Tribunal: TJDFT
Processo: 0749864-23.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0749864-23.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: FABIANA DE FREITAS CARVALHO DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré/agravante custeie o tratamento médico prescrito à autora, incluindo o fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (imunoterapia), a realização do PET Oncológico e o exame TC Tórax, no prazo máximo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. Alega, em síntese, que: 1) a agravada é beneficiária do plano desde 29/10/2024 e declarou possuir doença preexistente com histórico de neoplasia maligna do colo do útero e histerectomia total; 2) em razão disso, foi regularmente aplicada a Cobertura Parcial Temporária – CPT, com suspensão de cobertura por 24 meses para procedimentos relacionados à doença preexistente; 3) o quadro apresentado configura recidiva e, portanto, está abrangido pela CPT; 4) a negativa de cobertura ocorreu em exercício regular do direito contratual, inexistindo ilegalidade; 5) a decisão agravada impôs custeio indevido, violando a regulação da ANS e gerando desequilíbrio atuarial; 6) o mutualismo do sistema impede que beneficiários sem cumprimento da CPT usufruam de procedimentos de alta complexidade; 7) não há urgência ou situação excepcional que afaste a incidência da CPT; 8) a manutenção da decisão agravada acarretará prejuízo grave e de difícil reparação à operadora. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua reforma. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da decisão agravada: (...) a Sra. F. d. F. C. é portadora de neoplasia de colo uterino, EC IIIB, motivo pelo qual os médicos assistentes prescreveram tratamento oncológico com quimioterapia e imunoterapia (ID ́s 25503924, 255456498 e 255456496). Entretanto, verifica-se aos ID ́s 255456947, 255456499 e 255546502 que a operadora requerida negou a cobertura do Pembrolizumabe (imunoterapia), exame PET Oncológico e exame TC Tórax sob o motivo de carência por CPT (Cobertura Parcial Temporária). Sobre o quadro clínico da demandante, o laudo médico acostado ao ID 255039819 relata a progressão da doença linfática/linfonodal e a urgência com o tratamento sistêmico prescrito, sob pena de morte. Constata-se, portanto, a gravidade e a urgência do estado de saúde da autora, o que evidencia o preenchimento do requisito legal periculum in mora. Ainda que se trate de alegada condição relacionada à doença preexistente sob CPT, arguição a ser analisada no curso da instrução processual sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, não se revela lícita a negativa da operadora, pois o art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde estabelece o dever de cobertura do atendimento nos casos de urgência/emergência, os quais possuem prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência, conforme disciplina o inciso V, alínea c do mesmo diploma normativo. Em razão da situação urgente e privilegiando a tutela do direito à saúde, afasta-se o prazo carencial contratualmente pactuado, o qual não prevalece mesmo se tratando de doença ou lesão preexistente. Percebe-se, desta feita, o fumus boni iuris. (...) Friso que o documento de ID 255039807 demonstra, a priori, que não se tratava de doença preexistente quando da adesão ao plano, o que, na seara preliminar e superficial, reforça a ilicitude da conduta da requerida. Rememoro que os laudos médicos colacionados aos autos atestaram a urgência do tratamento e a necessidade de cada um dos procedimentos solicitados, motivo pelo qual a negativa de qualquer um deles restringiria a eficácia do tratamento oncológico, atingindo, por conseguinte, a saúde da autora. (...) No caso, a controvérsia envolve análise aprofundada sobre recidiva de doença preexistente e a adequação da Cobertura Parcial Temporária – CPT ao caso concreto, diante da urgência consignada no relatório médico. E, ao que tudo indica, além de não estar devidamente demonstrado que tal acometimento teria decorrido de recidiva da doença preexistente, os tratamentos de urgência/emergência, como é o caso dos autos, são de cobertura obrigatória e têm prazo máximo de carência de 24h (Lei 9.656/98 12 V “c” 35-C I II), in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;” Além disso, não consta que tenham sido exigidos exames médicos prévios à contratação do plano de saúde pela agravada, nem que ela tenha agido de má-fé, tanto é que declarou essa condição, razão pela qual seria ilícita a recusa de cobertura, conforme Súmula 609/STJ, in verbis: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado No mesmo sentido: (...) 2. Nos termos dos artigos 35-C e 12, V, “c” da Lei 9.656/98, nas situações em que o beneficiário esteja cumprindo prazo de carência - seja pelo tempo de adesão, seja por doença preexistente -, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória quando houver emergência ou urgência. 3. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ). 4. A limitação da cobertura de internação às primeiras 12 horas também não se mostra legítima: ofende claramente à dignidade da pessoa humana, ao colocar em risco a vida e a integridade física do segurado. Ademais, viola o art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor - CDC, que estipula serem nulas “as obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”. 5. O quadro clínico da autora (câncer de tireoide com linfonodo metastático em nível III do lado direito) se amolda ao conceito de urgência e emergência. Evidenciada a urgência do procedimento requerido, é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302 do STJ). 6. A tese de que a agravada agiu de má-fé ao omitir possuir doença preexistente deve ser provada após a instrução processual. Ademais, a boa-fé do beneficiário é presumida: a má-fé deve ser comprovada. (...) (Acórdão 1987103, 0700998-81.2025.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/04/2025, publicado no DJe: 22/04/2025.) Há, também, risco de dano reverso à agravada com a suspensão do tratamento, considerado seu delicado quadro de saúde, conforme atestado por médica do IGESDF: (...) PACIENTE JÁ ENCAMINHADA PARA QUIMIOTERAPIA PELA ONCOLOGIA CLÍNICA - FEZ A PRIMEIRA SESSÃO COM CARBOPLATINA PACLITAXEL CICLO 1 EM 09/07/25 AOS CUIDADOS DA CLÍNICA ONCOLOGY VITAL. PENDENTE PET-CT E REESTADIAMENTO, NO ENTANTO EXAMES PRÉVIOS ATESTAM A PROGRESSÃO DE DOENÇA LINFÁTICA / LINFONODAL PACIENTE SEM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA RESGATE ONCOLÓGICO NO MOMENTO NECESSITA SEGUIR COM URGÊNCIA COM O TRATAMENTO SISTÊMICO CONFORME PRESCRITO POR ONCOLOGISTA CLÍNICO ASSISTENTE, SOB PENA DE PROGRESSÃO DE DOENÇA E MORTE. (...) (ID 255039819 do processo referência) Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0749864-23.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: FABIANA DE FREITAS CARVALHO DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré/agravante custeie o tratamento médico prescrito à autora, incluindo o fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (imunoterapia), a realização do PET Oncológico e o exame TC Tórax, no prazo máximo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. Alega, em síntese, que: 1) a agravada é beneficiária do plano desde 29/10/2024 e declarou possuir doença preexistente com histórico de neoplasia maligna do colo do útero e histerectomia total; 2) em razão disso, foi regularmente aplicada a Cobertura Parcial Temporária – CPT, com suspensão de cobertura por 24 meses para procedimentos relacionados à doença preexistente; 3) o quadro apresentado configura recidiva e, portanto, está abrangido pela CPT; 4) a negativa de cobertura ocorreu em exercício regular do direito contratual, inexistindo ilegalidade; 5) a decisão agravada impôs custeio indevido, violando a regulação da ANS e gerando desequilíbrio atuarial; 6) o mutualismo do sistema impede que beneficiários sem cumprimento da CPT usufruam de procedimentos de alta complexidade; 7) não há urgência ou situação excepcional que afaste a incidência da CPT; 8) a manutenção da decisão agravada acarretará prejuízo grave e de difícil reparação à operadora. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua reforma. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da decisão agravada: (...) a Sra. F. d. F. C. é portadora de neoplasia de colo uterino, EC IIIB, motivo pelo qual os médicos assistentes prescreveram tratamento oncológico com quimioterapia e imunoterapia (ID ́s 25503924, 255456498 e 255456496). Entretanto, verifica-se aos ID ́s 255456947, 255456499 e 255546502 que a operadora requerida negou a cobertura do Pembrolizumabe (imunoterapia), exame PET Oncológico e exame TC Tórax sob o motivo de carência por CPT (Cobertura Parcial Temporária). Sobre o quadro clínico da demandante, o laudo médico acostado ao ID 255039819 relata a progressão da doença linfática/linfonodal e a urgência com o tratamento sistêmico prescrito, sob pena de morte. Constata-se, portanto, a gravidade e a urgência do estado de saúde da autora, o que evidencia o preenchimento do requisito legal periculum in mora. Ainda que se trate de alegada condição relacionada à doença preexistente sob CPT, arguição a ser analisada no curso da instrução processual sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, não se revela lícita a negativa da operadora, pois o art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde estabelece o dever de cobertura do atendimento nos casos de urgência/emergência, os quais possuem prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência, conforme disciplina o inciso V, alínea c do mesmo diploma normativo. Em razão da situação urgente e privilegiando a tutela do direito à saúde, afasta-se o prazo carencial contratualmente pactuado, o qual não prevalece mesmo se tratando de doença ou lesão preexistente. Percebe-se, desta feita, o fumus boni iuris. (...) Friso que o documento de ID 255039807 demonstra, a priori, que não se tratava de doença preexistente quando da adesão ao plano, o que, na seara preliminar e superficial, reforça a ilicitude da conduta da requerida. Rememoro que os laudos médicos colacionados aos autos atestaram a urgência do tratamento e a necessidade de cada um dos procedimentos solicitados, motivo pelo qual a negativa de qualquer um deles restringiria a eficácia do tratamento oncológico, atingindo, por conseguinte, a saúde da autora. (...) No caso, a controvérsia envolve análise aprofundada sobre recidiva de doença preexistente e a adequação da Cobertura Parcial Temporária – CPT ao caso concreto, diante da urgência consignada no relatório médico. E, ao que tudo indica, além de não estar devidamente demonstrado que tal acometimento teria decorrido de recidiva da doença preexistente, os tratamentos de urgência/emergência, como é o caso dos autos, são de cobertura obrigatória e têm prazo máximo de carência de 24h (Lei 9.656/98 12 V “c” 35-C I II), in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;” Além disso, não consta que tenham sido exigidos exames médicos prévios à contratação do plano de saúde pela agravada, nem que ela tenha agido de má-fé, tanto é que declarou essa condição, razão pela qual seria ilícita a recusa de cobertura, conforme Súmula 609/STJ, in verbis: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado No mesmo sentido: (...) 2. Nos termos dos artigos 35-C e 12, V, “c” da Lei 9.656/98, nas situações em que o beneficiário esteja cumprindo prazo de carência - seja pelo tempo de adesão, seja por doença preexistente -, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória quando houver emergência ou urgência. 3. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ). 4. A limitação da cobertura de internação às primeiras 12 horas também não se mostra legítima: ofende claramente à dignidade da pessoa humana, ao colocar em risco a vida e a integridade física do segurado. Ademais, viola o art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor - CDC, que estipula serem nulas “as obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”. 5. O quadro clínico da autora (câncer de tireoide com linfonodo metastático em nível III do lado direito) se amolda ao conceito de urgência e emergência. Evidenciada a urgência do procedimento requerido, é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302 do STJ). 6. A tese de que a agravada agiu de má-fé ao omitir possuir doença preexistente deve ser provada após a instrução processual. Ademais, a boa-fé do beneficiário é presumida: a má-fé deve ser comprovada. (...) (Acórdão 1987103, 0700998-81.2025.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/04/2025, publicado no DJe: 22/04/2025.) Há, também, risco de dano reverso à agravada com a suspensão do tratamento, considerado seu delicado quadro de saúde, conforme atestado por médica do IGESDF: (...) PACIENTE JÁ ENCAMINHADA PARA QUIMIOTERAPIA PELA ONCOLOGIA CLÍNICA - FEZ A PRIMEIRA SESSÃO COM CARBOPLATINA PACLITAXEL CICLO 1 EM 09/07/25 AOS CUIDADOS DA CLÍNICA ONCOLOGY VITAL. PENDENTE PET-CT E REESTADIAMENTO, NO ENTANTO EXAMES PRÉVIOS ATESTAM A PROGRESSÃO DE DOENÇA LINFÁTICA / LINFONODAL PACIENTE SEM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA RESGATE ONCOLÓGICO NO MOMENTO NECESSITA SEGUIR COM URGÊNCIA COM O TRATAMENTO SISTÊMICO CONFORME PRESCRITO POR ONCOLOGISTA CLÍNICO ASSISTENTE, SOB PENA DE PROGRESSÃO DE DOENÇA E MORTE. (...) (ID 255039819 do processo referência) Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator