Tribunal: TJDFT
Processo: 0740894-34.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JANSEN FIALHO DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-10-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Jansen Fialho Número do processo: 0740894-34.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ERIVANIA CARVALHO DE MENDONCA D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, a agravante Amil Assistência Médica Internacional S.A. pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo MM. Juiz da 1a Vara Cível de Brasília, que deferiu tutela de urgência para que a operadora ré custeie os medicamentos prescritos à autora, conforme relatório médico (Dabrafenibe e Trametinibe). Inicialmente, a agravante defende a necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao agravo, argumentando que a manutenção da decisão pode gerar danos irreparáveis ou de difícil reparação, devido ao elevado custo do tratamento e à incerteza de recuperação dos valores, caso a decisão seja modificada. Aponta, ainda, que essa situação compromete o equilíbrio atuarial e a sustentabilidade econômica do plano de saúde. No mérito, sustenta que o registro do medicamento pela ANVISA não comprova sua eficácia para a patologia em questão, uma vez que o órgão apenas concede registro, sem realizar estudos clínicos específicos. Alega que não há recomendação da CONITEC ou de órgãos internacionais de avaliação em saúde para o uso dos medicamentos no tratamento de câncer de pulmão, em cumprimento ao §13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Argumenta que a cobertura é inexigível, pois os medicamentos não constam no rol da ANS nem nas Diretrizes de Utilização Técnica, enfatizando o caráter taxativo desse rol, conforme entendimento do STJ no REsp 1.733.013. Afirma ainda que a prescrição é off-label, já que os medicamentos são indicados apenas para melanoma metastático com mutação BRAF V600, e não para neoplasia pulmonar, o que caracteriza tratamento experimental, expressamente excluído pela Lei 9.656/98 e pela RN 465/2021. Destaca que há cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, tornando indevida a exigência de cobertura além do pactuado, sob pena de violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Sustenta que a negativa de cobertura não configura conduta ilícita, pois está em conformidade com a legislação, as normas da ANS e as condições contratuais. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo até o julgamento do mérito e, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, excluindo a obrigação de fornecer os medicamentos, dada a ausência de comprovação técnica e científica de eficácia e a inexistência de cobertura obrigatória segundo a regulamentação da ANS. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo pretendido, quais sejam: a) a relevância da argumentação recursal e b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Da análise dos autos, verifica-se que restou comprovado que a autora, beneficiário do plano de saúde mantido pela ré, foi diagnosticado com neoplasia de pulmão com metástases ósseas (CID C34), tendo o médico que o assiste, Dr. Caio Leite, Oncologista Clínico, CRM/DF no 33.206, receitado o uso dos medicamentos Dabrafenibe e Trametini, conforme prescrição constante nos autos (ID no 247871794, nos autos de origem). Inicialmente, destaca-se que, embora o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 2022, tenha reconhecido o caráter taxativo do rol da ANS nos julgamentos dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, tais precedentes, ainda que indicativos de pacificação da controvérsia, não possuem efeito vinculante imediato, pois não foram prolatados sob a sistemática dos recursos repetitivos, nos termos do art. 1.036 do CPC. Assim, não se pode impor uma vinculação absoluta aos entendimentos firmados nessas decisões sem considerar as peculiaridades do caso concreto. Some-se a isso, a Lei no 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei no 9.656/98, definiu os limites do rol de procedimentos da ANS, assegurando a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não incluídos na lista, desde que haja comprovação científica ou recomendação de agência de saúde. No presente caso, restou comprovado que os medicamentos pleiteados são essenciais para o controle da doença da autora, sendo indicado por seu médico assistente, que é o profissional mais qualificado para definir o tratamento adequado, com base em conhecimento técnico e científico. Não cabe à operadora de saúde, tampouco à ANS, substituir o juízo clínico do profissional que acompanha o paciente, muito menos obrigar a beneficiária a aceitar outro procedimento que pode se revelar inadequado ou ineficaz para sua condição específica. Além disso, o médico responsável fundamentou a prescrição dos fármacos em estudos científicos voltados à condição da autora, veja-se: “Essa recomendação baseia-se baseia em estudo de fase II, multicoorte, multicêntrico, não randomizado e aberto, com 36 pacientes com CPCNP com mutação de BRAF V600E sem tratamento sistêmico prévio. A RO foi de 64%, com 6% de RCs. A mediana de duração de resposta foi de 15,2 meses, e a SLP foi de 14,6 meses [Lancet Oncol 18:1307, 2017]. Na atualização desse estudo, 57 pacientes tratados previamente com platina demonstraram RO de 68%, SLP de 10,2 meses e SG de 18,2 meses com a combinação [J Thorac Oncol 17:103, 2022)” – (ID no 247871794, nos autos de origem). Cumpre ainda destacar que o tratamento prescrito encontra-se na bula do medicamento, afastando a alegação de “tratamento off – label”. Confira-se: “Apesar de não estar no rol da ANS para indicação, esse tratamento encontra-se na bula da medicação e tem aprovação por órgãos regulatórios internacionais e nacionais, como FDA e ANVISA. Além disso, está em acordo com a Lei n. 14.454/2022, que autoriza a cobertura excepcional de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios. técnicos” - (ID no 247871794, nos autos de origem). Nesse quadro, considerando que os medicamentos referidos no caso em tela foram prescritos pelo médico que assiste a agravada, o art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei no 9.656/1998 e os arts. 17, 18, IX e X, 19, X, “c”, da RN 465/2021 da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde) amparam o pleito da recorrida. Ainda que assim não fosse, ao que indicam os autos, a hipótese se amolda aos requisitos excepcionais trazidos pela Lei no 14.454/2022. Sobre as Diretrizes de Utilização da ANS, frise-se que são referências básicas e não podem limitar direitos contratuais, sobretudo em tratamentos oncológicos. Por fim, com relação ao periculum in mora, verifica-se, a rigor, a possibilidade de ocorrência de dano inverso, pois a concessão do pretendido efeito suspensivo paralisaria o tratamento da agravada, com possíveis prejuízos à sua saúde e potencial irreversibilidade de seu quadro clínico, importando no próprio perecimento do direito objeto destes autos. Assim, em análise preliminar e sem a intenção de esgotar o debate ou antecipar o mérito, constata-se que os requisitos para a concessão do efeito suspensivo não estão manifestamente preenchidos. Dessa forma, indefiro o efeito suspensivo pretendido. Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, em 16 de outubro de 2025. Desembargador JANSEN FIALHO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Jansen Fialho Número do processo: 0740894-34.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ERIVANIA CARVALHO DE MENDONCA D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, a agravante Amil Assistência Médica Internacional S.A. pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo MM. Juiz da 1a Vara Cível de Brasília, que deferiu tutela de urgência para que a operadora ré custeie os medicamentos prescritos à autora, conforme relatório médico (Dabrafenibe e Trametinibe). Inicialmente, a agravante defende a necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao agravo, argumentando que a manutenção da decisão pode gerar danos irreparáveis ou de difícil reparação, devido ao elevado custo do tratamento e à incerteza de recuperação dos valores, caso a decisão seja modificada. Aponta, ainda, que essa situação compromete o equilíbrio atuarial e a sustentabilidade econômica do plano de saúde. No mérito, sustenta que o registro do medicamento pela ANVISA não comprova sua eficácia para a patologia em questão, uma vez que o órgão apenas concede registro, sem realizar estudos clínicos específicos. Alega que não há recomendação da CONITEC ou de órgãos internacionais de avaliação em saúde para o uso dos medicamentos no tratamento de câncer de pulmão, em cumprimento ao §13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Argumenta que a cobertura é inexigível, pois os medicamentos não constam no rol da ANS nem nas Diretrizes de Utilização Técnica, enfatizando o caráter taxativo desse rol, conforme entendimento do STJ no REsp 1.733.013. Afirma ainda que a prescrição é off-label, já que os medicamentos são indicados apenas para melanoma metastático com mutação BRAF V600, e não para neoplasia pulmonar, o que caracteriza tratamento experimental, expressamente excluído pela Lei 9.656/98 e pela RN 465/2021. Destaca que há cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, tornando indevida a exigência de cobertura além do pactuado, sob pena de violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Sustenta que a negativa de cobertura não configura conduta ilícita, pois está em conformidade com a legislação, as normas da ANS e as condições contratuais. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo até o julgamento do mérito e, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, excluindo a obrigação de fornecer os medicamentos, dada a ausência de comprovação técnica e científica de eficácia e a inexistência de cobertura obrigatória segundo a regulamentação da ANS. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo pretendido, quais sejam: a) a relevância da argumentação recursal e b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Da análise dos autos, verifica-se que restou comprovado que a autora, beneficiário do plano de saúde mantido pela ré, foi diagnosticado com neoplasia de pulmão com metástases ósseas (CID C34), tendo o médico que o assiste, Dr. Caio Leite, Oncologista Clínico, CRM/DF no 33.206, receitado o uso dos medicamentos Dabrafenibe e Trametini, conforme prescrição constante nos autos (ID no 247871794, nos autos de origem). Inicialmente, destaca-se que, embora o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 2022, tenha reconhecido o caráter taxativo do rol da ANS nos julgamentos dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, tais precedentes, ainda que indicativos de pacificação da controvérsia, não possuem efeito vinculante imediato, pois não foram prolatados sob a sistemática dos recursos repetitivos, nos termos do art. 1.036 do CPC. Assim, não se pode impor uma vinculação absoluta aos entendimentos firmados nessas decisões sem considerar as peculiaridades do caso concreto. Some-se a isso, a Lei no 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei no 9.656/98, definiu os limites do rol de procedimentos da ANS, assegurando a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não incluídos na lista, desde que haja comprovação científica ou recomendação de agência de saúde. No presente caso, restou comprovado que os medicamentos pleiteados são essenciais para o controle da doença da autora, sendo indicado por seu médico assistente, que é o profissional mais qualificado para definir o tratamento adequado, com base em conhecimento técnico e científico. Não cabe à operadora de saúde, tampouco à ANS, substituir o juízo clínico do profissional que acompanha o paciente, muito menos obrigar a beneficiária a aceitar outro procedimento que pode se revelar inadequado ou ineficaz para sua condição específica. Além disso, o médico responsável fundamentou a prescrição dos fármacos em estudos científicos voltados à condição da autora, veja-se: “Essa recomendação baseia-se baseia em estudo de fase II, multicoorte, multicêntrico, não randomizado e aberto, com 36 pacientes com CPCNP com mutação de BRAF V600E sem tratamento sistêmico prévio. A RO foi de 64%, com 6% de RCs. A mediana de duração de resposta foi de 15,2 meses, e a SLP foi de 14,6 meses [Lancet Oncol 18:1307, 2017]. Na atualização desse estudo, 57 pacientes tratados previamente com platina demonstraram RO de 68%, SLP de 10,2 meses e SG de 18,2 meses com a combinação [J Thorac Oncol 17:103, 2022)” – (ID no 247871794, nos autos de origem). Cumpre ainda destacar que o tratamento prescrito encontra-se na bula do medicamento, afastando a alegação de “tratamento off – label”. Confira-se: “Apesar de não estar no rol da ANS para indicação, esse tratamento encontra-se na bula da medicação e tem aprovação por órgãos regulatórios internacionais e nacionais, como FDA e ANVISA. Além disso, está em acordo com a Lei n. 14.454/2022, que autoriza a cobertura excepcional de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios. técnicos” - (ID no 247871794, nos autos de origem). Nesse quadro, considerando que os medicamentos referidos no caso em tela foram prescritos pelo médico que assiste a agravada, o art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei no 9.656/1998 e os arts. 17, 18, IX e X, 19, X, “c”, da RN 465/2021 da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde) amparam o pleito da recorrida. Ainda que assim não fosse, ao que indicam os autos, a hipótese se amolda aos requisitos excepcionais trazidos pela Lei no 14.454/2022. Sobre as Diretrizes de Utilização da ANS, frise-se que são referências básicas e não podem limitar direitos contratuais, sobretudo em tratamentos oncológicos. Por fim, com relação ao periculum in mora, verifica-se, a rigor, a possibilidade de ocorrência de dano inverso, pois a concessão do pretendido efeito suspensivo paralisaria o tratamento da agravada, com possíveis prejuízos à sua saúde e potencial irreversibilidade de seu quadro clínico, importando no próprio perecimento do direito objeto destes autos. Assim, em análise preliminar e sem a intenção de esgotar o debate ou antecipar o mérito, constata-se que os requisitos para a concessão do efeito suspensivo não estão manifestamente preenchidos. Dessa forma, indefiro o efeito suspensivo pretendido. Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, em 16 de outubro de 2025. Desembargador JANSEN FIALHO Relator