Tribunal: TJDFT
Processo: 0706981-61.2025.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-03-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0706981-61.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: MARGARIDA GOMES SILVA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Quallity Pro Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda. contra a decisão que deferiu a tutela de urgência consistente em determinar que ela autorize e custeie o procedimento cirurgia antiglaucomatosa no olho esquerdo da agravada, com implante iStent Infinitive, a ser realizada em conjunto com o procedimento cirúrgico autorizado no prazo máximo de cinco (5) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A agravante narra que a agravada é beneficiária do plano de saúde na modalidade exclusivamente ambulatorial. Informa que a referida modalidade de plano de saúde é popular porque atende a um expressivo número de pessoas que não possuem renda para arcar com as despesas de um plano médico hospitalar pleno. Acrescenta que este plano serve para as pessoas que pretendem economizar com o gasto na saúde ou para as empresas que pretendem dar aos seus empregados o mínimo de atendimento médico. Sustenta que o procedimento de cirurgia antiglaucomatosa no olho esquerdo não possui cobertura para a modalidade do plano de saúde contratado pela agravada. Argumenta que a cirurgia antiglaucomatosa possui cobertura obrigatória apenas para planos hospitalares. Alega que o caso concreto não trata de urgência ou emergência por ser procedimento eletivo. Assegura que a contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação ou procedimentos hospitalares. Avalia que a agravada não demonstrou a probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Considera que a limitação da cobertura é justificada pelo baixo valor da contraprestação paga pelo beneficiário quando comparada com planos de saúde convencionais. Defende que não cabe ao Poder Judiciário a extensão dos serviços contratados, sob pena de quebra da isonomia contratual. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 69205531 e 69205533). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo na demora, que estão ausentes. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir a assistência à saúde sem limite financeiro pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, que visa à assistência médica, hospitalar e odontológica a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1996). Deve-se levar em consideração a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e saúde deste nos contratos de planos de saúde e assistência e seguro saúde. O objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial. A Constituição Federal dispõe no art. 196 que a saúde é direito de todos e dever do Estado. O texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, razão pela qual Ingo Wolfgang Sarlet indica a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e por parte da Administração Pública, no que for cabível.[1] A Lei n. 9.656/1998 e os demais atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde no âmbito da saúde suplementar. O art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado por esta e previsto em Resolução Normativa estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. O art. 10, § 12, da Lei n. 9.656/1998 (incluído pela Lei n. 14.454/2022) define que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. A Resolução Normativa n. 473/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a cirurgia antiglaucomatosa no rol de procedimentos e eventos em saúde. Extrai-se dos autos que a agravada é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico de glaucoma em ambos os olhos. Necessita de cirurgia antiglaucomatosa no olho esquerdo. O relatório médico apresenta as seguintes informações (id 225557813 dos autos originários): O paciente acima necessita realizar cirurgia antiglaucomatosa em olho esquerdo associado à facoemulsificação (exérese de catarata) e implante de Istent Infinite (Implante triplo – três válvulas) sob sedação. O paciente apresenta glaucoma em ambos os olhos em uso hipotensores tópicos (3 drogas) e deverá ser submetido à facectomia. Mesmo com a medicação máxima sua PIO está em 24 mmhg. Assim, aproveitando a mesma indução anestésica e incisão, deve-se implantar o stent para melhorar o controle pressórico. (...) A cirurgia será realizada a nível ambulatorial e não será necessário internação por mais de 12 horas. A demora no tratamento acarretará em danos irreversíveis a visão devido ao glaucoma. A situação concreta do caso em análise confirma que a operadora de saúde deve fornecer e custear o tratamento (cirurgia antiglaucomatosa) requerida pela agravada. O tratamento prescrito ao paciente é de responsabilidade do seu médico assistente, que possui autonomia para indicar a terapia mais adequada. Incabível a ingerência da operadora do seguro ou plano de saúde sobre a prescrição realizada, notadamente quando não apresenta, a partir de sólidos dados técnicos e científicos, alternativa de tratamento à altura daquele prescrito pelo médico do beneficiário. O tratamento pretendido deve ser assegurado diante das peculiaridades do caso concreto, especialmente diante da existência de previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apto a prover à agravada suas específicas necessidades terapêuticas de forma eficaz, efetiva e segura. Além disso, o procedimento será realizado em ambiente ambulatorial, modalidade acobertada pelo plano de saúde da agravada. Confira-se julgado deste Tribunal de Justiça sobre o tema: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ARTROPATIA DA ACROMIOCLAVICULAR E EDEMA ÓSSEO. TERAPIA POR ONDA DE CHOQUE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PREVISÃO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. (...) 2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto no Anexo I da Resolução Normativa no 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória no caso da patologia que acomete a parte autora. 3. Indevida a recusa na cobertura quando há previsão de cobertura para tratamento da enfermidade diagnosticada no rol da ANS e expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento dado a gravidade do caso, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de tratamento ou o método adequado a cada doença. 4. Do exame do acervo fático-probatório, verificando que existe comprovação da eficácia do tratamento prescrito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, impõe-se a cobertura pelo plano de saúde, com fulcro no art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98, alterado pela Lei no 14.454/2022. 5. Em sede de rejulgamento, por outros fundamentos, mantido o acórdão que negou provimento aos recursos de apelação. (Acórdão 1933381, 0728248-91.2022.8.07.0001, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/10/2024, publicado no DJe: 18/10/2024.) A agravante não logrou êxito em demonstrar a inexistência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência para a agravada. Concluo que o Juízo de Primeiro Grau ponderou adequadamente as circunstâncias da causa e que os argumentos da agravante são incapazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o recurso somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. Observo que a agravada apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento (id 69261642). Preclusa esta decisão, retornem os autos para a análise do mérito. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lênio Luiz (Coords.). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014. p. 1932.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0706981-61.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: MARGARIDA GOMES SILVA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Quallity Pro Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda. contra a decisão que deferiu a tutela de urgência consistente em determinar que ela autorize e custeie o procedimento cirurgia antiglaucomatosa no olho esquerdo da agravada, com implante iStent Infinitive, a ser realizada em conjunto com o procedimento cirúrgico autorizado no prazo máximo de cinco (5) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A agravante narra que a agravada é beneficiária do plano de saúde na modalidade exclusivamente ambulatorial. Informa que a referida modalidade de plano de saúde é popular porque atende a um expressivo número de pessoas que não possuem renda para arcar com as despesas de um plano médico hospitalar pleno. Acrescenta que este plano serve para as pessoas que pretendem economizar com o gasto na saúde ou para as empresas que pretendem dar aos seus empregados o mínimo de atendimento médico. Sustenta que o procedimento de cirurgia antiglaucomatosa no olho esquerdo não possui cobertura para a modalidade do plano de saúde contratado pela agravada. Argumenta que a cirurgia antiglaucomatosa possui cobertura obrigatória apenas para planos hospitalares. Alega que o caso concreto não trata de urgência ou emergência por ser procedimento eletivo. Assegura que a contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação ou procedimentos hospitalares. Avalia que a agravada não demonstrou a probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Considera que a limitação da cobertura é justificada pelo baixo valor da contraprestação paga pelo beneficiário quando comparada com planos de saúde convencionais. Defende que não cabe ao Poder Judiciário a extensão dos serviços contratados, sob pena de quebra da isonomia contratual. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 69205531 e 69205533). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo na demora, que estão ausentes. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir a assistência à saúde sem limite financeiro pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, que visa à assistência médica, hospitalar e odontológica a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1996). Deve-se levar em consideração a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e saúde deste nos contratos de planos de saúde e assistência e seguro saúde. O objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial. A Constituição Federal dispõe no art. 196 que a saúde é direito de todos e dever do Estado. O texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, razão pela qual Ingo Wolfgang Sarlet indica a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e por parte da Administração Pública, no que for cabível.[1] A Lei n. 9.656/1998 e os demais atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde no âmbito da saúde suplementar. O art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado por esta e previsto em Resolução Normativa estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. O art. 10, § 12, da Lei n. 9.656/1998 (incluído pela Lei n. 14.454/2022) define que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. A Resolução Normativa n. 473/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a cirurgia antiglaucomatosa no rol de procedimentos e eventos em saúde. Extrai-se dos autos que a agravada é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico de glaucoma em ambos os olhos. Necessita de cirurgia antiglaucomatosa no olho esquerdo. O relatório médico apresenta as seguintes informações (id 225557813 dos autos originários): O paciente acima necessita realizar cirurgia antiglaucomatosa em olho esquerdo associado à facoemulsificação (exérese de catarata) e implante de Istent Infinite (Implante triplo – três válvulas) sob sedação. O paciente apresenta glaucoma em ambos os olhos em uso hipotensores tópicos (3 drogas) e deverá ser submetido à facectomia. Mesmo com a medicação máxima sua PIO está em 24 mmhg. Assim, aproveitando a mesma indução anestésica e incisão, deve-se implantar o stent para melhorar o controle pressórico. (...) A cirurgia será realizada a nível ambulatorial e não será necessário internação por mais de 12 horas. A demora no tratamento acarretará em danos irreversíveis a visão devido ao glaucoma. A situação concreta do caso em análise confirma que a operadora de saúde deve fornecer e custear o tratamento (cirurgia antiglaucomatosa) requerida pela agravada. O tratamento prescrito ao paciente é de responsabilidade do seu médico assistente, que possui autonomia para indicar a terapia mais adequada. Incabível a ingerência da operadora do seguro ou plano de saúde sobre a prescrição realizada, notadamente quando não apresenta, a partir de sólidos dados técnicos e científicos, alternativa de tratamento à altura daquele prescrito pelo médico do beneficiário. O tratamento pretendido deve ser assegurado diante das peculiaridades do caso concreto, especialmente diante da existência de previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apto a prover à agravada suas específicas necessidades terapêuticas de forma eficaz, efetiva e segura. Além disso, o procedimento será realizado em ambiente ambulatorial, modalidade acobertada pelo plano de saúde da agravada. Confira-se julgado deste Tribunal de Justiça sobre o tema: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ARTROPATIA DA ACROMIOCLAVICULAR E EDEMA ÓSSEO. TERAPIA POR ONDA DE CHOQUE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PREVISÃO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. (...) 2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto no Anexo I da Resolução Normativa no 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória no caso da patologia que acomete a parte autora. 3. Indevida a recusa na cobertura quando há previsão de cobertura para tratamento da enfermidade diagnosticada no rol da ANS e expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento dado a gravidade do caso, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de tratamento ou o método adequado a cada doença. 4. Do exame do acervo fático-probatório, verificando que existe comprovação da eficácia do tratamento prescrito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, impõe-se a cobertura pelo plano de saúde, com fulcro no art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98, alterado pela Lei no 14.454/2022. 5. Em sede de rejulgamento, por outros fundamentos, mantido o acórdão que negou provimento aos recursos de apelação. (Acórdão 1933381, 0728248-91.2022.8.07.0001, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/10/2024, publicado no DJe: 18/10/2024.) A agravante não logrou êxito em demonstrar a inexistência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência para a agravada. Concluo que o Juízo de Primeiro Grau ponderou adequadamente as circunstâncias da causa e que os argumentos da agravante são incapazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o recurso somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. Observo que a agravada apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento (id 69261642). Preclusa esta decisão, retornem os autos para a análise do mérito. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lênio Luiz (Coords.). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014. p. 1932.