Tribunal: TJDFT
Processo: 0733897-35.2025.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0733897-35.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ALEX SILVA MEIRA DECISÃO 1. GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE interpõe agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 244604484, autos originários), proferida em ação cominatória movida por ALEX SILVA MEIRA, que deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Defiro o benefício da justiça gratuita ao autor. Anote-se. Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, proposta por ALEX SILVA MEIRA em desfavor de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida e que foi diagnosticada com sintomas apresentando " como Ideação suicida persistente, tristeza intensa, apatia, anedonia, ansiedade, perda de energia e incapacidade funcional social/profissional, piora do quadro álgico". Relata que foi diagnosticado, em caráter de urgência, a aplicação do medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina). Ocorre, contudo, que ao solicitar a medicação para a requerida, esta negou o fornecimento da medicação, sob alegação de não previsão no Rol de Procedimentos e Eventos de cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. É o relato necessário. DECIDO. Na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No que tange aos requisitos, entendo presentes os que autorizam a concessão da medida liminar vindicada. Com efeito, a parte autora demonstra ser beneficiária do plano de saúde réu (ID 244577832) e, também, que é diagnosticada com Depressão Grave e que restou Resistente ao Tratamento de ID 244577835, após tentativa criteriosa de pelo menos nove opções farmacológicas de diferentes classes – todas em doses máximas e tempo adequados – e estratégias de potencialização, sem resposta satisfatória ( ID 244577835). Também há prova documental de que o médico assistente da autora relatou a situação atual da paciente e solicitou a liberação da medicação, conforme verifica-se do laudo médico de ID 244577835: Tudo isso, já é de ver, configura a probabilidade do direito invocado pela autora, pois, em relação a questão submetida ao Juízo, o E. TJDFT já teve ocasião de decidir que a melhor conduta para o tratamento do paciente deve ser definida por ele mesmo e por seu médico assistente, o qual tem liberdade profissional para avaliar e prescrever, sob sua responsabilidade, a terapia mais conveniente ao restabelecimento da saúde de seu paciente. A negativa no fornecimento do medicamento, portanto, equivale à recusa em disponibilizar terapia ou procedimento médico eficiente, o que não pode ser abonado, pois já se pacificou que não cabe à operadora opor-se à decisão técnica quanto ao rumo do tratamento proposto para o paciente e, uma vez que haja cobertura para a doença diagnosticada, é abusiva a exclusão de meio de tratamento que o médico considera eficaz para o particular caso do paciente. No caso trata-se de medicamento que tem registro na ANVISA, sendo abusiva, portanto, a recusa do plano de saúde. Veja-se, a propósito, a jurisprudência do TJDFT acerca do tema, que reproduz o entendimento deste Juízo: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. DIAGNÓSTICO DEPRESSÃO GRAVE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. SPRAVATO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. A questão deve ser solucionada em observância aos princípios da boa-fé, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil. 2. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente. 3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC). 4. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos. 5. É ilegítima a negativa do plano de saúde de autorizar a realização de tratamento com o fornecimento do medicamento devidamente prescrito por médico especialista. 6. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1907357, 0722904-64.2024.8.07.0000, Relator(a): ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/08/2024, publicado no DJe: 06/09/2024.) APELAÇÃO CÍVEL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). EXEMPLIFICATIVO. LEI (9.656/1998). FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SPRAVATO). EFICÁCIA PARA O TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça. II. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. III. Evidenciado que o medicamento prescrito pelo médico assistente (Spravato - cloridrato de escetamina intranasal) se apresenta como derradeira alternativa terapêutica para o paciente acometido de episódio depressivo grave resistente ao tratamento, exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do medicamento (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) do paciente. IV. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1845968, 0700375-55.2023.8.07.0010, Relator(a): FERNANDO TAVERNARD, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/04/2024, publicado no DJe: 25/04/2024.) Destaca-se que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, de forma que somente em situações excepcionais haverá a obrigação de cobertura, pelas operadoras, de procedimentos não incorporados ao rol. Posteriormente, entrou em vigor a Lei no 14.454/22, que acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, em que impõe às operadoras de planos de saúde a obrigação de cobertura de procedimentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso em apreço, a requerida negou o fornecimento do fármaco prescrito para o tratamento da autora, com base na justificativa de não enquadramento no rol de cobertura obrigatória da ANS. No entanto, não compete à ré definir o tipo de tratamento que a requerente deverá ser submetida, porquanto somente o profissional que a acompanha poderá decidir sobre essa questão técnica. Logo, mesmo nesse juízo de cognição sumária, há evidências do direito à cobertura do medicamento prescrito pelo médico assistente, não sendo justificável a recusa de cobertura da medicação indicada se a doença da qual sofre a requerente é coberta pelo plano de saúde contratado. Ademais, mesmo que não esteja no rol da ANS e haja indicação na bula para o tratamento dessa patologia, o plano de saúde deve assegurar o fornecimento quando há evidências científicas suficientes de que esse é o tratamento adequado ao caso. Nesse sentido: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO.PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. CÂNCER. LINFOMA. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMENTO. NEGATIVA FORNECIMENTO. USO OFF LABEL. APLICAÇÃO SEM INDICAÇÃO NA BULA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. 1. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 2. O fato de a medicação ser off-label (fora da prescrição inicial da bula), por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, sobretudo se há prescrição de médico especialista recomendando o seu uso para impedir o avanço da doença de alta complexidade da paciente. Precedentes. 3. Tendo em vista que o beneficiário comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento quimioterápico pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 4. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1878773, 07338710520238070001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2024, publicado no DJE: 26/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada. Assim, e no que é suficiente para este simples juízo de prelibação, verifica-se que a negativa da requerida configura, em princípio, conduta abusiva, que deve ser repreendida. É evidente, ademais, o fundado receio de dano decorrente da demora na prestação jurisdicional, porque a medicação/terapia foi prescrita diante da notória gravidade da patologia que aflige a autora. O perigo de dano, por sua vez, está demonstrado pela gravidade da doença, que demanda tratamento urgente. Convém anotar, em remate, que a medida ora antecipada, por ser de caráter pecuniário, é plenamente reversível, se assim recomendar a prova que vier a ser colhida sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. Ante o exposto, DEFIRO a concessão da tutela provisória de urgência, para determinar à requerida que forneça, em favor da autora, o medicamento SPRAVATO, conforme a prescrição feita pelo(a) médico(a) assistente da autora ao ID 244577835, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a contar de sua intimação para tal fim, sob pena de arcar com multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada, inicialmente, a R$ 10.000,00 (dez mil reais), que se reverterá em proveito da autora, ciente de que este valor poderá ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão, sem prejuízo das perdas e danos. Intime-se a requerida pessoalmente, observando a previsão da súmula 410 do STJ.” 2. A agravante-ré sustenta que o medicamento Spravato não é oncológico, não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e não possui comprovação científica suficiente quanto à sua eficácia e segurança a longo prazo. 3. Sustenta que a cobertura obrigatória se limita aos medicamentos previstos no rol da ANS, e que o Spravato não se enquadra nas exceções legais, como os medicamentos antineoplásicos orais ou os utilizados em internação domiciliar substitutiva, e a obrigação de fornecê-lo contraria o princípio da legalidade, pois não há norma legal ou contratual que imponha tal obrigação. 4. Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para a reforma da r. decisão agravada. 5. Preparo (id. 75143628). 6. É o relatório. Decido. 7. Para a concessão do efeito suspensivo, devem ficar comprovados, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I, e 995, parágrafo único, ambos do CPC/2015. 8. No processo, estão ausentes os requisitos para a concessão da medida. 9. Da análise dos autos originários, vê-se que a agravada-autora, com 41 anos, é beneficiária do plano de saúde “Saúde II” operado pela agravante-ré, categoria ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico (id. 244577832, autos originários) e, conforme relatório elaborado em 4/7/2025 (id. 244577835, autos originários), tem diagnóstico de depressão grave, com ideação suicida grave, humor intesamente depressivo, ansiedade importante, apatia, anedonia e múltiplas queixas somáticas, iniciou o tratamento com diversos medicamentos antidepressivos sem resposta clínica satisfatória, ocasião em que lhe foi prescrito o medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intranasal), a ser administrado exclusivamente em ambiente hospitalar ou hospital-dia credenciado, conforme as recomendações da Anvisa. 10. O plano de saúde prevê cobertura contratual para a doença, assim, em princípio, é abusiva a recusa em fornecer o tratamento, sob as alegações de que o uso é experimental, ou de que não tem cobertura no contrato e no rol da ANS, especialmente diante das informações do médica assistente acerca da gravidade da doença da agravada-autora, com risco de suicídio. 11. Inclusive, a jurisprudência do STJ orienta que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 12. Destaque-se ainda a alteração legislativa promovida na Lei no 9.656/1998 pela Lei no 14.307/2022, a qual permitiu a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, tornando-o somente referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Confira-se: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022).” 13. Acrescente-se que nos termos das Notas Técnicas do NATJUS referidas pela agravada-autora (id. 244583622, autos originários) e elaboradas para pacientes portadores de depressão grave e resistentes a outros medicamentos, o princípio ativo cloridrato de escetamina tem registro na Anvisa e possui evidência científica de eficácia. 14. Nesses termos, diante dos elementos acima, está evidenciada a probabilidade do direito da agravada-autora. 15. O perigo iminente de dano também está evidenciado, ante a premente necessidade do medicamento para preservar o direito à saúde e até mesmo à vida da paciente, uma vez que a doença gera risco de suicídio caso não devidamente tratada. 16. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. 17. À agravada-autora para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC/2015. 18. Comunique-se ao MM. Juízo de Primeiro Grau. 19. Publique-se. Brasília - DF, 18 de agosto de 2025 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0733897-35.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ALEX SILVA MEIRA DECISÃO 1. GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE interpõe agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 244604484, autos originários), proferida em ação cominatória movida por ALEX SILVA MEIRA, que deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Defiro o benefício da justiça gratuita ao autor. Anote-se. Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, proposta por ALEX SILVA MEIRA em desfavor de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida e que foi diagnosticada com sintomas apresentando " como Ideação suicida persistente, tristeza intensa, apatia, anedonia, ansiedade, perda de energia e incapacidade funcional social/profissional, piora do quadro álgico". Relata que foi diagnosticado, em caráter de urgência, a aplicação do medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina). Ocorre, contudo, que ao solicitar a medicação para a requerida, esta negou o fornecimento da medicação, sob alegação de não previsão no Rol de Procedimentos e Eventos de cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. É o relato necessário. DECIDO. Na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No que tange aos requisitos, entendo presentes os que autorizam a concessão da medida liminar vindicada. Com efeito, a parte autora demonstra ser beneficiária do plano de saúde réu (ID 244577832) e, também, que é diagnosticada com Depressão Grave e que restou Resistente ao Tratamento de ID 244577835, após tentativa criteriosa de pelo menos nove opções farmacológicas de diferentes classes – todas em doses máximas e tempo adequados – e estratégias de potencialização, sem resposta satisfatória ( ID 244577835). Também há prova documental de que o médico assistente da autora relatou a situação atual da paciente e solicitou a liberação da medicação, conforme verifica-se do laudo médico de ID 244577835: Tudo isso, já é de ver, configura a probabilidade do direito invocado pela autora, pois, em relação a questão submetida ao Juízo, o E. TJDFT já teve ocasião de decidir que a melhor conduta para o tratamento do paciente deve ser definida por ele mesmo e por seu médico assistente, o qual tem liberdade profissional para avaliar e prescrever, sob sua responsabilidade, a terapia mais conveniente ao restabelecimento da saúde de seu paciente. A negativa no fornecimento do medicamento, portanto, equivale à recusa em disponibilizar terapia ou procedimento médico eficiente, o que não pode ser abonado, pois já se pacificou que não cabe à operadora opor-se à decisão técnica quanto ao rumo do tratamento proposto para o paciente e, uma vez que haja cobertura para a doença diagnosticada, é abusiva a exclusão de meio de tratamento que o médico considera eficaz para o particular caso do paciente. No caso trata-se de medicamento que tem registro na ANVISA, sendo abusiva, portanto, a recusa do plano de saúde. Veja-se, a propósito, a jurisprudência do TJDFT acerca do tema, que reproduz o entendimento deste Juízo: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. DIAGNÓSTICO DEPRESSÃO GRAVE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. SPRAVATO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. A questão deve ser solucionada em observância aos princípios da boa-fé, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil. 2. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente. 3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC). 4. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos. 5. É ilegítima a negativa do plano de saúde de autorizar a realização de tratamento com o fornecimento do medicamento devidamente prescrito por médico especialista. 6. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1907357, 0722904-64.2024.8.07.0000, Relator(a): ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/08/2024, publicado no DJe: 06/09/2024.) APELAÇÃO CÍVEL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). EXEMPLIFICATIVO. LEI (9.656/1998). FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SPRAVATO). EFICÁCIA PARA O TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça. II. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. III. Evidenciado que o medicamento prescrito pelo médico assistente (Spravato - cloridrato de escetamina intranasal) se apresenta como derradeira alternativa terapêutica para o paciente acometido de episódio depressivo grave resistente ao tratamento, exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do medicamento (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) do paciente. IV. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1845968, 0700375-55.2023.8.07.0010, Relator(a): FERNANDO TAVERNARD, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/04/2024, publicado no DJe: 25/04/2024.) Destaca-se que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, de forma que somente em situações excepcionais haverá a obrigação de cobertura, pelas operadoras, de procedimentos não incorporados ao rol. Posteriormente, entrou em vigor a Lei no 14.454/22, que acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, em que impõe às operadoras de planos de saúde a obrigação de cobertura de procedimentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso em apreço, a requerida negou o fornecimento do fármaco prescrito para o tratamento da autora, com base na justificativa de não enquadramento no rol de cobertura obrigatória da ANS. No entanto, não compete à ré definir o tipo de tratamento que a requerente deverá ser submetida, porquanto somente o profissional que a acompanha poderá decidir sobre essa questão técnica. Logo, mesmo nesse juízo de cognição sumária, há evidências do direito à cobertura do medicamento prescrito pelo médico assistente, não sendo justificável a recusa de cobertura da medicação indicada se a doença da qual sofre a requerente é coberta pelo plano de saúde contratado. Ademais, mesmo que não esteja no rol da ANS e haja indicação na bula para o tratamento dessa patologia, o plano de saúde deve assegurar o fornecimento quando há evidências científicas suficientes de que esse é o tratamento adequado ao caso. Nesse sentido: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO.PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. CÂNCER. LINFOMA. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMENTO. NEGATIVA FORNECIMENTO. USO OFF LABEL. APLICAÇÃO SEM INDICAÇÃO NA BULA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. 1. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 2. O fato de a medicação ser off-label (fora da prescrição inicial da bula), por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, sobretudo se há prescrição de médico especialista recomendando o seu uso para impedir o avanço da doença de alta complexidade da paciente. Precedentes. 3. Tendo em vista que o beneficiário comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento quimioterápico pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 4. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1878773, 07338710520238070001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2024, publicado no DJE: 26/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada. Assim, e no que é suficiente para este simples juízo de prelibação, verifica-se que a negativa da requerida configura, em princípio, conduta abusiva, que deve ser repreendida. É evidente, ademais, o fundado receio de dano decorrente da demora na prestação jurisdicional, porque a medicação/terapia foi prescrita diante da notória gravidade da patologia que aflige a autora. O perigo de dano, por sua vez, está demonstrado pela gravidade da doença, que demanda tratamento urgente. Convém anotar, em remate, que a medida ora antecipada, por ser de caráter pecuniário, é plenamente reversível, se assim recomendar a prova que vier a ser colhida sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. Ante o exposto, DEFIRO a concessão da tutela provisória de urgência, para determinar à requerida que forneça, em favor da autora, o medicamento SPRAVATO, conforme a prescrição feita pelo(a) médico(a) assistente da autora ao ID 244577835, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a contar de sua intimação para tal fim, sob pena de arcar com multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada, inicialmente, a R$ 10.000,00 (dez mil reais), que se reverterá em proveito da autora, ciente de que este valor poderá ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão, sem prejuízo das perdas e danos. Intime-se a requerida pessoalmente, observando a previsão da súmula 410 do STJ.” 2. A agravante-ré sustenta que o medicamento Spravato não é oncológico, não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e não possui comprovação científica suficiente quanto à sua eficácia e segurança a longo prazo. 3. Sustenta que a cobertura obrigatória se limita aos medicamentos previstos no rol da ANS, e que o Spravato não se enquadra nas exceções legais, como os medicamentos antineoplásicos orais ou os utilizados em internação domiciliar substitutiva, e a obrigação de fornecê-lo contraria o princípio da legalidade, pois não há norma legal ou contratual que imponha tal obrigação. 4. Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para a reforma da r. decisão agravada. 5. Preparo (id. 75143628). 6. É o relatório. Decido. 7. Para a concessão do efeito suspensivo, devem ficar comprovados, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I, e 995, parágrafo único, ambos do CPC/2015. 8. No processo, estão ausentes os requisitos para a concessão da medida. 9. Da análise dos autos originários, vê-se que a agravada-autora, com 41 anos, é beneficiária do plano de saúde “Saúde II” operado pela agravante-ré, categoria ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico (id. 244577832, autos originários) e, conforme relatório elaborado em 4/7/2025 (id. 244577835, autos originários), tem diagnóstico de depressão grave, com ideação suicida grave, humor intesamente depressivo, ansiedade importante, apatia, anedonia e múltiplas queixas somáticas, iniciou o tratamento com diversos medicamentos antidepressivos sem resposta clínica satisfatória, ocasião em que lhe foi prescrito o medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intranasal), a ser administrado exclusivamente em ambiente hospitalar ou hospital-dia credenciado, conforme as recomendações da Anvisa. 10. O plano de saúde prevê cobertura contratual para a doença, assim, em princípio, é abusiva a recusa em fornecer o tratamento, sob as alegações de que o uso é experimental, ou de que não tem cobertura no contrato e no rol da ANS, especialmente diante das informações do médica assistente acerca da gravidade da doença da agravada-autora, com risco de suicídio. 11. Inclusive, a jurisprudência do STJ orienta que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 12. Destaque-se ainda a alteração legislativa promovida na Lei no 9.656/1998 pela Lei no 14.307/2022, a qual permitiu a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, tornando-o somente referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Confira-se: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022).” 13. Acrescente-se que nos termos das Notas Técnicas do NATJUS referidas pela agravada-autora (id. 244583622, autos originários) e elaboradas para pacientes portadores de depressão grave e resistentes a outros medicamentos, o princípio ativo cloridrato de escetamina tem registro na Anvisa e possui evidência científica de eficácia. 14. Nesses termos, diante dos elementos acima, está evidenciada a probabilidade do direito da agravada-autora. 15. O perigo iminente de dano também está evidenciado, ante a premente necessidade do medicamento para preservar o direito à saúde e até mesmo à vida da paciente, uma vez que a doença gera risco de suicídio caso não devidamente tratada. 16. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. 17. À agravada-autora para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC/2015. 18. Comunique-se ao MM. Juízo de Primeiro Grau. 19. Publique-se. Brasília - DF, 18 de agosto de 2025 VERA ANDRIGHI Desembargadora