Tribunal: TJDFT
Processo: 0713022-44.2025.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0713022-44.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: M. M. R. Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Unimed Nacional – Cooperativa Central em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais manejada em seu desfavor pelo agravado – M. M. R., representado por seu genitor F. L. d. R. R. –, concedera a tutela provisória por ele reclamada, cominando-lhe a obrigação de custear e fornecer o fármaco Adcetris (Brentuximabe Vedotina), em conformidade com os relatórios médicos constantes dos autos (ID 228605665 e ID 228605657), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos. A seu turno, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada de custear o aludido medicamento, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige no tocante ao medicamento individualizado, ou, subsidiariamente, a minoração das astreintes fixadas. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que o caso em tela abrange medicamento cujo fornecimento está condicionado ao atendimento da Diretriz de Utilização (DUT) no 64, o que não ocorrera. Afirmara que a decisão recorrida não observara a legislação ou as disposições contratuais, inexistindo a probabilidade do direito postulado, porquanto a postulação do fármaco não preenchera os requisitos técnicos previstos na Lei no 9.656/98 para relativização do rol da ANS. Pontuara que o agravado não demonstrara cumprir os requisitos estabelecidos pelo artigo 10, §13, incisos I e II, da Lei 9.656/98, e o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, não evidenciando a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e no plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assinalara que a preceituação do fármaco não está direcionada à situação clínica do agravado nem para tratamento da enfermidade que o aflige, podendo, pois, implicar risco à sua saúde. Demandara, acaso não afastada a multa por descumprimento da liminar, sua minoração para que seja fixada em valor proporcional e que não enseje o enriquecimento sem causa do agravado. Nesse toar, consignara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada. O instrumento afigura-se correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Unimed Nacional – Cooperativa Central em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais manejada em seu desfavor pelo agravado – M. M. R., representado por seu genitor F. L. d. R. R. –, concedera a tutela provisória por ele reclamada, cominando-lhe a obrigação de custear e fornecer o fármaco Adcetris (Brentuximabe Vedotina), em conformidade com os relatórios médicos constantes dos autos (ID 228605665 e ID 228605657), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos. A seu turno, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada de custear o aludido medicamento, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige no tocante ao medicamento individualizado, ou, subsidiariamente, a minoração das astreintes fixadas. Do alinhado, ressoa que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência dos pressupostos aptos a legitimarem que, em ambiente de tutela provisória de urgência, seja cominada à agravante a obrigação de fornecer ao agravado o medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina) 50mg, destinado ao tratamento da patologia que o aflige, cujo fomento fora por ela negado sob o prisma de que não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar nem encontra o fornecimento respaldo contratual. Assim pontuado o objeto do agravo, passo a examinar o pedido de liminar. É incontroverso que o relacionamento havido entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e o agravado, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados. Inscreve-se o liame, pois, na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante, a pretensão originariamente formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação estabelecida entre as partes, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Alinhados esses registros, do cotejo dos elementos que guarnecem os autos afere-se que o agravado maneja ação cominatória e indenizatória, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, visando compelir a agravante ao fornecimento do medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina) 50mg para realização do tratamento indicado por seu médico assistente. Conforme se infere dos autos, conquanto a agravante alegue que o medicamento individualizado fora objeto de prescrição off label, pois, conquanto se trate de fármaco registrado na ANVISA, a prescrição é diversa da indicação constante da bula e do estabelecido pelo órgão, dos documentos coligidos aos autos da ação principal não se infere essa premissa. De conformidade com a bula do medicamento coligida aos autos da ação principal pelo agravado apreende-se que destina-se ao tratamento da enfermidade que o acomete. Vejamos. Conforme se infere dos elementos colacionados, o agravado fora diagnosticado com linfoma de Hodgkin e realizara tratamento regular. Posteriormente, tivera recidiva da doença, passando a se submeter a novo tratamento. É o que se infere do relatório médico abaixo reproduzido[1]: “Relatório Médico Informo que o paciente (omissis), transplantado renal em decorrência de doença renal crônica relacionada à síndrome de Prune-Belly, recebeu o diagnóstico de doença proliferativa póstransplante polimórfica em novembro de 2023. Foi submetido a tratamento inicial conforme o protocolo COG ANHL 0221 em serviço externo, ao final do qual se identificou progressão da doença. Assim, em abril de 2024, apresentou recidiva da doença como linfoma de Hodgkin (CID C81). Recebeu 6 ciclos ABVD (Adriamicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina), consoante o protocolo de tratamento de linfoma de Hodgkin em crianças e adolescentes de 2015. Teve resposta interina adequada (escore de Lugano/Delville 1), mas em PET/CT de final de tratamento, em 13/12/2024, foi identificada nova recidiva em linfonodos axilares e inguinais direitos. A biópsia da lesão confirmou recaída com padrão de linfoma de Hodgkin EBV positivo, em cenário pós-transplante. Durante os dois primeiros tratamentos, o paciente apresentou diversos episódios de neutropenia, com atraso das datas previstas de quimioterapia. Considerando tratar-se de recidiva da doença como linfoma de Hodgkin e toxicidade previamente descrita, solicitamos esquema com brentuximab e quimioterapia convencional conforme estudo "Brentuximab Vedotin with Chemotherapy In Pediatric High-Risk Hodgkin 's Lymphoma". O brentuximab vedotin é uma medicação já liberada para tratamento de recidivas de linfoma de Hodgkin com excelentes resultados e, inclusive, já é indicado em primeira linha para os quadros de alto risco. O FDA, inclusive, recomenda seu uso em primeira linha de casos de alto risco para pacientes pediátricos. Sua segurança e eficácia nesta população já foi extensamente estudada. Assim, justifica-se a sua solicitação para um paciente com DOENÇA RECIDIVADA E TOXICIDADE PRÉVIA IMPORTANTE. Além disso, desde o primeiro diagnóstico paciente apresenta doença oncológica com marcador CD30 positivo, alvo terapêutico para a droga em questão (brentuximab). Assim, observa-se refratariedade em 2 tratamentos prévios para doenças CD30 positivo. Soma-se a isso o fato de que houve decisão judicial favorável ao fornecimento desta medicação (número do processo 0704888-65.2025.8.07.0020) com urgência. O paciente é portador de doença grave, ameaçadora à vida, e já realizou um ciclo sem a imunoterapia. Já está atrasado para o segundo ciclo, ainda sem acesso ao medicamento. As evidências abaixo sugerem uma resposta superior com o uso do brentuximab no tratamento do linfoma de Hodgkin. Logo, o atraso da medicação reflete em maiores chances de recidiva e, assim, de falha de resposta e óbito.” Diante da situação clínica que apresenta, o médico assistente prescrevera ao agravado o medicamento Brentuximabe. Deflui do aduzido, então, que o agravado é portador de linfoma de Hodgkin recidivo, ou seja, fora tratado, mas a enfermidade tornara a acometê-lo. Há que ser assinalado que, de conformidade com a bula do medicamento, o fármaco Adcetros (brentuximabe vedotina) é utilizado como tratamento de Linfoma de Hodgkin (LH) CD30+ recidivado ou refratário que retornara ou nunca respondera a pelo menos dois tratamentos anteriores, se não pode receber quimioterapia combinada para o câncer. Para ilustrar essa apreensão, transcreve-se o contido na bula do medicamento, confira-se[2]: “(...) Este medicamento é indicado para o tratamento de: · Linfoma de Hodgkin (LH) CD30+ recidivado ou refratário que: - retornou ou nunca respondeu depois que você recebeu uma infusão de suas próprias células-tronco (transplante autólogo de células-tronco) ou - retornou ou nunca respondeu a pelo menos dois tratamentos anteriores, se você não pode receber quimioterapia combinada para o câncer ou transplante autólogo de células-tronco. · Linfoma anaplásico de grandes células sistêmico que é encontrado em seus linfonodos e/ou em outras partes de seu corpo que: - nunca respondeu a outros tipos de tratamentos para o câncer ou - retornou depois do último tratamento para o câncer. O linfoma de Hodgkin e o linfoma anaplásico de grandes células sistêmico são tipos de câncer das células brancas do sangue. ADCETRIS® também é indicado para o tratamento de pacientes adultos com LH com risco aumentado de recidiva ou progressão após transplante autólogo de células tronco. (...)” Fica patente, então que, diversamente do que aduzira a agravante, a prescrição do medicamento não fora para uso sob a forma off label, tendo em vista que, de conformidade com o bulário acima transcrito, há indicação do fármaco para tratamento de linfoma de Hodgkin recidivo, situação em que se encontra o agravado. Em suma, o medicamento prescrito ao agravado destina-se ao tratamento da enfermidade que o acomete – linfoma de Hodgkin – não se tratando de prescrição off label. Outrossim, incontroverso que o fármaco individualizado encontra-se devidamente registrado e licenciado pelo órgão regulador, e é indicado, de acordo com o contido em sua bula, para tratamento de linfoma de Hodgkin recorrente. Sobeja controvertida, dessa forma, tão somente a aferição se, conforme assinalado pelo provimento vergastado, pode o agravado ser beneficiado com o fomento do medicamento individualizado, conquanto não inserido no rol alinhavado pela ANS e, portanto, sem espeque no contrato celebrado entre os litigantes. Consoante pontuado, a agravante negara o fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente do agravado e a aludida recusa fora lastreada no argumento de que o fármaco nomeado fora prescrito para uso off label e não constava do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, conforme acima reproduzido. A recusa, em suma, fora fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, como retrata o abaixo reproduzido[3]: “20104294 - TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATAMENTO Este item não foi autorizado com base na seguinte justificativa: - Conforme dispõe a Resolução Normativa - RN no 465 (art. 17, parágrafo único, inciso I, alínea c) publicado pela ANS, está excluído da cobertura assistencial obrigatória pela Operadora, o medicamento, material ou qualquer outra espécie de tecnologia em saúde, para indicação que não está descrita na bula ou manual registrado na ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante. (art.4, inciso X). 90298047 - ADCETRIS 50 MG PO LIOF INJ CX 1 FA VD TRANS Este item não foi autorizado com base na seguinte justificativa: - Conforme dispõe a Resolução Normativa - RN no 465 (art. 17, parágrafo único, inciso I, alínea c) publicado pela ANS, está excluído da cobertura assistencial obrigatória pela Operadora, o medicamento, material ou qualquer outra espécie de tecnologia em saúde, para indicação que não está descrita na bula ou manual registrado na ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante. (art.4, inciso X). Conforme dispõe a Resolução Normativa - RN no 465 (art. 17, parágrafo único, inciso I, alínea c) publicado pela ANS, está excluído da cobertura assistencial obrigatória pela Operadora, o medicamento, material ou qualquer outra espécie de tecnologia em saúde, para indicação que não está descrita na bula ou manual registrado na ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante. (art.4, inciso X). – O medicamento ADCETRIS(BRENTUXIMABE ) para LH após Um tratamento (protocolo ABVD), não tem cobertura assegurada pela ANS para a presente indicação, pois é considerada off label (sem indicação prevista em bula). Conforme dispõe a Resolução Normativa - RN no 465 (art. 17, §1o, inciso I) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), está excluída a cobertura assistencial legal: tratamento clínico ou cirúrgico experimental, e, assim é considerado aquele que ou (c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso offlabel). OBS - Conforme a bula do medicamento Adcetris o uso do mesmo no caso de LH recidivado deve acontecer somente após TMO (nessa situação paciente não fez TMO) ou após pelo menos 2 tratamentos anteriores para esta patologia.” Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento médico recomendado ao agravado sob o fundamento de que o procedimento não está previsto por cláusula contratual e pela Resolução da ANS não revela-se legítima. Como pontuado, de fato, é inarredável a constatação de que o medicamento Brentuximabe não está amparado no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa no 465/2021, como de fornecimento obrigatório, pois não prevista, segundo Diretriz de Utilização da agência reguladora, para a enfermidade que acomete o paciente. Com efeito, em consonância com o rol da ANS, Brentuximabe não consta como medicamento antineoplásico oral para o tratamento de linfoma de Hodgkin, como se infere da Diretriz de Utilização no 64 de aludida normativa. Ocorre, contudo, que afigura-se irrelevante, na hipótese, o fato de o medicamento individualizado não constar do rol da ANS, pois, cuidando-se de medicamento antineoplásico de uso oral ou intravenoso, está previsto como sujeito à cobertura obrigatória por parte das operadoras de planos de saúde, por força do comando deontológico enunciado pelo art. 12, inc. I, alínea “c”, da Lei n° 9.656/1998, que assim dispõe: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei no 12.880, de 2013)” Com efeito, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está plasmada na legislação de regência, Lei no 9.656/1998, a qual, de sua parte, estabelece apenas no tocante ao fornecimento de medicamentos, sobretudo no que tange aos ministrados pela via oral ou cuja administração possa ocorrer em ambiente domiciliar, legítima faculdade, consoante a natureza do plano e o espectro de atuação e fomento, no que influirá diretamente na contraprestação a ser paga, como reflexo do indispensável equilíbrio econômico-financeiro, de ofertar sua cobertura, ressalvados, por disposição expressa do artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". No mesmo sentido, a disposição encontra semelhante apreensão consoante o mesmo dispositivo legal, em seu inciso II, alínea ‘g’: “cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar”. Demais disso, tem-se que a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020.”[4] Assim é que, estando o medicamento almejado autorizado a ser comercializado no país e, a par de não constar expressamente do rol da ANS, positivado que o medicamento Brentuximabe fora prescrito para o agravado em consonância com o bulário do fármaco (uso on label) e tratando-se de tratamento padronizado para a doença que aflige o agravado, sendo, ademais, assimilado pela agência reguladora igualmente entre o espectro das coberturas mínimas obrigatórias, deve a operadora custear o aduzido. Destarte, diante do inexorável fato de que a hipótese fática passara a se amoldar à necessária excepcionalidade descrita como apta a atrair a compulsoriedade de cobertura o aduzido pela operadora, afigura-se como apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado, o qual, de sua parte, somente rejeita os procedimentos e fármacos não previstos pelo órgão regulador como sujeitos à cobertura mínima obrigatória. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano, donde, a contrario sensu, inscrevendo-se o medicamento ou procedimento entre aqueles reputados por sujeitos à cobertura obrigatória, não pode o instrumento contratual limitar sua cobertura. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela operadora em assegurar o custeio do medicamento recomendado ao agravado, sob o fundamento de que não está previsto por Resolução da ANS, revela-se em descompasso com a realidade normativa. Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em custear o medicamento recomendado ao agravado, sob o fundamento de que o fármaco não estava previsto como obrigatório na aludida Resolução, assim como por encontrar expressa exclusão contratual, revela-se inexoravelmente ilegítima, porquanto efetivamente há autorização expressa da Anvisa para utilização do medicamento no Brasil. Ademais, na forma do disposto no artigo 10, inciso VI, combinado com o disposto no artigo 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “g”, da Lei no 9.656/98, o plano, contemplando atendimento ambulatorial, estava obrigado a fomentar o custeio de medicamentos de uso oral ou intravenoso para tratamento antineoplásico, como no caso. É que, no caso em deslinde, além de inexistir controvérsia quanto ao fato de que a utilização do fármaco seja, com alto grau de probabilidade, a única opção viável de tratamento, deve ser assegurado seu fornecimento pela agravante, porquanto insubsistente exclusão de cobertura. Ora, o que deve ser prestigiado é o fato de que se trata de fármaco licenciado e comercializado no país, e, por conseguinte, não estando endereçado ao tratamento de enfermidade excluída das coberturas, o fato de ainda eventualmente não constar como indicativo no rol de procedimento elaborado pela ANS não legitima que seja negado seu fornecimento. Conquanto legítimo que a operadora module as coberturas, delas excluindo determinados tratamentos, não se afigura viável que recuse o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico quando não se trata de medicamento experimental ou não comercializado no país nem para utilização sob a forma de medicamento off label. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adeque ao estado de saúde do paciente, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, observadas suas condições pessoais. Assim é que a agravante deve fomentar ao paciente o tratamento necessário, em consonância com a receituação médica, que deve ser privilegiada. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar a exclusão do tratamento da enfermidade que acomete o paciente das coberturas oferecidas, que, ao invés, se enquadra nas coberturas que necessariamente devem ser oferecidas, inclusive com medicamento para uso domiciliar. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado de saúde do beneficiário e pelo que é mais indicado para o êxito do tratamento de que necessita, pois é o mais eficiente, notadamente se consideradas suas circunstâncias pessoais, seu estado de saúde geral, considerando, ademais, a inviabilidade de prosseguimento do tratamento mediante uso da medicação anteriormente lhe ministrada. Conseguintemente, ante a inexistência de comprovação da subsistência de exclusão contratual para a cobertura almejada, inclusive porque tratamento similar já fora custeado pela operadora, deve ser privilegiada a destinação do contrato entabulado ente as partes, que é assegurar à parte o custeio dos tratamentos médicos dos quais necessite de conformidade com as coberturas convencionadas. Deve-se, pois, em vassalagem ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Dessa inferência emerge a constatação de que, consubstanciando a prescrição endereçada ao paciente indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de linfoma de Hodgkin recidivado e estando encartado nas coberturas oferecidas, dever-lhe-á ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão. Essas assertivas encontram respaldo na certeza de que o tratamento medicamentoso prescrito insere-se nas coberturas oferecidas, ensejando que a agravante, como operadora do plano de saúde que beneficia o agravado, reste alcançada pela obrigação de fornecê-lo. Aferida a insubsistência de lastro contratual passível de legitimar a recusa manifestada pela agravante quanto à cobertura dos medicamentos do qual necessita o agravado, resplandece que a escusa que invocara não é hábil a legitimar a recusa que manifestara. Ora, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos dos quais necessita o paciente, obviamente que a preceituação contratual que restara incontroversa nos autos deve ser modulada à sua destinação de forma a ser preservado seu alcance e obstado que traduza restrição de direito incompatível com a natureza do contrato. Ademais, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está plasmada na legislação de regência, Lei 9.656/1998, e, no tocante ao fornecimento de medicamentos pela via oral, estabelece, contemplando o plano cobertura de atendimento ambulatorial – como no caso -, no artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de “cobertura de tratamentos antioneoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”. O corolário do aduzido é que, a par da expressa ressalva legal relativa ao fornecimento de medicamentos na hipótese da enfermidade que acomete o agravado, deve ser privilegiado o objetivado com o contrato de assistência à saúde em ponderação com a natureza securitária que ostenta e com a proteção assegurada pelo legislador, independentemente de não estar o tratamento eventualmente inserido no rol de coberturas obrigatórias quando compreendido nas coberturas convencionadas. Esses argumentos, aliás, se conformam com o entendimento estratificado pela egrégia Corte Superior de Justiça em casos similares, que assegura a cobertura dos tratamentos na forma recomendada ainda que não esteja previsto no contrato firmado entre as partes, porquanto não é excluído das coberturas asseguradas, conforme testifica o julgado adiante sumariado, in litteris: “RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN no 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido.” (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021) Com efeito, não compete à operadora definir o tratamento que melhor se adeque à situação clínica do segurado, notadamente nos casos em que a legislação de regência impõe hipótese de cobertura mínima obrigatória, ficando patente a abusividade da conduta da agravante referente a negativa de cobertura dos medicamentos antineoplásicos destinados ao tratamento da neoplasia que acometera o agravado, prescrito pelo médico responsável pelo seu acompanhamento. Isso porque, convém reiterar, a par de consubstanciar o negócio jurídico firmado entre as partes relação de consumo, a exata exegese das coberturas asseguradas fora modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravado, resultando disso que, se cuidando de expressão cominatória expressa ou de exceção normativamente prevista, deve-se se assegurar o fornecimento e o custeio do medicamento individualizado. Aliás, quanto à hipótese objeto da pretensão autoral, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às prescrições médicas nesse sentido – elaborara o Parecer Técnico no 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2024, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 465/2021) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual os medicamentos nele descritos submeter-se-iam às limitações ali constantes, ressalvadas as segmentações especificamente contratadas ou ampliações ofertadas pelo próprio plano. Com efeito, há no aludido parecer indicação expressa no sentido de excepcionar-se apenas “Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei n.o 9.656, de 1998, c/c art. 18, inciso XI, da RN n.o 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.o 465/2021”. Conseguintemente, sobeja inexorável o dever de custear os fármacos prescritos ao agravado. Ora, o que deve ser prestigiado é o fato de que se trata de fármaco licenciado e comercializado no país, estando endereçado ao tratamento de enfermidade que acometera o agravado, o fato de não constar como indicativo no rol de procedimento elaborado pela ANS não legitima que seja negado seu fornecimento por se tratar de medicamento antineoplásico. Conquanto legítimo que a operadora module as coberturas, dela excluindo determinados tratamentos, em observância ao rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, não se afigura viável que recuse o fornecimento dos medicamentos antineoplásicos prescritos pelo médico quando não se trata de medicamento experimental ou não comercializado no país nem para utilização sob a forma de medicamento off label. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adéque ao estado de saúde do paciente, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, observadas suas condições pessoais. Assim é que a agravante deve fomentar ao agravado o tratamento necessário, em consonância com a receituação médica, que deve ser privilegiada. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar a exclusão do tratamento da enfermidade que acometera o agravado das coberturas oferecidas, que, ao invés, se enquadra nas coberturas que necessariamente devem ser oferecidas, inclusive com medicamento para uso domiciliar. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado de saúde do beneficiário e pelo que é mais indicado para o êxito do tratamento de que necessitara, pois é o mais eficiente, notadamente se consideradas suas circunstâncias pessoais, seu estado de saúde geral, considerando, ademais, a inviabilidade de prosseguimento do tratamento mediante uso da medicação anteriormente lhe ministrada. Conseguintemente, ante a inexistência de comprovação da subsistência de exclusão contratual para a cobertura almejada, inclusive porque tratamento similar já fora custeado pela operadora, deve ser privilegiada a destinação do contrato entabulado ente as partes, que é assegurar à parte o custeio dos tratamentos médicos dos quais necessite de conformidade com as coberturas convencionadas. Deve-se, pois, em conformidade com o que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Dessa inferência emerge a constatação de que, em consubstanciando a prescrição endereçada ao agravado indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de linfoma de Hodgkin, com evolução da patologia, e estando encartada nas coberturas oferecidas e nas exceções legais, deve-lhe ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão. Apreciando hipóteses semelhantes, mas nas quais a parte efetivamente preenchera os requisitos necessários a tanto, esta egrégia Corte Distrital ratificara o entendimento acima discorrido, in verbis: “APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. ANTINEOPLÁSICO. VIA ORAL. VESANOID E TRISENOX. NECESSIDADE. NEGATIVA. IMPOSSIBILIDADE. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR. 7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento com o medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 9. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 465 da ANS, art. 21, XI). (...). 13. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1381185, 07062275820218070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2021, publicado no DJE: 10/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nessa toada, buscando dirimir controvérsias acerca dessa questão da taxatividade do referido rol, a colenda Corte Superior de Justiça, em sede do EREsp 1.886.929 -SP, julgado em 08.06.2022, estabeleceu ser taxativo o rol de procedimentos mínimos publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desta feita, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear tratamentos que não estejam previstos nesta lista, sobejando possível, em caráter excepcional, seu elastecimento, ocasião em que definira as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do artigo 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou existência de ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista tratamento disponível entre os dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluído fármaco ou tratamento das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. No presente caso, ao menos nesta análise perfunctória, a situação do agravado se enquadra nas ressalvas firmadas, seja em sede do EREsp 1.886.929 -SP, seja nas estabelecidas na Lei no 14.454/2022, uma vez que, consoante visto, sendo portador de linfoma de Hodgkin recidivo, fora atestada a inviabilidade de prosseguimento do tratamento mediante uso da medicação que anteriormente lhe fora ministrada, além de inexistir controvérsia quanto ao fato de que a utilização do fármaco seja, com alto grau de probabilidade, a única opção viável de tratamento. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado, pois latente a plausibilidade do direito invocado pelo agravado e o risco de da negativa da prestação lhe advirem danos de improvável reparação. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Por fim, no que concerne ao valor arbitrado a título de astreintes, verifica-se que, igualmente, carece de lastro a irresignação da agravante. Conforme emerge inexorável, a pena de multa diária traduz a fórmula legitimada pelo legislador como instrumento volvido a ensejar o cumprimento da obrigação fixada judicialmente. Como cediço, essa espécie de sanção pecuniária destina-se simplesmente a assegurar o adimplemento da obrigação, não podendo ser traduzida como pena inerente à mora nem ser transmudada em instrumento de fomento de benefício indevido ao credor. Ademais, é oportuno registrar que a sanção pecuniária destinada a assegurar o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer – astreinte – é lastreada em única finalidade, que é assegurar a efetivação da determinação judicial mediante a cominação depena à qual se sujeitará a parte obrigada se não adimplir a obrigação que lhe fora imposta, resguardando ao beneficiário da ordem compensação para a eventualidade de ser alcançado pela renitência no cumprimento do determinado, devendo sua mensuração ser balizada por critérios de razoabilidade, proporcionalidade e equidade. Alinhada a origem etiológica e destinação teleológica e cotejando-as com a situação emoldurada nos autos, afere-se que a multa fixada não se distancia do seu desiderato, tampouco se despe de razoabilidade e proporcionalidade, notadamente porque arbitrada em valor condizente com a natureza e expressão da obrigação cujo implemento é perseguido, uma vez que mensurada no equivalente a R$ 2.000,00 (dois mil reais) diários, limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em razão de eventual descumprimento contratual pela agravante e em função da natureza dos serviços prestados e dos riscos inerentes à suspensão da sua prestação. Além disso, verifica-se que o montante realizado pelo Juízo a quo é condizente com balanço entre as funções do instituto e a vedação ao enriquecimento ilícito, conformando com o emoldurado no estatuto processual, não obstante seja admitida a sua revisão, conforme autoriza o art. 537, § 1o, do Código de Processo Civil. Essas nuanças induzem à certeza de que a multa fixada afigura-se de conformidade com a obrigação cominada e com o havido, não se reconhecendo, no caso, a hipótese de excesso. Nesse viés, cominada à agravante a obrigação de assegurar a cobertura do fármaco prescrito, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a fixação de multa pecuniária diária - astreinte - destinada a resguardar a consumação do decidido se coaduna com a natureza da cominação e com a destinação da sanção processual. Alinhadas essas considerações, esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, ao agravado para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 16 de maio de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID 229984489 (fl. 152) – ação principal. [2] - ID 228605669 – pág. 2 (fl. 123) – ação principal. [3] - ID 228605661 (fl. 115) – ação principal. [4] - Disponível em: &lt;https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw==&gt;

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0713022-44.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: M. M. R. Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Unimed Nacional – Cooperativa Central em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais manejada em seu desfavor pelo agravado – M. M. R., representado por seu genitor F. L. d. R. R. –, concedera a tutela provisória por ele reclamada, cominando-lhe a obrigação de custear e fornecer o fármaco Adcetris (Brentuximabe Vedotina), em conformidade com os relatórios médicos constantes dos autos (ID 228605665 e ID 228605657), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos. A seu turno, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada de custear o aludido medicamento, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige no tocante ao medicamento individualizado, ou, subsidiariamente, a minoração das astreintes fixadas. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que o caso em tela abrange medicamento cujo fornecimento está condicionado ao atendimento da Diretriz de Utilização (DUT) no 64, o que não ocorrera. Afirmara que a decisão recorrida não observara a legislação ou as disposições contratuais, inexistindo a probabilidade do direito postulado, porquanto a postulação do fármaco não preenchera os requisitos técnicos previstos na Lei no 9.656/98 para relativização do rol da ANS. Pontuara que o agravado não demonstrara cumprir os requisitos estabelecidos pelo artigo 10, §13, incisos I e II, da Lei 9.656/98, e o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, não evidenciando a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e no plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assinalara que a preceituação do fármaco não está direcionada à situação clínica do agravado nem para tratamento da enfermidade que o aflige, podendo, pois, implicar risco à sua saúde. Demandara, acaso não afastada a multa por descumprimento da liminar, sua minoração para que seja fixada em valor proporcional e que não enseje o enriquecimento sem causa do agravado. Nesse toar, consignara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada. O instrumento afigura-se correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Unimed Nacional – Cooperativa Central em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais manejada em seu desfavor pelo agravado – M. M. R., representado por seu genitor F. L. d. R. R. –, concedera a tutela provisória por ele reclamada, cominando-lhe a obrigação de custear e fornecer o fármaco Adcetris (Brentuximabe Vedotina), em conformidade com os relatórios médicos constantes dos autos (ID 228605665 e ID 228605657), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos. A seu turno, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada de custear o aludido medicamento, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige no tocante ao medicamento individualizado, ou, subsidiariamente, a minoração das astreintes fixadas. Do alinhado, ressoa que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência dos pressupostos aptos a legitimarem que, em ambiente de tutela provisória de urgência, seja cominada à agravante a obrigação de fornecer ao agravado o medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina) 50mg, destinado ao tratamento da patologia que o aflige, cujo fomento fora por ela negado sob o prisma de que não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar nem encontra o fornecimento respaldo contratual. Assim pontuado o objeto do agravo, passo a examinar o pedido de liminar. É incontroverso que o relacionamento havido entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e o agravado, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados. Inscreve-se o liame, pois, na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante, a pretensão originariamente formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação estabelecida entre as partes, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Alinhados esses registros, do cotejo dos elementos que guarnecem os autos afere-se que o agravado maneja ação cominatória e indenizatória, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, visando compelir a agravante ao fornecimento do medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina) 50mg para realização do tratamento indicado por seu médico assistente. Conforme se infere dos autos, conquanto a agravante alegue que o medicamento individualizado fora objeto de prescrição off label, pois, conquanto se trate de fármaco registrado na ANVISA, a prescrição é diversa da indicação constante da bula e do estabelecido pelo órgão, dos documentos coligidos aos autos da ação principal não se infere essa premissa. De conformidade com a bula do medicamento coligida aos autos da ação principal pelo agravado apreende-se que destina-se ao tratamento da enfermidade que o acomete. Vejamos. Conforme se infere dos elementos colacionados, o agravado fora diagnosticado com linfoma de Hodgkin e realizara tratamento regular. Posteriormente, tivera recidiva da doença, passando a se submeter a novo tratamento. É o que se infere do relatório médico abaixo reproduzido[1]: “Relatório Médico Informo que o paciente (omissis), transplantado renal em decorrência de doença renal crônica relacionada à síndrome de Prune-Belly, recebeu o diagnóstico de doença proliferativa póstransplante polimórfica em novembro de 2023. Foi submetido a tratamento inicial conforme o protocolo COG ANHL 0221 em serviço externo, ao final do qual se identificou progressão da doença. Assim, em abril de 2024, apresentou recidiva da doença como linfoma de Hodgkin (CID C81). Recebeu 6 ciclos ABVD (Adriamicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina), consoante o protocolo de tratamento de linfoma de Hodgkin em crianças e adolescentes de 2015. Teve resposta interina adequada (escore de Lugano/Delville 1), mas em PET/CT de final de tratamento, em 13/12/2024, foi identificada nova recidiva em linfonodos axilares e inguinais direitos. A biópsia da lesão confirmou recaída com padrão de linfoma de Hodgkin EBV positivo, em cenário pós-transplante. Durante os dois primeiros tratamentos, o paciente apresentou diversos episódios de neutropenia, com atraso das datas previstas de quimioterapia. Considerando tratar-se de recidiva da doença como linfoma de Hodgkin e toxicidade previamente descrita, solicitamos esquema com brentuximab e quimioterapia convencional conforme estudo "Brentuximab Vedotin with Chemotherapy In Pediatric High-Risk Hodgkin 's Lymphoma". O brentuximab vedotin é uma medicação já liberada para tratamento de recidivas de linfoma de Hodgkin com excelentes resultados e, inclusive, já é indicado em primeira linha para os quadros de alto risco. O FDA, inclusive, recomenda seu uso em primeira linha de casos de alto risco para pacientes pediátricos. Sua segurança e eficácia nesta população já foi extensamente estudada. Assim, justifica-se a sua solicitação para um paciente com DOENÇA RECIDIVADA E TOXICIDADE PRÉVIA IMPORTANTE. Além disso, desde o primeiro diagnóstico paciente apresenta doença oncológica com marcador CD30 positivo, alvo terapêutico para a droga em questão (brentuximab). Assim, observa-se refratariedade em 2 tratamentos prévios para doenças CD30 positivo. Soma-se a isso o fato de que houve decisão judicial favorável ao fornecimento desta medicação (número do processo 0704888-65.2025.8.07.0020) com urgência. O paciente é portador de doença grave, ameaçadora à vida, e já realizou um ciclo sem a imunoterapia. Já está atrasado para o segundo ciclo, ainda sem acesso ao medicamento. As evidências abaixo sugerem uma resposta superior com o uso do brentuximab no tratamento do linfoma de Hodgkin. Logo, o atraso da medicação reflete em maiores chances de recidiva e, assim, de falha de resposta e óbito.” Diante da situação clínica que apresenta, o médico assistente prescrevera ao agravado o medicamento Brentuximabe. Deflui do aduzido, então, que o agravado é portador de linfoma de Hodgkin recidivo, ou seja, fora tratado, mas a enfermidade tornara a acometê-lo. Há que ser assinalado que, de conformidade com a bula do medicamento, o fármaco Adcetros (brentuximabe vedotina) é utilizado como tratamento de Linfoma de Hodgkin (LH) CD30+ recidivado ou refratário que retornara ou nunca respondera a pelo menos dois tratamentos anteriores, se não pode receber quimioterapia combinada para o câncer. Para ilustrar essa apreensão, transcreve-se o contido na bula do medicamento, confira-se[2]: “(...) Este medicamento é indicado para o tratamento de: · Linfoma de Hodgkin (LH) CD30+ recidivado ou refratário que: - retornou ou nunca respondeu depois que você recebeu uma infusão de suas próprias células-tronco (transplante autólogo de células-tronco) ou - retornou ou nunca respondeu a pelo menos dois tratamentos anteriores, se você não pode receber quimioterapia combinada para o câncer ou transplante autólogo de células-tronco. · Linfoma anaplásico de grandes células sistêmico que é encontrado em seus linfonodos e/ou em outras partes de seu corpo que: - nunca respondeu a outros tipos de tratamentos para o câncer ou - retornou depois do último tratamento para o câncer. O linfoma de Hodgkin e o linfoma anaplásico de grandes células sistêmico são tipos de câncer das células brancas do sangue. ADCETRIS® também é indicado para o tratamento de pacientes adultos com LH com risco aumentado de recidiva ou progressão após transplante autólogo de células tronco. (...)” Fica patente, então que, diversamente do que aduzira a agravante, a prescrição do medicamento não fora para uso sob a forma off label, tendo em vista que, de conformidade com o bulário acima transcrito, há indicação do fármaco para tratamento de linfoma de Hodgkin recidivo, situação em que se encontra o agravado. Em suma, o medicamento prescrito ao agravado destina-se ao tratamento da enfermidade que o acomete – linfoma de Hodgkin – não se tratando de prescrição off label. Outrossim, incontroverso que o fármaco individualizado encontra-se devidamente registrado e licenciado pelo órgão regulador, e é indicado, de acordo com o contido em sua bula, para tratamento de linfoma de Hodgkin recorrente. Sobeja controvertida, dessa forma, tão somente a aferição se, conforme assinalado pelo provimento vergastado, pode o agravado ser beneficiado com o fomento do medicamento individualizado, conquanto não inserido no rol alinhavado pela ANS e, portanto, sem espeque no contrato celebrado entre os litigantes. Consoante pontuado, a agravante negara o fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente do agravado e a aludida recusa fora lastreada no argumento de que o fármaco nomeado fora prescrito para uso off label e não constava do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, conforme acima reproduzido. A recusa, em suma, fora fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, como retrata o abaixo reproduzido[3]: “20104294 - TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATAMENTO Este item não foi autorizado com base na seguinte justificativa: - Conforme dispõe a Resolução Normativa - RN no 465 (art. 17, parágrafo único, inciso I, alínea c) publicado pela ANS, está excluído da cobertura assistencial obrigatória pela Operadora, o medicamento, material ou qualquer outra espécie de tecnologia em saúde, para indicação que não está descrita na bula ou manual registrado na ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante. (art.4, inciso X). 90298047 - ADCETRIS 50 MG PO LIOF INJ CX 1 FA VD TRANS Este item não foi autorizado com base na seguinte justificativa: - Conforme dispõe a Resolução Normativa - RN no 465 (art. 17, parágrafo único, inciso I, alínea c) publicado pela ANS, está excluído da cobertura assistencial obrigatória pela Operadora, o medicamento, material ou qualquer outra espécie de tecnologia em saúde, para indicação que não está descrita na bula ou manual registrado na ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante. (art.4, inciso X). Conforme dispõe a Resolução Normativa - RN no 465 (art. 17, parágrafo único, inciso I, alínea c) publicado pela ANS, está excluído da cobertura assistencial obrigatória pela Operadora, o medicamento, material ou qualquer outra espécie de tecnologia em saúde, para indicação que não está descrita na bula ou manual registrado na ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante. (art.4, inciso X). – O medicamento ADCETRIS(BRENTUXIMABE ) para LH após Um tratamento (protocolo ABVD), não tem cobertura assegurada pela ANS para a presente indicação, pois é considerada off label (sem indicação prevista em bula). Conforme dispõe a Resolução Normativa - RN no 465 (art. 17, §1o, inciso I) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), está excluída a cobertura assistencial legal: tratamento clínico ou cirúrgico experimental, e, assim é considerado aquele que ou (c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso offlabel). OBS - Conforme a bula do medicamento Adcetris o uso do mesmo no caso de LH recidivado deve acontecer somente após TMO (nessa situação paciente não fez TMO) ou após pelo menos 2 tratamentos anteriores para esta patologia.” Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento médico recomendado ao agravado sob o fundamento de que o procedimento não está previsto por cláusula contratual e pela Resolução da ANS não revela-se legítima. Como pontuado, de fato, é inarredável a constatação de que o medicamento Brentuximabe não está amparado no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa no 465/2021, como de fornecimento obrigatório, pois não prevista, segundo Diretriz de Utilização da agência reguladora, para a enfermidade que acomete o paciente. Com efeito, em consonância com o rol da ANS, Brentuximabe não consta como medicamento antineoplásico oral para o tratamento de linfoma de Hodgkin, como se infere da Diretriz de Utilização no 64 de aludida normativa. Ocorre, contudo, que afigura-se irrelevante, na hipótese, o fato de o medicamento individualizado não constar do rol da ANS, pois, cuidando-se de medicamento antineoplásico de uso oral ou intravenoso, está previsto como sujeito à cobertura obrigatória por parte das operadoras de planos de saúde, por força do comando deontológico enunciado pelo art. 12, inc. I, alínea “c”, da Lei n° 9.656/1998, que assim dispõe: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei no 12.880, de 2013)” Com efeito, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está plasmada na legislação de regência, Lei no 9.656/1998, a qual, de sua parte, estabelece apenas no tocante ao fornecimento de medicamentos, sobretudo no que tange aos ministrados pela via oral ou cuja administração possa ocorrer em ambiente domiciliar, legítima faculdade, consoante a natureza do plano e o espectro de atuação e fomento, no que influirá diretamente na contraprestação a ser paga, como reflexo do indispensável equilíbrio econômico-financeiro, de ofertar sua cobertura, ressalvados, por disposição expressa do artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". No mesmo sentido, a disposição encontra semelhante apreensão consoante o mesmo dispositivo legal, em seu inciso II, alínea ‘g’: “cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar”. Demais disso, tem-se que a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020.”[4] Assim é que, estando o medicamento almejado autorizado a ser comercializado no país e, a par de não constar expressamente do rol da ANS, positivado que o medicamento Brentuximabe fora prescrito para o agravado em consonância com o bulário do fármaco (uso on label) e tratando-se de tratamento padronizado para a doença que aflige o agravado, sendo, ademais, assimilado pela agência reguladora igualmente entre o espectro das coberturas mínimas obrigatórias, deve a operadora custear o aduzido. Destarte, diante do inexorável fato de que a hipótese fática passara a se amoldar à necessária excepcionalidade descrita como apta a atrair a compulsoriedade de cobertura o aduzido pela operadora, afigura-se como apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado, o qual, de sua parte, somente rejeita os procedimentos e fármacos não previstos pelo órgão regulador como sujeitos à cobertura mínima obrigatória. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano, donde, a contrario sensu, inscrevendo-se o medicamento ou procedimento entre aqueles reputados por sujeitos à cobertura obrigatória, não pode o instrumento contratual limitar sua cobertura. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela operadora em assegurar o custeio do medicamento recomendado ao agravado, sob o fundamento de que não está previsto por Resolução da ANS, revela-se em descompasso com a realidade normativa. Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em custear o medicamento recomendado ao agravado, sob o fundamento de que o fármaco não estava previsto como obrigatório na aludida Resolução, assim como por encontrar expressa exclusão contratual, revela-se inexoravelmente ilegítima, porquanto efetivamente há autorização expressa da Anvisa para utilização do medicamento no Brasil. Ademais, na forma do disposto no artigo 10, inciso VI, combinado com o disposto no artigo 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “g”, da Lei no 9.656/98, o plano, contemplando atendimento ambulatorial, estava obrigado a fomentar o custeio de medicamentos de uso oral ou intravenoso para tratamento antineoplásico, como no caso. É que, no caso em deslinde, além de inexistir controvérsia quanto ao fato de que a utilização do fármaco seja, com alto grau de probabilidade, a única opção viável de tratamento, deve ser assegurado seu fornecimento pela agravante, porquanto insubsistente exclusão de cobertura. Ora, o que deve ser prestigiado é o fato de que se trata de fármaco licenciado e comercializado no país, e, por conseguinte, não estando endereçado ao tratamento de enfermidade excluída das coberturas, o fato de ainda eventualmente não constar como indicativo no rol de procedimento elaborado pela ANS não legitima que seja negado seu fornecimento. Conquanto legítimo que a operadora module as coberturas, delas excluindo determinados tratamentos, não se afigura viável que recuse o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico quando não se trata de medicamento experimental ou não comercializado no país nem para utilização sob a forma de medicamento off label. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adeque ao estado de saúde do paciente, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, observadas suas condições pessoais. Assim é que a agravante deve fomentar ao paciente o tratamento necessário, em consonância com a receituação médica, que deve ser privilegiada. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar a exclusão do tratamento da enfermidade que acomete o paciente das coberturas oferecidas, que, ao invés, se enquadra nas coberturas que necessariamente devem ser oferecidas, inclusive com medicamento para uso domiciliar. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado de saúde do beneficiário e pelo que é mais indicado para o êxito do tratamento de que necessita, pois é o mais eficiente, notadamente se consideradas suas circunstâncias pessoais, seu estado de saúde geral, considerando, ademais, a inviabilidade de prosseguimento do tratamento mediante uso da medicação anteriormente lhe ministrada. Conseguintemente, ante a inexistência de comprovação da subsistência de exclusão contratual para a cobertura almejada, inclusive porque tratamento similar já fora custeado pela operadora, deve ser privilegiada a destinação do contrato entabulado ente as partes, que é assegurar à parte o custeio dos tratamentos médicos dos quais necessite de conformidade com as coberturas convencionadas. Deve-se, pois, em vassalagem ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Dessa inferência emerge a constatação de que, consubstanciando a prescrição endereçada ao paciente indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de linfoma de Hodgkin recidivado e estando encartado nas coberturas oferecidas, dever-lhe-á ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão. Essas assertivas encontram respaldo na certeza de que o tratamento medicamentoso prescrito insere-se nas coberturas oferecidas, ensejando que a agravante, como operadora do plano de saúde que beneficia o agravado, reste alcançada pela obrigação de fornecê-lo. Aferida a insubsistência de lastro contratual passível de legitimar a recusa manifestada pela agravante quanto à cobertura dos medicamentos do qual necessita o agravado, resplandece que a escusa que invocara não é hábil a legitimar a recusa que manifestara. Ora, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos dos quais necessita o paciente, obviamente que a preceituação contratual que restara incontroversa nos autos deve ser modulada à sua destinação de forma a ser preservado seu alcance e obstado que traduza restrição de direito incompatível com a natureza do contrato. Ademais, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está plasmada na legislação de regência, Lei 9.656/1998, e, no tocante ao fornecimento de medicamentos pela via oral, estabelece, contemplando o plano cobertura de atendimento ambulatorial – como no caso -, no artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de “cobertura de tratamentos antioneoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”. O corolário do aduzido é que, a par da expressa ressalva legal relativa ao fornecimento de medicamentos na hipótese da enfermidade que acomete o agravado, deve ser privilegiado o objetivado com o contrato de assistência à saúde em ponderação com a natureza securitária que ostenta e com a proteção assegurada pelo legislador, independentemente de não estar o tratamento eventualmente inserido no rol de coberturas obrigatórias quando compreendido nas coberturas convencionadas. Esses argumentos, aliás, se conformam com o entendimento estratificado pela egrégia Corte Superior de Justiça em casos similares, que assegura a cobertura dos tratamentos na forma recomendada ainda que não esteja previsto no contrato firmado entre as partes, porquanto não é excluído das coberturas asseguradas, conforme testifica o julgado adiante sumariado, in litteris: “RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN no 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido.” (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021) Com efeito, não compete à operadora definir o tratamento que melhor se adeque à situação clínica do segurado, notadamente nos casos em que a legislação de regência impõe hipótese de cobertura mínima obrigatória, ficando patente a abusividade da conduta da agravante referente a negativa de cobertura dos medicamentos antineoplásicos destinados ao tratamento da neoplasia que acometera o agravado, prescrito pelo médico responsável pelo seu acompanhamento. Isso porque, convém reiterar, a par de consubstanciar o negócio jurídico firmado entre as partes relação de consumo, a exata exegese das coberturas asseguradas fora modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravado, resultando disso que, se cuidando de expressão cominatória expressa ou de exceção normativamente prevista, deve-se se assegurar o fornecimento e o custeio do medicamento individualizado. Aliás, quanto à hipótese objeto da pretensão autoral, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às prescrições médicas nesse sentido – elaborara o Parecer Técnico no 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2024, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 465/2021) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual os medicamentos nele descritos submeter-se-iam às limitações ali constantes, ressalvadas as segmentações especificamente contratadas ou ampliações ofertadas pelo próprio plano. Com efeito, há no aludido parecer indicação expressa no sentido de excepcionar-se apenas “Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei n.o 9.656, de 1998, c/c art. 18, inciso XI, da RN n.o 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.o 465/2021”. Conseguintemente, sobeja inexorável o dever de custear os fármacos prescritos ao agravado. Ora, o que deve ser prestigiado é o fato de que se trata de fármaco licenciado e comercializado no país, estando endereçado ao tratamento de enfermidade que acometera o agravado, o fato de não constar como indicativo no rol de procedimento elaborado pela ANS não legitima que seja negado seu fornecimento por se tratar de medicamento antineoplásico. Conquanto legítimo que a operadora module as coberturas, dela excluindo determinados tratamentos, em observância ao rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, não se afigura viável que recuse o fornecimento dos medicamentos antineoplásicos prescritos pelo médico quando não se trata de medicamento experimental ou não comercializado no país nem para utilização sob a forma de medicamento off label. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adéque ao estado de saúde do paciente, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, observadas suas condições pessoais. Assim é que a agravante deve fomentar ao agravado o tratamento necessário, em consonância com a receituação médica, que deve ser privilegiada. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar a exclusão do tratamento da enfermidade que acometera o agravado das coberturas oferecidas, que, ao invés, se enquadra nas coberturas que necessariamente devem ser oferecidas, inclusive com medicamento para uso domiciliar. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado de saúde do beneficiário e pelo que é mais indicado para o êxito do tratamento de que necessitara, pois é o mais eficiente, notadamente se consideradas suas circunstâncias pessoais, seu estado de saúde geral, considerando, ademais, a inviabilidade de prosseguimento do tratamento mediante uso da medicação anteriormente lhe ministrada. Conseguintemente, ante a inexistência de comprovação da subsistência de exclusão contratual para a cobertura almejada, inclusive porque tratamento similar já fora custeado pela operadora, deve ser privilegiada a destinação do contrato entabulado ente as partes, que é assegurar à parte o custeio dos tratamentos médicos dos quais necessite de conformidade com as coberturas convencionadas. Deve-se, pois, em conformidade com o que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Dessa inferência emerge a constatação de que, em consubstanciando a prescrição endereçada ao agravado indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de linfoma de Hodgkin, com evolução da patologia, e estando encartada nas coberturas oferecidas e nas exceções legais, deve-lhe ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão. Apreciando hipóteses semelhantes, mas nas quais a parte efetivamente preenchera os requisitos necessários a tanto, esta egrégia Corte Distrital ratificara o entendimento acima discorrido, in verbis: “APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. ANTINEOPLÁSICO. VIA ORAL. VESANOID E TRISENOX. NECESSIDADE. NEGATIVA. IMPOSSIBILIDADE. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR. 7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento com o medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 9. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 465 da ANS, art. 21, XI). (...). 13. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1381185, 07062275820218070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2021, publicado no DJE: 10/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nessa toada, buscando dirimir controvérsias acerca dessa questão da taxatividade do referido rol, a colenda Corte Superior de Justiça, em sede do EREsp 1.886.929 -SP, julgado em 08.06.2022, estabeleceu ser taxativo o rol de procedimentos mínimos publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desta feita, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear tratamentos que não estejam previstos nesta lista, sobejando possível, em caráter excepcional, seu elastecimento, ocasião em que definira as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do artigo 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou existência de ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista tratamento disponível entre os dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluído fármaco ou tratamento das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. No presente caso, ao menos nesta análise perfunctória, a situação do agravado se enquadra nas ressalvas firmadas, seja em sede do EREsp 1.886.929 -SP, seja nas estabelecidas na Lei no 14.454/2022, uma vez que, consoante visto, sendo portador de linfoma de Hodgkin recidivo, fora atestada a inviabilidade de prosseguimento do tratamento mediante uso da medicação que anteriormente lhe fora ministrada, além de inexistir controvérsia quanto ao fato de que a utilização do fármaco seja, com alto grau de probabilidade, a única opção viável de tratamento. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado, pois latente a plausibilidade do direito invocado pelo agravado e o risco de da negativa da prestação lhe advirem danos de improvável reparação. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Por fim, no que concerne ao valor arbitrado a título de astreintes, verifica-se que, igualmente, carece de lastro a irresignação da agravante. Conforme emerge inexorável, a pena de multa diária traduz a fórmula legitimada pelo legislador como instrumento volvido a ensejar o cumprimento da obrigação fixada judicialmente. Como cediço, essa espécie de sanção pecuniária destina-se simplesmente a assegurar o adimplemento da obrigação, não podendo ser traduzida como pena inerente à mora nem ser transmudada em instrumento de fomento de benefício indevido ao credor. Ademais, é oportuno registrar que a sanção pecuniária destinada a assegurar o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer – astreinte – é lastreada em única finalidade, que é assegurar a efetivação da determinação judicial mediante a cominação depena à qual se sujeitará a parte obrigada se não adimplir a obrigação que lhe fora imposta, resguardando ao beneficiário da ordem compensação para a eventualidade de ser alcançado pela renitência no cumprimento do determinado, devendo sua mensuração ser balizada por critérios de razoabilidade, proporcionalidade e equidade. Alinhada a origem etiológica e destinação teleológica e cotejando-as com a situação emoldurada nos autos, afere-se que a multa fixada não se distancia do seu desiderato, tampouco se despe de razoabilidade e proporcionalidade, notadamente porque arbitrada em valor condizente com a natureza e expressão da obrigação cujo implemento é perseguido, uma vez que mensurada no equivalente a R$ 2.000,00 (dois mil reais) diários, limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em razão de eventual descumprimento contratual pela agravante e em função da natureza dos serviços prestados e dos riscos inerentes à suspensão da sua prestação. Além disso, verifica-se que o montante realizado pelo Juízo a quo é condizente com balanço entre as funções do instituto e a vedação ao enriquecimento ilícito, conformando com o emoldurado no estatuto processual, não obstante seja admitida a sua revisão, conforme autoriza o art. 537, § 1o, do Código de Processo Civil. Essas nuanças induzem à certeza de que a multa fixada afigura-se de conformidade com a obrigação cominada e com o havido, não se reconhecendo, no caso, a hipótese de excesso. Nesse viés, cominada à agravante a obrigação de assegurar a cobertura do fármaco prescrito, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a fixação de multa pecuniária diária - astreinte - destinada a resguardar a consumação do decidido se coaduna com a natureza da cominação e com a destinação da sanção processual. Alinhadas essas considerações, esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, ao agravado para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 16 de maio de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID 229984489 (fl. 152) – ação principal. [2] - ID 228605669 – pág. 2 (fl. 123) – ação principal. [3] - ID 228605661 (fl. 115) – ação principal. [4] - Disponível em: &lt;https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw==&gt;