Tribunal: TJDFT
Processo: 0728766-79.2025.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0728766-79.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: TULIO CARRIJO SOARES DECISÃO 1. AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A interpôs agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, da r. decisão (id. 240367600, autos originários) proferida na ação cominatória c/c indenizatória movida por TÚLIO CARRIJO SOARES, que deferiu tutela provisória de urgência, nos seguintes termos: “1. A doença que acomete o autor não está listada na Lei n° 7.713/88, de modo que, nos termos do art. 1.048, inc. I, do Código de Processo Civil, o requerente não faz jus à prioridade de tramitação. Exclua-se a prioridade anotada. 2. Concedo ao autor prazo de 10 dias para que promova o recolhimento das custas iniciais, sob pena de cancelamento da distribuição. 3. Sem prejuízo, desde já, passo à análise da tutela provisória. Requer o autor "a concessão da tutela de urgência, inaldita altera pars, para determinar que a Amil deposite o valor total de R$ 32.000,00(trinta e dois mil reais), conforme o orçamento de honorário médico cirúrgico (DOCUMENTO 5), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00(cinco mil reais)". A tutela provisória de urgência pressupõe a probabilidade do direito e o perigo da demora (art. 300, CPC). No caso, ambos os requisitos estão presentes. Quanto ao primeiro, verifico que o procedimento cirúrgico descrito na inicial foi "indiretamente" autorizado pela ré, conforme carta de id. 240344496. Diz-se indiretamente, porque a ré afirmou que está impossibilitada de realizar o pagamento direito ao prestador do serviço, de modo que garantirá a cobertura mediante reembolso. Ocorre que a sistemática do reembolso impossibilitará que o requerente faça a cirurgia, já que não possui dinheiro para custeá-la, o que, ao cabo, equivalerá a um indeferimento "prático". Com relação ao segundo ponto, o relatório de id. 240343092 demonstra a gravidade da situação, com risco de falência total da bexiga. A cirurgia está agendada para o dia 09/07/2025, evidenciado que o requerente não pode aguardar até o término da ação. Por fim, o requerente é servidor público, de modo que possui condições de reparar eventual dano com a execução da liminar, pelo menos mediante desconto em folha. 3.1. Ante o exposto, defiro a tutela de urgência postulada, determinando à ré que, em 05 dias, autorize/providencie o custeio direto do procedimento cirúrgico aos prestadores do serviço, conforme orçamento de id. 240344495, ou deposite referido valor nos autos, possibilitando o seu repasse à clínica Andros. 3.2. Considerando que a cirurgia está agendada para o dia 09/07/2025, escoado o prazo de 05 dias sem manifestação da ré, proceda-se ao bloqueio via Sisbajud, na quantia de R$ 32.000,00. 4. Consigno que a intimação determinada no item 3.1 e a diligência do item 3.2 serão realizadas se o autor recolher as custas processuais determinadas no item 2, obrigação que já deveria ter cumprido com a distribuição da ação. 5. De resto, atento às peculiaridades da controvérsia "sub judice" e diante da possibilidade, conforme artigo 139, inciso V, do CPC, de designar audiência de conciliação uma vez completada a relação jurídica processual com a citação da ré, deixo, por ora, de designar aquela audiência. Cite-se e intime-se a ré, por Oficial de Justiça, com urgência. Intime-se a parte autora.” (grifo nosso e negrito no original) 2. A agravante-ré sustenta a ausência dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência. 3. Afirma a ausência da probabilidade do direito do agravado-autor, pois a Conitec publicou estudo, no qual evidencia que a baixa qualidade metodológica dos estudos não permite concluir que a técnica robótica é superior à técnica tradicional endoscópica; qual das técnicas apresentam efetivamente os melhores resultados; tampouco se os benefícios justificam os elevados custos envolvidos na utilização da cirurgia robótica. 4. Defende que “no presente caso, inexiste qualquer lastro que ateste grande benefício da cirurgia por robótica que justifique o elevado custo do procedimento, quando ele tem a mesma eficácia quando realizado pelo método convencional (este, autorizado pela OPS).” (id. 74015581, pág. 9). 3. Pondera que não há previsão na Lei no 9.656/1998 de obrigatoriedade de cobertura de cirurgia por meio robótico, haja vista seu caráter de alto custo e sem eficácia expressiva, art. 12, § 4o. 4. Salienta que não há que também não há perigo da demora, pois o relatório médico expressamente mencionou que existem outras técnicas constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como que não há urgência ou emergência. 9. Ao final, requer a concessão da antecipação da tutela recursal e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso para reformar a r. decisão e indeferir a tutela provisória de urgência. 6. Preparo (ids. 74034749 e 74063874). 7. É o relatório. Decido. 8. Para concessão da antecipação da tutela recursal, deve ficar comprovado, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, arts. 1.019, inc. I, e 300, caput, do CPC. 9. O deslinde da controvérsia cinge-se a aferir a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência. 10. A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula no 608/STJ. 11. O agravado-autor, conforme relatórios médicos emitidos em 7/5/2025 (id. 240343092, autos originários) e em 2/6/2025 (id. 240343093, autos originários) pelo Dr. Renato Santos Argollo, da Clínica Andros (id. 240343092, autos originários), com 46 anos, é portador de obstrução infravesical severa por hiperplasia prostática (protrusão do lobo mediano) e esclerose de colo vesical, com estado clínico atual grave em razão do acentuado comprometimento da bexiga, e lhe foi prescrito o tratamento para desobstrução infravesical com a técnica de enucleação endoscópica da próstata com laser de Holmium – HoLEP e colotomia ampla, nos seguintes termos: “Paciente Túlio Carrijo Soares, 46 anos, encaminhado para avaliação sub especializada por sintomas miccionais progressivos e sem resolução com terapias previamente instituídas. Muito sintomático e com perda da qualidade de vida (QoL). Antecedente de correção cirurgia de pseudo-divertículo da bexiga, sem correção do fator causal. Antecedente de trombose profunda (faz uso de anticoagulante Eliquis – apixabana). Exames funcionais e de imagem realizados: [...] Trata-se, portanto, de quadro raro e grave de obstrução infravesical (abaixo da bexiga) por crescimento dos lobos prostáticos comprimindo a uretra com repercussão severa sobre a bexiga e rins. Paciente em vias de evoluir com falência total de bexiga e consequentemente com insuficiência renal necessitando de diálise. Discutido o caso em sessão clínica. Necessita tratamento urgente da obstrução infravesical. Por se tratar de paciente anticoagulado (usando apixabana) e muito jovem, faz-se necessário o tratamento com uso de laser de alta potencia para reduzir riscos de sangramento e complicações inerentes. Conforme protocolo internacional (Sociedade Americana de Urologia) recomendamos o tratamento com a técnica HoLEP (Holmium Laser Enucleation of Prostate – enucleação endoscópica da próstata com laser de Holmium) e colotomia ampla (abertura máxima do colo da bexiga). Salientamos que o referido procedimento ainda não consta do rol da ANS, porém faz-se necessário no caso específico diante das peculiaridades envolvidas. Existem outras técnicas cirúrgicas para o tratamento do caso mas com as ressalvas de não conseguir desobstrução plena (não resolver totalmente e permitir a progressão da fibrose da bexiga) e não poder ser feitos em pacientes com alto risco de trombose profunda / embolia pulmonar: RTUP (ressecção endosciopica da próstata); Urolift (colocação de “grampos” na uretra prostática); Rezum (vapor quente de água no tecido prostático); prostatectomia aberta e prostatotomia simples. Proposta de tratamento contratado: HoLEP (Holmium Laser Enucleation of Prostate). [...].” (id. 240343092, grifo nosso). “Paciente com quadro grave de obstrução infravesical com descompensação severa do músculo da bexiga. Tem apresentado episódios de incontinência urinária de urgência com perdas em locais impróprios. Está com acompanhamento urológico periódico semestralmente e deverá manter por toda a vida. CID: N32.8.” (id. 240343093). 12. A agravante-ré autorizou o reembolso das despesas, “em razão da impossibilidade de a operadora realizar o pagamento direto ao prestador para execução do(s) procedimentos(s)/serviços(s) solicitado(s) por Vossa Senhoria”, conforme correspondência de 17/6/2025 (id. 240344496, autos originários). 13. Sobre o estado de saúde do agravado-autor e necessidade do tratamento, o relatório médico datado de 8/7/2025 atesta a necessidade e a urgência da realização da cirurgia com a técnica HoLEP, a qual não é feita por cirurgia robótica e sim por via endoscópica com holmium laser high power, nos seguintes termos: “Paciente com quadro de obstrução infravesical severa por hiperplasia prostática (protrusão do lobo mediano) e esclerose de colo vesical. Evoluindo com acentuada deterioração do músculo detrusor (da bexiga) com fibrose difusa e divertículos. Nos últimos meses com grande piora clínica (urinando sob extremo esforço abdominal). Encontra-se em nível próximo da falência detrusora irreversível e possível progressão para insuficiência renal (pressão intravesical muito alta impedindo a drenagem pieloureteral). Trata-se de um quadro raro em paciente jovem, porém de gravidade maior que o habitual em decorrência do acentuado comprometimento da bexiga. Adicionalmente o Sr. Túlio Carrijo tem antecedente de tromboembolismo e faz uso de anticoagulante (Eliquis). Diante do exposto e da gravidade do caso, optamos pelo tratamento endoscópico visando: - desobstrução infravesical máxima (só alcançada com a enucleação endoscópica da próstata mas não com a ressecção prostática tradicional porque nessa técnica só retiramos uma parte do adenoma) com laser de alta potência. Essa técnica é considerada hoje o "padrão ouro" exatamente pela precisão, por conseguir desobstrução plena e proteger a bexiga no futuro (paciente com a mesma já bastante deteriorada); - procedimento com mínimo risco de sangramento principalmente em pacientes que fazem uso de anticoagulantes (nesses casos há contra-indicação formal para a realização da cirurgia por técnicas convencionais, inclusive a RTU - ressecção endoscópica convencional). Sabemos que o procedimento proposto envolve custos maiores e não consta no rol da ANS. Porém, trata-se de situação excepcional em paciente de alto risco tanto da falência da bexiga podendo levar a insuficiência renal e necessidade de hemodiálise quanto de sangramento vultoso por se tratar de cirurgia prostática (órgão de alto risco para hemorragia no pós-operatório). Salientamos ainda que o procedimento não é feito por cirurgia robótica e sim por via endoscópica com holmium laser "high power" com efeito virtual basket e morcelação também endoscópica. Diante do exposto solicito reavaliação do caso para a devida definição em tempo hábil.” (grifos nossos). 14. O reembolso do tratamento foi autorizado, no entanto, como bem ressaltado na r. decisão agravada, “verifico que o procedimento cirúrgico descrito na inicial foi "indiretamente" autorizado pela ré, conforme carta de id. 240344496. Diz-se indiretamente, porque a ré afirmou que está impossibilitada de realizar o pagamento direito ao prestador do serviço, de modo que garantirá a cobertura mediante reembolso. Ocorre que a sistemática do reembolso impossibilitará que o requerente faça a cirurgia, já que não possui dinheiro para custeá-la, o que, ao cabo, equivalerá a um indeferimento "prático".” (id. 240367600, págs. 1/2, autos originários). 15. A agravante-ré alega em suas razões recursais que a técnica robótica não faz parte do rol da ANS e não há comprovação de que seja mais eficaz do que as técnicas tradicionais. 16. No entanto, atenta às necessidades expostas nos relatórios acima destacados, em princípio, conclui-se que o plano de saúde não pode negar o tratamento na forma prescrita pelo médico assistente como necessária ao quadro clínico do paciente, especialmente diante das informações do médico assistente acerca da gravidade da doença do agravado-autor e de que a enucleação endoscópica da próstata com laser de Holmium – HoLEP, que o médico assistente destacou não ser feita pela cirurgia robótica, mas sim por via endoscópica com holmium laser high power, se faz necessária na hipótese específica do agravado-autor por conseguir a desobstrução plena da bexiga e poder ser feita em pacientes com alto risco de trombose profunda. 17. Nesse sentido, orienta a jurisprudência do STJ que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017). 18. O rol de procedimentos e eventos em saúde listado pela ANS não é exaustivo e representa previsão de cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos. Assim, em princípio, diante da prescrição médica e da necessidade premente de realização do procedimento de enucleação endoscópica de próstata a laser - HoLEP, a recusa afigura-se abusiva, uma vez que restringe direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato, além de contrariar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC. 19. Cumpre salientar a publicação da Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a redação do §12 do art. 10 da Lei no 9.656/1998 para estabelecer que o rol de procedimentos da ANS constitui apenas referência básica para atuação dos planos de saúde, portanto, não se trata de rol taxativo: “Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I-tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12; VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” (grifo nosso). 20. No atual estágio do processo, está-se diante de grave quadro clínico do agravado-autor, portanto, havendo cobertura contratual para a patologia, e incumbindo ao médico assistente, e não ao plano de saúde, estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado no paciente, a alegação de excludente de ilicitude invocada pela agravante-ré, porque pautada no contrato e na lei, não procede. 21. Assim, não está configurada a probabilidade de provimento do recurso. 22. O perigo iminente de dano também não está presente, pois, sopesados os interesses em litígio, prevalece o direito à saúde e à vida do paciente em detrimento do interesse econômico da agravante-ré. 23. E não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual reforma da r. sentença com julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento. 24. Em conclusão, nessa análise inicial, não estão presentes os requisitos legais a ensejar a suspensão da eficácia da r. decisão agravada. 25. Isso posto, indefiro a antecipação da tutela recursal. 26. Intime-se o agravado-autor para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. 27. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau. 28. Publique-se. Brasília - DF, 18 de julho de 2025 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0728766-79.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: TULIO CARRIJO SOARES DECISÃO 1. AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A interpôs agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, da r. decisão (id. 240367600, autos originários) proferida na ação cominatória c/c indenizatória movida por TÚLIO CARRIJO SOARES, que deferiu tutela provisória de urgência, nos seguintes termos: “1. A doença que acomete o autor não está listada na Lei n° 7.713/88, de modo que, nos termos do art. 1.048, inc. I, do Código de Processo Civil, o requerente não faz jus à prioridade de tramitação. Exclua-se a prioridade anotada. 2. Concedo ao autor prazo de 10 dias para que promova o recolhimento das custas iniciais, sob pena de cancelamento da distribuição. 3. Sem prejuízo, desde já, passo à análise da tutela provisória. Requer o autor "a concessão da tutela de urgência, inaldita altera pars, para determinar que a Amil deposite o valor total de R$ 32.000,00(trinta e dois mil reais), conforme o orçamento de honorário médico cirúrgico (DOCUMENTO 5), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00(cinco mil reais)". A tutela provisória de urgência pressupõe a probabilidade do direito e o perigo da demora (art. 300, CPC). No caso, ambos os requisitos estão presentes. Quanto ao primeiro, verifico que o procedimento cirúrgico descrito na inicial foi "indiretamente" autorizado pela ré, conforme carta de id. 240344496. Diz-se indiretamente, porque a ré afirmou que está impossibilitada de realizar o pagamento direito ao prestador do serviço, de modo que garantirá a cobertura mediante reembolso. Ocorre que a sistemática do reembolso impossibilitará que o requerente faça a cirurgia, já que não possui dinheiro para custeá-la, o que, ao cabo, equivalerá a um indeferimento "prático". Com relação ao segundo ponto, o relatório de id. 240343092 demonstra a gravidade da situação, com risco de falência total da bexiga. A cirurgia está agendada para o dia 09/07/2025, evidenciado que o requerente não pode aguardar até o término da ação. Por fim, o requerente é servidor público, de modo que possui condições de reparar eventual dano com a execução da liminar, pelo menos mediante desconto em folha. 3.1. Ante o exposto, defiro a tutela de urgência postulada, determinando à ré que, em 05 dias, autorize/providencie o custeio direto do procedimento cirúrgico aos prestadores do serviço, conforme orçamento de id. 240344495, ou deposite referido valor nos autos, possibilitando o seu repasse à clínica Andros. 3.2. Considerando que a cirurgia está agendada para o dia 09/07/2025, escoado o prazo de 05 dias sem manifestação da ré, proceda-se ao bloqueio via Sisbajud, na quantia de R$ 32.000,00. 4. Consigno que a intimação determinada no item 3.1 e a diligência do item 3.2 serão realizadas se o autor recolher as custas processuais determinadas no item 2, obrigação que já deveria ter cumprido com a distribuição da ação. 5. De resto, atento às peculiaridades da controvérsia "sub judice" e diante da possibilidade, conforme artigo 139, inciso V, do CPC, de designar audiência de conciliação uma vez completada a relação jurídica processual com a citação da ré, deixo, por ora, de designar aquela audiência. Cite-se e intime-se a ré, por Oficial de Justiça, com urgência. Intime-se a parte autora.” (grifo nosso e negrito no original) 2. A agravante-ré sustenta a ausência dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência. 3. Afirma a ausência da probabilidade do direito do agravado-autor, pois a Conitec publicou estudo, no qual evidencia que a baixa qualidade metodológica dos estudos não permite concluir que a técnica robótica é superior à técnica tradicional endoscópica; qual das técnicas apresentam efetivamente os melhores resultados; tampouco se os benefícios justificam os elevados custos envolvidos na utilização da cirurgia robótica. 4. Defende que “no presente caso, inexiste qualquer lastro que ateste grande benefício da cirurgia por robótica que justifique o elevado custo do procedimento, quando ele tem a mesma eficácia quando realizado pelo método convencional (este, autorizado pela OPS).” (id. 74015581, pág. 9). 3. Pondera que não há previsão na Lei no 9.656/1998 de obrigatoriedade de cobertura de cirurgia por meio robótico, haja vista seu caráter de alto custo e sem eficácia expressiva, art. 12, § 4o. 4. Salienta que não há que também não há perigo da demora, pois o relatório médico expressamente mencionou que existem outras técnicas constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como que não há urgência ou emergência. 9. Ao final, requer a concessão da antecipação da tutela recursal e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso para reformar a r. decisão e indeferir a tutela provisória de urgência. 6. Preparo (ids. 74034749 e 74063874). 7. É o relatório. Decido. 8. Para concessão da antecipação da tutela recursal, deve ficar comprovado, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, arts. 1.019, inc. I, e 300, caput, do CPC. 9. O deslinde da controvérsia cinge-se a aferir a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência. 10. A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula no 608/STJ. 11. O agravado-autor, conforme relatórios médicos emitidos em 7/5/2025 (id. 240343092, autos originários) e em 2/6/2025 (id. 240343093, autos originários) pelo Dr. Renato Santos Argollo, da Clínica Andros (id. 240343092, autos originários), com 46 anos, é portador de obstrução infravesical severa por hiperplasia prostática (protrusão do lobo mediano) e esclerose de colo vesical, com estado clínico atual grave em razão do acentuado comprometimento da bexiga, e lhe foi prescrito o tratamento para desobstrução infravesical com a técnica de enucleação endoscópica da próstata com laser de Holmium – HoLEP e colotomia ampla, nos seguintes termos: “Paciente Túlio Carrijo Soares, 46 anos, encaminhado para avaliação sub especializada por sintomas miccionais progressivos e sem resolução com terapias previamente instituídas. Muito sintomático e com perda da qualidade de vida (QoL). Antecedente de correção cirurgia de pseudo-divertículo da bexiga, sem correção do fator causal. Antecedente de trombose profunda (faz uso de anticoagulante Eliquis – apixabana). Exames funcionais e de imagem realizados: [...] Trata-se, portanto, de quadro raro e grave de obstrução infravesical (abaixo da bexiga) por crescimento dos lobos prostáticos comprimindo a uretra com repercussão severa sobre a bexiga e rins. Paciente em vias de evoluir com falência total de bexiga e consequentemente com insuficiência renal necessitando de diálise. Discutido o caso em sessão clínica. Necessita tratamento urgente da obstrução infravesical. Por se tratar de paciente anticoagulado (usando apixabana) e muito jovem, faz-se necessário o tratamento com uso de laser de alta potencia para reduzir riscos de sangramento e complicações inerentes. Conforme protocolo internacional (Sociedade Americana de Urologia) recomendamos o tratamento com a técnica HoLEP (Holmium Laser Enucleation of Prostate – enucleação endoscópica da próstata com laser de Holmium) e colotomia ampla (abertura máxima do colo da bexiga). Salientamos que o referido procedimento ainda não consta do rol da ANS, porém faz-se necessário no caso específico diante das peculiaridades envolvidas. Existem outras técnicas cirúrgicas para o tratamento do caso mas com as ressalvas de não conseguir desobstrução plena (não resolver totalmente e permitir a progressão da fibrose da bexiga) e não poder ser feitos em pacientes com alto risco de trombose profunda / embolia pulmonar: RTUP (ressecção endosciopica da próstata); Urolift (colocação de “grampos” na uretra prostática); Rezum (vapor quente de água no tecido prostático); prostatectomia aberta e prostatotomia simples. Proposta de tratamento contratado: HoLEP (Holmium Laser Enucleation of Prostate). [...].” (id. 240343092, grifo nosso). “Paciente com quadro grave de obstrução infravesical com descompensação severa do músculo da bexiga. Tem apresentado episódios de incontinência urinária de urgência com perdas em locais impróprios. Está com acompanhamento urológico periódico semestralmente e deverá manter por toda a vida. CID: N32.8.” (id. 240343093). 12. A agravante-ré autorizou o reembolso das despesas, “em razão da impossibilidade de a operadora realizar o pagamento direto ao prestador para execução do(s) procedimentos(s)/serviços(s) solicitado(s) por Vossa Senhoria”, conforme correspondência de 17/6/2025 (id. 240344496, autos originários). 13. Sobre o estado de saúde do agravado-autor e necessidade do tratamento, o relatório médico datado de 8/7/2025 atesta a necessidade e a urgência da realização da cirurgia com a técnica HoLEP, a qual não é feita por cirurgia robótica e sim por via endoscópica com holmium laser high power, nos seguintes termos: “Paciente com quadro de obstrução infravesical severa por hiperplasia prostática (protrusão do lobo mediano) e esclerose de colo vesical. Evoluindo com acentuada deterioração do músculo detrusor (da bexiga) com fibrose difusa e divertículos. Nos últimos meses com grande piora clínica (urinando sob extremo esforço abdominal). Encontra-se em nível próximo da falência detrusora irreversível e possível progressão para insuficiência renal (pressão intravesical muito alta impedindo a drenagem pieloureteral). Trata-se de um quadro raro em paciente jovem, porém de gravidade maior que o habitual em decorrência do acentuado comprometimento da bexiga. Adicionalmente o Sr. Túlio Carrijo tem antecedente de tromboembolismo e faz uso de anticoagulante (Eliquis). Diante do exposto e da gravidade do caso, optamos pelo tratamento endoscópico visando: - desobstrução infravesical máxima (só alcançada com a enucleação endoscópica da próstata mas não com a ressecção prostática tradicional porque nessa técnica só retiramos uma parte do adenoma) com laser de alta potência. Essa técnica é considerada hoje o "padrão ouro" exatamente pela precisão, por conseguir desobstrução plena e proteger a bexiga no futuro (paciente com a mesma já bastante deteriorada); - procedimento com mínimo risco de sangramento principalmente em pacientes que fazem uso de anticoagulantes (nesses casos há contra-indicação formal para a realização da cirurgia por técnicas convencionais, inclusive a RTU - ressecção endoscópica convencional). Sabemos que o procedimento proposto envolve custos maiores e não consta no rol da ANS. Porém, trata-se de situação excepcional em paciente de alto risco tanto da falência da bexiga podendo levar a insuficiência renal e necessidade de hemodiálise quanto de sangramento vultoso por se tratar de cirurgia prostática (órgão de alto risco para hemorragia no pós-operatório). Salientamos ainda que o procedimento não é feito por cirurgia robótica e sim por via endoscópica com holmium laser "high power" com efeito virtual basket e morcelação também endoscópica. Diante do exposto solicito reavaliação do caso para a devida definição em tempo hábil.” (grifos nossos). 14. O reembolso do tratamento foi autorizado, no entanto, como bem ressaltado na r. decisão agravada, “verifico que o procedimento cirúrgico descrito na inicial foi "indiretamente" autorizado pela ré, conforme carta de id. 240344496. Diz-se indiretamente, porque a ré afirmou que está impossibilitada de realizar o pagamento direito ao prestador do serviço, de modo que garantirá a cobertura mediante reembolso. Ocorre que a sistemática do reembolso impossibilitará que o requerente faça a cirurgia, já que não possui dinheiro para custeá-la, o que, ao cabo, equivalerá a um indeferimento "prático".” (id. 240367600, págs. 1/2, autos originários). 15. A agravante-ré alega em suas razões recursais que a técnica robótica não faz parte do rol da ANS e não há comprovação de que seja mais eficaz do que as técnicas tradicionais. 16. No entanto, atenta às necessidades expostas nos relatórios acima destacados, em princípio, conclui-se que o plano de saúde não pode negar o tratamento na forma prescrita pelo médico assistente como necessária ao quadro clínico do paciente, especialmente diante das informações do médico assistente acerca da gravidade da doença do agravado-autor e de que a enucleação endoscópica da próstata com laser de Holmium – HoLEP, que o médico assistente destacou não ser feita pela cirurgia robótica, mas sim por via endoscópica com holmium laser high power, se faz necessária na hipótese específica do agravado-autor por conseguir a desobstrução plena da bexiga e poder ser feita em pacientes com alto risco de trombose profunda. 17. Nesse sentido, orienta a jurisprudência do STJ que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017). 18. O rol de procedimentos e eventos em saúde listado pela ANS não é exaustivo e representa previsão de cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos. Assim, em princípio, diante da prescrição médica e da necessidade premente de realização do procedimento de enucleação endoscópica de próstata a laser - HoLEP, a recusa afigura-se abusiva, uma vez que restringe direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato, além de contrariar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC. 19. Cumpre salientar a publicação da Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a redação do §12 do art. 10 da Lei no 9.656/1998 para estabelecer que o rol de procedimentos da ANS constitui apenas referência básica para atuação dos planos de saúde, portanto, não se trata de rol taxativo: “Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I-tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12; VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” (grifo nosso). 20. No atual estágio do processo, está-se diante de grave quadro clínico do agravado-autor, portanto, havendo cobertura contratual para a patologia, e incumbindo ao médico assistente, e não ao plano de saúde, estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado no paciente, a alegação de excludente de ilicitude invocada pela agravante-ré, porque pautada no contrato e na lei, não procede. 21. Assim, não está configurada a probabilidade de provimento do recurso. 22. O perigo iminente de dano também não está presente, pois, sopesados os interesses em litígio, prevalece o direito à saúde e à vida do paciente em detrimento do interesse econômico da agravante-ré. 23. E não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual reforma da r. sentença com julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento. 24. Em conclusão, nessa análise inicial, não estão presentes os requisitos legais a ensejar a suspensão da eficácia da r. decisão agravada. 25. Isso posto, indefiro a antecipação da tutela recursal. 26. Intime-se o agravado-autor para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. 27. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau. 28. Publique-se. Brasília - DF, 18 de julho de 2025 VERA ANDRIGHI Desembargadora