Tribunal: TJDFT
Processo: 0718799-10.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0718799-10.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: LUIS OTAVIO ROCHA NEVES DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência “para determinar que a parte ré, NO PRAZO DE 5 DIAS, contado da intimação da presente decisão judicial, autorize a realização, às suas expensas, do tratamento prescrito à parte autora (implante de eletrodo medular e de gerador de pulsos, com as especificações das codificações e materiais indicadas), nos moldes solicitados na manifestação técnica firmada pelo médico responsável (ID 231520064), sob pena de, não o fazendo, sujeitar-se à imposição de medidas coercitivas, bem como a adoção de providências satisfativas diversas, voltadas a assegurar a efetividade do provimento”. A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) o contrato de plano de saúde foi firmado entre as partes em 27/12/1996, sendo, portanto, anterior à vigência da Lei no 9.656/98 e não foi adaptado ao regime da referida norma, razão pela qual a extensão da cobertura assistencial encontra-se restrita às cláusulas pactuadas contratualmente e à tabela acordada entre as partes; 2) após análise técnica da solicitação médica apresentada, a equipe médica da agravante discordou da indicação de determinados procedimentos cirúrgicos, especialmente os que envolviam alta complexidade tecnológica e ausência de cobertura contratual e regulatória (no caso, implante de eletrodos cerebral ou medular e implante de gerador para neuroestimulação); 3) entrou em contato com o médico solicitante, a fim de avaliar a viabilidade de realizar a intervenção cirúrgica sem a utilização dos procedimentos não cobertos e, em resposta, o próprio médico assistente da parte agravada concordou com a realização da cirurgia nos termos propostos pela equipe médica da operadora, o que demonstra boa-fé, razoabilidade e adequação técnica no tratamento disponibilizado; 4) os procedimentos de impedanciometria/timpanometria, radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) e punção liquórica – também citados na demanda – não dependem de autorização prévia, nos termos da regulação interna da operadora, o que evidencia que não houve qualquer indeferimento indevido ou obstáculo arbitrário por parte da agravante; 5) não houve negativa injustificada ou descumprimento contratual, mas sim adequação da cobertura às cláusulas contratuais vigentes e ao parecer técnico especializado, inclusive com consentimento do médico responsável pela parte agravada; 6) a manutenção da decisão agravada poderá resultar em dano grave e de difícil reparação, ao compelir a operadora à cobertura de procedimentos não previstos contratualmente, com impacto direto no equilíbrio atuarial do plano e violação ao pacto firmado; 7) não há urgência médica que justifique a imposição judicial imediata da medida, sobretudo diante da composição já alcançada com o médico assistente da beneficiária; 8) o prazo de 5 dias para o cumprimento da obrigação imposta é exíguo, sendo impossível de ser cumprido na integralidade e a tempo, razão pela qual requer seja fixado um prazo razoável de 15 dias para tanto; 9) em relação ao tratamento endoscópico de incontinência urinária, eletrocoagulação endoscópica e toxina botulínica, a negativa de cobertura se deu porque os procedimentos solicitados envolvem técnicas assistidas por vídeo e, possivelmente, procedimentos por via robótica, os quais não estão previstos no contrato firmado entre as partes e tampouco constam do rol da ANS como de cobertura obrigatória, caso o contrato do autor/agravado fosse adaptado; 10) já em relação ao tratamento com IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS), o autor/agravado não atende aos requisitos estabelecidos na DUT no 8 e na DUT no 36, as quais são condições indispensáveis para cobertura dos seguintes procedimentos; 11) o autor/agravado não faz juntada de nenhum dos documentos citados na Lei no 14.454/22 (comprovante de eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas acompanhado do plano terapêutico e nem mesmo juntada de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec, ou ainda, a recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, aprovadas para seus nacionais; 12) se o agravado pretende que a operadora de saúde lhe preste obrigação que não compôs o cálculo contraprestacional que mensurou o prêmio, há de ser fixada caução, haja vista a possibilidade de improcedência da demanda e o risco de dano irreparável, pois o agravado não teria condições de reembolsar a agravante. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja afastada a obrigatoriedade de custeio do procedimento em questão, por não possuir cobertura no rol da ANS, tampouco no contrato de seguro. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: “(...) No caso em apreço, para além do liame jurídico regularmente estabelecido entre as partes, a parte requerente comprovou, documentalmente, o seu quadro clínico, com expressa recomendação médica de imediata realização do tratamento cirúrgico de implante de eletrodo medular e de gerador de pulsos, inferindo-se, pois, a necessidade e a emergência no tratamento para melhorar a qualidade de vida do paciente com sintomas de dores. O tratamento cirúrgico vindicado se mostra, portanto, essencial ao quadro clínico do beneficiário, pois, sua condição atual de dor crônica induz importante sofrimento, altera significativamente sua funcionalidade, o que em conjunto piora sua qualidade de vida., conforme expressamente assentado no relatório médico (ID 231520064). Verifica-se, assim, que a urgência na concessão do provimento pleiteado sobressai do próprio quadro clínico do autor, com dores. Na negativa de custeio (ID 231520067), a requerida fez constar “produto contrato não adaptado à Lei 9.656/98, sem cobertura contratual para o item solicitado”. No entanto, embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. (...) Estabelecida tal premissa, cumpre aclarar que os artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor, que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não deve ficar desamparado quando necessitar recorrer a tratamento médico premente e essencial à preservação de sua vida. Em momento emergencial, avulta imperioso que a parte hipossuficiente da relação de consumo seja protegida em suas necessidades médicas, ainda mais quando estão em cotejo bens maiores que são a vida e a saúde, dando-se, pois, em caso de eventual ponderação, primazia aos princípios constitucionais da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana. Demais disso, não se pode olvidar que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios da boa-fé objetiva - com seu deveres laterais de cooperação e lealdade - e da função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao contratante, no que tange aos riscos inerentes à sua saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano. Não se há que falar, assim, ao menos em análise prefacial, em legítima recusa da ré, haja vista que se refere a tratamento adequado e prescrito pelo profissional que acompanha o quadro clínico do paciente, sob pena de comprometer o adequado enfrentamento do quadro de saúde do beneficiário, com evidente esvaziamento do próprio objeto do contrato, voltado à assistência integral à saúde. (...)” Sendo assim, comprovado o diagnóstico do agravado e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde interferir nessa prescrição ou se recusar a custeá-lo com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS ou no contrato de seguro, sob pena de frustrar a justa expectativa do consumidor de ser atendido pelo plano de saúde quando mais necessita, bastando, para tanto, a existência de previsão de cobertura para o problema de saúde que o acomete, o que não foi refutado pela agravante. Nesse sentido: “(...) 2. O caso vertente retrata hipótese de negativa de autorização e custeio da cirurgia de implante de eletrodo medular, com bloqueio de anestésico periférico e demais procedimentos indicados no relatório médico. 3. Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravante, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade. Logo, não cabe à junta médica prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista. Precedentes. (...)” (Acórdão 1843146, 0747631-24.2023.8.07.0000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/04/2024, publicado no DJe: 18/04/2024.) Por sua vez, quanto à alegação de que, após contato com o médico assistente do agravado, aquele teria concordado com o procedimento indicado pela operadora agravante, tal verificação demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, incompatível com esta fase processual. Já em relação à alegada exiguidade do prazo para cumprimento da obrigação, como consta a informação de que a tutela já teria sido integralmente cumprida, não se justifica, por ora, a pretendia readequação. Por fim, quanto à exigência de caução, considerando que a decisão agravada não tratou dessa matéria, não seria possível a sua análise nesta sede recursal, sob pena de supressão de instância. E não há risco de dano irreparável à agravante, uma vez que, em sendo afastada a obrigação a ela imposta, esta poderá proceder à cobrança dos valores despendidos, não havendo elementos que permitam afirmar que o agravado não tenha condições financeiras para tanto. Há, sim, risco de dano reverso, considerando o estado de saúde do agravante. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0718799-10.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: LUIS OTAVIO ROCHA NEVES DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência “para determinar que a parte ré, NO PRAZO DE 5 DIAS, contado da intimação da presente decisão judicial, autorize a realização, às suas expensas, do tratamento prescrito à parte autora (implante de eletrodo medular e de gerador de pulsos, com as especificações das codificações e materiais indicadas), nos moldes solicitados na manifestação técnica firmada pelo médico responsável (ID 231520064), sob pena de, não o fazendo, sujeitar-se à imposição de medidas coercitivas, bem como a adoção de providências satisfativas diversas, voltadas a assegurar a efetividade do provimento”. A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) o contrato de plano de saúde foi firmado entre as partes em 27/12/1996, sendo, portanto, anterior à vigência da Lei no 9.656/98 e não foi adaptado ao regime da referida norma, razão pela qual a extensão da cobertura assistencial encontra-se restrita às cláusulas pactuadas contratualmente e à tabela acordada entre as partes; 2) após análise técnica da solicitação médica apresentada, a equipe médica da agravante discordou da indicação de determinados procedimentos cirúrgicos, especialmente os que envolviam alta complexidade tecnológica e ausência de cobertura contratual e regulatória (no caso, implante de eletrodos cerebral ou medular e implante de gerador para neuroestimulação); 3) entrou em contato com o médico solicitante, a fim de avaliar a viabilidade de realizar a intervenção cirúrgica sem a utilização dos procedimentos não cobertos e, em resposta, o próprio médico assistente da parte agravada concordou com a realização da cirurgia nos termos propostos pela equipe médica da operadora, o que demonstra boa-fé, razoabilidade e adequação técnica no tratamento disponibilizado; 4) os procedimentos de impedanciometria/timpanometria, radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) e punção liquórica – também citados na demanda – não dependem de autorização prévia, nos termos da regulação interna da operadora, o que evidencia que não houve qualquer indeferimento indevido ou obstáculo arbitrário por parte da agravante; 5) não houve negativa injustificada ou descumprimento contratual, mas sim adequação da cobertura às cláusulas contratuais vigentes e ao parecer técnico especializado, inclusive com consentimento do médico responsável pela parte agravada; 6) a manutenção da decisão agravada poderá resultar em dano grave e de difícil reparação, ao compelir a operadora à cobertura de procedimentos não previstos contratualmente, com impacto direto no equilíbrio atuarial do plano e violação ao pacto firmado; 7) não há urgência médica que justifique a imposição judicial imediata da medida, sobretudo diante da composição já alcançada com o médico assistente da beneficiária; 8) o prazo de 5 dias para o cumprimento da obrigação imposta é exíguo, sendo impossível de ser cumprido na integralidade e a tempo, razão pela qual requer seja fixado um prazo razoável de 15 dias para tanto; 9) em relação ao tratamento endoscópico de incontinência urinária, eletrocoagulação endoscópica e toxina botulínica, a negativa de cobertura se deu porque os procedimentos solicitados envolvem técnicas assistidas por vídeo e, possivelmente, procedimentos por via robótica, os quais não estão previstos no contrato firmado entre as partes e tampouco constam do rol da ANS como de cobertura obrigatória, caso o contrato do autor/agravado fosse adaptado; 10) já em relação ao tratamento com IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS), o autor/agravado não atende aos requisitos estabelecidos na DUT no 8 e na DUT no 36, as quais são condições indispensáveis para cobertura dos seguintes procedimentos; 11) o autor/agravado não faz juntada de nenhum dos documentos citados na Lei no 14.454/22 (comprovante de eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas acompanhado do plano terapêutico e nem mesmo juntada de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec, ou ainda, a recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, aprovadas para seus nacionais; 12) se o agravado pretende que a operadora de saúde lhe preste obrigação que não compôs o cálculo contraprestacional que mensurou o prêmio, há de ser fixada caução, haja vista a possibilidade de improcedência da demanda e o risco de dano irreparável, pois o agravado não teria condições de reembolsar a agravante. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja afastada a obrigatoriedade de custeio do procedimento em questão, por não possuir cobertura no rol da ANS, tampouco no contrato de seguro. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: “(...) No caso em apreço, para além do liame jurídico regularmente estabelecido entre as partes, a parte requerente comprovou, documentalmente, o seu quadro clínico, com expressa recomendação médica de imediata realização do tratamento cirúrgico de implante de eletrodo medular e de gerador de pulsos, inferindo-se, pois, a necessidade e a emergência no tratamento para melhorar a qualidade de vida do paciente com sintomas de dores. O tratamento cirúrgico vindicado se mostra, portanto, essencial ao quadro clínico do beneficiário, pois, sua condição atual de dor crônica induz importante sofrimento, altera significativamente sua funcionalidade, o que em conjunto piora sua qualidade de vida., conforme expressamente assentado no relatório médico (ID 231520064). Verifica-se, assim, que a urgência na concessão do provimento pleiteado sobressai do próprio quadro clínico do autor, com dores. Na negativa de custeio (ID 231520067), a requerida fez constar “produto contrato não adaptado à Lei 9.656/98, sem cobertura contratual para o item solicitado”. No entanto, embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. (...) Estabelecida tal premissa, cumpre aclarar que os artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor, que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não deve ficar desamparado quando necessitar recorrer a tratamento médico premente e essencial à preservação de sua vida. Em momento emergencial, avulta imperioso que a parte hipossuficiente da relação de consumo seja protegida em suas necessidades médicas, ainda mais quando estão em cotejo bens maiores que são a vida e a saúde, dando-se, pois, em caso de eventual ponderação, primazia aos princípios constitucionais da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana. Demais disso, não se pode olvidar que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios da boa-fé objetiva - com seu deveres laterais de cooperação e lealdade - e da função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao contratante, no que tange aos riscos inerentes à sua saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano. Não se há que falar, assim, ao menos em análise prefacial, em legítima recusa da ré, haja vista que se refere a tratamento adequado e prescrito pelo profissional que acompanha o quadro clínico do paciente, sob pena de comprometer o adequado enfrentamento do quadro de saúde do beneficiário, com evidente esvaziamento do próprio objeto do contrato, voltado à assistência integral à saúde. (...)” Sendo assim, comprovado o diagnóstico do agravado e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde interferir nessa prescrição ou se recusar a custeá-lo com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS ou no contrato de seguro, sob pena de frustrar a justa expectativa do consumidor de ser atendido pelo plano de saúde quando mais necessita, bastando, para tanto, a existência de previsão de cobertura para o problema de saúde que o acomete, o que não foi refutado pela agravante. Nesse sentido: “(...) 2. O caso vertente retrata hipótese de negativa de autorização e custeio da cirurgia de implante de eletrodo medular, com bloqueio de anestésico periférico e demais procedimentos indicados no relatório médico. 3. Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravante, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade. Logo, não cabe à junta médica prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista. Precedentes. (...)” (Acórdão 1843146, 0747631-24.2023.8.07.0000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/04/2024, publicado no DJe: 18/04/2024.) Por sua vez, quanto à alegação de que, após contato com o médico assistente do agravado, aquele teria concordado com o procedimento indicado pela operadora agravante, tal verificação demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, incompatível com esta fase processual. Já em relação à alegada exiguidade do prazo para cumprimento da obrigação, como consta a informação de que a tutela já teria sido integralmente cumprida, não se justifica, por ora, a pretendia readequação. Por fim, quanto à exigência de caução, considerando que a decisão agravada não tratou dessa matéria, não seria possível a sua análise nesta sede recursal, sob pena de supressão de instância. E não há risco de dano irreparável à agravante, uma vez que, em sendo afastada a obrigação a ela imposta, esta poderá proceder à cobrança dos valores despendidos, não havendo elementos que permitam afirmar que o agravado não tenha condições financeiras para tanto. Há, sim, risco de dano reverso, considerando o estado de saúde do agravante. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator