Tribunal: TJDFT
Processo: 0737436-09.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0737436-09.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: MARISTELA DE OLIVEIRA MOURA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo 2a Vara Cível de Ceilândia, pela qual deferiu a tutela de urgência vindicada por MARISTELA DE OLIVEIRA MOURA, determinando que o plano de saúde agravante forneça à agravada o aparelho auditivo que lhe foi recomendado, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária arbitrada em R$ 500,00 (quinhentos reais), com incidência limitada à R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). A recorrente sustenta, em síntese, que não houve negativa de cobertura, mas sim indisponibilidade de prestador com agenda disponível na rede credenciada, tendo sido garantido à agravada o direito de buscar prestador de sua confiança e solicitar reembolso, conforme previsão contratual, de modo que haveria ausência de probabilidade do direito da agravada, bem como inexistência de urgência ou emergência que justifique a concessão da tutela provisória. Argumenta que o quadro clínico da agravada não se enquadra nas hipóteses legais de urgência ou emergência previstas na Lei no 9.656/98, não implicando risco imediato à vida ou lesões irreparáveis e reforça que a cobertura contratual está limitada aos termos legais e regulamentares, e que o reembolso está condicionado à apresentação da documentação adequada, conforme previsto na legislação e no contrato firmado entre as partes. Sustenta, ainda, que o valor da multa diária fixada é desproporcional e desarrazoado, considerando o prazo exíguo para cumprimento da obrigação, o que, segundo a agravante, configura verdadeira penalização automática. Invoca jurisprudência do STJ sobre os parâmetros de fixação das astreintes, defendendo que a multa não pode ser mais vantajosa que o cumprimento da obrigação, sob pena de enriquecimento sem causa da parte beneficiária. Requer, em sede liminar, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, alegando risco de lesão grave e de difícil reparação, diante dos elevados custos que poderá suportar com o cumprimento da decisão agravada, sem garantia de ressarcimento, especialmente considerando a alegada hipossuficiência da agravada. No mérito, pleiteia o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, indeferindo a tutela provisória concedida ou, subsidiariamente, para que seja fixado prazo razoável para o cumprimento da obrigação e reduzido o valor da multa diária. Preparo regular, conforme certificado no ID 75864584. É o relatório. Decido. Aferido que é cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído e comprovado o recolhimento do preparo, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Sobre o tema, dispõe o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pela agravante não atende aos aludidos pressupostos, pois não se verifica a probabilidade de provimento do recurso. Destaco, de início, que a agravante não impugna o direito de a agravada obter a cobertura contratual para obtenção do aparelho auditivo que lhe foi recomendado, diante dos problemas de audição diagnosticados pelos médicos que a assistem. A tese de defesa sustentada pela recorrente é no sentido de que, por não haver profissionais na rede credenciada com disponibilidade para atender a agravada, a mesma deveria custear o tratamento e o equipamento pertinente com seus próprios recursos, e requerer posterior reembolso. Não se mostra relevante argumentação sustentada no recurso, com amparo no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, que assegura aos beneficiários de plano de saúde o direito ao reembolso em caso de arcar com atendimento de urgência, emergência, ou por atendimento particular, se comprovada a inexistência de profissional ou instituição apropriada na rede credenciada. Nos casos de falta de disponibilidade do atendimento médico na rede credenciada, o pagamento de profissional particular pelo paciente, com recursos próprios, para posterior ressarcimento pelo plano de saúde, é uma faculdade concedida pela legislação ao segurado, não isentando o plano de saúde da obrigação de assegurar o custeio do atendimento na rede particular, quando deixar deficiente sua própria rede credenciada. A obrigação de custeio de tratamento particular por incapacidade de atendimento na rede credenciada, mediante pagamento direto ao prestador de serviço, a fim de assegurar efetivo tratamento médico, representa garantia expressa no art. 4o, §1o, da Resolução Normativa no 259 ANS, confira-se: Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o. No caso dos autos, reconhecendo o plano de saúde agravante o direito à cobertura para o tratamento prescrito à agravada, e tendo afirmado que não possuir disponibilidade para garantir o atendimento na rede credenciada, deve prioritariamente assegurar o custeio do atendimento na rede particular, ou, subsidiariamente, proceder ao reembolso de despesas, caso a recorrida viesse a arcar com atendimento particular com recursos próprios. Mas a limitação da cobertura ao direito de reembolso, conforme imposto pela agravante, seria equivalente à recusa de atendimento, pois o procedimento e equipamentos necessários ao tratamento do problema auditivo que aflige a agravada são de alto custo, orçados entre R$ 11.000,00 (onze mil reais) e R$ 15.000,00 (quinze mil reais) (ID 244833747 - pag. 17/19), e a recorrida não possui condições financeiras para arcar pessoalmente com o atendimento, a fim de postular futuro reembolso, pois se trata de pessoa idosa e de baixa renda, conforme comprovado pelos documentos de ID 244833747 - pag. 9 e seguintes. Nesse contexto, a postura do plano de saúde, ao impor o custeio particular em rede particular, para posterior reembolso, resulta em verdadeira negativa de cobertura contratual, de modo que se mostra justificada a tutela de urgência concedida pela decisão agravada. Assim, não havendo relevância na argumentação sustentada pelo agravante e não constatada a probabilidade de provimento do recurso, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Quanto à argumentação jurídica apresentada no recurso a respeito das astreintes, verifica-se que apesar de expressivo o valor arbitrado, com multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada à R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), o montante se mostra, em uma primeira vista, razoável e proporcional ao caso concreto, notadamente por ter sido concedido prazo plenamente razoável para cumprimento da obrigação, fixado em 15 (quinze) dias. Ademais, ainda que sanção processual seja passível de revisão, caso se revele concretamente excessiva, não representa matéria que justifique a apreciação em sede liminar, quanto menos a suspensão da tutela de urgência concedida à agravado. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se a agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intime-se. Brasília, 4 de setembro de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0737436-09.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: MARISTELA DE OLIVEIRA MOURA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo 2a Vara Cível de Ceilândia, pela qual deferiu a tutela de urgência vindicada por MARISTELA DE OLIVEIRA MOURA, determinando que o plano de saúde agravante forneça à agravada o aparelho auditivo que lhe foi recomendado, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária arbitrada em R$ 500,00 (quinhentos reais), com incidência limitada à R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). A recorrente sustenta, em síntese, que não houve negativa de cobertura, mas sim indisponibilidade de prestador com agenda disponível na rede credenciada, tendo sido garantido à agravada o direito de buscar prestador de sua confiança e solicitar reembolso, conforme previsão contratual, de modo que haveria ausência de probabilidade do direito da agravada, bem como inexistência de urgência ou emergência que justifique a concessão da tutela provisória. Argumenta que o quadro clínico da agravada não se enquadra nas hipóteses legais de urgência ou emergência previstas na Lei no 9.656/98, não implicando risco imediato à vida ou lesões irreparáveis e reforça que a cobertura contratual está limitada aos termos legais e regulamentares, e que o reembolso está condicionado à apresentação da documentação adequada, conforme previsto na legislação e no contrato firmado entre as partes. Sustenta, ainda, que o valor da multa diária fixada é desproporcional e desarrazoado, considerando o prazo exíguo para cumprimento da obrigação, o que, segundo a agravante, configura verdadeira penalização automática. Invoca jurisprudência do STJ sobre os parâmetros de fixação das astreintes, defendendo que a multa não pode ser mais vantajosa que o cumprimento da obrigação, sob pena de enriquecimento sem causa da parte beneficiária. Requer, em sede liminar, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, alegando risco de lesão grave e de difícil reparação, diante dos elevados custos que poderá suportar com o cumprimento da decisão agravada, sem garantia de ressarcimento, especialmente considerando a alegada hipossuficiência da agravada. No mérito, pleiteia o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, indeferindo a tutela provisória concedida ou, subsidiariamente, para que seja fixado prazo razoável para o cumprimento da obrigação e reduzido o valor da multa diária. Preparo regular, conforme certificado no ID 75864584. É o relatório. Decido. Aferido que é cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído e comprovado o recolhimento do preparo, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Sobre o tema, dispõe o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pela agravante não atende aos aludidos pressupostos, pois não se verifica a probabilidade de provimento do recurso. Destaco, de início, que a agravante não impugna o direito de a agravada obter a cobertura contratual para obtenção do aparelho auditivo que lhe foi recomendado, diante dos problemas de audição diagnosticados pelos médicos que a assistem. A tese de defesa sustentada pela recorrente é no sentido de que, por não haver profissionais na rede credenciada com disponibilidade para atender a agravada, a mesma deveria custear o tratamento e o equipamento pertinente com seus próprios recursos, e requerer posterior reembolso. Não se mostra relevante argumentação sustentada no recurso, com amparo no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, que assegura aos beneficiários de plano de saúde o direito ao reembolso em caso de arcar com atendimento de urgência, emergência, ou por atendimento particular, se comprovada a inexistência de profissional ou instituição apropriada na rede credenciada. Nos casos de falta de disponibilidade do atendimento médico na rede credenciada, o pagamento de profissional particular pelo paciente, com recursos próprios, para posterior ressarcimento pelo plano de saúde, é uma faculdade concedida pela legislação ao segurado, não isentando o plano de saúde da obrigação de assegurar o custeio do atendimento na rede particular, quando deixar deficiente sua própria rede credenciada. A obrigação de custeio de tratamento particular por incapacidade de atendimento na rede credenciada, mediante pagamento direto ao prestador de serviço, a fim de assegurar efetivo tratamento médico, representa garantia expressa no art. 4o, §1o, da Resolução Normativa no 259 ANS, confira-se: Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o. No caso dos autos, reconhecendo o plano de saúde agravante o direito à cobertura para o tratamento prescrito à agravada, e tendo afirmado que não possuir disponibilidade para garantir o atendimento na rede credenciada, deve prioritariamente assegurar o custeio do atendimento na rede particular, ou, subsidiariamente, proceder ao reembolso de despesas, caso a recorrida viesse a arcar com atendimento particular com recursos próprios. Mas a limitação da cobertura ao direito de reembolso, conforme imposto pela agravante, seria equivalente à recusa de atendimento, pois o procedimento e equipamentos necessários ao tratamento do problema auditivo que aflige a agravada são de alto custo, orçados entre R$ 11.000,00 (onze mil reais) e R$ 15.000,00 (quinze mil reais) (ID 244833747 - pag. 17/19), e a recorrida não possui condições financeiras para arcar pessoalmente com o atendimento, a fim de postular futuro reembolso, pois se trata de pessoa idosa e de baixa renda, conforme comprovado pelos documentos de ID 244833747 - pag. 9 e seguintes. Nesse contexto, a postura do plano de saúde, ao impor o custeio particular em rede particular, para posterior reembolso, resulta em verdadeira negativa de cobertura contratual, de modo que se mostra justificada a tutela de urgência concedida pela decisão agravada. Assim, não havendo relevância na argumentação sustentada pelo agravante e não constatada a probabilidade de provimento do recurso, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Quanto à argumentação jurídica apresentada no recurso a respeito das astreintes, verifica-se que apesar de expressivo o valor arbitrado, com multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada à R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), o montante se mostra, em uma primeira vista, razoável e proporcional ao caso concreto, notadamente por ter sido concedido prazo plenamente razoável para cumprimento da obrigação, fixado em 15 (quinze) dias. Ademais, ainda que sanção processual seja passível de revisão, caso se revele concretamente excessiva, não representa matéria que justifique a apreciação em sede liminar, quanto menos a suspensão da tutela de urgência concedida à agravado. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se a agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intime-se. Brasília, 4 de setembro de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator