Tribunal: TJDFT
Processo: 0716834-94.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0716834-94.2025.8.07.0000 DECISÃO 1. O autor agrava da decisão da 6a Vara Cível de Brasília (Proc. 0719935-39.2025.8.07.0001 – id 233458860), que, em demanda declaratória, indeferiu a liminar para reconhecer fraude por omissão de doença preexistente e suspensão do plano de saúde ou subsidiariamente a aplicação de cobertura parcial temporária (CPT) para o tratamento da ré, sob o fundamento de que, para negar cobertura médica em razão de doença preexistente, é necessária a submissão do beneficiário a exames prévio, o que não foi comprovado, sendo necessária dilação probatória. Narra que a agravada aderiu ao plano Medsenior Essencial – DF, em 21/03/25. Alega, em suma, fraude e má-fé da agravada que omitiu a existência de doença prévia à celebração contratual, tendo em vista que, na declaração de saúde, negou possuir a enfermidade “câncer” anterior à celebração, entretanto, em 28/03/25 a beneficiária apresentou à operadora relatório médico datado em 13/03/25 afirmando já ser portadora de Mieloma Multiplo com programação de tratamento, constatando a agravante que o diagnóstico da agravada ocorreu em 15/01/25, após constituir junta médica por discordâncias técnico-científicas acerca do diagnóstico e opções de tratamento, o que, sustenta, estar sujeito à perda do direito à cobertura, na forma do CCB 766 e da Resolução ANS 558/22. Informa que, mesmo instada a se manifestar sobre o assunto, a agravada se manteve silente. Acrescenta que a fraude perpetrada pelo agravada atenta contra os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, assegurado pela CF 170, V. Aponta perigo de dano na possibilidade de ter que custear procedimentos e tratamentos que, desde a origem, deveriam estar submetidos à cobertura parcial temporária (CPT) ou mesmo à exclusão contratual. Requer a tutela de urgência para a suspensão do plano ou subsidiariamente a aplicação de cobertura parcial temporária (CPT) para o tratamento oncológico. 2. Em princípio, não constato o fumus boni juris. Dispõe o STJ 609: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. No presente caso, entretanto, não há notícia de que a agravante tenha submetido a consumidora à exames médicos prévios à contratação. Quanto à alegada má-fé da recorrida, não obstante a apresentação do contrato de assistência médica (id 233049219 – p. 1-29 – autos principais), cuja anexa declaração de saúde (p. 34-35), item 15, consta “Não” no campo de resposta ao quesito “É portador(a) de algum tipo de câncer?”, não comprovada a assinatura, física ou digital, do referido documento, nem mesmo na proposta de adesão (p. 39-40). Outrossim, não se configura má-fé da recorrida tão só por suposta omissão ao termo de comunicação ao beneficiário sobre identificação de doença preexistente (id 233049226), mormente porque não demonstrada o recibo de notificação da agravada. Necessária, portanto, dilação probatória, inclusive, para análise do pedido subsidiário formulado. A propósito, precedente da Corte: EMENTA. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para afastar a obrigatoriedade de custeio de tratamento médico sob a alegação de omissão de doença preexistente na Declaração de Saúde do beneficiário. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Verificar (i) a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado pela operadora do plano de saúde e (ii) a necessidade de dilação probatória para aferição da suposta má-fé do beneficiário no preenchimento da Declaração de Saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 609) estabelece que a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. 4. A análise da existência de má-fé do beneficiário demanda instrução probatória e contraditório, sendo inviável sua constatação em sede de cognição sumária. 5. O indeferimento da tutela de urgência não gera prejuízo irreparável à agravante, uma vez que o mérito da lide será oportunamente analisado pelo juízo de origem. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo de instrumento improvido. Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura por suposta doença preexistente exige a demonstração inequívoca da má-fé do segurado no preenchimento da Declaração de Saúde. 2. A análise da ocorrência de fraude contratual demanda dilação probatória, sendo incabível o afastamento da obrigação de custeio do tratamento por meio de tutela de urgência baseada apenas em alegações da operadora do plano de saúde." _________ Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 300; Lei n° 9.656/98, art. 13, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609; TJDFT, AI 0716233-25.2024.8.07.0000, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, DJe 18/07/2024; TJDFT, AI 0713637-68.2024.8.07.0000, Rel. Des. Alfeu Machado, DJe 22/07/2024; TJDFT, AI 0710843-74.2024.8.07.0000, Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas, DJe 04/07/2024. (2a T. Cível, ac. 1.990.728, Des. João Egmont, julgado em 2025.) 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 16 de maio de 2025. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0716834-94.2025.8.07.0000 DECISÃO 1. O autor agrava da decisão da 6a Vara Cível de Brasília (Proc. 0719935-39.2025.8.07.0001 – id 233458860), que, em demanda declaratória, indeferiu a liminar para reconhecer fraude por omissão de doença preexistente e suspensão do plano de saúde ou subsidiariamente a aplicação de cobertura parcial temporária (CPT) para o tratamento da ré, sob o fundamento de que, para negar cobertura médica em razão de doença preexistente, é necessária a submissão do beneficiário a exames prévio, o que não foi comprovado, sendo necessária dilação probatória. Narra que a agravada aderiu ao plano Medsenior Essencial – DF, em 21/03/25. Alega, em suma, fraude e má-fé da agravada que omitiu a existência de doença prévia à celebração contratual, tendo em vista que, na declaração de saúde, negou possuir a enfermidade “câncer” anterior à celebração, entretanto, em 28/03/25 a beneficiária apresentou à operadora relatório médico datado em 13/03/25 afirmando já ser portadora de Mieloma Multiplo com programação de tratamento, constatando a agravante que o diagnóstico da agravada ocorreu em 15/01/25, após constituir junta médica por discordâncias técnico-científicas acerca do diagnóstico e opções de tratamento, o que, sustenta, estar sujeito à perda do direito à cobertura, na forma do CCB 766 e da Resolução ANS 558/22. Informa que, mesmo instada a se manifestar sobre o assunto, a agravada se manteve silente. Acrescenta que a fraude perpetrada pelo agravada atenta contra os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, assegurado pela CF 170, V. Aponta perigo de dano na possibilidade de ter que custear procedimentos e tratamentos que, desde a origem, deveriam estar submetidos à cobertura parcial temporária (CPT) ou mesmo à exclusão contratual. Requer a tutela de urgência para a suspensão do plano ou subsidiariamente a aplicação de cobertura parcial temporária (CPT) para o tratamento oncológico. 2. Em princípio, não constato o fumus boni juris. Dispõe o STJ 609: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. No presente caso, entretanto, não há notícia de que a agravante tenha submetido a consumidora à exames médicos prévios à contratação. Quanto à alegada má-fé da recorrida, não obstante a apresentação do contrato de assistência médica (id 233049219 – p. 1-29 – autos principais), cuja anexa declaração de saúde (p. 34-35), item 15, consta “Não” no campo de resposta ao quesito “É portador(a) de algum tipo de câncer?”, não comprovada a assinatura, física ou digital, do referido documento, nem mesmo na proposta de adesão (p. 39-40). Outrossim, não se configura má-fé da recorrida tão só por suposta omissão ao termo de comunicação ao beneficiário sobre identificação de doença preexistente (id 233049226), mormente porque não demonstrada o recibo de notificação da agravada. Necessária, portanto, dilação probatória, inclusive, para análise do pedido subsidiário formulado. A propósito, precedente da Corte: EMENTA. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para afastar a obrigatoriedade de custeio de tratamento médico sob a alegação de omissão de doença preexistente na Declaração de Saúde do beneficiário. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Verificar (i) a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado pela operadora do plano de saúde e (ii) a necessidade de dilação probatória para aferição da suposta má-fé do beneficiário no preenchimento da Declaração de Saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 609) estabelece que a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. 4. A análise da existência de má-fé do beneficiário demanda instrução probatória e contraditório, sendo inviável sua constatação em sede de cognição sumária. 5. O indeferimento da tutela de urgência não gera prejuízo irreparável à agravante, uma vez que o mérito da lide será oportunamente analisado pelo juízo de origem. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo de instrumento improvido. Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura por suposta doença preexistente exige a demonstração inequívoca da má-fé do segurado no preenchimento da Declaração de Saúde. 2. A análise da ocorrência de fraude contratual demanda dilação probatória, sendo incabível o afastamento da obrigação de custeio do tratamento por meio de tutela de urgência baseada apenas em alegações da operadora do plano de saúde." _________ Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 300; Lei n° 9.656/98, art. 13, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609; TJDFT, AI 0716233-25.2024.8.07.0000, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, DJe 18/07/2024; TJDFT, AI 0713637-68.2024.8.07.0000, Rel. Des. Alfeu Machado, DJe 22/07/2024; TJDFT, AI 0710843-74.2024.8.07.0000, Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas, DJe 04/07/2024. (2a T. Cível, ac. 1.990.728, Des. João Egmont, julgado em 2025.) 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 16 de maio de 2025. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator