Tribunal: TJDFT
Processo: 0704521-04.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2025-03-18

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A em face à decisão da Oitava Vara Cível do Guará que deferiu pedido de tutela provisória de urgência. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer ajuizada por ANDREA LEITE CAMARGO SANTANA. ANDREA alegou que se encontra em tratamento de câncer de mama e a médica assistente prescreveu o medicamento abemaciclibe (Verzenios) 150mg 2x ao dia, uso contínuo, totalizando 60 comprimidos mensais. Contudo, a operadora do plano de saúde recusou a assistência e sob alegação de que não haveria cobertura contratual, por não se enquadrar no rol de procedimentos da ANS. Pela decisão agravada, o juízo deferiu o pedido de tutela provisória e para determinar o fornecimento do fármaco no prazo de 3 (três) dias e sob pena de multa a ser arbitrada. Nas razões recursais, a agravante repristinou os fundamentos da negativa, em especial que a prescrição não estaria de acordo com o rol de procedimentos da ANS. Alternativamente, sustentou que já cumpriu a decisão e não seria cabível a imposição de multa, bem como que o prazo fixado para cumprimento seria exíguo, necessitando de dilação. Requereu o recebimento do recuso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para revogar a tutela provisória. Preparo regular sob ID 68607843. Instada a se manifestar quanto a eventual falta de interesse recursal acerca dos pedidos alternativos, limitou-se a afirmar que “em que pese a liminar já ter sido cumprida, a operadora de saúde não pode arcar com custos de tratamentos inseridos dentro do contexto da exclusão temporária de determinado risco em face da exclusão de cobertura prevista no contrato” (ID 68935999). É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação cominatória proposta por ANDREA LEITE CAMARGO SANTANA contra SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes qualificadas. Segundo a inicial, a parte autora beneficiária de plano de saúde, portadora NEOPLASIA MALIGNA (CÂNCER DE MAMA BILATERAL), estadiamento pT2N0M0 (mama direita) e pTxN1M0 (mama esquerda) - EC I, grau 2, subtipo Luminal B (RE100% RP80% HER2negtivo KI67=40%), teve indicação médica da medicação ABEMACICLIBE 150mg VO (2x ao dia) + LETROZOL 2,5mg VO (1 x ao dia). Informa que o plano de saúde negou pedido de fornecimento do remédio, não foi autorizado por estar sendo requerido para utilização fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. Decido. Consta dos autos que a requerida não autorizou o fornecimento de medicamento ABEMACICLIBE (VERZENIOS) 150 MG 2 x ao dia contínuo, por estar sendo requerido para utilização fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. A autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e aparentemente está adimplente com o pagamento das mensalidades, já que a negativa de fornecimento de medicação se deu por motivo diverso que o inadimplemento. Conforme relatório médico de 221409804- Pág. 1, a autora é portadora de neoplasia de mama bilateral. Segundo o referido relatório foi solicitado o uso de Abemaciclibe associado a outros medicamentos, esclarecendo que o uso desta droga em estudos evidenciou o aumento de sobrevida livre de doença invasiva e aumento de sobrevida de recaída a distância. Ressalta que não há nenhuma medicação que substitua o Abemaciclibe nesse contexto e que para esse subtipo de paciente jovem, ato grau, a indicação de sus por 2 anos está respaldada em todos os guidelines de melhores práticas onconlógicas. Afirma por fim, que necessita iniciar esse tratamento com urgência, pois já terminou a radioterapia e iniciou o uso da hormonioterapia e o benefício do tratamento é em combinação com o inibidor de cliclina. Cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pela contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa da ré (id 61507134 - Pág. 1). Ressalta-se que não sendo a doença da autora excluída da cobertura, não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento, o que é da alçada do médico assistente. Além do mais, a recusa do Plano de Saúde quanto ao medicamento prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. Não é razoável que o plano de saúde exija minuciosos e extensos relatórios médicos que especifiquem de forma exaustiva as indicações clínicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, se o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame. Nesse sentido: (...) Há risco de dano irreparável ou de difícil reparação pois se sabe das consequências do não tratamento de uma doença como a que sofre a autora. Há perigo de dano inverso, havendo enorme prejuízo à autora, que não poderá aguardar a boa vontade do plano de saúde ou o julgamento definitivo do presente processo, para então se proceder com o fornecimento da medicação indicada pelo médico. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, como já indicado, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a parte requerida forneça o medicamento ABEMACICLIBE na forma recomendada pelo médico assistente, no prazo de 3 dias sob pena de multa a ser arbitrada por este Juízo.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A questão acerca da natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS já foi tormentosa e muito controvertida na jurisprudência, máxime diante de recente divergência entre as duas turmas do Superior Tribunal de Justiça com competência para matéria de direito privado. Por ocasião do julgamento do EREsp 1886929, pela Segunda Sessão, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que referido rol teria natureza taxativa: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuide de enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para tratamento do paciente e já incorporado ao rol. A compreensão restou parcialmente superada com a promulgação a Lei no. 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei no. 9.656/98 nos seguintes termos: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Em suas razões, a agravante discorreu longamente acerca falta de cobertura contratual para o procedimento e por não constar do rol de procedimentos da ANS. Nesse sentido, transcreve-se a recusa formalizada pela operadora de planos de saúde (ID 221409806): “Prezado Prestador/Segurado(a), Em atenção à sua solicitação de Validação Prévia de Procedimentos para o medicamento antineoplásico oral VERZENIOS, gostaríamos de apresentar os seguintes esclarecimentos: Após análise técnica do seu pedido, não foi possível a sua validação, visto que, após análise das informações contidas na documentação encaminhada, foi constatado o não enquadramento aos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização – DUT, definidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Para que haja a cobertura para o procedimento solicitado, o beneficiário precisa atender aos seguintes critérios: De acordo com a Cláusula de Cobertura do seu contrato, somente há cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento.” Ao recusar a cobertura, a operadora de planos de saúde não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente. Ademais, não há elementos, por ora, que indiquem que o procedimento prescrito pelo médico assistente seria inadequado, de modo a permitir qualquer juízo delibatório diverso neste momento. Lado outro, o risco de dano irreversível milita em favor da agravada. Eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer poderá causar prejuízo irreversível, comprometendo a saúde e a dignidade. Astreintes e prazo para cumprimento da obrigação – falta interesse recursal Quanto ao pedido para “exclusão da multa, ou se mantida, que seja com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade”, importa ressaltar que o juízo sequer fixou, tanto menos aplicou multa, tendo tão somente acenado com tal possibilidade em caso de descumprimento da decisão. Por fim, quanto ao pedido de dilação do prazo para cumprimento da obrigação, o agravante alegou que aquele fixado pelo juízo seria exíguo e necessitaria de dilação. Contudo, nas mesmas razões declinou que a obrigação a obrigação já fora cumprida e que estabeleceu o fornecimento periódico da medicação à agravada. Dessa forma, resta evidente a falta de interesse recursal quanto aos pedidos alternativos, o que afasta prontamente a probabilidade de provimento do recurso enquanto pressuposto para a concessão do efeito suspensivo. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas as informações. Faculto à agravada manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 11 de março de 2025 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A em face à decisão da Oitava Vara Cível do Guará que deferiu pedido de tutela provisória de urgência. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer ajuizada por ANDREA LEITE CAMARGO SANTANA. ANDREA alegou que se encontra em tratamento de câncer de mama e a médica assistente prescreveu o medicamento abemaciclibe (Verzenios) 150mg 2x ao dia, uso contínuo, totalizando 60 comprimidos mensais. Contudo, a operadora do plano de saúde recusou a assistência e sob alegação de que não haveria cobertura contratual, por não se enquadrar no rol de procedimentos da ANS. Pela decisão agravada, o juízo deferiu o pedido de tutela provisória e para determinar o fornecimento do fármaco no prazo de 3 (três) dias e sob pena de multa a ser arbitrada. Nas razões recursais, a agravante repristinou os fundamentos da negativa, em especial que a prescrição não estaria de acordo com o rol de procedimentos da ANS. Alternativamente, sustentou que já cumpriu a decisão e não seria cabível a imposição de multa, bem como que o prazo fixado para cumprimento seria exíguo, necessitando de dilação. Requereu o recebimento do recuso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para revogar a tutela provisória. Preparo regular sob ID 68607843. Instada a se manifestar quanto a eventual falta de interesse recursal acerca dos pedidos alternativos, limitou-se a afirmar que “em que pese a liminar já ter sido cumprida, a operadora de saúde não pode arcar com custos de tratamentos inseridos dentro do contexto da exclusão temporária de determinado risco em face da exclusão de cobertura prevista no contrato” (ID 68935999). É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação cominatória proposta por ANDREA LEITE CAMARGO SANTANA contra SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes qualificadas. Segundo a inicial, a parte autora beneficiária de plano de saúde, portadora NEOPLASIA MALIGNA (CÂNCER DE MAMA BILATERAL), estadiamento pT2N0M0 (mama direita) e pTxN1M0 (mama esquerda) - EC I, grau 2, subtipo Luminal B (RE100% RP80% HER2negtivo KI67=40%), teve indicação médica da medicação ABEMACICLIBE 150mg VO (2x ao dia) + LETROZOL 2,5mg VO (1 x ao dia). Informa que o plano de saúde negou pedido de fornecimento do remédio, não foi autorizado por estar sendo requerido para utilização fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. Decido. Consta dos autos que a requerida não autorizou o fornecimento de medicamento ABEMACICLIBE (VERZENIOS) 150 MG 2 x ao dia contínuo, por estar sendo requerido para utilização fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. A autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e aparentemente está adimplente com o pagamento das mensalidades, já que a negativa de fornecimento de medicação se deu por motivo diverso que o inadimplemento. Conforme relatório médico de 221409804- Pág. 1, a autora é portadora de neoplasia de mama bilateral. Segundo o referido relatório foi solicitado o uso de Abemaciclibe associado a outros medicamentos, esclarecendo que o uso desta droga em estudos evidenciou o aumento de sobrevida livre de doença invasiva e aumento de sobrevida de recaída a distância. Ressalta que não há nenhuma medicação que substitua o Abemaciclibe nesse contexto e que para esse subtipo de paciente jovem, ato grau, a indicação de sus por 2 anos está respaldada em todos os guidelines de melhores práticas onconlógicas. Afirma por fim, que necessita iniciar esse tratamento com urgência, pois já terminou a radioterapia e iniciou o uso da hormonioterapia e o benefício do tratamento é em combinação com o inibidor de cliclina. Cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pela contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa da ré (id 61507134 - Pág. 1). Ressalta-se que não sendo a doença da autora excluída da cobertura, não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento, o que é da alçada do médico assistente. Além do mais, a recusa do Plano de Saúde quanto ao medicamento prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. Não é razoável que o plano de saúde exija minuciosos e extensos relatórios médicos que especifiquem de forma exaustiva as indicações clínicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, se o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame. Nesse sentido: (...) Há risco de dano irreparável ou de difícil reparação pois se sabe das consequências do não tratamento de uma doença como a que sofre a autora. Há perigo de dano inverso, havendo enorme prejuízo à autora, que não poderá aguardar a boa vontade do plano de saúde ou o julgamento definitivo do presente processo, para então se proceder com o fornecimento da medicação indicada pelo médico. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, como já indicado, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a parte requerida forneça o medicamento ABEMACICLIBE na forma recomendada pelo médico assistente, no prazo de 3 dias sob pena de multa a ser arbitrada por este Juízo.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A questão acerca da natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS já foi tormentosa e muito controvertida na jurisprudência, máxime diante de recente divergência entre as duas turmas do Superior Tribunal de Justiça com competência para matéria de direito privado. Por ocasião do julgamento do EREsp 1886929, pela Segunda Sessão, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que referido rol teria natureza taxativa: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuide de enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para tratamento do paciente e já incorporado ao rol. A compreensão restou parcialmente superada com a promulgação a Lei no. 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei no. 9.656/98 nos seguintes termos: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Em suas razões, a agravante discorreu longamente acerca falta de cobertura contratual para o procedimento e por não constar do rol de procedimentos da ANS. Nesse sentido, transcreve-se a recusa formalizada pela operadora de planos de saúde (ID 221409806): “Prezado Prestador/Segurado(a), Em atenção à sua solicitação de Validação Prévia de Procedimentos para o medicamento antineoplásico oral VERZENIOS, gostaríamos de apresentar os seguintes esclarecimentos: Após análise técnica do seu pedido, não foi possível a sua validação, visto que, após análise das informações contidas na documentação encaminhada, foi constatado o não enquadramento aos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização – DUT, definidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Para que haja a cobertura para o procedimento solicitado, o beneficiário precisa atender aos seguintes critérios: De acordo com a Cláusula de Cobertura do seu contrato, somente há cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento.” Ao recusar a cobertura, a operadora de planos de saúde não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente. Ademais, não há elementos, por ora, que indiquem que o procedimento prescrito pelo médico assistente seria inadequado, de modo a permitir qualquer juízo delibatório diverso neste momento. Lado outro, o risco de dano irreversível milita em favor da agravada. Eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer poderá causar prejuízo irreversível, comprometendo a saúde e a dignidade. Astreintes e prazo para cumprimento da obrigação – falta interesse recursal Quanto ao pedido para “exclusão da multa, ou se mantida, que seja com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade”, importa ressaltar que o juízo sequer fixou, tanto menos aplicou multa, tendo tão somente acenado com tal possibilidade em caso de descumprimento da decisão. Por fim, quanto ao pedido de dilação do prazo para cumprimento da obrigação, o agravante alegou que aquele fixado pelo juízo seria exíguo e necessitaria de dilação. Contudo, nas mesmas razões declinou que a obrigação a obrigação já fora cumprida e que estabeleceu o fornecimento periódico da medicação à agravada. Dessa forma, resta evidente a falta de interesse recursal quanto aos pedidos alternativos, o que afasta prontamente a probabilidade de provimento do recurso enquanto pressuposto para a concessão do efeito suspensivo. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas as informações. Faculto à agravada manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 11 de março de 2025 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator