Tribunal: TJDFT
Processo: 0735127-12.2025.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0735127-12.2025.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A APELADO: SOLANGE MORAIS DE CARVALHO D E S P A C H O O relatório é, em parte, o da r. sentença: “Trata-se de ação de obrigação de fazer CUMULADA COM PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS movida por SOLANGE MORAIS DE CARVALHO em face de BRADESCO SAÚDE S.A. Alegou a demandante, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde, modalidade 'Multi Top – Rede Nacional', bem como que conta com 72 (setenta e dois) anos de idade e possui diagnóstico de mieloma múltiplo desde outubro/2022. Devido à progressão da doença, mesmo após transplante de medula óssea, foi-lhe prescrito tratamento com o fármaco CARVYKTI, o qual possui indicação na bula para tratamento de mieloma múltiplo. Ademais, foi atestado pela médica assistente a eficácia do medicamento, cuja resposta é superior à quimioterapia, conforme estudos mencionados no relatório apresentado à operadora do seguro saúde. Contudo, a requerida negou o fornecimento do fármaco, sob o fundamento de que não teria sido contemplada a diretriz de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (DUT/ANS) no 64. Ocorre que o tratamento foi prescrito em regime de urgência, de modo que eventual demora no tratamento do CARVYKTI poderá acarretar o óbito da paciente. Destacou que o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e é altamente eficaz, conforme atesta a literatura médica. Com isso, sustentou que o direito à vida e manutenção de sua saúde deve prevalecer sobre estipulações contratuais abusivas e limitadoras de cobertura. Aduziu, ainda, que o Hospital DF STAR de Brasília/DF é habilitado para realizar o tratamento, sendo o referido estabelecimento médico integrante da rede credenciada da operadora ré. Teceu comentários acerca do caráter exemplificativo do rol da ANS, bem como reputou abusiva a recusa com base no suposto não atendimento da DUT 64. Afirmou, ademais, que a própria agência reguladora reconhece que, em sendo comprovada a eficácia do tratamento e existindo registro na ANVISA, a cobertura é obrigatória. Sustentou que o médico assistente é o único capacitado para analisar qual é o melhor tratamento para o paciente, sob pena de restar caracterizada a indevida interferência da operadora na atividade privativa do profissional de saúde. Ademais, sendo inegável que o caso da autora é de urgência, a cobertura, no seu entender, seria obrigatória. Citou disposições da Lei no 14.238/2021, que instituiu o Estatuto da Pessoa com Câncer, o qual possui entre seus principais objetivos garantir o tratamento adequado, reduzir as dificuldades na realização do tratamento, melhorar a qualidade de vida do paciente, estimular a humanização do tratamento, efetivar o direito à vida e saúde, bem como vedar qualquer tipo de tratamento negligente ou discriminatório. Outrossim, diante da abusividade da negativa, requereu a condenação do réu ao pagamento de reparação a título de danos morais, no valor sugerido de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Defendeu a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e pugnou pela inversão do ônus da prova, nos termos de seu artigo 6o, inciso VIII. Por ocasião do ajuizamento da demanda, requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré fosse compelida a liberar e custear o tratamento prescrito, sob pena de multa. O pedido de tutela de urgência restou deferido no ID 241890656. Em seguida, a autora noticiou o descumprimento da tutela de urgência (IDs 243280083 e 243280091). Pela decisão de ID 243329644, este Juízo determinou que a ré informasse o cumprimento da determinação judicial, sob pena de multa. Citação efetivada no ID 243346649. Sobreveio ofício da colenda 5a Turma Cível, no qual foi noticiado que a ré manejou agravo de instrumento em face da decisão que concedeu a tutela de urgência. Ademais, foi informado que o pedido de efeito suspensivo pleiteado pela operadora fora indeferido (ID 244078323). Em seguida, BRADESCO SAÚDE S. A. apresentou contestação no ID 244459562, ocasião em que sustentou a ausência de eficácia e segurança do medicamento CARVYKTI, conforme parecer da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), vinculada ao Ministério da Saúde. Segundo a CONITEC, 'os dados de eficácia clínica são limitados e de baixa robustez devido as características dos desenhos de estudo, pequeno número de pacientes, além das incertezas sobre a durabilidade do efeito e a segurança em longo prazo'. Ademais, o referido órgão teria alertado do risco que terapias celulares poderiam causar ao sistema imunológico dos pacientes. Da mesma forma, o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) teria, em pelo menos 2 (duas) oportunidades, opinado de maneira desfavorável ao fornecimento do fármaco, justamente em razão da ausência de estudos consolidados. Citou os questionamentos apresentados pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FENASAÚDE) quanto aos resultados das terapias celulares. Ainda, apontou que a agência sanitária dos Estados Unidos da América ('Food and Drug Administration – FDA') teria constatado 'a ocorrência de malignidades de células T com resultados graves, hospitalização e morte, em pacientes tratados', dentre outros, com o medicamento CARVYKTI. Igualmente, as agências de saúde do Reino Unido, do Canadá, da Suécia, da Austrália e da Alemanha não recomendariam o seu uso, seja em razão do alto custo seja devido à incerteza dos efeitos do tratamento a longo prazo. Inclusive, a própria bula do fármaco admitiria a possibilidade de malignidade de células T após a infusão do medicamento. Apontou, ademais, que 'o CARVYKTI foi aprovado pela ANVISA não como medicamento, mas na categoria regulatória de Produto de Terapia Avançada - consistindo em tecnologia não incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS'. Ainda, a ANS emitiu Nota Técnica (no 3/2023/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) no sentido de que a garantia de cobertura de medicamentos não alcançaria produtos de terapia avançada. Destacou, outrossim, que não foram repassados dados essenciais para verificar que a paciente é elegível para o tratamento, tais como “(i) a contagem de leucócitos; (iii) os níveis de creatinina e de transaminases; e (iii) a fração de ejeção cardíaca; todos indicados na bula para averiguação de eficácia”. Negou que os requisitos para fornecimento do fármaco em caráter excepcional, nos termos do artigo 10, § 13, da Lei no 9.656/98 estejam presentes. Frisou, outrossim, que o Superior Tribunal de Justiça impôs, no julgamento do EREsp 1886929-SP, diversos requisitos para a cobertura extra rol de tratamentos, os quais não foram preenchidos pela paciente. Negou a abusividade da negativa, porquanto teria agido em estrita observância às disposições da Lei dos Planos de Saúde e da Resolução Normativa no 465 da ANS. Apontou, ainda, que a incorporação de medicamentos e tecnologias em saúde ao rol da ANS passa pelo crivo de 'representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de saúde, de profissionais de saúde e de técnicos da ANS, cuja proposta é posteriormente submetida à avaliação da sociedade por meio de consulta pública'. Por se tratar de um procedimento eminentemente técnico, sustentou que 'a expertise da ANS é inegável e, com o devido respeito, jamais poderia ser substituída pelo Poder Judiciário'. Sustentou a necessidade de observância dos limites estabelecidos em contrato e na legislação que regulamenta os planos e seguros de saúde. Em especial no que diz respeito ao contrato de seguro, apontou que a cobertura se limita ao risco expressamente assumido, nos termos do artigo 757 do Código Civil. Insistiu na taxatividade do rol da ANS, cuja observância é necessária para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro não apenas do contrato, mas de todo o setor de saúde suplementar. Citou diversos precedentes. Ainda, rechaçou a ocorrência de qualquer ilícito capaz de justificar a imposição de indenização por dano moral. Subsidiariamente, pugna pela fixação do quantum reparatório em patamares módicos. Réplica no ID 244579503. Pela petição de ID 245444283, a parte ré informou o cumprimento da medida liminar. Na sequência, vieram os autos conclusos” (ID 76170260). Acrescento que os pedidos deduzidos na petição inicial foram julgados procedentes nos termos abaixo especificados: “Diante do quanto exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos por SOLANGE MORAIS DE CARVALHO em face de BRADESCO SAÚDE S.A, para o fim de: a) reconhecer a abusividade da negativa de cobertura do tratamento (ID 241802817); b) confirmar a decisão de ID 241890656, que determinou à requerida que custeasse integralmente todo o tratamento prescrito pelo médico da autora, conforme indicado no laudo de ID 241802816; c) condenar a ré ao pagamento de indenização a título de danos morais, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), o qual deverá ser atualizado pelo IPCA, a partir desta decisão (Súmula 362 do STJ), e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (8/7/2025 – ID 242030694), por se tratar de responsabilidade civil contratual (artigo 405 do Código Civil); d) condenar a demandada ao pagamento de astreintes em razão da demora no cumprimento da ordem judicial de ID 241890656, no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais). Declaro resolvido o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Pela sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, devendo a verba honorária ser fixada em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC. Aqui, cabe esclarecer que a base de cálculo dos honorários abrange, além dos danos morais, a condenação relativa à obrigação de fazer, conforme recente entendimento do STJ: '[n]a base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação, deve ser incluída a obrigação de fazer consubstanciada no valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde, além da indenização por danos morais' (AgInt no REsp n. 2.096.388/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024)” (ID 76170260). Inconformada, a parte ré apelou (ID 76170263). Em suas razões, aduziu que não foram preenchidos os requisitos elencados no § 13 do artigo 10 da Lei Federal 9.656/98 para o fornecimento de tratamento não elencado no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, de modo que a negativa de fornecimento da terapia com Carvykti teria se mostrado justificada: “21. Equivoca-se, portanto, a r. sentença apelada ao concluir que 'no caso dos autos, está atendido o disposto no artigo 10, § 13, inciso I, da Lei no 9.656/98'. Ainda que exista indicação do tratamento pelo médico assistente, verifica-se que a cobertura somente seria obrigatória caso satisfeitas as condições de excepcionalidade ao rol da ANS, sob pena de se obrigar as seguradoras à cobertura de todo e qualquer procedimento, o que por si só, é um absurdo. 22. Finalmente, destaca-se que a negativa de cobertura não diz respeito a nenhuma avaliação da pertinência do tratamento indicado pelo médico da segurada, mas tão somente sobre o que dispõe a legislação específica, no caso, as diretrizes de utilização (DUT), que o tratamento pleiteado não preenche seus requisitos. 23. Ante o exposto, evidente que a apelada não faz jus à cobertura do tratamento pleiteado, uma vez que não se trata de tratamento com eficácia comprovada, razão pela qual não há obrigação de custeio pela BRADESCO SAÚDE, conforme ratificará nos capítulos subsequentes” (ID 76170263). Adiante, anotou que cumpriu a tutela provisória na forma devida, de sorte que não seria a hipótese de aplicação das astreintes, as quais seriam desproporcionais no caso em exame, revelando enriquecimento sem causa por parte da demandante. Por fim, sustentou a licitude de sua conduta, o que afastaria qualquer pretensão indenizatória. Ao final, requereu: “Diante das razões acima expostas, bem como por outras melhores, ditadas pela experiência e cultura de Vossas Excelências, confia a apelante em que seu recurso será conhecido e provido, reformando-se a r. sentença apelada no tocante aos pedidos formulados na exordial, para julgá-los integralmente improcedentes” (ID 76170263). Preparo recolhido (ID 76170262). Contrarrazões de ID 76170267 pelo não provimento do recurso. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, fixou as seguintes teses para o exame de pedido de procedimento ou de terapia fora do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória" (grifou-se). Diante do precedente vinculante acima, é imperativo que o caso seja submetido ao NATJUS antes do exame do mérito do recurso de apelação. Ao NATJUS para elaboração de Nota Técnica. Juntada a Nota Técnica, vista às partes pelo prazo de 15 (quinze) dias. Intimem-se. Brasília, 26 de novembro de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0735127-12.2025.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A APELADO: SOLANGE MORAIS DE CARVALHO D E S P A C H O O relatório é, em parte, o da r. sentença: “Trata-se de ação de obrigação de fazer CUMULADA COM PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS movida por SOLANGE MORAIS DE CARVALHO em face de BRADESCO SAÚDE S.A. Alegou a demandante, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde, modalidade 'Multi Top – Rede Nacional', bem como que conta com 72 (setenta e dois) anos de idade e possui diagnóstico de mieloma múltiplo desde outubro/2022. Devido à progressão da doença, mesmo após transplante de medula óssea, foi-lhe prescrito tratamento com o fármaco CARVYKTI, o qual possui indicação na bula para tratamento de mieloma múltiplo. Ademais, foi atestado pela médica assistente a eficácia do medicamento, cuja resposta é superior à quimioterapia, conforme estudos mencionados no relatório apresentado à operadora do seguro saúde. Contudo, a requerida negou o fornecimento do fármaco, sob o fundamento de que não teria sido contemplada a diretriz de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (DUT/ANS) no 64. Ocorre que o tratamento foi prescrito em regime de urgência, de modo que eventual demora no tratamento do CARVYKTI poderá acarretar o óbito da paciente. Destacou que o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e é altamente eficaz, conforme atesta a literatura médica. Com isso, sustentou que o direito à vida e manutenção de sua saúde deve prevalecer sobre estipulações contratuais abusivas e limitadoras de cobertura. Aduziu, ainda, que o Hospital DF STAR de Brasília/DF é habilitado para realizar o tratamento, sendo o referido estabelecimento médico integrante da rede credenciada da operadora ré. Teceu comentários acerca do caráter exemplificativo do rol da ANS, bem como reputou abusiva a recusa com base no suposto não atendimento da DUT 64. Afirmou, ademais, que a própria agência reguladora reconhece que, em sendo comprovada a eficácia do tratamento e existindo registro na ANVISA, a cobertura é obrigatória. Sustentou que o médico assistente é o único capacitado para analisar qual é o melhor tratamento para o paciente, sob pena de restar caracterizada a indevida interferência da operadora na atividade privativa do profissional de saúde. Ademais, sendo inegável que o caso da autora é de urgência, a cobertura, no seu entender, seria obrigatória. Citou disposições da Lei no 14.238/2021, que instituiu o Estatuto da Pessoa com Câncer, o qual possui entre seus principais objetivos garantir o tratamento adequado, reduzir as dificuldades na realização do tratamento, melhorar a qualidade de vida do paciente, estimular a humanização do tratamento, efetivar o direito à vida e saúde, bem como vedar qualquer tipo de tratamento negligente ou discriminatório. Outrossim, diante da abusividade da negativa, requereu a condenação do réu ao pagamento de reparação a título de danos morais, no valor sugerido de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Defendeu a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e pugnou pela inversão do ônus da prova, nos termos de seu artigo 6o, inciso VIII. Por ocasião do ajuizamento da demanda, requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré fosse compelida a liberar e custear o tratamento prescrito, sob pena de multa. O pedido de tutela de urgência restou deferido no ID 241890656. Em seguida, a autora noticiou o descumprimento da tutela de urgência (IDs 243280083 e 243280091). Pela decisão de ID 243329644, este Juízo determinou que a ré informasse o cumprimento da determinação judicial, sob pena de multa. Citação efetivada no ID 243346649. Sobreveio ofício da colenda 5a Turma Cível, no qual foi noticiado que a ré manejou agravo de instrumento em face da decisão que concedeu a tutela de urgência. Ademais, foi informado que o pedido de efeito suspensivo pleiteado pela operadora fora indeferido (ID 244078323). Em seguida, BRADESCO SAÚDE S. A. apresentou contestação no ID 244459562, ocasião em que sustentou a ausência de eficácia e segurança do medicamento CARVYKTI, conforme parecer da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), vinculada ao Ministério da Saúde. Segundo a CONITEC, 'os dados de eficácia clínica são limitados e de baixa robustez devido as características dos desenhos de estudo, pequeno número de pacientes, além das incertezas sobre a durabilidade do efeito e a segurança em longo prazo'. Ademais, o referido órgão teria alertado do risco que terapias celulares poderiam causar ao sistema imunológico dos pacientes. Da mesma forma, o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) teria, em pelo menos 2 (duas) oportunidades, opinado de maneira desfavorável ao fornecimento do fármaco, justamente em razão da ausência de estudos consolidados. Citou os questionamentos apresentados pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FENASAÚDE) quanto aos resultados das terapias celulares. Ainda, apontou que a agência sanitária dos Estados Unidos da América ('Food and Drug Administration – FDA') teria constatado 'a ocorrência de malignidades de células T com resultados graves, hospitalização e morte, em pacientes tratados', dentre outros, com o medicamento CARVYKTI. Igualmente, as agências de saúde do Reino Unido, do Canadá, da Suécia, da Austrália e da Alemanha não recomendariam o seu uso, seja em razão do alto custo seja devido à incerteza dos efeitos do tratamento a longo prazo. Inclusive, a própria bula do fármaco admitiria a possibilidade de malignidade de células T após a infusão do medicamento. Apontou, ademais, que 'o CARVYKTI foi aprovado pela ANVISA não como medicamento, mas na categoria regulatória de Produto de Terapia Avançada - consistindo em tecnologia não incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS'. Ainda, a ANS emitiu Nota Técnica (no 3/2023/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) no sentido de que a garantia de cobertura de medicamentos não alcançaria produtos de terapia avançada. Destacou, outrossim, que não foram repassados dados essenciais para verificar que a paciente é elegível para o tratamento, tais como “(i) a contagem de leucócitos; (iii) os níveis de creatinina e de transaminases; e (iii) a fração de ejeção cardíaca; todos indicados na bula para averiguação de eficácia”. Negou que os requisitos para fornecimento do fármaco em caráter excepcional, nos termos do artigo 10, § 13, da Lei no 9.656/98 estejam presentes. Frisou, outrossim, que o Superior Tribunal de Justiça impôs, no julgamento do EREsp 1886929-SP, diversos requisitos para a cobertura extra rol de tratamentos, os quais não foram preenchidos pela paciente. Negou a abusividade da negativa, porquanto teria agido em estrita observância às disposições da Lei dos Planos de Saúde e da Resolução Normativa no 465 da ANS. Apontou, ainda, que a incorporação de medicamentos e tecnologias em saúde ao rol da ANS passa pelo crivo de 'representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de saúde, de profissionais de saúde e de técnicos da ANS, cuja proposta é posteriormente submetida à avaliação da sociedade por meio de consulta pública'. Por se tratar de um procedimento eminentemente técnico, sustentou que 'a expertise da ANS é inegável e, com o devido respeito, jamais poderia ser substituída pelo Poder Judiciário'. Sustentou a necessidade de observância dos limites estabelecidos em contrato e na legislação que regulamenta os planos e seguros de saúde. Em especial no que diz respeito ao contrato de seguro, apontou que a cobertura se limita ao risco expressamente assumido, nos termos do artigo 757 do Código Civil. Insistiu na taxatividade do rol da ANS, cuja observância é necessária para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro não apenas do contrato, mas de todo o setor de saúde suplementar. Citou diversos precedentes. Ainda, rechaçou a ocorrência de qualquer ilícito capaz de justificar a imposição de indenização por dano moral. Subsidiariamente, pugna pela fixação do quantum reparatório em patamares módicos. Réplica no ID 244579503. Pela petição de ID 245444283, a parte ré informou o cumprimento da medida liminar. Na sequência, vieram os autos conclusos” (ID 76170260). Acrescento que os pedidos deduzidos na petição inicial foram julgados procedentes nos termos abaixo especificados: “Diante do quanto exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos por SOLANGE MORAIS DE CARVALHO em face de BRADESCO SAÚDE S.A, para o fim de: a) reconhecer a abusividade da negativa de cobertura do tratamento (ID 241802817); b) confirmar a decisão de ID 241890656, que determinou à requerida que custeasse integralmente todo o tratamento prescrito pelo médico da autora, conforme indicado no laudo de ID 241802816; c) condenar a ré ao pagamento de indenização a título de danos morais, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), o qual deverá ser atualizado pelo IPCA, a partir desta decisão (Súmula 362 do STJ), e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (8/7/2025 – ID 242030694), por se tratar de responsabilidade civil contratual (artigo 405 do Código Civil); d) condenar a demandada ao pagamento de astreintes em razão da demora no cumprimento da ordem judicial de ID 241890656, no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais). Declaro resolvido o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Pela sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, devendo a verba honorária ser fixada em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC. Aqui, cabe esclarecer que a base de cálculo dos honorários abrange, além dos danos morais, a condenação relativa à obrigação de fazer, conforme recente entendimento do STJ: '[n]a base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação, deve ser incluída a obrigação de fazer consubstanciada no valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde, além da indenização por danos morais' (AgInt no REsp n. 2.096.388/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024)” (ID 76170260). Inconformada, a parte ré apelou (ID 76170263). Em suas razões, aduziu que não foram preenchidos os requisitos elencados no § 13 do artigo 10 da Lei Federal 9.656/98 para o fornecimento de tratamento não elencado no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, de modo que a negativa de fornecimento da terapia com Carvykti teria se mostrado justificada: “21. Equivoca-se, portanto, a r. sentença apelada ao concluir que 'no caso dos autos, está atendido o disposto no artigo 10, § 13, inciso I, da Lei no 9.656/98'. Ainda que exista indicação do tratamento pelo médico assistente, verifica-se que a cobertura somente seria obrigatória caso satisfeitas as condições de excepcionalidade ao rol da ANS, sob pena de se obrigar as seguradoras à cobertura de todo e qualquer procedimento, o que por si só, é um absurdo. 22. Finalmente, destaca-se que a negativa de cobertura não diz respeito a nenhuma avaliação da pertinência do tratamento indicado pelo médico da segurada, mas tão somente sobre o que dispõe a legislação específica, no caso, as diretrizes de utilização (DUT), que o tratamento pleiteado não preenche seus requisitos. 23. Ante o exposto, evidente que a apelada não faz jus à cobertura do tratamento pleiteado, uma vez que não se trata de tratamento com eficácia comprovada, razão pela qual não há obrigação de custeio pela BRADESCO SAÚDE, conforme ratificará nos capítulos subsequentes” (ID 76170263). Adiante, anotou que cumpriu a tutela provisória na forma devida, de sorte que não seria a hipótese de aplicação das astreintes, as quais seriam desproporcionais no caso em exame, revelando enriquecimento sem causa por parte da demandante. Por fim, sustentou a licitude de sua conduta, o que afastaria qualquer pretensão indenizatória. Ao final, requereu: “Diante das razões acima expostas, bem como por outras melhores, ditadas pela experiência e cultura de Vossas Excelências, confia a apelante em que seu recurso será conhecido e provido, reformando-se a r. sentença apelada no tocante aos pedidos formulados na exordial, para julgá-los integralmente improcedentes” (ID 76170263). Preparo recolhido (ID 76170262). Contrarrazões de ID 76170267 pelo não provimento do recurso. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, fixou as seguintes teses para o exame de pedido de procedimento ou de terapia fora do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória" (grifou-se). Diante do precedente vinculante acima, é imperativo que o caso seja submetido ao NATJUS antes do exame do mérito do recurso de apelação. Ao NATJUS para elaboração de Nota Técnica. Juntada a Nota Técnica, vista às partes pelo prazo de 15 (quinze) dias. Intimem-se. Brasília, 26 de novembro de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora