Tribunal: TJDFT
Processo: 0721421-62.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JANSEN FIALHO DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Jansen Fialho Número do processo: 0721421-62.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HORTENSIA CUNHA MARTINS AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Por meio do presente recurso, o agravante Hortênsia Cunha Martins pretende obter a reforma da respeitável decisão da MMa. Juíza da 13a Vara Cível de Brasília, que, concedeu parcialmente a tutela de urgência para determinar a ré que: “- autorize a cobertura contratual relativa à realização do parto da autora no Hospital Beneficência Portuguesa, observando que, não havendo médico credenciado para o ato cirúrgico naquele local, a autorização deverá ser dada em favor do Dr. Leandro Honore Lopes e equipe, em 48 horas a partir de sua intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). - autorize a cobertura contratual relativa aos honorários médicos correspondentes à cirurgia cardíaca da filha da autora, nas dependências do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, a ser realizada pelo Dr. José Pedro da Silva e sua equipe, conforme discriminação nos IDs 237566586, 237566585 e 237566581 em 48 horas a partir de sua intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Por fim, cumpre anotar que, considerando que os médicos acima indicados não estão credenciados ao plano da ré, a presente ordem não os obriga a prestarem os seus serviços mediante pagamento pelo plano, pois a ordem judicial aqui é dirigida, tão somente à ré. Assim, cabe a elas a faculdade de aceitarem ou não tal forma de prestação de serviços, para recebimento posterior, por intermédio do plano de saúde”. Em suas razões, a agravante alega que está grávida de trinta e seis (36) semanas, de bebê diagnosticado com cardiopatia congênita grave. Afirma que o nascituro necessita de cirurgia cardiológica a qual apenas dois (02) médicos, no país, podem realizar, em um único hospital localizado na cidade de São Paulo. Apresenta laudos médicos esclarecendo sobre o quadro de saúde do bebê e o risco de morte após o parto, que pode ocorrer a qualquer momento. Aponta que não há nenhuma equipe de cirurgia cardiológica pediátrica credenciada a ré no hospital que pretende realizar o parto (Hospital Beneficência Portuguesa). Sustenta que o plano de saúde se nega a custear o procedimento com a equipe indicada e que se não houver o pagamento integral a equipe escolhida não assistirá o caso. Argumenta que, em razão da ausência de médicos especializados na rede credenciada, o pagamento dos procedimentos deverá ser integral, conforme RN 566/2022 da Agência Nacional de Saúde (ANS). Após se referir à jurisprudência que entende favorável à sua tese, requer a ampliação da tutela concedida para que a ré “autorize o procedimento e/ou pagamento integral, qual seja, garantir PARTO DA Sra. HORTENSIA CUNHA MARTINS com Dr Leandro Lopes no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e todo o tratamento do bebê da Sra. HORTENSIA CUNHA MARTINS no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo com a equipe Dr. Jose Pedro da Silva e Dra. Lilian Lopes, conforme Laudos médicos. Inclusive autorize as demais despesas médicas relacionadas ao tratamento da autora e do menor, pelo tempo que for necessário, em todas as etapas relatadas pelo médicos para manter sua vida, também demais procedimentos médicos, hospital, cateterismo, despesas hospitalares, remédios, equipe especializada, home care, exames laboratoriais, exames prescritos, e outros que porventura sejam necessários para garantir a saúde e a vida da Autora e seu bebê, sendo fixada multa diária pelo magistrado, em caso de descumprimento da decisão”. Por fim, requer a gratuidade de justiça, alegando dificuldades financeiras em razão dos elevados gastos com despesas médicas. É o relato do necessário. Seguem os fundamentos e a decisão. Inicialmente, com relação ao pedido de gratuidade de justiça em sede recursal, observa-se que o pedido foi feito ao juízo de origem, que ainda não deliberou sobre a concessão do benefício. Dada a urgência na análise do pedido de antecipação de tutela, concedo a gratuidade de justiça exclusivamente para o preparo recursal, conforme art. 99, § 5o, CPC. Nesta fase do recurso de agravo de instrumento, cabe ao Relator analisar a presença dos requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela recursal, quais sejam: a) a verossimilhança dos fatos alegados na petição do agravo; e b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si, isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Com relação ao periculum in mora, verifica-se que os laudos médicos indicam que o nascituro se encontra em situação grave, necessitando de assistência especializada, devido ao risco de morte, em razão do diagnóstico de cardiopatia grave. Contudo, quanto à