Tribunal: TJDFT
Processo: 0740259-53.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-09-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0740259-53.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: MARIA DO SOCORRO VILAR CERQUEIRA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar à ré/agravante que, no prazo de 72 horas, autorize e custeie à autora/agravada a realização do procedimento Troca Valvar com Prótese biológica de alta performance, conforme relatório médico, arcando com todos os materiais necessários, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Alega, em síntese, que: 1) não estão presentes os requisitos cumulativos do art. 300 do CPC, inexistindo urgência/emergência comprovada por relatório médico circunstanciado; 2) não houve negativa de cobertura, pois o tratamento indicado foi autorizado, apenas com a disponibilização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) “tradicional”, o que demonstraria a plena utilização dos serviços contratados; 3) é vedada a imposição de material/produto exclusivo, inexistindo comprovação técnico-científica de que a prótese especial seja indispensável ou superior à alternativa disponibilizada; 4) a medida antecipatória é potencialmente irreversível e recomenda cautela até a produção de prova pericial. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua reforma. Sem razão, inicialmente, a agravante. Nesta sede de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade do direito alegado. Conforme constou da decisão agravada: (...) pelos documentos Ids 248105823, 248105827-248105829, a indicação do procedimento perseguido é necessária, ante o risco de morte súbita, evidenciando a urgência na realização do referido procedimento. Neste cenário, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora. Ademais, é inadmissível que a ré limite a prestação dos serviços médicos que "in casu" se revela vital, mormente considerando que o procedimento em questão constitui tratamento necessário para garantir a saúde do paciente. Ora, a administradora do plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado para a cura da doença do segurado, tendo em vista que estas haverão de ser estabelecidas pelo especialista que vier a se encarregar do tratamento, de acordo com o método mais adequado e com menor risco de morbi-mortalidade. (...) No caso, o procedimento de troca valvar em questão está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos). Por sua vez, o relatório médico prescreve a realização de troca valvar aórtica com prótese biológica de alta performance diante de quadro de valva aórtica bicúspide com estenose aórtica grave – condição de alta complexidade, progressiva e com risco relevante se não tratada oportunamente, o que revela urgência do procedimento. Assim, a autorização “parcial” ou condicionada a material diverso do prescrito configura, em tese, restrição indevida do ato terapêutico indicado. No mesmo sentido: (...) 2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto no Anexo I da Resolução Normativa no 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória em caso de valvopatias, incluindo ampliação do anel valvar, cirurgia multivalvar, comissurotomia valvar, plastia valvar e troca valvar. 3. Afigura-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico assistente com recomendação de urgência, a quem cabe, com exclusividade, a definição do melhor caminho a seguir para o tratamento da patologia, com base nos conhecimentos técnicos e especializados na área. (...) (Acórdão 1850515, 0702819-57.2024.8.07.0000, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/04/2024, publicado no DJe: 02/05/2024.) Além disso, a operadora agravante também não demonstrou a equivalência entre a prótese “tradicional” ofertada e a prótese de alta performance indicada, nem que a alternativa proposta atenda à paciente, o que demanda dilação probatória, incompatível com esta fase processual. Por fim, quanto à irreversibilidade da medida, deve prevalecer o risco de dano reverso diante dos riscos à integridade e à vida da paciente, sem prejuízo de eventual reequilíbrio econômico-financeiro posterior. Também não está demonstrado o risco de dano iminente à agravante, uma vez que ela já informou o cumprimento da decisão judicial (ID 250515944 do processo referência). Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0740259-53.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: MARIA DO SOCORRO VILAR CERQUEIRA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar à ré/agravante que, no prazo de 72 horas, autorize e custeie à autora/agravada a realização do procedimento Troca Valvar com Prótese biológica de alta performance, conforme relatório médico, arcando com todos os materiais necessários, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Alega, em síntese, que: 1) não estão presentes os requisitos cumulativos do art. 300 do CPC, inexistindo urgência/emergência comprovada por relatório médico circunstanciado; 2) não houve negativa de cobertura, pois o tratamento indicado foi autorizado, apenas com a disponibilização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) “tradicional”, o que demonstraria a plena utilização dos serviços contratados; 3) é vedada a imposição de material/produto exclusivo, inexistindo comprovação técnico-científica de que a prótese especial seja indispensável ou superior à alternativa disponibilizada; 4) a medida antecipatória é potencialmente irreversível e recomenda cautela até a produção de prova pericial. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua reforma. Sem razão, inicialmente, a agravante. Nesta sede de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade do direito alegado. Conforme constou da decisão agravada: (...) pelos documentos Ids 248105823, 248105827-248105829, a indicação do procedimento perseguido é necessária, ante o risco de morte súbita, evidenciando a urgência na realização do referido procedimento. Neste cenário, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora. Ademais, é inadmissível que a ré limite a prestação dos serviços médicos que "in casu" se revela vital, mormente considerando que o procedimento em questão constitui tratamento necessário para garantir a saúde do paciente. Ora, a administradora do plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado para a cura da doença do segurado, tendo em vista que estas haverão de ser estabelecidas pelo especialista que vier a se encarregar do tratamento, de acordo com o método mais adequado e com menor risco de morbi-mortalidade. (...) No caso, o procedimento de troca valvar em questão está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos). Por sua vez, o relatório médico prescreve a realização de troca valvar aórtica com prótese biológica de alta performance diante de quadro de valva aórtica bicúspide com estenose aórtica grave – condição de alta complexidade, progressiva e com risco relevante se não tratada oportunamente, o que revela urgência do procedimento. Assim, a autorização “parcial” ou condicionada a material diverso do prescrito configura, em tese, restrição indevida do ato terapêutico indicado. No mesmo sentido: (...) 2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto no Anexo I da Resolução Normativa no 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória em caso de valvopatias, incluindo ampliação do anel valvar, cirurgia multivalvar, comissurotomia valvar, plastia valvar e troca valvar. 3. Afigura-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico assistente com recomendação de urgência, a quem cabe, com exclusividade, a definição do melhor caminho a seguir para o tratamento da patologia, com base nos conhecimentos técnicos e especializados na área. (...) (Acórdão 1850515, 0702819-57.2024.8.07.0000, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/04/2024, publicado no DJe: 02/05/2024.) Além disso, a operadora agravante também não demonstrou a equivalência entre a prótese “tradicional” ofertada e a prótese de alta performance indicada, nem que a alternativa proposta atenda à paciente, o que demanda dilação probatória, incompatível com esta fase processual. Por fim, quanto à irreversibilidade da medida, deve prevalecer o risco de dano reverso diante dos riscos à integridade e à vida da paciente, sem prejuízo de eventual reequilíbrio econômico-financeiro posterior. Também não está demonstrado o risco de dano iminente à agravante, uma vez que ela já informou o cumprimento da decisão judicial (ID 250515944 do processo referência). Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator