Tribunal: TJDFT
Processo: 0705384-57.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-20

Ementa:
Processo : 0705384-57.2025.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento tirado da resp. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, deferiu a tutela de urgência, determinando a ré, aqui agravante, a autorizar e custear, no prazo de 48 horas, a realização do exame PET CT com FDG, conforme prescrição médica, junto à rede credenciada ou, na falta de disponibilidade, junto a prestador particular, sem qualquer custo para o autor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00, sem prejuízo de outras medidas coercitivas cabíveis (id. 223891260, no Processo de origem de n. 0703489-58.2025.8.07.0001). A agravante alega ter agido em exercício regular de direito, sendo indevida a obrigatoriedade de custeio do tratamento prescrito ao beneficiário, visto que é taxativo o rol dos procedimentos obrigatórios da ANS (REsp 1.733.013/PR e Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS). Defende que o quadro clínico do segurado não preenche os critérios das Diretriz de Utilização da ANS n. 60 para obter cobertura ao exame PET-CT ONCOLÓGICO, à míngua de informações se o câncer atual é uma recidiva e potencialmente ressecável, tampouco foi fornecido qualquer valor de CEA, nem há informações sobre recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado. “Além disso, não restou comprovado o caráter de urgência alegado pela parte agravada, uma vez que os relatórios e pedidos médicos apresentados nos autos principais não constam pedido de urgência”. Aduz que a manutenção da tutela de urgência pode gerar grave lesão ou de difícil reparação, “uma vez que terá que arcar com os custos do exame/tratamento que, por força da lei, das disposições da ANS e do regulamento, não está obrigada a custear”, “onerando de forma excessiva o contrato para uma das partes, no caso uma autogestão sem fins lucrativos que passa por notória e gravíssima crise financeira”. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a fixação de caução, a revogação da decisão e a condenação da Agravada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. O agravado, atualmente com 35 anos e beneficiário do plano de saúde da agravante, é portador de Adenocarcinoma de sigmóide (CID-10: C18), metastático ao diagnóstico para fígado, segundo o laudo médico, tendo já se submetido a múltiplas terapêuticas medicamentosas Ocorre que, recentemente, o segurado apresentou “progressão de doença hepática em última Ressonância magnética de abdome. Frente a nova progressão, foi reintroduzido” a protocolo medicamentoso anterior, mas “com nova progressão de doença em parênquima hepático, inequívoca. Hoje encontra-se em vigência de tratamento com FOLFOXIRI + Bevacizumabe, já apresentando sinais clínicos de nova progressão (distensão abdominal, dor abdominal refratária), além de tratar-se sabidamente de uma doença agressiva e com rápidas progressões aos tratamentos prévios”. Nesse cenário, o médico assistente solicitou “com URGÊNCIA, a realização de PET CT com FDG para o adequado estadiamento, já que exames tradicionais (Tomografias e Ressonância) não nos forneceram informações conclusivas para avaliação de resposta ao esquema atual. O exame é essencial para definição de conduta” (id. 223719533, no processo de origem) Todavia, a agravante negou a cobertura, sob a justificativa de que a hipótese não está inserida nas hipóteses de cobertura do tratamento, não preenchendo os critérios da referida DUT (id. 223719535, no processo de origem). No caso, o juízo de origem deferiu o pedido do autor, visto que “o exame PET CT com FDG é previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A justificativa apresentada pela ré para negar o exame — o local do câncer (Id. 223719535) — não se sustenta diante da fundamentação técnica apresentada pelo médico assistente”; bem como “não cabe à operadora do plano de saúde prescrever ou restringir o tratamento indicado pelo médico especialista que acompanha o paciente, em especial quando se trata de procedimento que consta do rol da ANS” (id. id. 223891260). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável ao estabelecimento e acompanhamento da saúde do segurado, especialmente durante o tratamento oncológico. Ademais, a agravante não demonstrou qualquer risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do exame prescrito ao beneficiário. Aliás, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do agravado, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 18 de fevereiro de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0705384-57.2025.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento tirado da resp. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, deferiu a tutela de urgência, determinando a ré, aqui agravante, a autorizar e custear, no prazo de 48 horas, a realização do exame PET CT com FDG, conforme prescrição médica, junto à rede credenciada ou, na falta de disponibilidade, junto a prestador particular, sem qualquer custo para o autor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00, sem prejuízo de outras medidas coercitivas cabíveis (id. 223891260, no Processo de origem de n. 0703489-58.2025.8.07.0001). A agravante alega ter agido em exercício regular de direito, sendo indevida a obrigatoriedade de custeio do tratamento prescrito ao beneficiário, visto que é taxativo o rol dos procedimentos obrigatórios da ANS (REsp 1.733.013/PR e Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS). Defende que o quadro clínico do segurado não preenche os critérios das Diretriz de Utilização da ANS n. 60 para obter cobertura ao exame PET-CT ONCOLÓGICO, à míngua de informações se o câncer atual é uma recidiva e potencialmente ressecável, tampouco foi fornecido qualquer valor de CEA, nem há informações sobre recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado. “Além disso, não restou comprovado o caráter de urgência alegado pela parte agravada, uma vez que os relatórios e pedidos médicos apresentados nos autos principais não constam pedido de urgência”. Aduz que a manutenção da tutela de urgência pode gerar grave lesão ou de difícil reparação, “uma vez que terá que arcar com os custos do exame/tratamento que, por força da lei, das disposições da ANS e do regulamento, não está obrigada a custear”, “onerando de forma excessiva o contrato para uma das partes, no caso uma autogestão sem fins lucrativos que passa por notória e gravíssima crise financeira”. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a fixação de caução, a revogação da decisão e a condenação da Agravada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. O agravado, atualmente com 35 anos e beneficiário do plano de saúde da agravante, é portador de Adenocarcinoma de sigmóide (CID-10: C18), metastático ao diagnóstico para fígado, segundo o laudo médico, tendo já se submetido a múltiplas terapêuticas medicamentosas Ocorre que, recentemente, o segurado apresentou “progressão de doença hepática em última Ressonância magnética de abdome. Frente a nova progressão, foi reintroduzido” a protocolo medicamentoso anterior, mas “com nova progressão de doença em parênquima hepático, inequívoca. Hoje encontra-se em vigência de tratamento com FOLFOXIRI + Bevacizumabe, já apresentando sinais clínicos de nova progressão (distensão abdominal, dor abdominal refratária), além de tratar-se sabidamente de uma doença agressiva e com rápidas progressões aos tratamentos prévios”. Nesse cenário, o médico assistente solicitou “com URGÊNCIA, a realização de PET CT com FDG para o adequado estadiamento, já que exames tradicionais (Tomografias e Ressonância) não nos forneceram informações conclusivas para avaliação de resposta ao esquema atual. O exame é essencial para definição de conduta” (id. 223719533, no processo de origem) Todavia, a agravante negou a cobertura, sob a justificativa de que a hipótese não está inserida nas hipóteses de cobertura do tratamento, não preenchendo os critérios da referida DUT (id. 223719535, no processo de origem). No caso, o juízo de origem deferiu o pedido do autor, visto que “o exame PET CT com FDG é previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A justificativa apresentada pela ré para negar o exame — o local do câncer (Id. 223719535) — não se sustenta diante da fundamentação técnica apresentada pelo médico assistente”; bem como “não cabe à operadora do plano de saúde prescrever ou restringir o tratamento indicado pelo médico especialista que acompanha o paciente, em especial quando se trata de procedimento que consta do rol da ANS” (id. id. 223891260). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável ao estabelecimento e acompanhamento da saúde do segurado, especialmente durante o tratamento oncológico. Ademais, a agravante não demonstrou qualquer risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do exame prescrito ao beneficiário. Aliás, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do agravado, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 18 de fevereiro de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator