Tribunal: TJDFT
Processo: 0709085-26.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-03-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0709085-26.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DENISE PIRES BANGOIM LIMA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Denise Pires Bangoim Lima contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Itapoã (ID 223181241 do processo n. 0705678-80.2024.8.07.0021) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra Bradesco Saúde S.A., indeferiu o pedido de tutela de urgência consistente na determinação para que o réu retorne ao reembolso das despesas médicas no mesmo percentual anteriormente praticado. Opostos embargos de declaração pela parte autora (ID 224262213), o Juízo de origem os rejeitou (ID 225869552). Em suas razões recursais (ID 69720515), sustenta a agravante que é “portadora de nefropatia grave e realiza ininterruptamente sessões de hemodiálise em clínica de sua livre escolha, sempre com o reembolso integral realizado pelo plano de saúde agravado”. Descreve, contudo, que, “em relação às sessões de hemodiálise realizadas em novembro de 2023, sem nenhum aviso prévio, o plano de saúde réu reembolsou somente de forma parcial o valor gasto pela autora, o que interrompeu o ciclo de reembolsos que permitia a continuidade da realização e do pagamento das sessões seguintes (o reembolso de um mês serve para pagar o tratamento do mês seguinte)”. Menciona que, “após anos de reembolso do pagamento de seu tratamento de forma integral (ou quase integral), adquiriu o direito de mantê-lo no mesmo estado”. Tece comentários acerca dos institutos da surrectio e da supressio. Entende que “a redução súbita e drástica do valor reembolsado resultou no rompimento do dever de informação clara e adequada, vez que não foi comunicada sobre qualquer alteração no regime de reembolso até então praticado”. E, ao seu ver, “mesmo que houvesse qualquer comunicação quanto à eventual alteração contratual, essa seria nula de pleno direito, posto que unilateral e lesiva”, à luz do art. 51, IV e X, do CDC e art. 35, § 4o, da Lei n. 9.656/98. Argumenta que, ante o prazo máximo de 1 (um) para solicitar o reembolso, há o risco de não mais poder exigir os valores das sessões de hemodiálise realizadas a parir de novembro de 2023, as quais não obteve a devida restituição. Aduz que a clínica médica onde faz o tratamento a tem solicitado a quitação das sessões em aberto. Ao final, requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal a fim de determinar ao réu a imediata restauração dos reembolsos integrais das despesas médicas da autora. No mérito, pugna pela confirmação do pedido liminar. Preparo recolhido (ID 69721567). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo. Especificamente em relação à tutela de urgência, o art. 300 do CPC não autoriza sua concessão sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na hipótese, reputam-se ausentes tais requisitos. Da análise inicial dos autos, não se revela, de plano, a probabilidade do direito da agravante aos reembolsos integrais das despesas médico/hospitalares. Isso porque o reembolso dos procedimentos de hemodiálise realizados pela autora fora da rede credenciada sujeita-se às regras do contrato mantido pelas partes, que sequer foi juntado nos autos. Ademais, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98[1] e dos arts. 4o e 9o da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS[2], o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário do plano de saúde com atendimento fora da rede credenciada decorre da inobservância do procedimento previsto para cobertura do tratamento fora da rede credenciada pela ausência ou inexistência de prestador de serviço vinculado à operadora do plano, o que, a princípio, não ocorreu no caso. Em complemento, o c. STJ ressalta somente ser cabível o reembolso integral nas hipóteses que caracterizam inexecução contratual, a saber: "inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023). Ainda, a aplicação dos institutos da surrectio e da supressio alegados pela parte autora demanda maior aprofundamento do mérito da lide, fato incompatível com a pretensão liminar. No que tange ao segundo requisito, igualmente, inexiste perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Observa-se que a autora se insurge contra o reembolso parcial realizado pelo plano de saúde a partir do mês de novembro de 2023. Contudo, mesmo com a restituição dos gastos apenas de forma parcial, manteve o tratamento particular na mesma clínica até a presente data, o que demonstra condições financeiras de, por ora, continuar arcando com as suas sessões de hemodiálise no mesmo local. De qualquer forma, a autora tem a opção de realizar o seu tratamento na rede credenciada ofertada pelo plano de saúde contratado. Tais fatos indicam, ao menos nesse juízo de cognição sumária, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela antecipada vindicada. Por fim, anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. 3. Ante o exposto, indefiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 14 de março de 2025. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora [1] Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; [2] Art. 4o Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. Art. 9o Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4o, 5o ou 6o, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Parágrafo único. Para os produtos que prevejam a disponibilidade de rede credenciada mais a opção por acesso a livre escolha de prestadores e não ocorrendo as hipóteses de que tratam os arts. 4o, 5o ou 6o, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, caso o beneficiário opte por atendimento em estabelecimentos de saúde não participantes da rede assistencial.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0709085-26.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DENISE PIRES BANGOIM LIMA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Denise Pires Bangoim Lima contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Itapoã (ID 223181241 do processo n. 0705678-80.2024.8.07.0021) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra Bradesco Saúde S.A., indeferiu o pedido de tutela de urgência consistente na determinação para que o réu retorne ao reembolso das despesas médicas no mesmo percentual anteriormente praticado. Opostos embargos de declaração pela parte autora (ID 224262213), o Juízo de origem os rejeitou (ID 225869552). Em suas razões recursais (ID 69720515), sustenta a agravante que é “portadora de nefropatia grave e realiza ininterruptamente sessões de hemodiálise em clínica de sua livre escolha, sempre com o reembolso integral realizado pelo plano de saúde agravado”. Descreve, contudo, que, “em relação às sessões de hemodiálise realizadas em novembro de 2023, sem nenhum aviso prévio, o plano de saúde réu reembolsou somente de forma parcial o valor gasto pela autora, o que interrompeu o ciclo de reembolsos que permitia a continuidade da realização e do pagamento das sessões seguintes (o reembolso de um mês serve para pagar o tratamento do mês seguinte)”. Menciona que, “após anos de reembolso do pagamento de seu tratamento de forma integral (ou quase integral), adquiriu o direito de mantê-lo no mesmo estado”. Tece comentários acerca dos institutos da surrectio e da supressio. Entende que “a redução súbita e drástica do valor reembolsado resultou no rompimento do dever de informação clara e adequada, vez que não foi comunicada sobre qualquer alteração no regime de reembolso até então praticado”. E, ao seu ver, “mesmo que houvesse qualquer comunicação quanto à eventual alteração contratual, essa seria nula de pleno direito, posto que unilateral e lesiva”, à luz do art. 51, IV e X, do CDC e art. 35, § 4o, da Lei n. 9.656/98. Argumenta que, ante o prazo máximo de 1 (um) para solicitar o reembolso, há o risco de não mais poder exigir os valores das sessões de hemodiálise realizadas a parir de novembro de 2023, as quais não obteve a devida restituição. Aduz que a clínica médica onde faz o tratamento a tem solicitado a quitação das sessões em aberto. Ao final, requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal a fim de determinar ao réu a imediata restauração dos reembolsos integrais das despesas médicas da autora. No mérito, pugna pela confirmação do pedido liminar. Preparo recolhido (ID 69721567). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo. Especificamente em relação à tutela de urgência, o art. 300 do CPC não autoriza sua concessão sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na hipótese, reputam-se ausentes tais requisitos. Da análise inicial dos autos, não se revela, de plano, a probabilidade do direito da agravante aos reembolsos integrais das despesas médico/hospitalares. Isso porque o reembolso dos procedimentos de hemodiálise realizados pela autora fora da rede credenciada sujeita-se às regras do contrato mantido pelas partes, que sequer foi juntado nos autos. Ademais, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98[1] e dos arts. 4o e 9o da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS[2], o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário do plano de saúde com atendimento fora da rede credenciada decorre da inobservância do procedimento previsto para cobertura do tratamento fora da rede credenciada pela ausência ou inexistência de prestador de serviço vinculado à operadora do plano, o que, a princípio, não ocorreu no caso. Em complemento, o c. STJ ressalta somente ser cabível o reembolso integral nas hipóteses que caracterizam inexecução contratual, a saber: "inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023). Ainda, a aplicação dos institutos da surrectio e da supressio alegados pela parte autora demanda maior aprofundamento do mérito da lide, fato incompatível com a pretensão liminar. No que tange ao segundo requisito, igualmente, inexiste perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Observa-se que a autora se insurge contra o reembolso parcial realizado pelo plano de saúde a partir do mês de novembro de 2023. Contudo, mesmo com a restituição dos gastos apenas de forma parcial, manteve o tratamento particular na mesma clínica até a presente data, o que demonstra condições financeiras de, por ora, continuar arcando com as suas sessões de hemodiálise no mesmo local. De qualquer forma, a autora tem a opção de realizar o seu tratamento na rede credenciada ofertada pelo plano de saúde contratado. Tais fatos indicam, ao menos nesse juízo de cognição sumária, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela antecipada vindicada. Por fim, anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. 3. Ante o exposto, indefiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 14 de março de 2025. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora [1] Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; [2] Art. 4o Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. Art. 9o Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4o, 5o ou 6o, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Parágrafo único. Para os produtos que prevejam a disponibilidade de rede credenciada mais a opção por acesso a livre escolha de prestadores e não ocorrendo as hipóteses de que tratam os arts. 4o, 5o ou 6o, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, caso o beneficiário opte por atendimento em estabelecimentos de saúde não participantes da rede assistencial.