Tribunal: TJDFT
Processo: 0729648-41.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
Processo : 0729648-41.2025.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento contra a r. decisão (id. 241852491 dos autos originários n. 0709702-65.2025.8.07.0006) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré autorize o procedimento plastia percutânea de valva mitral no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 50.000,00. A agravante sustenta que o procedimento solicitado não possui cobertura obrigatória, pois não está previsto no rol da ANS, tampouco possui codificação TUSS vigente. Argumenta que a indicação médica diverge do relatório técnico, gerando inconsistência clínica e risco à paciente. Ressalta que o MitraClip não foi incorporado ao SUS e carece de evidências científicas robustas, sendo sua recomendação baseada em estudo patrocinado pelo fabricante. Anota que “embora o MitraClip seja aprovado pela ANVISA, sua incorporação ao Rol da ANS depende de análise de custo-efetividade, segurança e diretrizes clínicas, o que ainda não foi concluído para a ampla cobertura obrigatória no sistema suplementar”. Acrescenta que a “negativa da GEAP está tecnicamente fundamentada e juridicamente respaldada nos critérios da ANS e do CFM. A solicitação de MitraClip por similaridade com TAVI não encontra respaldo normativo, tampouco previsão contratual ou obrigatoriedade de cobertura”. Defende a ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, especialmente o periculum in mora, e destaca o risco de desequilíbrio econômico-financeiro da operadora, que já esteve sob regime de direção fiscal da ANS. Invoca o princípio da função social do contrato e o caráter mutualista dos planos de saúde, defendendo que decisões judiciais que impõem cobertura fora do rol podem comprometer a sustentabilidade do sistema. Requer a atribuição de efeito suspensivo e, ao final, a reforma da decisão agravada, por ausência de obrigação contratual e legal de custeio do procedimento pleiteado. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento dos requisitos necessários para o deferimento da medida liminar postulada pela operadora do plano de saúde. A agravada, atualmente com 72 anos, é beneficiária do plano de saúde da agravante, e está internada, desde 24/06/2025, para tratamento das seguintes enfermidades: compensação de quadro de insuficiência cardíaca (CID10:I50); insuficiência mitral acentuada (I34.0); fibrilação atrial permanente (I48); doença arterial coronariana (CID 10: I25). Em 27/06/2025, o médico assistente solicitou a realização do procedimento de plastia percutânea de valva mitral – Mitralclip, em regime de urgência, “devido ao alto risco da plastia/troca cirúrgica convencional (Euroescore Logístico de 22.61%)” (id. 241757457 – p. 2 na origem). Todavia, o procedimento foi negado pela agravante, em razão de não constar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (id. 241757237 na origem). Conforme a literatura médica, tal qual listado no próprio laudo médico (id. 241757457 na origem), é cediço a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, senão vejamos: A insuficiência valvar mitral é uma das doenças valvares adquiridas mais comuns, com prevalência de aproximadamente 7 a 10% na população com idade superior a 75 anos. O tratamento da insuficiência mitral tradicionalmente se baseia no manuseio clínico medicamentoso, na ressincronização e, principalmente, na cirurgia para reparo ou troca valvar por prótese. No entanto, apesar da recomendação de diretrizes, aproximadamente 50% dos pacientes não são tratados cirurgicamente, por apresentarem alto risco em virtude de idade avançada, disfunção ventricular esquerda ou presença de comorbidades. Por esse motivo, mais recentemente, o foco das pesquisas nessa área se desviou para o desenvolvimento de novos dispositivos percutâneos, menos invasivos, para o tratamento da insuficiência valvar mitral. Dentre estes, o sistema MitraClip® (Abbott Vascular, Redwood City, EUA) é um dos mais promissores. Esse dispositivo foi aprovado para uso clínico na Europa em março de 2008 e, nos Estados Unidos, em outubro de 2013. Até a presente data, mais de 25 mil pacientes já se beneficiaram dessa nova modalidade de tratamento, empregada predominantemente naqueles de alto risco cirúrgico. No Brasil, o MitraClip® foi aprovado para uso no final de 2014[1]. A regurgitação mitral (RM) é a doença valvar mais prevalente nos Estados Unidos e sua prevalência aumenta a cada ano devido ao envelhecimento populacional. Independentemente da etiologia, a RM sintomática grave cursa com prognóstico desfavorável. O procedimento cirúrgico ainda é o tratamento padrão para essa patologia; porém, como vários pacientes não são submetidos à cirurgia devido ao alto risco, o tratamento percutâneo com MitraClip surgiu como opção viável. A segurança, eficácia e durabilidade do reparo valvar percutâneo com MitraClip já foram demonstradas em estudos randomizados e, com isso, sua indicação vem-se expandindo[2]. Por sua vez, o Conselho Federal de medicina concluiu, no Parecer CFM n. 49/2016, que “o procedimento de reparo transcateter de valva mitral com clipe de mitral deve ser considerado terapia não experimental”. Tanto é assim que, consoante portal de notícias do Ministério da Defesa, em 2015, o Hospital de Força Aérea do Galeão (HFAG) realizou o tratamento aqui vindicado em paciente com insuficiência da válvula mitral[3]. Neste cenário, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC já iniciou estudos sobre a tecnologia em voga, relatando que o material “possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Aprovado para utilização no Brasil sob o número 25351.099555/2013-99, publicado no diário oficial em 24 de março de 2014. Também aprovado pelo CE Mark em 2008 e pelo FDA em 2013”[4]. Não fosse o bastante, a Nota Técnica de n. 14227 (concluída em 25/08/2020), constante no banco de dados da E-natjus do CNJ, entendeu “favorável” o procedimento de troca valvar mitral. A propósito, ilustra o aresto similar desta Corte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL/IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Mostra-se ilegítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia destinada à troca valvar mitral/implante de MITRACLIP que se revela indispensável à garantia de vida da segurada. 2. O rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que é vedado à administradora do plano de saúde condicionar a cobertura de procedimento à Resolução da ANS. 3. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa de que a seguradora cumprirá sua obrigação tem violada sua dignidade moral em caso de negativa de cobertura em momento de fragilidade e angústia, e, portanto, deve ser ressarcida. 4. Apelação conhecida e não provida. Unânime. (APC 0741729-58.2021.8.07.0001, Rel. Desa. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, julgado: 17/8/2022, DJE: 29/8/2022. Grifado.) Daí, evidencio presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde da beneficiária enferma ante expressa advertência médica. Ademais, a agravante não demonstrou qualquer risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento de natureza emergencial prescrito à beneficiária. Assim, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da parte agravada, até porque se trata de riscos da atividade econômica da agravante. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 29 de julho de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] BRITO Jr., Fabio S.; et. al. Relato de caso: Tratamento percutâneo da insuficiência mitral por MitraClip®: relato dos dois primeiros procedimentos no Brasil. In: ELSEVIER. Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, vol. 23, issue 2, abril-junho de 2015, p. 156-160. Disponível em: &lt; https://www.elsevier.es/en-revista-revista-brasileira-cardiologia-invasiva-233-articulo-tratamento-percutaneo-da-insuficiencia-mitral-S0104184315000508&gt;. [2] CAIXETA, Adriano; et. al. Revisão: Plastia valvar mitral com MITRACLIP: seleção de pacientes, técnica de implante e resultados clínicos. In: Revista da SOCESP – Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2017, 27 (1), p. 26-32. Disponível em: &lt; https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/08/836942/03_revistasocesp_v27_01.pdf&gt;. [3] MINISTÉRIO DA DEFESA. Hospital de Força Aérea do Galeão realiza tratamento inédito de coração em hospitais militares do Brasil. Publicado em 17/12/2015 12h33. Atualizado em 06/11/2022 17h15. Disponível em: &lt; https://www.gov.br/defesa/pt-br/centrais-de-conteudo/noticias/ultimas-noticias/hfag-realiza-tratamento-inedito-de-coracao-em-hospitais-militares-do-brasil&gt;. [4] MINISTÉRIO DA SAÚDE. CONITEC. Alertas de Monitoramento do Horizonte Tecnológico: MITRACLIP® para insuficiência mitral grave em pacientes de alto risco cirúrgico. v. 4, n.2., out. 2017. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/radar/2017/alerta_mht_mitraclip_final.pdf&gt;.

Inteiro teor:
Processo : 0729648-41.2025.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento contra a r. decisão (id. 241852491 dos autos originários n. 0709702-65.2025.8.07.0006) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré autorize o procedimento plastia percutânea de valva mitral no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 50.000,00. A agravante sustenta que o procedimento solicitado não possui cobertura obrigatória, pois não está previsto no rol da ANS, tampouco possui codificação TUSS vigente. Argumenta que a indicação médica diverge do relatório técnico, gerando inconsistência clínica e risco à paciente. Ressalta que o MitraClip não foi incorporado ao SUS e carece de evidências científicas robustas, sendo sua recomendação baseada em estudo patrocinado pelo fabricante. Anota que “embora o MitraClip seja aprovado pela ANVISA, sua incorporação ao Rol da ANS depende de análise de custo-efetividade, segurança e diretrizes clínicas, o que ainda não foi concluído para a ampla cobertura obrigatória no sistema suplementar”. Acrescenta que a “negativa da GEAP está tecnicamente fundamentada e juridicamente respaldada nos critérios da ANS e do CFM. A solicitação de MitraClip por similaridade com TAVI não encontra respaldo normativo, tampouco previsão contratual ou obrigatoriedade de cobertura”. Defende a ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, especialmente o periculum in mora, e destaca o risco de desequilíbrio econômico-financeiro da operadora, que já esteve sob regime de direção fiscal da ANS. Invoca o princípio da função social do contrato e o caráter mutualista dos planos de saúde, defendendo que decisões judiciais que impõem cobertura fora do rol podem comprometer a sustentabilidade do sistema. Requer a atribuição de efeito suspensivo e, ao final, a reforma da decisão agravada, por ausência de obrigação contratual e legal de custeio do procedimento pleiteado. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento dos requisitos necessários para o deferimento da medida liminar postulada pela operadora do plano de saúde. A agravada, atualmente com 72 anos, é beneficiária do plano de saúde da agravante, e está internada, desde 24/06/2025, para tratamento das seguintes enfermidades: compensação de quadro de insuficiência cardíaca (CID10:I50); insuficiência mitral acentuada (I34.0); fibrilação atrial permanente (I48); doença arterial coronariana (CID 10: I25). Em 27/06/2025, o médico assistente solicitou a realização do procedimento de plastia percutânea de valva mitral – Mitralclip, em regime de urgência, “devido ao alto risco da plastia/troca cirúrgica convencional (Euroescore Logístico de 22.61%)” (id. 241757457 – p. 2 na origem). Todavia, o procedimento foi negado pela agravante, em razão de não constar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (id. 241757237 na origem). Conforme a literatura médica, tal qual listado no próprio laudo médico (id. 241757457 na origem), é cediço a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, senão vejamos: A insuficiência valvar mitral é uma das doenças valvares adquiridas mais comuns, com prevalência de aproximadamente 7 a 10% na população com idade superior a 75 anos. O tratamento da insuficiência mitral tradicionalmente se baseia no manuseio clínico medicamentoso, na ressincronização e, principalmente, na cirurgia para reparo ou troca valvar por prótese. No entanto, apesar da recomendação de diretrizes, aproximadamente 50% dos pacientes não são tratados cirurgicamente, por apresentarem alto risco em virtude de idade avançada, disfunção ventricular esquerda ou presença de comorbidades. Por esse motivo, mais recentemente, o foco das pesquisas nessa área se desviou para o desenvolvimento de novos dispositivos percutâneos, menos invasivos, para o tratamento da insuficiência valvar mitral. Dentre estes, o sistema MitraClip® (Abbott Vascular, Redwood City, EUA) é um dos mais promissores. Esse dispositivo foi aprovado para uso clínico na Europa em março de 2008 e, nos Estados Unidos, em outubro de 2013. Até a presente data, mais de 25 mil pacientes já se beneficiaram dessa nova modalidade de tratamento, empregada predominantemente naqueles de alto risco cirúrgico. No Brasil, o MitraClip® foi aprovado para uso no final de 2014[1]. A regurgitação mitral (RM) é a doença valvar mais prevalente nos Estados Unidos e sua prevalência aumenta a cada ano devido ao envelhecimento populacional. Independentemente da etiologia, a RM sintomática grave cursa com prognóstico desfavorável. O procedimento cirúrgico ainda é o tratamento padrão para essa patologia; porém, como vários pacientes não são submetidos à cirurgia devido ao alto risco, o tratamento percutâneo com MitraClip surgiu como opção viável. A segurança, eficácia e durabilidade do reparo valvar percutâneo com MitraClip já foram demonstradas em estudos randomizados e, com isso, sua indicação vem-se expandindo[2]. Por sua vez, o Conselho Federal de medicina concluiu, no Parecer CFM n. 49/2016, que “o procedimento de reparo transcateter de valva mitral com clipe de mitral deve ser considerado terapia não experimental”. Tanto é assim que, consoante portal de notícias do Ministério da Defesa, em 2015, o Hospital de Força Aérea do Galeão (HFAG) realizou o tratamento aqui vindicado em paciente com insuficiência da válvula mitral[3]. Neste cenário, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC já iniciou estudos sobre a tecnologia em voga, relatando que o material “possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Aprovado para utilização no Brasil sob o número 25351.099555/2013-99, publicado no diário oficial em 24 de março de 2014. Também aprovado pelo CE Mark em 2008 e pelo FDA em 2013”[4]. Não fosse o bastante, a Nota Técnica de n. 14227 (concluída em 25/08/2020), constante no banco de dados da E-natjus do CNJ, entendeu “favorável” o procedimento de troca valvar mitral. A propósito, ilustra o aresto similar desta Corte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL/IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Mostra-se ilegítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia destinada à troca valvar mitral/implante de MITRACLIP que se revela indispensável à garantia de vida da segurada. 2. O rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que é vedado à administradora do plano de saúde condicionar a cobertura de procedimento à Resolução da ANS. 3. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa de que a seguradora cumprirá sua obrigação tem violada sua dignidade moral em caso de negativa de cobertura em momento de fragilidade e angústia, e, portanto, deve ser ressarcida. 4. Apelação conhecida e não provida. Unânime. (APC 0741729-58.2021.8.07.0001, Rel. Desa. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, julgado: 17/8/2022, DJE: 29/8/2022. Grifado.) Daí, evidencio presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde da beneficiária enferma ante expressa advertência médica. Ademais, a agravante não demonstrou qualquer risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento de natureza emergencial prescrito à beneficiária. Assim, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da parte agravada, até porque se trata de riscos da atividade econômica da agravante. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 29 de julho de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] BRITO Jr., Fabio S.; et. al. Relato de caso: Tratamento percutâneo da insuficiência mitral por MitraClip®: relato dos dois primeiros procedimentos no Brasil. In: ELSEVIER. Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, vol. 23, issue 2, abril-junho de 2015, p. 156-160. Disponível em: &lt; https://www.elsevier.es/en-revista-revista-brasileira-cardiologia-invasiva-233-articulo-tratamento-percutaneo-da-insuficiencia-mitral-S0104184315000508&gt;. [2] CAIXETA, Adriano; et. al. Revisão: Plastia valvar mitral com MITRACLIP: seleção de pacientes, técnica de implante e resultados clínicos. In: Revista da SOCESP – Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2017, 27 (1), p. 26-32. Disponível em: &lt; https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/08/836942/03_revistasocesp_v27_01.pdf&gt;. [3] MINISTÉRIO DA DEFESA. Hospital de Força Aérea do Galeão realiza tratamento inédito de coração em hospitais militares do Brasil. Publicado em 17/12/2015 12h33. Atualizado em 06/11/2022 17h15. Disponível em: &lt; https://www.gov.br/defesa/pt-br/centrais-de-conteudo/noticias/ultimas-noticias/hfag-realiza-tratamento-inedito-de-coracao-em-hospitais-militares-do-brasil&gt;. [4] MINISTÉRIO DA SAÚDE. CONITEC. Alertas de Monitoramento do Horizonte Tecnológico: MITRACLIP® para insuficiência mitral grave em pacientes de alto risco cirúrgico. v. 4, n.2., out. 2017. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/radar/2017/alerta_mht_mitraclip_final.pdf&gt;.