verossimilhança das alegações contidas na peça de recurso, cabe dizer que, ao menos por ora, a decisão recorrida mostrou-se irretocável. Da análise dos autos, verifica-se que, conforme consta da decisão agravada, os pedidos são excessivamente amplos, incluindo pretensões para as quais não há sequer informação de recusa por parte da ré e antecipando medidas médicas que ainda não foram solicitadas. Nos pedidos de antecipação de tutela recursal, é imprescindível que os pedidos sejam certos e determinados. O CPC estabelece, em seus arts. 319, §2o e 324, que um pedido é considerado certo quando está claramente definido, e determinado quando apresenta especificidade quanto ao objeto e valor. Ademais, a liminar não pode ser concedida para pretensões baseadas em fatos futuros e incertos, pois o art. 300, do CPC, prevê que a tutela antecipada deve basear-se em fatos atuais que demandam intervenção urgente para evitar dano irreparável. Assim, não é possível que seja liminarmente determinado que a ré custeie todo e qualquer procedimento sem identificação, sem limitação temporal ou circunstancial e, sobretudo, sem uma recusa ilícita. Em relação a escolha de profissional específico para realizar a cirurgia, cabe esclarecer que quando o plano de saúde possui uma rede credenciada, ele não tem a obrigação de autorizar tratamento com um médico específico não pertencente a essa rede, a não ser que seja demonstrado que não há profissionais habilitados, na rede, para realizar o procedimento necessário. A responsabilidade do plano é assegurar o tratamento conforme indicado pelo médico assistente, mas isso não concede ao beneficiário o direito de escolher qualquer médico fora da rede credenciada. Se houver profissionais qualificados na rede, o plano pode restringir o atendimento a esses profissionais. No entanto, caso o paciente comprove a ausência de médicos credenciados capazes de realizar o procedimento, o plano de saúde pode ser obrigado a arcar com o tratamento fora da rede. A Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, prevê regras sobre reembolso em casos de ausência de prestador credenciado. De acordo com a referida resolução, quando não houver prestador credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora do plano de saúde deve reembolsar integralmente os custos do atendimento (art. 4o). Confira-se jurisprudência sobre o tema: “PROCESSO CIVIL. CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CARCINOMA INVASIVO. TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO PLÁSTICO. PROFISSIONAL ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE CREDENCIAMENTO. ROL ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. 3. A inexistência de prestador especialista na rede credenciada implica no dever de o plano de saúde reembolsar integralmente o valor do tratamento dispensado pelo beneficiário, nos termos do art. 4o da Resolução Normativa 259 da ANS. 4. Negou-se provimento ao apelo.” (Acórdão 1409220, 07131709120218070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2022, publicado no DJE: 30/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada) - Grifou-se Assim, não pode a agravante exigir, de imediato, que a cirurgia seja realizada por médico de sua escolha, devendo escolher profissional da rede credenciada ao plano de saúde. Caso não haja médicos credenciados aptos a realizarem o procedimento prescrito, no local onde a agravante se encontra próxima (Hospital da Beneficência Portuguesa), a ré deve permitir o procedimento pelo médico indicado pela autora, nos termos definidos pela liminar deferida. Analisando os autos, verifica-se que a ré não recusou a solicitação, mas comunicou que estava buscando recursos para atender a paciente (ID no 72327689). O prazo dado pela ré para indicar o médico foi considerado excessivo pelo juízo de origem, devido à iminência do parto, sendo correta a ordem para que um médico credenciado ao plano fosse imediatamente indicado para viabilizar os trâmites cirúrgicos necessários. Veja-se: “Não há tempo, assim, para que a autora aguarde o prazo informado para que a ré indique outros profissionais credenciados ao plano para a realização da cirurgia. Caberia à ré, considerada a situação de urgência, tê-los indicado de imediato, a fim de cumprir com sua obrigação contratual. Não o fazendo, cabe a ela autorizar com os profissionais indicados pelo paciente”. (ID no 237618057) Por fim, registre-se que eventual reembolso de despesas médicas deverá ocorrer de acordo com os termos contratuais e à luz da legislação aplicada à espécie. Logo, em análise prefacial, constata-se que a liminar concedida, dentro dos seus limites, foi acertada, não cabendo a ampliação requerida pela recorrente. Dessa forma, indefiro a antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao ilustrado Juízo singular. Intime-se a agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se Brasília, DF, em 30 de maio de 2025. Desembargador JANSEN FIALHO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Jansen Fialho Número do processo: 0721421-62.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HORTENSIA CUNHA MARTINS AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Por meio do presente recurso, o agravante Hortênsia Cunha Martins pretende obter a reforma da respeitável decisão da MMa. Juíza da 13a Vara Cível de Brasília, que, concedeu parcialmente a tutela de urgência para determinar a ré que: “- autorize a cobertura contratual relativa à realização do parto da autora no Hospital Beneficência Portuguesa, observando que, não havendo médico credenciado para o ato cirúrgico naquele local, a autorização deverá ser dada em favor do Dr. Leandro Honore Lopes e equipe, em 48 horas a partir de sua intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). - autorize a cobertura contratual relativa aos honorários médicos correspondentes à cirurgia cardíaca da filha da autora, nas dependências do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, a ser realizada pelo Dr. José Pedro da Silva e sua equipe, conforme discriminação nos IDs 237566586, 237566585 e 237566581 em 48 horas a partir de sua intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Por fim, cumpre anotar que, considerando que os médicos acima indicados não estão credenciados ao plano da ré, a presente ordem não os obriga a prestarem os seus serviços mediante pagamento pelo plano, pois a ordem judicial aqui é dirigida, tão somente à ré. Assim, cabe a elas a faculdade de aceitarem ou não tal forma de prestação de serviços, para recebimento posterior, por intermédio do plano de saúde”. Em suas razões, a agravante alega que está grávida de trinta e seis (36) semanas, de bebê diagnosticado com cardiopatia congênita grave. Afirma que o nascituro necessita de cirurgia cardiológica a qual apenas dois (02) médicos, no país, podem realizar, em um único hospital localizado na cidade de São Paulo. Apresenta laudos médicos esclarecendo sobre o quadro de saúde do bebê e o risco de morte após o parto, que pode ocorrer a qualquer momento. Aponta que não há nenhuma equipe de cirurgia cardiológica pediátrica credenciada a ré no hospital que pretende realizar o parto (Hospital Beneficência Portuguesa). Sustenta que o plano de saúde se nega a custear o procedimento com a equipe indicada e que se não houver o pagamento integral a equipe escolhida não assistirá o caso. Argumenta que, em razão da ausência de médicos especializados na rede credenciada, o pagamento dos procedimentos deverá ser integral, conforme RN 566/2022 da Agência Nacional de Saúde (ANS). Após se referir à jurisprudência que entende favorável à sua tese, requer a ampliação da tutela concedida para que a ré “autorize o procedimento e/ou pagamento integral, qual seja, garantir PARTO DA Sra. HORTENSIA CUNHA MARTINS com Dr Leandro Lopes no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e todo o tratamento do bebê da Sra. HORTENSIA CUNHA MARTINS no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo com a equipe Dr. Jose Pedro da Silva e Dra. Lilian Lopes, conforme Laudos médicos. Inclusive autorize as demais despesas médicas relacionadas ao tratamento da autora e do menor, pelo tempo que for necessário, em todas as etapas relatadas pelo médicos para manter sua vida, também demais procedimentos médicos, hospital, cateterismo, despesas hospitalares, remédios, equipe especializada, home care, exames laboratoriais, exames prescritos, e outros que porventura sejam necessários para garantir a saúde e a vida da Autora e seu bebê, sendo fixada multa diária pelo magistrado, em caso de descumprimento da decisão”. Por fim, requer a gratuidade de justiça, alegando dificuldades financeiras em razão dos elevados gastos com despesas médicas. É o relato do necessário. Seguem os fundamentos e a decisão. Inicialmente, com relação ao pedido de gratuidade de justiça em sede recursal, observa-se que o pedido foi feito ao juízo de origem, que ainda não deliberou sobre a concessão do benefício. Dada a urgência na análise do pedido de antecipação de tutela, concedo a gratuidade de justiça exclusivamente para o preparo recursal, conforme art. 99, § 5o, CPC. Nesta fase do recurso de agravo de instrumento, cabe ao Relator analisar a presença dos requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela recursal, quais sejam: a) a verossimilhança dos fatos alegados na petição do agravo; e b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si, isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Com relação ao periculum in mora, verifica-se que os laudos médicos indicam que o nascituro se encontra em situação grave, necessitando de assistência especializada, devido ao risco de morte, em razão do diagnóstico de cardiopatia grave. Contudo, quanto à verossimilhança das alegações contidas na peça de recurso, cabe dizer que, ao menos por ora, a decisão recorrida mostrou-se irretocável. Da análise dos autos, verifica-se que, conforme consta da decisão agravada, os pedidos são excessivamente amplos, incluindo pretensões para as quais não há sequer informação de recusa por parte da ré e antecipando medidas médicas que ainda não foram solicitadas. Nos pedidos de antecipação de tutela recursal, é imprescindível que os pedidos sejam certos e determinados. O CPC estabelece, em seus arts. 319, §2o e 324, que um pedido é considerado certo quando está claramente definido, e determinado quando apresenta especificidade quanto ao objeto e valor. Ademais, a liminar não pode ser concedida para pretensões baseadas em fatos futuros e incertos, pois o art. 300, do CPC, prevê que a tutela antecipada deve basear-se em fatos atuais que demandam intervenção urgente para evitar dano irreparável. Assim, não é possível que seja liminarmente determinado que a ré custeie todo e qualquer procedimento sem identificação, sem limitação temporal ou circunstancial e, sobretudo, sem uma recusa ilícita. Em relação a escolha de profissional específico para realizar a cirurgia, cabe esclarecer que quando o plano de saúde possui uma rede credenciada, ele não tem a obrigação de autorizar tratamento com um médico específico não pertencente a essa rede, a não ser que seja demonstrado que não há profissionais habilitados, na rede, para realizar o procedimento necessário. A responsabilidade do plano é assegurar o tratamento conforme indicado pelo médico assistente, mas isso não concede ao beneficiário o direito de escolher qualquer médico fora da rede credenciada. Se houver profissionais qualificados na rede, o plano pode restringir o atendimento a esses profissionais. No entanto, caso o paciente comprove a ausência de médicos credenciados capazes de realizar o procedimento, o plano de saúde pode ser obrigado a arcar com o tratamento fora da rede. A Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, prevê regras sobre reembolso em casos de ausência de prestador credenciado. De acordo com a referida resolução, quando não houver prestador credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora do plano de saúde deve reembolsar integralmente os custos do atendimento (art. 4o). Confira-se jurisprudência sobre o tema: “PROCESSO CIVIL. CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CARCINOMA INVASIVO. TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO PLÁSTICO. PROFISSIONAL ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE CREDENCIAMENTO. ROL ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. 3. A inexistência de prestador especialista na rede credenciada implica no dever de o plano de saúde reembolsar integralmente o valor do tratamento dispensado pelo beneficiário, nos termos do art. 4o da Resolução Normativa 259 da ANS. 4. Negou-se provimento ao apelo.” (Acórdão 1409220, 07131709120218070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2022, publicado no DJE: 30/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada) - Grifou-se Assim, não pode a agravante exigir, de imediato, que a cirurgia seja realizada por médico de sua escolha, devendo escolher profissional da rede credenciada ao plano de saúde. Caso não haja médicos credenciados aptos a realizarem o procedimento prescrito, no local onde a agravante se encontra próxima (Hospital da Beneficência Portuguesa), a ré deve permitir o procedimento pelo médico indicado pela autora, nos termos definidos pela liminar deferida. Analisando os autos, verifica-se que a ré não recusou a solicitação, mas comunicou que estava buscando recursos para atender a paciente (ID no 72327689). O prazo dado pela ré para indicar o médico foi considerado excessivo pelo juízo de origem, devido à iminência do parto, sendo correta a ordem para que um médico credenciado ao plano fosse imediatamente indicado para viabilizar os trâmites cirúrgicos necessários. Veja-se: “Não há tempo, assim, para que a autora aguarde o prazo informado para que a ré indique outros profissionais credenciados ao plano para a realização da cirurgia. Caberia à ré, considerada a situação de urgência, tê-los indicado de imediato, a fim de cumprir com sua obrigação contratual. Não o fazendo, cabe a ela autorizar com os profissionais indicados pelo paciente”. (ID no 237618057) Por fim, registre-se que eventual reembolso de despesas médicas deverá ocorrer de acordo com os termos contratuais e à luz da legislação aplicada à espécie. Logo, em análise prefacial, constata-se que a liminar concedida, dentro dos seus limites, foi acertada, não cabendo a ampliação requerida pela recorrente. Dessa forma, indefiro a antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao ilustrado Juízo singular. Intime-se a agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se Brasília, DF, em 30 de maio de 2025. Desembargador JANSEN FIALHO Relator