Tribunal: TJDFT
Processo: 0708824-95.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0708824-95.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: G. B. D. S. P. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Oitava Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória no 0704760-39.2024.8.07.0001, deferiu pedido de concessão de tutela provisória para determinar a autorização do tratamento pleiteado. A agravante sustenta que não há urgência para justificar a concessão da tutela provisória, pois não há risco de morte ou de prejuízo iminente à saúde do paciente, e afirma que o caso não se enquadra nos conceitos de urgência e emergência previstos na Lei no 9.656/1998. Alega que o atendimento fora da rede credenciada só se justifica em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador de serviços na área de atuação do plano de saúde, contudo, no caso, a operadora possui rede credenciada plenamente capacitada para atender o agravado, não sendo obrigada a autorizar a realização de tratamentos fora de sua rede. Defende estarem presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso Requer o conhecimento do recurso e a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada a fim de que seja revogada a tutela provisória concedida. Preparo recolhido nos IDs 56574738 e 56574742. É o relatório. DECIDO. Os indicadores (IDs) especificados nesta decisão se referem aos autos principais. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes, cumulativamente, três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso dos autos, entendo parcialmente presentes os requisitos, conforme será demonstrado a seguir. Transcrevo os trechos pertinentes da decisão agravada (ID 186258218): Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Pretende a parte autora, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, que seja determinado à ré que forneça o tratamento do autor, o qual foi diagnosticado com TEA, em sua integralidade, garantido a continuidade das terapias que está sendo submetido. A obrigação de fazer, prevista no artigo 497, do Código de Processo Civil, prevê a possibilidade de concessão de tutela antecipada, no caso de relevância do fundamento da demanda e de haver receio justificado de ineficácia do provimento final (artigo 300, do referido diploma legal). Conforme se depreende dos documentos apresentados não resta dúvida de que a parte autora é cliente do plano de saúde, que não se encontra em prazo de carência e encontra-se adimplente com o contrato. Verifico das informações dos relatórios médicos que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e precisa de um tratamento multidisciplinar. Há registro do desenvolvimento da criança, em diversos segmentos, em virtude das terapias que se encontra submetendo, diante dos diversos estímulos realizados pela equipe da clínica Estação Kids. É cediço que a continuidade do tratamento é indispensável para o desenvolvimento e independência do menor, o qual tem mais condições de desenvolvimento enquanto criança. Nessas circunstâncias, é patente a relevância das argumentações da parte autora, beneficiária de plano de saúde contratado com a ré, o qual não possui previsão expressa de não cobertura do tratamento do TEA, conforme se depreende dos documentos apresentados. Cumpre gizar que as negativas das autorizações sem motivação legal ou a demora na análise das guias viola o direito do paciente, o qual não pode aguardar para se submeter ao tratamento adequado. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia e medicamento pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, por mais bem assessorado que seja substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente e consumidor, tal como sói ocorrer no caso em comento. A recusa, portanto, não se justifica. Assim, resta provada a probabilidade do direito, bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde do autor, caso todo o tratamento multidisciplinar não seja realizado de forma contínua. Ademais, não há risco de irreversibilidade da medida, pois caso a tutela de urgência não seja ratificada no mérito, caberá a autora ressarcir a requerida dos valores despendidos com o tratamento. Diante do quadro acima exposto, defiro a tutela urgência fim de determinar à ré que autorize, no prazo máximo de 5 dias, a contar da intimação, o tratamento do menor, na atual clínica, nos moldes indicados pelo médico que o acompanha, garantindo a continuidade das terapias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 10.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas, tais como constrição do valor necessário para a realização do tratamento mediante o sistema SISBAJUD. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS inclui consultas, avaliações e sessões com psicólogos e terapeutas ocupacionais, tendo o limite quantitativo de sessões por paciente sido excluído pela Resolução no 541/2022 da ANS. Ademais, a ANS expediu a Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa no 465/2021, nos seguintes termos: Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Pela leitura da alteração regulamentar, verifica-se que o novo dispositivo não indica não exclui qualquer terapia específica, englobando qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. No caso em tela, o agravado é portador de transtorno do espectro autista (TEA), com indicação médica de inclusão no programa de estímulo precoce da Secretaria de Educação (ID 186230505) bem como acompanhamento com terapias multidisciplinares (psicologia, terapia ocupacional, terapia ABA e fonoaudiologia) de forma contínua e ininterrupta (ID 186230528 e 186230529). Desta forma, conclui-se que o autor tem direito ao custeio, pelo plano de saúde, do acompanhamento com terapia multidisciplinar, incluindo psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, por meio dos métodos/técnicas prescritos pela médica assistente, conforme previsto nas Resoluções no 465/2021 e 539/2022 da ANS, sendo desarrazoada a descontinuação do serviço efetuada pela operadora ré. Contudo, isso não assegura aos representantes legais do autor o direito de escolher o estabelecimento de saúde em que será realizado o acompanhamento. Nos termos do artigo 10 da Lei 9.656/1998 e da Resolução no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar. Vejamos: Lei 9.656/98: Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: Resolução 465/2021 ANS: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. §2o A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT. Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Art. 8o Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6o, §1o, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para (...) (destaquei) Além disso, o art. 12, VI da Lei no 9.656/1998 estabelece que o plano de saúde é obrigado a reembolsar os tratamentos realizados fora da rede credenciada apenas nos casos de urgência ou emergência e desde que seja impossível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora. Confira-se: Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI- reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Destaquei.) No caso em tela, não se mostra cabível compelir o plano de saúde a reembolsar despesas efetuadas fora da rede credenciada, uma vez que não se trata de caso de urgência ou emergência. Na narrativa que consta da petição inicial, a própria parte autora reconhece que o paciente realizava tratamento em clínica credenciada por 8h semanais, e que a operadora teria fornecido lista com 9 (nove) clínicas credenciadas, entretanto, teria passado a realizar atendimentos em clínicas diversas e solicitar reembolso da operadora em razão de dificuldades de agendamento. As alegações do autor não se mostram aptas a superar a ausência de embasamento legal ou contratual para a obrigação de custeio pelo plano de saúde de tratamento em estabelecimento livremente escolhido pelo beneficiário fora da rede credenciada pela operadora. Assim, o tratamento pleiteado deve ser disponibilizado ao autor, contudo, dentro da rede credenciada da operadora, não se mostrando viável a livre escolha do estabelecimento de prestação do serviço. Desta forma, entendo parcialmente presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso, em face do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando da apreciação do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO PARCIALMENTE o efeito suspensivo ao recurso, exclusivamente para determinar que o tratamento deferido seja realizado na rede de estabelecimentos credenciados pela operadora de plano de saúde ré. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. Após, intime-se o Ministério Público para se manifestar, ante a presença de interesse de incapaz. Brasília, DF, 7 de março de 2024 17:00:49. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0708824-95.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: G. B. D. S. P. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Oitava Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória no 0704760-39.2024.8.07.0001, deferiu pedido de concessão de tutela provisória para determinar a autorização do tratamento pleiteado. A agravante sustenta que não há urgência para justificar a concessão da tutela provisória, pois não há risco de morte ou de prejuízo iminente à saúde do paciente, e afirma que o caso não se enquadra nos conceitos de urgência e emergência previstos na Lei no 9.656/1998. Alega que o atendimento fora da rede credenciada só se justifica em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador de serviços na área de atuação do plano de saúde, contudo, no caso, a operadora possui rede credenciada plenamente capacitada para atender o agravado, não sendo obrigada a autorizar a realização de tratamentos fora de sua rede. Defende estarem presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso Requer o conhecimento do recurso e a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada a fim de que seja revogada a tutela provisória concedida. Preparo recolhido nos IDs 56574738 e 56574742. É o relatório. DECIDO. Os indicadores (IDs) especificados nesta decisão se referem aos autos principais. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes, cumulativamente, três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso dos autos, entendo parcialmente presentes os requisitos, conforme será demonstrado a seguir. Transcrevo os trechos pertinentes da decisão agravada (ID 186258218): Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Pretende a parte autora, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, que seja determinado à ré que forneça o tratamento do autor, o qual foi diagnosticado com TEA, em sua integralidade, garantido a continuidade das terapias que está sendo submetido. A obrigação de fazer, prevista no artigo 497, do Código de Processo Civil, prevê a possibilidade de concessão de tutela antecipada, no caso de relevância do fundamento da demanda e de haver receio justificado de ineficácia do provimento final (artigo 300, do referido diploma legal). Conforme se depreende dos documentos apresentados não resta dúvida de que a parte autora é cliente do plano de saúde, que não se encontra em prazo de carência e encontra-se adimplente com o contrato. Verifico das informações dos relatórios médicos que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e precisa de um tratamento multidisciplinar. Há registro do desenvolvimento da criança, em diversos segmentos, em virtude das terapias que se encontra submetendo, diante dos diversos estímulos realizados pela equipe da clínica Estação Kids. É cediço que a continuidade do tratamento é indispensável para o desenvolvimento e independência do menor, o qual tem mais condições de desenvolvimento enquanto criança. Nessas circunstâncias, é patente a relevância das argumentações da parte autora, beneficiária de plano de saúde contratado com a ré, o qual não possui previsão expressa de não cobertura do tratamento do TEA, conforme se depreende dos documentos apresentados. Cumpre gizar que as negativas das autorizações sem motivação legal ou a demora na análise das guias viola o direito do paciente, o qual não pode aguardar para se submeter ao tratamento adequado. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia e medicamento pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, por mais bem assessorado que seja substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente e consumidor, tal como sói ocorrer no caso em comento. A recusa, portanto, não se justifica. Assim, resta provada a probabilidade do direito, bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde do autor, caso todo o tratamento multidisciplinar não seja realizado de forma contínua. Ademais, não há risco de irreversibilidade da medida, pois caso a tutela de urgência não seja ratificada no mérito, caberá a autora ressarcir a requerida dos valores despendidos com o tratamento. Diante do quadro acima exposto, defiro a tutela urgência fim de determinar à ré que autorize, no prazo máximo de 5 dias, a contar da intimação, o tratamento do menor, na atual clínica, nos moldes indicados pelo médico que o acompanha, garantindo a continuidade das terapias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 10.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas, tais como constrição do valor necessário para a realização do tratamento mediante o sistema SISBAJUD. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS inclui consultas, avaliações e sessões com psicólogos e terapeutas ocupacionais, tendo o limite quantitativo de sessões por paciente sido excluído pela Resolução no 541/2022 da ANS. Ademais, a ANS expediu a Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa no 465/2021, nos seguintes termos: Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Pela leitura da alteração regulamentar, verifica-se que o novo dispositivo não indica não exclui qualquer terapia específica, englobando qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. No caso em tela, o agravado é portador de transtorno do espectro autista (TEA), com indicação médica de inclusão no programa de estímulo precoce da Secretaria de Educação (ID 186230505) bem como acompanhamento com terapias multidisciplinares (psicologia, terapia ocupacional, terapia ABA e fonoaudiologia) de forma contínua e ininterrupta (ID 186230528 e 186230529). Desta forma, conclui-se que o autor tem direito ao custeio, pelo plano de saúde, do acompanhamento com terapia multidisciplinar, incluindo psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, por meio dos métodos/técnicas prescritos pela médica assistente, conforme previsto nas Resoluções no 465/2021 e 539/2022 da ANS, sendo desarrazoada a descontinuação do serviço efetuada pela operadora ré. Contudo, isso não assegura aos representantes legais do autor o direito de escolher o estabelecimento de saúde em que será realizado o acompanhamento. Nos termos do artigo 10 da Lei 9.656/1998 e da Resolução no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar. Vejamos: Lei 9.656/98: Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: Resolução 465/2021 ANS: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. §2o A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT. Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Art. 8o Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6o, §1o, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para (...) (destaquei) Além disso, o art. 12, VI da Lei no 9.656/1998 estabelece que o plano de saúde é obrigado a reembolsar os tratamentos realizados fora da rede credenciada apenas nos casos de urgência ou emergência e desde que seja impossível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora. Confira-se: Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI- reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Destaquei.) No caso em tela, não se mostra cabível compelir o plano de saúde a reembolsar despesas efetuadas fora da rede credenciada, uma vez que não se trata de caso de urgência ou emergência. Na narrativa que consta da petição inicial, a própria parte autora reconhece que o paciente realizava tratamento em clínica credenciada por 8h semanais, e que a operadora teria fornecido lista com 9 (nove) clínicas credenciadas, entretanto, teria passado a realizar atendimentos em clínicas diversas e solicitar reembolso da operadora em razão de dificuldades de agendamento. As alegações do autor não se mostram aptas a superar a ausência de embasamento legal ou contratual para a obrigação de custeio pelo plano de saúde de tratamento em estabelecimento livremente escolhido pelo beneficiário fora da rede credenciada pela operadora. Assim, o tratamento pleiteado deve ser disponibilizado ao autor, contudo, dentro da rede credenciada da operadora, não se mostrando viável a livre escolha do estabelecimento de prestação do serviço. Desta forma, entendo parcialmente presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso, em face do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando da apreciação do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO PARCIALMENTE o efeito suspensivo ao recurso, exclusivamente para determinar que o tratamento deferido seja realizado na rede de estabelecimentos credenciados pela operadora de plano de saúde ré. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. Após, intime-se o Ministério Público para se manifestar, ante a presença de interesse de incapaz. Brasília, DF, 7 de março de 2024 17:00:49. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador