Tribunal: TJDFT
Processo: 0703170-93.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0703170-93.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DAYANA KELLY DIAS DE FREITAS AGRAVADO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Dayana Kelly Dias de Freitas contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra a Unimed Nacional – Cooperativa Central, indeferiu o pedido de tutela de urgência apresentado na petição inicial (ID 223144348 do processo n. 0700163-66.2025.8.07.0009). Nas razões recursais (ID 68321308), a agravante alega apresentar cervicobraquialgia intensa com irradiação para os membros superiores, com diminuição de força motora e parestesia do membro superior direito, caracterizados por fenômenos degenerativos da coluna cervical. Afirma ter sido submetida a tratamento com uso de pregabalinas, gabapentinas, AINES e medicações opioides, mas não houve resposta positiva ao tratamento prescrito. Informa que, diante do quadro relatado, seu médico solicitou procedimentos que, em suas palavras, “são necessários para a melhoria da saúde e qualidade de vida”. Expõe que a não realização dos procedimentos pode acarretar piora álgica, neuromotora e agravamento do quadro de fibromialgia e de doenças psicoemocionais. Considera equivocadas as justificativas apresentadas pela parte agravante para negar a cobertura aos procedimentos solicitados. Explica que o motivo da recusa não consiste em ausência de cobertura contratual, mas em divergência técnica quanto aos procedimentos indicados. Sustenta que a indicação do melhor tratamento cabe ao médico que assiste o paciente. Aduz que a parte recorrida não observou os requisitos previstos na Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, “notadamente aqueles referentes à comunicação da instauração da junta médica, à necessária participação do profissional assistente, à prévia notificação a respeito dos motivos da apontada divergência, à identificação do profissional da operadora, a indicação de quatro profissionais para formar a junta”. Diante disso, considera ilegítimo o parecer apresentado para amparar a recusa do plano de saúde. Requer antecipação dos efeitos da tutela recursal para que a parte agravada seja obrigada a autorizar e custear os procedimentos recomendados pelo médico. Pede que o recurso seja conhecido e provido para reformar a decisão recorrida, com confirmação da tutela antecipada recursal. Sem recolhimento do preparo, pois a recorrente é beneficiária da gratuidade de justiça deferida na primeira instância. É o relato do necessário. Decido. 2. O art. 1.019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal. Em relação à antecipação dos efeitos da tutela recursal, aplica-se o art. 300 do CPC, que estabelece os seguintes requisitos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Com base nesses pressupostos, passa-se a examinar o pedido liminar. As partes firmaram contrato de assistência suplementar à saúde, com segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID 222116989 do processo de origem). Os relatórios médicos datados de 5/3/2024, 4/10/2024, 9/10/2024 e 13/12/2024 (processo de origem) indicam que a agravante apresenta cervicobraquialgia intensa há mais de doze meses. Diante disso, recomendou-se a realização dos seguintes procedimentos: cirurgia de coluna por via endoscópica, tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito, descompressão medular, tratamento cirúrgico de hérnia discal dorsal e lombar, denervação facetária, infiltração foraminal bilateral, bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo, monitorização neurofisiológica. Foram indicados os seguintes materiais: agente hemostático, broca cortante com proteção, broca diamantada, kit de monitorização intraoperatória e kit stim block. Em razão de divergências técnico-assistenciais, o plano de saúde formou junta médica (ID 222116986 do processo de origem), que, em 3/4/2024, apresentou pareceres desfavoráveis em relação aos materiais e aos procedimentos solicitados, exceto a infiltração foraminal/facetária/articular. As justificativas apresentadas para respaldar os pareceres negativos não dizem respeito à ausência de cobertura contratual, mas, sim, à avaliação da adequação da indicação clínica do médico assistente, conforme os critérios previstos na Resolução Normativa n. 424/2017. Existem, portanto, dúvidas razoáveis sobre os procedimentos e materiais indicados, o que deve ser esclarecido, com amparo técnico, no momento oportuno do processo, com as garantias do contraditório e da ampla defesa. Ademais, em uma primeira análise, não se constata situação de urgência ou emergência, assim definidas no art. 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (...) O laudo médico datado de 29/1/2025 (ID 68325559), embora mencione a possibilidade de perda funcional dos membros superiores, não indica se tratar de risco iminente, o que, em tese, caracterizaria a emergência médica. Nesse ponto, vale ressaltar que o quadro clínico da agravante se apresentou há aproximadamente um ano, assim como a solicitação médica e o parecer desfavorável da junta profissional formada pelo plano de saúde. Tais fatos, por ora, indicam a falta dos pressupostos legais necessários para concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal. A propósito, há precedentes deste Tribunal de Justiça sobre casos similares: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. JUNTA MÉDICA. PARECER NEGATIVO. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso em análise, a parte agravante intenta a concessão da antecipação da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico. 2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de Junta Médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Legítima, em princípio, a recusa da cobertura, não é possível, pelo menos em sede de cognição sumária, obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. 4. Recurso conhecido e não provido. Decisão mantida. (Acórdão 1890223, 0717536-74.2024.8.07.0000, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/07/2024, publicado no DJe: 26/7/2024) PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. JUNTA MÉDICA. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. REVERSIBILIDADE. AUSENTES. INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, para a concessão de tutela provisória de urgência, devem ser demonstrados, simultaneamente, os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, além da reversibilidade da medida, condição essencial para o deferimento do pedido. 2. Havendo discordância sobre o procedimento escolhido pelo médico assistente fundamentada em estudos médicos, com laudo produzido por profissional capacitado, em junta médica realizada conforme as instruções constantes do Resolução Normativa no 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Complementar, há a necessidade de instrução probatória, com possível produção de prova técnica, o que é inadmissível na via estreita do agravo de instrumento. 3. Nos limites da cognição propiciada ao agravo de instrumento, não demonstrados com robustez a probabilidade do direito invocado ou o perigo de dano, é cogente o reconhecimento da necessidade de verticalização dos temas controvertidos pelas partes, com a formação do contraditório regular e do adequado processamento da instrução probatória nos autos de referência, descabendo o provimento liminar. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1858726, 0753098-81.2023.8.07.0000, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/05/2024, publicado no DJe: 27/05/2024) A análise do mérito do recurso será realizada em julgamento colegiado. 3. Com essas razões, indefiro o pedido de tutela antecipada recursal. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, conforme o art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 5 de fevereiro de 2025. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0703170-93.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DAYANA KELLY DIAS DE FREITAS AGRAVADO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Dayana Kelly Dias de Freitas contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra a Unimed Nacional – Cooperativa Central, indeferiu o pedido de tutela de urgência apresentado na petição inicial (ID 223144348 do processo n. 0700163-66.2025.8.07.0009). Nas razões recursais (ID 68321308), a agravante alega apresentar cervicobraquialgia intensa com irradiação para os membros superiores, com diminuição de força motora e parestesia do membro superior direito, caracterizados por fenômenos degenerativos da coluna cervical. Afirma ter sido submetida a tratamento com uso de pregabalinas, gabapentinas, AINES e medicações opioides, mas não houve resposta positiva ao tratamento prescrito. Informa que, diante do quadro relatado, seu médico solicitou procedimentos que, em suas palavras, “são necessários para a melhoria da saúde e qualidade de vida”. Expõe que a não realização dos procedimentos pode acarretar piora álgica, neuromotora e agravamento do quadro de fibromialgia e de doenças psicoemocionais. Considera equivocadas as justificativas apresentadas pela parte agravante para negar a cobertura aos procedimentos solicitados. Explica que o motivo da recusa não consiste em ausência de cobertura contratual, mas em divergência técnica quanto aos procedimentos indicados. Sustenta que a indicação do melhor tratamento cabe ao médico que assiste o paciente. Aduz que a parte recorrida não observou os requisitos previstos na Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, “notadamente aqueles referentes à comunicação da instauração da junta médica, à necessária participação do profissional assistente, à prévia notificação a respeito dos motivos da apontada divergência, à identificação do profissional da operadora, a indicação de quatro profissionais para formar a junta”. Diante disso, considera ilegítimo o parecer apresentado para amparar a recusa do plano de saúde. Requer antecipação dos efeitos da tutela recursal para que a parte agravada seja obrigada a autorizar e custear os procedimentos recomendados pelo médico. Pede que o recurso seja conhecido e provido para reformar a decisão recorrida, com confirmação da tutela antecipada recursal. Sem recolhimento do preparo, pois a recorrente é beneficiária da gratuidade de justiça deferida na primeira instância. É o relato do necessário. Decido. 2. O art. 1.019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal. Em relação à antecipação dos efeitos da tutela recursal, aplica-se o art. 300 do CPC, que estabelece os seguintes requisitos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Com base nesses pressupostos, passa-se a examinar o pedido liminar. As partes firmaram contrato de assistência suplementar à saúde, com segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID 222116989 do processo de origem). Os relatórios médicos datados de 5/3/2024, 4/10/2024, 9/10/2024 e 13/12/2024 (processo de origem) indicam que a agravante apresenta cervicobraquialgia intensa há mais de doze meses. Diante disso, recomendou-se a realização dos seguintes procedimentos: cirurgia de coluna por via endoscópica, tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito, descompressão medular, tratamento cirúrgico de hérnia discal dorsal e lombar, denervação facetária, infiltração foraminal bilateral, bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo, monitorização neurofisiológica. Foram indicados os seguintes materiais: agente hemostático, broca cortante com proteção, broca diamantada, kit de monitorização intraoperatória e kit stim block. Em razão de divergências técnico-assistenciais, o plano de saúde formou junta médica (ID 222116986 do processo de origem), que, em 3/4/2024, apresentou pareceres desfavoráveis em relação aos materiais e aos procedimentos solicitados, exceto a infiltração foraminal/facetária/articular. As justificativas apresentadas para respaldar os pareceres negativos não dizem respeito à ausência de cobertura contratual, mas, sim, à avaliação da adequação da indicação clínica do médico assistente, conforme os critérios previstos na Resolução Normativa n. 424/2017. Existem, portanto, dúvidas razoáveis sobre os procedimentos e materiais indicados, o que deve ser esclarecido, com amparo técnico, no momento oportuno do processo, com as garantias do contraditório e da ampla defesa. Ademais, em uma primeira análise, não se constata situação de urgência ou emergência, assim definidas no art. 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (...) O laudo médico datado de 29/1/2025 (ID 68325559), embora mencione a possibilidade de perda funcional dos membros superiores, não indica se tratar de risco iminente, o que, em tese, caracterizaria a emergência médica. Nesse ponto, vale ressaltar que o quadro clínico da agravante se apresentou há aproximadamente um ano, assim como a solicitação médica e o parecer desfavorável da junta profissional formada pelo plano de saúde. Tais fatos, por ora, indicam a falta dos pressupostos legais necessários para concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal. A propósito, há precedentes deste Tribunal de Justiça sobre casos similares: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. JUNTA MÉDICA. PARECER NEGATIVO. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso em análise, a parte agravante intenta a concessão da antecipação da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico. 2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de Junta Médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Legítima, em princípio, a recusa da cobertura, não é possível, pelo menos em sede de cognição sumária, obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. 4. Recurso conhecido e não provido. Decisão mantida. (Acórdão 1890223, 0717536-74.2024.8.07.0000, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/07/2024, publicado no DJe: 26/7/2024) PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. JUNTA MÉDICA. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. REVERSIBILIDADE. AUSENTES. INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, para a concessão de tutela provisória de urgência, devem ser demonstrados, simultaneamente, os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, além da reversibilidade da medida, condição essencial para o deferimento do pedido. 2. Havendo discordância sobre o procedimento escolhido pelo médico assistente fundamentada em estudos médicos, com laudo produzido por profissional capacitado, em junta médica realizada conforme as instruções constantes do Resolução Normativa no 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Complementar, há a necessidade de instrução probatória, com possível produção de prova técnica, o que é inadmissível na via estreita do agravo de instrumento. 3. Nos limites da cognição propiciada ao agravo de instrumento, não demonstrados com robustez a probabilidade do direito invocado ou o perigo de dano, é cogente o reconhecimento da necessidade de verticalização dos temas controvertidos pelas partes, com a formação do contraditório regular e do adequado processamento da instrução probatória nos autos de referência, descabendo o provimento liminar. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1858726, 0753098-81.2023.8.07.0000, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/05/2024, publicado no DJe: 27/05/2024) A análise do mérito do recurso será realizada em julgamento colegiado. 3. Com essas razões, indefiro o pedido de tutela antecipada recursal. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, conforme o art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 5 de fevereiro de 2025. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora