o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, independentemente da previsão no rol da ANS. Afirma que há nos autos relatório médico que comprova que o agravante foi diagnosticado, dentre outras comorbidades relevantes, com fibrilação atrial permanente. Aponta que a gravidade da doença se dá no fato de que ela eleva substancialmente o risco de formação de trombos no interior do coração, que podem se soltar e migrar para várias partes do corpo, podendo acarretar um acidente vascular (AVC), insuficiência cardíaca e até mesmo morte, o que se agrava ainda mais devido à idade avançada do agravante. Assevera que há comprovada necessidade e eficácia do procedimento, conforme mencionado pelo médico assistente e pelo documento que comprova que o procedimento está no Rol da ANS. Aduz que a negativa de cobertura por parte da seguradora mostra-se abusiva, notadamente porque a doença do paciente (fibrilação atrial) encontra-se coberta pelo plano de saúde e a utilização do CRYOFORM PROBE é amparado por diversos estudos científicos. Ressalta que o médico assistente aponta em seus relatórios que a negativa de qualquer material faz com que o procedimento tenha que ser repetido, redundando no aumento do risco de complicações cirúrgicas graves, notadamente em razão da idade do paciente. Argumenta que, ainda que haja um custo para a operadora de saúde, é cediço que o custo será ainda maior se o paciente tiver uma complicação grave de saúde ou ter que repetir o procedimento mais à frente, pelo não uso da técnica e OPME necessários. Por fim, defende que não há risco de irreversibilidade, porque caso o pedido seja ao final rejeitado, o agravante poderá ser compelido a restituir à agravada o valor da OPME em comento. Diante disso, requer a concessão de tutela antecipada para que a ASSEFAZ seja obrigada a autorizar e custear o material CRYOFORM PROBE, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. No mérito, postula a reforma da decisão agravada, com a concessão da tutela de urgência pleiteada na origem. Preparo (ID 71314576). É o relato do necessário. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, CONHEÇO do agravo de instrumento interposto. O art. 1.019, I, do CPC prevê que o relator, ao receber o agravo de instrumento, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir a pretensão recursal, parcial ou totalmente, em antecipação de tutela. Conforme o art. 300 do CPC, a concessão da tutela de urgência depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. Na espécie, estão presentes os requisitos necessários para concessão imediata da antecipação da tutela recursal. Analisados os autos na origem, bem como as razões recursais, verifica-se que o agravante logrou comprovar que o material CRYOFORM PROBE, do fornecedor Atricure/Cardiomed, é indispensável para correção de arritmia, cirurgia cardíaca necessária e já autorizada pelo plano de saúde agravado. Com efeito, segundo os documentos juntados aos autos que o agravante é idoso, com 75 anos de idade, portador de cardiopatia grave, e necessita da cirurgia de correção de arritmias e troca valvar, devido à “presença de insuficiência mitral importante com múltiplos jatos e dilatação importante de ventrículo esquerdo e átrio esquerdo; insuficiência aórtica moderada e fibrilação atrial permanente (arritmia cardíaca)”. Consta, ainda, que é portador de outras comorbidades importantes, tais como “diabetes mellitus, hipotireoidismo, passado de colecistectomia, hérnia umbilical incisional e hérnia inguinal não corrigida”. O relatório médico dá conta também que, diante do quadro clínico grave e risco de piora, o agravante “necessita de cirurgia cardíaca em caráter de urgência pela exuberância dos sintomas para correção: reoperação, troca de valva mitral por prótese biológica, ablação de fibrilação atrial com crioprobe”, com expressa previsão quanto à indispensabilidade do material OPME solicitado. Ademais, o relatório médico especifica que, sem o material solicitado, não existe possibilidade de realização dos procedimentos em uma mesma cirurgia, sobretudo diante do risco embólico elevado. Acrescenta-se que o relatório médico destaca que se trata de “procedimento cardíaco com comprovação científica de eficácia”, pautado nas orientações da Diretriz mais atual publicada em 2024 (“2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery”). Há, desse modo, evidência inicial quanto à eficácia do exame prescrito, o que atenderia às exigências da Lei n. 14.454/2022, ao menos no atual estágio do processo. Ademais, verifica-se que há diversos julgados no âmbito do TJDFT que reforçam a não taxatividade do rol da ANS, bem como a possibilidade de determinação de cobertura de tratamento/procedimento ainda que não previsto no rol. O entendimento em questão se aplica estando o plano sujeito à normativa consumerista ou não (como no caso de autogestão). Nesse sentido: Civil. Apelação. Ação Cominatória. Plano De Saúde. Autogestão. Ecocardiografia Intracardíaca Na Ablação Da Fibrilação Atrial. Custeio Do Procedimento. Negativa. Abusividade. Cobertura Devida. Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde. Agência Nacional De Saúde Suplementar (Ans). Referência Mínima. Aplicação Da Lei N. 14.454/2022. Recurso Não Provido. I. Caso Em Exame 1. O caso versa sobre a negativa de custeio do procedimento ecocardiografia intracardíaca na ablação da fibrilação atrial, indicado pelo médico que assiste o Autor. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento, tendo em vista as normas da ANS; (ii) verificar a aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022 ao caso em exame. III. Razões De Decidir 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da ANS constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, mostrando-se descabida a negativa de autorização de procedimento indispensável à garantia da saúde e da vida, obrigações inerentes à natureza de um contrato de plano de saúde, sob pena de ameaçar o seu objeto. 4. Recentemente, a Lei de Planos de Saúde foi modificada pela Lei n. 14.454/2022, a qual dispõe que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que comprovada a sua eficácia ou exista recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde. 5. No caso dos autos, restou demonstrada a eficácia do procedimento. 6. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica. 7. A recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento de que necessita o consumidor frustra a legítima expectativa que gerou no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem observar, nos termos da lei. 8. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Trata-se de lei material e, portanto, irretroativa, sendo aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de sua entrada em vigor, em 22/09/2022. Considerando que a negativa ocorreu em abril/2024, não há que se falar em irretroatividade da lei ao caso em análise. IV. Dispositivo 5. Recurso de apelação desprovido. Dispositivo relevante: Lei no 14.454/2022. (Acórdão 1949353, 0717476-98.2024.8.07.0001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/11/2024, publicado no DJe: 18/12/2024.) (Grifo nosso) Cita-se, igualmente: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA. INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, a qual julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o plano de saúde a fornecer o material necessário para a realização da cirurgia cardíaca (cateter de ecocardiograma intracardíaco). 1.1. No apelo, a operadora de saúde pede a reforma da sentença afirmando se tratar de material médico não previsto como de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, acrescido de não ser compatível com o procedimento solicitado. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia dos autos reside em (i) analisar a obrigatoriedade do custeio de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), necessário a realização do procedimento, indicado pelo médico que assiste o autor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso, a operadora de saúde alega que o material médico requerido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco) não possui cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21) e não seria compatível com o procedimento solicitado, sendo legítima a recusa do fornecimento do material, nos termos da Lei no 9.656/98. 3.1. Nada obstante, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabelecer que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, firmou entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;” 3.2. Do mesmo modo, a Lei n° 14.454/22, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, ao alterar a Lei no 9.656/98, também estabeleceu critérios permitindo a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, admitindo a autorização para cobertura quando exista comprovação da eficácia ou recomendação pelo CONITEC, ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde. 3.3. Nesse particular, o plano de saúde não apontou existir substituto terapêutico no Rol da ANS e não se tratar de tecnologia experimental, haja vista ser recomendado pela própria Sociedade Brasileira de Cardiologia e possuir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3.4. Ademais, a perícia do juízo ressaltou constituir a utilização do material requerido nos autos em técnica recomendada para o procedimento proposto com respaldado na literatura médica. Do mesmo modo, a Nota Técnica do NATJUS, em estudo realizado relativo à hipótese dos autos, diagnóstico de “fibrilação atrial refratária” com indicação de tratamento da “fibrilação atrial por meio de ablação por cateter”, revela ser o procedimento fortemente recomendado pela literatura científica. 3.5. Nessa situação, revela-se indevido ao apelante autorizar a realização de procedimento cirúrgico e negar o fornecimento de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) necessário a realização do procedimento, devendo ser mantida a sentença ao condenar o plano de saúde a fornecer o material exigido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco). IV. DISPOSITIVO E TESE 4. Recurso improvido. Tese de julgamento: "1. A Lei no 14.454/2022 garante aos beneficiários de planos de saúde o direito à cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Da mesma forma segue a jurisprudência ao admitir a cobertura, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP)." ________ Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP. TJDFT: (07353478120238070000, Relator: Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, DJE: 9/11/2023. (Acórdão 1980579, 0703494-96.2024.8.07.0007, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/03/2025, publicado no DJe: 01/04/2025.) (Grifo nosso) Observa-se, portanto, que a jurisprudência deste Tribunal é no sentido de ser incabível a negativa de fornecimento de material OPME, necessário para realização de cirurgia já autorizada, sendo devido o custeio pelo plano de saúde. Tais fatores justificam, a priori, a concessão da tutela de urgência pleiteada pela parte agravante, para determinar que a ASSEFAZ seja obrigada a autorizar e custear o material CRYOFORM PROBE. Fixo o prazo de 5 (cinco) dias para que o plano de saúde proceda com a autorização do uso do material solicitado, em adição aos materiais e procedimentos já autorizados anteriormente. Registro que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. Diante disso, com fulcro nos arts. 300 e 1.019, I, do CPC, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar ao plano de saúde agravado que autorize e custeie, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, a utilização do material CRYOFORM PROBE, necessário para a cirurgia cardíaca já autorizada, nos termos do relatório médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). Comunique-se ao juízo prolator da decisão agravada, dispensando-se as informações pertinentes. À parte agravada, para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, 12 de maio de 2025. CARLOS MARTINS Relator