Tribunal: TJDFT
Processo: 0728949-50.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0728949-50.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: CUSTODIA OLIVEIRA VIANA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, réu, contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com danos morais e pedido de tutela de urgência (n. 0720698-34.2025.8.07.0003), ajuizada por CUSTODIA OLIVEIRA VIANA. A decisão agravada deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar a cobertura do procedimento cirúrgico da autora nos moldes solicitados na inicial, sob pena de resultado prático equivalente, nos seguintes termos (ID 241261902): “Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência proposta por Custodia Oliveira Viana em face de GEAP Autogestão em Saúde, na qual a autora, idosa de 87 anos, alega ser beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e estar internada em virtude de insuficiência mitral acentuada, com risco elevado de óbito, conforme apontado por equipe médica. Sustenta que foi indicado procedimento cirúrgico de alta complexidade denominado implante transcateter de prótese valvar aórtica (MITRACLIP), bem como a instalação de marca-passo epimiocárdico temporário e realização de ecodopplercardiograma transesofágico ou epicárdico, os quais foram indevidamente negados pela ré, sob alegação de ausência de cobertura contratual e ausência do procedimento no rol da ANS. A autora informa que já sofreu duas internações recentes e que o procedimento pleiteado possui amparo no Parecer Técnico no 36/2021 da ANS, estando indicado em razão de risco proibitivo para cirurgia convencional, conforme laudos médicos e EuroSCORE logístico de 34,31%. Requer, em sede de tutela provisória de urgência, a determinação para que a ré autorize e custeie os procedimentos indicados, sob pena de multa. Junta aos autos documentos médicos, parecer técnico, comprovante de residência, documentos pessoais e declaração de hipossuficiência. Documentos principais juntados: Petição Inicial (ID 241206867), Procuração (ID 241206869), Comprovante de residência (ID 241206871), Negativa formal do plano (ID 241206874), Documento de identificação (ID 241206879), Carteirinha da GEAP (ID 241206880), Ecocardiograma (ID 241206882), Declaração de hipossuficiência e IR (ID 241206886), Relatórios médicos (IDs 241206890, 241206892), Parecer técnico ANS no 36/2021 (ID 241206893) e EuroSCORE (ID 241207345) DECIDO. Inicialmente, concedo o benefício da gratuidade de justiça à parte autora, diante de sua aparente hipossuficiência financeira. Anote-se. Anote-se a prioridade na tramitação, tendo em vista que o autor é pessoa idosa conforme o artigo 1048, I, do CPC. A concessão de tutela de urgência requer a presença da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do CPC. No caso dos autos, o médico assistente da parte autora escolheu o reparo percutâneo da válvula mitral por meio do dispositivo MitraClip como a alternativa terapêutica mais adequada diante da sua condição clínica. Segundo o relatório médico (Id. 241206890), a autora, de 87 anos de idade, apresenta insuficiência mitral acentuada primária, com risco proibitivo à cirurgia convencional (EuroSCORE logístico de 34,31% - ID 241207345). O quadro é agravado por episódios prévios de edema agudo de pulmão e internações recentes, sendo o procedimento indicado em caráter de urgência, com respaldo da equipe médica do Hospital Santa Lúcia Norte. Entretanto, a operadora de plano de saúde ré, GEAP Autogestão em Saúde, negou a realização do procedimento, sob a alegação de ausência de previsão no rol de cobertura da ANS. Todavia, não compete à operadora restringir ou definir o método terapêutico a ser adotado, cabendo tal decisão exclusivamente ao profissional de saúde responsável pelo paciente. Ademais, conforme reconhecido pelo Parecer Técnico no 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS (Id. 241206893), o procedimento de troca valvar percutânea tem cobertura obrigatória para pacientes com idade igual ou superior a 75 anos e com alto risco cirúrgico, como no caso da autora. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde quando o tratamento é necessário à preservação da vida ou da saúde do beneficiário, conforme jurisprudência consolidada do STJ: "A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente." (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF, julgado em 28/11/2022) A probabilidade do direito está evidenciada pelos documentos médicos que comprovam a necessidade da realização do procedimento indicado, bem como pela condição de beneficiária da autora. Não havendo cláusula contratual de exclusão da doença que a acomete, há plausibilidade jurídica no pedido de cobertura do procedimento específico indicado por seu médico. O perigo de dano também se faz presente, tendo em vista o risco iminente de agravamento do quadro clínico e até de óbito, caso o procedimento não seja realizado com urgência. Ante o exposto, com fundamento no artigo 300 do CPC, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize e custeie integralmente os seguintes procedimentos médicos: a) Implante transcateter de prótese valvar aórtica (MITRACLIP); b) Instalação de marca-passo epimiocárdico temporário; c) Ecodopplercardiograma transesofágico ou epicárdico por hora suplementar, conforme indicado no relatório médico (Id. 241206890), com fornecimento dos materiais necessários e cobertura de todas as despesas decorrentes da internação. Fixo multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento da presente decisão. Por outro lado, considerando a análise preliminar dos autos, verifico que a petição inicial apresentada pela parte autora preenche os requisitos legais dispostos no artigo 319 e seguintes do Código de Processo Civil (CPC). Diante disso, RECEBO a petição inicial. Defiro a gratuidade de justiça à parte autora, em face da aparente condição de hipossuficiência financeira, conforme o artigo 98 do Código de Processo Civil. DETERMINAÇÕES À SECRETARIA: 1. AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO: Deixo, por ora, de determinar a realização de audiência de conciliação por não vislumbrar, neste momento, a possibilidade de acordo. Sem prejuízo de determinação de designação da audiência conciliatória em momento posterior. 2. TRAMITAÇÃO DIGITAL: Determino, desde logo, que o processo tramite pelo Juízo 100% Digital, nos termos da Portaria Conjunta n.o 29/2021 deste TJDFT. Caso haja discordância, as partes poderão impugnar essa decisão até a sua primeira manifestação no processo, conforme disposto no art. 2o, §§3o, 4o e 7o da referida Portaria. As partes e seus advogados deverão fornecer, desde já, endereço eletrônico e número de telefone celular, a fim de viabilizar a realização eletrônica das comunicações processuais subsequentes, aderindo às citações por meio eletrônico, conforme a Lei n.o 11.419/2006. 3. CITAÇÃO: Cite-se e intime-se a parte requerida, nos termos dos arts. 247 a 249 do CPC, observando-se o disposto nas Resoluções CNJ no 455/2022 e no 569/2024, caso a parte ré esteja cadastrada no domicílio judicial eletrônico. 4. CONTESTAÇÃO: O prazo para apresentar contestação deve ser contado na forma do art. 335 do CPC. 4.1 Caso a Defensoria Pública requeira habilitação nos autos para representar a parte ré, promova-se a contagem do prazo em dobro, conforme art. 186, §1o do CPC. 4.2 Caso a parte ré não apresente contestação no prazo legal, certifique-se nos autos e intime-se o autor para especificar as provas que pretenda produzir, se ainda não as tiver indicado, no prazo de 15 dias, na forma do art. 348 do CPC. Caso o autor requeira a produção de provas, retornem os autos conclusos para decisão. Caso o autor não requeira a produção de novas provas ou permaneça inerte, anote-se conclusão para sentença. 5. RÉPLICA: Apresentada a contestação, intime-se a parte autora para apresentar réplica no prazo de 15 dias, na forma do art. 350 do CPC. 6. RECONVENÇÃO: Caso seja proposta reconvenção, retornem os autos conclusos para decisão. 7. PROVAS: Com a apresentação da réplica, intime-se as partes para que, no prazo de 15 (quinze) dias, indiquem as provas que pretendem produzir, de forma fundamentada, conforme dispõe o artigo 369 do Código de Processo Civil. Ressalte-se que, conforme o artigo 370 do CPC, cabe ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, podendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Portanto, as partes devem justificar a relevância e a pertinência das provas requeridas para o deslinde da controvérsia. 7.1 Findo o prazo, retornem os autos para decisão acerca de eventual dilação probatória e saneamento. 8. Cientifique-se a parte autora do recebimento da inicial e deferimento da liminar: Prazo: 2 dias. 9. INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO: Intime-se o Ministério Público para intervir no prazo de 30 (trinta) dias, como fiscal da ordem jurídica, considerando o interesse social. 9.1 Na forma do art. 179 e 180 do CPC, dê-se vista ao Ministério Público de todos os atos do processo depois das partes, concedendo-lhe prazo em dobro para manifestação. 10. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO: Anote-se a prioridade na tramitação, tendo em vista que o autor é pessoa idosa conforme o artigo 1048, I, do CPC. Cumpra-se. CONFIRO FORÇA DE MANDADO À PRESENTE DECISÃO.” Nesta sede, a parte agravante pugna pela antecipação da tutela recursal a fim de rever a decisão agravada e indeferir a liminar, nos moldes do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil. Subsidiariamente, pede seja a eficácia da decisão recorrida suspensa com base no art. 995, § único, do CPC, até o julgamento final do agravo. No mérito, postula pela reforma em definitivo da decisão impugnada, revogando-se a liminar concedida nos autos principais. Diz ser entidade de autogestão multipatrocinada e, portanto, caracteriza-se pelo fato de o modelo de assistência à saúde ser desenvolvido de acordo com a política assistencial definida pelos beneficiários (empregados/servidores) e patrocinadores (empregadores), os quais gerem a entidade por meio dos seus representantes no Conselho de Administração. Aduz não possuir finalidade lucrativa, pois administra planos assistenciais voltados ao universo fechado e restrito de beneficiários. Nesse ponto, ressalta sua ausência de características comerciais e a respectiva inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Enfatiza ser a pretensão autoral a liberação do procedimento RVTM com utilização de MITRACLIP como material, cuja pertinência técnica necessária para autorização teve obstada em grau de regulação médica, pois o código solicitado, de acordo com o relatório médico, não corresponde ao procedimento descrito no pedido do médico assistente, razão pela qual o pedido foi negado por inconsistência na indicação clínica, bem como ausência de cobertura prevista pelo rol da ANS. Por outro lado, ressalta estar ausentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada, no primeiro grau. Isso porque, segundo sustenta, a lei exige para a concessão da tutela antecipada, uma prova capaz de conduzir o juiz a um juízo de probabilidade apto a antecipar o pleito solicitado e deve, ainda, estar somado um destes requisitos: ‘perigo de dano’ ou ‘o risco ao resultado útil do processo’. Há, ainda, o requisito negativo do periculum inverso. Os requisitos, portanto, são cumulativos e a falta de qualquer um deles implica no indeferimento da tutela vindicada. Salienta existir equívocos perpetrados pelo médico assistente, sobretudo, porque o procedimento solicitado a esta operadora e diverge do indicado no relatório médico, podendo causar grande risco ao paciente, porquanto a destinação médica não está de acordo com a pertinência técnica para a sua cobertura obrigatória. Reforça não ter o procedimento codificação específica, tampouco está inserido no Rol da ANS, ante a ausência de evidências ou estudos científicos consistentes que sustentes a superioridade, manutenção de posicionamento da válvula sem vazamentos ou outras complicações decorrentes da sua inserção. Diz existir procedimento similar no rol da ANS, o qual pode ser realizado para o quadro clínico da paciente, qual seja, TROCA VALVAR, concernente à cirurgia aberta, via toracostomia, técnica a qual não foi considerada pela equipe multidisciplinar. A questão debatida não versa sobre simples negativa de procedimento pleiteado pela agravada, mas sobre algo mais importante: a não obrigatoriedade de custeio do procedimento e OPME fora do rol da ANS. Assim, a solução passa, necessariamente, por perícia médica, porquanto o laudo do médico assistente não é prova absoluta, tampouco imparcial. A prescrição médica constitui um parâmetro indiciário, mas não absoluto. É o relatório. Decido. O recurso está apto a ser admitido, porquanto tempestivo e está acompanhado do comprovante de pagamento de preparo (ID 74094775). Os autos de origem são eletrônicos, sendo dispensada a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. O cerne da controvérsia está em analisar a validade da decisão agravada, a qual determinou a cobertura do procedimento médico solicitado, sob o ângulo da presença dos requisitos da tutela de urgência. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer com danos morais e pedido de tutela de urgência na qual a autora pleiteia a cobertura integral do procedimento cirúrgico. Em sede de antecipação de tutela, a decisão agravada determinou a autorização e o custeio integral dos seguintes procedimentos: “a) Implante transcateter de prótese valvar aórtica (MITRACLIP); b) Instalação de marca-passo epimiocárdico temporário; c) Ecodopplercardiograma transesofágico ou epicárdico por hora suplementar, conforme indicado no relatório médico (Id. 241206890), com fornecimento dos materiais necessários e cobertura de todas as despesas decorrentes da internação.Fixo multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento da presente decisão.” Na hipótese, cuida-se de idosa de 87 anos, internada em virtude de insuficiência mitral acentuada, com risco elevado de óbito, conforme apontado por equipe médica. Na hipótese tratada, foi indicado procedimento cirúrgico de alta complexidade denominado implante transcateter de prótese valvar aórtica (MITRACLIP), bem como a instalação de marca-passo epimiocárdico temporário e realização de ecodopplercardiograma transesofágico ou epicárdico, os quais foram negados pela ré, sob alegação de ausência de cobertura contratual e ausência do procedimento no rol da ANS. A autora informa já ter sofrido duas internações recentes e que o procedimento pleiteado possui amparo no Parecer Técnico no 36/2021 da ANS, estando indicado em razão de risco proibitivo para cirurgia convencional, conforme laudos médicos e EuroSCORE logístico de 34,31%. Da análise dos autos, o médico assistente da parte autora escolheu o reparo percutâneo da válvula mitral por meio do dispositivo MitraClip como a alternativa terapêutica mais adequada diante da sua condição clínica. Segundo o relatório médico (Id. 241206890), a autora, de 87 anos de idade, apresenta insuficiência mitral acentuada primária, com risco proibitivo à cirurgia convencional (EuroSCORE logístico de 34,31% - ID 241207345). O quadro é agravado por episódios prévios de edema agudo de pulmão e internações recentes, sendo o procedimento indicado em caráter de urgência, com respaldo da equipe médica do Hospital Santa Lúcia Norte. Com efeito, conforme reconhecido pelo Parecer Técnico no 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS (Id. 241206893), o procedimento de troca valvar percutânea tem cobertura obrigatória para pacientes com idade igual ou superior a 75 anos e com alto risco cirúrgico, como no caso da autora. Na mesma dogmática, a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico de troca valvar mitral com MitraClip prescrito como necessário para o quadro clínico do autor, paciente com 87 anos, portador de insuficiência mitral acentuada, com base no rol dos procedimentos da ANS, é abusiva, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, consoante os arts. 421 e 422 do Código Civil. Na mesma linha, colha-se precedente deste TJDFT: “DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PACIENTE COM INSUCIFIÊNCIA MITRAL ACENTUADA. CIRURGIA DE TROCA VALVAR MITRAL PELA TÉCNICA MITRACLIP. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. I – Caso em exame 1. A ação – Ação cominatória e indenizatória com o objetivo de condenar a ré a autorizar e custear o tratamento percutâneo com técnica de MitralClip para paciente com insuficiência mitral acentuada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. 2. Decisão anterior – a sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear a internação do autor para realizar a troca valvar mitral por meio da técnica MitraClip, nos termos da prescrição médica, e a pagar indenização por danos morais. 3. Legislação – O contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão não se submete ao CDC, Súmula no 608/STJ. II – Questão em discussão 4. As questões em discussão consistem em examinar: (i) a impugnação ao valor da causa; (ii) a impugnação à gratuidade de justiça deferida ao autor; (iii) o dever, pelo plano de saúde, de custear o procedimento de intervenção percutânea na válvula mitral com implantes do dispositivo MitraClip prescrito pelo médico assistente para o tratamento de insuficiência mitral acentuada, em razão da alegação de não ser previsto no Rol de Procedimentos da ANS; (iv) a existência de dano moral indenizável ante a negativa de cobertura. III – Razões de decidir 5. O valor da causa é auferido a partir do proveito econômico que o autor pretende obter, observada ainda a cumulação de pedidos, em conformidade com o art. 292, incs. II, V e VI, do CPC. A ré comprovou, quanto ao pleito cominatório, que o valor da cirurgia vindicada foi muito inferior ao indicado na inicial. Acolhida a impugnação. 6. Os elementos do processo permitem concluir que o autor não possui condição econômica para arcar com as despesas processuais; portanto, comprovada a insuficiência de recursos exigida pelo art. 5o, inc. LXXIV, da CF e art. 98, caput, do CPC. Rejeitada a impugnação à gratuidade de justiça. 7. A recusa de cobertura do procedimento cirúrgico de troca valvar mitral com MitraClip prescrito como necessário para o quadro clínico do autor, paciente com 89 anos, portador de insuficiência mitral acentuada, com base no rol dos procedimentos da ANS, é abusiva, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC. 8. A negativa de cobertura da cirurgia ao autor, idoso com idade avançada, portador de diversas patologias cardíacas e paciente de alto risco para o tratamento convencional de troca valvar, causou-lhe ansiedade, angústia e estresse que extrapolaram a normalidade, abalando de modo inequívoco o seu estado psíquico e emocional. Configurado o dano moral. IV - Dispositivo 9. Recurso conhecido. Apelação parcialmente provida. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl nos EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 30/8/2022; AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017; TJDFT, Acórdão 1979603, 0713375-92.2023.8.07.0020, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2025; Acórdão 1364812, 0730714-29.2020.8.07.0001, Relator(a): ANGELO PASSARELI, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/08/2021; Acórdão 1799059, 0730271-73.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONOR AGUENA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/12/2023.” (Acórdão 1999694, 0750332-18.2024.8.07.0001, Relator(a): VERA ANDRIGHI, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/05/2025, publicado no DJe: 30/05/2025.) Ademais, é indevida a recusa de cobertura do procedimento de implante de valva aórtica por cateter (TAVI), sob o argumento de que tal procedimento não consta no rol da ANS. Isso porque, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. No mesmo ponto “É indevida a recusa de cobertura do procedimento de implante de valva aórtica por cateter (TAVI), sob o argumento de que tal procedimento não consta no rol da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. (...)” ( 07247765320208070001, Relator: Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, DJE: 26/10/2021). De acordo com a Resolução Normativa 424/2017 da ANS: “Art. 7o No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. Parágrafo único. A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas.” Nesse cenário, há indícios de falha na prestação do serviço, não podendo prevalecer a negativa de desprovida de fundamentação, consubstanciada pela cobertura insuficiente do valor do OPME especificado, indispensável para a realização da cirurgia. Ainda que assim não fosse, este Tribunal de Justiça tem entendido não ser possível a negativa de cobertura de medicamento/tratamento ou procedimento previsto no Rol da ANS, mesmo mediante realização de junta médica, porquanto os procedimentos previstos no referido rol são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por expressa disposição legal. Ressalte-se, em casos de divergências entre os laudos apresentados pelo médico do paciente e pela junta médica criada pela operadora, dever prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o caso com mais proximidade. Na hipótese de o material não possuir cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21), ainda assim seria admissível a cobertura caso atendido o disposto na forma do art. 10 da Lei n° 14.454/22, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde (situações excepcionais de custeio de procedimentos ou tratamentos não previstos na lista). Na mesma linha de intelecção, cumpre colacionar os seguintes julgados desta Corte: “CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora, para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento solicitado pelo médico assistente (ablação de arritmias complexas com uso de cateter soundstar). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos da tutela de urgência quanto à pretensão de fornecimento do cateter soundstar para ecocardiograma intracardíaco prescrito pelo médico que acompanha a parte autora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 4. A autora, pessoa idosa, é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré e foi, segundo relatório médico, diagnosticada com flutter atrial atípico chadsvasc 3, necessitando realizar procedimento de ultrassom intracardíaco com o uso de cateter soundstar, sob risco de insuficiência cardíaca e de agravamento da comorbidade, evoluindo para piora funcional e até óbito. O pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde. 5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 6. A situação dos autos, neste momento processual, enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco prescrito para uso do procedimento de ablação possui registro na Anvisa e o laudo médico foi instruído com indicação de diversas diretrizes nacionais e internacionais, o que indica a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do referido OPME. 7. Se presentes elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito da autora, bem como e o perigo de dano à sua saúde, tal como no caso em análise, deve ser mantido o pronunciamento do magistrado de origem que deferiu a tutela de urgência antecipada para a cobertura e fornecimento do cateter soundstar para ecocardiograma intracardíaco solicitado pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso conhecido e desprovido. (0746473-94.2024.8.07.0000, Relator(a): Sandra Reves, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/01/2025, publicado no DJe: 10/02/2025.) -g.n. “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA. INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, a qual julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o plano de saúde a fornecer o material necessário para a realização da cirurgia cardíaca (cateter de ecocardiograma intracardíaco). 1.1. No apelo, a operadora de saúde pede a reforma da sentença afirmando se tratar de material médico não previsto como de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, acrescido de não ser compatível com o procedimento solicitado. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia dos autos reside em (i) analisar a obrigatoriedade do custeio de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), necessário a realização do procedimento, indicado pelo médico que assiste o autor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso, a operadora de saúde alega que o material médico requerido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco) não possui cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21) e não seria compatível com o procedimento solicitado, sendo legítima a recusa do fornecimento do material, nos termos da Lei no 9.656/98. 3.1. Nada obstante, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabelecer que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, firmou entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;” 3.2. Do mesmo modo, a Lei n° 14.454/22, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, ao alterar a Lei no 9.656/98, também estabeleceu critérios permitindo a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, admitindo a autorização para cobertura quando exista comprovação da eficácia ou recomendação pelo CONITEC, ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde. 3.3. Nesse particular, o plano de saúde não apontou existir substituto terapêutico no Rol da ANS e não se tratar de tecnologia experimental, haja vista ser recomendado pela própria Sociedade Brasileira de Cardiologia e possuir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3.4. Ademais, a perícia do juízo ressaltou constituir a utilização do material requerido nos autos em técnica recomendada para o procedimento proposto com respaldado na literatura médica. Do mesmo modo, a Nota Técnica do NATJUS, em estudo realizado relativo à hipótese dos autos, diagnóstico de “fibrilação atrial refratária” com indicação de tratamento da “fibrilação atrial por meio de ablação por cateter”, revela ser o procedimento fortemente recomendado pela literatura científica. 3.5. Nessa situação, revela-se indevido ao apelante autorizar a realização de procedimento cirúrgico e negar o fornecimento de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) necessário a realização do procedimento, devendo ser mantida a sentença ao condenar o plano de saúde a fornecer o material exigido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco). IV. DISPOSITIVO E TESE 4. Recurso improvido. Tese de julgamento: "1. A Lei no 14.454/2022 garante aos beneficiários de planos de saúde o direito à cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Da mesma forma segue a jurisprudência ao admitir a cobertura, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP)." ________ Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP. TJDFT: (07353478120238070000, Relator: Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, DJE: 9/11/2023.” (0703494-96.2024.8.07.0007, Relator(a): João Egmont, 2a Turma Cível, publicado no DJe: 01/04/2025.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE EQUIPE MÉDICA. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA OBSTATIVA EXPRESSA DA COBERTURA PLEITEADA. 1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para “troca valvar aórtica transcateter – TAVI, com implante de prótese biológica”. 2. Diante da inocorrência de cerceamento de defesa, a meiconada preliminar deve ser rejeitada. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde não geridos por autogestão. 4. No caso em exame constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde apresentado pela recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a restauração de sua saúde. 5. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, previsto na Resolução no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem natureza exemplificativa. 6. Apelação interposta pela ré conhecida e desprovida.” (0711794-07.2020.8.07.0001, Relator(a): Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, data de julgamento: 02/12/2020, publicado no DJe: 27/01/2021.) -g.n. Na hipótese, resta demonstrada a qualidade da autora de beneficiária do plano mantido pela ré, por meio da juntada de Carteirinha do Plano (ID 241206880). Além disso, evidenciada a gravidade do quadro da paciente, idosa, e urgência na realização do procedimento cirúrgico, o qual depende do OPME especificado, consoante relatório médico. Diante da presença dos requisitos do art. 300 do CPC na origem, reconhecidos pelo juízo a quo ao proferir a decisão agravada, deve ser mantida a tutela de urgência neste momento processual, com obrigação de cobertura integral do procedimento cirúrgico de troca valvar aórtica com cobertura da prótese específica indicada no relatório médico de ID 241206890, somado à existência do Parecer Técnico no 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS (Id. 241206893), segundo o qual o procedimento de troca valvar percutânea tem cobertura obrigatória para pacientes com idade igual ou superior a 75 anos e com alto risco cirúrgico, como é o caso dos autos. INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo a quo, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se; intimem-se. BRASÍLIA, DF, 18 de julho de 2025 14:12:32. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0728949-50.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: CUSTODIA OLIVEIRA VIANA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, réu, contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com danos morais e pedido de tutela de urgência (n. 0720698-34.2025.8.07.0003), ajuizada por CUSTODIA OLIVEIRA VIANA. A decisão agravada deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar a cobertura do procedimento cirúrgico da autora nos moldes solicitados na inicial, sob pena de resultado prático equivalente, nos seguintes termos (ID 241261902): “Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência proposta por Custodia Oliveira Viana em face de GEAP Autogestão em Saúde, na qual a autora, idosa de 87 anos, alega ser beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e estar internada em virtude de insuficiência mitral acentuada, com risco elevado de óbito, conforme apontado por equipe médica. Sustenta que foi indicado procedimento cirúrgico de alta complexidade denominado implante transcateter de prótese valvar aórtica (MITRACLIP), bem como a instalação de marca-passo epimiocárdico temporário e realização de ecodopplercardiograma transesofágico ou epicárdico, os quais foram indevidamente negados pela ré, sob alegação de ausência de cobertura contratual e ausência do procedimento no rol da ANS. A autora informa que já sofreu duas internações recentes e que o procedimento pleiteado possui amparo no Parecer Técnico no 36/2021 da ANS, estando indicado em razão de risco proibitivo para cirurgia convencional, conforme laudos médicos e EuroSCORE logístico de 34,31%. Requer, em sede de tutela provisória de urgência, a determinação para que a ré autorize e custeie os procedimentos indicados, sob pena de multa. Junta aos autos documentos médicos, parecer técnico, comprovante de residência, documentos pessoais e declaração de hipossuficiência. Documentos principais juntados: Petição Inicial (ID 241206867), Procuração (ID 241206869), Comprovante de residência (ID 241206871), Negativa formal do plano (ID 241206874), Documento de identificação (ID 241206879), Carteirinha da GEAP (ID 241206880), Ecocardiograma (ID 241206882), Declaração de hipossuficiência e IR (ID 241206886), Relatórios médicos (IDs 241206890, 241206892), Parecer técnico ANS no 36/2021 (ID 241206893) e EuroSCORE (ID 241207345) DECIDO. Inicialmente, concedo o benefício da gratuidade de justiça à parte autora, diante de sua aparente hipossuficiência financeira. Anote-se. Anote-se a prioridade na tramitação, tendo em vista que o autor é pessoa idosa conforme o artigo 1048, I, do CPC. A concessão de tutela de urgência requer a presença da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do CPC. No caso dos autos, o médico assistente da parte autora escolheu o reparo percutâneo da válvula mitral por meio do dispositivo MitraClip como a alternativa terapêutica mais adequada diante da sua condição clínica. Segundo o relatório médico (Id. 241206890), a autora, de 87 anos de idade, apresenta insuficiência mitral acentuada primária, com risco proibitivo à cirurgia convencional (EuroSCORE logístico de 34,31% - ID 241207345). O quadro é agravado por episódios prévios de edema agudo de pulmão e internações recentes, sendo o procedimento indicado em caráter de urgência, com respaldo da equipe médica do Hospital Santa Lúcia Norte. Entretanto, a operadora de plano de saúde ré, GEAP Autogestão em Saúde, negou a realização do procedimento, sob a alegação de ausência de previsão no rol de cobertura da ANS. Todavia, não compete à operadora restringir ou definir o método terapêutico a ser adotado, cabendo tal decisão exclusivamente ao profissional de saúde responsável pelo paciente. Ademais, conforme reconhecido pelo Parecer Técnico no 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS (Id. 241206893), o procedimento de troca valvar percutânea tem cobertura obrigatória para pacientes com idade igual ou superior a 75 anos e com alto risco cirúrgico, como no caso da autora. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde quando o tratamento é necessário à preservação da vida ou da saúde do beneficiário, conforme jurisprudência consolidada do STJ: "A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente." (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF, julgado em 28/11/2022) A probabilidade do direito está evidenciada pelos documentos médicos que comprovam a necessidade da realização do procedimento indicado, bem como pela condição de beneficiária da autora. Não havendo cláusula contratual de exclusão da doença que a acomete, há plausibilidade jurídica no pedido de cobertura do procedimento específico indicado por seu médico. O perigo de dano também se faz presente, tendo em vista o risco iminente de agravamento do quadro clínico e até de óbito, caso o procedimento não seja realizado com urgência. Ante o exposto, com fundamento no artigo 300 do CPC, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize e custeie integralmente os seguintes procedimentos médicos: a) Implante transcateter de prótese valvar aórtica (MITRACLIP); b) Instalação de marca-passo epimiocárdico temporário; c) Ecodopplercardiograma transesofágico ou epicárdico por hora suplementar, conforme indicado no relatório médico (Id. 241206890), com fornecimento dos materiais necessários e cobertura de todas as despesas decorrentes da internação. Fixo multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento da presente decisão. Por outro lado, considerando a análise preliminar dos autos, verifico que a petição inicial apresentada pela parte autora preenche os requisitos legais dispostos no artigo 319 e seguintes do Código de Processo Civil (CPC). Diante disso, RECEBO a petição inicial. Defiro a gratuidade de justiça à parte autora, em face da aparente condição de hipossuficiência financeira, conforme o artigo 98 do Código de Processo Civil. DETERMINAÇÕES À SECRETARIA: 1. AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO: Deixo, por ora, de determinar a realização de audiência de conciliação por não vislumbrar, neste momento, a possibilidade de acordo. Sem prejuízo de determinação de designação da audiência conciliatória em momento posterior. 2. TRAMITAÇÃO DIGITAL: Determino, desde logo, que o processo tramite pelo Juízo 100% Digital, nos termos da Portaria Conjunta n.o 29/2021 deste TJDFT. Caso haja discordância, as partes poderão impugnar essa decisão até a sua primeira manifestação no processo, conforme disposto no art. 2o, §§3o, 4o e 7o da referida Portaria. As partes e seus advogados deverão fornecer, desde já, endereço eletrônico e número de telefone celular, a fim de viabilizar a realização eletrônica das comunicações processuais subsequentes, aderindo às citações por meio eletrônico, conforme a Lei n.o 11.419/2006. 3. CITAÇÃO: Cite-se e intime-se a parte requerida, nos termos dos arts. 247 a 249 do CPC, observando-se o disposto nas Resoluções CNJ no 455/2022 e no 569/2024, caso a parte ré esteja cadastrada no domicílio judicial eletrônico. 4. CONTESTAÇÃO: O prazo para apresentar contestação deve ser contado na forma do art. 335 do CPC. 4.1 Caso a Defensoria Pública requeira habilitação nos autos para representar a parte ré, promova-se a contagem do prazo em dobro, conforme art. 186, §1o do CPC. 4.2 Caso a parte ré não apresente contestação no prazo legal, certifique-se nos autos e intime-se o autor para especificar as provas que pretenda produzir, se ainda não as tiver indicado, no prazo de 15 dias, na forma do art. 348 do CPC. Caso o autor requeira a produção de provas, retornem os autos conclusos para decisão. Caso o autor não requeira a produção de novas provas ou permaneça inerte, anote-se conclusão para sentença. 5. RÉPLICA: Apresentada a contestação, intime-se a parte autora para apresentar réplica no prazo de 15 dias, na forma do art. 350 do CPC. 6. RECONVENÇÃO: Caso seja proposta reconvenção, retornem os autos conclusos para decisão. 7. PROVAS: Com a apresentação da réplica, intime-se as partes para que, no prazo de 15 (quinze) dias, indiquem as provas que pretendem produzir, de forma fundamentada, conforme dispõe o artigo 369 do Código de Processo Civil. Ressalte-se que, conforme o artigo 370 do CPC, cabe ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, podendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Portanto, as partes devem justificar a relevância e a pertinência das provas requeridas para o deslinde da controvérsia. 7.1 Findo o prazo, retornem os autos para decisão acerca de eventual dilação probatória e saneamento. 8. Cientifique-se a parte autora do recebimento da inicial e deferimento da liminar: Prazo: 2 dias. 9. INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO: Intime-se o Ministério Público para intervir no prazo de 30 (trinta) dias, como fiscal da ordem jurídica, considerando o interesse social. 9.1 Na forma do art. 179 e 180 do CPC, dê-se vista ao Ministério Público de todos os atos do processo depois das partes, concedendo-lhe prazo em dobro para manifestação. 10. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO: Anote-se a prioridade na tramitação, tendo em vista que o autor é pessoa idosa conforme o artigo 1048, I, do CPC. Cumpra-se. CONFIRO FORÇA DE MANDADO À PRESENTE DECISÃO.” Nesta sede, a parte agravante pugna pela antecipação da tutela recursal a fim de rever a decisão agravada e indeferir a liminar, nos moldes do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil. Subsidiariamente, pede seja a eficácia da decisão recorrida suspensa com base no art. 995, § único, do CPC, até o julgamento final do agravo. No mérito, postula pela reforma em definitivo da decisão impugnada, revogando-se a liminar concedida nos autos principais. Diz ser entidade de autogestão multipatrocinada e, portanto, caracteriza-se pelo fato de o modelo de assistência à saúde ser desenvolvido de acordo com a política assistencial definida pelos beneficiários (empregados/servidores) e patrocinadores (empregadores), os quais gerem a entidade por meio dos seus representantes no Conselho de Administração. Aduz não possuir finalidade lucrativa, pois administra planos assistenciais voltados ao universo fechado e restrito de beneficiários. Nesse ponto, ressalta sua ausência de características comerciais e a respectiva inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Enfatiza ser a pretensão autoral a liberação do procedimento RVTM com utilização de MITRACLIP como material, cuja pertinência técnica necessária para autorização teve obstada em grau de regulação médica, pois o código solicitado, de acordo com o relatório médico, não corresponde ao procedimento descrito no pedido do médico assistente, razão pela qual o pedido foi negado por inconsistência na indicação clínica, bem como ausência de cobertura prevista pelo rol da ANS. Por outro lado, ressalta estar ausentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada, no primeiro grau. Isso porque, segundo sustenta, a lei exige para a concessão da tutela antecipada, uma prova capaz de conduzir o juiz a um juízo de probabilidade apto a antecipar o pleito solicitado e deve, ainda, estar somado um destes requisitos: ‘perigo de dano’ ou ‘o risco ao resultado útil do processo’. Há, ainda, o requisito negativo do periculum inverso. Os requisitos, portanto, são cumulativos e a falta de qualquer um deles implica no indeferimento da tutela vindicada. Salienta existir equívocos perpetrados pelo médico assistente, sobretudo, porque o procedimento solicitado a esta operadora e diverge do indicado no relatório médico, podendo causar grande risco ao paciente, porquanto a destinação médica não está de acordo com a pertinência técnica para a sua cobertura obrigatória. Reforça não ter o procedimento codificação específica, tampouco está inserido no Rol da ANS, ante a ausência de evidências ou estudos científicos consistentes que sustentes a superioridade, manutenção de posicionamento da válvula sem vazamentos ou outras complicações decorrentes da sua inserção. Diz existir procedimento similar no rol da ANS, o qual pode ser realizado para o quadro clínico da paciente, qual seja, TROCA VALVAR, concernente à cirurgia aberta, via toracostomia, técnica a qual não foi considerada pela equipe multidisciplinar. A questão debatida não versa sobre simples negativa de procedimento pleiteado pela agravada, mas sobre algo mais importante: a não obrigatoriedade de custeio do procedimento e OPME fora do rol da ANS. Assim, a solução passa, necessariamente, por perícia médica, porquanto o laudo do médico assistente não é prova absoluta, tampouco imparcial. A prescrição médica constitui um parâmetro indiciário, mas não absoluto. É o relatório. Decido. O recurso está apto a ser admitido, porquanto tempestivo e está acompanhado do comprovante de pagamento de preparo (ID 74094775). Os autos de origem são eletrônicos, sendo dispensada a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. O cerne da controvérsia está em analisar a validade da decisão agravada, a qual determinou a cobertura do procedimento médico solicitado, sob o ângulo da presença dos requisitos da tutela de urgência. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer com danos morais e pedido de tutela de urgência na qual a autora pleiteia a cobertura integral do procedimento cirúrgico. Em sede de antecipação de tutela, a decisão agravada determinou a autorização e o custeio integral dos seguintes procedimentos: “a) Implante transcateter de prótese valvar aórtica (MITRACLIP); b) Instalação de marca-passo epimiocárdico temporário; c) Ecodopplercardiograma transesofágico ou epicárdico por hora suplementar, conforme indicado no relatório médico (Id. 241206890), com fornecimento dos materiais necessários e cobertura de todas as despesas decorrentes da internação.Fixo multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento da presente decisão.” Na hipótese, cuida-se de idosa de 87 anos, internada em virtude de insuficiência mitral acentuada, com risco elevado de óbito, conforme apontado por equipe médica. Na hipótese tratada, foi indicado procedimento cirúrgico de alta complexidade denominado implante transcateter de prótese valvar aórtica (MITRACLIP), bem como a instalação de marca-passo epimiocárdico temporário e realização de ecodopplercardiograma transesofágico ou epicárdico, os quais foram negados pela ré, sob alegação de ausência de cobertura contratual e ausência do procedimento no rol da ANS. A autora informa já ter sofrido duas internações recentes e que o procedimento pleiteado possui amparo no Parecer Técnico no 36/2021 da ANS, estando indicado em razão de risco proibitivo para cirurgia convencional, conforme laudos médicos e EuroSCORE logístico de 34,31%. Da análise dos autos, o médico assistente da parte autora escolheu o reparo percutâneo da válvula mitral por meio do dispositivo MitraClip como a alternativa terapêutica mais adequada diante da sua condição clínica. Segundo o relatório médico (Id. 241206890), a autora, de 87 anos de idade, apresenta insuficiência mitral acentuada primária, com risco proibitivo à cirurgia convencional (EuroSCORE logístico de 34,31% - ID 241207345). O quadro é agravado por episódios prévios de edema agudo de pulmão e internações recentes, sendo o procedimento indicado em caráter de urgência, com respaldo da equipe médica do Hospital Santa Lúcia Norte. Com efeito, conforme reconhecido pelo Parecer Técnico no 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS (Id. 241206893), o procedimento de troca valvar percutânea tem cobertura obrigatória para pacientes com idade igual ou superior a 75 anos e com alto risco cirúrgico, como no caso da autora. Na mesma dogmática, a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico de troca valvar mitral com MitraClip prescrito como necessário para o quadro clínico do autor, paciente com 87 anos, portador de insuficiência mitral acentuada, com base no rol dos procedimentos da ANS, é abusiva, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, consoante os arts. 421 e 422 do Código Civil. Na mesma linha, colha-se precedente deste TJDFT: “DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PACIENTE COM INSUCIFIÊNCIA MITRAL ACENTUADA. CIRURGIA DE TROCA VALVAR MITRAL PELA TÉCNICA MITRACLIP. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. I – Caso em exame 1. A ação – Ação cominatória e indenizatória com o objetivo de condenar a ré a autorizar e custear o tratamento percutâneo com técnica de MitralClip para paciente com insuficiência mitral acentuada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. 2. Decisão anterior – a sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear a internação do autor para realizar a troca valvar mitral por meio da técnica MitraClip, nos termos da prescrição médica, e a pagar indenização por danos morais. 3. Legislação – O contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão não se submete ao CDC, Súmula no 608/STJ. II – Questão em discussão 4. As questões em discussão consistem em examinar: (i) a impugnação ao valor da causa; (ii) a impugnação à gratuidade de justiça deferida ao autor; (iii) o dever, pelo plano de saúde, de custear o procedimento de intervenção percutânea na válvula mitral com implantes do dispositivo MitraClip prescrito pelo médico assistente para o tratamento de insuficiência mitral acentuada, em razão da alegação de não ser previsto no Rol de Procedimentos da ANS; (iv) a existência de dano moral indenizável ante a negativa de cobertura. III – Razões de decidir 5. O valor da causa é auferido a partir do proveito econômico que o autor pretende obter, observada ainda a cumulação de pedidos, em conformidade com o art. 292, incs. II, V e VI, do CPC. A ré comprovou, quanto ao pleito cominatório, que o valor da cirurgia vindicada foi muito inferior ao indicado na inicial. Acolhida a impugnação. 6. Os elementos do processo permitem concluir que o autor não possui condição econômica para arcar com as despesas processuais; portanto, comprovada a insuficiência de recursos exigida pelo art. 5o, inc. LXXIV, da CF e art. 98, caput, do CPC. Rejeitada a impugnação à gratuidade de justiça. 7. A recusa de cobertura do procedimento cirúrgico de troca valvar mitral com MitraClip prescrito como necessário para o quadro clínico do autor, paciente com 89 anos, portador de insuficiência mitral acentuada, com base no rol dos procedimentos da ANS, é abusiva, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC. 8. A negativa de cobertura da cirurgia ao autor, idoso com idade avançada, portador de diversas patologias cardíacas e paciente de alto risco para o tratamento convencional de troca valvar, causou-lhe ansiedade, angústia e estresse que extrapolaram a normalidade, abalando de modo inequívoco o seu estado psíquico e emocional. Configurado o dano moral. IV - Dispositivo 9. Recurso conhecido. Apelação parcialmente provida. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl nos EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 30/8/2022; AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017; TJDFT, Acórdão 1979603, 0713375-92.2023.8.07.0020, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2025; Acórdão 1364812, 0730714-29.2020.8.07.0001, Relator(a): ANGELO PASSARELI, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/08/2021; Acórdão 1799059, 0730271-73.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONOR AGUENA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/12/2023.” (Acórdão 1999694, 0750332-18.2024.8.07.0001, Relator(a): VERA ANDRIGHI, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/05/2025, publicado no DJe: 30/05/2025.) Ademais, é indevida a recusa de cobertura do procedimento de implante de valva aórtica por cateter (TAVI), sob o argumento de que tal procedimento não consta no rol da ANS. Isso porque, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. No mesmo ponto “É indevida a recusa de cobertura do procedimento de implante de valva aórtica por cateter (TAVI), sob o argumento de que tal procedimento não consta no rol da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. (...)” ( 07247765320208070001, Relator: Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, DJE: 26/10/2021). De acordo com a Resolução Normativa 424/2017 da ANS: “Art. 7o No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. Parágrafo único. A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas.” Nesse cenário, há indícios de falha na prestação do serviço, não podendo prevalecer a negativa de desprovida de fundamentação, consubstanciada pela cobertura insuficiente do valor do OPME especificado, indispensável para a realização da cirurgia. Ainda que assim não fosse, este Tribunal de Justiça tem entendido não ser possível a negativa de cobertura de medicamento/tratamento ou procedimento previsto no Rol da ANS, mesmo mediante realização de junta médica, porquanto os procedimentos previstos no referido rol são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por expressa disposição legal. Ressalte-se, em casos de divergências entre os laudos apresentados pelo médico do paciente e pela junta médica criada pela operadora, dever prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o caso com mais proximidade. Na hipótese de o material não possuir cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21), ainda assim seria admissível a cobertura caso atendido o disposto na forma do art. 10 da Lei n° 14.454/22, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde (situações excepcionais de custeio de procedimentos ou tratamentos não previstos na lista). Na mesma linha de intelecção, cumpre colacionar os seguintes julgados desta Corte: “CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora, para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento solicitado pelo médico assistente (ablação de arritmias complexas com uso de cateter soundstar). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos da tutela de urgência quanto à pretensão de fornecimento do cateter soundstar para ecocardiograma intracardíaco prescrito pelo médico que acompanha a parte autora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 4. A autora, pessoa idosa, é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré e foi, segundo relatório médico, diagnosticada com flutter atrial atípico chadsvasc 3, necessitando realizar procedimento de ultrassom intracardíaco com o uso de cateter soundstar, sob risco de insuficiência cardíaca e de agravamento da comorbidade, evoluindo para piora funcional e até óbito. O pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde. 5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 6. A situação dos autos, neste momento processual, enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco prescrito para uso do procedimento de ablação possui registro na Anvisa e o laudo médico foi instruído com indicação de diversas diretrizes nacionais e internacionais, o que indica a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do referido OPME. 7. Se presentes elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito da autora, bem como e o perigo de dano à sua saúde, tal como no caso em análise, deve ser mantido o pronunciamento do magistrado de origem que deferiu a tutela de urgência antecipada para a cobertura e fornecimento do cateter soundstar para ecocardiograma intracardíaco solicitado pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso conhecido e desprovido. (0746473-94.2024.8.07.0000, Relator(a): Sandra Reves, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/01/2025, publicado no DJe: 10/02/2025.) -g.n. “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA. INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, a qual julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o plano de saúde a fornecer o material necessário para a realização da cirurgia cardíaca (cateter de ecocardiograma intracardíaco). 1.1. No apelo, a operadora de saúde pede a reforma da sentença afirmando se tratar de material médico não previsto como de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, acrescido de não ser compatível com o procedimento solicitado. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia dos autos reside em (i) analisar a obrigatoriedade do custeio de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), necessário a realização do procedimento, indicado pelo médico que assiste o autor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso, a operadora de saúde alega que o material médico requerido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco) não possui cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21) e não seria compatível com o procedimento solicitado, sendo legítima a recusa do fornecimento do material, nos termos da Lei no 9.656/98. 3.1. Nada obstante, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabelecer que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, firmou entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;” 3.2. Do mesmo modo, a Lei n° 14.454/22, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, ao alterar a Lei no 9.656/98, também estabeleceu critérios permitindo a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, admitindo a autorização para cobertura quando exista comprovação da eficácia ou recomendação pelo CONITEC, ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde. 3.3. Nesse particular, o plano de saúde não apontou existir substituto terapêutico no Rol da ANS e não se tratar de tecnologia experimental, haja vista ser recomendado pela própria Sociedade Brasileira de Cardiologia e possuir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3.4. Ademais, a perícia do juízo ressaltou constituir a utilização do material requerido nos autos em técnica recomendada para o procedimento proposto com respaldado na literatura médica. Do mesmo modo, a Nota Técnica do NATJUS, em estudo realizado relativo à hipótese dos autos, diagnóstico de “fibrilação atrial refratária” com indicação de tratamento da “fibrilação atrial por meio de ablação por cateter”, revela ser o procedimento fortemente recomendado pela literatura científica. 3.5. Nessa situação, revela-se indevido ao apelante autorizar a realização de procedimento cirúrgico e negar o fornecimento de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) necessário a realização do procedimento, devendo ser mantida a sentença ao condenar o plano de saúde a fornecer o material exigido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco). IV. DISPOSITIVO E TESE 4. Recurso improvido. Tese de julgamento: "1. A Lei no 14.454/2022 garante aos beneficiários de planos de saúde o direito à cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Da mesma forma segue a jurisprudência ao admitir a cobertura, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP)." ________ Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP. TJDFT: (07353478120238070000, Relator: Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, DJE: 9/11/2023.” (0703494-96.2024.8.07.0007, Relator(a): João Egmont, 2a Turma Cível, publicado no DJe: 01/04/2025.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE EQUIPE MÉDICA. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA OBSTATIVA EXPRESSA DA COBERTURA PLEITEADA. 1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para “troca valvar aórtica transcateter – TAVI, com implante de prótese biológica”. 2. Diante da inocorrência de cerceamento de defesa, a meiconada preliminar deve ser rejeitada. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde não geridos por autogestão. 4. No caso em exame constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde apresentado pela recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a restauração de sua saúde. 5. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, previsto na Resolução no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem natureza exemplificativa. 6. Apelação interposta pela ré conhecida e desprovida.” (0711794-07.2020.8.07.0001, Relator(a): Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, data de julgamento: 02/12/2020, publicado no DJe: 27/01/2021.) -g.n. Na hipótese, resta demonstrada a qualidade da autora de beneficiária do plano mantido pela ré, por meio da juntada de Carteirinha do Plano (ID 241206880). Além disso, evidenciada a gravidade do quadro da paciente, idosa, e urgência na realização do procedimento cirúrgico, o qual depende do OPME especificado, consoante relatório médico. Diante da presença dos requisitos do art. 300 do CPC na origem, reconhecidos pelo juízo a quo ao proferir a decisão agravada, deve ser mantida a tutela de urgência neste momento processual, com obrigação de cobertura integral do procedimento cirúrgico de troca valvar aórtica com cobertura da prótese específica indicada no relatório médico de ID 241206890, somado à existência do Parecer Técnico no 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS (Id. 241206893), segundo o qual o procedimento de troca valvar percutânea tem cobertura obrigatória para pacientes com idade igual ou superior a 75 anos e com alto risco cirúrgico, como é o caso dos autos. INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo a quo, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se; intimem-se. BRASÍLIA, DF, 18 de julho de 2025 14:12:32. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador