Tribunal: TJDFT
Processo: 0741423-53.2025.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-10-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0741423-53.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: PRISCILA DANIELE PIVANTE DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras/DF, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência distribuída sob o n. 0720408-65.2025.8.07.0020, ajuizada por Priscila Daniele Pivante. A agravada ajuizou a demanda com o objetivo de compelir a operadora a custear sua internação em razão de quadro de pneumonia comunitária com broncoespasmo, febre e dessaturação hipoxêmica, apesar do período de carência contratual. O magistrado de origem deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse e custeasse, de forma integral e imediata, a internação e todos os tratamentos, exames, medicamentos e materiais necessários, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 50.000,00. No recurso, a operadora sustenta a tempestividade do agravo e defende a legalidade da cláusula de carência, expressamente prevista no contrato firmado em 11/03/2025, com prazo de 180 dias para cobertura de internações. Argumenta que a internação pretendida pela autora somente poderia ser exigida a partir de 28/09/2025. Afirma que a decisão agravada afastou indevidamente as regras contratuais e normativas da ANS ao classificar o caso como de urgência. Alega que o quadro clínico apresentado não caracterizaria situação de urgência ou emergência nos termos da Lei no 9.656/98, pois a paciente se encontrava vigil, orientada, hemodinamicamente estável, com exames laboratoriais e de imagem indicativos de pneumonia comunitária sem gravidade, respondendo a suporte de oxigênio em baixo fluxo. Destaca que não havia risco imediato de morte ou lesão irreparável, razão pela qual não se justificaria a imposição judicial de afastamento do período de carência. Defende, ainda, a ocorrência de periculum in mora inverso, ressaltando que a manutenção da ordem judicial poderá acarretar danos irreversíveis à operadora, diante da obrigação de custear procedimentos de alto custo sem respaldo legal ou contratual. Sustenta que a tutela antecipada impôs obrigação desproporcional e violadora do equilíbrio contratual, em afronta ao art. 300 do CPC. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, com a consequente suspensão da decisão agravada, e, no mérito, o provimento do agravo para revogar a tutela deferida, reconhecendo a inexistência de cobertura obrigatória diante da ausência de caráter emergencial e da vigência da carência contratual. Preparo regular (ID 76693122). É a síntese do necessário. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. Nos termos do art. 995, parágrafo único, e do art. 1.019, I, do CPC, a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento exige a demonstração cumulativa de dois requisitos: (i) a probabilidade de provimento do recurso (fumus boni iuris) e (ii) o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora). A ausência de qualquer deles inviabiliza a medida excepcional. A agravante sustenta a legalidade da negativa de cobertura em razão da carência contratual de 180 dias, prevista no contrato firmado em 11/03/2025, cujo término ocorreria em 28/09/2025. Argumenta que o quadro clínico da agravada não configuraria urgência ou emergência, pois, embora diagnosticada com pneumonia comunitária associada a broncoespasmo, estaria vigil, orientada, hemodinamicamente estável e sem alterações laboratoriais significativas. Não obstante, a argumentação não prospera. Com efeito, nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (salvo os de autogestão), impondo a observância dos princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da função social do contrato, sobretudo diante de cláusulas restritivas que impactem direitos fundamentais, como a saúde e a vida. A legislação de regência (art. 35-C da Lei no 9.656/98) determina que, após 24 horas da contratação, é obrigatória a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, sendo abusiva cláusula que estabeleça carência em tais hipóteses, conforme consolidado na Súmula 597 do STJ. Quanto ao tema, colaciono recente julgado deste Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO. FAZER. PLANO. SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. URGÊNCIA. DEFERIMENTO. PROCEDIMENTOS MÉDICOS. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME [...] 2. A questão em discussão consiste em analisar a presença dos requisitos da tutela provisória de urgência nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil no caso concreto. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse. 4. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Não pode limitar a liberdade do médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Agravo de instrumento desprovido. Teses de julgamento: “A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse”. [...] (Acórdão 2045313, 0723335-64.2025.8.07.0000, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/09/2025, publicado no DJe: 24/09/2025.) No caso, ainda que os relatórios médicos apontem paciente sem instabilidade hemodinâmica grave, não se pode ignorar que a agravada apresentava pneumonia associada a episódios de dessaturação hipoxêmica, quadro capaz de evoluir de forma súbita para complicações severas. A internação hospitalar, sob essas circunstâncias, mostra-se medida necessária e proporcional, não sendo razoável condicionar seu acesso ao término do prazo de carência que, ademais, se encerraria em poucos dias. A postergação da internação poderia expor a paciente a risco desnecessário, em afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, CF) e ao direito à saúde (arts. 6o e 196, CF). Nessas hipóteses, a jurisprudência desta Corte e do STJ tem reiteradamente admitido a mitigação da carência contratual, privilegiando a preservação da vida e da integridade física em detrimento do interesse meramente econômico da operadora. Quanto ao periculum in mora, é patente o risco de agravamento irreversível do quadro clínico da agravada, o que não se confunde com a alegação de dano patrimonial irreversível da operadora. Isso porque eventual ressarcimento dos custos poderá ser buscado pela via própria, ao passo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à saúde da paciente. O juízo de origem, ao deferir a tutela de urgência, fundamentou-se em documentação médica que descrevia situação de vulnerabilidade concreta, impondo à operadora a obrigação de autorizar e custear a internação, exames, medicamentos e materiais indispensáveis. O valor da multa diária arbitrada (R$ 10.000,00, limitada a R$ 50.000,00) mostra-se proporcional e adequado para assegurar o cumprimento da ordem judicial. Portanto, em juízo de cognição sumária, não se verifica a presença da probabilidade de provimento do recurso, requisito indispensável à concessão da medida excepcional prevista no art. 995, parágrafo único, do CPC. Ressalte-se, por oportuno, que a presente decisão não implica prejulgamento da matéria, a qual será apreciada em maior profundidade quando do julgamento colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo, mantendo hígida a decisão que determinou a imediata cobertura da internação da agravada. À agravada, para contrarrazões. Oficie-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se. Publique-se. Brasília, 26 de setembro de 2025. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0741423-53.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: PRISCILA DANIELE PIVANTE DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras/DF, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência distribuída sob o n. 0720408-65.2025.8.07.0020, ajuizada por Priscila Daniele Pivante. A agravada ajuizou a demanda com o objetivo de compelir a operadora a custear sua internação em razão de quadro de pneumonia comunitária com broncoespasmo, febre e dessaturação hipoxêmica, apesar do período de carência contratual. O magistrado de origem deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse e custeasse, de forma integral e imediata, a internação e todos os tratamentos, exames, medicamentos e materiais necessários, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 50.000,00. No recurso, a operadora sustenta a tempestividade do agravo e defende a legalidade da cláusula de carência, expressamente prevista no contrato firmado em 11/03/2025, com prazo de 180 dias para cobertura de internações. Argumenta que a internação pretendida pela autora somente poderia ser exigida a partir de 28/09/2025. Afirma que a decisão agravada afastou indevidamente as regras contratuais e normativas da ANS ao classificar o caso como de urgência. Alega que o quadro clínico apresentado não caracterizaria situação de urgência ou emergência nos termos da Lei no 9.656/98, pois a paciente se encontrava vigil, orientada, hemodinamicamente estável, com exames laboratoriais e de imagem indicativos de pneumonia comunitária sem gravidade, respondendo a suporte de oxigênio em baixo fluxo. Destaca que não havia risco imediato de morte ou lesão irreparável, razão pela qual não se justificaria a imposição judicial de afastamento do período de carência. Defende, ainda, a ocorrência de periculum in mora inverso, ressaltando que a manutenção da ordem judicial poderá acarretar danos irreversíveis à operadora, diante da obrigação de custear procedimentos de alto custo sem respaldo legal ou contratual. Sustenta que a tutela antecipada impôs obrigação desproporcional e violadora do equilíbrio contratual, em afronta ao art. 300 do CPC. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, com a consequente suspensão da decisão agravada, e, no mérito, o provimento do agravo para revogar a tutela deferida, reconhecendo a inexistência de cobertura obrigatória diante da ausência de caráter emergencial e da vigência da carência contratual. Preparo regular (ID 76693122). É a síntese do necessário. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. Nos termos do art. 995, parágrafo único, e do art. 1.019, I, do CPC, a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento exige a demonstração cumulativa de dois requisitos: (i) a probabilidade de provimento do recurso (fumus boni iuris) e (ii) o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora). A ausência de qualquer deles inviabiliza a medida excepcional. A agravante sustenta a legalidade da negativa de cobertura em razão da carência contratual de 180 dias, prevista no contrato firmado em 11/03/2025, cujo término ocorreria em 28/09/2025. Argumenta que o quadro clínico da agravada não configuraria urgência ou emergência, pois, embora diagnosticada com pneumonia comunitária associada a broncoespasmo, estaria vigil, orientada, hemodinamicamente estável e sem alterações laboratoriais significativas. Não obstante, a argumentação não prospera. Com efeito, nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (salvo os de autogestão), impondo a observância dos princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da função social do contrato, sobretudo diante de cláusulas restritivas que impactem direitos fundamentais, como a saúde e a vida. A legislação de regência (art. 35-C da Lei no 9.656/98) determina que, após 24 horas da contratação, é obrigatória a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, sendo abusiva cláusula que estabeleça carência em tais hipóteses, conforme consolidado na Súmula 597 do STJ. Quanto ao tema, colaciono recente julgado deste Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO. FAZER. PLANO. SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. URGÊNCIA. DEFERIMENTO. PROCEDIMENTOS MÉDICOS. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME [...] 2. A questão em discussão consiste em analisar a presença dos requisitos da tutela provisória de urgência nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil no caso concreto. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse. 4. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Não pode limitar a liberdade do médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Agravo de instrumento desprovido. Teses de julgamento: “A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse”. [...] (Acórdão 2045313, 0723335-64.2025.8.07.0000, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/09/2025, publicado no DJe: 24/09/2025.) No caso, ainda que os relatórios médicos apontem paciente sem instabilidade hemodinâmica grave, não se pode ignorar que a agravada apresentava pneumonia associada a episódios de dessaturação hipoxêmica, quadro capaz de evoluir de forma súbita para complicações severas. A internação hospitalar, sob essas circunstâncias, mostra-se medida necessária e proporcional, não sendo razoável condicionar seu acesso ao término do prazo de carência que, ademais, se encerraria em poucos dias. A postergação da internação poderia expor a paciente a risco desnecessário, em afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, CF) e ao direito à saúde (arts. 6o e 196, CF). Nessas hipóteses, a jurisprudência desta Corte e do STJ tem reiteradamente admitido a mitigação da carência contratual, privilegiando a preservação da vida e da integridade física em detrimento do interesse meramente econômico da operadora. Quanto ao periculum in mora, é patente o risco de agravamento irreversível do quadro clínico da agravada, o que não se confunde com a alegação de dano patrimonial irreversível da operadora. Isso porque eventual ressarcimento dos custos poderá ser buscado pela via própria, ao passo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à saúde da paciente. O juízo de origem, ao deferir a tutela de urgência, fundamentou-se em documentação médica que descrevia situação de vulnerabilidade concreta, impondo à operadora a obrigação de autorizar e custear a internação, exames, medicamentos e materiais indispensáveis. O valor da multa diária arbitrada (R$ 10.000,00, limitada a R$ 50.000,00) mostra-se proporcional e adequado para assegurar o cumprimento da ordem judicial. Portanto, em juízo de cognição sumária, não se verifica a presença da probabilidade de provimento do recurso, requisito indispensável à concessão da medida excepcional prevista no art. 995, parágrafo único, do CPC. Ressalte-se, por oportuno, que a presente decisão não implica prejulgamento da matéria, a qual será apreciada em maior profundidade quando do julgamento colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo, mantendo hígida a decisão que determinou a imediata cobertura da internação da agravada. À agravada, para contrarrazões. Oficie-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se. Publique-se. Brasília, 26 de setembro de 2025. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator