Tribunal: TJDFT
Processo: 0718354-23.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-07-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSOS ESPECIAL E EXTRAORDINÁRIO PROCESSO: 0718354-23.2024.8.07.0001 RECORRENTE: CELIA MARIA FERREIRA LIMA RECORRIDA: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO I - Trata-se de recursos especial e extraordinário interpostos, respectivamente, com fundamento nos artigos 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, e 102, inciso III, alínea “a”, ambos da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SEGURADA ACOMETIDA DE ASMA ALÉRGICA GRAVE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO. TEZPIRE (TEZEPELUMABE). USO DOMÉSTICO. PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. FÁRMACO NÃO COMPREENDIDO NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MATERIAL E MORAL INEXISTENTES. APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. PEDIDO. AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. FÓRMULA. PETIÇÃO AUTÔNOMA. FORMULAÇÃO EM SEDE DE APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação, a par de já guarnecida ordinariamente desse atributo, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido, e, ademais, a pretensão somente se legitima quando a sentença recorrida se enquadra nas exceções em que o recurso via do qual é devolvida a reexame está provido do efeito meramente devolutivo (CPC, art. 1.012, §§1o, 3o e 4o), derivando dessa sistemática que, ignorado o método procedimental, o pedido formulado sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido. 2. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o). 3. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o fornecimento do medicamento, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 4. Estando o tratamento medicamentoso adstrito à utilização de fármaco a ser utilizado e ministrado em ambiente domiciliar, sua cobertura não é de natureza obrigatória, ainda que o plano alcance cobertura de atendimento ambulatorial, consoante expressamente ressalva o legislador especial (Lei no 9.656/94, art. 12, I), sendo a ressalva coadjuvada pela regulação editada pelo órgão setorial, e, seguindo nessa mesma linha o contrato celebrado, não subsiste lastro material apto a legitimar a cominação da operadora de custear o tratamento prescrito, conquanto preceituado pelo médico assistente como mais indicado à participante do plano de saúde. 5. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito à beneficiária, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423). 6. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 7. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 8. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 9. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 10. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc). 11. Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS – por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor. 12. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamentos paradigmáticos, fixara que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). 13. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 14. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção é regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada – cobertura farmacológica em ambiente domiciliar de enfermidade não neoplásica -, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei no 9.656/98, arts. 10 e 12, I, “c”, e II, “g”). 15. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de medicamento em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano material e moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927). 16. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida. Unânime. No recurso especial, a parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos: a) artigo 10, § 13 da Lei 9.656/1998, com redação dada pela Lei 14.454/2022, ao argumento de que não deveria ter sido afastada indevidamente a obrigatoriedade de cobertura, mesmo diante da existência de prescrição médica. Verbera que foram reconhecidas as exceções da taxatividade do rol da ANS. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado da Corte Superior, a fim de demonstrá-lo; b) artigo 422 do Código Civil, por ofensa ao dever de boa-fé objetiva e função social do contrato, ao legitimar a conduta da operadora que negou cobertura essencial, colocando a vida da paciente em risco; c) artigo 489, § 1o, incisos IV e VI, do CPC, sustentando negativa de prestação jurisdicional; e d) artigos 1o, III da Constituição Federal e 3o da Lei 10.741/2003, asseverando ofensa aos princípios da dignidade da pessoa humana e da prioridade à saúde do idoso, por não haver considerado o estado de saúde da recorrente e de sua idade avançada. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado da Corte Superior, a fim de demonstrá-lo. Em sede de extraordinário, após defender a existência de repercussão geral da causa, afirma negativa de vigência aos seguintes dispositivos constitucionais: a) artigo 1o, inciso III, porquanto teria sido ofendida a dignidade da recorrente ao legitimar a negativa de acesso a tratamento essencial à vida, transferindo o risco do sistema para o indivíduo em estado de maior fragilidade; b) artigos 6o e 196, porquanto entende ter ocorrido contrariedade ao direito à saúde, por ter admitido que a recusa de cobertura do tratamento pela operadora de plano de saúde mesmo diante de prescrição técnica/especializada e bem fundamentada; c) artigo 230, indicando malferimento à proteção à pessoa idosa quanto ao dever de assegurar com prioridade o direito à vida e saúde; e d) artigo 5o, incisos XXXV e LIV, porque teria ocorrido violação ao acesso à justiça e ao devido processo legal, diante da ausência de análise adequada das provas técnicas, da prescrição médica, o que teria comprometido o contraditório, a ampla defesa e o devido processo legal. Requer os benefícios da gratuidade de justiça. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Quanto ao pedido de concessão de gratuidade de justiça, a jurisprudência da Corte Superior perfilha o entendimento de que “... é viável a formulação, no curso do processo, de pedido de gratuidade da justiça na própria petição recursal, dispensando-se a exigência de petição avulsa, quando não houver prejuízo ao trâmite normal do feito” (REsp n. 2.084.693, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 23/08/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp n. 1.876.950/PA, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024. Diante de tal razão, o pedido deve ser submetido ao juízo natural para a análise da questão, se o caso. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto ao alegado malferimento ao artigo 10, § 13 da Lei 9.656/1998, com redação dada pela Lei 14.454/2022. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissídio interpretativo foi demonstrado, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Com relação ao recurso extraordinário, quanto à mencionada ofensa ao artigo 5o, inciso LIV, da CF, o Supremo Tribunal Federal, na oportunidade do julgamento do RE 748.371-RG, Relator Ministro GILMAR MENDES, DJe 1o/8/2013 – Tema 660, assentou, sob a sistemática da repercussão geral, que a suposta ofensa aos princípios do devido processo legal quando debatida sob a ótica infraconstitucional, não apresenta repercussão geral. Assim, considerando que a tese recursal gravita em torno desse tema, é hipótese de negar seguimento ao apelo extremo, nos termos do artigo 1.030, inciso I, alínea "a", do Código de Processo Civil. O apelo extremo não deve seguir em relação à indigitada contrariedade aos artigos 1o, inciso III, 5o, incisos XXXV, 6o, 196 e 230, todos da CF. Isso porque o acórdão rechaçado não apreciou a controvérsia à luz dos dispositivos constitucionais tidos por malferidos, ficando caracterizada a ausência do indispensável prequestionamento. Com efeito, “A alegada ofensa aos dispositivos da Constituição não foi apreciada pelo acórdão impugnado. Tampouco foram opostos embargos de declaração para sanar eventual omissão. Portanto, o recurso extraordinário carece de prequestionamento (Súmulas 282 e 356/STF)”. (RE 1.448.118 AgR, relator Ministro Roberto Barroso, DJe 25/9/2023). No mesmo sentido, o ARE 1509407 AgR, relator Ministro Flávio Dino, DJe de 25/11/2024. Demais disso, a questão de fundo, posta no apelo, é de cunho infraconstitucional, não cabendo sua análise pelo Supremo Tribunal Federal, até porque, se ofensa houvesse, esta seria indireta à Lex Mater. E, nesse aspecto, é pacífica a jurisprudência do STF no sentido de inadmitir a ofensa reflexa a preceito constitucional como hábil a ensejar a admissibilidade do recurso extraordinário. Confira-se: “A verificação da alegada ofensa aos princípios do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa pressupõe o exame e a interpretação das normas infraconstitucionais aplicáveis ao caso, de modo que tal violação, se ocorresse, seria reflexa” (RE 1504397 AgR, Relator: FLÁVIO DINO, Primeira Turma, julgado em 16-12-2024, PUBLIC 19-12-2024). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial e INADMITO o extraordinário. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSOS ESPECIAL E EXTRAORDINÁRIO PROCESSO: 0718354-23.2024.8.07.0001 RECORRENTE: CELIA MARIA FERREIRA LIMA RECORRIDA: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO I - Trata-se de recursos especial e extraordinário interpostos, respectivamente, com fundamento nos artigos 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, e 102, inciso III, alínea “a”, ambos da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SEGURADA ACOMETIDA DE ASMA ALÉRGICA GRAVE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO. TEZPIRE (TEZEPELUMABE). USO DOMÉSTICO. PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. FÁRMACO NÃO COMPREENDIDO NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MATERIAL E MORAL INEXISTENTES. APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. PEDIDO. AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. FÓRMULA. PETIÇÃO AUTÔNOMA. FORMULAÇÃO EM SEDE DE APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação, a par de já guarnecida ordinariamente desse atributo, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido, e, ademais, a pretensão somente se legitima quando a sentença recorrida se enquadra nas exceções em que o recurso via do qual é devolvida a reexame está provido do efeito meramente devolutivo (CPC, art. 1.012, §§1o, 3o e 4o), derivando dessa sistemática que, ignorado o método procedimental, o pedido formulado sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido. 2. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o). 3. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o fornecimento do medicamento, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 4. Estando o tratamento medicamentoso adstrito à utilização de fármaco a ser utilizado e ministrado em ambiente domiciliar, sua cobertura não é de natureza obrigatória, ainda que o plano alcance cobertura de atendimento ambulatorial, consoante expressamente ressalva o legislador especial (Lei no 9.656/94, art. 12, I), sendo a ressalva coadjuvada pela regulação editada pelo órgão setorial, e, seguindo nessa mesma linha o contrato celebrado, não subsiste lastro material apto a legitimar a cominação da operadora de custear o tratamento prescrito, conquanto preceituado pelo médico assistente como mais indicado à participante do plano de saúde. 5. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito à beneficiária, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423). 6. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 7. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 8. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 9. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 10. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc). 11. Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS – por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor. 12. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamentos paradigmáticos, fixara que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). 13. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 14. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção é regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada – cobertura farmacológica em ambiente domiciliar de enfermidade não neoplásica -, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei no 9.656/98, arts. 10 e 12, I, “c”, e II, “g”). 15. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de medicamento em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano material e moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927). 16. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida. Unânime. No recurso especial, a parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos: a) artigo 10, § 13 da Lei 9.656/1998, com redação dada pela Lei 14.454/2022, ao argumento de que não deveria ter sido afastada indevidamente a obrigatoriedade de cobertura, mesmo diante da existência de prescrição médica. Verbera que foram reconhecidas as exceções da taxatividade do rol da ANS. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado da Corte Superior, a fim de demonstrá-lo; b) artigo 422 do Código Civil, por ofensa ao dever de boa-fé objetiva e função social do contrato, ao legitimar a conduta da operadora que negou cobertura essencial, colocando a vida da paciente em risco; c) artigo 489, § 1o, incisos IV e VI, do CPC, sustentando negativa de prestação jurisdicional; e d) artigos 1o, III da Constituição Federal e 3o da Lei 10.741/2003, asseverando ofensa aos princípios da dignidade da pessoa humana e da prioridade à saúde do idoso, por não haver considerado o estado de saúde da recorrente e de sua idade avançada. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado da Corte Superior, a fim de demonstrá-lo. Em sede de extraordinário, após defender a existência de repercussão geral da causa, afirma negativa de vigência aos seguintes dispositivos constitucionais: a) artigo 1o, inciso III, porquanto teria sido ofendida a dignidade da recorrente ao legitimar a negativa de acesso a tratamento essencial à vida, transferindo o risco do sistema para o indivíduo em estado de maior fragilidade; b) artigos 6o e 196, porquanto entende ter ocorrido contrariedade ao direito à saúde, por ter admitido que a recusa de cobertura do tratamento pela operadora de plano de saúde mesmo diante de prescrição técnica/especializada e bem fundamentada; c) artigo 230, indicando malferimento à proteção à pessoa idosa quanto ao dever de assegurar com prioridade o direito à vida e saúde; e d) artigo 5o, incisos XXXV e LIV, porque teria ocorrido violação ao acesso à justiça e ao devido processo legal, diante da ausência de análise adequada das provas técnicas, da prescrição médica, o que teria comprometido o contraditório, a ampla defesa e o devido processo legal. Requer os benefícios da gratuidade de justiça. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Quanto ao pedido de concessão de gratuidade de justiça, a jurisprudência da Corte Superior perfilha o entendimento de que “... é viável a formulação, no curso do processo, de pedido de gratuidade da justiça na própria petição recursal, dispensando-se a exigência de petição avulsa, quando não houver prejuízo ao trâmite normal do feito” (REsp n. 2.084.693, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 23/08/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp n. 1.876.950/PA, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024. Diante de tal razão, o pedido deve ser submetido ao juízo natural para a análise da questão, se o caso. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto ao alegado malferimento ao artigo 10, § 13 da Lei 9.656/1998, com redação dada pela Lei 14.454/2022. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissídio interpretativo foi demonstrado, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Com relação ao recurso extraordinário, quanto à mencionada ofensa ao artigo 5o, inciso LIV, da CF, o Supremo Tribunal Federal, na oportunidade do julgamento do RE 748.371-RG, Relator Ministro GILMAR MENDES, DJe 1o/8/2013 – Tema 660, assentou, sob a sistemática da repercussão geral, que a suposta ofensa aos princípios do devido processo legal quando debatida sob a ótica infraconstitucional, não apresenta repercussão geral. Assim, considerando que a tese recursal gravita em torno desse tema, é hipótese de negar seguimento ao apelo extremo, nos termos do artigo 1.030, inciso I, alínea "a", do Código de Processo Civil. O apelo extremo não deve seguir em relação à indigitada contrariedade aos artigos 1o, inciso III, 5o, incisos XXXV, 6o, 196 e 230, todos da CF. Isso porque o acórdão rechaçado não apreciou a controvérsia à luz dos dispositivos constitucionais tidos por malferidos, ficando caracterizada a ausência do indispensável prequestionamento. Com efeito, “A alegada ofensa aos dispositivos da Constituição não foi apreciada pelo acórdão impugnado. Tampouco foram opostos embargos de declaração para sanar eventual omissão. Portanto, o recurso extraordinário carece de prequestionamento (Súmulas 282 e 356/STF)”. (RE 1.448.118 AgR, relator Ministro Roberto Barroso, DJe 25/9/2023). No mesmo sentido, o ARE 1509407 AgR, relator Ministro Flávio Dino, DJe de 25/11/2024. Demais disso, a questão de fundo, posta no apelo, é de cunho infraconstitucional, não cabendo sua análise pelo Supremo Tribunal Federal, até porque, se ofensa houvesse, esta seria indireta à Lex Mater. E, nesse aspecto, é pacífica a jurisprudência do STF no sentido de inadmitir a ofensa reflexa a preceito constitucional como hábil a ensejar a admissibilidade do recurso extraordinário. Confira-se: “A verificação da alegada ofensa aos princípios do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa pressupõe o exame e a interpretação das normas infraconstitucionais aplicáveis ao caso, de modo que tal violação, se ocorresse, seria reflexa” (RE 1504397 AgR, Relator: FLÁVIO DINO, Primeira Turma, julgado em 16-12-2024, PUBLIC 19-12-2024). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial e INADMITO o extraordinário. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027