Tribunal: TJDFT
Processo: 0727091-81.2025.8.07.0000
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-11

Ementa:
Órgão: 8a Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0727091-81.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: JOSE RIBAMAR PEREIRA FILHO RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Samedil - Serviços de Atendimento Médico S.A. contra decisão do juízo da 12a Vara Cível de Brasília (Id 240797431 do processo de referência), que, nos autos da ação cominatória ajuizada por José Ribamar Pereira Filho em desfavor do ora agravante, processo n. 0733437-45.2025.8.07.0001, deferiu o pedido de tutela de urgência para fornecimento de ventilação mecânica portátil, ante a presença de probabilidade do direito e risco de dano grave à saúde do autor, portador de esclerose lateral amiotrófica (ELA), conforme recomendação constante no relatório médico. Em razões recursais (Id 73641570), a agravante sustenta não haver indicação clínica para o uso do equipamento solicitado, pois o agravado já utiliza BiPAP e Ambu para terapia respiratória, conforme relatório médico. Alega que o ventilador mecânico portátil não está previsto no rol da ANS, não sendo, portanto, obrigatório seu fornecimento. Argumenta que a decisão viola a regulação da ANS e o contrato firmado entre as partes, que exclui expressamente a cobertura para o fornecimento de equipamentos hospitalares em regime domiciliar. Invoca precedentes do STJ que fixaram a taxatividade do rol da ANS. Aduz que a imposição de custeio do equipamento compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, afetando o fundo comum dos beneficiários, especialmente considerando o perfil idoso da carteira da operadora. Reputa presentes os pressupostos para concessão de efeito suspensivo. Ao final, requer: Pelo exposto, pede a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, deferindo a antecipação da tutela recursal, com a finalidade de suspender a decisão recorrida, para que, após a intimação da parte contrária para contrarrazoar o recurso, seja o presente agravo de instrumento CONHECIDO e PROVIDO, para reformar definitivamente a decisão liminar proferida pelo juízo de primeira instância, e, por conseguinte, indeferir o pedido pretendido pelo agravado. Preparo recolhido (Id 73657182). O despacho de Id 73652838 oportunizou ao recorrente o recolhimento do preparo em dobro. Ao Id 73677943, o agravante esclareceu já ter comprovado o pagamento do preparo recursal antes da prolação do despacho de Id 73652838. É o relato do necessário. Decido. Torno sem efeito o despacho de Id 73652838 porque o comprovante acostado ao Id 73657182 comprova o anterior recolhimento do preparo recursal. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC). O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua: “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” No que se refere à concessão de tutela de urgência, a regra posta no caput do art. 300 do CPC estabelece que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No presente caso, estão evidenciados tais requisitos. Explico. A prova documental produzida pelas partes demonstra, de forma inconteste, haver entre os litigantes relação jurídica contratual voltada à cobertura de danos à saúde, na modalidade MedSênior DF 3 – Enfermaria (Id 240781593 do processo de referência). Incontroverso, ainda, do relato das partes que, apesar do vínculo existente, a operadora de saúde negou cobertura para o procedimento solicitado, de fornecimento de aparelho de ventilação mecânica portátil, por não encontrar contemplado no Rol de Eventos da Saúde da ANS (Id 240784608 do processo de referência), o que motivou o ajuizamento da ação. Pois bem. A solicitação feita à operadora do plano de saúde tem por fundamento relatório médico (Id 240784599 do processo de referência), subscrito pelo Dr. Murilo Galvão Guiotti, inscrito no CRM/DF n. 18.697, em que atestado “Paciente de 62 anos apresenta quadro de alteração da fala iniciado em novembro de 2021. Evolutivamente, apresentou piora progressiva, associada a disfagia e tosse ineficaz. Ao exame neurológico, apresenta atrofia de língua, fasciculações difusas e restrição de força assimétrica em membro superior esquerdo, com preservação das modalidades sensitivas. (...) O diagnóstico é de doença do neurônio motor, doença neurodegenerativa e progressiva e que caracteriza paralisia irreversível e incapacitante, associada a demência fronto temporal. (...) Solicito: Aparelho de ventilação mecânica portátil, com características de suporte a vida, em dois níveis de pressão (BiLevel), obrigatoriamente dispondo dos modos controlado (pressão e/ou volume) e S/T – COM VOLUME GARANTIDO, com bateria interna e/ou nobreak, com circuito único e/ou duplo (preferencialmente com válvula exalatória), com umidificador aquecido, sempre ao dormir, sob risco de agravamento e complicações do seu quadro clínico, inclusive óbito”. Apesar da justificativa médica apresentada, os elementos de convicção de início reunidos aos autos deixam certo que o plano de saúde contratado pelo autor/agravado não tem cobertura para o fornecimento de aparelho de ventilação mecânica a ele prescrito por seu médico assistente. É o que se depreende da Cláusula Quarta do contrato, itens 4.1. e 4.5., que assim estabelecem: 4.1. Estão excluídos da cobertura deste Contrato os seguintes procedimentos: 1) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares; (...) 5) Atendimentos domiciliares, incluindo aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar, materiais e medicamentos para tratamento domiciliar (com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e dos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento), serviços de enfermagem domiciliar e remoção domiciliar; (grifos nossos) A expressa exclusão de cobertura para fornecimento de equipamentos pra uso domiciliar justifica a recusa apresentada pela agravante, à solicitação pretendida pelo agravado, afinal os planos privados de assistência à saúde são obrigados a ofertar a cobertura contratada para procedimentos e eventos de saúde. Friso, aliás, ter o próprio autor atestado que, conquanto o tratamento requerido já tenha sido aprovado pela Anvisa, ele ainda não havia sido inserido no rol de procedimentos da ANS (Id 240781578, p. 6 do processo de referência). Ora, no que concerne ao direito positivado, a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não inclui a Atenção Domiciliar entre as coberturas obrigatórias. Para tratamento domiciliar, garante esse diploma legal o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector (art. 10-B). Além disso, na mencionada lei deixou explícito o legislador infraconstitucional que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado entre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para medicamentos antineoplásicos orais, adjuvantes e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”). Recordo que o § 4o do art. 10 da Lei 9.656/98 atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (“A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS”). A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está indicada nos arts. 1o, 2o e 3o da Resolução n. 470, de 9/7/2021 (revogou a RN n. 439/2018), a saber: Art. 1o Esta Resolução dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – Rol, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o As propostas de atualização do Rol – PAR serão recebidas e analisadas de forma contínua pelo órgão técnico competente da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, e a lista de coberturas assistenciais obrigatórias e de diretrizes de utilização que compõem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde serão atualizadas semestralmente. Art. 3o O processo de atualização do Rol observará as seguintes diretrizes: I - a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país; II - as ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças; III - o alinhamento com as políticas nacionais de saúde; IV - a utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde – ATS; V - a observância aos princípios da saúde baseada em evidências – SBE; VI - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor; e VII - a transparência dos atos administrativos. Assim, não é ilimitada a obrigação de cobertura de procedimentos e eventos em saúde pelas pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde. Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado. Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados tratamentos e procedimentos médicos. No que concerne às normas regulamentares, vige na atualidade a Resolução ANS n. 465/2021, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida por planos privados de assistência à saúde segundo ordenação baixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo não contempla eventos e procedimentos a serem realizados em domicílio, mas faculta às operadoras de planos de saúde disponibilizá-los aos usuários, mediante expressa previsão contratual. Possível, destarte, que o contrato de plano de saúde preveja como cobertura assistencial adicional o fornecimento de equipamentos para uso domiciliar. Não é essa, todavia, a hipótese dos autos, como destacado alhures. Ocorre que a operadora de plano de saúde agravante não está legal nem contratualmente obrigada a oferecer qualquer modalidade de Atenção Domiciliar. É esse o teor expresso da cláusula 4.1 do contrato, ao afirmar que “Estão excluídos da cobertura deste Contrato os seguintes procedimentos: 1) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares; (...) 5) Atendimentos domiciliares, incluindo aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar, materiais e medicamentos para tratamento domiciliar (com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e dos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento), serviços de enfermagem domiciliar e remoção domiciliar” (Id 73641570, p. 14). Legítima, portanto, a recusa que apresentou para o fornecimento de aparelho de ventilação mecânica, uma vez que sua obrigação está limitada aos limites da liberalidade que ofertou ao beneficiário/agravado por meio do uso de “BIPAP e Ambu para terapia respiratória” (Id 73641574). Por fim, destaco que a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98 para possibilitar o custeio, por parte dos planos de saúde, de tratamentos não listados, mas desde que atendidos certos critérios, elencados no art. 10, § 13, I e II, a saber: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) (grifos nossos) Em outras palavras, possível a superação do rol nas hipóteses previstas no art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/98, resulta daí não estarem as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na mencionada lista, salvo hipóteses excepcionais e restritas em que, observados parâmetros legalmente indicados, devem os planos de saúde custear procedimentos não previstos no mencionado rol, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico, desde que de eficácia comprovada por órgãos técnicos e aprovadas por instituições que regulam o setor. A respeito das alterações legislativas trazidas pela Lei n. 14.454/2022, pertinente colacionar os seguintes arestos deste e. TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. REEXAME DETERMINADO PELO STJ. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. HIDROTERAPIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI No 14.454/2022. PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA RÉ. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO COM COPARTICIPAÇÃO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por consumidora (atualmente com 7 anos de idade) na ação de obrigação de fazer, com o objetivo de compelir a operadora ré a autorizar e custear tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84.0), conforme prescrição médica. Dentre os procedimentos indicados, incluía-se a hidroterapia. A sentença determinou a cobertura do tratamento e fixou indenização por danos morais. O recurso foi parcialmente provido para afastar a condenação integral, mas mantida a obrigação de cobertura das terapias. Posteriormente, o STJ deu parcial provimento ao recurso especial da ré, determinando o retorno dos autos ao TJDFT para reexame da obrigatoriedade de custeio da hidroterapia à luz dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes, no caso concreto, os requisitos para a flexibilização da regra da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, de modo a obrigar a operadora de plano de saúde a custear a hidroterapia prescrita para tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabelece que o rol da ANS é taxativo em regra, admitindo flexibilização em situações excepcionais devidamente comprovadas, tais como a ausência de substituto terapêutico eficaz e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. 4. A Lei no 14.454/2022 modificou a redação do art. 10 da Lei no 9.656/1998, tornando o rol da ANS referência básica, e autorizando a cobertura de tratamentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos de eficácia e recomendação institucional. 5. No caso concreto, restou comprovado, por meio de documentos e estudos médicos juntados aos autos, que a hidroterapia é eficaz no tratamento da autora, criança com TEA, não havendo opção terapêutica substitutiva no rol da ANS. 6. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método indicado pelo médico assistente no tratamento do TEA, sendo reconhecida a natureza multidisciplinar e personalizada da abordagem terapêutica. 7. A operadora ré não comprovou a existência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada, tampouco apresentou justificativa técnica idônea para a recusa do tratamento. 8. O tratamento com hidroterapia atende aos critérios legais e jurisprudenciais para a flexibilização da regra da taxatividade do rol da ANS, configurando-se situação excepcional de cobertura obrigatória. IV. Dispositivo 9. Em sede de reexame, ratificou-se o acórdão no 1386361, que deu parcial provimento ao apelo da ré. Dispositivos e Jurisprudência relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 469/2021; RN ANS no 539/2022. Jurisprudência relevantes citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp no 2.036.152/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 11.10.2024; TJDFT, Acórdão 1652157, Rel. Des. Arnoldo Camanho, j. 09.12.2022. (Acórdão 1997383, 0715897-57.2020.8.07.0001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/05/2025, publicado no DJe: 22/05/2025.) – grifos nossos DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. DUPIXENT (DUPILUMANBE). PACIENTE COM DERMATITE UTÓPICA. REGISTRO NA ANVISA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS PARA A CONDIÇÃO ESPECÍFICA. DUT N. 65. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. TAXATIVIDADE MITIGADA. JURISPRUDÊNCIA. LEI 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO POSTULADO. INEFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Apelação interposta pela seguradora do plano de saúde contra a sentença, proferida pelo juízo da 16a Vara Cível de Brasília, que extinguiu o processo sem resolução do mérito quanto à obrigação de fazer, cujo pedido é de autorizar e custear tratamento medicamentoso, e julgou improcedentes o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia reside em verificar se o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o medicamento postulado (Dupilumabe) para o tratamento do quadro grave de dermatite atópica que acomete a parte autora, nos termos da prescrição médica, a despeito de não constar do rol da ANS para a referida condição. A controvérsia consiste, ainda, em saber se a negativa de cobertura do mencionado tratamento enseja, na hipótese, a reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Na espécie, observa-se que o medicamento pretendido possui indicação específica para o tratamento da doença que acomete a parte autora, conforme consta no próprio sitio eletrônico da Anvisa. O fármaco DUPILUMABE passou a ser indicado para o tratamento de crianças de 6 a 11 anos de idade com dermatite atópica grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. 4. Acerca da obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento não previsto na lista da ANS, o STJ decidiu que o aludido rol tem, em regra, natureza taxativa, podendo ser excepcionado se preenchidas determinadas condicionantes (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, 2a Sessão, DJe 03/08/2022). 5. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento, prescrito por médico, que não esteja previsto no mencionado rol, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou recomendações pela Conitec ou outro órgão de renome internacional (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98). 6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS, já tendo entendido pela obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de tratamento medicamentoso, ainda que sem previsão expressa. Nesse sentido: “A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei no 14.454/2022.” (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.). 7. No caso sob exame, o conjunto probatório demonstra a imprescindibilidade do fármaco, informando sobre a possível evolução da doença. Resta justificada a imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custeio do tratamento medicamentoso postulado (Dupilumabe – Dupixent), nos termos da prescrição médica. 8. Afastada a condenação a reparar danos morais, uma vez não haver indicação de transtornos emocionais significativos e por estar-se de diante de discussão legítima quanto à obrigação de cobertura do tratamento. IV. DISPOSITIVO 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. Dispositivo relevante citado: Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, J. 8/6/2022; STJ, REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, J. 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.058.918/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, J. 27/11/2023. (Acórdão 1978795, 0737638-51.2023.8.07.0001, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: 26/03/2025.) – grifos nossos Assim, por imperativo do direito positivado e da jurisprudência, demonstrada está a probabilidade do direito invocado pela agravante. Em relação ao requisito do perigo de dano, imbricado está ao pressuposto da probabilidade do direito, de modo que evidenciado este, também aquele está demonstrado. Ademais, vale lembrar, a concessão de liminar efeito suspensivo ao recurso exige a cumulativa demonstração desses dois requisitos. Ante o exposto, CONCEDO o postulado efeito suspensivo ao presente recurso com o que determino o sobrestamento dos efeitos da tutela liminar deferida em primeira instância até julgamento final do presente recurso. Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento pelo colegiado, no julgamento definitivo do recurso, após a oitiva da parte agravada. Desde já, ficam as partes advertidas de que a oposição de embargos de declaração visando rediscutir as questões analisadas, sem indicação objetiva e concreta do vício a ser sanado, subsidiará a penalidade prevista no art. 1.026, § 2o, do CPC. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília, 8 de julho de 2025 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 8a Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0727091-81.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: JOSE RIBAMAR PEREIRA FILHO RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Samedil - Serviços de Atendimento Médico S.A. contra decisão do juízo da 12a Vara Cível de Brasília (Id 240797431 do processo de referência), que, nos autos da ação cominatória ajuizada por José Ribamar Pereira Filho em desfavor do ora agravante, processo n. 0733437-45.2025.8.07.0001, deferiu o pedido de tutela de urgência para fornecimento de ventilação mecânica portátil, ante a presença de probabilidade do direito e risco de dano grave à saúde do autor, portador de esclerose lateral amiotrófica (ELA), conforme recomendação constante no relatório médico. Em razões recursais (Id 73641570), a agravante sustenta não haver indicação clínica para o uso do equipamento solicitado, pois o agravado já utiliza BiPAP e Ambu para terapia respiratória, conforme relatório médico. Alega que o ventilador mecânico portátil não está previsto no rol da ANS, não sendo, portanto, obrigatório seu fornecimento. Argumenta que a decisão viola a regulação da ANS e o contrato firmado entre as partes, que exclui expressamente a cobertura para o fornecimento de equipamentos hospitalares em regime domiciliar. Invoca precedentes do STJ que fixaram a taxatividade do rol da ANS. Aduz que a imposição de custeio do equipamento compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, afetando o fundo comum dos beneficiários, especialmente considerando o perfil idoso da carteira da operadora. Reputa presentes os pressupostos para concessão de efeito suspensivo. Ao final, requer: Pelo exposto, pede a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, deferindo a antecipação da tutela recursal, com a finalidade de suspender a decisão recorrida, para que, após a intimação da parte contrária para contrarrazoar o recurso, seja o presente agravo de instrumento CONHECIDO e PROVIDO, para reformar definitivamente a decisão liminar proferida pelo juízo de primeira instância, e, por conseguinte, indeferir o pedido pretendido pelo agravado. Preparo recolhido (Id 73657182). O despacho de Id 73652838 oportunizou ao recorrente o recolhimento do preparo em dobro. Ao Id 73677943, o agravante esclareceu já ter comprovado o pagamento do preparo recursal antes da prolação do despacho de Id 73652838. É o relato do necessário. Decido. Torno sem efeito o despacho de Id 73652838 porque o comprovante acostado ao Id 73657182 comprova o anterior recolhimento do preparo recursal. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC). O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua: “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” No que se refere à concessão de tutela de urgência, a regra posta no caput do art. 300 do CPC estabelece que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No presente caso, estão evidenciados tais requisitos. Explico. A prova documental produzida pelas partes demonstra, de forma inconteste, haver entre os litigantes relação jurídica contratual voltada à cobertura de danos à saúde, na modalidade MedSênior DF 3 – Enfermaria (Id 240781593 do processo de referência). Incontroverso, ainda, do relato das partes que, apesar do vínculo existente, a operadora de saúde negou cobertura para o procedimento solicitado, de fornecimento de aparelho de ventilação mecânica portátil, por não encontrar contemplado no Rol de Eventos da Saúde da ANS (Id 240784608 do processo de referência), o que motivou o ajuizamento da ação. Pois bem. A solicitação feita à operadora do plano de saúde tem por fundamento relatório médico (Id 240784599 do processo de referência), subscrito pelo Dr. Murilo Galvão Guiotti, inscrito no CRM/DF n. 18.697, em que atestado “Paciente de 62 anos apresenta quadro de alteração da fala iniciado em novembro de 2021. Evolutivamente, apresentou piora progressiva, associada a disfagia e tosse ineficaz. Ao exame neurológico, apresenta atrofia de língua, fasciculações difusas e restrição de força assimétrica em membro superior esquerdo, com preservação das modalidades sensitivas. (...) O diagnóstico é de doença do neurônio motor, doença neurodegenerativa e progressiva e que caracteriza paralisia irreversível e incapacitante, associada a demência fronto temporal. (...) Solicito: Aparelho de ventilação mecânica portátil, com características de suporte a vida, em dois níveis de pressão (BiLevel), obrigatoriamente dispondo dos modos controlado (pressão e/ou volume) e S/T – COM VOLUME GARANTIDO, com bateria interna e/ou nobreak, com circuito único e/ou duplo (preferencialmente com válvula exalatória), com umidificador aquecido, sempre ao dormir, sob risco de agravamento e complicações do seu quadro clínico, inclusive óbito”. Apesar da justificativa médica apresentada, os elementos de convicção de início reunidos aos autos deixam certo que o plano de saúde contratado pelo autor/agravado não tem cobertura para o fornecimento de aparelho de ventilação mecânica a ele prescrito por seu médico assistente. É o que se depreende da Cláusula Quarta do contrato, itens 4.1. e 4.5., que assim estabelecem: 4.1. Estão excluídos da cobertura deste Contrato os seguintes procedimentos: 1) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares; (...) 5) Atendimentos domiciliares, incluindo aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar, materiais e medicamentos para tratamento domiciliar (com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e dos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento), serviços de enfermagem domiciliar e remoção domiciliar; (grifos nossos) A expressa exclusão de cobertura para fornecimento de equipamentos pra uso domiciliar justifica a recusa apresentada pela agravante, à solicitação pretendida pelo agravado, afinal os planos privados de assistência à saúde são obrigados a ofertar a cobertura contratada para procedimentos e eventos de saúde. Friso, aliás, ter o próprio autor atestado que, conquanto o tratamento requerido já tenha sido aprovado pela Anvisa, ele ainda não havia sido inserido no rol de procedimentos da ANS (Id 240781578, p. 6 do processo de referência). Ora, no que concerne ao direito positivado, a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não inclui a Atenção Domiciliar entre as coberturas obrigatórias. Para tratamento domiciliar, garante esse diploma legal o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector (art. 10-B). Além disso, na mencionada lei deixou explícito o legislador infraconstitucional que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado entre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para medicamentos antineoplásicos orais, adjuvantes e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”). Recordo que o § 4o do art. 10 da Lei 9.656/98 atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (“A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS”). A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está indicada nos arts. 1o, 2o e 3o da Resolução n. 470, de 9/7/2021 (revogou a RN n. 439/2018), a saber: Art. 1o Esta Resolução dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – Rol, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o As propostas de atualização do Rol – PAR serão recebidas e analisadas de forma contínua pelo órgão técnico competente da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, e a lista de coberturas assistenciais obrigatórias e de diretrizes de utilização que compõem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde serão atualizadas semestralmente. Art. 3o O processo de atualização do Rol observará as seguintes diretrizes: I - a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país; II - as ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças; III - o alinhamento com as políticas nacionais de saúde; IV - a utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde – ATS; V - a observância aos princípios da saúde baseada em evidências – SBE; VI - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor; e VII - a transparência dos atos administrativos. Assim, não é ilimitada a obrigação de cobertura de procedimentos e eventos em saúde pelas pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde. Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado. Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados tratamentos e procedimentos médicos. No que concerne às normas regulamentares, vige na atualidade a Resolução ANS n. 465/2021, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida por planos privados de assistência à saúde segundo ordenação baixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo não contempla eventos e procedimentos a serem realizados em domicílio, mas faculta às operadoras de planos de saúde disponibilizá-los aos usuários, mediante expressa previsão contratual. Possível, destarte, que o contrato de plano de saúde preveja como cobertura assistencial adicional o fornecimento de equipamentos para uso domiciliar. Não é essa, todavia, a hipótese dos autos, como destacado alhures. Ocorre que a operadora de plano de saúde agravante não está legal nem contratualmente obrigada a oferecer qualquer modalidade de Atenção Domiciliar. É esse o teor expresso da cláusula 4.1 do contrato, ao afirmar que “Estão excluídos da cobertura deste Contrato os seguintes procedimentos: 1) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares; (...) 5) Atendimentos domiciliares, incluindo aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar, materiais e medicamentos para tratamento domiciliar (com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e dos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento), serviços de enfermagem domiciliar e remoção domiciliar” (Id 73641570, p. 14). Legítima, portanto, a recusa que apresentou para o fornecimento de aparelho de ventilação mecânica, uma vez que sua obrigação está limitada aos limites da liberalidade que ofertou ao beneficiário/agravado por meio do uso de “BIPAP e Ambu para terapia respiratória” (Id 73641574). Por fim, destaco que a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98 para possibilitar o custeio, por parte dos planos de saúde, de tratamentos não listados, mas desde que atendidos certos critérios, elencados no art. 10, § 13, I e II, a saber: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) (grifos nossos) Em outras palavras, possível a superação do rol nas hipóteses previstas no art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/98, resulta daí não estarem as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na mencionada lista, salvo hipóteses excepcionais e restritas em que, observados parâmetros legalmente indicados, devem os planos de saúde custear procedimentos não previstos no mencionado rol, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico, desde que de eficácia comprovada por órgãos técnicos e aprovadas por instituições que regulam o setor. A respeito das alterações legislativas trazidas pela Lei n. 14.454/2022, pertinente colacionar os seguintes arestos deste e. TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. REEXAME DETERMINADO PELO STJ. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. HIDROTERAPIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI No 14.454/2022. PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA RÉ. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO COM COPARTICIPAÇÃO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por consumidora (atualmente com 7 anos de idade) na ação de obrigação de fazer, com o objetivo de compelir a operadora ré a autorizar e custear tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84.0), conforme prescrição médica. Dentre os procedimentos indicados, incluía-se a hidroterapia. A sentença determinou a cobertura do tratamento e fixou indenização por danos morais. O recurso foi parcialmente provido para afastar a condenação integral, mas mantida a obrigação de cobertura das terapias. Posteriormente, o STJ deu parcial provimento ao recurso especial da ré, determinando o retorno dos autos ao TJDFT para reexame da obrigatoriedade de custeio da hidroterapia à luz dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes, no caso concreto, os requisitos para a flexibilização da regra da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, de modo a obrigar a operadora de plano de saúde a custear a hidroterapia prescrita para tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabelece que o rol da ANS é taxativo em regra, admitindo flexibilização em situações excepcionais devidamente comprovadas, tais como a ausência de substituto terapêutico eficaz e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. 4. A Lei no 14.454/2022 modificou a redação do art. 10 da Lei no 9.656/1998, tornando o rol da ANS referência básica, e autorizando a cobertura de tratamentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos de eficácia e recomendação institucional. 5. No caso concreto, restou comprovado, por meio de documentos e estudos médicos juntados aos autos, que a hidroterapia é eficaz no tratamento da autora, criança com TEA, não havendo opção terapêutica substitutiva no rol da ANS. 6. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método indicado pelo médico assistente no tratamento do TEA, sendo reconhecida a natureza multidisciplinar e personalizada da abordagem terapêutica. 7. A operadora ré não comprovou a existência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada, tampouco apresentou justificativa técnica idônea para a recusa do tratamento. 8. O tratamento com hidroterapia atende aos critérios legais e jurisprudenciais para a flexibilização da regra da taxatividade do rol da ANS, configurando-se situação excepcional de cobertura obrigatória. IV. Dispositivo 9. Em sede de reexame, ratificou-se o acórdão no 1386361, que deu parcial provimento ao apelo da ré. Dispositivos e Jurisprudência relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 469/2021; RN ANS no 539/2022. Jurisprudência relevantes citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp no 2.036.152/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 11.10.2024; TJDFT, Acórdão 1652157, Rel. Des. Arnoldo Camanho, j. 09.12.2022. (Acórdão 1997383, 0715897-57.2020.8.07.0001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/05/2025, publicado no DJe: 22/05/2025.) – grifos nossos DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. DUPIXENT (DUPILUMANBE). PACIENTE COM DERMATITE UTÓPICA. REGISTRO NA ANVISA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS PARA A CONDIÇÃO ESPECÍFICA. DUT N. 65. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. TAXATIVIDADE MITIGADA. JURISPRUDÊNCIA. LEI 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO POSTULADO. INEFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Apelação interposta pela seguradora do plano de saúde contra a sentença, proferida pelo juízo da 16a Vara Cível de Brasília, que extinguiu o processo sem resolução do mérito quanto à obrigação de fazer, cujo pedido é de autorizar e custear tratamento medicamentoso, e julgou improcedentes o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia reside em verificar se o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o medicamento postulado (Dupilumabe) para o tratamento do quadro grave de dermatite atópica que acomete a parte autora, nos termos da prescrição médica, a despeito de não constar do rol da ANS para a referida condição. A controvérsia consiste, ainda, em saber se a negativa de cobertura do mencionado tratamento enseja, na hipótese, a reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Na espécie, observa-se que o medicamento pretendido possui indicação específica para o tratamento da doença que acomete a parte autora, conforme consta no próprio sitio eletrônico da Anvisa. O fármaco DUPILUMABE passou a ser indicado para o tratamento de crianças de 6 a 11 anos de idade com dermatite atópica grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. 4. Acerca da obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento não previsto na lista da ANS, o STJ decidiu que o aludido rol tem, em regra, natureza taxativa, podendo ser excepcionado se preenchidas determinadas condicionantes (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, 2a Sessão, DJe 03/08/2022). 5. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento, prescrito por médico, que não esteja previsto no mencionado rol, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou recomendações pela Conitec ou outro órgão de renome internacional (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98). 6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS, já tendo entendido pela obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de tratamento medicamentoso, ainda que sem previsão expressa. Nesse sentido: “A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei no 14.454/2022.” (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.). 7. No caso sob exame, o conjunto probatório demonstra a imprescindibilidade do fármaco, informando sobre a possível evolução da doença. Resta justificada a imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custeio do tratamento medicamentoso postulado (Dupilumabe – Dupixent), nos termos da prescrição médica. 8. Afastada a condenação a reparar danos morais, uma vez não haver indicação de transtornos emocionais significativos e por estar-se de diante de discussão legítima quanto à obrigação de cobertura do tratamento. IV. DISPOSITIVO 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. Dispositivo relevante citado: Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, J. 8/6/2022; STJ, REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, J. 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.058.918/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, J. 27/11/2023. (Acórdão 1978795, 0737638-51.2023.8.07.0001, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: 26/03/2025.) – grifos nossos Assim, por imperativo do direito positivado e da jurisprudência, demonstrada está a probabilidade do direito invocado pela agravante. Em relação ao requisito do perigo de dano, imbricado está ao pressuposto da probabilidade do direito, de modo que evidenciado este, também aquele está demonstrado. Ademais, vale lembrar, a concessão de liminar efeito suspensivo ao recurso exige a cumulativa demonstração desses dois requisitos. Ante o exposto, CONCEDO o postulado efeito suspensivo ao presente recurso com o que determino o sobrestamento dos efeitos da tutela liminar deferida em primeira instância até julgamento final do presente recurso. Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento pelo colegiado, no julgamento definitivo do recurso, após a oitiva da parte agravada. Desde já, ficam as partes advertidas de que a oposição de embargos de declaração visando rediscutir as questões analisadas, sem indicação objetiva e concreta do vício a ser sanado, subsidiará a penalidade prevista no art. 1.026, § 2o, do CPC. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília, 8 de julho de 2025 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora