Tribunal: TJDFT
Processo: 0743010-13.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2025-10-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0743010-13.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: JOSE ABREU MORAES FILHO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra decisão de ID 251422862 (autos de origem), proferida em ação submetida ao procedimento comum, ajuizada por JOSÉ ABREU MORAES FILHO, que deferiu o pedido de natureza liminar. Afirma, em suma, que o beneficiário foi incluído em Programa de Assistência Domiciliar; que presta atendimento em quantidade superior à previsão contratual; que a avaliação realizada rechaçou a necessidade de internação domiciliar em regime integral; que o contrato firmado não prevê o tratamento; que não há necessidade de acompanhamento de técnico de enfermagem; que o Rol da ANS é taxativo; que constitui dever do Estado o tratamento solicitado. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada. Custas recolhidas (ID 76944349). Brevemente relatados, decido. Portanto, presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Na hipótese, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Na hipótese sob análise, o relatório médico de ID 251298743 (autos de origem) destaca que o quadro neurológico atual do agravado, portador de mielopatia cervical espondilótica grave, é de paraparesia em mid, permanecendo acamado e dependendo de auxílio de terceiros após a realização de abordagem cirúrgica. Assim, houve prescrição de suporte por profissional de enfermagem e atendimento fisioterapêutico diário, evitando o risco de piora neurológica e aumentando a possibilidade de recuperação. A parte agravante, por seu turno, sustenta que o quadro clínico não é grave, sem necessidade de acompanhamento integral, e que o serviço não possui previsão contratual. Sobre a primeira questão, é imprescindível a adequada dilação probatória para avaliar o quadro clínico da paciente. O relatório médico de ID 76938761, elaborado por profissional integrante dos quadros da parte agravante, não foi submetido ao contraditório, bem como contrapõe-se à manifestação do médico assistente que acompanhou o paciente durante o período de internação e de realização da cirurgia, de modo que a questão deve aguardar a instrução probatória. Quanto à inexistência de previsão em contrato ou na legislação que imponha o custeio de tratamento home care, cabe ressaltar que somente o médico que acompanha a autora pode definir qual é o melhor tratamento para o paciente. Logo, havendo prescrição médica, é ilegal a restrição da operadora do plano de saúde que, assim agindo, viola a garantia constitucional do direito à saúde, bem como os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. As operadoras de planos de saúde apenas podem delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas necessários definidos pelo médico assistente, sob pena de ingerência indevida no tratamento. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. De outra parte, destaca-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde listados pela ANS é exemplificativo, representando apenas uma cobertura mínima básica obrigatória a ser observada pelos planos de saúde, conforme jurisprudência do C. STJ e do E. TJDFT, razão pela qual a ré não pode se recusar a fornecer o serviço de home care à autora, sob o argumento de que a Lei n. 9.656/98 não a obriga. Conforme elucidativo julgado desta Turma Cível, “de acordo com o entendimento do STJ o tratamento domiciliar (home care), deve ser prestado de forma completa e por tempo integral, desde que lastreado em indicação médica, e quando constituir desdobramento da internação hospitalar, razão pela qual a gestora do plano de saúde deve ser fornecer os medicamentos necessários ao tratamento da enfermidade do paciente, especialmente, se for prescrito pelo médico credenciado, independentemente de pedido específico nesse sentido” (Acórdão 1950829, 0731322-22.2023.8.07.0001, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/11/2024, publicado no DJe: 08/01/2025.) Frise-se que eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/22, publicada em 21/09/22, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/98, que possuem a seguinte redação: Art. 12 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Grifo nosso). Dessa forma, comprovada a necessidade do tratamento médico indicado, configura-se abusiva a recusa da cobertura. Colacionam-se acórdãos desta Terceira Turma Cível, consentâneos ao entendimento: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NECESSIDADE. COMPROVADA. RECUSA DE COBERTURA. INDEVIDA. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelações interpostas pelas partes, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da Vara Cível do Guará/DF que, em ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos da exordial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se é válida a negativa de fornecimento de internação domiciliar (home care), pelo plano de saúde, à autora/beneficiária, em razão da ausência de previsão contratual expressa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive os de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ. 4. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é taxativo mitigado, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos fora do rol, desde que indicados por profissional habilitado e com base em evidência científica. 5. Nos termos da jurisprudência do STJ, o plano de saúde deve fornecer cobertura da home care, quando o serviço for indicado por médico assistente, substituindo internação hospitalar e apresentando menor risco à saúde. 6. No caso concreto, os relatórios médicos informam que a autora é pessoa idosa, com 80 anos de idade, com ocorrência de AVC isquêmico e aneurisma cerebral, além de fratura de quadril esquerdo decorrente de queda durante o período de internação hospitalar, e indicam a necessidade de internação domiciliar com equipe de enfermagem 24h, fisioterapia e oxigenoterapia, sendo indevida a negativa da operadora. 7. O recurso adesivo não deve ser conhecido, por ausência de sucumbência recíproca, nos termos do art. 997 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação do réu conhecida e desprovida. Apelação adesiva não conhecida. Tese de Julgamento: “1. O plano de saúde deve fornecer cobertura da home care, quando o serviço for indicado por médico assistente, substituindo internação hospitalar e apresentando menor risco à saúde.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, III e 51, IV, §1o, II; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 997. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10.03.2015; STJ, AgInt no AREsp 2.107.542/RJ, Quarta Turma, j. 03.10.2022; TJDFT, Acórdão 1248730, 0714441-88.2019.8.07.0007, Rel. Josapha Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, j. 13.05.2020. (Acórdão 2023313, 0706368-67.2023.8.07.0014, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/07/2025, publicado no DJe: 30/07/2025.) No mesmo sentido, confira-se Acórdão 2005920, 0701989-74.2023.8.07.0017, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/05/2025, publicado no DJe: 23/06/2025. Portanto, não resta verificada probabilidade de provimento do recurso, imprescindível à concessão do efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Int. Brasília/DF, (data da assinatura digital). Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0743010-13.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: JOSE ABREU MORAES FILHO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra decisão de ID 251422862 (autos de origem), proferida em ação submetida ao procedimento comum, ajuizada por JOSÉ ABREU MORAES FILHO, que deferiu o pedido de natureza liminar. Afirma, em suma, que o beneficiário foi incluído em Programa de Assistência Domiciliar; que presta atendimento em quantidade superior à previsão contratual; que a avaliação realizada rechaçou a necessidade de internação domiciliar em regime integral; que o contrato firmado não prevê o tratamento; que não há necessidade de acompanhamento de técnico de enfermagem; que o Rol da ANS é taxativo; que constitui dever do Estado o tratamento solicitado. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada. Custas recolhidas (ID 76944349). Brevemente relatados, decido. Portanto, presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Na hipótese, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Na hipótese sob análise, o relatório médico de ID 251298743 (autos de origem) destaca que o quadro neurológico atual do agravado, portador de mielopatia cervical espondilótica grave, é de paraparesia em mid, permanecendo acamado e dependendo de auxílio de terceiros após a realização de abordagem cirúrgica. Assim, houve prescrição de suporte por profissional de enfermagem e atendimento fisioterapêutico diário, evitando o risco de piora neurológica e aumentando a possibilidade de recuperação. A parte agravante, por seu turno, sustenta que o quadro clínico não é grave, sem necessidade de acompanhamento integral, e que o serviço não possui previsão contratual. Sobre a primeira questão, é imprescindível a adequada dilação probatória para avaliar o quadro clínico da paciente. O relatório médico de ID 76938761, elaborado por profissional integrante dos quadros da parte agravante, não foi submetido ao contraditório, bem como contrapõe-se à manifestação do médico assistente que acompanhou o paciente durante o período de internação e de realização da cirurgia, de modo que a questão deve aguardar a instrução probatória. Quanto à inexistência de previsão em contrato ou na legislação que imponha o custeio de tratamento home care, cabe ressaltar que somente o médico que acompanha a autora pode definir qual é o melhor tratamento para o paciente. Logo, havendo prescrição médica, é ilegal a restrição da operadora do plano de saúde que, assim agindo, viola a garantia constitucional do direito à saúde, bem como os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. As operadoras de planos de saúde apenas podem delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas necessários definidos pelo médico assistente, sob pena de ingerência indevida no tratamento. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. De outra parte, destaca-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde listados pela ANS é exemplificativo, representando apenas uma cobertura mínima básica obrigatória a ser observada pelos planos de saúde, conforme jurisprudência do C. STJ e do E. TJDFT, razão pela qual a ré não pode se recusar a fornecer o serviço de home care à autora, sob o argumento de que a Lei n. 9.656/98 não a obriga. Conforme elucidativo julgado desta Turma Cível, “de acordo com o entendimento do STJ o tratamento domiciliar (home care), deve ser prestado de forma completa e por tempo integral, desde que lastreado em indicação médica, e quando constituir desdobramento da internação hospitalar, razão pela qual a gestora do plano de saúde deve ser fornecer os medicamentos necessários ao tratamento da enfermidade do paciente, especialmente, se for prescrito pelo médico credenciado, independentemente de pedido específico nesse sentido” (Acórdão 1950829, 0731322-22.2023.8.07.0001, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/11/2024, publicado no DJe: 08/01/2025.) Frise-se que eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/22, publicada em 21/09/22, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/98, que possuem a seguinte redação: Art. 12 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Grifo nosso). Dessa forma, comprovada a necessidade do tratamento médico indicado, configura-se abusiva a recusa da cobertura. Colacionam-se acórdãos desta Terceira Turma Cível, consentâneos ao entendimento: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NECESSIDADE. COMPROVADA. RECUSA DE COBERTURA. INDEVIDA. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelações interpostas pelas partes, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da Vara Cível do Guará/DF que, em ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos da exordial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se é válida a negativa de fornecimento de internação domiciliar (home care), pelo plano de saúde, à autora/beneficiária, em razão da ausência de previsão contratual expressa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive os de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ. 4. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é taxativo mitigado, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos fora do rol, desde que indicados por profissional habilitado e com base em evidência científica. 5. Nos termos da jurisprudência do STJ, o plano de saúde deve fornecer cobertura da home care, quando o serviço for indicado por médico assistente, substituindo internação hospitalar e apresentando menor risco à saúde. 6. No caso concreto, os relatórios médicos informam que a autora é pessoa idosa, com 80 anos de idade, com ocorrência de AVC isquêmico e aneurisma cerebral, além de fratura de quadril esquerdo decorrente de queda durante o período de internação hospitalar, e indicam a necessidade de internação domiciliar com equipe de enfermagem 24h, fisioterapia e oxigenoterapia, sendo indevida a negativa da operadora. 7. O recurso adesivo não deve ser conhecido, por ausência de sucumbência recíproca, nos termos do art. 997 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação do réu conhecida e desprovida. Apelação adesiva não conhecida. Tese de Julgamento: “1. O plano de saúde deve fornecer cobertura da home care, quando o serviço for indicado por médico assistente, substituindo internação hospitalar e apresentando menor risco à saúde.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, III e 51, IV, §1o, II; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 997. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10.03.2015; STJ, AgInt no AREsp 2.107.542/RJ, Quarta Turma, j. 03.10.2022; TJDFT, Acórdão 1248730, 0714441-88.2019.8.07.0007, Rel. Josapha Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, j. 13.05.2020. (Acórdão 2023313, 0706368-67.2023.8.07.0014, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/07/2025, publicado no DJe: 30/07/2025.) No mesmo sentido, confira-se Acórdão 2005920, 0701989-74.2023.8.07.0017, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/05/2025, publicado no DJe: 23/06/2025. Portanto, não resta verificada probabilidade de provimento do recurso, imprescindível à concessão do efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Int. Brasília/DF, (data da assinatura digital). Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora