Tribunal: TJDFT
Processo: 0715897-57.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha Número do processo: 0715897-57.2020.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: H. D. M. P. R. DESPACHO INTIMAÇÃO PARA COMPROVAÇÃO DE REQUISITOS Na decisão do C. STJ proferida no REsp no 2.036.152/DF (ID 66259749 – págs. 47/48) foi determinada a análise dos seguintes critérios para flexibilização da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, de acordo com a jurisprudência do STJ no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, tendo em vista a possibilidade do plano de saúde apelante custear o tratamento de hidroterapia: “(...) 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022.) (...).” – grifados. Assim, intime-se a autora/apelada, H. D. M. P. R., para que se manifeste sobre a possibilidade de flexibilização da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, a partir dos critérios fixados pelo STJ, para o tratamento de hidroterapia. Prazo: 30 (trinta) dias. Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha Número do processo: 0715897-57.2020.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: H. D. M. P. R. DESPACHO INTIMAÇÃO PARA COMPROVAÇÃO DE REQUISITOS Na decisão do C. STJ proferida no REsp no 2.036.152/DF (ID 66259749 – págs. 47/48) foi determinada a análise dos seguintes critérios para flexibilização da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, de acordo com a jurisprudência do STJ no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, tendo em vista a possibilidade do plano de saúde apelante custear o tratamento de hidroterapia: “(...) 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022.) (...).” – grifados. Assim, intime-se a autora/apelada, H. D. M. P. R., para que se manifeste sobre a possibilidade de flexibilização da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, a partir dos critérios fixados pelo STJ, para o tratamento de hidroterapia. Prazo: 30 (trinta) dias. Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator