Tribunal: TJDFT
Processo: 0709417-90.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-03-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0709417-90.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: EDSON MENEZES RIBEIRO AGRAVADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por EDSON MENEZES RIBEIRO contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de compensação por danos morais movida contra SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, pela qual indeferiu a tutela de urgência vindicada pelo agravante, volvida à compelir agravado a manter a cobertura contratual para o agravante, visando à continuidade de tratamento de emergência para disfunção renal, sob pena de multa diária. Alega o agravante, em síntese, que permaneceu internado nas dependências de hospital do plano de saúde agravado para tratamento de disfunção renal, entre os dias 6 de fevereiro a 27 de fevereiro de 2025, mas que a partir dessa data teve a cobertura pelo plano de saúde recorrido negada, sob alegação de falta de cumprimento do prazo de carência. Defende que é idoso e possui condição de saúde frágil, tendo sido acometido subitamente com doença renal em 6 de fevereiro de 2025, ressaltando que, ao contrário do assimilado pela decisão agravada, não havia nenhum diagnostico de problema renal prévio nos relatórios de saúde apresentados aos autos, enquanto era atendido pelo SUS. Afirma que até a data da assinatura do contrato do plano de saúde MEDSENIOR, firmado com o agravado, em 29 de novembro de 2024, fazia tratamento no SUS para hipertensão e diabetes, que eram controlados, e que também havia recebido tratamento prévio para enterocolite, sem qualquer relação com a função renal, e com relação a qual já estava curado, reiterando que nunca havia recebido diagnóstico de problemas renais até fevereiro de 2025. Destaca que o tratamento reclamado é emergencial, assegurado pelo art. 35-C da Lei 9.656/98 independente do cumprimento do prazo de carência, ressaltando que “...está sofrendo com grave crise renal aguda comprovadas e ainda tendo que ser internado para sessões de hemodiálise para poder se manter vivo e demais procedimentos para seu tratamento e tudo isso não ser caracterizado como uma URGENCIA fica uma grande dúvida sobre a aplicação do que seria a alegada “URGÊNCIA/EMERGENCIA” para o Magistrado da Primeira Vara Cível de Samambaia-DF pois a vida não pode esperar e não se esquecendo que se trata de paciente idoso e que comprovadamente não possuía problemas renais quando da contratação do Plano de Saúde.” Assevera, ainda, que houve piora em seu estado clínico com a interrupção do tratamento nas dependências do hospital mantido pela agravada, exigindo nova internação para tratamento de disfunção renal em 12 de março de 2025, tendo sido encaminhado para a Unidade de Pronto Atendimento do Gama. Destaca a presença dos pressupostos para concessão de tutela de urgência indeferida pela decisão agravada, ressaltando, quando ao periculum in mora, que a falta de tratamento adequado pode acarretar risco de morte, que sua família não tem condições de arcar com exames e outras despesas não cobertas pelo SUS, ou mesmo de manter o acompanhamento de seu tratamento no hospital público onde se encontra internado. Busca, em sede de liminar, o deferimento da tutela antecipada recursal, a ser confirmada na análise de mérito, para que seja deferida a tutela de urgência postulada nos autos de origem, de modo a assegurar a imediata retomada do tratamento que lhe foi prescrito para insuficiência renal. Recurso dispensado de preparo, por ser a agravante beneficiária da justiça gratuita (ID 228963363). É o Relatório. Decido. Aferido que é cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído e dispensado o recolhimento do preparo em razão da gratuidade judiciária concedida ao agravante, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário verificar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC). Feita essa necessária introdução, verifico presentes os pressupostos necessários à antecipação da tutela recursal. O primeiro ponto que merece destaque no caso dos autos, é que a decisão agravada indeferiu a tutela de urgência vindicada pelo agravante sob fundamento diverso do adotado pelo plano de saúde para recursar cobertura contratual para tratamento da disfunção renal. Com efeito, o plano de saúde recusou atendimento sob alegação de que não teria transcorrido o prazo de carência para cobertura de procedimentos de alta complexidade, enquanto o Juízo de origem invocou como fundamento a existência de doença preexistente. Quanto ao fundamento adotado pela decisão agravada, a análise detida dos autos revela aparente erro na apreciação da prova dos autos, pois não é possível constatar da extensa documentação apresentada pelo agravante nenhum indício de doença renal preexistente à contratação do plano de saúde. Constata-se que antes de apreciar a tutela de urgência, o Juízo de origem exigiu que o agravante apresentasse seu histórico médico, o que foi prontamente atendido, com a juntada do documento de ID 228927621, que informa todos os atendimentos recebidos pelo recorrente no SUS, até a contratação do plano de saúde MEDSENIOR, em 29 de novembro de 2024. Verifica-se do referido documento, essencialmente, tratamentos prévios para problemas dermatológicos e ortopédicos, além do controle regular de diabetes e hipertensão arterial. Para além disso, consta atendimento em 19 de novembro de 2019, quando o agravante foi diagnosticado com “enterocolite crônica”, o que foi apontado na decisão agravada, de ofício, com doença renal preexistente A apreensão exarada na decisão agravada não prospera, pois é de conhecimento notório que a enterocolite representa designação médica para diversas inflamações do trato intestinal, como ilustra a definição extraída em publicação eletrônica: “A Enterocolite, (/.te.o.k.li.ti/, do Latim "ντερον" - intestino, "κλον" - cólon, e "-τις" - inflamação), pode ser compreendida como uma condição inflamatória especialmente mais grave do trato gastrointestinal que afeta, simultaneamente, a membrana mucosa do intestino delgado (i.e. enterite), e o cólon (i.e. colite). Sua etiologia é complexa, multifatorial e de origem incerta, isto é, não completamente compreendida. Contribuições possíveis incluem, mas não são limitadas a: radiação, micro-organismos (como bactérias, fungos, parasitas, etc), imaturidade intestinal, microbiota desbalanceada. Manifestações clínicas da enterocolite são amplos, variáveis e não específicas, entretanto frequentemente incluem: diarreia, náuseas, intolerância alimentar (êmese ou aumento de resíduos gástricos), dor abdominal, febre, calafrios, urgência, desconforto perianal, incontinência e hemorragia. Manifestações gerais são dadas pela disseminação do agente infeccioso ou de suas toxinas por todo o corpo, ou - mais frequentemente - por perdas significativas de água e minerais, consequência de diarreia e vômito.” (https://pt.wikipedia.org/wiki/Enterocolite) Assim, o diagnóstico prévio de enterocolite retrata inflamação intestinal, não se tratando de moléstia passível de ser relacionada abstratamente às funções renais. Ademais, pelo que se verifica do relatório médico de ID 228927621 - Pag. 1/2, o recorrente foi atendido no SUS com quadro de enterocolite no dia 19 de novembro de 2019, recebendo medicação apropriada e alta médica no mesmo dia, de modo que não se verifica indícios de complicações em razão do tratamento recebido para recuperação do trato intestinal, passível de evidenciar correlação com a insuficiência renal aguda que exigiu atendimento emergencial no dia 6 de fevereiro de 2025. Também não consta dos medicamentos de uso contínuos ou de uso eventual prescritos ao agravante, nos atendimentos prévios fornecidos pelo SUS, qualquer indicação de fármaco destinado ao controle de funções hepáticas, como se verifica no ID 228927621 - Pag. 4. Desse modo, verifica-se que a decisão agravada não possui sustentação material ao afirmar que haveria doença renal preexistente, em razão de prévio atendimento médico para quadro de enterocolite, sendo que não consta do histórico médico exibido nos autos informações que indiquem disfunção renal anterior à contratação do plano de saúde. Portanto, ao contrário do mensurado pela decisão recorrida, não se constata indícios de doença renal preexistente, ou de contratação do plano de saúde com má-fé, visando viabilizar tratamento correspondente. Também não se mostra relevante, em menos em uma análise preliminar, o fundamento elencado pelo Plano de Saúde agravado para justificar a negativa de cobertura para o tratamento para insuficiência renal que acometeu o agravante, relacionado à pendência do prazo de carência contratual, pois, ao que tudo indica, trata-se de tratamento emergencial, com cobertura assegurada pelo art. 35-C da Lei 9.656/98. Cumpre destacar que mesmo quando não cumprido o prazo de carência previsto no contrato, a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vale destacar que o art. 12, V, c, da Lei no 9.656/98, determina o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para cobertura de casos de urgência e emergência, e que o art. 35-C, I, da referida lei também preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico. O STJ, inclusive, possui entendimento, já sumulado, no sentido da abusividade das cláusulas que negam a cobertura emergencial: Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” No caso dos autos, o contrato foi firmado no dia 29 de novembro de 2024, e no dia 6 de fevereiro de 2025 o agravante apresentou quadro aparentemente emergencial de insuficiência renal aguda, sendo inicialmente atendido em hospital vinculado ao plano de saúde agravado, como se verifica no relatório médico de ID 227739916. Apesar de ter assegurado inicialmente o atendimento emergencial ao agravante, inclusive com a realização de quatro sessões de hemodiálise, o plano de saúde procedeu à sua transferência para hospital vinculado ao SUS, a Unidade de Pronto Atendimento do Gama, durante a noite de 19 de fevereiro de 2025, tendo o recorrente dado entrada no hospital público ainda em situação de emergência, com diagnostico de “insuficiência renal aguda”, conforme relatório médico de ID 227739913, onde também consta a informação de que o recorrente foi transferido em meio ao tratamento médico, “por questões administrativas de carência de plano”. Assim, em uma análise preliminar, apura-se que o recorrente estava internado em hospital do plano de saúde para tratamento emergencial de insuficiência renal, sendo transferido compulsoriamente para hospital público durante a internação, em razão de negativa de manutenção da cobertura contratual, alegando o plano de saúde agravado no documento de ID 227739913 que a cobertura foi negada por envolver procedimentos de alta complexidade de “Hemodepuração de Casos Agudos”, para os quais se exigia o cumprimento do prazo de carência de 180 dias. Apura-se, ademais, que o recorrente teve alta do Unidade de Pronto Atendimento do Gama, no dia 30 de fevereiro de 2025, mas que apresentou nova crise renal aguda, submetendo-se a internação emergencial no mesmo nosocômio público no dia 13 de março de 2025, em razão da negativa de cobertura por parte do plano de saúde e enquanto aguardava apreciação do pedido de tutela de urgência vindicado no processo de origem, ajuizado no dia 28 de fevereiro de 2025. Dessa apuração, verifica-se que, a despeito de ter assegurado inicialmente o atendimento emergencial ao agravante, o plano agravado interrompeu o tratamento antes da conclusão tratamento, por exigir sessões de hemodiálise, o que configura aparente conduta abusiva, frente ao disposto no art. 35-C da Lei 9.656/98. Cumpre destacar, ademais, que a garantia de atendimento para emergências, independentemente do cumprimento do período de carência, conforme previsto no referido dispositivo legal, não se limita à primeira intervenção médica, devendo ser assegurada a cobertura pelo plano de saúde enquanto perdurar o tratamento, até o reestabelecimento do quadro de saúde do segurado. Coadunando com esses argumentos, confira-se a orientação do Superior Tribunal de Justiça, em precedentes que tratam especificamente sobre tratamento emergencial de insuficiência renal aguda durante o prazo contratual, de modo a assegurar a realização de sessões de hemodiálise, até o reestabelecimento da saúde do segurado: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. RESILIÇÃO UNILATERAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE DURANTE O PERÍODO EM QUE A PARTE SEGURADA ESTÁ SUBMETIDA A TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 2. A jurisprudência desta Corte "considera abusiva a rescisão contratual de plano de saúde, por parte da operadora, independentemente do regime de contratação (individual ou coletivo), durante o período em que a parte segurada esteja submetida a tratamento médico de emergência ou de urgência garantidor da sua sobrevivência e/ou incolumidade física, em observância ao que estabelece o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998" (AgInt no AREsp 1.226.181/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe de 1o/06/2018). 3. No caso, o Tribunal de Justiça manteve a decisão primeva, por estar comprovado que o autor, ora agravado, tem quadro de saúde debilitado e necessita de tratamento em razão de insuficiência renal crônica, circunstâncias que demandam abordagem terapêutica continuada com sessões de hemodiálise, 6 vezes por semana, com 2 horas de duração, em clínica credenciada pela ré, ora agravante, conforme consta do relatório médico, consignando que a operadora deve disponibilizar plano individual ou familiar, sem necessidade de novo período de carência. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.807.410/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/11/2019, DJe de 3/12/2019.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/10/2018), a atrair a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo a ocorrência desses danos em casos de injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, como no caso em que o agravado já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante da necessidade de se submeter a sessões diárias de hemodiálise, sob pena de risco de morte. (...)(AgInt no AREsp n. 1.656.556/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 15/9/2020.) No mesmo sentido, é firme a jurisprudência deste Tribunal de Justiça: CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. SESSÕES DE HEMODIÁLISE. CARÊNCIA. 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RETIFICAÇÃO DO POLO PASSIVO. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já há certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas. 2. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020). (...) (Acórdão 1842930, 0722837-27.2023.8.07.0003, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/04/2024, publicado no DJe: 19/04/2024.) CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. NEGATIVA. INDEVIDA. SESSÕES DE HEMODIÁLISE. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. INDEVIDA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO. VALOR CAUSA. 1. As relações jurídicas entre os usuários e as operadoras de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se havendo falar em sentença extra petita quando a lide é decidida nos limites do pedido e quando a norma aplicada guarda relação com a demanda. 2. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. 3. Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes às sessões de hemodiálise, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual. (...) (Acórdão 1744258, 0703932-71.2023.8.07.0003, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/08/2023, publicado no DJe: 25/08/2023.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EMERGENCIAL. HEMODIÁLISE. AUTORIZAÇÃO INDEFERIDA. PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 597/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação jurídica estabelecida entre a empresa operadora de plano de saúde e o beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor. Súmula 608/STJ. 2. A Lei n. 9.656/98 prevê, em seus artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C, prazo máximo de carência de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência, em caráter obrigatório. 3. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Súmula 597 do STJ. 4. A recusa indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde à cobertura de manutenção de terapia de substituição renal na modalidade de hemodiálise em hospital/clínica credenciada gera direito ao ressarcimento a título de dano moral, pois agrava sobremaneira a situação em que se encontra o paciente, já combalido pelo risco de morte. (...) (Acórdão 1280564, 0702176-78.2020.8.07.0020, Relator(a): HUMBERTO ULHÔA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/09/2020, publicado no DJe: 15/09/2020.) Por fim, destaco a urgência enfrentada na situação do agravante, acometido com insuficiência renal aguda, que notoriamente acarreta risco de morte em caso de ausência de tratamento adequado, o que, somado à probabilidade do direito alegado, denota ser provável a reforma da decisão agravada, para conceder a tutela de urgência reclamada. Assim, verificam elementos suficientes que evidenciam a probabilidade do direito postulado liminarmente, bem como que a decisão recorrida é passível de causar perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, recomendando a concessão da liminar postulada. Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela recursal, com fulcro no art. 300 c/c o art. 1.019, I, do CPC, para determinar que o agravado SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, reestabeleça de forma plena a cobertura para tratamento de insuficiência renal apresentada pelo agravante, no prazo 24 (vinte e quatro) horas, a contar da intimação da presente decisão, assegurando-lhe internação ou tratamento ambulatorial na rede conveniada, sob pena de, não o fazendo, ser-lhe aplicada muita diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a quantia de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Caso não venha ser cumprida a presente determinação judicial no prazo legal, deverá a defesa técnica do agravante comunicar este Relator, ficando ressalvada, desde já a possibilidade de apuração de eventual crime de desobediência no caso de descumprimento ou retardamento no cumprimento da decisão judicial. Confiro à presente decisão força de mandado, para eu seja cumprida com a máxima urgência. Autorizo o cumprimento em regime de plantão. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC e por publicação oficial, a fim de que dê cumprimento ao decisum, ficando facultada a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 17 de março de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0709417-90.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: EDSON MENEZES RIBEIRO AGRAVADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por EDSON MENEZES RIBEIRO contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de compensação por danos morais movida contra SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, pela qual indeferiu a tutela de urgência vindicada pelo agravante, volvida à compelir agravado a manter a cobertura contratual para o agravante, visando à continuidade de tratamento de emergência para disfunção renal, sob pena de multa diária. Alega o agravante, em síntese, que permaneceu internado nas dependências de hospital do plano de saúde agravado para tratamento de disfunção renal, entre os dias 6 de fevereiro a 27 de fevereiro de 2025, mas que a partir dessa data teve a cobertura pelo plano de saúde recorrido negada, sob alegação de falta de cumprimento do prazo de carência. Defende que é idoso e possui condição de saúde frágil, tendo sido acometido subitamente com doença renal em 6 de fevereiro de 2025, ressaltando que, ao contrário do assimilado pela decisão agravada, não havia nenhum diagnostico de problema renal prévio nos relatórios de saúde apresentados aos autos, enquanto era atendido pelo SUS. Afirma que até a data da assinatura do contrato do plano de saúde MEDSENIOR, firmado com o agravado, em 29 de novembro de 2024, fazia tratamento no SUS para hipertensão e diabetes, que eram controlados, e que também havia recebido tratamento prévio para enterocolite, sem qualquer relação com a função renal, e com relação a qual já estava curado, reiterando que nunca havia recebido diagnóstico de problemas renais até fevereiro de 2025. Destaca que o tratamento reclamado é emergencial, assegurado pelo art. 35-C da Lei 9.656/98 independente do cumprimento do prazo de carência, ressaltando que “...está sofrendo com grave crise renal aguda comprovadas e ainda tendo que ser internado para sessões de hemodiálise para poder se manter vivo e demais procedimentos para seu tratamento e tudo isso não ser caracterizado como uma URGENCIA fica uma grande dúvida sobre a aplicação do que seria a alegada “URGÊNCIA/EMERGENCIA” para o Magistrado da Primeira Vara Cível de Samambaia-DF pois a vida não pode esperar e não se esquecendo que se trata de paciente idoso e que comprovadamente não possuía problemas renais quando da contratação do Plano de Saúde.” Assevera, ainda, que houve piora em seu estado clínico com a interrupção do tratamento nas dependências do hospital mantido pela agravada, exigindo nova internação para tratamento de disfunção renal em 12 de março de 2025, tendo sido encaminhado para a Unidade de Pronto Atendimento do Gama. Destaca a presença dos pressupostos para concessão de tutela de urgência indeferida pela decisão agravada, ressaltando, quando ao periculum in mora, que a falta de tratamento adequado pode acarretar risco de morte, que sua família não tem condições de arcar com exames e outras despesas não cobertas pelo SUS, ou mesmo de manter o acompanhamento de seu tratamento no hospital público onde se encontra internado. Busca, em sede de liminar, o deferimento da tutela antecipada recursal, a ser confirmada na análise de mérito, para que seja deferida a tutela de urgência postulada nos autos de origem, de modo a assegurar a imediata retomada do tratamento que lhe foi prescrito para insuficiência renal. Recurso dispensado de preparo, por ser a agravante beneficiária da justiça gratuita (ID 228963363). É o Relatório. Decido. Aferido que é cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído e dispensado o recolhimento do preparo em razão da gratuidade judiciária concedida ao agravante, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário verificar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC). Feita essa necessária introdução, verifico presentes os pressupostos necessários à antecipação da tutela recursal. O primeiro ponto que merece destaque no caso dos autos, é que a decisão agravada indeferiu a tutela de urgência vindicada pelo agravante sob fundamento diverso do adotado pelo plano de saúde para recursar cobertura contratual para tratamento da disfunção renal. Com efeito, o plano de saúde recusou atendimento sob alegação de que não teria transcorrido o prazo de carência para cobertura de procedimentos de alta complexidade, enquanto o Juízo de origem invocou como fundamento a existência de doença preexistente. Quanto ao fundamento adotado pela decisão agravada, a análise detida dos autos revela aparente erro na apreciação da prova dos autos, pois não é possível constatar da extensa documentação apresentada pelo agravante nenhum indício de doença renal preexistente à contratação do plano de saúde. Constata-se que antes de apreciar a tutela de urgência, o Juízo de origem exigiu que o agravante apresentasse seu histórico médico, o que foi prontamente atendido, com a juntada do documento de ID 228927621, que informa todos os atendimentos recebidos pelo recorrente no SUS, até a contratação do plano de saúde MEDSENIOR, em 29 de novembro de 2024. Verifica-se do referido documento, essencialmente, tratamentos prévios para problemas dermatológicos e ortopédicos, além do controle regular de diabetes e hipertensão arterial. Para além disso, consta atendimento em 19 de novembro de 2019, quando o agravante foi diagnosticado com “enterocolite crônica”, o que foi apontado na decisão agravada, de ofício, com doença renal preexistente A apreensão exarada na decisão agravada não prospera, pois é de conhecimento notório que a enterocolite representa designação médica para diversas inflamações do trato intestinal, como ilustra a definição extraída em publicação eletrônica: “A Enterocolite, (/.te.o.k.li.ti/, do Latim "ντερον" - intestino, "κλον" - cólon, e "-τις" - inflamação), pode ser compreendida como uma condição inflamatória especialmente mais grave do trato gastrointestinal que afeta, simultaneamente, a membrana mucosa do intestino delgado (i.e. enterite), e o cólon (i.e. colite). Sua etiologia é complexa, multifatorial e de origem incerta, isto é, não completamente compreendida. Contribuições possíveis incluem, mas não são limitadas a: radiação, micro-organismos (como bactérias, fungos, parasitas, etc), imaturidade intestinal, microbiota desbalanceada. Manifestações clínicas da enterocolite são amplos, variáveis e não específicas, entretanto frequentemente incluem: diarreia, náuseas, intolerância alimentar (êmese ou aumento de resíduos gástricos), dor abdominal, febre, calafrios, urgência, desconforto perianal, incontinência e hemorragia. Manifestações gerais são dadas pela disseminação do agente infeccioso ou de suas toxinas por todo o corpo, ou - mais frequentemente - por perdas significativas de água e minerais, consequência de diarreia e vômito.” (https://pt.wikipedia.org/wiki/Enterocolite) Assim, o diagnóstico prévio de enterocolite retrata inflamação intestinal, não se tratando de moléstia passível de ser relacionada abstratamente às funções renais. Ademais, pelo que se verifica do relatório médico de ID 228927621 - Pag. 1/2, o recorrente foi atendido no SUS com quadro de enterocolite no dia 19 de novembro de 2019, recebendo medicação apropriada e alta médica no mesmo dia, de modo que não se verifica indícios de complicações em razão do tratamento recebido para recuperação do trato intestinal, passível de evidenciar correlação com a insuficiência renal aguda que exigiu atendimento emergencial no dia 6 de fevereiro de 2025. Também não consta dos medicamentos de uso contínuos ou de uso eventual prescritos ao agravante, nos atendimentos prévios fornecidos pelo SUS, qualquer indicação de fármaco destinado ao controle de funções hepáticas, como se verifica no ID 228927621 - Pag. 4. Desse modo, verifica-se que a decisão agravada não possui sustentação material ao afirmar que haveria doença renal preexistente, em razão de prévio atendimento médico para quadro de enterocolite, sendo que não consta do histórico médico exibido nos autos informações que indiquem disfunção renal anterior à contratação do plano de saúde. Portanto, ao contrário do mensurado pela decisão recorrida, não se constata indícios de doença renal preexistente, ou de contratação do plano de saúde com má-fé, visando viabilizar tratamento correspondente. Também não se mostra relevante, em menos em uma análise preliminar, o fundamento elencado pelo Plano de Saúde agravado para justificar a negativa de cobertura para o tratamento para insuficiência renal que acometeu o agravante, relacionado à pendência do prazo de carência contratual, pois, ao que tudo indica, trata-se de tratamento emergencial, com cobertura assegurada pelo art. 35-C da Lei 9.656/98. Cumpre destacar que mesmo quando não cumprido o prazo de carência previsto no contrato, a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vale destacar que o art. 12, V, c, da Lei no 9.656/98, determina o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para cobertura de casos de urgência e emergência, e que o art. 35-C, I, da referida lei também preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico. O STJ, inclusive, possui entendimento, já sumulado, no sentido da abusividade das cláusulas que negam a cobertura emergencial: Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” No caso dos autos, o contrato foi firmado no dia 29 de novembro de 2024, e no dia 6 de fevereiro de 2025 o agravante apresentou quadro aparentemente emergencial de insuficiência renal aguda, sendo inicialmente atendido em hospital vinculado ao plano de saúde agravado, como se verifica no relatório médico de ID 227739916. Apesar de ter assegurado inicialmente o atendimento emergencial ao agravante, inclusive com a realização de quatro sessões de hemodiálise, o plano de saúde procedeu à sua transferência para hospital vinculado ao SUS, a Unidade de Pronto Atendimento do Gama, durante a noite de 19 de fevereiro de 2025, tendo o recorrente dado entrada no hospital público ainda em situação de emergência, com diagnostico de “insuficiência renal aguda”, conforme relatório médico de ID 227739913, onde também consta a informação de que o recorrente foi transferido em meio ao tratamento médico, “por questões administrativas de carência de plano”. Assim, em uma análise preliminar, apura-se que o recorrente estava internado em hospital do plano de saúde para tratamento emergencial de insuficiência renal, sendo transferido compulsoriamente para hospital público durante a internação, em razão de negativa de manutenção da cobertura contratual, alegando o plano de saúde agravado no documento de ID 227739913 que a cobertura foi negada por envolver procedimentos de alta complexidade de “Hemodepuração de Casos Agudos”, para os quais se exigia o cumprimento do prazo de carência de 180 dias. Apura-se, ademais, que o recorrente teve alta do Unidade de Pronto Atendimento do Gama, no dia 30 de fevereiro de 2025, mas que apresentou nova crise renal aguda, submetendo-se a internação emergencial no mesmo nosocômio público no dia 13 de março de 2025, em razão da negativa de cobertura por parte do plano de saúde e enquanto aguardava apreciação do pedido de tutela de urgência vindicado no processo de origem, ajuizado no dia 28 de fevereiro de 2025. Dessa apuração, verifica-se que, a despeito de ter assegurado inicialmente o atendimento emergencial ao agravante, o plano agravado interrompeu o tratamento antes da conclusão tratamento, por exigir sessões de hemodiálise, o que configura aparente conduta abusiva, frente ao disposto no art. 35-C da Lei 9.656/98. Cumpre destacar, ademais, que a garantia de atendimento para emergências, independentemente do cumprimento do período de carência, conforme previsto no referido dispositivo legal, não se limita à primeira intervenção médica, devendo ser assegurada a cobertura pelo plano de saúde enquanto perdurar o tratamento, até o reestabelecimento do quadro de saúde do segurado. Coadunando com esses argumentos, confira-se a orientação do Superior Tribunal de Justiça, em precedentes que tratam especificamente sobre tratamento emergencial de insuficiência renal aguda durante o prazo contratual, de modo a assegurar a realização de sessões de hemodiálise, até o reestabelecimento da saúde do segurado: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. RESILIÇÃO UNILATERAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE DURANTE O PERÍODO EM QUE A PARTE SEGURADA ESTÁ SUBMETIDA A TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 2. A jurisprudência desta Corte "considera abusiva a rescisão contratual de plano de saúde, por parte da operadora, independentemente do regime de contratação (individual ou coletivo), durante o período em que a parte segurada esteja submetida a tratamento médico de emergência ou de urgência garantidor da sua sobrevivência e/ou incolumidade física, em observância ao que estabelece o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998" (AgInt no AREsp 1.226.181/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe de 1o/06/2018). 3. No caso, o Tribunal de Justiça manteve a decisão primeva, por estar comprovado que o autor, ora agravado, tem quadro de saúde debilitado e necessita de tratamento em razão de insuficiência renal crônica, circunstâncias que demandam abordagem terapêutica continuada com sessões de hemodiálise, 6 vezes por semana, com 2 horas de duração, em clínica credenciada pela ré, ora agravante, conforme consta do relatório médico, consignando que a operadora deve disponibilizar plano individual ou familiar, sem necessidade de novo período de carência. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.807.410/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/11/2019, DJe de 3/12/2019.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/10/2018), a atrair a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo a ocorrência desses danos em casos de injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, como no caso em que o agravado já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante da necessidade de se submeter a sessões diárias de hemodiálise, sob pena de risco de morte. (...)(AgInt no AREsp n. 1.656.556/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 15/9/2020.) No mesmo sentido, é firme a jurisprudência deste Tribunal de Justiça: CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. SESSÕES DE HEMODIÁLISE. CARÊNCIA. 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RETIFICAÇÃO DO POLO PASSIVO. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já há certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas. 2. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020). (...) (Acórdão 1842930, 0722837-27.2023.8.07.0003, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/04/2024, publicado no DJe: 19/04/2024.) CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. NEGATIVA. INDEVIDA. SESSÕES DE HEMODIÁLISE. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. INDEVIDA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO. VALOR CAUSA. 1. As relações jurídicas entre os usuários e as operadoras de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se havendo falar em sentença extra petita quando a lide é decidida nos limites do pedido e quando a norma aplicada guarda relação com a demanda. 2. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. 3. Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes às sessões de hemodiálise, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual. (...) (Acórdão 1744258, 0703932-71.2023.8.07.0003, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/08/2023, publicado no DJe: 25/08/2023.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EMERGENCIAL. HEMODIÁLISE. AUTORIZAÇÃO INDEFERIDA. PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 597/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação jurídica estabelecida entre a empresa operadora de plano de saúde e o beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor. Súmula 608/STJ. 2. A Lei n. 9.656/98 prevê, em seus artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C, prazo máximo de carência de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência, em caráter obrigatório. 3. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Súmula 597 do STJ. 4. A recusa indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde à cobertura de manutenção de terapia de substituição renal na modalidade de hemodiálise em hospital/clínica credenciada gera direito ao ressarcimento a título de dano moral, pois agrava sobremaneira a situação em que se encontra o paciente, já combalido pelo risco de morte. (...) (Acórdão 1280564, 0702176-78.2020.8.07.0020, Relator(a): HUMBERTO ULHÔA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/09/2020, publicado no DJe: 15/09/2020.) Por fim, destaco a urgência enfrentada na situação do agravante, acometido com insuficiência renal aguda, que notoriamente acarreta risco de morte em caso de ausência de tratamento adequado, o que, somado à probabilidade do direito alegado, denota ser provável a reforma da decisão agravada, para conceder a tutela de urgência reclamada. Assim, verificam elementos suficientes que evidenciam a probabilidade do direito postulado liminarmente, bem como que a decisão recorrida é passível de causar perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, recomendando a concessão da liminar postulada. Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela recursal, com fulcro no art. 300 c/c o art. 1.019, I, do CPC, para determinar que o agravado SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, reestabeleça de forma plena a cobertura para tratamento de insuficiência renal apresentada pelo agravante, no prazo 24 (vinte e quatro) horas, a contar da intimação da presente decisão, assegurando-lhe internação ou tratamento ambulatorial na rede conveniada, sob pena de, não o fazendo, ser-lhe aplicada muita diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a quantia de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Caso não venha ser cumprida a presente determinação judicial no prazo legal, deverá a defesa técnica do agravante comunicar este Relator, ficando ressalvada, desde já a possibilidade de apuração de eventual crime de desobediência no caso de descumprimento ou retardamento no cumprimento da decisão judicial. Confiro à presente decisão força de mandado, para eu seja cumprida com a máxima urgência. Autorizo o cumprimento em regime de plantão. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC e por publicação oficial, a fim de que dê cumprimento ao decisum, ficando facultada a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 17 de março de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator