Tribunal: TJDFT
Processo: 0723723-64.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0723723-64.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. AGRAVADO: NAIR DA COSTA BARBOSA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela ré contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que, no prazo de 72 horas, autorize e custeie os procedimentos indicados pelo médico da autora/agravada (cirurgia no joelho), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 20.000,00. Alega, em síntese, que: 1) a agravada foi diagnosticada com dor articular, ruptura de menisco, condromalácia patelar e gonartrose não especificada, sendo indicada intervenção cirúrgica; 2) jamais se recusou a autorizar a realização do procedimento cirúrgico em si, limitando-se apenas à discussão técnica sobre a adequação do procedimento cirúrgico requisitado e a necessidade dos materiais; 3) os procedimentos indicados pelo médico assistente como única alternativa não condizem com o caso concreto e as Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs) são desnecessárias, uma vez que as cirurgias apontadas são inadequados para a correta recuperação da lesão sofrida pela parte autora; 4) foi constatado pela junta médica especializada que os procedimentos cirúrgicos mais adequados seriam sinovectomia parcial ou subtotal, osteocondroplastia e meniscectomia, além de haver excesso de materiais indicados; 5) a jurisprudência confirma a legitimidade da junta médica e de seu parecer desempatador; 6) art. 20 da RN 424/17 esclarece que a negativa do desempatador para a realização do procedimento não constitui negativa indevida, desde que os procedimentos da resolução sejam seguidos; 7) as situações que podem ser classificadas como emergenciais ou urgentes são exclusivamente aquelas definidas no artigo 35-C da Lei 9.656/98, o que não se verifica no presente caso, pois sequer é possível submeter procedimento de urgência à junta médica, de modo que a cirurgia é necessariamente eletiva, não havendo menção expressa a um quadro clínico de risco imediato; 8) a simples preferência da autora por um médico credenciado não justifica o descumprimento das disposições contratuais, devendo o procedimento a ser realizado no hospital da ré ser feito com profissional integrante da rede credenciada; 9) a multa imposta é excessiva e o prazo para cumprimento é exíguo, pois não se trata de simples autorização e liberação em sistema, mas sim de procedimento que envolve diversas áreas da operadora; 10) a tutela deferida é irreversível, pois os custos dos procedimentos jamais serão reembolsados haja vista a ausência de condição financeira da agravada. Requer a suspensão da decisão agravada ou, em antecipação da tutela recursal, seja determinada a realização de perícia técnica ou análise do NATJUS, bem como o afastamento da multa arbitrada, e, no mérito, seja afastada a obrigação a ela imposta. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: (...) constata-se pelos documentos que acompanham a inicial que a realização do procedimento cirúrgico é necessária e mais adequado ao quadro de saúde da autora, conforme se infere nos relatórios médicos anexados nos IDs 232646984 232646988-23266993. Assim, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora. Ademais, é inadmissível que na relação de consumo limite a ré a prestação do serviço médico postulado, mormente considerando que a cirurgia deve ser realizada com a maior brevidade possível, ante o quadro de dor apresentado pela autora e a possibilidade de sequelas irreversíveis. Neste cenário, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora não sendo possível que a seguradora recuse a cobertura de que necessita a requerente, ante o disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, a seguir transcrito: Art. 35-C – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco de vida ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;” Destarte, havendo indicação médica a respeito dos procedimentos médicos a que deve a parte autora se submeter, não pode a parte requerida negá-los. (...) – grifos no original No caso, o relatório médico juntado pela autora/agravada indica a necessidade dos procedimentos em questão, refutando pontualmente a manifestação contrária da auditora e justificando a urgência do tratamento, in verbis: PACIENTE QUE HISTÓRICO DE DOR EM JOELHO DIREITO IMPORTANTE HÁ 5 MESES EM TRATAMENTO DESDE ENTÃO. FEZ USO DE ANALGÉSICOS, AINES, REABILITAÇÃO SEM MELHORA. REALIZADA INFILTRAÇÃO EM JOELHO COM ÁCIDO HIALURÔNICO COM OUTRO COLEGA TAMBÉM SEM MELHORA. APRESENTA DOR IMPORTANTE, BASTANTE LIMITANTE, COM DERRAME ARTICULAR, SINOVITE, DOR MENISCAL E PRINCIPALMENTE DOR INTENSA EM TOPOGRAFIA DA TRÓCLEA FEMORAL COMPATÍVEL COM A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA QUE MOSTRA UMA EDEMA ÓSSEO LOCAL ONDE SE FAZ NECESSÁRIA UMA INTERVENSÃO INTRA-ÓSSEA PARA MELHORA DO QUADRO DA PACIENTE, PORÉM A AUDITORIA MÉDICA NEGA O PROCEDIMENTO E SUGERE APENAS UMA SIMPLES ARTROSCOPIA QUE TRATARÁ APENAS A ARTICULAÇÃO E NÃO TRATARÁ O EDEMA ÓSSEO LEVANDO A UM RESULTADO RUIM E INCOMPLETO PARA A PACIENTE. (...) HOJE, PACIENTE ENCONTRA-SE EM SOFRIMENTO COM GRANDE LIMITAÇÃO FUNCIONAL E MUIT DOR PELA DEMORA NA SOLUÇÃO DO SEU CASO, PODENDO ATÉ ADQUIRIR SEQUELAS IRREVERSÍVEIS. (...) (ID 232646988 do processo referência) Sendo assim, havendo cobertura para o problema de saúde que acomete a agravada, não cabe ao plano de saúde interferir na prescrição médica com fundamento na conclusão da junta médica quanto aos riscos do procedimento indicado ou quanto à desnecessidade dos materiais a serem utilizados. No mesmo sentido: (...) 3. A jurisprudência desta eg. Corte orienta-se no sentido de que não cabe ao plano de saúde interferir na forma de tratamento indicada pelo médico que assiste o paciente, sob pena de violar o princípio da boa-fé e destoar do próprio objetivo da contratação de um plano de saúde, que é o de assegurar adequada assistência a quem dele necessita. 4. A presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência antecipada pleiteada pela autora impõe a manutenção da decisão agravada. (...) (Acórdão 1977718, 0750503-75.2024.8.07.0000, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/03/2025, publicado no DJe: 26/03/2025.) (...) 3. No caso, de acordo com os documentos anexados, especialmente o relatório médico, o procedimento autorizado pelo plano de saúde (sinovectomia total do joelho) não será suficiente para corrigir todas as patologias que afetam a paciente. Além do tumor sinovial articular no joelho esquerdo, ela apresenta também uma lesão osteocondral na patela e na tróclea, bem como limitação na amplitude de movimento. 4. A jurisprudência é sedimentada no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente, como ocorre na espécie. (...) (Acórdão 1952593, 0737498-83.2024.8.07.0000, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025.) Por sua vez, a limitação dos movimentos da autora/agravada (técnica em enfermagem) e a dor constante a que vem sendo submetida, com risco de sequelas irreversíveis, justificam a urgência dos procedimentos indicados. Confira-se: (...) 3. A necessidade de realização de cirurgia de reparo ou sutura de um menisco, osteocondroplastia e sinovectomia parcial ou subtotal, caracteriza-se como situação de urgência/emergência, pois implicava lesão irreparável para o paciente, resultante de acidente pessoal, nos termos do relatório médico apresentado, fazendo incidir os arts. 12 e 35-C da Lei n. 9.656/98. (...) (Acórdão 1210261, 0704430-31.2018.8.07.0008, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2019, publicado no DJe: 30/10/2019.) Já em relação à necessidade de perícia, tal questão deverá ser dirimida no curso da instrução processual, sob pena de supressão de instância. Por fim, quanto às demais alegações, não está devidamente demonstrada a alegada abusividade da multa, nem a exiguidade do prazo para cumprimento da obrigação, de modo que , por ora, não há que se falar em seu afastamento ou readequação. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, incompatível com esta fase processual. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0723723-64.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. AGRAVADO: NAIR DA COSTA BARBOSA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela ré contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que, no prazo de 72 horas, autorize e custeie os procedimentos indicados pelo médico da autora/agravada (cirurgia no joelho), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 20.000,00. Alega, em síntese, que: 1) a agravada foi diagnosticada com dor articular, ruptura de menisco, condromalácia patelar e gonartrose não especificada, sendo indicada intervenção cirúrgica; 2) jamais se recusou a autorizar a realização do procedimento cirúrgico em si, limitando-se apenas à discussão técnica sobre a adequação do procedimento cirúrgico requisitado e a necessidade dos materiais; 3) os procedimentos indicados pelo médico assistente como única alternativa não condizem com o caso concreto e as Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs) são desnecessárias, uma vez que as cirurgias apontadas são inadequados para a correta recuperação da lesão sofrida pela parte autora; 4) foi constatado pela junta médica especializada que os procedimentos cirúrgicos mais adequados seriam sinovectomia parcial ou subtotal, osteocondroplastia e meniscectomia, além de haver excesso de materiais indicados; 5) a jurisprudência confirma a legitimidade da junta médica e de seu parecer desempatador; 6) art. 20 da RN 424/17 esclarece que a negativa do desempatador para a realização do procedimento não constitui negativa indevida, desde que os procedimentos da resolução sejam seguidos; 7) as situações que podem ser classificadas como emergenciais ou urgentes são exclusivamente aquelas definidas no artigo 35-C da Lei 9.656/98, o que não se verifica no presente caso, pois sequer é possível submeter procedimento de urgência à junta médica, de modo que a cirurgia é necessariamente eletiva, não havendo menção expressa a um quadro clínico de risco imediato; 8) a simples preferência da autora por um médico credenciado não justifica o descumprimento das disposições contratuais, devendo o procedimento a ser realizado no hospital da ré ser feito com profissional integrante da rede credenciada; 9) a multa imposta é excessiva e o prazo para cumprimento é exíguo, pois não se trata de simples autorização e liberação em sistema, mas sim de procedimento que envolve diversas áreas da operadora; 10) a tutela deferida é irreversível, pois os custos dos procedimentos jamais serão reembolsados haja vista a ausência de condição financeira da agravada. Requer a suspensão da decisão agravada ou, em antecipação da tutela recursal, seja determinada a realização de perícia técnica ou análise do NATJUS, bem como o afastamento da multa arbitrada, e, no mérito, seja afastada a obrigação a ela imposta. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: (...) constata-se pelos documentos que acompanham a inicial que a realização do procedimento cirúrgico é necessária e mais adequado ao quadro de saúde da autora, conforme se infere nos relatórios médicos anexados nos IDs 232646984 232646988-23266993. Assim, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora. Ademais, é inadmissível que na relação de consumo limite a ré a prestação do serviço médico postulado, mormente considerando que a cirurgia deve ser realizada com a maior brevidade possível, ante o quadro de dor apresentado pela autora e a possibilidade de sequelas irreversíveis. Neste cenário, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora não sendo possível que a seguradora recuse a cobertura de que necessita a requerente, ante o disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, a seguir transcrito: Art. 35-C – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco de vida ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;” Destarte, havendo indicação médica a respeito dos procedimentos médicos a que deve a parte autora se submeter, não pode a parte requerida negá-los. (...) – grifos no original No caso, o relatório médico juntado pela autora/agravada indica a necessidade dos procedimentos em questão, refutando pontualmente a manifestação contrária da auditora e justificando a urgência do tratamento, in verbis: PACIENTE QUE HISTÓRICO DE DOR EM JOELHO DIREITO IMPORTANTE HÁ 5 MESES EM TRATAMENTO DESDE ENTÃO. FEZ USO DE ANALGÉSICOS, AINES, REABILITAÇÃO SEM MELHORA. REALIZADA INFILTRAÇÃO EM JOELHO COM ÁCIDO HIALURÔNICO COM OUTRO COLEGA TAMBÉM SEM MELHORA. APRESENTA DOR IMPORTANTE, BASTANTE LIMITANTE, COM DERRAME ARTICULAR, SINOVITE, DOR MENISCAL E PRINCIPALMENTE DOR INTENSA EM TOPOGRAFIA DA TRÓCLEA FEMORAL COMPATÍVEL COM A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA QUE MOSTRA UMA EDEMA ÓSSEO LOCAL ONDE SE FAZ NECESSÁRIA UMA INTERVENSÃO INTRA-ÓSSEA PARA MELHORA DO QUADRO DA PACIENTE, PORÉM A AUDITORIA MÉDICA NEGA O PROCEDIMENTO E SUGERE APENAS UMA SIMPLES ARTROSCOPIA QUE TRATARÁ APENAS A ARTICULAÇÃO E NÃO TRATARÁ O EDEMA ÓSSEO LEVANDO A UM RESULTADO RUIM E INCOMPLETO PARA A PACIENTE. (...) HOJE, PACIENTE ENCONTRA-SE EM SOFRIMENTO COM GRANDE LIMITAÇÃO FUNCIONAL E MUIT DOR PELA DEMORA NA SOLUÇÃO DO SEU CASO, PODENDO ATÉ ADQUIRIR SEQUELAS IRREVERSÍVEIS. (...) (ID 232646988 do processo referência) Sendo assim, havendo cobertura para o problema de saúde que acomete a agravada, não cabe ao plano de saúde interferir na prescrição médica com fundamento na conclusão da junta médica quanto aos riscos do procedimento indicado ou quanto à desnecessidade dos materiais a serem utilizados. No mesmo sentido: (...) 3. A jurisprudência desta eg. Corte orienta-se no sentido de que não cabe ao plano de saúde interferir na forma de tratamento indicada pelo médico que assiste o paciente, sob pena de violar o princípio da boa-fé e destoar do próprio objetivo da contratação de um plano de saúde, que é o de assegurar adequada assistência a quem dele necessita. 4. A presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência antecipada pleiteada pela autora impõe a manutenção da decisão agravada. (...) (Acórdão 1977718, 0750503-75.2024.8.07.0000, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/03/2025, publicado no DJe: 26/03/2025.) (...) 3. No caso, de acordo com os documentos anexados, especialmente o relatório médico, o procedimento autorizado pelo plano de saúde (sinovectomia total do joelho) não será suficiente para corrigir todas as patologias que afetam a paciente. Além do tumor sinovial articular no joelho esquerdo, ela apresenta também uma lesão osteocondral na patela e na tróclea, bem como limitação na amplitude de movimento. 4. A jurisprudência é sedimentada no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente, como ocorre na espécie. (...) (Acórdão 1952593, 0737498-83.2024.8.07.0000, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025.) Por sua vez, a limitação dos movimentos da autora/agravada (técnica em enfermagem) e a dor constante a que vem sendo submetida, com risco de sequelas irreversíveis, justificam a urgência dos procedimentos indicados. Confira-se: (...) 3. A necessidade de realização de cirurgia de reparo ou sutura de um menisco, osteocondroplastia e sinovectomia parcial ou subtotal, caracteriza-se como situação de urgência/emergência, pois implicava lesão irreparável para o paciente, resultante de acidente pessoal, nos termos do relatório médico apresentado, fazendo incidir os arts. 12 e 35-C da Lei n. 9.656/98. (...) (Acórdão 1210261, 0704430-31.2018.8.07.0008, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2019, publicado no DJe: 30/10/2019.) Já em relação à necessidade de perícia, tal questão deverá ser dirimida no curso da instrução processual, sob pena de supressão de instância. Por fim, quanto às demais alegações, não está devidamente demonstrada a alegada abusividade da multa, nem a exiguidade do prazo para cumprimento da obrigação, de modo que , por ora, não há que se falar em seu afastamento ou readequação. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, incompatível com esta fase processual. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator