Tribunal: TJDFT
Processo: 0733867-97.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0733867-97.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: VALDENICE TEIXEIRA RIESENBECK D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra a decisão de deferimento da medida de urgência nos autos n. 0707336-29.2025.8.07.0014 (Vara Cível do Guará/DF). A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento indicado pelo médico assistente (ressonância magnética de crânio com a técnica de TRAMS). Eis o teor da decisão ora revista: Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por VALDENICE TEIXEIRA RIESENBECK em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. A Autora informa ser beneficiária do plano de saúde da Ré, com vínculo contratual ativo desde 08/06/2017 e adimplente com suas obrigações financeiras, conforme se extrai do DOC. 4 - CADASTRO GEAP e DOC. 5 - DECLARAÇÃO DE QUITAÇÃO, cuja cobertura e carteira de convênio são demonstradas nos DOC. 6 - REGULAMENTO GEAP SAÚDE II e DOC. 7 - CARTEIRINHA PLANO DE SAÚDE. A narrativa autoral indica que a Requerente, atualmente com 64 anos de idade, se encontra em tratamento pós-cirúrgico de neoplasia maligna na região da hipófise/selar, submetida a cirurgia em maio de 2024 e radioterapia em setembro de 2024. Em razão de sua condição de idosa e portadora de doença grave, pugna pela prioridade na tramitação do processo, com base no artigo 1.048, inciso I, do Código de Processo Civil. Conforme detalhado na exordial, a Autora é submetida a exames trimestrais de ressonância magnética do crânio e da região selar para monitoramento do quadro oncológico. As últimas ressonâncias magnéticas identificaram uma lesão na região monitorada (DOC. 8 - RESULTADO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA), mas o exame convencional não foi capaz de esclarecer a natureza dessa alteração, permanecendo a incerteza diagnóstica entre novo tumor ou radionecrose. Diante da necessidade de um diagnóstico preciso, a oncologista que acompanha a Autora solicitou a realização de uma ressonância magnética de crânio com a técnica de TRAMS (DOC. 9 - PEDIDO E RELATÓRIO ONCOLOGISTA), técnica que oferece maior precisão para diferenciar tecido tumoral ativo de radionecrose, essencial para o correto diagnóstico, tratamento e prognóstico. A Autora buscou a Ré administrativamente em 03/06/2025, por meio da solicitação administrativa no 3230802025060325755975, após constatar que nenhum prestador da rede credenciada realizava o exame com a técnica TRAMS. Informou-se que apenas o DF Star dispõe da estrutura para tal procedimento especializado. O neurocirurgião responsável pela cirurgia da Autora corroborou a avaliação da oncologista, reforçando a necessidade da ressonância magnética com a sequência TRAMS e fornecendo um novo pedido com explicações técnicas (DOC. 11 - PEDIDO E RELATÓRIO NEUROCIRURGIÃO). A Autora protocolou nova solicitação administrativa (no 3230802025061725813928), mas a Ré negou a cobertura alegando que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (DOC. 12 - RESPOSTA NEGATIVA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA). A negativa foi mantida mesmo após recurso à Ouvidoria da GEAP (DOC. 13 - RESPOSTA NEGATIVA OUVIDORIA GEAP). A petição inicial destaca que a conduta da Ré em relação à Autora não é isolada, havendo registro de demora em processo anterior para viabilizar a retirada urgente de um tumor (processo no 0704096-66.2024.8.07.0014). Foi anexado à inicial o DOC. 14 - ORÇAMENTO EXAME PROTOCOLO TRAMS, com o valor orçado no DF STAR. As custas processuais foram devidamente recolhidas. Vieram os autos conclusos para apreciação do pedido de tutela de urgência. II. FUNDAMENTAÇÃO Da Prioridade de Tramitação: De início, a Requerente, conforme demonstra a documentação anexa (DOC. 1 - CNH AUTORA), possui 64 anos de idade e encontra-se em tratamento de neoplasia maligna. A Lei no 10.741/2003 (Estatuto da Pessoa Idosa) e o artigo 1.048, inciso I, do Código de Processo Civil, conferem à pessoa idosa prioridade na tramitação dos processos. Ademais, a condição de saúde grave também justifica o tratamento preferencial. Assim, o pleito de prioridade de tramitação encontra amparo legal e fático, devendo ser acolhido. Da Audiência de Conciliação: A Autora, em conformidade com o artigo 319, VII, do Código de Processo Civil, e em razão de sua vulnerabilidade decorrente do estado de saúde, optou expressamente pela não realização da audiência de conciliação e/ou mediação. Essa manifestação de vontade deve ser respeitada pelo Juízo. Da Tutela de Urgência: O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ambos os requisitos se fazem presentes no caso em análise. A) Da Probabilidade do Direito (Fumus Boni Juris): A probabilidade do direito da Autora reside na demonstração da necessidade médica do exame e na abusividade da negativa de cobertura da Ré. 1. Vínculo Contratual e Adimplência: A relação contratual entre a Autora e a Ré é inconteste, com o plano de saúde ativo desde 08/06/2017 (DOC. 4 - CADASTRO GEAP) e a adimplência comprovada (DOC. 5 - DECLARAÇÃO DE QUITAÇÃO). 2. Imprescindibilidade do Exame Médico: A Autora está em investigação diagnóstica de uma lesão cerebral detectada em ressonâncias magnéticas anteriores (DOC. 8 - RESULTADO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA). A incerteza quanto à natureza dessa lesão – se nova neoplasia maligna ou radionecrose – é de grande preocupação, pois ambos os cenários exigem abordagens clínicas distintas e têm desfechos diferentes. Para tanto, a oncologista (DOC. 9 - PEDIDO E RELATÓRIO ONCOLOGISTA) e o neurocirurgião (DOC. 11 - PEDIDO E RELATÓRIO NEUROCIRURGIÃO) prescreveram a ressonância magnética do crânio com a técnica de TRAMS, perfusão e espectroscopia, Id 243958179. 3. Ambos os profissionais atestam que essa técnica oferece imagens de maior precisão e contraste funcional, permitindo diferenciar com clareza entre tecido tumoral ativo e alterações pós-radioterapia, como a radionecrose. Essa diferenciação é essencial para o diagnóstico correto, a orientação do tratamento e a previsão do prognóstico da paciente, otimizando o cuidado oncológico. A impossibilidade de realizar biópsia, devido aos elevados riscos da região cerebral afetada, reforça a relevância das técnicas avançadas de imagem. 4. Natureza Exemplificativa do Rol da ANS e Liberdade Médica: A Ré negou a cobertura com base na ausência da técnica TRAMS no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (DOC. 12 - RESPOSTA NEGATIVA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA e DOC. 13 - RESPOSTA NEGATIVA OUVIDORIA GEAP). Contudo, a Lei no 9.656/98, com a alteração promovida pela Lei no 14.454/2022, estabelece que o rol da ANS é uma referência básica e não um limite taxativo para a cobertura. O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) é no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa. As operadoras de plano de saúde podem delimitar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento, exame ou procedimento indispensável para o êxito no cuidado do beneficiário. A escolha do tratamento ou do método diagnóstico mais adequado é atribuição do médico assistente, por ser o profissional com formação técnica apta a definir o prognóstico e a melhor conduta para o paciente, especialmente quando os métodos científicos são válidos e permitidos pela legislação. Exames de imagens sofisticados, quando essenciais e insubstituíveis para pacientes em tratamento oncológico, devem ter sua cobertura judicialmente determinada. A jurisprudência citada na própria inicial corrobora essa tese, como o Acórdão 1858660, 0701548-35.2023.8.07.0004 e o Acórdão 1874450, 0710394-96.2023.8.07.0018. 5. Fundamentação Científica: A petição inicial, de forma aprofundada, trouxe elementos científicos que dão suporte à necessidade da técnica TRAMS. Técnicas avançadas de ressonância magnética, como perfusão, espectroscopia e sequências TRAMS, permitem uma diferenciação precisa entre recidiva tumoral e radionecrose, em virtude da análise funcional e metabólica do tecido cerebral, o que exames convencionais não conseguem. A meta-análise da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (LONGO, Maria Gabriela, 2015) citada no DOC. 33, confirma a alta eficiência diagnóstica dessas técnicas para o manejo adequado de pacientes com tumores cerebrais. Essa consonância entre a literatura científica e o parecer dos médicos assistentes da Autora (DOC. 9 e DOC. 11) reforça a necessidade do exame para o correto diagnóstico e planejamento terapêutico. 6. Esgotamento da Via Administrativa: A Autora demonstrou que esgotou as vias administrativas ao buscar a autorização do exame primeiramente por solicitação administrativa (DOC. 12 - RESPOSTA NEGATIVA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA) e, após a negativa, recorrendo à Ouvidoria da GEAP (DOC. 13 - RESPOSTA NEGATIVA OUVIDORIA GEAP), que ratificou a posição de negativa. B) Do Perigo de Dano (Periculum in Mora): O perigo de dano é evidente e se manifesta de forma séria no presente caso. 1. Risco à Saúde e à Vida: A Autora é uma pessoa idosa e portadora de neoplasia maligna, em acompanhamento pós-cirúrgico de uma doença grave. A incerteza diagnóstica, decorrente da incapacidade da ressonância magnética convencional em definir a natureza da lesão cerebral, coloca a paciente em um estado de grande vulnerabilidade. A demora na realização da ressonância magnética com perfusão, espectroscopia e sequência TRAMS representa um risco considerável de progressão do tumor, caso a lesão seja de fato maligna, o que poderia levar a um agravamento do quadro neurológico. 2. Perda da Janela Terapêutica e Danos Irreparáveis: O atraso no diagnóstico preciso pode implicar na perda da janela terapêutica ideal para intervenções menos agressivas, resultando em possibilidade concreta de danos irreparáveis, incluindo sequelas permanentes e redução da sobrevida. O diagnóstico adequado e tempestivo é essencial à assistência à saúde, pois é a partir dele que se define o tratamento, atingindo o núcleo do direito fundamental à saúde. A aflição e angústia geradas pela incerteza diagnóstica, somadas à conduta da operadora, já configuram um sofrimento relevante para a paciente e seus familiares. 3. Reversibilidade da Medida: A medida pleiteada é plenamente reversível. Se, ao final do processo, a Ré for vencedora, poderá ser ressarcida dos gastos efetuados, mediante ação de cobrança, não havendo prejuízo irreversível para a operadora. O valor orçado para o exame no DF STAR é de R$ 2.432,06 (DOC. 14 - ORÇAMENTO EXAME PROTOCOLO TRAMS), um valor que não se mostra excessivo a ponto de comprometer a solidez financeira da Ré. Considerando os elementos apresentados, a conduta da Ré em negar a cobertura do exame solicitado pelos médicos assistentes da Autora, com base em argumento que não se sustenta diante da legislação vigente e da jurisprudência consolidada, representa uma afronta ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. A urgência do quadro clínico da Autora, com risco de agravamento da doença e de danos irreversíveis, justifica a imediata intervenção judicial para assegurar o direito à saúde e à vida. III. DISPOSITIVO Diante do exposto, e com fundamento nos artigos 6o e 300 do Código de Processo Civil, bem como no artigo 1.048, inciso I, do CPC, e na Lei no 9.656/98, DEFIRO integralmente os pedidos de urgência formulados pela Autora para: 1. CONCEDER A PRIORIDADE DE TRAMITAÇÃO ao presente processo, em razão da idade e do estado de saúde grave da Autora. Anote-se na capa dos autos. 2. DEFERIR A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, autorize e custeie, no prazo improrrogável de 7 (sete) dias corridos, a realização da ressonância magnética do crânio com perfusão, espectroscopia e sequência TRAMS, conforme prescrição médica constante nos DOC. 9 - PEDIDO E RELATÓRIO ONCOLOGISTA e DOC. 11 - PEDIDO E RELATÓRIO NEUROCIRURGIÃO. 3. O exame deverá ser realizado no estabelecimento indicado pela Autora, o DF STAR, conforme orçamento apresentado (DOC. 14 - ORÇAMENTO EXAME PROTOCOLO TRAMS), ou em qualquer outro estabelecimento no Distrito Federal que disponha do exame nos moldes indicados pelos médicos assistentes da Autora. 4. Fixo multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento desta decisão, limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de outras medidas coercitivas que se façam necessárias. A parte agravante sustenta, em síntese, que: (a) a decisão agravada deferiu tutela provisória de urgência para obrigar a GEAP a autorizar e custear, em até 7 dias corridos, a realização de ressonância magnética do crânio com perfusão, espectroscopia e sequência TRAMS, conforme prescrição médica constante dos documentos ID DOC. 9, DOC. 11 e DOC. 14, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00; (b) o exame solicitado pela agravada não possui cobertura contratual, tampouco está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo indeferido administrativamente por ausência de previsão legal e contratual; (c) a técnica TRAMS, embora indicada para diferenciação entre tecido tumoral ativo e radionecrose, não possui evidência científica robusta, apresenta risco de falsos positivos, depende de padronização rigorosa, e carece de validação multicêntrica e prospectiva, conforme estudos citados (Maier-Hein et al., 2024; Tsvetanov et al., 2020; Tunc et al., 2014); (d) a decisão agravada não observou os requisitos do art. 300 do CPC, pois não há probabilidade do direito nem perigo de dano irreparável, já que o tratamento pode ser buscado na rede pública, conforme previsão constitucional, e não há comprovação de que o exame TRAMS seja indispensável ou superior aos procedimentos já incorporados ao rol da ANS; (e) o entendimento consolidado pelo STJ, nos Embargos de Divergência em REsp no 1.886.929/2020, é de que o rol da ANS é taxativo em regra, sendo possível cobertura de procedimento extra rol apenas se: (i) não houver substituto terapêutico; (ii) houver comprovação de eficácia baseada em evidências; (iii) houver recomendação de órgãos técnicos como CONITEC ou NATJUS; e (iv) houver diálogo interinstitucional com especialistas — requisitos que não foram preenchidos no caso concreto; (f) a Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei no 9.656/98, exige que o tratamento não previsto no rol seja autorizado apenas se houver comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgão técnico de renome nacional ou internacional, o que não se verifica em relação à técnica TRAMS; (g) o contrato firmado entre as partes (Regulamento do plano GEAP Saúde II) limita expressamente a cobertura ao rol da ANS, sendo vedada a imposição judicial de obrigação não prevista contratualmente, sob pena de violação ao princípio da legalidade e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato; (h) a decisão agravada, ao compelir a GEAP a custear tratamento não previsto no rol da ANS, usurpa a competência da agência reguladora, ignora os critérios técnicos e científicos que norteiam a incorporação de procedimentos e desconsidera a natureza suplementar da saúde privada, conforme jurisprudência do STJ (REsp no 1.733.013/PR). Pede, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo, nos termos do art. 1.019, I, do CPC, para suspender imediatamente os efeitos da decisão agravada, evitando prejuízos indevidos à agravante. No mérito, a reforma da decisão agravada, com o indeferimento da tutela antecipada, reconhecendo-se a inexistência de obrigação legal ou contratual de custear o exame TRAMS, por ausência de previsão no rol da ANS e de respaldo técnico-científico. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). A concessão da tutela de urgência, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito não está satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão da medida de urgência. O contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não se submete à legislação consumerista (Súmula 608 STJ). Entretanto, deve observância ao princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos artigos 421 e 422 do Código Civil. Com isso, lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/98, art. 10, § 13). Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde. No caso concreto, conforme informações extraídas do processo originário, é de se pontuar que o relatório médico, subscrito por médico Neurocirurgião, de 30.6.2025 (id 243958179), informa que os TRAMS podem fornecer informações valiosas para ajudar os médicos a decidir sobre o melhor curso de tratamento para pacientes com suspeita de recorrência tumoral ou necrose por radiação. Indica referência bibliográfica. No início do documento, informa que solicita para complementação diagnóstica e diagnóstico diferencial entre tumor cerebral metastático e radionecrose temporal direita em paciente submetida a 2 radioterapias para tumor do seio cavernoso direito. E ratifico as considerações feitas na decisão ora revista, de que “a Autora está em investigação diagnóstica de uma lesão cerebral detectada em ressonâncias magnéticas anteriores (DOC. 8 - RESULTADO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA). A incerteza quanto à natureza dessa lesão – se nova neoplasia maligna ou radionecrose – é de grande preocupação, pois ambos os cenários exigem abordagens clínicas distintas e têm desfechos diferentes. Para tanto, a oncologista (DOC. 9 - PEDIDO E RELATÓRIO ONCOLOGISTA) e o neurocirurgião (DOC. 11 - PEDIDO E RELATÓRIO NEUROCIRURGIÃO) prescreveram a ressonância magnética do crânio com a técnica de TRAMS, perfusão e espectroscopia, Id 243958179. Ambos os profissionais atestam que essa técnica oferece imagens de maior precisão e contraste funcional, permitindo diferenciar com clareza entre tecido tumoral ativo e alterações pós-radioterapia, como a radionecrose. Essa diferenciação é essencial para o diagnóstico correto, a orientação do tratamento e a previsão do prognóstico da paciente, otimizando o cuidado oncológico. A impossibilidade de realizar biópsia, devido aos elevados riscos da região cerebral afetada, reforça a relevância das técnicas avançadas de imagem.” Nesse quadro fático-jurídico, a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social (precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, AgRg no REsp 1325733/DF, AgInt no REsp 1.682.692/RO). As cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais. Nesse quadro, a despeito das argumentações aduzidas nas razões recursais, não subsiste suporte probatório suficiente para subsidiar, por ora, a alegada probabilidade do direito, notadamente porque, além da constatação do iminente risco de danos à saúde/vida da agravada (pessoa idosa), as alegações da parte agravante estão em desconformidade com a legislação e a jurisprudência desta Corte de Justiça. No atual estágio processual, norteado por uma limitada cognição (sumária, superficial e não exauriente), não se mostra viável o pretendido efeito suspensivo, dada a falta de elementos probatórios mais profundos e contundentes que excepcionalmente justifiquem a medida. Nesse sentido, mutatis mutandis, colaciono precedentes desta e. Corte de Justiça: MANDADO DE SEGURANÇA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS-DF). AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HISTÓRICO DE CANCER DE PRÓSPRATA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXAME PET-CT COM PSMA. RASTREIO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA. NECESSIDADE. TERAPIA ONCOLÓGICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1 – Plano de saúde. INAS. GDF-SAÚDE-DF. Custeio de procedimentos ambulatoriais. De acordo com o Decreto no 27.231/2006, que regulamenta a Lei Distrital no 3.831/2006, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar são procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial (art. 17, inciso II), sendo os procedimentos ambulatoriais de ressonância magnética e tomografia computadorizada submetidos a prévia autorização (art. 23, inciso I). Em que pese o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do 1.889.704/SP, estabelecer a regra da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, fixou, por outro lado, parâmetros para compelir, de forma excepcional, as operadoras de planos de saúde a custearem procedimentos não previstos na lista. 2 – Direito líquido e certo. PET-CT PSMA. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde do exame PET-CT PSMA, destinado ao rastreio, diagnóstico e estadiamento de neoplasia de próstata, quando inequívoca a necessidade do exame para acompanhamento oncológico, na forma da prescrição médica, com maior razão ainda quando há quadro de recidiva bioquímica. 3 – Remessa Necessária Cível conhecida e desprovida. (Acórdão 1850332, 0733576-65.2023.8.07.0001, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/04/2024, publicado no DJe: 03/05/2024.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE MAMOTOMIA GUIADA POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA. SUSPEITA DE CÂNCER DE MAMA. RECUSA ILEGÍTIMA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ABUSIVA. PREVALECIMENTO DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei no 8.078/1990 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes. 2. Na hipótese, restou comprovada a necessidade de a parte autora ser submetida ao procedimento de mamotomia guiada por ressonância nuclear magnética, em razão da suspeita de câncer de mama. Dessa forma, é ilegítima a recusa de cobertura do procedimento médico prescrito, ao argumento de tal exame não encontra previsão no rol de procedimento da ANS, nem no contrato entabulado entre as partes. 3. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. A Lei 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. 5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 6. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 7. Apelo não provido. (Acórdão 1155566, 0722097-51.2018.8.07.0001, Relator(a): ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/02/2019, publicado no DJe: 12/03/2019.) Diante do exposto, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I). Indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao e. Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (CPC, art. 1.019, inc. II). Conclusos, após. Brasília/DF, 15 de agosto de 2025. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0733867-97.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: VALDENICE TEIXEIRA RIESENBECK D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra a decisão de deferimento da medida de urgência nos autos n. 0707336-29.2025.8.07.0014 (Vara Cível do Guará/DF). A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento indicado pelo médico assistente (ressonância magnética de crânio com a técnica de TRAMS). Eis o teor da decisão ora revista: Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por VALDENICE TEIXEIRA RIESENBECK em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. A Autora informa ser beneficiária do plano de saúde da Ré, com vínculo contratual ativo desde 08/06/2017 e adimplente com suas obrigações financeiras, conforme se extrai do DOC. 4 - CADASTRO GEAP e DOC. 5 - DECLARAÇÃO DE QUITAÇÃO, cuja cobertura e carteira de convênio são demonstradas nos DOC. 6 - REGULAMENTO GEAP SAÚDE II e DOC. 7 - CARTEIRINHA PLANO DE SAÚDE. A narrativa autoral indica que a Requerente, atualmente com 64 anos de idade, se encontra em tratamento pós-cirúrgico de neoplasia maligna na região da hipófise/selar, submetida a cirurgia em maio de 2024 e radioterapia em setembro de 2024. Em razão de sua condição de idosa e portadora de doença grave, pugna pela prioridade na tramitação do processo, com base no artigo 1.048, inciso I, do Código de Processo Civil. Conforme detalhado na exordial, a Autora é submetida a exames trimestrais de ressonância magnética do crânio e da região selar para monitoramento do quadro oncológico. As últimas ressonâncias magnéticas identificaram uma lesão na região monitorada (DOC. 8 - RESULTADO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA), mas o exame convencional não foi capaz de esclarecer a natureza dessa alteração, permanecendo a incerteza diagnóstica entre novo tumor ou radionecrose. Diante da necessidade de um diagnóstico preciso, a oncologista que acompanha a Autora solicitou a realização de uma ressonância magnética de crânio com a técnica de TRAMS (DOC. 9 - PEDIDO E RELATÓRIO ONCOLOGISTA), técnica que oferece maior precisão para diferenciar tecido tumoral ativo de radionecrose, essencial para o correto diagnóstico, tratamento e prognóstico. A Autora buscou a Ré administrativamente em 03/06/2025, por meio da solicitação administrativa no 3230802025060325755975, após constatar que nenhum prestador da rede credenciada realizava o exame com a técnica TRAMS. Informou-se que apenas o DF Star dispõe da estrutura para tal procedimento especializado. O neurocirurgião responsável pela cirurgia da Autora corroborou a avaliação da oncologista, reforçando a necessidade da ressonância magnética com a sequência TRAMS e fornecendo um novo pedido com explicações técnicas (DOC. 11 - PEDIDO E RELATÓRIO NEUROCIRURGIÃO). A Autora protocolou nova solicitação administrativa (no 3230802025061725813928), mas a Ré negou a cobertura alegando que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (DOC. 12 - RESPOSTA NEGATIVA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA). A negativa foi mantida mesmo após recurso à Ouvidoria da GEAP (DOC. 13 - RESPOSTA NEGATIVA OUVIDORIA GEAP). A petição inicial destaca que a conduta da Ré em relação à Autora não é isolada, havendo registro de demora em processo anterior para viabilizar a retirada urgente de um tumor (processo no 0704096-66.2024.8.07.0014). Foi anexado à inicial o DOC. 14 - ORÇAMENTO EXAME PROTOCOLO TRAMS, com o valor orçado no DF STAR. As custas processuais foram devidamente recolhidas. Vieram os autos conclusos para apreciação do pedido de tutela de urgência. II. FUNDAMENTAÇÃO Da Prioridade de Tramitação: De início, a Requerente, conforme demonstra a documentação anexa (DOC. 1 - CNH AUTORA), possui 64 anos de idade e encontra-se em tratamento de neoplasia maligna. A Lei no 10.741/2003 (Estatuto da Pessoa Idosa) e o artigo 1.048, inciso I, do Código de Processo Civil, conferem à pessoa idosa prioridade na tramitação dos processos. Ademais, a condição de saúde grave também justifica o tratamento preferencial. Assim, o pleito de prioridade de tramitação encontra amparo legal e fático, devendo ser acolhido. Da Audiência de Conciliação: A Autora, em conformidade com o artigo 319, VII, do Código de Processo Civil, e em razão de sua vulnerabilidade decorrente do estado de saúde, optou expressamente pela não realização da audiência de conciliação e/ou mediação. Essa manifestação de vontade deve ser respeitada pelo Juízo. Da Tutela de Urgência: O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ambos os requisitos se fazem presentes no caso em análise. A) Da Probabilidade do Direito (Fumus Boni Juris): A probabilidade do direito da Autora reside na demonstração da necessidade médica do exame e na abusividade da negativa de cobertura da Ré. 1. Vínculo Contratual e Adimplência: A relação contratual entre a Autora e a Ré é inconteste, com o plano de saúde ativo desde 08/06/2017 (DOC. 4 - CADASTRO GEAP) e a adimplência comprovada (DOC. 5 - DECLARAÇÃO DE QUITAÇÃO). 2. Imprescindibilidade do Exame Médico: A Autora está em investigação diagnóstica de uma lesão cerebral detectada em ressonâncias magnéticas anteriores (DOC. 8 - RESULTADO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA). A incerteza quanto à natureza dessa lesão – se nova neoplasia maligna ou radionecrose – é de grande preocupação, pois ambos os cenários exigem abordagens clínicas distintas e têm desfechos diferentes. Para tanto, a oncologista (DOC. 9 - PEDIDO E RELATÓRIO ONCOLOGISTA) e o neurocirurgião (DOC. 11 - PEDIDO E RELATÓRIO NEUROCIRURGIÃO) prescreveram a ressonância magnética do crânio com a técnica de TRAMS, perfusão e espectroscopia, Id 243958179. 3. Ambos os profissionais atestam que essa técnica oferece imagens de maior precisão e contraste funcional, permitindo diferenciar com clareza entre tecido tumoral ativo e alterações pós-radioterapia, como a radionecrose. Essa diferenciação é essencial para o diagnóstico correto, a orientação do tratamento e a previsão do prognóstico da paciente, otimizando o cuidado oncológico. A impossibilidade de realizar biópsia, devido aos elevados riscos da região cerebral afetada, reforça a relevância das técnicas avançadas de imagem. 4. Natureza Exemplificativa do Rol da ANS e Liberdade Médica: A Ré negou a cobertura com base na ausência da técnica TRAMS no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (DOC. 12 - RESPOSTA NEGATIVA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA e DOC. 13 - RESPOSTA NEGATIVA OUVIDORIA GEAP). Contudo, a Lei no 9.656/98, com a alteração promovida pela Lei no 14.454/2022, estabelece que o rol da ANS é uma referência básica e não um limite taxativo para a cobertura. O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) é no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa. As operadoras de plano de saúde podem delimitar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento, exame ou procedimento indispensável para o êxito no cuidado do beneficiário. A escolha do tratamento ou do método diagnóstico mais adequado é atribuição do médico assistente, por ser o profissional com formação técnica apta a definir o prognóstico e a melhor conduta para o paciente, especialmente quando os métodos científicos são válidos e permitidos pela legislação. Exames de imagens sofisticados, quando essenciais e insubstituíveis para pacientes em tratamento oncológico, devem ter sua cobertura judicialmente determinada. A jurisprudência citada na própria inicial corrobora essa tese, como o Acórdão 1858660, 0701548-35.2023.8.07.0004 e o Acórdão 1874450, 0710394-96.2023.8.07.0018. 5. Fundamentação Científica: A petição inicial, de forma aprofundada, trouxe elementos científicos que dão suporte à necessidade da técnica TRAMS. Técnicas avançadas de ressonância magnética, como perfusão, espectroscopia e sequências TRAMS, permitem uma diferenciação precisa entre recidiva tumoral e radionecrose, em virtude da análise funcional e metabólica do tecido cerebral, o que exames convencionais não conseguem. A meta-análise da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (LONGO, Maria Gabriela, 2015) citada no DOC. 33, confirma a alta eficiência diagnóstica dessas técnicas para o manejo adequado de pacientes com tumores cerebrais. Essa consonância entre a literatura científica e o parecer dos médicos assistentes da Autora (DOC. 9 e DOC. 11) reforça a necessidade do exame para o correto diagnóstico e planejamento terapêutico. 6. Esgotamento da Via Administrativa: A Autora demonstrou que esgotou as vias administrativas ao buscar a autorização do exame primeiramente por solicitação administrativa (DOC. 12 - RESPOSTA NEGATIVA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA) e, após a negativa, recorrendo à Ouvidoria da GEAP (DOC. 13 - RESPOSTA NEGATIVA OUVIDORIA GEAP), que ratificou a posição de negativa. B) Do Perigo de Dano (Periculum in Mora): O perigo de dano é evidente e se manifesta de forma séria no presente caso. 1. Risco à Saúde e à Vida: A Autora é uma pessoa idosa e portadora de neoplasia maligna, em acompanhamento pós-cirúrgico de uma doença grave. A incerteza diagnóstica, decorrente da incapacidade da ressonância magnética convencional em definir a natureza da lesão cerebral, coloca a paciente em um estado de grande vulnerabilidade. A demora na realização da ressonância magnética com perfusão, espectroscopia e sequência TRAMS representa um risco considerável de progressão do tumor, caso a lesão seja de fato maligna, o que poderia levar a um agravamento do quadro neurológico. 2. Perda da Janela Terapêutica e Danos Irreparáveis: O atraso no diagnóstico preciso pode implicar na perda da janela terapêutica ideal para intervenções menos agressivas, resultando em possibilidade concreta de danos irreparáveis, incluindo sequelas permanentes e redução da sobrevida. O diagnóstico adequado e tempestivo é essencial à assistência à saúde, pois é a partir dele que se define o tratamento, atingindo o núcleo do direito fundamental à saúde. A aflição e angústia geradas pela incerteza diagnóstica, somadas à conduta da operadora, já configuram um sofrimento relevante para a paciente e seus familiares. 3. Reversibilidade da Medida: A medida pleiteada é plenamente reversível. Se, ao final do processo, a Ré for vencedora, poderá ser ressarcida dos gastos efetuados, mediante ação de cobrança, não havendo prejuízo irreversível para a operadora. O valor orçado para o exame no DF STAR é de R$ 2.432,06 (DOC. 14 - ORÇAMENTO EXAME PROTOCOLO TRAMS), um valor que não se mostra excessivo a ponto de comprometer a solidez financeira da Ré. Considerando os elementos apresentados, a conduta da Ré em negar a cobertura do exame solicitado pelos médicos assistentes da Autora, com base em argumento que não se sustenta diante da legislação vigente e da jurisprudência consolidada, representa uma afronta ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. A urgência do quadro clínico da Autora, com risco de agravamento da doença e de danos irreversíveis, justifica a imediata intervenção judicial para assegurar o direito à saúde e à vida. III. DISPOSITIVO Diante do exposto, e com fundamento nos artigos 6o e 300 do Código de Processo Civil, bem como no artigo 1.048, inciso I, do CPC, e na Lei no 9.656/98, DEFIRO integralmente os pedidos de urgência formulados pela Autora para: 1. CONCEDER A PRIORIDADE DE TRAMITAÇÃO ao presente processo, em razão da idade e do estado de saúde grave da Autora. Anote-se na capa dos autos. 2. DEFERIR A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, autorize e custeie, no prazo improrrogável de 7 (sete) dias corridos, a realização da ressonância magnética do crânio com perfusão, espectroscopia e sequência TRAMS, conforme prescrição médica constante nos DOC. 9 - PEDIDO E RELATÓRIO ONCOLOGISTA e DOC. 11 - PEDIDO E RELATÓRIO NEUROCIRURGIÃO. 3. O exame deverá ser realizado no estabelecimento indicado pela Autora, o DF STAR, conforme orçamento apresentado (DOC. 14 - ORÇAMENTO EXAME PROTOCOLO TRAMS), ou em qualquer outro estabelecimento no Distrito Federal que disponha do exame nos moldes indicados pelos médicos assistentes da Autora. 4. Fixo multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento desta decisão, limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de outras medidas coercitivas que se façam necessárias. A parte agravante sustenta, em síntese, que: (a) a decisão agravada deferiu tutela provisória de urgência para obrigar a GEAP a autorizar e custear, em até 7 dias corridos, a realização de ressonância magnética do crânio com perfusão, espectroscopia e sequência TRAMS, conforme prescrição médica constante dos documentos ID DOC. 9, DOC. 11 e DOC. 14, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00; (b) o exame solicitado pela agravada não possui cobertura contratual, tampouco está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo indeferido administrativamente por ausência de previsão legal e contratual; (c) a técnica TRAMS, embora indicada para diferenciação entre tecido tumoral ativo e radionecrose, não possui evidência científica robusta, apresenta risco de falsos positivos, depende de padronização rigorosa, e carece de validação multicêntrica e prospectiva, conforme estudos citados (Maier-Hein et al., 2024; Tsvetanov et al., 2020; Tunc et al., 2014); (d) a decisão agravada não observou os requisitos do art. 300 do CPC, pois não há probabilidade do direito nem perigo de dano irreparável, já que o tratamento pode ser buscado na rede pública, conforme previsão constitucional, e não há comprovação de que o exame TRAMS seja indispensável ou superior aos procedimentos já incorporados ao rol da ANS; (e) o entendimento consolidado pelo STJ, nos Embargos de Divergência em REsp no 1.886.929/2020, é de que o rol da ANS é taxativo em regra, sendo possível cobertura de procedimento extra rol apenas se: (i) não houver substituto terapêutico; (ii) houver comprovação de eficácia baseada em evidências; (iii) houver recomendação de órgãos técnicos como CONITEC ou NATJUS; e (iv) houver diálogo interinstitucional com especialistas — requisitos que não foram preenchidos no caso concreto; (f) a Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei no 9.656/98, exige que o tratamento não previsto no rol seja autorizado apenas se houver comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgão técnico de renome nacional ou internacional, o que não se verifica em relação à técnica TRAMS; (g) o contrato firmado entre as partes (Regulamento do plano GEAP Saúde II) limita expressamente a cobertura ao rol da ANS, sendo vedada a imposição judicial de obrigação não prevista contratualmente, sob pena de violação ao princípio da legalidade e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato; (h) a decisão agravada, ao compelir a GEAP a custear tratamento não previsto no rol da ANS, usurpa a competência da agência reguladora, ignora os critérios técnicos e científicos que norteiam a incorporação de procedimentos e desconsidera a natureza suplementar da saúde privada, conforme jurisprudência do STJ (REsp no 1.733.013/PR). Pede, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo, nos termos do art. 1.019, I, do CPC, para suspender imediatamente os efeitos da decisão agravada, evitando prejuízos indevidos à agravante. No mérito, a reforma da decisão agravada, com o indeferimento da tutela antecipada, reconhecendo-se a inexistência de obrigação legal ou contratual de custear o exame TRAMS, por ausência de previsão no rol da ANS e de respaldo técnico-científico. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). A concessão da tutela de urgência, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito não está satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão da medida de urgência. O contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não se submete à legislação consumerista (Súmula 608 STJ). Entretanto, deve observância ao princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos artigos 421 e 422 do Código Civil. Com isso, lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/98, art. 10, § 13). Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde. No caso concreto, conforme informações extraídas do processo originário, é de se pontuar que o relatório médico, subscrito por médico Neurocirurgião, de 30.6.2025 (id 243958179), informa que os TRAMS podem fornecer informações valiosas para ajudar os médicos a decidir sobre o melhor curso de tratamento para pacientes com suspeita de recorrência tumoral ou necrose por radiação. Indica referência bibliográfica. No início do documento, informa que solicita para complementação diagnóstica e diagnóstico diferencial entre tumor cerebral metastático e radionecrose temporal direita em paciente submetida a 2 radioterapias para tumor do seio cavernoso direito. E ratifico as considerações feitas na decisão ora revista, de que “a Autora está em investigação diagnóstica de uma lesão cerebral detectada em ressonâncias magnéticas anteriores (DOC. 8 - RESULTADO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA). A incerteza quanto à natureza dessa lesão – se nova neoplasia maligna ou radionecrose – é de grande preocupação, pois ambos os cenários exigem abordagens clínicas distintas e têm desfechos diferentes. Para tanto, a oncologista (DOC. 9 - PEDIDO E RELATÓRIO ONCOLOGISTA) e o neurocirurgião (DOC. 11 - PEDIDO E RELATÓRIO NEUROCIRURGIÃO) prescreveram a ressonância magnética do crânio com a técnica de TRAMS, perfusão e espectroscopia, Id 243958179. Ambos os profissionais atestam que essa técnica oferece imagens de maior precisão e contraste funcional, permitindo diferenciar com clareza entre tecido tumoral ativo e alterações pós-radioterapia, como a radionecrose. Essa diferenciação é essencial para o diagnóstico correto, a orientação do tratamento e a previsão do prognóstico da paciente, otimizando o cuidado oncológico. A impossibilidade de realizar biópsia, devido aos elevados riscos da região cerebral afetada, reforça a relevância das técnicas avançadas de imagem.” Nesse quadro fático-jurídico, a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social (precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, AgRg no REsp 1325733/DF, AgInt no REsp 1.682.692/RO). As cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais. Nesse quadro, a despeito das argumentações aduzidas nas razões recursais, não subsiste suporte probatório suficiente para subsidiar, por ora, a alegada probabilidade do direito, notadamente porque, além da constatação do iminente risco de danos à saúde/vida da agravada (pessoa idosa), as alegações da parte agravante estão em desconformidade com a legislação e a jurisprudência desta Corte de Justiça. No atual estágio processual, norteado por uma limitada cognição (sumária, superficial e não exauriente), não se mostra viável o pretendido efeito suspensivo, dada a falta de elementos probatórios mais profundos e contundentes que excepcionalmente justifiquem a medida. Nesse sentido, mutatis mutandis, colaciono precedentes desta e. Corte de Justiça: MANDADO DE SEGURANÇA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS-DF). AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HISTÓRICO DE CANCER DE PRÓSPRATA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXAME PET-CT COM PSMA. RASTREIO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA. NECESSIDADE. TERAPIA ONCOLÓGICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1 – Plano de saúde. INAS. GDF-SAÚDE-DF. Custeio de procedimentos ambulatoriais. De acordo com o Decreto no 27.231/2006, que regulamenta a Lei Distrital no 3.831/2006, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar são procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial (art. 17, inciso II), sendo os procedimentos ambulatoriais de ressonância magnética e tomografia computadorizada submetidos a prévia autorização (art. 23, inciso I). Em que pese o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do 1.889.704/SP, estabelecer a regra da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, fixou, por outro lado, parâmetros para compelir, de forma excepcional, as operadoras de planos de saúde a custearem procedimentos não previstos na lista. 2 – Direito líquido e certo. PET-CT PSMA. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde do exame PET-CT PSMA, destinado ao rastreio, diagnóstico e estadiamento de neoplasia de próstata, quando inequívoca a necessidade do exame para acompanhamento oncológico, na forma da prescrição médica, com maior razão ainda quando há quadro de recidiva bioquímica. 3 – Remessa Necessária Cível conhecida e desprovida. (Acórdão 1850332, 0733576-65.2023.8.07.0001, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/04/2024, publicado no DJe: 03/05/2024.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE MAMOTOMIA GUIADA POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA. SUSPEITA DE CÂNCER DE MAMA. RECUSA ILEGÍTIMA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ABUSIVA. PREVALECIMENTO DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei no 8.078/1990 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes. 2. Na hipótese, restou comprovada a necessidade de a parte autora ser submetida ao procedimento de mamotomia guiada por ressonância nuclear magnética, em razão da suspeita de câncer de mama. Dessa forma, é ilegítima a recusa de cobertura do procedimento médico prescrito, ao argumento de tal exame não encontra previsão no rol de procedimento da ANS, nem no contrato entabulado entre as partes. 3. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. A Lei 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. 5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 6. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 7. Apelo não provido. (Acórdão 1155566, 0722097-51.2018.8.07.0001, Relator(a): ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/02/2019, publicado no DJe: 12/03/2019.) Diante do exposto, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I). Indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao e. Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (CPC, art. 1.019, inc. II). Conclusos, após. Brasília/DF, 15 de agosto de 2025. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator