Tribunal: TJDFT
Processo: 0741284-04.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-10-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0741284-04.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: HUGO PERPETUO MARTINS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento (ID 76623981), com pedido de antecipação de tutela recursal de efeito suspensivo, interposto em face da decisão (ID 248546797, dos autos originais) proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível de Brasília que nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais, de no 0743812-08.2025.8.07.0001 ajuizada por HUGO PERPETUO MARTINS, ora agravado, em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, deferiu o pedido (ID 246675425, dos autos originais) de antecipação de tutela para fornecimento de medicamento, nos seguintes termos, in verbis: Decisão Interlocutória Recebo a presente ação para conhecimento e julgamento. Concedo gratuidade de justiça ao autor. Decido sobre o pedido de tutela de urgência. Para que sejam deferidas as tutelas antecipadas, imprescindíveis a probabilidade do direito e a urgência, conforme art. 300, CPC. O autor, com 36 anos, relata estar passando por grave quadro depressivo, com sintomas, inclusive, de ideação suicida. Seu médico assistente, desde maio deste ano vem lhe prescrevendo o medicamento SPRAVATO; A Sul América, não obstante, nega a cobertura, sob a justificativa de que o referido medicamento não se enquadra nas Diretrizes de Utilização da ANS, pois o diagnóstico do autor não está listado no rol de diagnósticos tratáveis mediante o referido medicamento. O direito invocada pelo autor é provável. E, por evidente, urgente. O vínculo do autor com o plano de saúde é comprovado pela própria negativa de cobertura, ID246675443. Os relatórios médicos de ID246675439(de maio/2025) e248202135(de agosto/2025), assinados pelo médico assistente do autor, são bastante minuciosos em relação à imperiosa necessidade do autor em ter acesso ao medicamento prescrito, chegando o último laudo a atestar que: "Considerando o histórico de múltiplas falhas terapêuticas com antidepressivos convencionais e a gravidade do quadro atual, reforço a necessidade da introdução do tratamento com SPRAVATO (cloridrato de escetamina intranasal), conforme protocolo clínico já encaminhado e fundamentado com base nas diretrizes da ANVISA, evidências científicas robustas (inclusive dos estudos ASPIRE 1 e 2), bem como no amparo legal garantido pela Lei 14.454/2022. Ressalto que o estudo de SPRAVATO encontra respaldo não apenas pela sua indicação formal em bula (TDM com ideação suicida aguda), mas também pela urgência clínica do caso e pela inexistência de alternativa terapêutica eficaz até o momento. O objetivo central é viabilizar uma resposta rápida à terapêutica, prevenir nova hospitalização e preservar a vida e funcionalidade do paciente." Não se desconhece o que estabelecido pelo STJ, 2a Seção, em junho de 2022, ao julgar o EREsp n. 1886929, quanto ao rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar ser, via de regra, taxativo. Contudo, uma das situações excetuadas no referido julgado é justamente a de terapias com recomendação médica sem substituto terapêutico constante do rol. Pelo o que consta dos relatórios médicos acima citados,não há substitutos terapêuticos no rol da ANS para o autor, diante de seu quadro atual de persistência da doença, sendo o tratamento ora proposto, portanto, indeclinável e urgente para ele neste momento. DEFIRO, assim, o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que autorize em benefício do autor, no prazo máximo de 24 horas, o fornecimento do medicamento SPRAVATO, nas exatas quantidades e periodicidades indicadas na solicitação de tratamento médico,ID246675441. Fixo multa no valor de R$ 30.000,00 pelo descumprimento da decisão. Intime-se. Concedo a esta decisão força de mandado de intimação. Após, cite-se. Deixo de designar a audiência de conciliação, tendo em vista o próprio estado de saúde debilitado da autora. Inconformada, a parte ré interpõe agravo pugnando pela reforma da decisão e aduz, em suma, que o fármaco não consta no rol da ANS e não atende às diretrizes da DUT no 109. Sustenta que a cobertura contratual exclui medicamentos de uso domiciliar e que não há comprovação técnica suficiente da eficácia do tratamento. A agravante invoca jurisprudência e pareceres técnicos que reconhecem a legitimidade da negativa, destacando o impacto econômico e atuarial da medida. Requer a reforma da decisão, com efeito suspensivo, e, alternativamente, a redução da multa e exigência de comprovação periódica da evolução clínica. Preparo regular (ID 76635346) e corretamente processado. É o relatório. Decide-se. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do agravo de instrumento. Como abordado no relatório, cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu o pedido de concessão de tutela de urgência para o fornecimento de medicamentos. Diante dos elementos trazidos aos autos, fica evidente que o negócio jurídico celebrado pelos litigantes se qualifica como relação de consumo, sujeitando-se, em consequência, ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, à medida que está previsto no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A parte agravante argumenta, em apertada síntese, que que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, e o tratamento pleiteado não possui cobertura obrigatória para o diagnóstico do autor, conforme a Resolução Normativa no 465/2021 e a DUT no 109. Argumenta que a Lei no 9.656/1998 e o contrato firmado excluem o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, e questiona a eficácia do fármaco, com base em notas técnicas do NATJUS e na própria bula. Sustenta, ainda, que a imposição de cobertura não contratada gera desequilíbrio atuarial e viola o princípio do mutualismo. A agravante alega a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência (fumus boni iuris e periculum in mora) e a manifesta desproporcionalidade da multa arbitrada. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, postula o provimento do agravo para revogar a tutela de urgência. Subsidiariamente, pede a redução do valor das astreintes e a imposição ao autor do dever de comprovar a evolução clínica. A r. decisão considerou a probabilidade do direito e a urgência manifestas, fundamentando-se em relatórios médicos detalhados (IDs 246675439 e 248202135) que atestam a falha de múltiplas terapias e a imperiosa necessidade do SPRAVATO. A decisão ressalta que o tratamento possui respaldo nas diretrizes da ANVISA, em robustas evidências científicas (Estudos ASPIRE 1 e 2), e no amparo da Lei 14.454/2022, sendo crucial para preservar a vida e a funcionalidade do paciente. Embora a decisão reconheça que, via de regra, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera taxativo o rol da ANS (EREsp n. 1886929), aplicou-se a exceção prevista pelo próprio precedente. A ratio decidendi se baseou na constatação de que, para o quadro clínico grave do Autor, não há substituto terapêutico constante do rol da ANS, tornando o tratamento com SPRAVATO indeclinável e urgente. O pedido de tutela de urgência foi deferido para determinar que a Ré autorize o fornecimento do medicamento SPRAVATO nas quantidades e periodicidades prescritas, no prazo máximo de 24 horas. Foi fixada multa de R$ 30.000,00 pelo descumprimento. Por fim, em razão do estado de saúde debilitado do Autor, o Juízo dispensou a realização da audiência de conciliação. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), o relator, ao receber o agravo de instrumento, pode “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal” 1. Contudo, a concessão dessas medidas está condicionada à demonstração cumulativa e inconteste da (i) probabilidade do direito (fumus boni iuris), do (ii) perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), e (iii) reversibilidade dos efeitos da decisão, como pressupostos à concessão de antecipação de tutela com atribuição do efeito suspensivo, ativo ou liminar recursal, ao agravo de instrumento (arts. 300 e 995, parágrafo único, do CPC2). Incidem sobre as relações pactuadas entre planos de saúde e contratantes, além das disposições contidas na Lei 9.656/98 que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde, as normas previstas no Código Civil e na Constituição Federal. A Constituição Federal, em seu art. 196, dispõe que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que, em regra, o respectivo rol mínimo de procedimentos clínicos a serem cobertos pelas operadoras de saúde deve ser considerado taxativo no julgamento dos Recursos Especiais n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, que trataram da questão relativa à Resolução n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Confiram-se as teses fixadas: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Percebe-se que o referido julgado do Superior Tribunal de Justiça ressalta que a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol nas situações em que exista medicamento eficaz, efetivo e seguro previsto na referida relação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entretanto, a operadora de plano de saúde tem o dever de fornecer o procedimento prescrito pelo médico assistente quando o tratamento previsto na relação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não conserva a sua eficácia, efetividade e segurança em relação ao quadro de saúde do paciente. A Lei de Planos de Saúde, por meio das recentes alterações introduzidas pela Lei no 14.454/2022, traz disposição segundo a qual o rol da ANS constitui mera referência básica para os planos privados de assistência à saúde, na forma do seu artigo 10o, § 12. Não se reveste mais o referido rol, portanto, de caráter absoluto, a expressar uma taxatividade mitigada. Aliás, o § 13 do mesmo artigo 10o da Lei de Planos de Saúde diz que o tratamento prescrito por médico que não esteja no rol da ANS deverá ser autorizado caso: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Consoante reiterada jurisprudência, o rol de procedimentos médicos constantes da Agência Nacional de Saúde não é taxativo em relação aos medicamentos nele previstos. Trata-se de uma listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não esgotando procedimentos inovadores, desde que fundamentados pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento (STJ. AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020; Acórdão 1246813, 07319739320198070001, Relator: SANDRA REVES,2a Turma Cível, data de julgamento: 29/4/2020, publicado no DJE: 13/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada). Por sua vez, não é permitido ao plano de saúde a escolha terapêutica que deve ser adotada, tampouco o tratamento medicamentoso adequado, tarefa afeta ao médico assistente que acompanha o paciente. No caso em análise, não se sustenta o argumento apresentado pela parte ré de que o procedimento em questão não estaria abrangido pela cobertura contratual, o que justificaria a sua recusa (ID 246675443, autos de origem). Compulsando os autos verifica-se que foram acostados os seguintes relatórios médicos: em 09/05/2025, prescrevendo internação por quadro depressivo grave, ID 246675437, autos de origem; em 29/05/2025, discriminando a justificativa para a prescrição do medicamento Spravato, ID 246675439; em 30/05/2025, evidências da efetividade do uso do medicamento, ID 246675441; e, em 19/06/2025, de alta hospitalar, em que prescreve o referido medicamento, ID 246675438. Merece destaque, os laudos emitidos pelos médicos psiquiatras assistentes, Dr. Gustavo Oliveira Silva Santana, CRM 27876/DF RQE 24627, Clínica Integrar Mente (ID 246675439) e Dr. Gustavo Martins Fioravante Pinto, CRM/GO 23967 RQE 15788, PAX - Instituto de Psiquiatria e pela (ID 246675441), que formalizam a necessidade urgente da liberação do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina intranasal) para o autor/agravado, que se encontra internado em regime de vigilância contínua desde maio de 2025. O paciente foi diagnosticado com Episódio Depressivo Recorrente Grave, sem sintomas psicóticos (CID-10: F33.2 ou F32.2), um quadro crítico marcado por hipobulia, anedonia, desesperança e, sobretudo, ideação suicida persistente e risco iminente de autoagressão. Os psiquiatras atestam que o paciente está em adoecimento há mais de dez anos, tendo falhado em responder a uma ampla gama de antidepressivos convencionais, como Escitalopram, Venlafaxina, Sertralina, Fluoxetina, Fluvoxamina e Metilfenidato, enquadrando-se no perfil de Depressão Resistente ao Tratamento (DRT). A gravidade do quadro é confirmada pela Escala Montgomery e Asberg para depressão (MADRS), na qual o paciente atingiu 49 pontos, indicando um alto risco de autoextermínio. Diante da emergência psiquiátrica, o tratamento proposto consiste no uso do Spravato na dosagem de 84 mg por aplicação, totalizando 48 dispositivos ao longo das fases de indução e manutenção. Os médicos justificam que o Spravato é imprescindível para garantir uma resposta terapêutica rápida, visto que os estudos clínicos, especificamente os ASPIRE 1 e 2, demonstraram eficácia comprovada na redução imediata dos sintomas depressivos e da ideação suicida já em quatro horas após a primeira aplicação, com 42% dos pacientes atingindo remissão completa após quatro semanas. No que tange aos registros e à regulação, o cloridrato de Escetamina intranasal é a única medicação aprovada no Brasil pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) sob o registro 1.1236.3435.001, sendo indicado para Transtorno Depressivo Maior em adultos com risco iminente de suicídio ou que não responderam a pelo menos dois antidepressivos diferentes. O medicamento enquadra-se na Portaria no 344 do Ministério da Saúde. Adicionalmente, o seu uso é de caráter restrito a ambiente hospitalar, sob supervisão de um profissional de saúde, o que descaracteriza de forma clara o uso ambulatorial, conforme orientação registrada em bula. A solicitação de cobertura se apoia na Lei no 14.454/22, vigente desde setembro de 2022, que estabeleceu o caráter não exaustivo do Rol de Procedimentos da ANS. Os laudos afirmam que o Spravato atende aos critérios estabelecidos por essa lei para cobertura obrigatória, pois existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, além de ter sido aprovado por órgãos reguladores internacionais. Os médicos ainda destacam que o Inciso I do Artigo 10o da RN no 465 da ANS já menciona a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos para o tratamento de pacientes que cometeram lesão auto infligida ou autoextermínio. A intervenção é considerada vital para reduzir o risco de autoagressão, preservar a vida do paciente e resgatar sua funcionalidade. É importante ressaltar que o médico responsável pelo acompanhamento da paciente é quem detém as melhores condições para indicar quais tratamentos são os mais adequados para promover a cura ou a melhora do quadro clínico do caso que assiste. Os contratos de assistência à saúde devem observar os princípios da solidariedade, boa-fé e função social, especialmente nas situações extremas que possam impactar diretamente o beneficiário. É fundamental garantir que este não seja desamparado quando houver necessidade urgente de tratamento indispensável à preservação da vida. Não cabe ao plano de saúde, sem fundamento plausível, limitar ou negar, mesmo que tacitamente, a cobertura a tratamento indicado pelo profissional de saúde ao argumento de que a medicação prescrita não estaria contemplada o rol da ANS. Considera-se "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706-SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020). Confira-se precedentes deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. REEXAME NECESSÁRIO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS. SÚMULA 608 DO STJ. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. ROL DA PROCEDIMENTOS DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. PORTARIA No 64. 1. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão e sem fins lucrativos, consoante súmula 608 do STJ. 2. Há previsão expressa no regulamento do plano de saúde do INAS-DF (Decreto Distrital no 27.231/2006, artigos 17, inciso VI, alínea ‘b’ e 19), bem como no rol de procedimentos da ANS, para cobertura de tratamento quimioterápico ambulatorial. 3. Nos termos da Resolução Normativa no 465/2051 da ANS, o tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral está incluído no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde. 4. Mostra-se indevida a recusa, pelo plano de saúde, do fornecimento de medicação indicada pelo médico assistente, como a mais eficaz forma de tratamento de câncer, após análise detalhada do quadro clínico da paciente, sob alegação de que o tratamento requerido não está incluído no rol dos procedimentos previstos no regulamento do INAS-DF e que este não está submetido as regras expedidas pela ANS sobre cobertura contratual mínima. 5. A saúde, de inquestionável relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição da República à condição de direito fundamental. Conclui-se, portanto, que diante de confrontos entre o bem vida e questões de natureza econômico-financeiras de empresas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível. 6. De acordo com o a Portaria no 64, de 23/05/2023, artigo 2o, §§ 2o e 3o, o valor atual da coparticipação é de parcelas não superiores à 10% da remuneração mensal bruta do servidor, limitado a R$ 15.000,00 anuais, até a quitação integral do débito, sendo que referidos valores são ajustados anualmente. 7. Apelo e remessa necessária conhecidos e parcialmente providos. (Acórdão 1729342, 0714715-56.2022.8.07.0004, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/07/2023, publicado no DJe: 27/07/2023.) CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERA – INAS. CDC. INAPLIABILIDADE. NEOPLASIA MALIGNA.TRATAMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF-LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA. PREEXISTENTE. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. EXAMES PRÉVIOS. NÃO REALIZADOS. RECUSA INDEVIDA. 1. As normas do Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis à espécie, consoante entendimento firmado no enunciado da Súmula 608 do STJ, por se tratar o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS – entidade de autogestão. 2. O Decreto Distrital no 27.232/2006, que regula o plano GDF-Saúde, estabelece no seu artigo 19 que o Rol de Procedimentos da ANS deve ser observado como referência básica para a cobertura assistencial à saúde. 3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente, quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que o fármaco prescrito é de uso off-label e não está listado no rol de procedimentos 4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto ao beneficiário, o qual não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida. 5. A doença preexistente somente pode ser alegada pela operadora do plano de saúde, mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé. 6. A suposta existência de doença prévia à contratação não é justificativa para a negativa de cobertura se a operadora do plano de saúde não adotou procedimento para a averiguação do estado de saúde do beneficiário. 7. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1842881, 0720614-62.2023.8.07.0016, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/04/2024, publicado no DJe: 17/04/2024.) PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CABOZANTINIBE (CABOMETYX). CÂNCER DE PULMÃO METASTÁTICO. ROL ANS. TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES RECONHECIDA NO EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL No 1.886.929/SP. CASO CONCRETO. TRATAMENTO DE CÂNCER EM FASE AVANÇADA. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMENTO. NEGATIVA FORNECIMENTO. USO OFF LABEL. APLICAÇÃO SEM INDICAÇÃO NA BULA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. 1. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Todavia, o fato de a legislação consumerista não ser aplicável à espécie não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e os deveres anexos do contrato (lealdade, dever de cuidado, entre outros), devendo-se, ainda, observar a aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422. 2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 3. O fato de a medicação ser off-label (fora da prescrição inicial da bula), por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, sobretudo se há prescrição de médico especialista recomendando o seu uso para impedir o avanço da doença de alta complexidade da paciente. Precedentes. 4. Em recente decisão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou entendimento no sentido de considerar taxativo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, com exceções conforme peculiaridade do caso. (...) 7. Apelação provida. Sentença reformada. (Acórdão 1633816, 0700323-69.2022.8.07.0018, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/10/2022, publicado no DJe: 10/11/2022.) Ementa. JUIZADO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OCRELIZUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame (...) 6. Na hipótese, não prospera o argumento da parte ré de que o procedimento não se encontra previsto em cobertura contratual. Isso porque, conforme já indicado, os planos de saúde de autogestão estão submetidos às normas da ANS, em conformidade com o disposto no art. 1o §2o da Lei 9.656/98 (“Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1odeste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração”). 7. O Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol de procedimentos estabelecido pela ANS, todavia este rol comporta exceções quando demonstrada a efetiva necessidade. Assim, devem ser observados os seguintes parâmetros, conforme orientação da Corte Superior: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4) não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp 1.886.929/SP). Ainda, e em consonância com aquelas orientações, no ano de 2022 foi alterada a Lei no 9.656/98 para estabelecer que: “Art. 10. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 8. Constata-se que o medicamento possui registro na Anvisa, com indicação para uso nos casos de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR) e de pacientes com esclerose múltipla progressiva (EMPP). Ademais, não há substituto terapêutico para o pedido em apreço, eis que a parte autora constatou ser portadora de JC vírus, de modo que a continuidade do uso de “Natalizumabe” (medicamento que utilizava desde o ano de 2016) poderá causar LEMP (Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva), uma doença incurável que pode deixar a pessoa cega, tetraplégica ou até mesmo levar rapidamente à morte. Desse modo, há necessidade de troca do Natalizumabe pelo Ocrelizumabe para impedir a evolução da esclerose múltipla sem aumentar o risco de desenvolver LEMP. Assim, ainda que o relatório do Conitec emitido em 2019 (ID 71214427) não indique uma diferença estatisticamente significante quanto à comparação da eficácia entre o Ocrelizumabe e o Natalizumabe, reitera-se que a parte autora não pode continuar o tratamento com Natalizumabe pelo risco de desenvolver LEMP, de modo que o Ocrelizumabe é o substituto terapêutico adequado ao caso concreto, em conformidade com a recomendação técnica de órgão do Reino Unido, bem como laudo do Natjus em demanda judicial semelhante de paciente com esclerose múltipla (inclusive na sua forma remitente-recorrente) e soropositividade para o JC vírus (ID 71214432). 9. Constata-se, portanto, que o tratamento é recomendado para o quadro clínico da parte autora e foi requisitado pelo profissional que a acompanha, sendo a pessoa habilitada a apurar o meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida da sua paciente, não competindo ao plano de saúde ingerência nesse sentido. Assim, deve ser mantida a sentença quanto à concessão do medicamento “OCRELIZUMABE (Ocrevus®)” nos termos do laudo médico. IV. Dispositivo e tese 10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa. 11. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95. _____ Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/1998, Art. 10. § 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP. 2a Seção. Relator Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022. (Acórdão 2005514, 0710873-55.2024.8.07.0018, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 30/05/2025, publicado no DJe: 13/06/2025.) A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no entendimento de que a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, seria abusiva, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Concluo, ainda em exame preliminar, que a negativa de custeio da ré/apelada foi abusiva, visto que contrária à lei e à jurisprudência que regulam a matéria. Sendo devida, portanto, a cobertura do tratamento do autor/apelante, conforme estabelecido na sentença. Ademais, a parte demonstrou, por meio da documentação anexada em emenda à inicial (ID 248202134, autos de origem), sua incapacidade financeira para arcar com os custos do tratamento O exame preliminar revela que a pretensão liminar buscada pela parte agravante não atende aos pressupostos incontestes cumulativos de três requisitos: (i) perigo do dano irreparável (periculum in mora), (ii) probabilidade do direito (fumus bom iuris) e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão, como pressupostos à atribuição do efeito suspensivo, ativo ou liminar recursal, ao agravo de instrumento (art. 300 e art. 995, parágrafo único, ambos do CPC). No caso concreto, não foi demostrado a probabilidade do direito, e não há também constatado risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada, pois sempre caberá à ré/agravante a possibilidade de buscar o ressarcimento das despesas incorridas, em caso de indeferimento do mérito da ação. Logo, em sendo cumulativos os requisitos, a ausência de um deles, à evidência, impede a concessão do efeito suspensivo, à luz do art. 995, do CPC. Desatendido os requisitos da exposição do fato e do direito no tocante ao pedido de concessão do efeito suspensivo e à demonstração do risco de grave dano, concluo pelo indeferimento do pleito. Confira-se a jurisprudência deste c. Tribunal de Justiça em questões semelhantes (grifos nossos): AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. NOTICIADA FRAUDE BANCÁRIA. TRANSAÇÕES DE VALORES DESCONHECIDOS. RESTITUIÇÃO E SUSPENSÃO IMEDIATA. DÍVIDAS NÃO RECONHECIDAS. INDÍCIOS DE FRAUDE POR TERCEIROS. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO DEMONSTRADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA ACERCA DA PARTICIPAÇÃO OU FALHA DE SEGURANÇA DO BANCO AGRAVADO OU PREPOSTO. APROFUNDAMENTO DOS CONTORNOS FÁTICOS. DECISÃO MANTIDA. I. CASO EM EXAME. 1. Agravo interposto impugnando decisão liminar que indeferiu tutela de urgência requerida visando imediata restituição dos valores transferidos de forma fraudulenta, bem como suspensão imediata da cobrança de juros do cheque especial desde a data da fraude até efetiva devolução, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Pedido de suspensão da tutela de urgência deferida na origem sem a demonstração dos requisitos autorizativos. III. RAZÕES E DECIDIR. 3. Exigência “ope legis” da efetiva demonstração dos requisitos autorizativos para a concessão da tutela de urgência pleiteada (artigos 300 e/ou 995, CPC). 4. Não obstante a possibilidade de a agravante ter sido de fato vítima de fraude perpetrada por terceiros, como relata, em noticiado momento de fragilidade por exame de endoscopia, da análise sumária dos autos não é possível afirmar a participação ou falha de segurança do Banco agravado ou de algum correspondente bancário seu. Destaca-se, aqui, que a própria agravante relatou, sem dar maiores detalhes, a atuação de fraude cometida por terceiros após momento de endoscopia. 5. Ao contrário do que afirma a agravante, não há qualquer evidência de que o agravado teria participado nessa situação de fraude, ou evidências de falhas de segurança, não sendo possível, desde já, a responsabilidade do Banco de Brasília – BRB na hipótese em análise. 6. Apesar do disposto no 14, do CDC – Lei no 8078/90, além da possibilidade de incidência da Súmula 479/STJ, há exigência “ope legis” da efetiva demonstração de ambos os requisitos do art. 300, CPC, para fins de concessão da tutela antecipada pretendida. 6.1. Não havendo vínculo, subordinação ou conluio entrebancoe apontados terceiros fraudadores, inexiste “prima facie” nexo causal entre conduta dobancoe prejuízo sofrido por cliente, falha da prestação do serviço ouresponsabilidadea ser atribuída à instituição financeira. 7. A tutela de urgência é medida excepcional por meio da qual se antecipam os efeitos jurisdicionais pretendidos, fundamentando-se em um juízo de probabilidade, ou seja, na mera aparência de que o direito requerido exista. 7.1. Para sua concessão é necessário que estejam presentes todos os requisitos dispostos no artigo 300 ou 995, do Código de Processo Civil: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 7.2. A concessão ou não de medida liminar/tutela de urgência se insere no poder geral de cautela do julgador e está adstrita ao livre convencimento do magistrado, em atenção à evidenciada demonstração dos requisitos autorizativos. IV. DISPOSITIVO E TESE. 8. Recurso desprovido. Exigências do art. 300, CPC à luz do disposto nos artigos 139, IV, CPC e Súm. 479/STJ. (Acórdão 1994882, 0705156-82.2025.8.07.0000, Relator(a): CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/04/2025, publicado no DJe: 19/05/2025.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PEDIDOS FORMULADOS EM CONTRARRAZÕES. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DE DIREITO E RISCO DE DANO. REQUISITOS NÃO SATISFEITOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA E CONTRADITÓRIO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Contrarrazões recursais restringem-se à impugnação das razões formuladas no agravo instrumento, não configurando via adequada para a formulação de pedidos. 2. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de ação civil pública, pela qual indeferido o pedido de tutela de urgência. 3. Tutela de urgência exige demonstração cumulativa dos respectivos pressupostos: a plausibilidade do direito alegado e o perigo de dano conforme dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil. 3.1. Quanto à probabilidade do direito, Luiz Guilherme Marinoni assevera que a probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica, que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória (Novo Código de Processo Civil Comentado. 1a edição, Revista dos Tribunais. p. 32). 3.2. Risco de danos, como pressuposto para concessão da tutela de urgência, deve ser certo, atual e grave, consoante lições de Fredie Didier Júnior: "Importante é registrar que o que justifica a tutela provisória de urgência é aquele perigo de dano: i) concreto (certo), e, não hipotético ou eventual, decorrente de mero temor subjetivo da parte; ii) atual, que está na iminência de ocorrer, ou esteja acontecendo; e, enfim, iii) grave, que seja de grande ou média intensidade e tenha aptidão para prejudicar ou impedir a fruição do direito.” (DIDIER JR, Fredie. Curso de Direito Processual Civil: teoria da prova, direito probatório, ações probatórias, decisão, precedente, coisa julgada e antecipação dos efeitos da tutela. 11 ed. - Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, v. 2., p. 610). (...) (Acórdão 1998024, 0748344-62.2024.8.07.0000, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/05/2025, publicado no DJe: 30/05/2025.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. MANUTENÇÃO DE POSSE. REINTEGRAÇÃO DE POSSE. TUTELA DE URGÊNCIA. PEDIDO FEITO EM CONTESTAÇÃO. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. CONCESSÃO. IMPOSSIBILIDADE. 1. O Relator poderá antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único e art. 1.019, I). 2. As tutelas provisórias, seja de urgência (art. 300 a 310 do CPC) ou de evidência (art. 311 do CPC), objetivam sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas em detrimento do modelo comum apresentado pelo processo ordinário, cuja cognição ocorre de maneira plena e exauriente. 3. Inviabiliza-se a concessão da tutela provisória se os elementos probatórios produzidos no processo até o momento se mostram insuficientes para comprovar a probabilidade do direito material defendido pela parte, cuja análise somente será possível mediante a correspondente instrução probatória. 4. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1985738, 0750727-13.2024.8.07.0000, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 01/04/2025, publicado no DJe: 11/04/2025.) APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL E TRIBUTÁRIO. MANDADO DE SEGURANÇA. TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. PRELIMINAR DE NÃO CABIMENTO DE MANDADO DE SEGURANÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. OPERAÇÕES DE COMÉRCIO INTERESTADUAL DIFERENÇA DE ALÍQUOTA DO ICMS (DIFAL). EC 87/2015. TEMA 1.093 DO STF. MODULAÇÃO DE EFEITOS. AÇÃO AJUIZADA APÓS O MARCO TEMPORAL FIXADO PELO STF. LEI DISTRITAL 5.546/2015. VALIDADE. FATO GERADOR COMPROVADO. LANÇAMENTO DE OFÍCIO. REGULARIDADE DO PROCEDIMENTO FISCAL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos do parágrafo único do artigo 995 do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 1.1. Não demonstrada de plano a probabilidade do direito, nem o risco de dano grave ou de difícil reparação à parte ou ao efeito prático do processo (art. 300 e art. 995 do CPC), já que o ICMS-DIFAL, quando declarado e não pago, dispensa prévio processo administrativo ou ação fiscal para inscrição em dívida ativa (artigos 44 e 44-A da Lei distrital 1.254/96), o que indica a regularidade da exigência do referido tributo na hipótese. (...) (Acórdão 1885012, 0700526-94.2023.8.07.0018, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/06/2024, publicado no DJe: 16/07/2024.) Diante do exposto, não estando presentes, ao menos nesta análise preliminar, todos os requisitos exigidos pelo artigo 995 do CPC, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso e mantenho a decisão na forma como foi proferida. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Publique-se e intime-se. Brasília/DF, 26 de setembro de 2025. Desembargadora LEONOR AGUENA Relatora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital ______________________________ 1 Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; 2 Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0741284-04.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: HUGO PERPETUO MARTINS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento (ID 76623981), com pedido de antecipação de tutela recursal de efeito suspensivo, interposto em face da decisão (ID 248546797, dos autos originais) proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível de Brasília que nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais, de no 0743812-08.2025.8.07.0001 ajuizada por HUGO PERPETUO MARTINS, ora agravado, em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, deferiu o pedido (ID 246675425, dos autos originais) de antecipação de tutela para fornecimento de medicamento, nos seguintes termos, in verbis: Decisão Interlocutória Recebo a presente ação para conhecimento e julgamento. Concedo gratuidade de justiça ao autor. Decido sobre o pedido de tutela de urgência. Para que sejam deferidas as tutelas antecipadas, imprescindíveis a probabilidade do direito e a urgência, conforme art. 300, CPC. O autor, com 36 anos, relata estar passando por grave quadro depressivo, com sintomas, inclusive, de ideação suicida. Seu médico assistente, desde maio deste ano vem lhe prescrevendo o medicamento SPRAVATO; A Sul América, não obstante, nega a cobertura, sob a justificativa de que o referido medicamento não se enquadra nas Diretrizes de Utilização da ANS, pois o diagnóstico do autor não está listado no rol de diagnósticos tratáveis mediante o referido medicamento. O direito invocada pelo autor é provável. E, por evidente, urgente. O vínculo do autor com o plano de saúde é comprovado pela própria negativa de cobertura, ID246675443. Os relatórios médicos de ID246675439(de maio/2025) e248202135(de agosto/2025), assinados pelo médico assistente do autor, são bastante minuciosos em relação à imperiosa necessidade do autor em ter acesso ao medicamento prescrito, chegando o último laudo a atestar que: "Considerando o histórico de múltiplas falhas terapêuticas com antidepressivos convencionais e a gravidade do quadro atual, reforço a necessidade da introdução do tratamento com SPRAVATO (cloridrato de escetamina intranasal), conforme protocolo clínico já encaminhado e fundamentado com base nas diretrizes da ANVISA, evidências científicas robustas (inclusive dos estudos ASPIRE 1 e 2), bem como no amparo legal garantido pela Lei 14.454/2022. Ressalto que o estudo de SPRAVATO encontra respaldo não apenas pela sua indicação formal em bula (TDM com ideação suicida aguda), mas também pela urgência clínica do caso e pela inexistência de alternativa terapêutica eficaz até o momento. O objetivo central é viabilizar uma resposta rápida à terapêutica, prevenir nova hospitalização e preservar a vida e funcionalidade do paciente." Não se desconhece o que estabelecido pelo STJ, 2a Seção, em junho de 2022, ao julgar o EREsp n. 1886929, quanto ao rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar ser, via de regra, taxativo. Contudo, uma das situações excetuadas no referido julgado é justamente a de terapias com recomendação médica sem substituto terapêutico constante do rol. Pelo o que consta dos relatórios médicos acima citados,não há substitutos terapêuticos no rol da ANS para o autor, diante de seu quadro atual de persistência da doença, sendo o tratamento ora proposto, portanto, indeclinável e urgente para ele neste momento. DEFIRO, assim, o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que autorize em benefício do autor, no prazo máximo de 24 horas, o fornecimento do medicamento SPRAVATO, nas exatas quantidades e periodicidades indicadas na solicitação de tratamento médico,ID246675441. Fixo multa no valor de R$ 30.000,00 pelo descumprimento da decisão. Intime-se. Concedo a esta decisão força de mandado de intimação. Após, cite-se. Deixo de designar a audiência de conciliação, tendo em vista o próprio estado de saúde debilitado da autora. Inconformada, a parte ré interpõe agravo pugnando pela reforma da decisão e aduz, em suma, que o fármaco não consta no rol da ANS e não atende às diretrizes da DUT no 109. Sustenta que a cobertura contratual exclui medicamentos de uso domiciliar e que não há comprovação técnica suficiente da eficácia do tratamento. A agravante invoca jurisprudência e pareceres técnicos que reconhecem a legitimidade da negativa, destacando o impacto econômico e atuarial da medida. Requer a reforma da decisão, com efeito suspensivo, e, alternativamente, a redução da multa e exigência de comprovação periódica da evolução clínica. Preparo regular (ID 76635346) e corretamente processado. É o relatório. Decide-se. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do agravo de instrumento. Como abordado no relatório, cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu o pedido de concessão de tutela de urgência para o fornecimento de medicamentos. Diante dos elementos trazidos aos autos, fica evidente que o negócio jurídico celebrado pelos litigantes se qualifica como relação de consumo, sujeitando-se, em consequência, ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, à medida que está previsto no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A parte agravante argumenta, em apertada síntese, que que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, e o tratamento pleiteado não possui cobertura obrigatória para o diagnóstico do autor, conforme a Resolução Normativa no 465/2021 e a DUT no 109. Argumenta que a Lei no 9.656/1998 e o contrato firmado excluem o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, e questiona a eficácia do fármaco, com base em notas técnicas do NATJUS e na própria bula. Sustenta, ainda, que a imposição de cobertura não contratada gera desequilíbrio atuarial e viola o princípio do mutualismo. A agravante alega a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência (fumus boni iuris e periculum in mora) e a manifesta desproporcionalidade da multa arbitrada. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, postula o provimento do agravo para revogar a tutela de urgência. Subsidiariamente, pede a redução do valor das astreintes e a imposição ao autor do dever de comprovar a evolução clínica. A r. decisão considerou a probabilidade do direito e a urgência manifestas, fundamentando-se em relatórios médicos detalhados (IDs 246675439 e 248202135) que atestam a falha de múltiplas terapias e a imperiosa necessidade do SPRAVATO. A decisão ressalta que o tratamento possui respaldo nas diretrizes da ANVISA, em robustas evidências científicas (Estudos ASPIRE 1 e 2), e no amparo da Lei 14.454/2022, sendo crucial para preservar a vida e a funcionalidade do paciente. Embora a decisão reconheça que, via de regra, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera taxativo o rol da ANS (EREsp n. 1886929), aplicou-se a exceção prevista pelo próprio precedente. A ratio decidendi se baseou na constatação de que, para o quadro clínico grave do Autor, não há substituto terapêutico constante do rol da ANS, tornando o tratamento com SPRAVATO indeclinável e urgente. O pedido de tutela de urgência foi deferido para determinar que a Ré autorize o fornecimento do medicamento SPRAVATO nas quantidades e periodicidades prescritas, no prazo máximo de 24 horas. Foi fixada multa de R$ 30.000,00 pelo descumprimento. Por fim, em razão do estado de saúde debilitado do Autor, o Juízo dispensou a realização da audiência de conciliação. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), o relator, ao receber o agravo de instrumento, pode “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal” 1. Contudo, a concessão dessas medidas está condicionada à demonstração cumulativa e inconteste da (i) probabilidade do direito (fumus boni iuris), do (ii) perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), e (iii) reversibilidade dos efeitos da decisão, como pressupostos à concessão de antecipação de tutela com atribuição do efeito suspensivo, ativo ou liminar recursal, ao agravo de instrumento (arts. 300 e 995, parágrafo único, do CPC2). Incidem sobre as relações pactuadas entre planos de saúde e contratantes, além das disposições contidas na Lei 9.656/98 que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde, as normas previstas no Código Civil e na Constituição Federal. A Constituição Federal, em seu art. 196, dispõe que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que, em regra, o respectivo rol mínimo de procedimentos clínicos a serem cobertos pelas operadoras de saúde deve ser considerado taxativo no julgamento dos Recursos Especiais n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, que trataram da questão relativa à Resolução n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Confiram-se as teses fixadas: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Percebe-se que o referido julgado do Superior Tribunal de Justiça ressalta que a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol nas situações em que exista medicamento eficaz, efetivo e seguro previsto na referida relação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entretanto, a operadora de plano de saúde tem o dever de fornecer o procedimento prescrito pelo médico assistente quando o tratamento previsto na relação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não conserva a sua eficácia, efetividade e segurança em relação ao quadro de saúde do paciente. A Lei de Planos de Saúde, por meio das recentes alterações introduzidas pela Lei no 14.454/2022, traz disposição segundo a qual o rol da ANS constitui mera referência básica para os planos privados de assistência à saúde, na forma do seu artigo 10o, § 12. Não se reveste mais o referido rol, portanto, de caráter absoluto, a expressar uma taxatividade mitigada. Aliás, o § 13 do mesmo artigo 10o da Lei de Planos de Saúde diz que o tratamento prescrito por médico que não esteja no rol da ANS deverá ser autorizado caso: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Consoante reiterada jurisprudência, o rol de procedimentos médicos constantes da Agência Nacional de Saúde não é taxativo em relação aos medicamentos nele previstos. Trata-se de uma listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não esgotando procedimentos inovadores, desde que fundamentados pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento (STJ. AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020; Acórdão 1246813, 07319739320198070001, Relator: SANDRA REVES,2a Turma Cível, data de julgamento: 29/4/2020, publicado no DJE: 13/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada). Por sua vez, não é permitido ao plano de saúde a escolha terapêutica que deve ser adotada, tampouco o tratamento medicamentoso adequado, tarefa afeta ao médico assistente que acompanha o paciente. No caso em análise, não se sustenta o argumento apresentado pela parte ré de que o procedimento em questão não estaria abrangido pela cobertura contratual, o que justificaria a sua recusa (ID 246675443, autos de origem). Compulsando os autos verifica-se que foram acostados os seguintes relatórios médicos: em 09/05/2025, prescrevendo internação por quadro depressivo grave, ID 246675437, autos de origem; em 29/05/2025, discriminando a justificativa para a prescrição do medicamento Spravato, ID 246675439; em 30/05/2025, evidências da efetividade do uso do medicamento, ID 246675441; e, em 19/06/2025, de alta hospitalar, em que prescreve o referido medicamento, ID 246675438. Merece destaque, os laudos emitidos pelos médicos psiquiatras assistentes, Dr. Gustavo Oliveira Silva Santana, CRM 27876/DF RQE 24627, Clínica Integrar Mente (ID 246675439) e Dr. Gustavo Martins Fioravante Pinto, CRM/GO 23967 RQE 15788, PAX - Instituto de Psiquiatria e pela (ID 246675441), que formalizam a necessidade urgente da liberação do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina intranasal) para o autor/agravado, que se encontra internado em regime de vigilância contínua desde maio de 2025. O paciente foi diagnosticado com Episódio Depressivo Recorrente Grave, sem sintomas psicóticos (CID-10: F33.2 ou F32.2), um quadro crítico marcado por hipobulia, anedonia, desesperança e, sobretudo, ideação suicida persistente e risco iminente de autoagressão. Os psiquiatras atestam que o paciente está em adoecimento há mais de dez anos, tendo falhado em responder a uma ampla gama de antidepressivos convencionais, como Escitalopram, Venlafaxina, Sertralina, Fluoxetina, Fluvoxamina e Metilfenidato, enquadrando-se no perfil de Depressão Resistente ao Tratamento (DRT). A gravidade do quadro é confirmada pela Escala Montgomery e Asberg para depressão (MADRS), na qual o paciente atingiu 49 pontos, indicando um alto risco de autoextermínio. Diante da emergência psiquiátrica, o tratamento proposto consiste no uso do Spravato na dosagem de 84 mg por aplicação, totalizando 48 dispositivos ao longo das fases de indução e manutenção. Os médicos justificam que o Spravato é imprescindível para garantir uma resposta terapêutica rápida, visto que os estudos clínicos, especificamente os ASPIRE 1 e 2, demonstraram eficácia comprovada na redução imediata dos sintomas depressivos e da ideação suicida já em quatro horas após a primeira aplicação, com 42% dos pacientes atingindo remissão completa após quatro semanas. No que tange aos registros e à regulação, o cloridrato de Escetamina intranasal é a única medicação aprovada no Brasil pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) sob o registro 1.1236.3435.001, sendo indicado para Transtorno Depressivo Maior em adultos com risco iminente de suicídio ou que não responderam a pelo menos dois antidepressivos diferentes. O medicamento enquadra-se na Portaria no 344 do Ministério da Saúde. Adicionalmente, o seu uso é de caráter restrito a ambiente hospitalar, sob supervisão de um profissional de saúde, o que descaracteriza de forma clara o uso ambulatorial, conforme orientação registrada em bula. A solicitação de cobertura se apoia na Lei no 14.454/22, vigente desde setembro de 2022, que estabeleceu o caráter não exaustivo do Rol de Procedimentos da ANS. Os laudos afirmam que o Spravato atende aos critérios estabelecidos por essa lei para cobertura obrigatória, pois existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, além de ter sido aprovado por órgãos reguladores internacionais. Os médicos ainda destacam que o Inciso I do Artigo 10o da RN no 465 da ANS já menciona a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos para o tratamento de pacientes que cometeram lesão auto infligida ou autoextermínio. A intervenção é considerada vital para reduzir o risco de autoagressão, preservar a vida do paciente e resgatar sua funcionalidade. É importante ressaltar que o médico responsável pelo acompanhamento da paciente é quem detém as melhores condições para indicar quais tratamentos são os mais adequados para promover a cura ou a melhora do quadro clínico do caso que assiste. Os contratos de assistência à saúde devem observar os princípios da solidariedade, boa-fé e função social, especialmente nas situações extremas que possam impactar diretamente o beneficiário. É fundamental garantir que este não seja desamparado quando houver necessidade urgente de tratamento indispensável à preservação da vida. Não cabe ao plano de saúde, sem fundamento plausível, limitar ou negar, mesmo que tacitamente, a cobertura a tratamento indicado pelo profissional de saúde ao argumento de que a medicação prescrita não estaria contemplada o rol da ANS. Considera-se "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706-SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020). Confira-se precedentes deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. REEXAME NECESSÁRIO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS. SÚMULA 608 DO STJ. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. ROL DA PROCEDIMENTOS DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. PORTARIA No 64. 1. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão e sem fins lucrativos, consoante súmula 608 do STJ. 2. Há previsão expressa no regulamento do plano de saúde do INAS-DF (Decreto Distrital no 27.231/2006, artigos 17, inciso VI, alínea ‘b’ e 19), bem como no rol de procedimentos da ANS, para cobertura de tratamento quimioterápico ambulatorial. 3. Nos termos da Resolução Normativa no 465/2051 da ANS, o tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral está incluído no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde. 4. Mostra-se indevida a recusa, pelo plano de saúde, do fornecimento de medicação indicada pelo médico assistente, como a mais eficaz forma de tratamento de câncer, após análise detalhada do quadro clínico da paciente, sob alegação de que o tratamento requerido não está incluído no rol dos procedimentos previstos no regulamento do INAS-DF e que este não está submetido as regras expedidas pela ANS sobre cobertura contratual mínima. 5. A saúde, de inquestionável relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição da República à condição de direito fundamental. Conclui-se, portanto, que diante de confrontos entre o bem vida e questões de natureza econômico-financeiras de empresas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível. 6. De acordo com o a Portaria no 64, de 23/05/2023, artigo 2o, §§ 2o e 3o, o valor atual da coparticipação é de parcelas não superiores à 10% da remuneração mensal bruta do servidor, limitado a R$ 15.000,00 anuais, até a quitação integral do débito, sendo que referidos valores são ajustados anualmente. 7. Apelo e remessa necessária conhecidos e parcialmente providos. (Acórdão 1729342, 0714715-56.2022.8.07.0004, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/07/2023, publicado no DJe: 27/07/2023.) CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERA – INAS. CDC. INAPLIABILIDADE. NEOPLASIA MALIGNA.TRATAMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF-LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA. PREEXISTENTE. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. EXAMES PRÉVIOS. NÃO REALIZADOS. RECUSA INDEVIDA. 1. As normas do Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis à espécie, consoante entendimento firmado no enunciado da Súmula 608 do STJ, por se tratar o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS – entidade de autogestão. 2. O Decreto Distrital no 27.232/2006, que regula o plano GDF-Saúde, estabelece no seu artigo 19 que o Rol de Procedimentos da ANS deve ser observado como referência básica para a cobertura assistencial à saúde. 3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente, quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que o fármaco prescrito é de uso off-label e não está listado no rol de procedimentos 4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto ao beneficiário, o qual não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida. 5. A doença preexistente somente pode ser alegada pela operadora do plano de saúde, mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé. 6. A suposta existência de doença prévia à contratação não é justificativa para a negativa de cobertura se a operadora do plano de saúde não adotou procedimento para a averiguação do estado de saúde do beneficiário. 7. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1842881, 0720614-62.2023.8.07.0016, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/04/2024, publicado no DJe: 17/04/2024.) PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CABOZANTINIBE (CABOMETYX). CÂNCER DE PULMÃO METASTÁTICO. ROL ANS. TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES RECONHECIDA NO EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL No 1.886.929/SP. CASO CONCRETO. TRATAMENTO DE CÂNCER EM FASE AVANÇADA. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMENTO. NEGATIVA FORNECIMENTO. USO OFF LABEL. APLICAÇÃO SEM INDICAÇÃO NA BULA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. 1. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Todavia, o fato de a legislação consumerista não ser aplicável à espécie não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e os deveres anexos do contrato (lealdade, dever de cuidado, entre outros), devendo-se, ainda, observar a aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422. 2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 3. O fato de a medicação ser off-label (fora da prescrição inicial da bula), por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, sobretudo se há prescrição de médico especialista recomendando o seu uso para impedir o avanço da doença de alta complexidade da paciente. Precedentes. 4. Em recente decisão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou entendimento no sentido de considerar taxativo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, com exceções conforme peculiaridade do caso. (...) 7. Apelação provida. Sentença reformada. (Acórdão 1633816, 0700323-69.2022.8.07.0018, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/10/2022, publicado no DJe: 10/11/2022.) Ementa. JUIZADO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OCRELIZUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame (...) 6. Na hipótese, não prospera o argumento da parte ré de que o procedimento não se encontra previsto em cobertura contratual. Isso porque, conforme já indicado, os planos de saúde de autogestão estão submetidos às normas da ANS, em conformidade com o disposto no art. 1o §2o da Lei 9.656/98 (“Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1odeste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração”). 7. O Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol de procedimentos estabelecido pela ANS, todavia este rol comporta exceções quando demonstrada a efetiva necessidade. Assim, devem ser observados os seguintes parâmetros, conforme orientação da Corte Superior: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4) não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp 1.886.929/SP). Ainda, e em consonância com aquelas orientações, no ano de 2022 foi alterada a Lei no 9.656/98 para estabelecer que: “Art. 10. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 8. Constata-se que o medicamento possui registro na Anvisa, com indicação para uso nos casos de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR) e de pacientes com esclerose múltipla progressiva (EMPP). Ademais, não há substituto terapêutico para o pedido em apreço, eis que a parte autora constatou ser portadora de JC vírus, de modo que a continuidade do uso de “Natalizumabe” (medicamento que utilizava desde o ano de 2016) poderá causar LEMP (Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva), uma doença incurável que pode deixar a pessoa cega, tetraplégica ou até mesmo levar rapidamente à morte. Desse modo, há necessidade de troca do Natalizumabe pelo Ocrelizumabe para impedir a evolução da esclerose múltipla sem aumentar o risco de desenvolver LEMP. Assim, ainda que o relatório do Conitec emitido em 2019 (ID 71214427) não indique uma diferença estatisticamente significante quanto à comparação da eficácia entre o Ocrelizumabe e o Natalizumabe, reitera-se que a parte autora não pode continuar o tratamento com Natalizumabe pelo risco de desenvolver LEMP, de modo que o Ocrelizumabe é o substituto terapêutico adequado ao caso concreto, em conformidade com a recomendação técnica de órgão do Reino Unido, bem como laudo do Natjus em demanda judicial semelhante de paciente com esclerose múltipla (inclusive na sua forma remitente-recorrente) e soropositividade para o JC vírus (ID 71214432). 9. Constata-se, portanto, que o tratamento é recomendado para o quadro clínico da parte autora e foi requisitado pelo profissional que a acompanha, sendo a pessoa habilitada a apurar o meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida da sua paciente, não competindo ao plano de saúde ingerência nesse sentido. Assim, deve ser mantida a sentença quanto à concessão do medicamento “OCRELIZUMABE (Ocrevus®)” nos termos do laudo médico. IV. Dispositivo e tese 10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa. 11. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95. _____ Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/1998, Art. 10. § 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP. 2a Seção. Relator Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022. (Acórdão 2005514, 0710873-55.2024.8.07.0018, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 30/05/2025, publicado no DJe: 13/06/2025.) A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no entendimento de que a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, seria abusiva, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Concluo, ainda em exame preliminar, que a negativa de custeio da ré/apelada foi abusiva, visto que contrária à lei e à jurisprudência que regulam a matéria. Sendo devida, portanto, a cobertura do tratamento do autor/apelante, conforme estabelecido na sentença. Ademais, a parte demonstrou, por meio da documentação anexada em emenda à inicial (ID 248202134, autos de origem), sua incapacidade financeira para arcar com os custos do tratamento O exame preliminar revela que a pretensão liminar buscada pela parte agravante não atende aos pressupostos incontestes cumulativos de três requisitos: (i) perigo do dano irreparável (periculum in mora), (ii) probabilidade do direito (fumus bom iuris) e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão, como pressupostos à atribuição do efeito suspensivo, ativo ou liminar recursal, ao agravo de instrumento (art. 300 e art. 995, parágrafo único, ambos do CPC). No caso concreto, não foi demostrado a probabilidade do direito, e não há também constatado risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada, pois sempre caberá à ré/agravante a possibilidade de buscar o ressarcimento das despesas incorridas, em caso de indeferimento do mérito da ação. Logo, em sendo cumulativos os requisitos, a ausência de um deles, à evidência, impede a concessão do efeito suspensivo, à luz do art. 995, do CPC. Desatendido os requisitos da exposição do fato e do direito no tocante ao pedido de concessão do efeito suspensivo e à demonstração do risco de grave dano, concluo pelo indeferimento do pleito. Confira-se a jurisprudência deste c. Tribunal de Justiça em questões semelhantes (grifos nossos): AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. NOTICIADA FRAUDE BANCÁRIA. TRANSAÇÕES DE VALORES DESCONHECIDOS. RESTITUIÇÃO E SUSPENSÃO IMEDIATA. DÍVIDAS NÃO RECONHECIDAS. INDÍCIOS DE FRAUDE POR TERCEIROS. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO DEMONSTRADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA ACERCA DA PARTICIPAÇÃO OU FALHA DE SEGURANÇA DO BANCO AGRAVADO OU PREPOSTO. APROFUNDAMENTO DOS CONTORNOS FÁTICOS. DECISÃO MANTIDA. I. CASO EM EXAME. 1. Agravo interposto impugnando decisão liminar que indeferiu tutela de urgência requerida visando imediata restituição dos valores transferidos de forma fraudulenta, bem como suspensão imediata da cobrança de juros do cheque especial desde a data da fraude até efetiva devolução, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Pedido de suspensão da tutela de urgência deferida na origem sem a demonstração dos requisitos autorizativos. III. RAZÕES E DECIDIR. 3. Exigência “ope legis” da efetiva demonstração dos requisitos autorizativos para a concessão da tutela de urgência pleiteada (artigos 300 e/ou 995, CPC). 4. Não obstante a possibilidade de a agravante ter sido de fato vítima de fraude perpetrada por terceiros, como relata, em noticiado momento de fragilidade por exame de endoscopia, da análise sumária dos autos não é possível afirmar a participação ou falha de segurança do Banco agravado ou de algum correspondente bancário seu. Destaca-se, aqui, que a própria agravante relatou, sem dar maiores detalhes, a atuação de fraude cometida por terceiros após momento de endoscopia. 5. Ao contrário do que afirma a agravante, não há qualquer evidência de que o agravado teria participado nessa situação de fraude, ou evidências de falhas de segurança, não sendo possível, desde já, a responsabilidade do Banco de Brasília – BRB na hipótese em análise. 6. Apesar do disposto no 14, do CDC – Lei no 8078/90, além da possibilidade de incidência da Súmula 479/STJ, há exigência “ope legis” da efetiva demonstração de ambos os requisitos do art. 300, CPC, para fins de concessão da tutela antecipada pretendida. 6.1. Não havendo vínculo, subordinação ou conluio entrebancoe apontados terceiros fraudadores, inexiste “prima facie” nexo causal entre conduta dobancoe prejuízo sofrido por cliente, falha da prestação do serviço ouresponsabilidadea ser atribuída à instituição financeira. 7. A tutela de urgência é medida excepcional por meio da qual se antecipam os efeitos jurisdicionais pretendidos, fundamentando-se em um juízo de probabilidade, ou seja, na mera aparência de que o direito requerido exista. 7.1. Para sua concessão é necessário que estejam presentes todos os requisitos dispostos no artigo 300 ou 995, do Código de Processo Civil: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 7.2. A concessão ou não de medida liminar/tutela de urgência se insere no poder geral de cautela do julgador e está adstrita ao livre convencimento do magistrado, em atenção à evidenciada demonstração dos requisitos autorizativos. IV. DISPOSITIVO E TESE. 8. Recurso desprovido. Exigências do art. 300, CPC à luz do disposto nos artigos 139, IV, CPC e Súm. 479/STJ. (Acórdão 1994882, 0705156-82.2025.8.07.0000, Relator(a): CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/04/2025, publicado no DJe: 19/05/2025.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PEDIDOS FORMULADOS EM CONTRARRAZÕES. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DE DIREITO E RISCO DE DANO. REQUISITOS NÃO SATISFEITOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA E CONTRADITÓRIO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Contrarrazões recursais restringem-se à impugnação das razões formuladas no agravo instrumento, não configurando via adequada para a formulação de pedidos. 2. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de ação civil pública, pela qual indeferido o pedido de tutela de urgência. 3. Tutela de urgência exige demonstração cumulativa dos respectivos pressupostos: a plausibilidade do direito alegado e o perigo de dano conforme dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil. 3.1. Quanto à probabilidade do direito, Luiz Guilherme Marinoni assevera que a probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica, que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória (Novo Código de Processo Civil Comentado. 1a edição, Revista dos Tribunais. p. 32). 3.2. Risco de danos, como pressuposto para concessão da tutela de urgência, deve ser certo, atual e grave, consoante lições de Fredie Didier Júnior: "Importante é registrar que o que justifica a tutela provisória de urgência é aquele perigo de dano: i) concreto (certo), e, não hipotético ou eventual, decorrente de mero temor subjetivo da parte; ii) atual, que está na iminência de ocorrer, ou esteja acontecendo; e, enfim, iii) grave, que seja de grande ou média intensidade e tenha aptidão para prejudicar ou impedir a fruição do direito.” (DIDIER JR, Fredie. Curso de Direito Processual Civil: teoria da prova, direito probatório, ações probatórias, decisão, precedente, coisa julgada e antecipação dos efeitos da tutela. 11 ed. - Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, v. 2., p. 610). (...) (Acórdão 1998024, 0748344-62.2024.8.07.0000, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/05/2025, publicado no DJe: 30/05/2025.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. MANUTENÇÃO DE POSSE. REINTEGRAÇÃO DE POSSE. TUTELA DE URGÊNCIA. PEDIDO FEITO EM CONTESTAÇÃO. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. CONCESSÃO. IMPOSSIBILIDADE. 1. O Relator poderá antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único e art. 1.019, I). 2. As tutelas provisórias, seja de urgência (art. 300 a 310 do CPC) ou de evidência (art. 311 do CPC), objetivam sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas em detrimento do modelo comum apresentado pelo processo ordinário, cuja cognição ocorre de maneira plena e exauriente. 3. Inviabiliza-se a concessão da tutela provisória se os elementos probatórios produzidos no processo até o momento se mostram insuficientes para comprovar a probabilidade do direito material defendido pela parte, cuja análise somente será possível mediante a correspondente instrução probatória. 4. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1985738, 0750727-13.2024.8.07.0000, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 01/04/2025, publicado no DJe: 11/04/2025.) APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL E TRIBUTÁRIO. MANDADO DE SEGURANÇA. TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. PRELIMINAR DE NÃO CABIMENTO DE MANDADO DE SEGURANÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. OPERAÇÕES DE COMÉRCIO INTERESTADUAL DIFERENÇA DE ALÍQUOTA DO ICMS (DIFAL). EC 87/2015. TEMA 1.093 DO STF. MODULAÇÃO DE EFEITOS. AÇÃO AJUIZADA APÓS O MARCO TEMPORAL FIXADO PELO STF. LEI DISTRITAL 5.546/2015. VALIDADE. FATO GERADOR COMPROVADO. LANÇAMENTO DE OFÍCIO. REGULARIDADE DO PROCEDIMENTO FISCAL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos do parágrafo único do artigo 995 do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 1.1. Não demonstrada de plano a probabilidade do direito, nem o risco de dano grave ou de difícil reparação à parte ou ao efeito prático do processo (art. 300 e art. 995 do CPC), já que o ICMS-DIFAL, quando declarado e não pago, dispensa prévio processo administrativo ou ação fiscal para inscrição em dívida ativa (artigos 44 e 44-A da Lei distrital 1.254/96), o que indica a regularidade da exigência do referido tributo na hipótese. (...) (Acórdão 1885012, 0700526-94.2023.8.07.0018, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/06/2024, publicado no DJe: 16/07/2024.) Diante do exposto, não estando presentes, ao menos nesta análise preliminar, todos os requisitos exigidos pelo artigo 995 do CPC, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso e mantenho a decisão na forma como foi proferida. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Publique-se e intime-se. Brasília/DF, 26 de setembro de 2025. Desembargadora LEONOR AGUENA Relatora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital ______________________________ 1 Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; 2 Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.