Tribunal: TJDFT
Processo: 0711531-28.2023.8.07.0014
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS APELAÇÃO CÍVEL (198) 0711531-28.2023.8.07.0014 DECISÃO 1. Trata-se de pedido de antecipação de tutela recursal deduzido na apelação (id 67352730) interposta pelo autor, menor de idade, contra sentença da 1a Vara Cível de Samambaia (ids 67352694; 67352709 – EmD rejeitados e 67352728 – EmD rejeitados), que condenou as rés, solidariamente, a restabelecerem, no prazo de cinco dias do trânsito em julgado da sentença, seu plano de saúde, “nos termos em que estava sendo fornecido, porém, considerando-o como usuário individual, bem como a liberarem as terapias que lhe eram ofertadas, sob pena de multa”, e a pagarem indenização por dano moral de R$ 5.000,00. Alega que aguardar o trânsito em julgado da sentença para que possa ser restabelecido o plano, tal como constou no dispositivo, é medida excessivamente gravosa, considerando que já aguardou longo período até conseguir a reativação em liminar e, consequentemente, dar continuidade ao tratamento multiprofissional de que necessita. Afirma que foi comprovado, por meio de relatórios médicos detalhados, a necessidade do tratamento adequado, sendo possível assim uma melhora no quadro clínico, com diagnóstico de transtorno do espectro autista, deficiência intelectual e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Sustenta que a demora no fornecimento do tratamento pode prejudicar sua evolução e os ganhos obtidos, além de implicar regressão devido à falta de terapias. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que o plano de saúde seja imediatamente reativado, sem necessidade de se aguardar o trânsito em julgado da sentença. Em contrarrazões, os apelados, que também apelaram, defendem a manutenção da sentença (ids 67352735 e 67352736). 2. Quanto ao fumus boni juris para o restabelecimento do plano, reputo consistentes, por ora, os fundamentos da sentença (id 67352694): “(...). A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo o autor o consumidor e a parte ré a prestadora de serviços, nos termos do que dispõem os artigos 2o e 3o do CDC. Saliente-se que é entendimento jurisprudencial pacífico que aos contratos de seguro de saúde, salvo os de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor. Pois bem. No caso, os elementos probatórios demonstram que o autor detinha, desde abril de 2021 (aos 6 anos de idade), contrato coletivo por adesão com parte ré (ALLCARE ADMINISTRADORA – como administradora de benefícios e UNIMED- como operadora do plano de saúde) vinculado à entidade UMESB (ID 181168957 e 182462250). Verifica-se, ainda, que, em novembro de 2023, as rés enviaram notificação ao autor comunicando que seu plano seria cancelado, em 14 de dezembro de 2023, uma vez não ser elegível para o plano de saúde na modalidade coletivo por adesão (ID 181168954). A Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS n. 557/22, a qual se submetem as rés, dispõe que cabe às administradoras e operadoras do plano de saúde verificar e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial contratante, bem como a condição de elegibilidade do beneficiário, sob pena de constituir vínculo direto com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar. Assim, o que se verifica é que, legalmente a obrigação de verificar a elegibilidade do beneficiário à modalidade coletiva, cabia às rés. Nesse ponto, vejamos o que dispõe o artigo 15, § 3o da Resolução Normativa 557/22, in verbis: “Art. 15. [...]§3o Caberá à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput e a condição de elegibilidade do beneficiário.”. (destaquei) No caso, o que se verifica é que as rés, quando entabularam o contrato com o autor, não verificaram se ele era, de fato, elegível ao plano coletivo por adesão, conforme a norma regulamentar acima transcrita determina que façam. Saliente-se, ainda, que, na contratação, era evidente às rés que o menor, de apenas seis anos de idade à época, não poderia ser o titular do plano coletivo vinculado à UMESB, uma vez ser óbvio, por sua faixa etária, que não se tratava de estudante secundário ou universitário. Nesse ponto, a consequência lógica às rés pelo descumprimento das normas supra, as quais deveriam observar, é que o plano contratado pelo autor passa a ser equiparado, para todos os efeitos legais, ao plano individual ou familiar. No concernente à essa consequência vejamos o que dispõe a aludida Resolução Normativa 557/22, da Agência Nacional de Saúde – ANS, em seu art. 39: “Art. 39. O ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5o e 15 desta resolução constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar.” Nessa diapasão, deve-se destacar, ainda, que os contratos regidos pelo Código Consumerista, tais como o da espécie, devem ser interpretados de forma mais benéfica ao consumidor hipossuficiente da relação ( art. 47 do CDC), sendo importante ressaltar, ainda, que o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e a Lei 12.764/12 garantem à criança e ao portador da síndrome do espectro autista, respectivamente, a proteção contra abusos e exploração comercial por parte das sociedades empresárias, a exemplo das rés, que, somente se atentaram ao fato do requerente não poder se enquadrar como titular do plano ofertado (não ser secundarista e nem universitário), após este pleitear inúmeras terapias e tratamentos, ou seja, após gerar “ônus financeiro” ao plano. Assim, deve o vínculo do autor com as rés ser descaracterizado como coletivo e modificado para individual. Nesse ponto, ressalte-se que os planos individuais não podem ser rescindidos unilateralmente, da forma que o foram, a saber, sem inadimplemento pelo usuário e sem notificação respeitando o prazo mínimo de 60 dias, conforme se depreende do artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/98 e da Resolução da ANS no. 557/2022. Ademais, cumpre destacar que, embora haja previsão normativa acerca da possibilidade de rescisão unilateral do contrato de plano de saúde firmado entre as partes (respeitadas as normas acima citadas), o quadro de saúde do autor excepciona essa possibilidade, pois estava em pleno tratamento para garantia da sua incolumidade física. Afirma-se isso, pois, em tese firmada em julgamento submetido ao rito dos recursos repetitivos pelo c. Superior Tribunal de Justiça (Tema 1082), em que fixou-se o entendimento no sentido de que: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”. A propósito, é esse também o entendimento deste eg. TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL. CRIANÇA PORTADORA DE TEA EM TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. I - Os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, assim, mantém-se a r. decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a agravante-ré a manter o plano de saúde da agravada-autora, criança portadora de TEA, em tratamento, sob pena de multa. II - Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado. (TJ-DF 07234782420238070000 1765473, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 27/09/2023, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 26/10/2023) (destaquei) Firme nessas razões, condeno as rés a restabelecerem o plano de saúde do autor, nos termos em que estava sendo fornecido, porém, considerando-o como usuário individual, cabendo à parte autora a contraprestação. (...).” Já o periculum in mora consiste no prejuízo potencial à saúde da criança, que será privada do tratamento, o qual, suspenso, poderá experimentar retrocesso. Constatou-se que ela necessita do tratamento de forma contínua para melhora do seu estado de saúde. A antecipação da tutela não causará prejuízo aos réus, pois, além de reversível, está sujeita à contraprestação. 3. Defiro a antecipação da tutela recursal para que as rés restabeleçam, no prazo de cinco, o plano de saúde do autor, nos termos em que estava sendo fornecido, sob pena de multa de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento até o limite equivalente a uma semestralidade e/ou apreensão do valor necessário para custear o tratamento. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 17/02/2025. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS APELAÇÃO CÍVEL (198) 0711531-28.2023.8.07.0014 DECISÃO 1. Trata-se de pedido de antecipação de tutela recursal deduzido na apelação (id 67352730) interposta pelo autor, menor de idade, contra sentença da 1a Vara Cível de Samambaia (ids 67352694; 67352709 – EmD rejeitados e 67352728 – EmD rejeitados), que condenou as rés, solidariamente, a restabelecerem, no prazo de cinco dias do trânsito em julgado da sentença, seu plano de saúde, “nos termos em que estava sendo fornecido, porém, considerando-o como usuário individual, bem como a liberarem as terapias que lhe eram ofertadas, sob pena de multa”, e a pagarem indenização por dano moral de R$ 5.000,00. Alega que aguardar o trânsito em julgado da sentença para que possa ser restabelecido o plano, tal como constou no dispositivo, é medida excessivamente gravosa, considerando que já aguardou longo período até conseguir a reativação em liminar e, consequentemente, dar continuidade ao tratamento multiprofissional de que necessita. Afirma que foi comprovado, por meio de relatórios médicos detalhados, a necessidade do tratamento adequado, sendo possível assim uma melhora no quadro clínico, com diagnóstico de transtorno do espectro autista, deficiência intelectual e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Sustenta que a demora no fornecimento do tratamento pode prejudicar sua evolução e os ganhos obtidos, além de implicar regressão devido à falta de terapias. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que o plano de saúde seja imediatamente reativado, sem necessidade de se aguardar o trânsito em julgado da sentença. Em contrarrazões, os apelados, que também apelaram, defendem a manutenção da sentença (ids 67352735 e 67352736). 2. Quanto ao fumus boni juris para o restabelecimento do plano, reputo consistentes, por ora, os fundamentos da sentença (id 67352694): “(...). A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo o autor o consumidor e a parte ré a prestadora de serviços, nos termos do que dispõem os artigos 2o e 3o do CDC. Saliente-se que é entendimento jurisprudencial pacífico que aos contratos de seguro de saúde, salvo os de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor. Pois bem. No caso, os elementos probatórios demonstram que o autor detinha, desde abril de 2021 (aos 6 anos de idade), contrato coletivo por adesão com parte ré (ALLCARE ADMINISTRADORA – como administradora de benefícios e UNIMED- como operadora do plano de saúde) vinculado à entidade UMESB (ID 181168957 e 182462250). Verifica-se, ainda, que, em novembro de 2023, as rés enviaram notificação ao autor comunicando que seu plano seria cancelado, em 14 de dezembro de 2023, uma vez não ser elegível para o plano de saúde na modalidade coletivo por adesão (ID 181168954). A Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS n. 557/22, a qual se submetem as rés, dispõe que cabe às administradoras e operadoras do plano de saúde verificar e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial contratante, bem como a condição de elegibilidade do beneficiário, sob pena de constituir vínculo direto com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar. Assim, o que se verifica é que, legalmente a obrigação de verificar a elegibilidade do beneficiário à modalidade coletiva, cabia às rés. Nesse ponto, vejamos o que dispõe o artigo 15, § 3o da Resolução Normativa 557/22, in verbis: “Art. 15. [...]§3o Caberá à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput e a condição de elegibilidade do beneficiário.”. (destaquei) No caso, o que se verifica é que as rés, quando entabularam o contrato com o autor, não verificaram se ele era, de fato, elegível ao plano coletivo por adesão, conforme a norma regulamentar acima transcrita determina que façam. Saliente-se, ainda, que, na contratação, era evidente às rés que o menor, de apenas seis anos de idade à época, não poderia ser o titular do plano coletivo vinculado à UMESB, uma vez ser óbvio, por sua faixa etária, que não se tratava de estudante secundário ou universitário. Nesse ponto, a consequência lógica às rés pelo descumprimento das normas supra, as quais deveriam observar, é que o plano contratado pelo autor passa a ser equiparado, para todos os efeitos legais, ao plano individual ou familiar. No concernente à essa consequência vejamos o que dispõe a aludida Resolução Normativa 557/22, da Agência Nacional de Saúde – ANS, em seu art. 39: “Art. 39. O ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5o e 15 desta resolução constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar.” Nessa diapasão, deve-se destacar, ainda, que os contratos regidos pelo Código Consumerista, tais como o da espécie, devem ser interpretados de forma mais benéfica ao consumidor hipossuficiente da relação ( art. 47 do CDC), sendo importante ressaltar, ainda, que o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e a Lei 12.764/12 garantem à criança e ao portador da síndrome do espectro autista, respectivamente, a proteção contra abusos e exploração comercial por parte das sociedades empresárias, a exemplo das rés, que, somente se atentaram ao fato do requerente não poder se enquadrar como titular do plano ofertado (não ser secundarista e nem universitário), após este pleitear inúmeras terapias e tratamentos, ou seja, após gerar “ônus financeiro” ao plano. Assim, deve o vínculo do autor com as rés ser descaracterizado como coletivo e modificado para individual. Nesse ponto, ressalte-se que os planos individuais não podem ser rescindidos unilateralmente, da forma que o foram, a saber, sem inadimplemento pelo usuário e sem notificação respeitando o prazo mínimo de 60 dias, conforme se depreende do artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/98 e da Resolução da ANS no. 557/2022. Ademais, cumpre destacar que, embora haja previsão normativa acerca da possibilidade de rescisão unilateral do contrato de plano de saúde firmado entre as partes (respeitadas as normas acima citadas), o quadro de saúde do autor excepciona essa possibilidade, pois estava em pleno tratamento para garantia da sua incolumidade física. Afirma-se isso, pois, em tese firmada em julgamento submetido ao rito dos recursos repetitivos pelo c. Superior Tribunal de Justiça (Tema 1082), em que fixou-se o entendimento no sentido de que: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”. A propósito, é esse também o entendimento deste eg. TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL. CRIANÇA PORTADORA DE TEA EM TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. I - Os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, assim, mantém-se a r. decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a agravante-ré a manter o plano de saúde da agravada-autora, criança portadora de TEA, em tratamento, sob pena de multa. II - Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado. (TJ-DF 07234782420238070000 1765473, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 27/09/2023, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 26/10/2023) (destaquei) Firme nessas razões, condeno as rés a restabelecerem o plano de saúde do autor, nos termos em que estava sendo fornecido, porém, considerando-o como usuário individual, cabendo à parte autora a contraprestação. (...).” Já o periculum in mora consiste no prejuízo potencial à saúde da criança, que será privada do tratamento, o qual, suspenso, poderá experimentar retrocesso. Constatou-se que ela necessita do tratamento de forma contínua para melhora do seu estado de saúde. A antecipação da tutela não causará prejuízo aos réus, pois, além de reversível, está sujeita à contraprestação. 3. Defiro a antecipação da tutela recursal para que as rés restabeleçam, no prazo de cinco, o plano de saúde do autor, nos termos em que estava sendo fornecido, sob pena de multa de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento até o limite equivalente a uma semestralidade e/ou apreensão do valor necessário para custear o tratamento. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 17/02/2025. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator