Tribunal: TJDFT
Processo: 0719189-14.2024.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-24

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Quallity Pró Saúde Assistência Médica em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Nanci Pires Martins –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora a obrigação de autorizar e custear a internação da beneficiária em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, no hospital em que se encontra internada, consoante solicitação médica, no prazo de 6 (seis) horas, sob pena de multa diária no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada de custear a internação da agravada em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória, eximindo-a da cominação que a aflige. Como fundamentos da pretensão reformatória, sustentara, em suma, que o plano de saúde da agravada, contratado na modalidade ambulatorial, não se confunde com planos de saúde na modalidade hospitalar, pontuando que apenas quanto aos últimos a jurisprudência predominante do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a responsabilidade das operadoras pelo atendimento de emergência ou de urgência, sem observância de limite temporal e independentemente do cumprimento de eventual carência. Consignara que a comercialização e a contratação do plano ambulatorial encontram respaldo no artigo 12, caput e inciso I, da Lei no 9.656/1998, sendo a segmentação regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Verberara que a cláusula que prevê a limitação de cobertura tivera o necessário destaque no contrato, porquanto disposto em caixa alta, restando amplamente demonstrado, consoante sustentara, que a beneficiária optara pela contratação do plano ambulatorial ciente do que contratava. Acentuara que o contrato firmado entre as partes também definira o conceito de “Plano Ambulatorial”, fazendo-o nos seguintes termos: “É o atendimento que se limita aos serviços realizados em consultórios ou ambulatórios, NÃO INCLUINDO INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU PROCEDIMENTOS PARA FINS DE DIAGNÓSTICO E/OU TERAPIA QUE REQUERURAM INTERNAÇÃO”. Registrara estarem incluídos em aludido módulo os atendimentos de urgência e emergência que demandem observações até o limite de 12 (doze) horas, período após o qual o tratamento seria compreendido como internação, cláusula que, segundo alinhavara, não desponta abusiva ou nula, ainda que defronte a hipóteses de urgência e emergência. Obtemperara que, que nos casos de urgência, mesmo que dentro do limite de 12 (doze) horas, caso se necessite realizar procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar, a cobertura do plano ambulatorial cessa e a responsabilidade financeira passa a ser somente do contratante, acrescendo que internações provêm, quase que invariavelmente, de atendimentos de urgência e de emergência, de maneira que justificar a cobertura em face da natureza desse atendimento implica simplesmente anular as diferenças elementares entre planos ambulatoriais e hospitalares. Reprisara que a agravada não possui plano hospitalar, ensejando a asseguração de sua internação em hospital traduziria garantir a qualquer um a cobertura de gastos do plano de saúde que não possui. Assinalara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Quallity Pró Saúde Assistência Médica em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Nanci Pires Martins –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora a obrigação de autorizar e custear a internação da beneficiária em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, no hospital em que se encontra internada, consoante solicitação médica, no prazo de 6 (seis) horas, sob pena de multa diária no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada de custear a internação da agravada em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória, eximindo-a da cominação que a aflige. Do aduzido afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à apuração da coexistência de lastro apto a ensejar a cominação de obrigação à agravante, na condição de operadora de plano de saúde, de custear a internação da agravada em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conquanto contratado pela beneficiária plano de saúde na modalidade ambulatorial, sob a ótica de que se trata de atendimento qualificado como de natureza emergencial. Noutras palavras, deve-se investigar se, num juízo de cognição superficial, a agravada preenche os requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência reclamada, à luz das coberturas contratuais concertadas e da regulamentação legal e infralegal. Fixado esse parâmetro, inicialmente deve ser registrado que sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravante é prestadora de serviços e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, circunstância, inclusive, já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[1]. Conquanto ostente o vínculo a natureza de relação de consumo, o inconformismo formulado deve ser elucidado à luz do contrato que regula a relação entre elas estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Alinhados esses registros, conforme o reportado, a agravada manejara ação cominatória, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela reclamada, visando a compelir a agravante ao custeio de sua internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, da qual necessita, conforme solicitação médica. Do detido cotejo dos autos da ação subjacente afere-se, consoante consignado pela ora agravante, que o Sindicato dos Empregados de Empresa de Asseio, Conservação, Trabalho Temporário, Prestação de Serviços e Serviços Terceirizáveis do DF - Sindiserviços/DF[2], contratara com a operadora cobertura via plano de assistência ambulatorial coletivo por adesão, passando a agravada, vinculada ao contratante, a figurar como beneficiária em 1/08/2022, no segmento ambulatorial[3]. Apreende-se do consignado naqueles autos, outrossim, que, havendo sido atendida em ambiente hospitalar em 26/04/2024, com hipótese diagnóstica de acidente vascular cerebral, fora prescrita a internação da agravada em leito de UTI, sendo solicitada cobertura dos custos à agravante[4]. Sob essa realidade, a negativa da operadora encontra-se amparada nos termos do contrato celebrado entre as partes e na regulamentação legal de regência. Com efeito, de conformidade com o ajuste celebrado entre a operadora agravante e o sindicato ao qual vinculada a agravada, internações hospitalares e procedimentos que demandem o apoio de estrutura hospitalar por mais de 12 (doze) horas restaram expressamente excluídos da cobertura contratual. O plano contratado, em suma, fora na segmentação que assegura coberturas apenas para atendimentos ambulatoriais e, em caso de internação em ambiente hospitalar, a cobertura é restrita a 12 horas de internação. Confira-se: “(...) Conceitos Para os efeitos deste Contrato, são adotadas as seguintes definições: (...) ATENDIMENTO AMBULATORIAL: compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como recuperação pós-anestésica, UIT, CETIN e similares; (...) CLÁUSULA QUARTA – EXCLUSÕES DE COBERTURA 4.1 Em conformidade com o que prevê a Lei no 9.656/1998, as Resoluções do Consu, e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, estão excluídos da cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Contrato e os provenientes de: (...) i) Internações hospitalares; j) Procedimentos para fim de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por mais de 12 (doze) horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, UTI, CETIN e similares. (...)”[5] Aludida previsão contratual alinha-se linearmente ao legalmente preceituado. O plano de saúde do segmento ambulatorial compreende opções de cobertura sobremaneira limitadas, tendo como contrapartida menor custo mensal ao aderente, que é a contrapartida que destina-se a fomentar as prestações acobertadas. Nos termos do art. 12 da Lei n° 9.656/1988, é livre a comercialização dessa modalidade de abrangência de cobertura, cuja contraprestação, reitere-se, será inferior, como elementar, verbata: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei no 12.880, de 2013) (destaquei e grifei)” Por sua vez, o órgão regulador do sistema - a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS -, detalha as espécies contratuais e, respectivamente, as necessidades mínimas de abrangência, estabelecendo o seguinte, in litteris: Resolução/ANS n° 465 de 24/2/2021 “Art. 7o As operadoras deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o art. 10 da Lei n.o 9.656 de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no § 3 o do art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...) Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...)” – grifos nossos. Sob essa conformação contratual e legal, sobeja lícita a limitação ao espectro de cobertura de custeio, face ao plano ao qual a agravada aderira, não subsistindo, pois, qualquer nódoa ou pecha passível de ser imprecada à conduta da operadora em decorrência da negativa de cobertura postulada. Relembre-se que as coberturas são pautadas justamente pelo alcance do contratado, que, a seu turno, refletem nas mensalidades afetadas à contratante. Inviável, pois, que, optando por segmentação de cobertura restrita, que não alcança cobertura de internação hospitalar, demande essa prestação à margem do convencionado e das obrigações que em contrapartida assumira. Dessarte, não se pode reputar como abusiva a disposição contratual que exclui a cobertura pertinente a internação hospitalar, tampouco ressoando possível que o aplicador da norma realize exegese diversa de sua literalidade sem embasamento técnico ou lastro normativo. Sob essas premissas instrumentais, afere-se que o direito postulado pela agravada fora alicerçado no fundamento de suposta ilegalidade em que incidira a agravante, não obstante a existência de previsão contratual e legal que legitima a exclusão de cobertura para internação em Unidade de Terapia Intensiva -UTI. Assim, a despeito da gravidade do estado clínico que acomete a agravada, não é possível que sejam ignoradas as disposições normativas e contratuais que obstam o fomento do custeio de internação hospitalar. Consequentemente, se o contrato entabulado pelas litigantes expressamente exclui a obrigatoriedade de custeio da internação demandada, em conformidade com a regulação legal e normativa, não há como ser reputada ilegal ou abusiva. Extrai-se, portanto, não ter havido ilicitude na negativa de cobertura advinda da operadora, mas mero exercício regular de direito, ante a comprovação de adequação da conduta aos ditames legais. Ademais, tampouco a limitação de cobertura, nas situações emergenciais, de procedimentos que demandem o apoio de estrutura hospitalar por mais de 12 (doze) horas afigura-se ilegítima. É que o interregno referenciado desponta como necessário, e adequado, para que o paciente não fique desassistido, revelando-se razoável para que seja estabilizado o quadro que viera a apresentar em caráter de emergência ou urgência, viabilizando seu encaminhamento para adoção das providências médicas ulteriores por meios próprios. No plano de segmentação ambulatorial, destarte, sequer se aplica o disposto no artigo 35-C da Lei dos Planos de molde a conduzir à apreensão de que a limitação do tempo de internação, ainda que em caráter de urgência ou emergência, seria abusivo, em compasso com o disposto no artigo 12, inciso II, do mesmo diploma legal, pois esse disposição se refere ao plano de segmentação diversa, ou seja, que compreende cobertura de internção. O próprio Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre a questão, afastando a aplicação do disposto na súmula 302 aos planos na segmentação ambulatorial. Essa, aliás, a apreensão alcançada pelo eminente Ministro Marco Aurélio Bellizze que, ao proferir o voto condutor do acórdão prolatado no REsp no o 1.764.859/RS, minudenciara a questão, assentando que a regulamentação setorial previra “a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) em que seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto”. Registre-se, conforme ressalvado, não se olvidar da enunciação contida na Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, que, examinando o alcance do artigo 35-C da Lei n° 9.656/1988[6], fixara que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Defronte a textualidade do dispositivo e a essa enunciação afere-se que, tratando-se de caso de emergência que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, ressoaria obrigatória a cobertura de atendimento. Sucede que a aplicação de aludido enunciado deve ser realizada mediante aferição dos elementos circundantes ao caso concreto, notadamente à luz da modalidade do contrato firmado pelas partes, ensejando que, tratando-se de plano de saúde contratado na modalidade ambulatorial e subsistindo expressa previsão de exclusão da cobertura, não se aplica o comando veiculado no enunciado sumular apontado. Em caso de urgência ou emergência, nessa segmentação, a internão é acobertada apenas pelo prazo contratado. É o que se depreende dos arestos adiante ementados: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR SE TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. OBSERVÂNCIA DA ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA NO PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 302/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Tribunal de origem, ao analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, afastando o caráter abusivo da referida cláusula. Nesse contexto, não é possível rever o entendimento propugnado sem proceder à interpretação de cláusulas contratuais e ao necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 2. A Terceira Turma, por ocasião do julgamento do REsp. n. 1.764.859/RS, assentou que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. 3. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 4. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 1.760.667/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2019, DJe de 22/3/2019.) “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2. Todo plano de assistência à saúde em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3. Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4. A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6. De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2. A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8. Recurso especial provido.” (REsp n. 1.764.859/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 8/11/2018.) Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de lhe trazer prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. É que, em suma, a argumentação desenvolvida pela agravada ressoa carente de verossimilhança, deixando o direito que invocara desguarnecida de plausibilidade, obstando a concessão da tutela provisória de urgência que demandara e obtivera, pois implica concessão de cobertura à margem das coberturas contratadas segundo a segmentação do plano ao qual aderira a agravada (CPC, art. 300). A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pelo agravado, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente dos seus pressupostos de sustentação. Esteado nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada, que concedera a tutela provisória almejada pela agravada, até a resolução deste recurso. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 21 de maio de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator eventual [1] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” [2] - ID Num. 58988374 (fls. 16/57). [3] - ID Num. 194873455 (fl. 15), Ação Cominatória no 0716448-95.2024.8.07.0001. [4] - ID Num. 194873457 (fl. 19), Ação Cominatória no 0716448-95.2024.8.07.0001. [5] - ID Num. 58988374 (fls. 25 e 32/33). [6] - “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Quallity Pró Saúde Assistência Médica em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Nanci Pires Martins –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora a obrigação de autorizar e custear a internação da beneficiária em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, no hospital em que se encontra internada, consoante solicitação médica, no prazo de 6 (seis) horas, sob pena de multa diária no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada de custear a internação da agravada em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória, eximindo-a da cominação que a aflige. Como fundamentos da pretensão reformatória, sustentara, em suma, que o plano de saúde da agravada, contratado na modalidade ambulatorial, não se confunde com planos de saúde na modalidade hospitalar, pontuando que apenas quanto aos últimos a jurisprudência predominante do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a responsabilidade das operadoras pelo atendimento de emergência ou de urgência, sem observância de limite temporal e independentemente do cumprimento de eventual carência. Consignara que a comercialização e a contratação do plano ambulatorial encontram respaldo no artigo 12, caput e inciso I, da Lei no 9.656/1998, sendo a segmentação regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Verberara que a cláusula que prevê a limitação de cobertura tivera o necessário destaque no contrato, porquanto disposto em caixa alta, restando amplamente demonstrado, consoante sustentara, que a beneficiária optara pela contratação do plano ambulatorial ciente do que contratava. Acentuara que o contrato firmado entre as partes também definira o conceito de “Plano Ambulatorial”, fazendo-o nos seguintes termos: “É o atendimento que se limita aos serviços realizados em consultórios ou ambulatórios, NÃO INCLUINDO INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU PROCEDIMENTOS PARA FINS DE DIAGNÓSTICO E/OU TERAPIA QUE REQUERURAM INTERNAÇÃO”. Registrara estarem incluídos em aludido módulo os atendimentos de urgência e emergência que demandem observações até o limite de 12 (doze) horas, período após o qual o tratamento seria compreendido como internação, cláusula que, segundo alinhavara, não desponta abusiva ou nula, ainda que defronte a hipóteses de urgência e emergência. Obtemperara que, que nos casos de urgência, mesmo que dentro do limite de 12 (doze) horas, caso se necessite realizar procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar, a cobertura do plano ambulatorial cessa e a responsabilidade financeira passa a ser somente do contratante, acrescendo que internações provêm, quase que invariavelmente, de atendimentos de urgência e de emergência, de maneira que justificar a cobertura em face da natureza desse atendimento implica simplesmente anular as diferenças elementares entre planos ambulatoriais e hospitalares. Reprisara que a agravada não possui plano hospitalar, ensejando a asseguração de sua internação em hospital traduziria garantir a qualquer um a cobertura de gastos do plano de saúde que não possui. Assinalara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Quallity Pró Saúde Assistência Médica em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Nanci Pires Martins –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora a obrigação de autorizar e custear a internação da beneficiária em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, no hospital em que se encontra internada, consoante solicitação médica, no prazo de 6 (seis) horas, sob pena de multa diária no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada de custear a internação da agravada em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória, eximindo-a da cominação que a aflige. Do aduzido afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à apuração da coexistência de lastro apto a ensejar a cominação de obrigação à agravante, na condição de operadora de plano de saúde, de custear a internação da agravada em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conquanto contratado pela beneficiária plano de saúde na modalidade ambulatorial, sob a ótica de que se trata de atendimento qualificado como de natureza emergencial. Noutras palavras, deve-se investigar se, num juízo de cognição superficial, a agravada preenche os requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência reclamada, à luz das coberturas contratuais concertadas e da regulamentação legal e infralegal. Fixado esse parâmetro, inicialmente deve ser registrado que sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravante é prestadora de serviços e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, circunstância, inclusive, já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[1]. Conquanto ostente o vínculo a natureza de relação de consumo, o inconformismo formulado deve ser elucidado à luz do contrato que regula a relação entre elas estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Alinhados esses registros, conforme o reportado, a agravada manejara ação cominatória, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela reclamada, visando a compelir a agravante ao custeio de sua internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, da qual necessita, conforme solicitação médica. Do detido cotejo dos autos da ação subjacente afere-se, consoante consignado pela ora agravante, que o Sindicato dos Empregados de Empresa de Asseio, Conservação, Trabalho Temporário, Prestação de Serviços e Serviços Terceirizáveis do DF - Sindiserviços/DF[2], contratara com a operadora cobertura via plano de assistência ambulatorial coletivo por adesão, passando a agravada, vinculada ao contratante, a figurar como beneficiária em 1/08/2022, no segmento ambulatorial[3]. Apreende-se do consignado naqueles autos, outrossim, que, havendo sido atendida em ambiente hospitalar em 26/04/2024, com hipótese diagnóstica de acidente vascular cerebral, fora prescrita a internação da agravada em leito de UTI, sendo solicitada cobertura dos custos à agravante[4]. Sob essa realidade, a negativa da operadora encontra-se amparada nos termos do contrato celebrado entre as partes e na regulamentação legal de regência. Com efeito, de conformidade com o ajuste celebrado entre a operadora agravante e o sindicato ao qual vinculada a agravada, internações hospitalares e procedimentos que demandem o apoio de estrutura hospitalar por mais de 12 (doze) horas restaram expressamente excluídos da cobertura contratual. O plano contratado, em suma, fora na segmentação que assegura coberturas apenas para atendimentos ambulatoriais e, em caso de internação em ambiente hospitalar, a cobertura é restrita a 12 horas de internação. Confira-se: “(...) Conceitos Para os efeitos deste Contrato, são adotadas as seguintes definições: (...) ATENDIMENTO AMBULATORIAL: compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como recuperação pós-anestésica, UIT, CETIN e similares; (...) CLÁUSULA QUARTA – EXCLUSÕES DE COBERTURA 4.1 Em conformidade com o que prevê a Lei no 9.656/1998, as Resoluções do Consu, e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, estão excluídos da cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Contrato e os provenientes de: (...) i) Internações hospitalares; j) Procedimentos para fim de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por mais de 12 (doze) horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, UTI, CETIN e similares. (...)”[5] Aludida previsão contratual alinha-se linearmente ao legalmente preceituado. O plano de saúde do segmento ambulatorial compreende opções de cobertura sobremaneira limitadas, tendo como contrapartida menor custo mensal ao aderente, que é a contrapartida que destina-se a fomentar as prestações acobertadas. Nos termos do art. 12 da Lei n° 9.656/1988, é livre a comercialização dessa modalidade de abrangência de cobertura, cuja contraprestação, reitere-se, será inferior, como elementar, verbata: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei no 12.880, de 2013) (destaquei e grifei)” Por sua vez, o órgão regulador do sistema - a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS -, detalha as espécies contratuais e, respectivamente, as necessidades mínimas de abrangência, estabelecendo o seguinte, in litteris: Resolução/ANS n° 465 de 24/2/2021 “Art. 7o As operadoras deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o art. 10 da Lei n.o 9.656 de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no § 3 o do art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...) Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...)” – grifos nossos. Sob essa conformação contratual e legal, sobeja lícita a limitação ao espectro de cobertura de custeio, face ao plano ao qual a agravada aderira, não subsistindo, pois, qualquer nódoa ou pecha passível de ser imprecada à conduta da operadora em decorrência da negativa de cobertura postulada. Relembre-se que as coberturas são pautadas justamente pelo alcance do contratado, que, a seu turno, refletem nas mensalidades afetadas à contratante. Inviável, pois, que, optando por segmentação de cobertura restrita, que não alcança cobertura de internação hospitalar, demande essa prestação à margem do convencionado e das obrigações que em contrapartida assumira. Dessarte, não se pode reputar como abusiva a disposição contratual que exclui a cobertura pertinente a internação hospitalar, tampouco ressoando possível que o aplicador da norma realize exegese diversa de sua literalidade sem embasamento técnico ou lastro normativo. Sob essas premissas instrumentais, afere-se que o direito postulado pela agravada fora alicerçado no fundamento de suposta ilegalidade em que incidira a agravante, não obstante a existência de previsão contratual e legal que legitima a exclusão de cobertura para internação em Unidade de Terapia Intensiva -UTI. Assim, a despeito da gravidade do estado clínico que acomete a agravada, não é possível que sejam ignoradas as disposições normativas e contratuais que obstam o fomento do custeio de internação hospitalar. Consequentemente, se o contrato entabulado pelas litigantes expressamente exclui a obrigatoriedade de custeio da internação demandada, em conformidade com a regulação legal e normativa, não há como ser reputada ilegal ou abusiva. Extrai-se, portanto, não ter havido ilicitude na negativa de cobertura advinda da operadora, mas mero exercício regular de direito, ante a comprovação de adequação da conduta aos ditames legais. Ademais, tampouco a limitação de cobertura, nas situações emergenciais, de procedimentos que demandem o apoio de estrutura hospitalar por mais de 12 (doze) horas afigura-se ilegítima. É que o interregno referenciado desponta como necessário, e adequado, para que o paciente não fique desassistido, revelando-se razoável para que seja estabilizado o quadro que viera a apresentar em caráter de emergência ou urgência, viabilizando seu encaminhamento para adoção das providências médicas ulteriores por meios próprios. No plano de segmentação ambulatorial, destarte, sequer se aplica o disposto no artigo 35-C da Lei dos Planos de molde a conduzir à apreensão de que a limitação do tempo de internação, ainda que em caráter de urgência ou emergência, seria abusivo, em compasso com o disposto no artigo 12, inciso II, do mesmo diploma legal, pois esse disposição se refere ao plano de segmentação diversa, ou seja, que compreende cobertura de internção. O próprio Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre a questão, afastando a aplicação do disposto na súmula 302 aos planos na segmentação ambulatorial. Essa, aliás, a apreensão alcançada pelo eminente Ministro Marco Aurélio Bellizze que, ao proferir o voto condutor do acórdão prolatado no REsp no o 1.764.859/RS, minudenciara a questão, assentando que a regulamentação setorial previra “a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) em que seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto”. Registre-se, conforme ressalvado, não se olvidar da enunciação contida na Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, que, examinando o alcance do artigo 35-C da Lei n° 9.656/1988[6], fixara que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Defronte a textualidade do dispositivo e a essa enunciação afere-se que, tratando-se de caso de emergência que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, ressoaria obrigatória a cobertura de atendimento. Sucede que a aplicação de aludido enunciado deve ser realizada mediante aferição dos elementos circundantes ao caso concreto, notadamente à luz da modalidade do contrato firmado pelas partes, ensejando que, tratando-se de plano de saúde contratado na modalidade ambulatorial e subsistindo expressa previsão de exclusão da cobertura, não se aplica o comando veiculado no enunciado sumular apontado. Em caso de urgência ou emergência, nessa segmentação, a internão é acobertada apenas pelo prazo contratado. É o que se depreende dos arestos adiante ementados: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR SE TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. OBSERVÂNCIA DA ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA NO PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 302/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Tribunal de origem, ao analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, afastando o caráter abusivo da referida cláusula. Nesse contexto, não é possível rever o entendimento propugnado sem proceder à interpretação de cláusulas contratuais e ao necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 2. A Terceira Turma, por ocasião do julgamento do REsp. n. 1.764.859/RS, assentou que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. 3. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 4. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 1.760.667/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2019, DJe de 22/3/2019.) “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2. Todo plano de assistência à saúde em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3. Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4. A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6. De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2. A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8. Recurso especial provido.” (REsp n. 1.764.859/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 8/11/2018.) Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de lhe trazer prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. É que, em suma, a argumentação desenvolvida pela agravada ressoa carente de verossimilhança, deixando o direito que invocara desguarnecida de plausibilidade, obstando a concessão da tutela provisória de urgência que demandara e obtivera, pois implica concessão de cobertura à margem das coberturas contratadas segundo a segmentação do plano ao qual aderira a agravada (CPC, art. 300). A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pelo agravado, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente dos seus pressupostos de sustentação. Esteado nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada, que concedera a tutela provisória almejada pela agravada, até a resolução deste recurso. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 21 de maio de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator eventual [1] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” [2] - ID Num. 58988374 (fls. 16/57). [3] - ID Num. 194873455 (fl. 15), Ação Cominatória no 0716448-95.2024.8.07.0001. [4] - ID Num. 194873457 (fl. 19), Ação Cominatória no 0716448-95.2024.8.07.0001. [5] - ID Num. 58988374 (fls. 25 e 32/33). [6] - “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”